1. Numer Identyfikatora Podatkowego skadajcego deklaracj ( NIP lub PESEL) ...................................................................................................

Zacznik Nr 5 do Uchway Nr IX/48/11 Rady Gminy Powitne z dnia 27 padziernika 2011r.

IL 1

INFORMACJA W SPRAWIE PODATKU LENEGO

2. Rok

na

........................................

Podstawa prawna: art.6 ust.9 ustawy z dnia 30 padziernika 2002r. o podatku lenym (Dz. U. Nr 200, poz. 1682) Skadajcy: Formularz przeznaczony dla osb fizycznych bdcych wacicielami lasw, posiadaczami samoistnymi lasw, uytkownikami wieczystymi lasw, posiadaczami samoistnymi lasw stanowicych wasno Skarbu Pastwa lub jednostki samorzdu terytorialnego. Termin skadania: W terminie 14 dni od zaistnienia okolicznoci majcych wpyw na powstanie, bd wyganicie obowizku podatkowego lub zaistnienia zdarze majcych wpyw na wysoko podatku. Miejsce skadania: Wjt Gminy Powitne waciwy ze wzgldu na miejsce pooenia lasw.

A. MIEJSCE SKADANIA INFORMACJI

3. Wjt

Gminy Powitne Powitne 21, 18-112 Powitne, powiat biaostocki, woj. podlaskie

B. DANE SKADAJCEGO INFORMACJ B.1 DANE IDENTYFIKACYJNE

4. Rodzaj wasnoci, posiadania (zaznaczy waciw kratk)

q 1. waciciel , q 2. wspwaciciel (nieprowadzcy gospodarstwa w caoci), q 3. wspwaciciel (prowadzcy gospodarstwo w caoci), q 4. posiadacz samoistny, q 5. wspposiadacz samoistny, q 6. uytkownik wieczysty, q 7. wspuytkownik wieczysty, q 8. posiadacz zaleny (np. dzierawca), q 9. wspposiadacz zaleny (np. dzierawca)
5. Miejsce/a (adres/y) pooenia przedmiotw opodatkowania oraz identyfikator/y dziaek ( Uwaga! Wykazuje si odrbnie dla kadej nieruchomoci)

6. Numer/y ksigi wieczystej lub zbioru/w dokumentw oraz nazwa sdu, w ktrym prowadzona jest ksiga wieczysta lub zbir dokumentw (Uwaga! Wykazuje si odrbnie dla kadej nieruchomoci) 7. Nazwisko 9. Data urodzenia (dzie-miesic-rok) 11. Numer PESEL 8. Pierwsze imi, drugie imi 10. Imi ojca, imi matki

B.2 ADRES ZAMIESZKANIA

11. Kraj 14. Gmina 17. Miejscowo 12. Wojewdztwo 15. Ulica 18. Kod pocztowy 13. Powiat 16. Numer domu / Numer lokalu 19. Poczta

B.3 DANE WSPMAONKA

Naley wypeni, gdy nieruchomo stanowi wsplno ustawow 20. Nazwisko 22. Data urodzenia (dzie-miesic-rok) 24. Numer PESEL 21. Pierwsze imi, drugie imi 23. Imi ojca, imi matki

C. OKOLICZNOCI POWODUJCE KONIECZNO ZOENIA INFORMACJI

19. Okolicznoci (zaznaczy waciw kratk)

q 1. informacja skadana po raz pierwszy na dany rok

Rodzaj gruntw lenych 1. Lasy 2. Lasy ochronne (stawka 50%) 3. Lasy wchodzce w skad rezerwatw przyrody 4. Lasy wchodzce w skad parkw narodowych

q 2. korekta uprzednio zoonej informacji

Powierzchnia lasw w hektarach 1) 20. 21. 22. 23.

D. DANE DOTYCZCE PRZEDMIOTW OPODATKOWANIA (wcznie ze zwolnionymi)

E. INFORMACJA O PRZEDMIOTACH ZWOLNIONYCH (poda rodzaj, powierzchni lasw zwolnionych oraz przepis prawa z jakiego tytuu wystpuje zwolnienie)
Tytu prawny zwolnienia Art.7 ust.1 pkt 1 - lasy z drzewostanem w wieku do 40 lat (rok zalesienia) Powierzchnia w ha 1) 24.

25. Inne

F. OWIADCZENIE I PODPIS SKADAJCEGO / OSOBY REPREZENTUJCEJ SKADAJCEGO

Owiadczam, e podane przeze mnie dane s zgodne z prawd. 26. Imi i Nazwisko 28. Data wypenienia (dzie miesic rok) 30. Podpis (piecz) skadajcego / osoby reprezentujcej skadajcego 27. Imi i Nazwisko 29. Data wypenienia (dzie miesic rok) 31. Podpis (piecz) skadajcego / osoby reprezentujcej skadajcego

G. ADNOTACJE ORGANU PODATKOWEGO

32 Uwagi organu podatkowego

33. Identyfikator przyjmujcego formularz

34. Data i podpis przyjmujcego formularz

1) 2)

Naley poda z dokadnoci do czterech miejsc po przecinku. Niepotrzebne skreli

Przewodniczcy Rady Tadeusz Kamiski