Zacznik do Regulaminu przyznawania stypendiw sportowych dla osb fizycznych za osignite wyniki sportowe

.. (wnioskodawca) data)

.. (miejscowo,

WNIOSEK O PRZYZNANIE STYPENDIUM SPORTOWEGO DLA OSB FIZYCZNYCH ZA OSIGNITE WYNIKI SPORTOWE

DANE PRESONALNE OSOBY FIZYCZNEJ, KTRA OSIGNEA WYSOKIE WYNIKI SPORTOWE Imi i nazwisko Data i miejsce urodzenia Imi ojca Imi matki Adres zamieszkania Ul. ... Nr.. Kod pocztowy Miejscowo.. Gmina .... .. Powiat

Wojewdztwo . Adres zameldowania (wypenia si w przypadku gdy Ul. ... adres zamieszkania jest inny Nr.. od adresu zameldowania) Kod pocztowy Miejscowo. Gmina .... .. Powiat

Wojewdztwo . PESEL Telefon Nazwa banku Nr konta bankowego:

DANE KLUBU SPORTOWEGO, DO KTREGO PRZYNALEY OSOBA FIZYCZNA, KTRA OSIGNEA WYSOKIE WYNIKI SPORTOWE

Nazwa klubu sportowego Adres Ul. ... Nr.. Kod pocztowy Miejscowo. Wojewdztwo . Telefon/Fax/ Adres e - mail

Owiadczam, e powysze dane podaem(am) zgodnie ze stanem faktycznym. Jednoczenie owiadczam, i o zmianach w stosunku do stanu faktycznego wynikajcych z wniosku zawiadomi waciw komrk merytoryczn Urzdu Marszakowskiego Wojewdztwa Dolnolskiego przed wypat stypendium za miesic, w ktrym zasza zmiana. Wyraam zgod na przetwarzanie moich danych osobowych w celach zwizanych z przyznaniem stypendium sportowego zgodnie z ustaw z dnia 29 sierpnia 1997 roku o ochronie danych osobowych (Dz. U. z 2002r., Nr 101, poz. 926 z pn. zm.) . . (miejscowoci, data) DANE WNIOSKODAWCY Nazwa wnioskodawcy Adres Ul. ...Nr .. Kod pocztowy Miejscowo..

(podpis osoby fizycznej)

Wojewdztwo ... Telefon/Fax/Adres e mail

OSIGNICIA SPORTOWE OSOBY FIZYCZNEJ, KTRA OSIGNEA WYSOKIE WYNIKI SPORTOWE W OKRESIE 12 MIESICY KALENDARZOWYCH POPRZEDZAJCYCH ZOENIE WNIOSKU Lp Nazwa Miejscow Kraj Termin Dyscypli Konkuren Katego Osigni . imprezy o / na cja ria cie / / olimpiad wieko /miejsce olimpiad olimpiad y, wa / y, y, zawodw zawodw zawodw / / /

Wnosz o przyznanie stypendium sportowego dla ..(poda imi i nazwisko) oraz zobowizuj si do natychmiastowego powiadomienia waciwej komrki merytorycznej Urzdu Marszakowskiego Wojewdztwa Dolnolskiego o zaistnieniu przesanek, o ktrych mowa w regulaminie przyznawania stypendiw sportowych dla osb fizycznych za osignite wyniki sportowe stanowicym zacznik do uchway nr Sejmiku Wojewdztwa Dolnolskiego z dnia . w 3 ust. 1. Owiadczam rwnie, e powysze dane podaem(am) zgodnie ze stanem faktycznym.

. . (miejscowoci, data)

(podpis wnioskodawcy)

Do wniosku naley zaczy: 1) program szkolenia sportowego na dany rok kalendarzowy; 2) potwierdzony za zgodno z oryginaem kopi aktualnego wycigu z KRS lub ewidencji stowarzysze wnioskodawcy w przypadku wnioskw skadanych przez kluby, zwizki i organizacje pozarzdowe dziaajce w dziedzinie kultury fizycznej i sportu; 3) owiadczenie do celw podatkowych; 4) owiadczenie do celw ubezpieczeniowych; 5) owiadczenie osoby otrzymujcej stypendium, o ktrym mowa w art. 21 ust. 1 pkt. 40b ustawy z dnia 26 lipca 1991r. o podatku dochodowym od osb fizycznych; 6) zawiadczenie ze szkoy lub uczelni o pobieraniu nauki; 7) owiadczenie osoby fizycznej ktra osigna wysokie wyniki sportowe; 8) potwierdzon za zgodno z oryginaem kopi dokumentu potwierdzajcego orzeczenie o niepenosprawnoci - doczaj osoby fizyczne niepenosprawne; 9) potwierdzon za zgodno z oryginaem kopi dokumentu o przyznaniu renty - doczaj osoby fizyczne otrzymujce rent.

Podpisy: W zalenoci od rodzaju dokumentu podpisy skada: 1) klub, zwizek, organizacja pozarzdowa dziaajce w dziedzinie kultury fizycznej i sportu a) podpis osoby lub osb upowanionych do skadania owiadcze woli, zgodnie ze statutem lub innym dokumentem lub rejestrem okrelajcym sposb reprezentacji wraz z piecztkami imiennymi, a w przypadku ich braku czytelne podpisy oraz piecztka nagwkowa wnioskodawcy. 2) osoba fizyczna, ktra osigna wysokie wyniki sportowe: a) w przypadku osb fizycznych niepenoletnich do 13 roku ycia dokumenty podpisuje rodzic lub opiekun prawny; b) w przypadku osb fizycznych niepenoletnich od 13 do 18 roku ycia dokumenty podpisuje osoba fizyczna z rodzicem lub opiekunem prawnym; c) w przypadku osb fizycznych penoletnich dokumenty podpisuje sama osoba fizyczna.