Micro 3

MICROBIOLOGA Y PARASITOLOGA MDICA
XI. BACTERIOLOGA GENERAL (III)

IX. BACTERIOLOGA GENERAL (I) 1. Morfologa y estructura bacterianas IX.1.1. Mtodos de estudio IX.1.2. Morfotipos bacterianos (1) Segn su forma (2) Segn su agrupamiento 2. Clasificacin de las estructuras bacterianas IX.1.3. Segn su presencia IX.1.4. Segn su localizacin IX.2. Envolturas. IX.2.1. Cpsula (1) Estructura (2) Funciones IX.2.2. Glicoclix IX.2.3. Pared bacteriana (1) Estructura (a) Peptidoglicano (b) Diferenciacin grampositivos / gramnegativos (2) Funciones IX.2.4. Membrana citoplasmtica (1) Estructura (2) Funciones (a) Mesosomas IX.3. Estructuras internas. IX.3.1. Ribosomas IX.3.2. Inclusiones 3. Apndices IX.3.3. Pilis comunes IX.3.4. Pilis sexuales IX.3.5. Flagelos (1) Estructura (2) Clasificacin de las bacterias segn los flagelos
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IX.1 MORFOLOGA Y ESTRUCTURA BACTERIANAS

Por qu unas bacterias resisten altas temperaturas y otras no? Por qu algunas bacterias sobreviven a los antibiticos y otras no? Dnde residen los factores de patogenicidad de las bacterias? Cmo actan los antibiticos?, etc.
Conociendo la estructura de las bacterias seremos capaces de responder a todas estas preguntas.
IX.1.1 Mtodos de estudio

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El conocimiento de la morfologa y estructura bacteriana se ha dado en relacin con los mtodos que han permitido su estudio: Microscopa ptica: morfologa y tintorialidad de las bacterias. Permite diferenciar distintos grupos de bacterias. Microscopa electrnica: ultraestructura bacteriana. Permite observar los orgnulos del citoplasma bacteriano. Fraccionamiento de las bacterias: por mtodos fsico-qumicos. Permiten establecer una relacin entre estructura y funcin.
IX.1.2 Morfotipos bacterianos

Los tipos morfolgicos de las bacterias son observables al microscopio ptico tras la tincin de las bacterias.
XVI.1.2 (1) Segn su forma

Coco: redondeado / esfrico. Bacilo: alargado como un bastn. Cocobacilo: bacilo pequeo, casi redondeado como un coco. Bacilo fusiforme: con forma de huso. Vibrio: con forma de coma (bacilo curvado) Espirilo: ondulado en un plano. Espiroqueta: ondulado en varios planos / helicoidal.
XVI.1.2 (1) Segn su agrupamiento

Depende del modo en que la bacteria se divide. Coco y bacilo simple. Diplococo: agrupamiento de 2 cocos. Estreptococo: cadena de cocos. Ejemplo: Streptoccocus pyogenes. Estreptobacilo: cadena de bacilos. Ttrada: agrupamiento de cocos de 4 en 4. Sarcina: agrupamiento cbico de 8 cocos. Estafilococo: racimo de cocos. Ejemplo: Staphylococcus aureus. Algunas bacterias tienen concreciones en su forma celular, como las corinebacterias. Corynebacterium diphteriae, por ejemplo, se agrupa formando empalizadas o letras chinas. Presenta corpsculos metacromticos en su interior.
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Foto superior: Corynebacterium diphteriae.
IX.2 CLASIFICACIN DE LAS ESTRUCTURAS BACTERIANAS IX.2.1 Segn su presencia
Estructuras constantes: presentes en la mayora de las bacterias. Pared celular. Algunas bacterias no tienen, como los Mycoplasma. Membrana citoplasmtica. Mesosomas. Ncleo. Citoplasma. Estructuras facultativas: no son indispensables. Cuando estn condicionan la actividad de la bacteria. Son caractersticas de patogenicidad. Si se pierden la bacteria pierde patogenicidad. Cpsula. Flagelos. Pilis. Esporas.
IX.2.2 Segn su localizacin

Envolturas: Cpsula. Pared celular. Membrana citoplasmtica. Mesosomas. Estructuras internas: Ncleo. Ribosomas. Inclusiones. Apndices: Pilis comunes. Pilis sexuales. Flagelos.
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IX.3 ENVOLTURAS IX.3.1 CPSULA IX.3.1 (1) Estructura

Estructura facultativa (no vital) de la bacteria. Para observar la cpsula debemos llevar a cabo una tincin negativa con tinta china, nigrosina... Todo el campo de observacin queda negro. Alrededor de las bacterias se observa un halo oscuro, la cpsula. Su expresin depende de condiciones ambientales, lo que es ms patente en cultivo (control sobre las concentraciones de gases, carbono, nitrgeno...) No obstante, siempre que haya cpsula la bacteria deber tener los genes necesarios para su expresin. Su tamao oscila entre los 10 m y los 2 m las ms pequeas (microcpsulas)El tamao de la cpsula suele rebasar al de la bacteria. Composicin: Polmeros de monosacridos o cidos urnicos en la mayor parte de bacterias. Peptdica, por ejemplo, en Bacillus anthracis. Compuesta por cido glutmico.
IX.3.1 (2) Funciones

Su presencia condiciona ciertas capacidades de la bacteria. Virulencia Inhibe la fagocitosis. Antigenicidad: la cpsula es un antgeno importante en relacin con la respuesta inmune. La bacteria modifica sus Ag capsulares, de modo que en una segunda exposicin no sea reconocida. Ocurre con las vacunas contra Streptococcus pneumoniae, Neisseria meningitidis (meningococo) y Haemophilus influenzae (entre otros) Resistencia ambiental: frente a factores externos como la temperatura, sequedad... Impedir la fijacin de bacterifagos: la cpsula oculta los receptores a los que se fijan estos virus. Los bacterifagos no se fijan, lo que impide la lisis de la bacteria. Proteccin frente a antibiticos. En el caso el neumococo (Streptococcus pneumoniae) debemos caracterizar su serotipo atendiendo al antgeno capsular mediante
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el test de Quellung (edema en la pared) para determinar su sensibilidad frente a antibiticos.
IX.3.2 GLICOCLIX
Estructura que sustituye a la cpsula bacteriana cuando esta no est presente. Entramado de fibrillas compuesto por un homopolmero extracelular (levano, dextrano...) Facilita la adherencia de la bacteria. Ejemplo: el glicoclix permite a Streptococcus mutans (productor de la caries) la adhesin al esmalte dental.
IX.3.3 PARED BACTERIANA IX.3.3 (1) Estructura

La estructura de la pared bacteriana se conoce hace relativamente poco. Est compuesta
fundamentalmente por:
Peptidoglicano. cidos teicoicos. Lipopolisacridos. Lipoprotenas.
IX.3.3 (1) (a) Peptidoglicano

El peptidoglicano (murena) es el principal componente de la pared bacteriana. Es el marcador universal de clula procariota. Compone el entramado a partir del cual se estructura la pared bacteriana.
Cadena osdica compuesta por n-acetilmurmico y n-acetilglucosamina. De cada n-acetilmurmico parte un tetrapptido de composicin parcialmente variable.
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Los aminocidos 3 y 4 de los tetrapptidos consecutivos se unen por un puente de pentaglicinas. Los antibiticos -lactmicos, como la penicilina, impiden esta unin. Las bacterias gramnegativas no tienen puentes de pentaglicinas.
La sntesis del peptidoglicano se produce en 3 fases que contemplan procesos intra- y extracelulares:
1. Intracelular: se constituyen las unidades de peptidoglicano intracelularmente. 2. Membrana: las unidades activadas se unen y se ensamblan sobre el fosfato de
undecaprenol, situado sobre la superficie de la membrana. 3. Exterior de la clula: se fijan las unidades de peptidoglicano. Se forman entrecruzamientos entre las cadenas de peptidoglicano. En cada paso de la sntesis del peptidoglicano acta un tipo de antibitico:
1. Intracelular.
Ejemplo: fosfomicina, anlogo del fosfoenolpiruvato (PEP) Bacteriosttico. 2. Membrana. Ejemplo: vancomicina (tambin afecta a la sntesis del RNA) y bacitracina. Bactericidas. 3. Exterior de la clula. Ejemplo: penicilina, impide la formacin del enlace cruzado entre los pptidos del peptidoglicano. Bactericida y bacteriosttico.
IX.3.3 (1) (b) Diferenciacin grampositivos / gramnegativos

En 1880 se desarrolla la tincin de Gram, que tie las bacterias segn las caractersticas de su pared. Con la tincin de Gram unas bacterias aparecen rojas y otras violetas. Se diferenciaron bacterias:
Grampositivas: violetas (Staphylococcus aureus) Gramnegativas: rojas (Escherichia coli)
Las bacterias grampositivas no se destien con alcohol acetona tras aplicar violeta de genciana, mientras que las gramnegativas s lo hacen. Se tien de rojo con el rojo de fuchina. No se saba qu diferencia motivaba la distinta afinidad tintorial de las bacterias. No obstante, se observ que las bacterias grampositivas y gramnegativas tenan caractersticas diferenciales. Su respuesta frente a antibiticos y patogenicidad eran diferentes. Hoy da sabemos que estas diferencias se deben a la estructura de la pared bacteriana:
Bacterias grampositivas Pared bacteriana 90% peptidoglicano. 10% cidos teicoicos. Bacterias gramnegativas Pared bacteriana 10-20% peptidoglicano. Lipoprotenas Membrana externa Lipopolisacrido Zona interna: lpido A. Determina la capacidad endotxica de la bacteria. Zona central: KDO (ketodeoxioctanoico), heptosas. Ag grupo-especfico Cadenas laterales: azcares. Ag tipo-especfico (Ag-O o somtico de las bacterias) Porinas: protenas que permiten el paso de ciertas sustancias.
Sin membrana externa.
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Rigidez y resistencia a la presin: si una bacteria pierde su pared se vuelve ms sensible a cambios en la presin osmtica. Bacterias que, por su ausencia de pared, son ms sensibles a las variaciones ambientales (el ambiente condiciona su forma): Micoplasmas Protoplasmas y esferoplastos Morfologa: mantiene estable la forma de la bacteria. Antigenicidad: presenta el Ag-O somtico de la bacteria.
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Sensibilidad a los antibiticos: muchos antibiticos actan sobre la pared bacteriana. Divisin celular: papel importante en la divisin celular junto con la membrana citoplasmtica.
IX.4.4 MEMBRANA CITOPLASMTICA IX.4.4 (1) Estructura
Su estructura es esencialmente idntica a la de la membrana plasmtica eucariota: Bicapa lipdica. Predominan los fosfolpidos. Dirigen su porcin polar al centro de la bicapa. 20-30% fosfolpidos y 50-70% de protenas. 7,5 nm de espesor. Las bacterias no tienen colesterol en su membrana citoplasmtica, lo que disminuye la rigidez. Es por esto que requieren de una pared celular para mantener su morfologa estable.

Respiracin celular. Osmorregulacin. Excrecin de enzimas hidrolticas al espacio periplsmico o fuera de la clula. Biosntesis de la pared. Durante la sntesis de la pared, el peptidoglicano debe atravesar la membrana citoplasmtica por transporte activo.
IX.1.2 (2) (a) Mesosomas

Invaginaciones de la membrana citoplasmtica. Tipos: Mesosomas de tabique. Centrales Importante papel en la divisin celular. Mesosomas laterales o polares. Funciones excretoras. Participan en la secrecin de exoenzimas como la -lactamasa.
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IX.2 ESTRUCTURAS INTERNAS IX.2.1 RIBOSOMAS
Propios de las bacterias. Diferentes de los ribosomas eucariotas. Estructuras muy numerosas, alrededor de 10.000 por clula. Suponen el 25-30% del peso seco de la clula. Tamao de 20 nm. 70S en 2 subunidades de 50S y 30S (Svedberg, unidades de sedimentacin en las que influye tamao y forma) 60% ARNr. 40% protenas. En ellos tienen lugar los fenmenos de traduccin del cdigo gentico: sntesis de protenas estructurales y enzimticas.
IX.2.2 INCLUSIONES
Sin estructura uniforme. Frecuentes en fase de reposo y envejecimiento. Acmulo de sustancia de desecho o reserva energtica (polimetafosfatos) Bacterias con morfologa especial presentan cuerpos de inclusin citoplasmticos de diferente color (corpsculos metacromticos) En corinebacterias, como Corynebacterium diphteriae. Presenta gran cantidad de inclusiones de polimetafosfatos, lo que da una coloracin irregular.
IX.3 APNDICES IX.3.1 PILIS COMUNES

Tambin denominados fimbrias. Proyecciones semejantes a pelos. Compuestos por pilina (protena) Ms numerosos que los pilis sexuales (200-300/clula) Sobre todo en gramnegativos. Factor de patogenicidad: las estirpes piliadas tienen mayor adherencia, por lo que son ms patgenas. Funciones: Adhesin a clulas eucariotas. Fijacin de bacterifagos. Ms importante en pilis sexuales.
IX.3.2 PILIS SEXUALES

Proyecciones semejantes a pelos. Compuestos por pilina (protena) De mayor tamao que los comunes (20-30 m) Menos numerosos que los pilis comunes (3-4/clula) Funciones: Conjugacin bacteriana: Los pilis sexuales confieren a la bacteria la capacidad de transmitir porciones del genoma bacteriano. Se pueden transmitir resistencias a travs de plsmidos de resistencia.
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Fijacin de bacterifagos. Ms importante que en pilis comunes. Los bacterifagos son virus que se adhieren a las bacterias para alterarlas (integran sus genes) o destruirlas.
IX.3.3 FLAGELOS
Confieren movilidad a la bacteria. Se realizan tinciones especiales para observar los flagelos y caracterizar estirpes de bacterias segn su movilidad.
IX.3.3 (1) Estructura

Ms sencillos que los flagelos de eucariotas. El filamento tiene estructura helicoidal compuesta por flagelina, protena contrctil de 30.000-40.000 Da similar a miosina. El gancho une el filamento con el cuerpo basal. El cuerpo basal del flagelo se ubica en la envoltura de la bacteria: Grampositivos: 2 anillos proteicos cercanos se ubican entre la membrana y la capa de peptidoglicano, sobre la superficie de la membrana interna. El gancho del flagelo atraviesa el peptidoglicano y se contina en el filamento. Gramnegativos: 2 anillos cercanos (M y S) se fijan en la superficie de la membrana interna. Se continan con 2 anillos ms, que se encuentran ms distanciados entre s (anillo P y L) Quedan fijados en el peptidoglicano del espacio periplsmico y en la membrana externa. Se continan con el gancho y el filamento del flagelo.
IX.3.3 (2) Clasificacin de las bacterias segn los flagelos

Sin flagelos. Bacterias tricas. Con flagelos. Montricas: un nico flagelo. Ejemplo: Vibrio cholerae. Loftricas: un penacho de flagelos en un extremo. Anfitricas: 2 penachos, uno en cada extremo. Pertricas: flagelos rodeando toda la bacteria. Ejemplo: enterobacterias, como Escherichia coli.
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MIRAR PER DAMUNT EL TEMA 10, JA QUE EN CLASE EL VA DONAR EN 2 MINUTS I NO VA DIR CASI RES. 03/10/11 XI. BACTERIOLOGA GENERAL (III) XI.1. Conceptos XI.2. Clasificacin de los antibiticos XI.2.1. Origen XI.2.2. Efecto sobre las bacterias XI.2.3. Espectro de accin XI.2.4. Naturaleza / estructura qumica XI.2.5. Mecanismo de accin (1) Inhibidores de la sntesis de la pared celular (a) Pared celular: -lactmicos (i) Penicilinas (ii) Cefalosporinas (b) Membrana citoplasmtica: bacitracina y glucopptidos (c) Citoplasma: fosfomicina y cicloserina (2) Inactivadores funcionales de la membrana citoplasmtica (3) Inhibidores de la sntesis de cidos nucleicos (a) Sntesis de precursores: sulfamidas y trimethoprim (b) Replicacin del DNA: fluorquinolonas (c) ARN-polimerasa: rifampicina (4) Inhibidores de la sntesis proteica XI.2.6. Farmacocintica XI.3. Resistencia XI.3.1. Concepto y tipos XI.3.2. Origen de la resistencia XI.3.3. Mecanismos de resistencia (1) Resistencia a macrlidos (2) Resistencia de S. pneumoniae XI.3.4. Medida de la resistencia (1) Mtodos de estudio (2) Puntos de corte XI.3.5. Actividad combinada
XI.1 CONCEPTOS
Antibiosis: capacidad de algunos microorganismos para generar sustancias que impiden
el progreso de otros. Antagonismo entre dos seres vivos. Jean Paul Viullemin, 1889.
Antibitico: sustancia qumica producida por microorganismos que posee accin

antimicrobiana. Waksman, 1951. Ejemplo: el hongo Penicillium notatum produce penicilina, capaz de inhibir el crecimiento de Staphylococcus. Es una definicin amplia que debe cumplir los siguientes requisitos: Origen microbiano. Capacidad antimicrobiana.
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Actividad a baja concentracin, con minima toxicidad. Ejerce su accin txica a nivel molecular (actividad selectiva), lo que los diferencia de los antispticos. Se unen a un punto diana. Un buen antibitico cumple las siguientes caractersticas: Actividad antibacteriana. Activo a baja concentracin. Actividad selectiva frente a la bacteria. Activo en el organismo. Puede ser absorbido. Alta difusin.
Quimioterpico antimicrobiano: compuesto obtenido por sntesis qumica dotado de accin antimicrobiana. Ejemplo: quinolonas. Antimicrobiano: concepto ms amplio que incluye a antibiticos y quimioterpicos (compuestos naturales y sintticos o semisintticos)
XI.2 CLASIFICACIN DE LOS ANTIBITICOS

Para conocer la utilidad de un agente antibacteriano debemos saber (mirar la diapo 3): Qu es? Qu hace? Dnde va? (y, por tanto, va de administracin preferente) Cundo se usa? Qu problemas plantea? Estructura qumica. Producto natural o sinttico. Zona diana. Mecanismo de accin. Farmacocintica del producto (absorcin, distribucin, metabolismo y excrecin del frmaco en el organismo husped) Espectro de accin. Utilidad en clnica. Toxicidad para el husped humano. Falta de toxicidad para la bacteria (desarrollo de resistencia)
XI.2.1 ORIGEN
Natural: producido por microorganismos. Sinttico: de origen qumico. Semisinttico: origen natural + modificaciones qumicas (confiere propiedades
diferentes a la sustancia)
XI.2.2 EFECTO SOBRE LAS BACTERIAS

El efecto no siempre es exacto. Algunos AB se comportan de un modo u otro dependiendo del microorganismo con que se enfrenten.
Bacteriosttico: inhibe el crecimiento bacteriano, pero no llega a matar a la bacteria.

Cuando desaparecen cesa el efecto. Dan tiempo al sistema inmunitario a reaccionar frente a la bacteria y destruirla.
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cido nalidxico. Cloranfenicol: amplio espectro. Acta como bactericida frente a Haemophilus. Lincosaminas. Macrlidos. Nitrofuranos. Tetraciclinas: amplio espectro.
Bactericida: destruye las bacterias. En determinadas situaciones slo es posible utilizar

bactericidas. Si el sistema inmune no es capaz de eliminar por s mismo la amenaza bacteriana es necesario el uso de sustancias que erradiquen el patgeno. Aminoglucsidos. -lactmicos: bacteriostticos frente a Pseudomonas. Fosfomicina. Polimixina. Rifamicinas. Vancomicina.
XI.2.3 ESPECTRO DE ACCIN

Siempre que sea posible se debe ajustar el espectro de accin del AB al microorganismo que queremos eliminar. Utilizaremos el AB eficaz con el espectro ms reducido. Evitaremos la seleccin de clonas resistentes y la destruccin de la microbiota normal.
Amplio: cloranfenicol, tetraciclinas. Intermedio: penicilinas, macrlidos. Reducido: polimixinas.

Mirar el cuadro de la diapo 4, es muy importante!!! De este cuadro, en la diapo explcia el espectre que tenen. Grupo Actividad Bencil-Penicilina Cloxacilina: primera eleccin en el tratamiento de Staphylococcus Ampicilina Imipenem Gentamicina Tobramicina Cloranfenicol Doxiciclina Eritromicina. Efectivo frente a algunos gramnegativos, como Haemophilus Vancomicina cido nalidxico: se utiliza en medios de agar-sangre para inhibir el crecimiento de grampositivos. Gram Gram+ + + + + + + + + + + + + + + + + +
-lactmicos
Aminoglucsidos Anfenicoles Tetraciclinas Macrlidos Glicopptidos Quinolonas
En la practica, si no saben al principi quin micro es, gastem antibiotics de ampli espectre, i despus cuando ya lo tenemos claro, concretamos con el ATB.
XI.2.4 NATURALEZA / ESTRUCTURA QUMICA

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Colocar si son bactericidas o bacterioestatics; important pero sense abusar!!
-lactmicos: tienen como base el

anillo -lactmico. Penicilinas. Cefalosporinas. Monobactmicos. Carbapenems. Aminociclitoles: Espectinomicina. Aminoglucsidos: Gentamicina Amikacina Tobramicina, etc. Anfenicoles: cloranfenicol, etc. Glucopptidos: Vancomicina. Teicoplanina, etc. Lincosaminas. Macrlidos Eritromicina Claritromicina Azitromicina, etc. Nitrofuranos. Nitroimidazo. Polipeptdicos. Quinolonas. Rifampicinas. Sinergistinas. Sulfonamidas. Tetraciclinas. Tuberculostticos. Antileprosos.
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XIII. COCOS GRAMPOSITIVOS II
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XI.2.5 MECANISMO DE ACCIN

Ficar la diapo 7, on esta la classificacion. Para producir su accin los AB deben actuar selectivamente sobre un punto diana: 1. Penetracin: para llegar al punto diana el AB debe penetrar en la bacteria. Ciertas situaciones dificultan su penetracin: cpsula, estructura de la pared bacteriana... 2. Fijacin: el AB se fija a la estructura bacteriana sobre la que ejerce un efecto. La bacteria se resiste a la accin del antibitico. Estos mecanismos de resistencia estn contenidos en el DNA de la bacteria. Bombas de flujo: retiran el AB del citoplasma bacteriano. Enzimas: alteran o degradan el AB. El acid clavulnico, el sulbactam i el tazobactam son inhibidores de enzimas inactivadotes de los antibioticos.
XI.2.5 (1) Inhibidores de la sntesis de la pared celular

La importancia de los AB que actan a nivel de la pared celular (peptidoglicano) radica en que esta estructura no se encuentra en eucariotas, por lo que tienen una baja toxicidad para los humanos. Algunas bacterias carecen de pared, por lo que son resistentes de forma natural a estos AB. Ejemplo: gnero Mycoplasma. La actividad del AB depende de que se trate de una bacteria grampositiva o gramnegativa: Grampositiva: el AB debe atravesar el peptidoglicano. Gramnegativa: el AB tiene que atravesar por porinas las membranas. Las modificaciones en esas porinas facilitan o dificultan el acceso del AB a su diana. Actan sobre las 3 fases de formacin del peptidoglicano, componente mayoritario de la pared bacteriana. Para llevar a cabo su accin deben atravesar el peptidoglicano y/o las membranas de la bacteria por porinas. La facilidad con que atraviesan estas barreras condiciona la resistencia del microorganismo al AB.
Mirar los mecanismos dianas en las diaposss.
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Lugar de accin Pared celular (extracelular)
Grupo -lactmicos Bacitracina
Membrana citoplasmtica Citoplasma bacteriano (intracelular)
Glucopptidos Fosfomicina Cicloserina
Antibiticos Penicilinas Cefalosporinas Carbapenems Monobactmicos Bacitracina Vancomicina Teicoplanina Fosfomicina Cicloserina
XI.2.5 (1) (a) Pared celular: -lactmicos

Interfieren en la fase extracelular (en la pared celular) de la formacin del peptidoglicano: 1. Fijacin de las subunidades de peptidoglicano. 2. Formacin de entrecruzamientos en las cadenas de peptidoglicano (puentes de pentaglicina) Todos estos antibiticos tienen en comn una estructura conocida como anillo -lactmico, que aparece de color rojo en los esquemas. Inhiben la sntesis de la pared bacteriana mediante su unin con la PBP (Penicillin Binding Protein) Son protenas carboxipeptidasa y transpeptidasa. Su alteracin produce resistencia. Interfieren las reacciones de transpeptidacin (formacin del puente de pentaglicinas), impidiendo que se complete la pared de peptidoglicano en las clulas en crecimiento. El acmulo de precursores conduce a la autolisis de la clula. Muchas bacterias producen -lactamasas, enzimas capaces de degradar el anillo -lactmico. Son resistentes a estos AB.
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XI.2.5 (1) (a) i. Penicilinas
Grupo Penicilinas naturales Penicilinas resistentes a penicilinasas por modificaciones qumicas Aminopenicilinas Carboxipenicilinas y ureidopenicilinas Actividad Cocos grampositivos S. aureus productores de -lactamasas Cocos grampositivos y bacilos gramnegativos comunitarios (mayor espectro) Pseudomonas y bacilos gramnegativos hospitalarios Agente Penicilina G Penicilina V Meticilina Oxacilina Cloxacilina Ampicilina Amoxicilina Amoxicilina + cido clavulnico Ticarciclina Piperaciclina
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Va de administracin IM e IV Oral IM e IV IM e IV Oral Oral, IV e IM Oral Oral IM e IV IM e IV
XI.2.5 (1) (a) ii. Cefalosporinas

Actividad predominante Agente Cefalotina Cefazolina Cefalexina Cefradina Cefradoxilo Cefoxitina Cefminox Cefaclor Cefpodoxina Cefditoren Cefuroxima Cefonicida Cefixima Ceftibuteno Cefotaxima Ceftriaxona Ceftazidima Cefepima Generacin 1 1 1 1 1 2 2 2 2 3 2 2 3 3 3 3 3 4 Va de administracin IM e IV IM e IV Oral IM, IV y oral Oral IM e IV IM e IV Oral Oral Oral IM, IV y oral IM e IV Oral Oral IM e IV IM e IV IM e IV IM e IV
Cocos grampositivos
Gramnegativos anaerobios (B .fragilis)
Gramnegativos comunitarios
Gramnegativos hospitalarios
Gramnegativos (Pseudomonas)
XI.2.5 (1) (b) Membrana citoplasmtica: bacitracina y glucopptidos

Interfieren en la fase de membrana citoplasmtica en la formacin del peptidoglicano: transporte activo de las subunidades del peptidoglicano.
Bacitracina: interfiere en el transporte activo de NAM (n-acetilmurmico) Evita la defosforilacin que separa el disacrido pentapptido del fosfolpido portador. Lo secuestra y evita que contine la sntesis. Glucopptidos: se unen a residuos D-alanina-D-alanina terminales e impiden la incorporacin de subunidades al peptidoglicano en crecimiento. Evitan la unin del disacrido pentapptido al portador fosfolipdico.
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XIII. COCOS GRAMPOSITIVOS II XI.2.5 (1) (c) Citoplasma: fosfomicina y cicloserina
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Interfieren en la fase intracelular (citoplasma) de formacin del peptidoglicano, en la que se constituyen intracelularmente las subunidades formadoras del peptidoglicano.
Fosfomicina: bloquea la unin del fosfoenolpiruvato con el uridindifosfato-Nacetilglucosamina, primer paso en la sntesis de la pared bacteriana. Cicloserina: anloga a la D-alanina. Inhibe las reacciones participantes en la incorporacin de alanina al precursor de la pared celular.
XI.2.5 (2) Inactivadores funcionales de la membrana plasmtica

Polipeptdicos: polimixina B. Polienos: nistatina y anfotericina B. Se utilizan sobre todo como funguicidas, por la especial configuracin de su membrana. Agentes imidazlicos.
Estos AB se fijan a la membrana de la bacteria y desarrollan un efecto txico bactericida: Formacin de poros en la membrana. Alteracin del transporte de iones. Desestructuracin de la membrana. Como consecuencia: Se pierden y entran iones, con lo que se altera el potencial de membrana de la bacteria. Se pierden metabolitos (azcares, fosfatos, NAD, ADP, pptidos...) Se consume energa en su reposicin.
XI.2.5 (3) Inhibidores de la sntesis de cidos nucleicos (en les diapos esta despus de la pared celular)
XI.2.5 (3) (a) Sntesis de precursores: sulfamidas y trimethopim
Estos AB actan sobre el metabolismo del cido flico, imprescindible en la formacin de bases nitrogenadas. Son AB selectivo, ya que las clulas eucariotas toman el folato del medio, no lo producen. Algunas bacterias son capaces de captar el tetrahidrofolato del medio, por lo que son resistentes a estos AB.
Sulfamidas: anlogos estructurales del cido paraaminobenzoico. Compiten con el PABA por las zonas activas de la enzima dihidropteroato sintetasa. Trimethoprim: anlogo estructural del dihdrofolato. Impide la formacin de tetrahidrofolato. Tiene una mayor afinidad por su enzima que las sulfamidas.
Generalmente se utilizan conjuntamente los 2 AB en forma de cotrimoxazol, que acta a todos los niveles.
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XI.2.5 (3) (b) Replicacin del DNA: fluorquinolonas

Generacin 1 Quinolonas Actividad Enterobacterias de localizacin urinaria Agente cido nalidxico cido pipermdico Norfloxacino Bacilos gramnegativos (BGN) Ciprofloxacino aerobios Ofloxacino Pefloxacino BGN y CGP aerobios Levofloxacino BGN y CGP anaerobios Moxifloxacino
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Inhiben la DNA-girasa topoisomerasa II , encargada del superenrrollamiento del DNA bacteriano. La DNA-girasa es propia de procariotas. El AB es especfico y no afecta a las enzimas de clulas eucariotas La bacteria no es capaz de empaquetar el DNA. La resistencia a quinolonas est codificada generalmente en el cromosoma bacteriano, aunque tambin la hay plasmdica. Se relaciona con cambios en la permeabilidad de la pared al AB.
XI.2.5 (3) (c) ARN-polimerasa: rifampicina

Inhibe la RNA-polimerasa. Impiden la trascripcin del DNA al RNA, interrumpiendo el proceso de expresin de los genes a protenas.
XI.2.5 (4) Inhibidores de la sntesis proteica

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Los AB que interfieren en la sntesis de protenas se clasifican segn acten sobre la unidad 30S o 50S de los ribosomas: Subunidad 30S: Aminoglucsidos: interfieren en la formacin del complejo de iniciacin en el ribosoma. Tetraciclinas: actan sobre el punto aceptor donde se unen el aminoacil-ARNt y su correspondiente ARNm. Subunidad 50S: Cloranfenicol: acta sobre la transferencia. Impide la formacin del enlace peptdico (peptidil-transferasa) entre el polipptido en formacin y el aminocido entrante. Lincosaminas: acta sobre la transferencia. Macrlidos: acta sobre la translocacin del peptidil-ARNt (de aminoacil a peptidil) cido fusdico: impide la elongacin por translocacin de la cadena polipeptdica. Mecanismo de accin Isoleucil-ARNt-sintetasa Iniciacin y error en la lectura del ARNm Translocacin Peptidiltransferasa Translocacin Peptidiltransferasa Disociacin peptidil-ARNt del locus A Fijacin del aminoacil-ARNt
Antibitico Mupirocina Estreptomicina Otros aminoglucsidos Cloranfenicol cido fusdico Lincosaminas Macrlidos Tetraciclinas completar la tabla con la diapo17
XI.2.6 FARMACOCINTICA
Segn el modo en que ejercen su accin tenemos antibiticos: Tiempo-dependientes: su actuacin depende de la persistencia en el tiempo de concentraciones determinadas de AB en contacto con el organismo. El objetivo es mantener en el tiempo unas determinadas concentraciones. Ejemplo: -lactmicos, mayora de macrlidos (eritromicina, claritromicina...), etc.
Concentracin-dependientes: un aumento en la concentracin produce in incremento del efecto del AB. El objetivo es maximizar la exposicin. Ejemplo: quinolonas, algunos macrlidos, aminoglucsidos, etc.
XI.3 RESISTENCIA XI.3.1 CONCEPTO Y TIPOS

La resistencia es la capacidad que poseen algunos microorganismos para protegerse de los antibiticos o alterar su actividad. De este modo los antibiticos no son efectivos frente a esos microorganismos. Existe la resistncia terica (in Vitro) y la prctica (in vivo), donde suele ser diferente y necesitar concentraciones superiores del ATB.
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Existen 2 tipos de resistencia:
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Natural: resistencia debida a la ausencia de la diana para un determinado AB. Ejemplo: las bacterias del gnero Mycoplasma carecen de pared celular, por lo que son resistentes de forma natural a los -lactmicos. Adquirida: aparece en bacterias previamente sensibles. La bacteria adquiere resistencia por mutaciones, transferencia de material gentico (plsmido, fago...)
XI.3.2 ORIGEN DE LA RESISTENCIA

La penicilina fue descubierta por Fleming en 1928. Pasan 10 aos hasta que se sintetiza y otros tantos para que sea posible su produccin a escala industrial. Comienza a usarse en clnica en la dcada de 1940. En la misma dcada se publica en The Lancet el hallazgo de fenmenos de resistencia en forma de enzimas capaces de destruir la penicilina (-lactamasas) Actualmente se estima que en Espaa el consumo humano de antibiticos es de una tonelada diaria. A parte de su uso clnico, el uso no reglado de antibiticos en veterinaria para evitar enfermedades del ganado es una importante fuente de resistencias. Actualmente se hacen test CMI para determinar la resistencia de la bacteria frente al ABT. As, podemes determinar la concentracin minima inhibitoria (CMI) y la concentracin minima bactericida (CMB). La resistencia a los antibiticos puede surgir de diferentes modos:
Transferencia de genes de resistencia de bacterias resistentes a bacterias. Se puede transmitir material cromosmico o no cromosmico por fenmenos de conversin y conjugacin. Mutacin en una bacteria sensible la vuelve resistente. El uso de antibiticos selecciona los clones resistentes de una poblacin bacteriana (presin selectiva) Cuanto mayor es la poblacin, mayor es la probabilidad de encontrar especimenes resistentes. Estos especimenes han adquirido resistencia por mutacin o transferencia gnica. No todo es negativo. El hecho de que las bacterias adquieran resistencia las priva a veces de algunas de sus caractersticas de patogenicidad. No siempre las bacterias resistentes son las ms problemticas.
XI.3.3 MECANISMOS DE RESISTENCIA
Sntesis de enzimas que hidrolizan o modifican antibiticos: entran en contacto con el AB y lo inactivan, anulando su efecto. Existen enzimas que inactivan -lactmicos, aminoglucsidos, macrlidos, cloranfenicol... mirar por encima, ja que no quiere que profundizemos mas porqur no hay tiempo, solo lo que esta en las diapos.
-lactamasas: rompen el anillo -lactmico transformando la penicilina en

cido penicilinoico. Usando indicadores de pH (como el rojo de fenol) es posible comprobar su presencia en medios de cultivo. Pueden ser de origen cromosmico o plasmdico.
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Hay -lactamasas constitutivas (siempre se expresan) o inducibles frente a un estmulo. Pueden actuar slo frente a penicilinas o tambin frente a otros representantes del grupo de los -lactmicos (cefalosporinas, carbapenems...) Las -lactamasas BLEA (-lactamasas de Espectro Ampliado) proporcionan resistencia a penicilina y cefalosporina. El germen slo es sensible a cefoxitina y carbapenems. Las -lactamasas se encuentran: Grampositivos: exterior celular. Gramnegativos: espacio periplsmico. El AB se destruye en ese espacio. Aadiendo inhibidores de las -lactamasas podemos evitar la destruccin del AB y garantizar su efecto. Ejemplo: cido clavulnico.
Enzimas inactivantes de aminoglucsidos: proporcionan resistencia frente a

gentamicina, tobramicina, amikacina... dependiendo de la enzima especfica. Acetiltransferasas. Fosfotransferasas. Nucleotidiltransferasas (adeniltransferasas)
Alteraciones de la permeabilidad: alteraciones en las porinas impiden la penetracin del antibitico. Expulsin activa (bombas de eflujo): la bacteria posee sistemas de expulsin de los AB (bombas de flujo) Ocurre con quinolonas, macrlidos, tetraciclinas... Modificaciones del lugar de accin: impiden la interaccin del AB con su punto diana, lo que anula su efecto. Ejemplo: -lactmicos, aminoglucsidos, macrlidos... Alteraciones en las PBP pueden producir resistencia a los -lactmicos no condicionadas por la presencia de -lactamasas. S. aureus meticilin-resistentes (MRSA) Neumococo y alteracin de las PBP.
XI.3.3 (1) Resistencia a macrlidos

Impermeabilidad: el AB no puede acceder a la clula. Bombas de flujo: expulsan el AB fuera de la clula. Inactivacin / modificacin en el interior de la clula. Modificacin de la diana: metilacin, mutacin... Eliminacin ribosmica por pptidos E.
XI.3.3 (2) Resistencia de S. pneumoniae
Fenotipo MLSB: resistencia mltiple a macrlidos, lincosamina y estreptogramina por alteracin en el punto diana sobre el que actan. Codificada en el gen erm. Una metilasa modifica el punto diana. Resistencia elevada: CIM > 64 g/mL. En nuestro medio el 95% de los S. pneumoniae resistentes lo son por este fenotipo.
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Fenotipo M: resistencia a macrlidos de 14 y 15 tomos mediada por bomba de expulsin. Gen mefE. Resistencia moderada CIM de 1 a 31 g/mL.
XI.3.4 MEDIDA DE LA RESISTENCIA XI.3.4 (1) Mtodos de estudio

Para medir la resistencia de un microorganismo lo enfrentamos con el antibitico:
Difusin en agar (mtodo de Kirby-Bauer): en un medio sembrado por completo con el microorganismo depositamos discos con distintas concentraciones de AB. Dependiendo de la capacidad de los discos para inhibir el crecimiento de las bacterias decimos que estas son sensibles, intermedias o resistentes. Se asocia una determinada CMI con un halo de inhibicin del crecimiento. Epsilograma (E-test): en un medio sembrado con el microorganismo
depositamos tiras con un gradiente de concentracin de antibitico. Viendo dnde se produce la inhibicin podemos determinar la concentracin mnima inhibitoria (CMI) Cultivo en medios con antibitico: introduccin del antibitico en el medio de cultivo con diluciones cada vez mayores. Es posible determinar as la CMI y la CMB (Concentracin Mnima Bactericida) El medio en el que se inhibe el crecimiento con una concentracin de AB ms baja es el que corresponde a la CMI. Antibiograma: sistema automatizado. Permite obtener informacin acerca de los mecanismos de defensa de que dispone el microorganismo frente a un determinado AB. Ante este hecho, es posible indicar al sistema la realizacin de pruebas para otros AB con mayor espectro. Aglutinacin con ltex: mtodo rpido basado en inmunologa. Se utilizan anticuerpos monoclonales adheridos a esferas de ltex microscpicas. La aglutinacin del Ag frente al que responden los Ac es un resultado positivo del test. Ejemplo: deteccin de MRSA (S. aureus multirresistentes) La resistencia est basada en las modificaciones de protenas PBP. Se utiliza un Ac monoclonal para detectar la presencia de esa PBP2a alterada.
XI.3.4 (2) Puntos de corte

Cada ao el NCCLS (Clinical and Laboratory Standards Institute) proporciona datos sobre las concentraciones que permiten diferenciar bacterias sensibles / susceptibles, intermedias y resistentes:
Susceptible: es posible alcanzar la CMI con dosis teraputicas. Intermedio: aumentando la dosis es posible alcanzar la CMI. Resistente: no es posible alcanzar la CMI con dosis teraputica.
Ejemplo: S. pneumoniae y cefotaxima, ceftriaxona y cefepime. Susceptible Intermedio Dr. Jos Miguel Nogueira Coito 1 g/mL 2 g/mL 129
XIII. COCOS GRAMPOSITIVOS II Resistente 4 g/mL
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Los datos se revisan anualmente para evitar errores en la terapia.
XI.3.4 (3) Actividad combinada

Desde el punto de vista teraputico es til saber qu interacciones se producen entre antibiticos:
Indiferenciada: un AB no afecta al otro. Antagonismo: un AB interfiere en la accin de otro. Sinergismo: la unin de los 2 AB consigue un efecto aadido.
RESISTENCIA INNATA O ADQUIRIDA La presin antibitica mata a los bichos sensibles y al final solo queda la cepa resistente. Se hace una mutacin, que estar en el cromosoma o en el plsmido, podr ser pasada a otras bacterias diapo Acabar el tema con las diapos.
05/10/11 XII. COCOS GRAMPOSITIVOS (I)
XII.1. Familia Micrococcaceae

XII.1.1. Caractersticas generales XII.1.2. Gneros
XII.2. Gnero Staphylococcus

XII.2.1. Historia XII.2.2. Especies en el hombre XII.2.3. Clasificacin XII.2.4. Caractersticas (1) Morfolgicas (2) Fisiolgicas (a) Exigencias culturales y medios de cultivo. XII.2.5. Especie tipo: Staphylococcus aureus (1) Caractersticas morfofuncionales (2) Determinantes patognico (3) Esquema patognico (4) Accin patgena (a) Toxinas (b) Formas clnicas XII.2.6. Staphylococcus coagulasa negativos XII.2.7. Diagnstico y tratamiento (1) Diagnstico (a) Estudio de sensibilidad: SAMR (2) Tratamiento
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XII.1 FAMILIA Micrococcaceae XII.1.1 Caractersticas generales

Cocos grampositivos. Agrupados en racimos. Catalasa positivos. La catalasa es un enzima respiratorio. Para detectar su presencia se enfrenta el microorganismo con agua oxigenada. Si la degrada y libera oxgeno, posee catalasa.
Anaerobios facultativos. Fermentan los hidratos de carbono. Inmviles. No esporulados. Elevada resistencia ambiental. Se mantienen en el medio ambiente. Fcilmente transmisibles. Si no se mantienen las normas de higiene (lavado de manos, mascarilla...) se incrementa el nmero de infecciones.
XII.1.2 Gneros
Micrococcus: provocan contaminaciones en muestras humanas. Stomatococcus: S. mucilaginosus forma parte de la flora bucal humana. Planococcus: no relacionados con humanos. Staphylococcus: nico gnero con importancia en clnica. El ms importante es Staphylococcus aureus, seguido de S. epidermidis y S. saprophyticus.
XII.2 GNERO Staphylococcus XII.2.1 Historia

Los Staphylococcus producen infecciones conocidas desde la antigedad. Fueron unos de los primeros microorganismos en aislarse y cultivarse, a finales del s.XIX. Koch y Pasteur (1878-1880) Primera observacin y cultivo. Ogston (1881) crea la denominacin Staphylococcus (del griego staphyle: racimo, y kokkos: grano) Rosenbach (1884) Relaciona los Staphylococcus con infecciones en heridas y osteomielitis.
Las infecciones hospitalarias han atravesado distintas etapas. Los Staphylococcus han estado presentes en ellas: 1. Las infecciones hospitalarias se asocian a Streptococcus.
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2. A final de la dcada de los 40 dominan los Staphylococcus. 3. La penicilina hace decrecer las infecciones por Staphylococcus. Son sustituidos por bacilos gramnegativos. 4. En los 80 regresan los Staphylococcus, principalmente al adquirir resistencia a la penicilina (-lactamasas) y posteriormente a los glucopptidos. Se adaptan desarrollando resistencia, lo que es problemtico a la hora de su tratamiento.
XII.2.2 Especies en el hombre

Especie S. aureus S. epidermidis S. saprophyticus S. haemolyticus S. lugdunensis S. schielferi Causa de enfermedad Comn Especie S. saccharolyticus S. warneri S. hominis S. auricularis S. xylosus S.simulans S. capitis S. cohnii Causa de enfermedad
Raro
Infrecuente
Los ms importantes patgenos de este grupo son S. aureus, S. epidermidis y S. saprophyticus. Son los que causan infeccin con mayor frecuencia. S. aureus se encuentra en la piel. Es un patgeno oportunista. S. saprophyticus es causante de infecciones urinarias, sobre todo en mujeres jvenes. S. lugdunensis estaba de moda hace unos aos. Causante de procesos graves, como endocarditis.
XII.2.3 Clasificacin
Especie S. aureus rea colonizada Coagulasa positivos Fosas nasales, flora normal y transitoria de la piel. Coagulasa negativos Fosas nasales, piel, axilas, odo externo, conjuntiva. Tracto urinario bajo. Productor de disuria / polaquiruia (micciones frecuentes) Piel, sobre todo regin perineal. Produce encocarditis en sustituciones valvulares, infecciones hospitalarias en ID, etc. Axilas, piel Piel Piel Cabeza, brazos Piel Piel Capacidad patgena Muy frecuente
S. epidermidis S. saprophyticus S. lugdunensis: reciente descripcin
Habitual Habitual Poco frecuente
S. haemolyiticus S. hominis S. simulans S. capitis S. warneri S. cohnii
Poco frecuente Poco frecuente Poco frecuente Rara Rara Rara
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La coagulasa hace referencia a la capacidad de estas bacterias para coagular el plasma. Todos los Staphylococcus coagulasa negativos a excepcin de S. epidermidis y S. saprophyticus son formas patgenas raras que producen infeccin oportunista.
Los 3 Staphylococcus de mayor importancia son S. epidermidis, S. saprophyticus y S. aureus. Este ltimo es el ms importante del gnero. S. aureus + + + (especfica) + Sensible S. epidermidis + Sensible S. saprophyticus + + Resistente
Coagulasa Manitol Protena A: capacidad de fijar fragmento Fc (prueba inmunolgica) Ribitol-teicoico Glicerol-teicoico Novobiocina (AB) Pared
S. aureus forma cogulos (coagulasa positivo) y abscesos. Posteriormente, gracias a su fibrinolisina, deshace los cogulos y se disemina (mbolo sptico)
XII.2.4 Caractersticas XII.2.4 (1) Morfolgicas

Cocos grampositivos. Forma tpica esfrica. Pequeo tamao, alrededor de 1 m de dimetro. Divisin en 3 planos, lo que da lugar a la asociacin en racimos (estafilococos) Pared tpica de grampositivos. Peptidoglicano y cidos teicoicos asociados. Raramente capsulados. Inmviles (no flagelados) No esporulados. Sin embargo, sus formas vegetativas son resistentes. Producen la catalasa, si no la producen sern los estreptococos. Es un germen muy resistente al medio ambiente, resisten el calor y dependiendo de la especi aparecen colonias blancas o amarillas redondas. Pueden resistir determinadas sustancias como el cloruro saodico (ClNa)
XII.2.4 (2) Fisiolgicas

Anaerobios facultativos, aunque la mayora crecen mejor en condiciones de aerobiosis. Catalasa positivos, al contrario que los Streptococcus. Oxidan y fermenten varios hidratos de carbono. No exigente culturalmente. Crecen en la mayora de medios de cultivo para grampositivos. Existen medios selectivos para su diferenciacin. Mirar la diapo de la diferenciacin del stafilococo aureus.
XII.2.4 (1) (a) Exigencias culturales y medios de cultivo

Bastante resistentes al fro y al calor, lo que explica algunos mecanismos de infeccin. Aguantan hasta 70C durante ms de una hora. En agar las colonias son redondeadas, lisas y blancas o pigmentadas dependiendo de la especie. S. aureus presenta una pigmentacin amarillenta (estafilococo dorado)
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Algunas especies resisten la accin de algunos inhibidores, creciendo en presencia de altas concentraciones de NaCl. Utilizado en el medio de Chapman. Contiene tambin manitol (agar sal-manitol: S.aureus degrada el manitol), telurito potsico, cristal violeta (violeta de genciana), etc.
XII.2.5 Especie tipo: Staphylococcus aureus XII.2.5 (1) Caractersticas morfofuncionales

Coco grampositivo de alrededor de 1 m de dimetro. Agrupados en racimos. Mesfilo. Crece bien de 35 a 37C. Anaerobio facultativo. No requiere medios especiales. Resiste el calor y la desecacin. Crece en salinidad (7.5% de NaCl), concentraciones altas de sal. Fermenta varios azucares (manitol) Medio selectivo y diferencial: medio de Chapman (agar sal-manitol) Pared tpica de grampositivos: cidos teicoicos + peptidoglicano con puentes de pentaglicinas. En su capa superficial encontramos el factor de agrupamiento, responsable de la actividad coagulasa de S. aureus. Funcin Inhibe la opsonizacin y la fagocitosis. Protege frente a destruccin por leucocitos mediada por el complemento. Estabilidad osmtica. Estimula la produccin de pirgenos endgenos. Quimioatrayente para los leucocitos. Inhibe la fagocitosis y la quimiotaxis. Se una a receptores Dc de IgG1, IgG2 e IgG4. Inhibe la opsonizacin y la fagocitosis. Quimioatrayente para los leucocitos: formacin de pus y abscesos. Anticomplemento. Regula la concentracin catinica en la membrana celular. Receptor para bacterifagos. Sitio de adherencia para receptores de las superficies mucosas. Barrera osmtica Regula el transporte hacia y desde la clula. Localizacin de enzimas biosintticos y respiratorios.
Estructura Cpsula
Peptidoglicano
Protena A
cido teicoico
Membrana citoplasmtica
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XII.2.5 (2) Determinantes de patogenicidad

Determinante de patogenicidad Propiedades Pared celular Peptidoglicano Activacin del complemento. cidos teicoicos Antifagocitario. Protena A Antifagocitario. Cpsula mucoide (slime) Adherencia a material plstico. Enzimas: dependen de la cepa, le permite la existencia en el medio. Coagulasa Formacin de abscesos Estafiloquinasas Destruccin del cogulo y diseminacin por mbolos spticos. Se producen siembras a distancia. Hialuronidasa Invasin de tejidos -lactamasa (la mayora de ellos) Inactivacin de -lactmicos (AB) no se puede utilizar la penicilina. Lipasas Colonizacin. Daan la flora residente y la desplazan. Toxinas (muchas veces la patogeneidad es por las toxinas y no por la bacteria) Hemolisinas Rotura de membrana celular. Leucocidinas (de Panton-Valentine) Alteracin de la permeabilidad celular. Tpicas en SAMR (S. aureus meticilina-resistentes), resistentes a -lactmicos. Se utilizan carbapenems y vancomicina. Toxina exfoliativa Epidermolisis sndrome de la piel escaldada donde se pierde la capa superficial de la piel. Toxina TSST-1 Shock txico estafiloccico. Enterotoxinas termorresistentes Intoxicacin alimentaria. Estas toxinas son resistentes al calor. La toxina exfoliativa de S. aureus se presenta en 2 formas: Propiedades Tamao Tolerancia a la temperatura Tratamiento con EDTA DNA Toxina exfoliativa A 24 kDa Estable: 100C, 20 min. Inactivada Cromosmico Toxina exfoliativa B 24 kDa Lbil: 60C, 30 min. No afecta Plasmdico
Hay un fenmenos por el cual determinados micros pueden expresar unos genes determinados en un determinado momento, es el lenguaje secreto de la bacterias, de tal manera que cuando estn en suficiente cuantia se produce la exaltacin de determinados genes. Todo estar regulado geneticamente.
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XII.2.5 (3) Esquema patognico

Generalmente las infecciones por S. aureus producen cuadros triviales. No obstante determinadas cepas bacterianas o el estado del hospedador pueden condicionar la aparicin de procesos ms severos: Dependiendo de cmo este el husped, el micro ser eliminado o se desarrollara una infeccin localizada (como un grano de pus). Pero en ocasiones, a partir de esta infeccin se puede producir una infeccin mas profunda, como las fascias i progresar rpidamente siendo un cuadro muy grave y llegar a ser una infeccin generalizada.
XII.2.5 (4) Accin patgena

XII.2.5 (4) (a) Toxinas
S. aureus sintetiza toxinas causantes de dao. No progresa por contigidad, son las toxinas las que ejercen un mayor efecto patgeno: Enterotoxina: produce cuadros de intoxicacin alimentaria en grupos expuestos a una fuente comn (banquetes, restaurantes...) Evoluciona del siguiente modo: 1. Durante la manipulacin de los alimentos se rompe la cadena del fro. 2. Los alimentos son colonizados por S. aureus, que produce la toxina. 3. El alimento es recalentado. Se destruyen las bacterias, pero no la toxina (termoestable)
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4. La toxina es ingerida. 5. Se produce un cuadro de intoxicacin alimentaria que progresa en pocas horas. Se afecta principalmente el intestino delgado: Vmitos. Diarrea. Ausencia de fiebre (no hay invasin, slo se ingiere la toxina) Toxina exfoliativa: produce la separacin del estrato granuloso y espinoso de la epidermis, dando lugar a una epidermitis / dermatitis exfoliativa. Es un cuadro grave, semejante al de un gran quemado. Puede conducir a la muerte. TSST-1: se presenta con frecuencia en usuarias de tampones, por lo que la colonizacin es frecuentemente vaginal. 1. Liberacin de interleukinas 1, 2 y TNF-. 2. Fiebre, eritema, hipotensin, fallo multisistmico y shock. 3. Shock txico y muerte.
Los cuadros en general aparecen por separado. No tienen relacin entre ellas.
XII.2.5 (4) (b) Formas clnicas

Lugar de infeccin Cuadro clnico Forunculosis: mejor no manipular, puede agravarse a celulitis. Piel y mucosas. Imptigo contagioso: bulloso. ntrax: no producido por B. anthracis. Paroniquia. Bacteriemia: bacterias en sangre. Osteomielitis: tpica de S. aureus. Sistmico / visceras. Artritis. Endocarditis: asociada a prtesis valvular. Neumona. Meningitis. Sndrome de la piel escaldada: toxina exfoliativa. Prdida de la capa protectora, aumento de la susceptibilidad a infecciones, prdida de agua... como un gran quemado. Sndrome del shock txico. Intoxicaciones alimentarias: enterotoxina. Localizacin de las lesiones Epidermis (superficial) Epidermis (superficial) Epidermis y dermis (ms profundo) Tejido blando junto a las uas. Torrente circulatorio. Hueso (extremidades inferiores) Articulaciones. Endocardio. Pulmn. Meninges. Base de la epidermis. Difuso: piel, riones, msculo... Aparato digestivo.
Accin txica.
Dnde se libera la toxina / se encuentra el microorganismo?
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1+ 2+ 3+ 4+
<10% 10-50% 50-90% >90%
En los casos de endocarditis S. aureus coloniza las vlvulas cardiacas. Los casos de intoxicacin alimentaria deben ser notificados a las autoridades sanitarias.
XII.2.6 Staphylococcus coagulasa negativos

Microorganismo Infeccin Localizacin de lesiones Catteres intravenosos. Catteres peritoneales. Derivaciones de LCR. Sondas urinarias Prtesis, especialmente osteoarticulares y vlvulas cardiacas. Torrente circulatorio y otros rganos. Endocardio. Tracto urinario bajo. Frecuente en mujeres jvenes.
Infecciones ligadas a cuerpos extraos. S. epidermidis Bacteriemia. A veces producida por catter contaminado. Endocarditis, frecuente en pacientes con prtesis valvular. Infeccin urinaria. Sobretodo en mujeres jvenes
S. saprophyticus
Staphylococcus epidermidis produce frecuentemente infecciones asociadas a dispositivos protsicos:
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Tambin se encuentra en la piel:
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Si no se ha aislado bien la muestra es posible que la contamine. Realmente no es posible saber si el verdadero causante de la enfermedad. Si al realizar una extraccin sangunea no dejamos actuar el alcohol suficiente tiempo es posible que arrastremos en la aguja los grmenes facilitando procesos invasivos.
XII.2.6 Diagnstico y tratamiento XII.2.6 (1) Diagnstico

Tipo de muestra: depende del cuadro clnico. Dermatitis exfoliativa: garganta. Intoxicacin alimentaria: muestras de enterotoxina en el alimento. Shock txico estafiloccico: vaginal. Bacteriemia: sangre + foco local (artritis, sangre venosa...) Medio de Chapman (agar-sal-manitol): S. aureus degrada el manitol. Aparece de color amarillo (medio diferencial) y con el epidermis no se degrada y no aparece el color amarillo. Identificacin de gnero y especie. Lisotipos: estudio de fagos, cromosomas... mediante biologa molecular. De este modo se sabe si la enfermedad es producida por una cepa o varias. tiles en epidemiologa. Estudio de resistencias: cambian el manejo de la infeccin. Es muy importante.
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XIII. COCOS GRAMPOSITIVOS II XII.2.6 (1) (a) Estudio de sensibilidad: SAMR
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El tratamiento de eleccion por estafilococos es una penicilina resistente a penicilinansas, en este caso la closacilina. La resistencia de la poblacin bacteriana suele ser heterogenea, con lo cual hay que modificar las pruebas para detecar las resistencias. Desde el punto de vista del manejo de las infecciones es preceptivo realizar un estudio de sensibilidad a AB. Los S. aureus ms problemticos son los SAMR (S. aureus meticilinaresistentes): Disco / placa en medio de Mueller-Hinton y/o sistemas automatizados. Resistencia a meticilina: discos de 1 g de oxacilina en medio de Mueller-Hinton hipersalino (4%) incubadas a 35C durante 24h. CMI (Concentracin Mnima Inhibitoria): se emplea un caldo de Mueller-Hinton suplementado con NaCl al 2% utilizando E-Test. Deteccin del gen mecA: se encuentra en todas las cepas SAMR. Si el gen est presente, la bacteria posee esa resistencia independientemente de que se exprese mejor o peor en el antibiograma. Es un mtodo complejo, no obstante.
Para detectar SAMR se requieren tcnicas especficas. Se emplea un medio RSA con cefoxitina. Permite la seleccin de cepas. S. aureus se ha ido haciendo resistente a AB. Actualmente el tratamiento plantea serios problemas: Muchos producen -lactamasas (penicilinasas) Tambin hay resistencia a -lactmicos asociada a protenas PBP. Existen cepas resistentes a oxacilina, meticilina y cloxacilina. Resistencia producida por mecanismos heterogneos, por lo que no se evidencia por los mtodos habituales. Se deben emplear tcnicas especficas para la deteccin de SAMR. Los SAMR se expresan desde la dcada de 1970. La alternativa teraputica frente a estas bacterias es la vancomicina, aunque se han detectado casos de cepas poco sensibles. El mximo de SAMR se dio en el 2000. A partir de ese momento se mantienen en el 25-30%, en forma de productores de infeccin hospitalaria y en pacientes crticos. El hecho de ser portador de cepas SAMR invalida para el trabajo en unidades de ciruga cardiovascular. La meticilin-resistencia se expresa de forma variable. Existen modalidades de SAMR:
Modalidad Nivel de resistencia mecA PBP-2a -lactamasas CMI meticilina elevada Frecuencia Bordeline Bajo +++ 8 Mod-SA Bajo PBP1,2,4 + 0 Hetero-1 Bajo + + + 1,5-3 / >200 7 Hetero-2 Medio + + + 6-12 / >400 5 Hetero-3 Alto + + + 10-200 / 800 3 Hetero-4 Alto + + +/800 / 800 1
Las ltimas 4 son cepas muy resistentes y difciles de detectar. En los ltimos aos se han detectado casos de infeccin comunitaria por SAMR. Se presentan como S. aureus productores de enfermedad con las siguientes caractersticas:
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Hemoltico. Productor de leucocidina de Panton-Valentine. Patrn ECP: SCC-mec IV. Susceptibilidad antibitica: Resistencia: oxacilina. Sensible: vamcomicina, clindamicina, TMP-SMZ, rifampicina y eritromicina.
Se comienzan a detectar SAMR comunitarios en todo el mundo, incluida Espaa: Madrid y Barcelona. Nios y adultos. Infecciones cutneas, otitis, piomiositis. Agregacin en nios ecuatorianos. Predomina el genotipo D (SCC-mec) Leucocidina Panton-Valentine positiva. Susceptibilidad a diferentes antibiticos.
XII.2.6 (2) Tratamiento

Para el control de las infecciones producidas por Staphylococcus es importante:
Normas higinicas: nunca deben ser sustituidas por el uso indiscriminado de AB. Uso racional de AB: slo deben utilizarse cuando realmente hay una infeccin. Se evita la seleccin de cepas resistentes. Tratamiento antibitico: la meticilin-resistencia implica la resistencia a -lactmicos. As, trataremos: Meticilin-sensibles: cloxacilina. Meticilin-resistentes: vancomicina y teicoplanina.
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XIII. COCOS GRAMPOSITIVOS (II)
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XII.3. Familia Streptococcaceae

XII.3.1. Gneros XII.3.2. Clasificacin XII.3.3. Historia XII.4. Gnero Streptococcus / Enterococcus XII.4.1. Especies en el hombre XII.4.2. Caractersticas generales XII.4.3. Diferenciacin de especies (1) Tipo de hemlisis (2) Clasificacin inmunolgica / serolgica (3) Propiedades bioqumicas (a) Clasificaciones mixtas (4) Clnica (a) Toxinas y enzimas (b) Factores de virulencia XII.4.4. Accin patgena (1) Manifestaciones clnicas (a) Generales (b) Especficas (2) Esquema patognico (a) S. agalactiae (b) S. pneumoniae (c) Enterococcus XII.4.5. Diagnstico, tratamiento y prevencin. (1) Diagnstico (2) Tratamiento (a) S. pyogenes (b) S. pneumoniae (c) Enterococcus (3) Prevencin
XIII.1 FAMILIA Streptococcaceae XIII.1.1 Gneros

Gnero Streptococcus: El ms importante es S. pyogenes, principal productor de faringitis bacterianas. S. agalactiae: infeccin neonatal. S. pneumoniae: neumona lobar. Gnero Enterococcus: productor de infecciones purulentas o urinarias. Gnero Pediococcus Gnero Leuconostoc Gnero Lactococcus Gnero Gemella Gnero Aerococcus
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Destacan los gneros Streptococcus y Enterococcus como productores de enfermedad en humanos. Los dems se comportan como patgenos oportunistas.
XIII.1.2 Clasificacin
La diferenciacin se lleva a cabo atendiendo a criterios morfolgicos, metablicos (degradacin de determinadas sustancias) y resistencia al medio:
Gnero Streptococcus Enterococcus Aerococcus Gemella Lactococcus Leuconostoc Pediococcus Morfologa Pareja, cadena. Pareja, cadena corta. Pareja, ttrada, grupo. Pareja, cadena, ttrada. Pareja, cadena. Pareja, cadena. Pareja, cadena, ttrada. Vancomicina S S S S S R R Produce gas PIR + -* + + LAP + + variable + + NaCl + variable variable variable variable 45C variable + + 10C + + + + -
* S. pneumoniae es PIR+
Las especies del gnero Enterococcus son las ms resistentes al medio ambiente. Las 2 caractersticas metablicas que diferencian principalmente los gneros de la familia Streptococcaceae son: LAP (leucidina aminopeptidasa) PIR (pirrolidonil arilamidasa)
La vancomicina es un glucopptido. Antes de pensar que una bacteria es resistente, debemos averiguar si la muestra est contaminada. Aunque empiezan a darse casos de Enterococcus resistentes a vancomicina, es muy raro que ocurra. Pensaremos en el gnero Leuconostoc o Pediococcus.
XIII.1.3 Historia
Billroth, 1847: asla Streptococcus en erisipela (infeccin cutnea) y heridas. Pasteur, 1879: Streptococcus en infecciones puerperales (en recin nacidos) Antes se saba que el lavado de manos prevena estas infecciones. Rosembach, 1883: denominacin Streptococcus pyogenes. Schotmuler, 1903: clasificacin segn hemlisis. A partir de este momento nace la clasificacin del gnero. Brown, 1919: patrones de hemlisis. Lancefield, 1933: serogrupado basndose en caractersticas antignicas (protena M, carbohidrato C...) Grupos A, B, C, D, etc. Importante en patologa.
XIII.2 GNERO Streptococcus / Enterococcus

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Comparte muchas de las formas de patogenicidad con el gnero Staphylococcus (familia Micrococcaceae)
XIII.2.1 Especies en el hombre

Las especies que ms frecuentemente producen infeccin en humanos son: Streptococcus pigenos: producen infecciones Streptococcus anaerobios: se estudian con el purulentas. grupo de bacterias anaerobias. En tubos digestivo y mucosa oral. S. agalactiae S. anginosus S. bovis S. constellatus S. dysgalactiae (grupos C, G) S. intermedius S. pneumoniae S. pleomorphus S. pyogenes Streptococcus orales: destaca el grupo Enterococcus: grupo con mayor resistencia viridans. Se acantonan en la mucosa oral y ambiental. Residentes en el tubo digestivo. producen infecciones a distancia. Importantes E. avium los cuadros de endocarditis. E. dispar S. milleri (grupo viridans) E. durans S. mitis E. faecalis S. mutans (grupo viridans) E. faecium S. salivaris E. flavescens S. sanguis E. raffinosus
144
IX. BACTERIOLOGA GENERAL (I)

Las patologas ms frecuentemente producidas por estas especies son: Especie
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Streptococcus pneumoniae
Streptococcus pyogenes (grupo A) Tambin denominado -hemoltico.
Streptococcus agalactiae (hemoltico) Grupo S: S. intermedius / S. anginosus
Grupo viridans: orales.
Enfermedades Neumona tpica (neumona lobar) A partir de esta localizacin causa: Enfermedades del tracto respiratorio superior: Sinusitis. Otitis media. Meningitis bacteriana Cuadros producidos por capacidad de invasin: Faringitis bacteriana: >60% de origen vrico. Los AB tienen utilidad profilctica frente a reumatismo, etc. Escarlatina. SSTE (Sndrome del Shock Txico Estreptoccico) Celulitis. Erisipela. Cuadros producidos por alteracin de la inmunidad: cuadros metaestreptoccicos. Fiebre reumtica. Glomerulonefritis. Infecciones neonatales: la madre es portadora de la bacteria y el nio se infecta. Meningitis. Neumona. Bacteriemia. Infecciones purulentas: formacin de abscesos. Bacteriemia. Bacteriemia. Endocarditis: sobre todo si hay afectacin valvular previa. Caries dental: manipulaciones dentales, implantes, etc. Pueden provocar una bacteriemia que desemboque una endocarditis en pacientes susceptibles.
XIII.2.2 Caractersticas generales

Cocos grampositivos asociados en parejas (diplococos) o cadenas (estreptococos) en las muestras patolgicas. Fcilmente diferenciables en disolucin (medios lquidos) Flora habitual del aparato digestivo y/o respiratorio de humanos y animales. Ejemplo: S. bovis, residente en rumiantes. Causantes de cuadros clnicos diversos, similares a los producidos por Staphylococcus: Respiratorios: neumococo (S. pneumoniae) Menngeos: neumococo. Manifestaciones postestreptoccicas: fenmenos inmunolgicos (S. pyogenes frecuentemente) Cardiopata reumtica. Glomerulonefritis. Mayora aerobios / anaerobios facultativos. Requerimientos nutricionales complejos: medios de cultivo enriquecidos para el desarrollo, capnfilos (crecen mejor en presencia de 5-10% de CO2)
78

Fermentan carbohidratos produciendo cido lctico. Catalasa negativos (diferencia principal con Staphylococcus)
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XIII.2.3 Diferenciacin de especies

Se clasifican segn: Tipo de hemlisis. Estructura antignica de la pared (clasificacin inmunolgica o serolgica) Lancefield: A, B, C, D, etc. Clnica. Propiedades bioqumicas.
XIII.2.3 (1) Tipo de hemlisis

Al sembrar en medios de agar-sangre no cocida: -hemlisis: hemlisis parcial de la sangre. Coloracin verde alrededor de las colonias. S. pneumoniae. Grupo viridans. -hemlisis: hemlisis total de la sangre. Coloracin blanca o transparente alrededor de la colonia. S. pyogenes. S. agalactiae. -hemolisis / no hemlisis: S. bovis. Muchos Enterococcus, aunque depende del cultivo.
El tipo de hemlisis puede cambiar dependiendo del tipo de sangre y las condiciones de cultivo.
XIII.2.3 (2) Clasificacin inmunolgica / serolgica

Ag de grupo: clasificacin en serogrupos de Lancefield. Letra de la A a la V. Destacan en humanos los A, B, C, D, E, F y G. Grupo A: S. pyogenes. Grupo B: S. agalactiae. Serologa A B C D F G Grupo viridans Patrn de hemlisis S. pyogenes + S. agalactiae + + S. anginosus, S.equisimilis. + + + S. bovis, Enterococcus. + + + S. anginosus. + S. anginosus. + S. mitis, S. mutans, S. + + sanguis. Bioqumica
Ag de tipo: Hidratos de carbono o protenas de pared con Ag especfico de tipo.
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Ag M: relacionado con la produccin de pilis y fimbrias (proyecciones piliformes desde pared) Asociadas a la virulencia de la cepa. Otros Ag: T, R y nucleoprotenas. Ag capsular: la cpsula bacteriana permite la diferenciacin de 92 tipos diferentes. Presente, por ejemplo, en S. pneumoniae. La vacuna til en adultos es activa frente a 23 serotipos, no es efectiva en nios. La vacuna til en nios es activa slo frente a 7 serotipos. El serotipo 23F es el neumococo espaol.
Composicin antignica de S. pneumoniae.
XIII.2.3 (3) Propiedades bioqumicas

Sensibilidad a determinadas sustancias: Sensibilidad a Bacitracina (004 U): inhibe el crecimiento de -hemoliticos como S. pyogenes. En general son resistentes a bacitracina. S. pyogenes es
sensible. Tolerancia a NaCl (65%): tolerancia a la sal tpica de Streptococcus grupo D

y Enterococcus. Se utiliza en combinacin con bilis y esculina (medio selectivo)
Factor CAMP: producido por Streptococcus grupo B. Potencia la actividad hemoltica de S. aureus, formando una imagen en flecha en la insercin de las estras de crecimiento. Sirve para caracterizar los Streptococcus grupo B, como S. agalactie, productor de infecciones neonatales. Produce un aumento de la capacidad hemoltica de S. aureus en siembra
conjunta.
Prueba de bilis-esculina: crecimiento en bilis y degradacin de esculina (halo negro alrededor de la colonia) Caracterstico de los Streptococcus grupo D y Enterococcus Sensibilidad a optoquina (discos de 5 g): diferenciacion de S. pneumoniae de otros -hemolticos. S. pneumoniae: sensible a optoquina. Grupo viridans: resistentes a optoquina.
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XIII.2.3 (3) (a) Clasificaciones mixtas

Para caracterizar una especie concreta se utiliza una mezcla de criterios. La base de la clasificacin es el serotipado. La forma de clasificacin mixta es la que se utiliza en la prctica clnica diaria: Gnero Streptococcus: incluye tambin representantes del gnero Enterococcus. Es til su inclusin en la clasificacin de Lancefield por caractersticas clnicas. -hemolticos: Serotipables: Grupo A: S. pyogenes (sensible a bacitracina) Grupo B: S. agalactiae (CAMP+) Grupo C: S. dysgalactiae Grupo D: Enterococcus. Resistentes a NaCl 6,5%, degradan Arg (arginina-decarboxilasa) Grupo D propiamente dicho. Sensibles a NaCl 6,5%, no degradan Arg. No serotipables: varios. No -hemolticos ( y -hemolticos): Serotipables en grupo D o bilis-esculina positivo. Enterococcus. Grupo D. No serotipables en grupo D o bilis-esculina negativo. Optoquina +: S. pneumoniae. Optoquina -: grupo viridans.
XIII.2.3 (4) Clnica

Algunas bacterias del gnero Streptococcus poseen factores que les permiten la invasin local y posterior progresin sistmica. Otras producen toxinas, base de su patogenicidad. Ejemplo: Streptococcus infectados por un virus producen escarlatina (tpico)
XIII.2.3 (4) (a) Toxinas y enzimas Toxina eritrgena: sintetizada por algunas cepas de Streptococcus parasitadas por un bacterifago. Les confiere la capacidad de producir un cuadro especfico, la escarlatina. Es posible detectar la accin y poder patgeno de la toxina gracias a: Prueba de vic que permite saber si el paciente es susceptible o no a esa toxina Dr. Jos Miguel Nogueira Coito 81
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Prueba de aloextincion: permite saber si el paciente posee o no Ac antitoxina. Hemolisinas: capaces de destruir los hemates. Estreptolisina O: buen inmungeno. Induce la formacin de Ac, de modo que es posible saber si el paciente ha desarrollado previamente la infeccin. Pruebas antiestreptolisina O (ASLO): deteccin de Ac frente a estreptolisina O en pacientes con sospecha de infeccin por Streptococcus. Estreptolisina S: no es inmungena, por lo que no existen pruebas de deteccin de AC antieestreptolisina S. Toxina cardiotxica: capaz de alterar el msculo cardiaco Complejo peptidoglicano-polisacrido: sustancias propias de la pared bacteriana que tienen efecto txico en ciertas circunstancias. cido lipoteicoico: sustancia propia de la pared con capacidad txica. XIII.2.3 (4) (b) Factores de virulencia Factor de virulencia Cpsula Protena M Protena F No inmunognica. Antifagocitaria. Antifagocitaria. Anticomplemento. Media la adherencia a clulas epiteliales. Pirognicas. Aumento de la susceptibilidad tarda y susceptibilidad a endotoxina. Exotoxinas (toxinas eritrognicas) Toxicidad. Mitogenicidad inespecfica para linfocitos T. Inmunodepresin de la funcin de linfocitos T. Produccin de exantema escarlatiniforme. No inmunognica. Estreptolisina S Lisa leucocitos, plaquetas y hemates. Estimula la liberacin de enzimas lisosomales. Inmunognica. Estreptolisina O Estreptocinasas Lisa leucocitos, plaquetas y hemates. Estimula la liberacin de enzimas lisosomales. Lisan cogulos sanguneos. 82 Accin
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Facilitan la diseminacin de bacterias en los tejidos (siembra a distancia), como Staphylococcus. DNAasa Despolimeriza el DNA libre en el material purulento, como Staphylococcus.
XIII.2.4 Accin patgena XIII.2.4 (1) Manifestaciones clnicas

XIII.2.4 (1) (a) Generales
Streptococcus pueden producir patologas muy diversas:
Infeccin en piel y mucosas: erupciones cutneas. Escarlatina. Erisipela: celulitis con importante afectacin linftica. Imptigo: tambin se presentan en casos de infeccin por Staphylococcus. Lesiones bullosas con costra. Aparece asociado a fascitis necrosante. Puede conducir a la rpida muerte del paciente. Capas superficiales de la piel: Eritema nodoso. Vesculas, etc.
Infecciones a nivel farngeo: S. pyogenes (faringoamigdalitis bacteriana) A nivel menngeo: S. pneumoniae. Infecciones a distancia: pleuritis, endocarditis, nefritis, prpura, etc. Por mecanismos inmunolgicos.
XIII.2.4 (1) (b) Especficas
Las principales especies del gnero Streptococcus producen los siguientes cuadros:
S. pneumoniae: principalmente la neumona lobar. Se disemina a: Tracto respiratorio superior: sinusistis, otitis media... Sistema nervioso: meningitis. Sangre: bacteriemia.
83

S pyogenes (grupo A): Faringitis. Cuadros especficos por toxina de escarlatina. Shock txico estreptoccico (similar al estafiloccico) Erisipela. Cuadros metaestreptoccicos (inmunolgicos) Fiebre reumtica. Glomerulonefritis postestreptoccica.
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Patogenia: S. pyogenes. Local: faringoamigdalitis, otitis, sinusitis (tracto respiratorio superior) Focal: erisipela. Exantema elevado y Patologa supurativa: infecta y progresa por contigidad. Se disemina. circunscrito (no como celulitis) Afecta a piel y tejido celular subcutneo. A partir de aqu a fascias (fascitis necrosante) y raramente a msculo. Generalizada: endocarditis, artritis, meningitis. A partir de cuadros locales. Patologa no supurativa: por la Escarlatina: generalmente en nios. accin de toxinas. Patologa postestreptoccica: se reconocen como extraos ciertos tejidos por similitud antignica. Depsito de Ig. Fiebre reumtica. Glomerulonefritis postestreptoccica.
S. agalactiae (grupo B): infecciones neonatales (puerperales) Meningitis. Neumona. Bacteriemia. Sepsis postparto. Grupo S (S. intermedius, S. anginosus, S. milleri): Bacteriemia. Abscesos.
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Grupo viridans: Bacteriemia. Endocarditis. Caries dental.
Especie
Enfermedades Neumona.
S. pneumoniae
Sinusitis. Otitis media. Meningitis bacteriana. Faringitis. Escarlatina. Shock txico estreptoccico.
S. pyogenes (grupo A)
Erisipela. Fiebre reumtica. Glomerulonefritis. Endocarditis. Infecciones neonatales.
S. agalactiae
Meningitis. Neumona. Bacteriemia. Sepsis postparto. Bacteriemia. Abscesos. Bacteriemia.
Grupo S (S. intermedius y S. anginosus)
Grupo viridans
Endocarditis. Caries dental (S. mutans)
XIII.2.4 (2) Esquema patognico

El esquema patognico en la produccin de enfermedad por Streptococcus, especialmente S. pyogenes (especie tipo) es el siguiente:
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A partir de aqu algunas especies son capaces de generar cuadros especficos y/o metaestreptoccicos. En estas ltimas lesiones no hallaremos la bacteria, sino el depsito de inmunocomplejos.
Erisipela: a partir de una lesin inicial se afecta la piel y los ganglios linfticos prximos.
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Escarlatina: la bacteria queda alojada en la faringe. Una toxina es la productora del cuadro.
A partir de una infeccin farngea o cutnea se pueden desarrollar 2 cuadros de manifestacin postestreptoccica: Fiebre reumtica: su diagnstico se basa en la deteccin farngea o mediante antiestreptolisinas de la presencia de la bacteria. Generalmente se produce a partir de una infeccin farngea (S. pyogenes, productor del 30% de las faringoamigdalitis)
Glomerulonefritis postestreptoccica:
Caracterstica Ocurrencia estacional Distribucin geogrfica Edad Ocurrencia familiar Tasa de ataque tras infeccin por cepas nefritognicas Estado portador Tipos serolgicos Respuesta (presencia de Ac) antiestreptolisina O Respuesta anti DNasa B Glomerulonefritis aguda relacionada con faringitis Invierno y Primavera Climas templados y fros Nios en edad escolar Comn 10-15% Faringe (comn) Limitados a faringe Comn Comn Glomerulonefritis aguda relacionada con pioderma Final de Verano y comienzo del Otoo Climas calientes y tropicales Nios en edad preescolar Comn 10-15% Piel (raro) Limitados a piel Rara Comn
XIII.2.4 (2) (a) S. agalactiae Estructura semejante a S. pyogenes. Se diferencia de l en la composicin del polisacrido de la pared. Es tpico del grupo B: ramnosa, glucosamina, galactosa, glucitol y fosfato.
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Se localiza frecuentemente en recto y vagina en mujeres (alrededor de 15-20% de portadoras) Afecta a mujeres embarazadas. Existe riesgo de transmisin al feto. Se realizan tests sistemticamente a las embarazadas de 35-37 semanas de evolucin para determinar el estatus de portador. Las muestras son tomadas de vagina y recto. Si la mujer es portadora se le administra profilaxis con AB para evitar la sepsis puerperal y del recin nacido.
La enfermedad neonatal por S. agalactiae (grupo B) tiene 2 formas principalmente:
Caractersticas Edad de comienzo Complicaciones obsttricas Momento de contagio Clnica Tasa de mortalidad
Enfermedad de comienzo precoz <7 das S En el tero o en el parto Bacteriemia, neumona, meningitis. Alta. Se dan pocos casos
Enfermedad de comienzo tardo De la 1 semana a los 3 meses Infrecuentes Posparto, en relacin con la higiene. Bacteriemia, meningitis, osteomielitis. Baja (<20%) 88
IX. BACTERIOLOGA GENERAL (I) (<1/1000 recin nacidos) Serotipos estreptoccicos I, II o III
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El III es el ms comn
La enfermedad de comienzo precoz se previene gracias a la deteccin de madres portadoras. Si no se conoce el estatus (portadora o no) es preceptivo administrar AB ante complicaciones obsttricas. XIII.2.4 (2) (b) S.pneumoniae
En cultivo de agar-sangre se muestra en forma de colonias con aspecto mucoso, alfahemoliticas. Diplococos de forma lanceolada. Productores de la neumona tpica (neumona lobar o neumoccica) Desde su localizacin en el tracto respiratorio superior producen el resto de cuadros. La probabilidad de que se trate de un S. pneumoniae crece con la afectacin secuencial de las diferentes zonas descritas (de la sinusitis pasa a la otitis, y de ah a la meningitis)
XIII.2.4 (2) (c) Enterococcus
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El ms frecuente es Enterococcus faecalis. 2 productor de infecciones del tracto urinario despus de E. coli. Resistentes al medio ambiente, lo que permite caracterizarlos. Los cuadros de endocarditis estn frecuentemente producidos por Streptococcus del grupo viridans. Se producen a partir de un foco previo, principalmente tubo digestivo y tracto respiratorio superior. El grupo viridans tambin es productor de caries dental.
XIII.2.5 Diagnstico, tratamiento y prevencin XIII.2.5 (1) Diagnstico

El diagnstico de las infecciones por Streptococcus puede ser directo o indirecto:
Diagnstico indirecto: tcnica inmunolgica basada en la deteccin de ASLO (Ac antiestreptolisina-O) Si el paciente ha sufrido una faringitis por S. pyogenes presentar gran cantidad de estos Ac. Diagnstico directo: optaremos por el diagnstico directo siempre que sea posible. Depende del Streptococcus implicado.
Deteccin de antgeno: dependiendo del cuadro clnico buscaremos el Ag en
una ubicacin u otra: Exudado farngeo: en casos de faringitis (S. pyogenes) - Recogida de la muestra con una torunda de algodn sin contactar con la saliva. - Tcnica muy especfica (especificidad superior al 90%), pero muy poco sensible. Es preceptiva la realizacin de un cultivo en caso de resultado negativo. - Con esta tcnica en 30 minutos es posible saber si una faringitis es de origen bacteriano o vrico. Orina y LCR: en casos de neumona y meningitis (S. pneumoniae) Tambin en infecciones neonatales producidas por S. agalactiae (meningitis, sepsis...) Deteccin de Ag circulante. Se detecta el Ag del neumococo mediante una tcnica inmunocromatogrfica.
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Cultivo: agar sangre con / sin inhibidores (cido nalidxico) A partir del cultivo
se lleva a cabo la identificacin: Tipo de hemlisis. Sensibilidad a optoquina y bacitracina. Sensibilidad a la bilis. Degradacin de purinas, etc. Prueba de Neufeld: caracteriza el serotipo (Ag capsular) dependiendo de que se produzca hinchazn o vitrificacin de la cpsula al enfrentar al neumococo aislado con Ac especficos.
Sensibilidad Bacitracina Optoquina Grupo A Grupo B C, F y G Viridans Neumococo S R* R R* R R R R R S CAMP + Crece en NaCl Hipurato Esculina Bilis 6,5% + +* -* -* Hidrlisis Lisis por bilis +
* Son posibles las variaciones en el resultado de la prueba. El test CAMP hace referencia al incremento del halo de hemlisis de S. agalactiae cuando crece en presencia de S. aureus.
XIII.2.5 (2) Tratamiento

En general todos los Streptococcus son sensibles a penicilina. Las alternativas a la penicilina son los glicopptidos, lincosamidas (clindamicina) y macrlidos.
XIII.2.5 (2) (a) S. pyogenes

En principio todos son sensibles a penicilina, en su forma inyectada (penicilina G) u oral (penicilina V) Existe cierta tasa de resistencia a macrlidos (alrededor del 20-30%) La alternativa a la penicilina son los glicopptidos y las lincosamidas. Deben reservarse para pacientes alrgicos a la penicilina. Los macrlidos son tiles si se ha demostrado que la cepa es sensible. Amoxicilina. Cefalosporinas de 1 y 2 generacin. Macrlidos que posean en su anillo 16 tomos de carbono: espiramicina y midecamicina. Clindamicina en infecciones graves.
XIII.2.5 (2) (b) S. pneumoniae

Existen cepas resistentes a penicilina. La mayora son sensible o resistentes de tipo intermedio (CMI alrededor de 0,1-1 mg/L)
91
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Dosis altas de penicilinas o cefalosporinas son efectivas en todos los casos excepto sobre infecciones menngeas. En los casos de meningitis por S. pneumoniae y las cepas completamente resistentes (cepas R) emplearemos glicopptidos (vancomicina, etc.) o imipenems (carbapenem, etc.) En los ltimos aos se ha observado en el neumococo un incremento progresivo de la resistencia a penicilina, acompaado de un aumento de la resistencia a eritromicina. La resistencia es de nivel intermedio, de modo que aumentando la dosis se consigue el efecto teraputico. La resistencia a penicilina depende de la modificacin de PBPs, de modo que no son tiles las asociaciones -lactmico + inhibidor de -lactamasas. La resistencia a macrlidos (eritromicina) depende de 2 mecanismos: Fenotipo M: 5% de casos. Una bomba de flujo retira el AB del citoplasma bacteriano. Mediada por la presencia del gen mefE. Resistencia a macrlidos de 14 y 15 tomos (eritromicina, claritromicina y azitromicina) Resistencia moderada: CIM de 1-31 g/mL. Fenotipo MLSB: 95% de casos. Modificacin de la diana del AB. Mediada por la presencia del gen erm (metilasa) Alteracin de las dianas de macrlidos, lincosamidas y estreptograminas de tipo B. Resistencia elevada: CIM > 64 g/mL.
En relacin con la virulencia:
Los neumococos resistentes a penicilina tienen menor capacidad invasora. Los neumococos sensibles originan neumonas clnicamente graves. El neumococo produce la muerte debido a la respuesta inflamatoria. Existen evidencias clnicas de que la respuesta inflamatoria puede ser perjudicial en la evolucin de la enfermedad respiratoria.
XIII.2.5 (2) (c) Enterococcus

Generalmente sensibles a penicilina y ampicilina y resistentes a cefalosporinas y aminoglucsidos. El tratamiento de eleccin es la asociacin penicilina + gentamicina (aminoglucsido) En cepas R emplearemos glucopptidos e imipenems. La alternativa en casos de multirresistencia es el linezolid (oxazolidiniona)
La resistencia a los glicopptidos est caracterizada en los siguientes fenotipos:
92

Caracterstica Vancomicina (g/mL) Teicoplanina (g/mL) Especies ms frecuentes Gentica Transmisible Soporte gentico Van A 64 a >1000 16 a 512 E. faecium E. faecalis Adquirida S Plsmido Van B 4 a 1024 <0,5 E. faecalis E. faecium Adquirida S Cromosoma
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Van C 2 a 32 <0,5 E. gallinarum E. casseliflavus Intrnseca No Cromosoma
El fenotipo Van A es el que mayor grado de resistencia presenta.
XIII.2.5 (3) Prevencin
La vacuna polisacardica 23-valente no es efectiva / indicada en nios menores de 2 aos, que tienen un riesgo elevado de enfermedad invasiva. La inmunizacin con Pnc-CRM7 (vacuna neumoccica conjugada) puede prevenir ms del 90% de enfermedades invasivas en nios pequeos. Pnc-CRM7 puede tener impacto en la incidencia de enfermedades no invasivas.
93

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Bacteriosttico: inhibe el crecimiento bacteriano, pero no llega a matar a la bacteria.

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