Zacznik Nr 1

do uchway nr XI/123/2011
Rady Miejskiej w Tarnowie
z dnia 30 czerwca 2011 r.
Zacznik Nr 1
do regulaminu udzielania pomocy
materialnej o charakterze
socjalnym
________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________

WNIOSEK O PRZYZNANIE STYPENDIUM SZKOLNEGO

NA OKRES
____________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________

I. WNIOSKODAWCA (waciwe zaznaczy)

RODZIC/OPIEKUN PRAWNY UCZNIA

PENOLETNI UCZE

DYREKTOR SZKOY

.............................................................................................................................
.............................................................................................................................
(imi i nazwisko wnioskodawcy, dokadny adres zamieszkania, telefon kontaktowy,
w przypadku gdy wnioskodawc jest dyrektor szkoy nazwa szkoy,)

Przedkadam wniosek o udzielenie stypendium szkolnego dla ucznia/suchacza/wychowanka

II. DANE DOTYCZCE UCZNIA/SUCHACZA/WYCHOWANKA

1. Imi i nazwisko ............................................................................................................. ...............................
2. Data i miejsce urodzenia ............................................................................................................ ..................
3. Miejsce zamieszkania ..................................................................................................................................
ul. .................................................................................................... Nr domu ....................................................
4. PESEL ucznia ............................................................................................................................................
5. Nazwa szkoy/kolegium ...............................................................................................................................
6.

W roku szkolnym ..................................................... jest uczniem klasy ................................... ................

III. PODANE FORMY STYPENIUM SZKOLNEGO INNE NI FORMA

PIENINA
(pomoc moe by udzielona w jednej lub kilku formach, naley zaznacza spenione kryteria stawiajc znak X)

Cakowite lub czciowe pokrycie kosztw udziau w zajciach edukacyjnych, wykraczajcych poza
zajcia realizowane w szkole w ramach planu nauczania, a take w zajciach edukacyjnych realizowanych
poza szko np. kursy jzykowe, zajcia sportowe, kka zainteresowa.
Pomoc rzeczowa o charakterze edukacyjnym, w tym:
zakup podrcznikw, lektur, encyklopedii i innych ksiek pomocnych w realizacji procesu
edukacyjnego,

zakup pomocy dydaktycznych, w tym specjalistycznych edukacyjnych programw komputerowych,

zakup wyposaenia osobistego bezporednio zwizanego z realizacj procesu dydaktycznego w tym

zeszytw, dugopisw, pirnikw, tornistrw,

zakup stroju sportowego na zajcia wychowania fizycznego,

zakup rzeczy i przedmiotw nie stanowicych pomocy dydaktycznych, ale majcych wpyw na
realizacje procesu edukacyjnego lub wykonywanie obowizku szkolnego przez ucznia (np. abonament
internetowy od wrzenia do czerwca danego roku szkolnego),

pokrycie kosztw transportu rodkami komunikacji zbiorowej do i ze szkoy, w ktrej ucze pobiera
nauk (dotyczy uczniw szk ponadgimnazjalnych)

Cakowite lub czciowe pokrycie kosztw zwizanych z pobieraniem nauki poza miejscem zamieszkania
tj. kosztw zakwaterowania, przejazdu itp. uczniowi szkoy ponadgimnazjalnej lub suchaczowi kolegium

nauczycielskiego, nauczycielskiego kolegium jzykw obcych i kolegium pracownikw sub

spoecznych.

IV. DEKLARACJA O WYBORZE SPOSOBU REALIZACJI STYPENDIUM

SZKOLNEGO
Wnioskuj o wypat stypendium poprzez refundacj poniesionych kosztw na podstawie
przedoonych przeze mnie faktur lub rachunkw imiennych zaakceptowanych przez
dyrektora szkoy lub waciwy wydzia do spraw owiaty Urzdu Miasta Tarnowa
dokumentujcych poniesione wydatki na cele zaznaczone w pkt III wniosku

V. POWIADCZENIE O UCZSZCZANIU UCZNIA/SUCHACZA DO SZKOY,

KOLEGIUM LUB ORODKA (wypenia dyrektor szkoy, kolegium lub orodka)
.........................................................................................................................................................
(imi i nazwisko ucznia/suchacza)

uczszcza do klasy (jest suchaczem) ..................................................................................................

w ..

(nazwa i adres szkoy lub piecz adresowa szkoy)

Inne dodatkowe informacje (wg uznania):

.............................................................................................................................................................
.............................................................................................................................................................
.............................................................................................................................................................
.............................................................................................................................................................

......................................................
(miejscowo, data)

.........................................................
(piecz i podpis dyrektora)

VI. DEKLARACJA O DOCHODACH

Owiadczam, e moja rodzina skada si z niej wymienionych osb pozostajcych we wsplnym
gospodarstwie domowym: *1

Lp.

Imi i nazwisko

Rok urodzenia

Stopie
pokrewiestwa

rda otrzymywania
dochodw /zakadu
pracy/

rda oraz kwota miesicznego dochodu (netto) rodziny uzyskanego w miesicu poprzedzajcym
miesic zoenia wniosku t.j. w ........................................ 20......... roku.
(miesic)

1) wynagrodzenie ze stosunku pracy ................................. z

2) dziaalno gospodarcza wykonana
osobicie*2 /w tym umowy o dzieo i zlecenia/
a) .............................................
......................................... z
b) .............................................
........................................ z
3) dochody z gospodarstwa rolnego*3
......................................... z
4) emerytura, renta, renta strukturalna
..........................................z
5) renta socjalna
......................................... z
6) zasiek chorobowy
......................................... z
7) wiadczenia rodzinne:
a) zasiek rodzinny oraz dodatki
do zasiku rodzinnego
........................................... z
b) zasiek pielgnacyjny
........................................... z
c) zasiek rehabilitacyjny
........................................... z
d) zasiek wychowawczy
........................................... z
8) zasiek dla bezrobotnych
........................................... z
9) zasiek z pomocy spoecznej
........................................... z
10) alimenty
........................................... z
11) dodatek mieszkaniowy
........................................... z
12) inne dochody (praca dorywcza ,
za granicami PR)
........................................... z
13) pobierane inne stypendia o charakterze
socjalnym
........................................... z

czny dochd miesiczny w rodzinie wynis ........................................z

(Wyej wymienione dochody naley potwierdzi zawiadczeniami albo owaidczeniem)

3. Wydatki rodziny:
1) alimenty na rzecz innych osb w miesicu ................................ 20.. roku
wynosiy ............................. z.
2) opata ponoszona na czonka rodziny przebywajcego w internacie, bursie lub orodku
zapewniajcym caodobowe utrzymanie w miesicu .......................................... 20.. roku
wynosia .....................z
(Wyej wymienione wydatki naley potwierdzi postanowieniem sdu, decyzj lub zawiadczeniem oraz dowodem
wpaty.)

Dochd miesiczny (netto) na 1 osob w rodzinie wynis ................................... z

(Sum dochodw naley podzieli przez liczb osb w rodzinie)*4.

VII. UZASADNIENIE WNIOSKU

bezrobocie
niepenosprawno
cika lub dugotrwaa choroba
wielodzietno
brak umiejtnoci wykonywania
funkcji opiekuczo-wychowawczych
alkoholizm
narkomania
rodzina niepena

(waciwe zaznaczy)

VIII Owiadczam, e:
powysze dane s prawdziwe
- jestem wiadomy/a odpowiedzialnoci karnej za zoenie faszywego owiadczenia
zapoznaem/am si z warunkami uprawniajcymi do stypendium szkolnego.
Niezwocznie powiadomi Prezydenta Miasta Tarnowa o ustaniu przyczyn, ktre stanowiy podstaw
przyznania stypendium szkolnego.
Wyraam zgod na przetwarzanie danych osobowych zawartych we wniosku dla potrzeb stypendium
szkolnego, zgodnie z ustaw z dnia 29 sierpnia 1997 r. o ochronie danych osobowych (Dz.U. z 2002 r. Nr 101,
poz. 926 z pn. zm.) .

Tarnw, dnia ..............................

................................................
(podpis wnioskodawcy) *5

IX. ZACZNIKI DO WNIOSKU *6 (doczone dokumenty zaznaczam znakiem x, waciwe zaznaczy)

1.
2.
3.

4.

5.

6.
7.
8.

9.
10.
11.
12.

13.
14.
15.

Zawiadczenie organu pomocy spoecznej o korzystaniu ze wiadcze pieninych z pomocy

spoecznej w miesicu poprzedzajcym zoenie wniosku *7
Zawiadczenie z zakadu pracy o wysokoci dochodw netto
Zawiadczenie z urzdu pracy o pozostawaniu bez pracy w miesicu poprzedzajcym zoenie
wniosku (z prawem lub bez prawa do zasiku, zawiadczenie o wysokoci uzyskiwanych wiadcze
dla bezrobotnych)
Owiadczenia o pozostawaniu bez pracy i nie osiganiu dochodu w miesicu poprzedzajcym
zoenie wniosku osb nie zarejestrowanych w urzdzie pracy przez wszystkich penoletnich
czonkw rodziny
Decyzja lub zawiadczenie o wysokoci zasikw rodzinnych, pielgnacyjnych/ dodatkw do
zasikw lub zawiadczenie o nie pobieraniu wiadcze wystawione przez waciwy wydzia do
spraw zasikw rodzinnych, bd owiadczenie o ich nie pobieraniu
Decyzja lub zawiadczenie o wysokoci dodatku mieszkaniowego
Decyzja lub zawiadczenie o wysokoci wiadcze z funduszu alimentacyjnego
Odpis wyroku sdowego o zasdzonych alimentach oraz przekaz lub przelew pieniny
dokumentujcy wysoko otrzymanych alimentw lub orygina zawiadczenia od komornika
o niecigalnoci alimentw (w przypadku dobrowolnych alimentw owiadczenie)
Zawiadczenia o otrzymywanych stypendiach
Decyzja ZUS o przyznaniu emerytury/renty oraz odcinek renty/emerytury lub wycig bankowy
Owiadczenia rodzicw/penoletnich czonkw rodziny o wysokoci dochodw uzyskiwanych z prac
dorywczych
Zawiadczenie o iloci ha przeliczeniowych waciwego organu gminy lub nakaz patniczy o
wielkoci gospodarstwa rolnego wyraonej w ha przeliczeniowych oglnej powierzchni oraz dowd
opacenia skadek w KRUS za miesic poprzedzajcy zoenie wniosku
Zawiadczenie z urzdu skarbowego o osignitym dochodzie w przypadku osb prowadzcych
dziaalno gospodarcz* 8
Zawiadczenie
wystawione
przez
uczelni
potwierdzajce
posiadanie
statusu
studenta
Inne dokumenty, wymieni jakie:
..................................................................................................................................................................
..................................................................................................................................................................

POUCZENIE:
*1 Uwzgldni wszystkie osoby zamieszkujce we wsplnym gospodarstwie domowym,
*2 1)Wysoko dochodu z pozarolniczej dziaalnoci gospodarczej w przypadku prowadzenia dziaalnoci opodatkowanej na
zasadach okrelonych w przepisach o podatku dochodowym od osb fizycznych ustala si na podstawie zawiadczenia wydanego
przez naczelnika waciwego urzdu skarbowego za poprzedni rok kalendarzowy , zawierajcego informacj o wysokoci:
a)przychodu,
b)kosztw uzyskania przychodu,
c)rnicy pomidzy przychodem a kosztami jego uzyskania,
d)dochodw z innych ni dziaalno gospodarcza
e) odliczonych od dochodu skadek na ubezpieczenia spoeczne,
f) nalenych zaliczek na podatek dochodowy lub nalenego podatku,
g) odliczonych od podatku skadek na ubezpieczenie zdrowotne zwizanych z prowadzeniem pozarolniczej
dziaalnoci gospodarczej,
2) Wysoko dochodu z pozarolniczej dziaalnoci gospodarczej w przypadku prowadzenia dziaalnoci na zasadach okrelonych
w przepisach o zryczatowanym podatku dochodowym od niektrych przychodw osiganych przez osoby fizyczne ustala si
na podstawie zawiadczenia wydanego przez naczelnika waciwego urzdu skarbowego zawierajcego informacj o formie
opodatkowania oraz na podstawie dowodu opacenia skadek w Zakadzie Ubezpiecze Spoecznych.
*3 przyjmuje si, e z 1 ha przeliczeniowego uzyskuje si dochd miesiczny w wysokoci 207 z,
*4 Sum dochodw naley pomniejszy o wydatki okrelone w czci VI pkt. 3, a nastpnie podzieli przez liczb osb w rodzinie.
Dochd umoliwiajcy ubieganie si o stypendium szkolne w przeliczeniu na osob to nie moe przekroczy 351,00 z netto
w miesicu poprzedzajcym zoenie wniosku,
*5 W przypadku osoby niepenoletniej podpisuje jeden z rodzicw lub prawny opiekun dziecka, w przypadku osoby
penoletniej osoba ubiegajca si o stypendium,
*6 Zamiast zawiadczenia mona przedoy owiadczenie. Owiadczenia skada si pod rygorem odpowiedzialnoci
karnej za skadanie faszywych zezna .Skadajcy owiadczenie jest zobowizany do zawarcia w niej klauzuli
nastpujcej treci: Jestem wiadomy/a odpowiedzialnoci karnej za zoenie faszywego owiadczenia
*7 Osoby korzystajce z pomocy spoecznej nie przedkadaj zawiadczenia albo owiadczenia o wysokoci dochodw.
*8 1) zawiadczenia wydany przez naczelnika waciwego urzdu skarbowego o rodzaju prowadzonej dziaalnoci:
na zasadach oglnych i w formie uproszczonej - zawiadczenie naczelnika waciwego urzdu skarbowego zawierajce
informacj o formie opodatkowania i wysokoci dochodu uzyskanego z dziaalnoci gospodarczej w poprzednim roku
kalendarzowym,
2) w formie zryczatowanego podatku dochodowego:
zawiadczenie naczelnika waciwego urzdu skarbowego zawierajce informacj o formie opodatkowania,
owiadczenie o osignitym dochodzie netto w miesicu poprzedzajcym zoenie wniosku,
dowody potwierdzajce opacanie skadek ZUS
3) w formie karty podatkowej: decyzja o ustaleniu wysokoci karty podatkowej, owiadczenie o osignitym dochodzie netto
w miesicu poprzedzajcym zoenie wniosku, dowody potwierdzajce opacanie skadek ZUS