INSTITUTO POLITCNICO NACIONAL ESCUELA SUPERIOR DE ENFERMERA Y OBSTETRICIA E S E O

ALUMNA:

E. L. E. O. HERRERA GONZLEZ ESMERALDA IRYZET

ASIGNATURA:

CLNICA GINECOLGICA

PROFESORA:

L. E. O. ISABEL CAPULN CHONG

GRUPO:

8OM1

TRABAJO:

PLAN DE CUIDADO PACIENTE SERVICO LABOR (MEDICOS)

FECHA DE ENTREGA:

14 DE NOVIEMBRE DE 2011

VALORACIN DE ENFERMERA
F. C. B CRAVIOTO CABRERA 38aos (Adolescente) Unin Libre Secundaria incompleta Ama de casa DE 05 de Julio de 1973 DE Mxico D. F. Catlica O+ HISTORIA CLNICA DE ENFERMERA ANTECEDENTES PERSONALES PATOLOGICOS: Enfermedades propias de la infancia, inmunizaciones incompletas, alergias, quirrgicos, traumticos y transfusionales negados, tabaquismo, alcohlicos y drogas negados, asisti a 4 consultas prenatales con mdico particular (farmacias Similares). ANTECEDENTES PERSONALES NO PATOLOGICOS: Vive en zona urbana con casi todos los servicios intra y extradomiciliarios. Es beneficiaria del Seguro Popular. Su domicilio actual es Ecatepec, Estado de Mxico, la casa que habita es rentada, paredes de tabique, piso y techo de cemento, bao con regadera, cocina, 2 cuartos (sala-comedor, dos recamaras), habita con su pareja, flora y fauna negativa, su pareja trabaja como albail. ANTECEDENTES HEREDO-FAMILIARES: Madre hipertensa y diabtica. ANTECEDENTES GINECOLOGICOS Telarca, pubarca y menarca: 12 aos, RITMO: 28 x 5, , IVSA: 14 aos, mas de 4 parejas sexuales, con uso ocasional de condn como mtodo anticonceptivo, tiene 1 ao con su pareja actual y no utilizan ningn mtodo anticonceptivo. ANTECEDENTES OBSTETRICOS:

NOMBRE: EDAD: ESTADO CIVIL: ESCOLARIDAD: OCUPACION: FECHA NACIMIENTO: LUGAR NACIMIENTO: RELIGION: GRUPO Y RH:

Gesta: 5; Paridad: 4; Cesreas: 0; Aborto: 0. EMBARAZO ACTUAL Multigesta FUM: 22 de Febrero de 2011, FPP: 29 de Noviembre de 2011 por Regla de Neagele, SDG: 37.6 por FUM. PADECIMIENTO ACTUAL Femenina de 38 aos de edad que acude al servicio de Admisin del Hospital General de Ecatepec Dr. Jos Mara Rodrguez, tras presentar sangrado y salida de liquido transvaginal desde la 15:00 hrs., a las 24:30 hrs. La paciente es ingresada al servicio de labor con un diagnostico mdico de embarazo de 37.6 SDG + TDPFA. EXPLORACIN FSICA: Se trata de paciente femenina de 38 aos de edad consciente, activa, reactiva, y orientada en tiempo y espacio, inquieta, con facies de dolor y refiere estar angustiada porque no sabe si va a nacer bien su bebe, piel hidratada, crneo normocfalo, cabellera castaa, abundante bien implantada y sin hundimientos, con palidez de tegumentos, cara simtrica, pupilas isocricas, normoreflectivas, escleras normo crmicas y conjuntivas sin alteraciones, nariz simtrica, narinas permeables, pabelln auricular sin alteraciones, audicin normal, mucosas orales semi-hidratadas, cuello cilndrico, corto, con movimientos adecuados, trquea central y movible sin presencia de adenomegalias, pulsos carotideos simtricos y rtmicos, tiroides palpable y sin alteraciones. miembros torcicos con venoclisis instalada y permeable en miembro derecho, pared torcica normo lnea, campos pulmonares con buena entrada y salida de aire, glndulas mamarias turgentes, de aspecto congestivo, red venosa de Haller presente, hiperpigmentacin en pezones y areola, pezones formados que reaccionan a la estimulacin, salida moderada de calostro, regin precordial con ruidos cardiacos rtmicos de buen tono, frecuencia e intensidad, abdomen globoso a expensas de tero gestante, dice que la expulsin del tapn mucoso fue aprox. a las 22:00 hrs del da de ayer (10 de Noviembre de 2011), se encuentra con un FU de 32 cm, varefe positivo, presentacin ceflica, longitudinal, posicin con dorso izquierdo encajado, con motilidad fetal presente, FCF de 142 latidos por minuto, con presencia de 3 contracciones cada 10 minutos y una duracin de 60 segundos, con lneas de estras color rosado, doloroso a la palpacin, peristalsis presente, genitales con presencia de vello pbico escaso, refiere micciones constantes, dice que la orina es de color muy amarillo, miembros plvicos con presencia de edema (+), pulsos normales, reflejos presentes en ambas extremidades, con adecuada circulacin perifrica.

SIGNOS VITALES PESO: 84 Kg. (antes del embarazo 62 Kg.) TALLA: 1.60 m F. R. 22 x F. C. 78 x T. A. 120/90 mmHg Temp. 37.6 C ETAPA DE DESARROLLO Es Adulto joven que se encuentra cursando la etapa del embarazo.

DIAGNSTICOS DE ENFERMERA DX DE ENFERMERIA INTERVENCIONES (NIC) RESULTADOS (NOC)

(1402) Control de ansiedad. (1404) control del miedo. (2510) Estado materno durante el parto. Condiciones o conductas que indican bienestar materno desde el comienzo del parto hasta el alumbramiento. (0112) Estado fetal durante el parto Condiciones y conductas que indican el bienestar fsico fetal durante el proceso de parto. (1811) Conocimiento: Actividad prescrita. Magnitud de la comprensin transmitida sobre el procedimiento. ( 0906) Toma de decisiones. Capacidad para escoger entre dos o ms alternativas. (0907) Elaboracin de la informacin. Capacidad para adquirir, organizar y utilizar la informacin. (1091) Control de riesgo. Acciones para eliminar o reducir las amenazas para la salud reales, personales y modificables. (1608) Control del sntoma. Acciones personales para minimizar los cambios adversos percibidos en el funcionamiento fsico y emocional. (0802) Estado de los signos vitales. Temperatura, pulso, respiracin y presin arterial dentro del rango esperado para la paciente. (0602) Hidratacin. Cantidad de agua de los compartimentos intracelulares y extracelulares del organismo. (2301) Respuesta a la medicacin. Efectos teraputicos y adversos de la medicacin prescrita.

ANSIEDAD (5460) Contacto. Relacionado con el dficit de Proporcionar consuelo y comunicacin. conocimientos (5300) Gestin del estado de animo. Proporcional seguridad, estabilidad, recuperacin y mantenimiento a la paciente que experimenta un humor disfuncionalmente alterado. (7460) Proteccin de los derechos del paciente. TEMOR ( 4920) Escucha activa Relacionado con el (4350) Manejo de la conducta. procedimiento de la analgesia Ayudar a la paciente a controlar el epidural. comportamiento negativo. (7887) Manejo de la tecnologa. Uso de equipo y dispositivos tcnicos para monitorizar el estado de la paciente y el feto. (5250) Apoyo de decisiones. ALTO RIESGO DE LESIN Relacionado con procedimientos invasivos (catter epidural). (7320) Control de casos especficos. Coordinar la asistencia de individuos concretos y poblaciones de pacientes respecto al marco de actuaciones en programa para reducir costes, disminuir el uso de recursos, mejorar la calidad de asistencia sanitaria y conseguir los resultados deseados. (2870) Cuidados postanestesia. Control y seguimiento de la paciente que ha sido sometida recientemente a anestesia. (6610) Identificacin de riesgos. Anlisis de los factores de riesgo potenciales, determinacin de riesgos para la salud y asignacin de prioridades. (7690) Interpretacin de datos de laboratorio. Anlisis de los datos de laboratorio de la

paciente para ayudar en la toma de decisiones mdicas. (4180) Manejo de hipovolemia. Expansin del volumen de lquido intravascular en la paciente con riesgo de volumen reducido. (3900) Regulacin de la temperatura. Consecucin y mantenimiento de la temperatura corporal de la temperatura corporal dentro del margen normal.