Zacznik nr 1 do uchway nr XI/64/11 Rady Miejskiej w Kowarach z dnia13 kwietnia 2011r. Nr rejestru ..

(wypenia urzd)

WNIOSEK o dofinansowanie wykonania prac zwizanych z usuwaniem wyrobw zawierajcych azbest z obiektw budowlanych (wniosek prosimy wypeni drukiem lub pismem drukowanym) 1. Imi i Nazwisko wnioskodawcy (waciciela budynku/dziaki) Imi Nazwisko 2. Adres zameldowania wnioskodawcy ulica kod pocztowy tel. kontaktowy 3. Lokalizacja planowanych prac 4. Obrb i nr dziaki 5. Charakterystyka prac (zaznaczy waciwe): pyty dachowe /pyty elewacyjne/ inne (jakie) nr domu miejscowo nr mieszkania

6. Planowana ilo wytworzonych wyrobw zawierajcych azbest [m2 lub Mg] 7. Planowany termin realizacji prac

data i podpis wnioskodawcy

Wykaz niezbdnych dokumentw do przedoenia: 1) jako zaczniki do wniosku:

a) kopia aktualnego dokumentu potwierdzajcego tytu prawny do budynku/dziaki oraz zgod waciciela, w przypadku wspwacicieli zgody wszystkich pozostaych wacicieli na realizacj zadania lub w przypadku wsplnoty mieszkaniowej uchwa waciwego organu owiadczenie wnioskodawcy, i jest/nie jest przedsibiorc w rozumieniu ustawy z dnia 2.07.2004 r. o swobodzie dziaalnoci gospodarczej (Dz. U. nr 173, poz. 1807 z pn. zm.) druk nr 1

b) informacja o wyrobach zawierajcych azbest i miejscu ich wykorzystania, zgodnie z

Rozporzdzenie Ministra Gospodarki, Pracy i Polityki Spoecznej z dnia 23 padziernika 2003 r. w sprawie wymaga w zakresie wykorzystywania i przemieszczania azbestu oraz wykorzystywania i oczyszczania instalacji lub urzdze, w ktrych by lub jest wykorzystywany azbest (Dz. U. Nr 192, poz.1876), o ile nie zoono takiej informacji do dnia 31 stycznia danego roku druk nr 2

c) ocena stanu i moliwoci bezpiecznego uytkowania wyrobw zawierajcych azbest

wykonana zgodnie ze wzorem zawartym w rozporzdzeniu Ministra Gospodarki, Pracy i Polityki Spoecznej z dnia 2.04.2004 r. w sprawie sposobw i warunkw bezpiecznego uytkowania i usuwania wyrobw zawierajcych azbest (Dz. U. nr 71, poz. 649) druk nr 3 kopia dokumentu potwierdzajcego zgoszenie prac polegajcych na usuwaniu wyrobw zawierajcych azbest do organu administracji architektoniczno-budowlanej .

2) przy podpisywaniu umowy cywilno-prawnej:

a) dowd tosamoci (do wgldu) b) oryginay dokumentw, o ktrych mowa w pkc. 1 lit. a-b, do wgldu

3) do rozliczenia umowy (przekazania rodkw finansowych)

a) orygina faktury VAT lub rachunku (faktura/rachunek nie mog by zwizane z prowadzon dziaalnoci gospodarcz) wystawiony przez przedsibiorc za usuniecie odpadw zawierajcych azbest (dokument po skasowaniu, tzn. opiecztowaniu do wysokoci przyznanego dofinansowania bdzie zwracany) b) kserokopia owiadczenia przedsibiorcy usuwajcego wyroby zawierajce azbest o prawidowoci wykonania prac oraz o oczyszczeniu terenu z pyu azbestowego, z zachowaniem waciwych przepisw technicznych i sanitarnych (na podstawie 8 ust. 3 rozporzdzenia Ministra Gospodarki, Pracy i Polityki Spoecznej w sprawie sposobw i warunkw bezpiecznego uytkowania i usuwania wyrobw zawierajcych azbest (Dz. U. z 2004 r., nr 71, poz. 649), zawierajcego dodatkowo informacje o cznej powierzchni pyt zawierajcych azbest usunitych z obiektw budowlanych i przetransportowanych na uprawnione skadowisko (orygina owiadczenia wraz z kart przekazania odpadw do wgldu)