Zacznik Nr 1 do uchway Rady Miejskiej w Kowarach

WNIOSEK O UDZIELENIE DOTACJI NA PRACE KONSERWATORSKIE, RESTAURATORSKIE LUB ROBOTY BUDOWLANE PRZY ZABYTKU WPISANYM DO REJESTRU

I PODSTAWOWE INFORMACJE O ZABYTKU I WNIOSKODAWCY A. DANE O ZABYTKU: 1 NAZWA ZABYTKU

2. DANE O ZABYTKU nr w rejestrze zabytkw: Wpis z dnia: 3.DOKADNY ADRES ZABYTKU

4.UZASADNIENIE istotnego znaczenia historycznego, artystycznego lub naukowego zabytku dla miasta

B.WNIOSKODAWCY 1. IMI I NAZWISKO/NAZWA

2.ADRES/SIEDZIBA

3.NR NIP: 4.INNE DANE (dot. jednostek organizacyjnych): 1)FORMA PRAWNA 2)NAZWA I NR REJESTRU DATA WPISU DO REJESTRU/ EWIDENCJI NR REGON: OSOBY UPOWANIONE DO REPREZENTOWANIA WNIOSKODAWCY ( zgodnie z danymi rejestrowymi):

BANK(nazwa,adres) INR KONTA WNIOSKODAWCY:

C. TYTU PRAWNY DO WADANIA ZABYTKIEM: (wasno, uytkowanie wieczyste, trway zarzd, ograniczone prawo rzeczowe lub stosunek zobowizaniowy) Dla nieruchomoci prowadzona jest przez Sd Rejonowy Ksiga wieczysta nr (w przypadku braku ksigi wieczystej) zbir dokumentw)

D. UZYSKANIE POZWOLENIA: 1.Pozwolenie na przeprowadzenie prac konserwatorskich, restauratorskich lub robt budowlanych przy zabytku Wydane przez: z dnia: 2. Pozwolenie na budow z dnia: nr zezwolenia: nr zezwolenia:

II. SZCZEGOWE INFORMACJE O PRACACH LUB ROBOTACH A. ZAKRES RZECZOWY PRAC LUB ROBT I JEGO CHARAKTERYSTYKA:

B. UZASADNIENIE CELOWOCI PRAC LUB ROBT:

C. TERMIN REALIZACJI (planowy termin rozpoczcia i zakoczenia prac):

D. PRZEWIDYWANE KOSZTY REALIZACJI PRAC LUB ROBT ORAZ RDA ICH FINANSOWANIA: Przewidywane koszty realizacji prac lub robt oraz rda ich sfinansowania Ogem Przedmiot i kwota wnioskowanego dofinansowania udzia rodkw wasnych udzia rodkw pozyskanych z: budetu pastwa budetw jednostek Zakres rzeczowy kwota Udzia w caoci kosztw(w%)

samorzdu terytorialnego innych rde (naley wskaza) III.DODATKOWE INFORMACJE DOTYCZCE WNIOSKODAWCY Wykaz wykonanych przez wnioskodawc w okresie ostatnich 3 lat prac konserwatorskich, restauratorskich lub robt budowlanych przy zabytku wpisanym do rejestru zabytkw z podaniem wysokoci wydatkw poniesionych na ich przeprowadzenie, w tym sfinansowanych ze rodkw publicznych rok Zakres wykonanych prac Poniesione wydatki Dotacje ze rodkw publicznych (wysoko rdo i przeznaczenie)

IV.WYKAZ DOKUMENTW WYMAGANYCH PRZY SKADANIU WNIOSKU 1) dokument potwierdzajcy wpis obiektu do rejestru zabytkw, 2) dokument potwierdzajcy tytu wadania zabytkiem wpisanym do rejestru zabytkw( np. aktualny odpis z ksigi wieczystej; wyjtkowo - aktualny wypis z rejestru gruntw), 3) zgoda waciciela (wspwacicieli) zabytku nieruchomego lub uytkownika wieczystego nieruchomoci gruntowej na przeprowadzenie prac lub robt w przypadku,gdy to nie oni s wnioskodawcami 4) harmonogram i kosztorys przewidywanych prac lub robt ze wskazaniem rde ich finansowania, 5) decyzja waciwego organu ochrony zabytkw zezwalajca na przeprowadzenie prac lub robt, 6) projekt i pozwolenie na budow 7) informacja o wnioskach o udzielenie dotacji skierowanych do innych organw, 8) wykaz prac lub robt wykonanych w okresie poprzedzajcym dzie zoenia wniosku, 9) penomocnictwo, jeeli wnioskodawca reprezentowany jest przez przedstawiciela. V OWIADCZENIA I PODPISY: Owiadczam,e: 1) zapoznaem si z treci uchway Rady Miejskiej Kowary Nr w sprawie okrelenia zasad udzielania dotacji celowych na prace konserwatorskie, restauratorskie lub roboty budowlane przy zabytkach wpisanych do rejestru zabytkw, pooonych na obszarze Gminy Kowary nie stanowicych jej wycznej wasnoci. 2) nie zalegam z patnociami na rzecz, podmiotw publiczno- prawnych, 3) dane ujte we wniosku s zgodne ze stanem faktycznym W przypadku stwierdzenia, e we wniosku podano nieprawidowe dane, Gmina Kowary zastrzega sobie prawo do dania zwrotu przyznanych rodkw. 1. Podpis wnioskodawcy ( osb uprawnionych do reprezentowania Wnioskodawcy, skadania owiadcze woli i zasigania zobowiza finansowych)

(podpisy)

(piecztki)

2. Potwierdzenie przyjcia wniosku wraz z zacznikiem

data przyjcia, imi i nazwisko osoby przyjmujcej wniosek