Zacznik nr 3 do uchway Nr XIII/65/2011 Rady Gminy w Waniowie z dnia 22.09.2011 r.

Piecz Beneficjenta

SPRAWOZDANIE ( CZCIOWE/ KOCOWE*) Z wykonania prac konserwatorskich, restauratorskich lub robt budowlanych przy zabytku .
( nazwa zadania) realizowanego w okresie oddo .. okrelonego w umowie nr.. zawartej w dniu pomidzy GMIN WANIW a ( nazwa Beneficjenta) Data zoenia sprawozdania:. Cz I. Informacje oglne 1. W jakim stopniu planowane prace lub roboty budowlane zostay zrealizowane ( ewentualne uwagi mogce mie znaczenie przy ocenie realizacji zadania) . 2. Szczegowy zakres prac lub robt budowlanych przy zabytku Lp. Zakres wykonanych prac konserwatorskich /robt budowlanych

niepotrzebne skreli

3. Wymierne rezultaty realizacji zadania

 4. Rola partnerw w realizacji zadania ( ze szczeglnym uwzgldnieniem organw administracji publicznej) Cz II. Sprawozdanie z wykonania wydatkw A. Informacja o wydatkach poniesionych przy wykonaniu zadania Cakowity koszt (w z) w tym wysoko dotacji ( w z) w tym wysoko rodkw wasnych ( w z) w tym w sumie z innych rde ( w z) Lp. Rodzaj kosztw i sposb ich kalkulacji( il o x cena jednostki) [..] [..] [..] [..] w tym z innych rde ( w z)

Kosztorys ze wzgldu na rodzaj kosztw cakowity w tym z w tym ze koszt dotacji rodkw ( w z) ( w z) wasnych ( w z)

1. 2. 3. 4. 5. 6. 7. 8. 9. 10. Ogem

Kosztorys ze wzgldu na rdo finansowania rdo finansowania I. Kwota dotacji II. rodki wasne ( w tym wkad pieninyz i rzeczowy z) III. Inne rda finansowania, w tym: 1.Wpaty i opaty uczestnikw projektu z jakiego tytuu? ( przychody w trakcie realizacji zadania- jakie?) 2. rodki publiczne ( poda nazw organu). Na jakiej podstawie przyznano lub zapewniono rodki finansowe? 3. Sponsorzy prywatni ( poda nazw). Na jakiej podstawie przyznano lub zapewniono rodki finansowe? 4. Pozostae rda finansowania ( poda jakie) 5. Wkad rzeczowy ( np. robocizna, materia, transport) Ogem z %

UWAGA: jeli dl Beneficjenta podatek VAT jest kosztem odzyskiwanym, ceny w kosztorysach musz by podane w kwocie netto. Owiadczenie o opodatkowaniu podatkiem VAT wnioskodawca jest / nie jest patnikiem podatku VAT* Uwagi mogce mie znaczenie przy ocenie realizacji budetu: B. Zestawienie dokumentw ksigowych ( faktur, rachunkw)
L Numer p dokumentu . ksigowego Numer pozycji ksigowej Numer pozycji kosztorysu zadania Data wystawienia dokumentu ksigowego Nazwa wydatku Nazwa wystawcy dokument u ksigoweg o Data zapaty Kwota wydatku ( w z) W tym rodkw pochodz cych z dotacji ( z)

Cz III. Dodatkowe informacje

1. Informacja o rozliczeniu kosztw odsetek bankowych (zgodnie z 4 umowy ) .. 2.Inne Obowizkowe zaczniki: 1. Powiadczona za zgodno z oryginaem kserokopia protok z odbioru przez waciwe suby konserwatorskie przeprowadzonych prac lub robt przy zabytku. 2. Powiadczone za zgodno z oryginaem kserokopie prawidowo opisanych dowodw ksigowych dokumentujcych poniesione wydatki oryginay do wgldu. 3. Powiadczone za zgodno z oryginaem kserokopie umw z wykonawcami prac konserwatorskich lub robt budowlanych przy zabytku; 4. Dokumentacja fotograficzna przeprowadzonych prac lub robt przy zabytku ( co najmniej po 4 kolorowe zdjcia z opisem przed i po konserwacji obiektu, w formie elektronicznej oraz zgoda autora ( w formie owiadczenia) zdj na ich wykorzystanie w celach promocyjnych Gminy. 5. Inne zaczniki Owiadczam/my, e: 1) od daty zawarcia umowy nie zmieni si status prawny podmiotu, 2) wszystkie podane w niniejszym sprawozdaniu informacje s zgodne z aktualnym stanem prawnym i faktycznym, 3) zamwienia na dostawy, usugi i roboty budowlane za rodki finansowe uzyskane w ramach umowy zostay dokonane zgodnie z przepisami ustawy o zamwieniach publicznych. .. ( piecz Beneficjenta) ........ ( podpis osoby upowanionej lub podpisy osb upowanionych do skadania owiadcze woli w imieniu podmiotu) Powiadczenie zoenia sprawozdania