1.

Numer Identyfikacji Podatkowej skadajcego informacj

Zacznik Nr 1
do Uchway Rady Miejskiej w Nowym Tomylu
Nr XII/..../2011 z dnia 19 sierpnia 2011r.

............................................................................................................................
2. Numer Identyfikacji Podatkowej wspwaciciela

Zacznik Nr 5
do Uchway Rady Miejskiej w Nowym Tomylu
Nr IV/19/2011 z dnia 28 stycznia 2011r.

............................................................................................................................

IN 1

INFORMACJA O NIERUCHOMOCIACH I OBIEKTACH BUDOWLANYCH

Podstawa prawna: Ustawa z dnia 12 stycznia 1991 r. o podatkach i opatach lokalnych (Tekst jedn. Dz.U. z 2010 r. Nr 95, poz. 613 ze zm.).
Skadajcy:
Formularz przeznaczony dla osb fizycznych bdcych wacicielami nieruchomoci lub obiektw budowlanych, posiadaczami
samoistnymi nieruchomoci lub obiektw budowlanych, uytkownikami wieczystymi gruntw, posiadaczami nieruchomoci lub ich
czci albo obiektw budowlanych lub ich czci, stanowicych wasno Skarbu Pastwa lub jednostki samorzdu terytorialnego.
Termin skadania: W terminie 14 dni od zaistnienia okolicznoci majcych wpyw na powstanie, bd wyganicie obowizku podatkowego lub zaistnienia
zdarzenia majcego wpyw na wysoko podatku.
Miejsce skadania: Burmistrz Nowego Tomyla

A. MIEJSCE SKADANIA INFORMACJI

3. Burmistrz Nowego Tomyla
ul.Poznaska 33 , 64-300 Nowy Tomyl

B. DANE SKADAJCEGO INFORMACJ

B.1 DANE IDENTYFIKACYJNE
4. Rodzaj wasnoci, posiadania (zaznaczy waciw kratk zgodnie z objanieniami)
1. waciciel
2. wspwaciciel 3. posiadacz samoistny 4. wspposiadacz samoistny
6. wspuytkownik wieczysty 7. posiadacz zaleny 8. wspposiadacz zaleny

5. uytkownik wieczysty

5. Miejsce/a (adres/y) pooenia przedmiotw opodatkowania oraz identyfikator/y dziaek,budynkw,lokali (Uwaga! Wykazuje si odrbnie dla
kadej nieruchomoci)
6. Numer/y ksigi wieczystej lub zbioru/w dokumentw oraz nazwa sdu, w ktrym prowadzona jest ksiga wieczysta lub zbir dokumentw
(Uwaga! Wykazuje si odrbnie dla kadej nieruchomoci)
Dane skadajcego informacj
7. Nazwisko, pierwsze imi, drugie imi

Dane wspwaciciela
7a. Nazwisko, pierwsze imi, drugie imi

8. Imi ojca, imi matki,data urodzenia

8a. Imi ojca, imi matki,data urodzenia

9. Numer PESEL

9a. Numer PESEL

B.2 ADRES ZAMIESZKANIA

10. Kraj

11. Wojewdztwo

12. Powiat

13. Gmina

14. Ulica

15. Numer domu / Numer lokalu

16. Miejscowo

17. Kod pocztowy

18. Poczta

C. OKOLICZNOCI POWODUJCE KONIECZNO ZOENIA INFORMACJI

19. Okolicznoci (zaznaczy waciw kratk)
1. informacja skadana po raz pierwszy na dany rok

2. korekta uprzednio zoonej informacji (wykazu) od dnia

.......................

D. DANE DOTYCZCE PRZEDMIOTW OPODATKOWANIA (z wyjtkiem zwolnionych)

D.1 POWIERZCHNIA GRUNTW ( Uwaga ! Wykazujemy z dokadnoci do 1m kw.)
1. zwizanych z prowadzeniem dziaalnoci

20.

gospodarczej, bez wzgldu na sposb

2
zakwalifikowania w ewidencji gruntw i budynkw ............................................................................ m
21.
2. pod jeziorami, zajtych na zbiorniki wodne
retencyjne lub elektrowni wodnych
............................................................................ ha

22.
3. pozostae grunty, w tym zajte na prowadzenie
odpatnej statutowej dziaalnoci poytku
2
publicznego przez organizacje poytku publicznego ............................................................................ m

D.2 POWIERZCHNIA UYTKOWA BUDYNKW LUB ICH CZCI (*)

1. mieszkalnych - ogem

23.
............................................................................ m2

24.
w tym:
- kondygnacji o wysokoci od 1,40 do 2,20 m (zaliczy 50%
................................................................................................ m2
powierzchni)
- kondygnacji o wysokoci powyej 2,20 m
................................................................................................ m2
* Do powierzchni uytkowej budynku lub jego czci naley zaliczy powierzchni mierzon, po wewntrznej dugoci cian na wszystkich
kondygnacjach, z wyjtkiem powierzchni klatek schodowych oraz szybw dwigowych. Za kondygnacj uwaa si rwnie garae podziemne, piwnice,
sutereny i poddasza uytkowe.

2. zwizanych z prowadzeniem dziaalnoci gospodarczej

oraz od budynkw mieszkalnych lub ich czci zajtych
na prowadzenie dziaalnoci gospodarczej ogem
w tym:
- kondygnacji o wysokoci od 1,40 do 2,20 m (zaliczy 50%
powierzchni)

25.
.............................................................................. m2
................................................................................................. m2

- kondygnacji o wysokoci powyej 2,20 m

................................................................................................. m2

3. zajte na prowadzenie dziaalnoci gospodarczej w

zakresie obrotu kwalifikowanym materiaem siewnym
ogem
w tym:
- kondygnacji o wysokoci od 1,40 do 2,20 m (zaliczy 50%
powierzchni)

26.
............................................................................. m2
................................................................................................ m2

- kondygnacji o wysokoci powyej 2,20 m

................................................................................................ m2

4. zwizanych z udzielaniem wiadcze zdrowotnych w

rozumieniu przepisw o dziaalnoci leczniczej, zajtych
przez podmioty udzielajce tych wiadcze ogem
w tym:
- kondygnacji o wysokoci od 1,40 do 2,20 m (zaliczy 50%
powierzchni)

27.
............................................................................ m2
................................................................................................ m2
................................................................................................ m2

- kondygnacji o wysokoci powyej 2,20 m

5. pozostaych ogem, w tym zajte na prowadzenie

odpatnej statutowej dziaalnoci poytku publicznego
przez organizacje poytku publicznego

28.
......................................................................... m2

w tym:
- kondygnacji o wysokoci od 1,40 do 2,20 m (zaliczy 50%
powierzchni)

............................................................................................... m2
............................................................................................... m2

- kondygnacji o wysokoci powyej 2,20 m

D.3 BUDOWLE
1. budowle
(warto, o ktrej mowa w art. 4 Ustawy o podatkach i opatach lokalnych)

29.
.........................................................................,.......

E. INFORMACJA O PRZEDMIOTACH ZWOLNIONYCH

(poda powierzchni, bd warto budowli przedmiotw zwolnionych oraz przepis prawa z jakiego tytuu wystpuje zwolnienie)

F. OWIADCZENIE I PODPIS SKADAJCEGO / OSOBY REPREZENTUJCEJ

SKADAJCEGO
Owiadczam, e podane przeze mnie dane s zgodne z prawd.
30. Imi i nazwisko skadajcego informacj
32. Data wypenienia i podpis

31. Imi i nazwisko wspwaciciela

33. Data wypenienia i podpis wspwaciciela

G. ADNOTACJE ORGANU PODATKOWEGO

34. Uwagi organu podatkowego

35. Identyfikator przyjmujcego formularz

36. Data i podpis przyjmujcego formularz

Objanienia:
1) waciciel osoba wpisana jako waciciel nieruchomoci w ksidze wieczystej
2) wspwaciciel osoba wpisana jako wspwaciciel nieruchomoci w ksidze wieczystej
3) posiadacz samoistny osoba faktycznie wadajca nieruchomoci jak waciciel, ktra nie zostaa ujawniona jako waciciel w
ksidze wieczystej (nie dotyczy: uytkownikw, zastawnikw, najemcw, dzierawcw oraz innych osb majcych prawo
wadania cudz nieruchomoci)
4) wspposiadacz samoistny osoba wadajca nieruchomoci wsplnie z inn osob lub innymi osobami, speniajca warunki
okrelone dla posiadacza samoistnego
5) uytkownik wieczysty osoba wpisana jako uytkownik wieczysty nieruchomoci gruntowej w ksidze wieczystej
6) wspuytkownik wieczysty osoba wpisana jako wspuytkownik wieczysty nieruchomoci gruntowej w ksidze wieczystej
7) posiadacz zaleny osoba faktycznie wadajca nieruchomoci jako: uytkownik, zastawnik, najemca, dzierawca lub majca
inne prawo, z ktrym czy si wadztwo nad t nieruchomoci
8) wspposiadacz zaleny osoba faktycznie wadajca nieruchomoci jak posiadacz, wsplnie z innymi osobami.