Zacznik Nr 4

do Uchway Nr
Rady Miejskiej Kudowy-Zdroju
z dnia ..

..............................................................................................
/nazwisko i imi skadajcego informacj/

NIP........................................................................................

INFORMACJA W SPRAWIE PODATKU LENEGO

Rok

na

IPL-1

........................................

Podstawa prawna: ustawa z dnia 30 padziernika 2002 r. o podatku lenym (Dz.U. Nr 200, poz. 1682, ze zm.).
Skadajcy: Formularz przeznaczony dla osb fizycznych bdcych wacicielami lasw, posiadaczami samoistnymi lasw, uytkownikami
wieczystymi lasw, posiadaczami lasw stanowicych wasno Skarbu Pastwa lub jednostki samorzdu terytorialnego.
Termin skadania: W terminie 14 dni od zaistnienia okolicznoci majcych wpyw na powstanie, bd wyganicie obowizku podatkowego
lub zaistnienia zdarze majcych wpyw na wysoko podatku.
Miejsce skadania: Organ podatkowy waciwy ze wzgldu na miejsce pooenia lasu.

A. MIEJSCE SKADANIA INFORMACJI

Burmistrz Miasta Kudowa Zdrj

ul. Zdrojowa 24 , 57-350 Kudowa Zdrj
B. DANE SKADAJCEGO INFORMACJ
B.1 DANE IDENTYFIKACYJNE
3.

4. Rodzaj wasnoci, posiadania (zaznaczy waciw kratk)

q 1. waciciel q 2. wspwaciciel q 3. posiadacz samoistny q 4. wspposiadacz samoistny q 5. uytkownik wieczysty

q 6. wspuytkownik wieczysty q 7. posiadacz zaleny (np. dzierawca) q 8. wspposiadacz zaleny (np. dzierawca)
5. Miejsce/a (adres/y) pooenia lasu oraz identyfikator/y dziaek (Uwaga! Wykazuje si odrbnie dla kadej nieruchomoci)

6. Numer/y ksigi wieczystej lub zbioru/w dokumentw oraz nazwa sdu, w ktrym prowadzona jest ksiga wieczysta lub zbir
dokumentw (Uwaga! Wykazuje si odrbnie dla kadej nieruchomoci)

7. Nazwisko, pierwsze imi, drugie imi, data urodzenia

8. Imi ojca, imi matki
9. Numer PESEL, REGON (Regon wykazuje si w przypadku, gdy zosta nadany).

B.2 ADRES ZAMIESZKANIA

10. Kraj

11. Wojewdztwo

12. Powiat

13. Gmina

14. Ulica

15. Nr domu/Nr lokalu

16. Miejscowo

17. Kod pocztowy

18. Poczta

C. OKOLICZNOCI POWODUJCE KONIECZNO ZOENIA INFORMACJI

19. Okolicznoci (zaznaczy waciw kratk)

q 1. Informacja skadana po raz pierwszy na dany rok

Uzasadnienie przyczyn zoenia korekty

q 2. korekta zoonej uprzednio informacji od ...................................

D. DANE DOTYCZCE PRZEDMIOTW OPODATKOWANIA

D.1 Z WYJTKIEM ZWOLNIONYCH

Wyszczeglnienie
1. Lasy ochronne
..............ha
2. Lasy wchodzce w skad rezerwatw przyrody i parkw narodowych
..............ha
3. Lasy pozostae ( nie wymienione w pkt 1 i 2)
..............ha
3. Razem
..............ha
E. INFORMACJA O ZWOLNIENIACH OD PODATKU LENEGO
(poda powierzchnie zwolnionego lasu oraz przepis prawa - z jakiego tytuu wystpuje zwolnienie)

1. Lasy z drzewostanem w wieku do 40 lat, poda rok posadzenia

(samosiewu) ...................................................................................................
...............rok
..............ha
2. Lasy wpisane indywidualnie do rejestru zabytkw
........................................................................................................................
...............ha
3. Uytki
ekologiczne ....................................................................................................
...............ha
...................
4. Inne zwolnienia od podatku lenego:
a) .........................................................................................................................
b) ........................................................................................................................
c) .........................................................................................................................
F. OWIADCZENIE I PODPIS SKADAJCEGO / OSOBY REPREZENTUJCEJ
SKADAJCEGO
Owiadczam, e podane przeze mnie dane s zgodne z prawd.
20. Imi
22. Data wypenienia (dzie - miesic - rok)

21. Nazwisko
23. Podpis (piecz) skadajcego / osoby reprezentujcej skadajcego

G. ADNOTACJE ORGANU PODATKOWEGO

24. Uwagi organu podatkowego

25. Identyfikator przyjmujcego formularz

26.Data i podpis przyjmujcego formularz