Zacznik

do Uchway Nr XI//2011
Rady Powiatu Czarnkowsko Trzcianeckiego
z dnia 27 wrzenia 2011r.

.
Wnioskodawca
.
.
Adres Wnioskodawcy
.
WNIOSEK
O UDZIELENIE W ROKU DOTACJI CELOWEJ
na prace konserwatorskie, restauratorskie lub roboty budowlane przy zabytku wpisanym
do rejestru zabytkw, pooonym na terenie powiatu Czarnkowsko-Trzcianeckiego.
1. WNIOSKODAWCA
Osoba fizyczna
Imi i nazwisko
Miejsce zamieszkania
Tytu prawny do zabytku
NIP
Osoba prawna / jednostka organizacyjna nie posiadajca osobowoci prawnej
Nazwa jednostki organizacyjnej
Siedziba jednostki organizacyjnej
Tytu prawny do zabytku
Forma osobowoci prawnej
Nr waciwego rejestru/ewidencji
Data wpisu do waciwego
rejestru/ewidencji
NIP

REGON
KRS
Osoby upowanione do
reprezentowania
Wnioskodawcy ( zgodnie
z danymi rejestrowymi lub
uchwaami)
Konto bankowe Wnioskodawcy
nazwa banku, adres .
...
nr konta ...
...
2. DANE O ZABYTKU
Nazwa lub okrelenie zabytku
Dokadny adres obiektu
Nr w rejestrze zabytkw
Data wpisu do rejestru zabytkw
Nieruchomo ujawniona w ksidze wieczystej KW nr w Sdzie Rejonowym
w .
3. ZAKRES PRAC, KTRE MAJ BY OBJTE DOTACJ

4. UZASADNIENIE

5. TERMIN WYKONANIA PRAC OBJTYCH WNIOSKIEM

........
6. OKRESLENIE WYSOKOCI
WNIOSKODAWCA

DOTACJI,
kwota

KTOR

UBIEGA

SI

sownie

Oglny koszt prac objtych wnioskiem

Koszty wasne poniesione/ planowane do
poniesienia przez Wnioskodawc
Wysoko dotacji, o ktr ubiega si
Wnioskodawca
Inne podmioty, od ktrych Wnioskodawca otrzyma dotacj na przedmiotowe prace:
1.
2.

7. INNE PODMIOTY, U KTRYCH WNIOSKODAWCA

O DOTACJ NA PRACE OBJTE WNIOSKIEM
Podmiot, u ktrego
Wnioskodawca ubiega
si o dotacj
Minister waciwy do spraw
kultury i
ochrony dziedzictwa
narodowego

UBIEGA

SI

Wysoko wnioskowanej
dotacji
tak / nie

Wojewdzki Konserwator
Zabytkw

tak / nie

Inne:

tak / nie

1.

tak / nie

2.

tak / nie

8. WYKAZ PRAC PRZEPROWADZANYCH PRZY ZABYTKU W OKRESIE

OSTATNICH 5 LAT z podaniem wysokoci poniesionych nakadw, w tym z rodkw
publicznych.

Rok

Zakres
przeprowadzanych
prac

Poniesione
wydatki

Dotacja ze rodkw
publicznych
(wysoko, rdo
wskazanie prac,
na ktre zostay
przeznaczone)

9. WYKAZ WYMAGANYCH ZACZNIKW DO WNIOSKU

a)
dokument potwierdzajcy posiadanie przez Wnioskodawc tytuu prawnego do zabytku*
b)
kosztorys inwestorski prac*
c)
zgoda waciciela ( wspwaciciela) zabytku nieruchomego lub uytkownika
wieczystego nieruchomoci gruntowej na przeprowadzenie prac, w przypadku gdy
wnioskodawc jest wspwaciciel, jednostka organizacyjna na rzecz ktrej jest ustanowiony
trway zarzd lub dzierawca*
d)
opinia techniczna dotyczca stanu zachowania obiektu potwierdzona przez waciwego
konserwatora zabytkw**
e)
pozwolenie wojewdzkiego Konserwatora Zabytkw na prowadzenie prac, ktre maj
by przedmiotem dotacji***
f)
pozwolenie na budow jeli prace wymagaj takiego pozwolenia***
g)
fotograficzna dokumentacja stanu zachowania zabytku***.
h)
w przypadku obiektw sakralnych wymagane jest zaczenie opinii waciwego dziekana.
10. OWIADCZENIA
1. Niniejszym owiadczam, e pokryj pozosta cz kosztw prac, na ktre ma by udzielona
dotacja.
2. niniejszym owiadczam, e wszystkie dane ujte we wniosku i zaczniki s zgodne ze stanem
faktycznym, a take e znana jest mi odpowiedzialno karna z art. 233 kodeksu karnego.

Czarnkw, dnia

..
Podpis/y, piecz

* kserokopia potwierdzona przez Wnioskodawc za zgodno z oryginaem

** opinia wymagana w sytuacji gdy powodem ubiegania si o udzielenie dotacji jest zym stan techniczny
wymagajcy niezwocznego podjcia prac
*** w przypadku prac, na ktre dotacja ma by udzielona w roku zoenia wniosku