INSTITUTO MEXICANO DELSEGURO SOCIAL DELEGACIN SINALOA HOSPITAL REGIONAL NO 1 CULIACAN SINALOA.

IMSS MANUAL DE PROCEDIMIENTOS DE PEDIATRIA EN TOCO CIRUGIA ATENCION NEONATAL

AGOSTO 2007

DIRECTORIO
REA MDICA DR. LAMBERTO MORENO GOMEZ Jefe del Servicio de Pediatra DRA. ALMA ROMN MILN Pediatra adscrito turno matutino DR. JORGE ZEPEDA GARCIA Pediatra adscrito a turno vespertino DR. EFRAIN VERDUGO VERDUGO Pediatra adscrito a turno nocturno DRA. TERESITA SANCHEZ VELAZQUEZ Pediatra adscrito a Turno nocturno DRA. IRMA GUZMAN ZAZUETA Pediatra adscrita a turno jornada acumulada

HOJA DE AUTORIZACIN

RESPONSABLE DE ELABORACIN ___________________________________ DR. LAMBERTO MORENO GOMEZ JEFE DEL SERVICIO DE PEDIATRA

VALIDACION ___________________________________ DR. 0MAR R. MELENDEZ FRANCO DIRECTOR DEL HOSPITAL

NORMAS OFICIALES MEXICANAS 1.Norma Oficial Mexicana 197 SSA1- 2000. Establece requisitos mnimos de estructura y equipamiento de hospitales y consultorios de atencin mdica especializada. 2. Norma Oficial Mexicana 007 SSA2 1993. Atencin de la mujer durante el embarazo, parto y puerperio, y recin nacido. Criterios y procedimientos para la prestacin del servicio. 3. Norma Oficial Mexicana 168 SSA1- 1998. Del expediente clnico.

NDICE

Directorio
Normas Oficiales mexicanas Introduccin. Objetivo. mbito de aplicacin Vigencia Condiciones y recursos de la sala de expulsin o toco ciruga. Atencin del recin nacido en la sala de expulsin o tocociruga. Evaluacin del recin nacido. Determinacin de la edad gestacional. Factores de riesgo asociados a la edad gestacional. Acciones para anticipar daos. Reanimacin neonatal. Procedimientos a realizar al recin nacido. Examen neonatal complementario. Recin nacido con riesgo neonatal. Recin nacido sano. Educacin a la madre. Egreso hospitalario. Lecturas recomendadas. 1 1 1 1 3 2 3 5 10 12 14 16 18 20 20 21 21 22

INTRODUCCION
La salud perinatal incluye el cuidado del producto desde su gestacin hasta el primer mes de vida. La mujer embarazada debe recibir atencin prenatal y del parto en instalaciones adecuadas y ser atendida por personal capacitado, a fin de reducir riesgos de presentar complicaciones que pueden causar la muerte a la madre y/o al producto, o dejar secuelas fsicas o neurolgicas durante el desarrollo del ni@. La atencin inmediata al recin nacido de termino o pretrmino debe realizarse bajo criterios establecidos, que permitan evitar o disminuir los daos a la salud. Al disminuir la morbilidad neonatal debido a la accin apropiada por parte del personal de salud debidamente capacitado, disminuyen las secuelas de los neonatos afectados mejorando su calidad de vida.

OBJETIVO
Proporcionar los elementos tcnico mdicos al personal de salud que atiende al recin nacido, en el hospital regional no 1 imss, para que realice la valoracin completa del neonato y anticipe acciones para evitar daos a la salud.

AMBITO DE APLICACIN
Los criterios y procedimientos establecidos en este Lineamiento Tcnico Mdico sern de observancia obligatoria en hospital regional no 1 Culiacn Sinaloa Servicio de toco ciruga atencin de recin nacidos.

VIGENCIA
Permanente a partir de su edicin y difusin. Abroga los captulos de atencin del recin nacido normal a trmino, y la clasificacin del recin nacido del Manual de Normas y Procedimientos de Pediatra Perinatal elaborado en 1987.

CONDICIONES DE LA SALA DE EXPULSION O DE TOCOCIRUGIA.

Temperatura ambiental de 24 + 2 grados centgrados. Cuna radiante o con lmpara radiante para mantener la temperatura del recin nacido.

Equipo de pediatra: (Puede estar incluido en el paquete de parto) 3 Compresas sencillas 1 Compresa doble para envolver el equipo 1 Onfalotomo o tijera 2 Pinzas de Kelly o Rochester 2 Cintas umbilicales o arillos de silastic 5 Gasas de 10 x 10 1 Vaso de acero inoxidable de 2 onzas 1 Charola de acero inoxidable de 40 x 31 cm Equipo de aspiracin: Succionador manual (pera de goma No. 4) Succionador mecnico (porttil o empotrado) Catteres de aspiracin de No. 5, 6, 8, 10 Fr Sonda de alimentacin o traqueal de 8 Fr 1 Jeringa de 20 cm Equipo de bolsa de reanimacin y mscaras: Bolsa de reanimacin neonatal de 500 ml tipo Amb con vlvula de liberacin de presin o manmetro con capacidad de entregar oxgeno al 90% Mscaras faciales para RN de trmino y prematuros, de preferencia con bordes acolchados, transparentes Oxgeno con flujmetro y tubos Equipo de intubacin: Laringoscopio con hojas rectas N 00 (prematuro) y N 0 y N 1 (trmino) Focos y bateras de repuesto para el laringoscopio Tubos endotraqueales. Medidas: 2.5, 3.0, 3.5, 4.0 mm (12, 14 y 16 Fr) 1Tijera 1 par de guantes Medicamentos mnimos con los cuales debe contarse: 2 ampolletas Adrenalina 1:10 000 ampolletas de 3 cc o de 10 cc 2 ampolletas Naloxona (Narcanti) Ampolletas de 1cc con 0.40 mg/ml 1 frasco Dopamina ampolletas de 5 cc con 200 mg/ml 1 frasco c/u Expansores de volumen: Albmina al 5% Solucin fisiolgica Lactato de Ringer 2 ampolletas Bicarbonato de sodio 4.2% (5mEq/10cc) ampolleta de 10 cc 1 frasco de 250 ml Dextrosa al 10% 250 ml 1 frasco de 250 ml Agua destilada estril 30 cc 1 frasco de 250 ml Solucin fisiolgica o salina al 0.9%30 cc

Miscelnea: Estetoscopio Cardiotacmetro con EKG osciloscpico (opcional) Tela adhesiva de 5 cm de ancho Jeringas de 1 cc, 3 cc, 5 cc, 10 cc 20 cc. 2 de c/u Agujas 25, 21, 18G. 2 de c/u 2 paquetes de gasas y torundas con alcohol 1 Equipo para canalizacin de arteria umbilical Catteres umbilicales 3.5, 5 Fr uno de c/u 2 Llaves de 3 vas 2 Sondas nasogstricas 5 Fr

ATENCION DEL RECIEN NACIDO EN LA SALA DE EXPULSION O DE TOCOCIRUGIA.

El propsito de la atencin inmediata al recin nacido es ayudarle a que inicie su autonoma fisiolgica en las mejores condiciones, para mantener y/o conservar su estado de salud. Las acciones se inician, una vez expuesta la cabeza del ni@, se limpia la cara, se succiona la orofaringe y luego las ventanas nasales, en un lapso de 5 10 segundos. La succin puede hacerse con una perilla. Esta maniobra se debe realizar en todo tipo de parto y en operacin cesrea cuando lo primero que se extraiga sea la cabeza. Es importante mantener las vas areas despejadas mientras se completa el nacimiento, recordndose que al pinzar el cordn umbilical se inicia la respiracin espontnea y es el momento de evaluar las condiciones del recin nacido.

EVALUACION DEL RECIEN NACIDO

La evaluacin del ni@ al momento del nacimiento tiene el propsito de indicarle al mdico si el recin nacido est sano, enfermo o en riesgo, y as poder anticipar acciones de manejo. Un recin nacido est sano cuando sus signos vitales y su actividad son normales, es de trmino, tiene peso adecuado para su edad gestacional y sus antecedentes maternos, de trabajo de parto y al nacimiento son normales. El recin nacido est en riesgo si tiene signos vitales y actividad normales, pero tiene antecedentes maternos patolgicos, y/o tuvo problemas de sufrimiento fetal o sangrado materno durante el trabajo de parto, y/o asfixia al nacimiento, y/o es pretrmino o es grande o pequeo para su edad gestacional. El recin nacido est enfermo cuando tiene signos vitales y manifestaciones clnicas anormales que requieren atencin inmediata, independientemente de sus antecedentes y semanas de gestacin o peso.
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Calificacin de Apgar
La calificacin de Apgar es una valoracin que orienta para reconocer el estado al nacimiento, est basada en la apariencia fsica, actividad y signos vitales. Se califica con 0, 1 2 a cada uno de los signos y debe realizarse una vez pinzado el cordn umbilical y cuando se ha secado en forma gentil y al mismo tiempo vigorosa para que con la estimulacin tctil se inicie la respiracin espontnea. Se evala al recin nacido, para determinar que conducta debe seguirse, en el minuto uno y cinco de nacido.

Esquema de valoracin Frecuencia cardiaca Esfuerzo respiratorio Tono muscular

0 Ausente Ausente

1 < 100 Irregular, llanto dbil Ligera flexin de extremidades Gesticulaciones Extremidades cianticas

2 > 100 Regular, llanto fuerte Extremidades flexionadas Buena respuesta Sonrosado

Flcido Reaccin a estmulos Coloracin de piel No respuesta Azul o plido

Si la frecuencia cardiaca es baja, el esfuerzo respiratorio es inadecuado y/o est ciantico, se debe iniciar la reanimacin inmediatamente, no espere a que pase el minuto para calificar el Apgar. Si el recin nacido tiene calificacin de Apgar de 7 10 al minuto, est sano; si tiene de 4 6 est en riesgo, y si tiene de 0 3 es un recin nacido enfermo y las acciones deben iniciarse de inmediato, sin esperar a que pase el minuto para terminar de evaluarlo. Si la calificacin de Apgar a los 5 minutos contina por debajo de 7, o si presenta insuficiencia respiratoria, datos de alguna patologa o malformacin, debe trasladarse al cunero patolgico para el tratamiento mdico de acuerdo al protocolo de la unidad. Si su calificacin de Apgar a los 5 min. fue mayor de 8 y no requiri maniobras de reanimacin, debe pasar a alojamiento conjunto o cunero de transicin.

DETERMINACION DE LA EDAD GESTACIONAL

Una vez estable el neonato, se debe determinar su edad gestacional, que es la forma de juzgar la madurez y el tamao de un recin nacido, para que sea confiable, se debe realizar al nacimiento o dentro de las primeras 12 horas de vida. Esta determinacin tiene el propsito de anticipar riesgos mdicos, prevenir complicaciones y distinguir capacidades de cada ni@ de acuerdo a su desarrollo, como alimentarse o estipular necesidades de su cuidado. La edad gestacional se evala tomando el tiempo transcurrido entre el primer da del ltimo periodo menstrual de la madre y la fecha de nacimiento del recin nacido; junto con las caractersticas de madurez fsica y neurolgica nos sirve para orientar el manejo del recin nacido. De 38 a 42 semanas de gestacin, son ni@s de trmino y sus signos fsicos y sus reflejos son normales. De menos de 38 semanas de gestacin tienen signos fsicos y reflejos inmaduros. Los neonatos de ms de 42 semanas de gestacin son post maduros y pueden tener signos y reflejos neurolgicos normales.

Un recin nacido se califica de trmino, pretrmino y postrmino utilizando una combinacin de los parmetros de edad gestacional y de peso, agregndole si es de peso adecuado a la edad gestacional (PAEG), peso grande para la edad gestacional (PGEG), o si su peso es pequeo para su edad gestacional (PPEG). La grfica de Lubchenco se utiliza para determinar estos parmetros cruzando con una lnea imaginaria el peso del recin nacido y las semanas de edad gestacional.

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GRAFICA DE LUBCHENCO
4400 4000 3600 3200
90

50

Pe so (g)

2800 2400 2000 1600 1200 800 400 24 26 28 Pretrmino 30 32 34 36 38 Trmino 40

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Posttrmino 42 44

Edad Gestacional (semanas)

Fuente: Battaglia FC, Lubchenco LO. A practical classiffication of newborn infant by weight and gestational age.J Pediatr 71:161

El ni@ puede tener un peso mayor de 2,500 g y ser pretrmino o tener menos de 2,500 g y ser un ni@ de trmino, por lo cul es muy importante evaluar sus caractersticas fsicas, su madurez neurolgica, su peso y talla para poder estar en condiciones de anticiparse al tratamiento requerido y evitar complicaciones. La Academia Americana de Pediatra recomienda que se utilice la escala de Ballard para valorar la maduracin neurolgica y fsica del recin nacido. Esta escala otorga un valor numrico a cada uno de los signos de madurez neuromuscular y fsica, y es la de mayor exactitud, con un margen de error de ms/menos 15 das, igual que el del ultrasonido que se obtiene entre la semana 18 y 28 de gestacin.

Madurez neuromuscular
Postura: Es la posicin que el ni@ asume cuando est acostado sobre su espalda y quieto. Si es muy prematuro permanece con brazos y piernas extendidas o en cualquier posicin que se le coloque. Cuando su desarrollo es mayor, como en un ni@ de trmino, sus brazos estn flexionados sobre su cuerpo, mantiene las manos cerradas en puo y sus piernas flexionadas hacia el abdomen.

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Angulo de la mueca: Es el ngulo que se forma cuando se le flexiona la palma de la mano hacia el antebrazo, el ni @ prematuro presenta una flexin pobre, y formar un ngulo de 90 grados con el antebrazo. El ni@ de trmino, flexionar la mueca completamente con el antebrazo. Flexin de brazos: El ni@ de trmino, al extenderle el brazo y soltarlo, lo flexiona; entre ms inmaduro es, la flexin es menor. Angulo poplteo: Se determina con el ni@ en posicin supina, mantenindose la pelvis plana, se flexiona el muslo sobre el abdomen y se sostiene la pierna extendida estimndose el ngulo al nivel de la rodilla. En el ni@ pretrmino es hasta de 180 grados, en el de trmino es menor de 90 grados. El signo de la bufanda: Se produce levantando el brazo del recin nacido hasta el hombro contrario. En el ni@ de trmino, el codo no cruza la lnea media del cuerpo en cambio en el de pretrmino si la cruza. El signo de taln oreja: Es similar al ngulo poplteo, el pie del ni @ se eleva llevndolo hacia la oreja del mismo lado, en el recin nacido de pretrmino se acerca ms que en el de trmino.

Madurez fsica
Consistencia de la piel: Entre ms prematuro es el ni@, la piel es ms fina y transparente con vasos visibles. En el ni@ de trmino es gruesa y la textura es escamosa. Lanugo: Es el pelo delicado y fino que se encuentra en la espalda o todo el cuerpo del ni@ prematuro. Tiende a desaparece en el ni@ de trmino. Surcos de la superficie plantar: El ni@ prematuro no los presenta, en el ni@ de trmino son profundos. El tejido mamario: Se evala la visibilidad de la areola y el grosor de la glndula mamaria, en el prematuro no se ve la areola y la glndula est plana, en el ni @ de trmino se palpa la glndula mamaria y la areola se dibuja bien. Formacin del lbulo de las orejas: Incluye el desarrollo del cartlago y el curvado del pabelln. En el ni@ prematuro la oreja se dobla por falta de formacin de cartlago, en el ni@ de trmino permanece formada y al doblarse recupera su forma inmediatamente. Ojos: En el ni@ de pretrmino existe fusin de los prpados y la apertura del prpado es mnima. En el ni@ de trmino estn abiertos y ligeramente curvados.
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Genitales externos: Son virtualmente indistinguibles a las 20 semanas. En los nios a las 28 semanas, los testculos se encuentran en el conducto inguinal y las arrugas escrotales son tenues. A las 36 semanas los testculos se encuentran en la parte superior del escroto y las arrugas cubren la porcin anterior del mismo. En el nio de trmino, las arrugas cubren totalmente el escroto y los testculos son pndulos. En la nia pretrmino el cltoris es prominente y los labios menores planos; alrededor de las 36 semanas, los labios mayores son ms grandes y cubren al cltoris. Una vez realizada la puntuacin de las caractersticas fsicas y neurolgicas del recin nacido, se suman los puntos y se comparan en la escala del ndice de madurez, indicndose las semanas de gestacin. El siguiente cuadro nos muestra la escala para evaluar la edad gestacional de un recin nacido:
Madurez Neuromuscular Puntuacin Signos de Madurez Neuromuscular Postura Angulo mueca <900 Flexin brazos 1800 Angulo poplteo 1800 Signo de la bufanda Signo taln oreja Puntuacin total 1600 1400 1200 1000 900 <900 140-1800 110-1400 90-1100 <900 900 600 450 300 00 -1 0 1 2 3 4 5 Pun tuacin parcial

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Madurez fsica
Signos de Madurez fsica Puntuacin -1 Pegajosa, delgada, friable, transparente Ninguno 0 Gelatinosa, roja, traslcida 1 Suave, rosada, venas visibles Abundante 2 Descamacin superficial, y/o rash, pocas venas Escaso 3 reas plidas agrietadas, venas escasas reas calvas 4 Agrietamiento profundo, no vasos o venas reas ms extensas del cuerpo sin lanugo Surcos en la planta entera 5 Correosa Agrietada, arrugada Pun tua cin parcial

Piel

Lanugo

Ralo

Superfi cie plantar Tejido mamario

Dedo-taln 40-50 mm:1 <40mm:-2 Imperceptible Prpados cerrados: flojos: -1 fuerte: -2

>50mm sin surcos

Marcas rojas delicadas

Solo surco transverso anterior

Surcos anteriores 2/3

Ligeramente perceptible Prpados abiertos, oreja plana, permanece doblada Escroto vaco, algunas arrugas escasas y tenues. Cltoris prominente, pequeos labios menores

Ojos / oreja

Genitales masculinos

Escroto, plano, suave

Cltoris Genitales prominente femelabios ninos planos

Areola Areola Areola punteada, elevada llena, Areola plana, pezn de Pezn de pezn de no pezn 1-2 mm 3-4 mm 5-10 mm Bien curvos, Levemente Formadas oreja se Cartlago curvados y firmes de recupera grueso, oreja blanda, flexin suave y oreja firme flexin lenta instantnea rpido Testculos descendidos Testculos Testculos en Testculos en parte pndulos canal en bolsa superior del con superior, ms escrotal, escroto, arrugas arrugas en pocas arrugas marcadas y escroto arrugas. escasas en el profundas escroto Labios Cltoris Labios Labios mayores prominente, mayores menores y cubren crecimiento cubren mayores de cltoris y de labios labios igual tamao labios menores menores menores

Escala para identificar las semanas de gestacin.

ndice de madurez Puntos Semanas de Gestacin -10 20 -5 22 0 24 5 26 10 28 15 30 20 32 25 34 30 36 35 38 40 40 45 42 50 44 Fuente: Ballard JL. New Ballard score. J Pediatr 1991; 119: 417-423

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La edad gestacional nos orienta para conocer los riesgos y problemas que puede presentar un recin nacido y anticipar as las acciones para otorgarle tratamiento oportuno y limitar los daos.

FACTORES DE RIESGO ASOCIADOS A LA EDAD GESTACIONAL

Cuando el recin nacido es de pretrmino, sin importar su peso, se debe pensar en los siguientes problemas: Insuficiencia Respiratoria: Puede cursar con sndrome de dificultad respiratoria (SDR), que se presenta por inmadurez pulmonar, y puede ocasionar hipoxemia y dao cerebral. Hipoglicemia: Los ni@s pretrmino tienen reserva baja de azcar y desarrollan hipoglicemia, si es severa y no se corrige oportunamente puede causar dao cerebral. Hipotermia: Los depsitos de grasa son escasos y se pierde temperatura rpidamente. Problemas de alimentacin: Al no existir una succin adecuada, por gasto extra de energa y pueden tener incoordinacin entre deglucin y respiracin. Hipotensin: Debida a infeccin, prdida de sangre durante el parto o acidosis. Anemia: Frecuente en el prematuro, tambin por prdida de sangre durante el parto. Hiperbilirrubinemia: Por inmadurez Apnea: Por inmadurez. Septicemia: Por inmadurez de sus sistemas inmunolgicos y celulares.

Cuando el ni@ es postrmino, sin importar su peso se debe pensar en lo siguiente: Asfixia: Son ms susceptibles de presentar sufrimiento fetal durante el trabajo de parto y el parto. Insuficiencia Respiratoria: Por aspiracin de meconio, pueden desarrollar neumona o neumotrax por trauma obsttrico durante el parto, e hipertensin pulmonar persistente en el recin nacido, si existi hipoxemia in tero y/o acidosis.
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Hipoglicemia: La funcin placentaria disminuye y su reserva de azcar al nacimiento es baja.

Cuando el ni@ es pequeo para su edad gestacional se debe anticipar lo siguiente: Hipoglicemia Insuficiencia respiratoria Malformaciones congnitas Infecciones congnitas Policitemia

Cuando el ni@ es grande para su edad gestacional, se debe pensar en: Trauma al nacimiento Hipoglicemia: Los recin nacidos grandes para su edad gestacional con frecuencia son hijos de madres diabticas y nacen con niveles altos de insulina. Sndrome de dificultad respiratoria (SDR): Los hijos de madres diabticas tienen una incidencia ms alta de SDR.

Cuando el ni@ es grande para la edad gestacional y pretrmino, tienen problemas de ambos grupos, por lo que se debe anticipar: Problemas respiratorios Hipotermia Hipoglicemia Problemas de alimentacin Hipotensin Hiperbilirrubinemia Apnea Anemia

El siguiente cuadro resume estos conceptos y orienta al mdico para detectar con oportunidad algunas complicaciones y/o anticipar conductas teraputicas de manejo.
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FACTORES DE RIESGO QUE PUEDEN PRESENTAR LOS NI@S CON DIFERENTES TAMAOS Y EDAD GESTACIONAL:
PESO ADECUADO PARA PESO ALTO PARA EDAD EDAD GESTACIONAL GESTACIONAL 1. Sndrome de dificultad respiratoria Combinacin de los Combinacin de los 2. Hipoglicemia problemas de peso bajo para 3. problemas de Hipotermia pretrmino de peso 4. Problemas con la edad gestacional PRETERMINO alto para edad alimentacin y pretrmino gestacional. 5. Hipotensin 6. Anemia 7. Hiperbilirrubinemia 8. Apnea 1. Hipoglicemia 2. Asfixia al nacimiento 3. Insuficiencia respiratoria: 1. Hipoglicemia a. Neumotrax 2. Trauma obsttrico TERMINO b. Neumona por aspiracin 3. Asfixia al nacimiento 4. Malformaciones 4. Sndrome de congnitas y/o infeccin dificultad respiratoria congnita 5. Policitemia 1. Asfixia al nacimiento 2. Insuficiencia Combinacin del respiratoria: Combinacin de los problema de Neumotrax POSTERMINO problemas de post postrmino y peso alto Neumona por aspiracin para la edad trmino y de peso bajo 3. Hipoglicemia para edad gestacional gestacional
Fuente: Fetal Evaluation and Neonatal Care. Perinatal Education. University of Health Science Center. Charlottesville, Virginia. 1997.

PESO BAJO PARA EDAD GESTACIONAL

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ACCIONES QUE DEBEN REALIZARSE PARA ANTICIPAR DAOS:

El siguiente cuadro marca las acciones que deben tomarse en cuenta para evaluar a los recin nacidos de diferentes tamaos y edades gestacionales y servir de gua para el manejo y tratamiento del recin nacido y para anticiparse a los daos:
PESO BAJO PARA EDAD GESTACIONAL PESO ADECUADO PARA PESO ALTO PARA EDAD EDAD GESTACIONAL GESTACIONAL 1. Evaluar respiraciones 2. Monitorizar glicemia 3. Ambiente trmico adecuado ( 26 C); tomar la temperatura cada 2 horas 4. Alimentar por sonda naso y orogstrica y/o Combinacin de los con lquidos IV (a problemas de menos que sea mayor pretrmino de peso alto de 3234 semanas y no para edad gestacional est enfermo) 5. Tomar la presin arterial 6. Verificar el hematocrito 7. Observar si hay ictericia 8. Monitorizacin continua de frecuencia cardiaca y respiratoria (especialmente en menores de 1,800 g) 1. 2. 3. 4. 1. Combinacin de los problemas post trmino y 2. de peso bajo para edad 3. gestacional Evaluar las consecuencias de asfixia al nacimiento. Evaluar respiraciones Obtener una glicemia semicuantitativa Obtener una glicemia semicuantitativa Evaluar si presenta trauma obsttrico Evaluar las consecuencias de la asfixia Evaluar respiraciones

PRETERMINO

Combinacin de los problemas de peso bajo para edad gestacional y pretrmino

TERMINO

1. Evaluar las consecuencias de asfixia al nacimiento 2. Evaluar las respiraciones 3. Obtener una glicemia semicuantitativa 4. Evaluar malformaciones / infeccin congnita 5. Verificar el hematocrito

POSTERMINO

Combinacin de problemas de post trmino y peso alto para la edad gestacional

Fuente: Fetal Evaluation and Neonatal Care. Perinatal Education. University of Health Science Center. Charlottesville, Virginia. 1997.

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REANIMACION NEONATAL
La reanimacin neonatal es el conjunto de acciones que se aplican al ni@ cuando sus signos vitales y su actividad estn ausentes o disminuidas tomando como referencia, la frecuencia y patrn respiratorio, la frecuencia cardiaca, la coloracin de la piel y el nivel general de actividad, parmetros considerados en la escala de Apgar. Se debe sospechar que un ni@ puede requerir reanimacin neonatal cuando se han identificado los siguientes problemas: Durante el embarazo: Enfermedad mdica de la madre (cardiovascular, tiroidea, neurolgica) Diabetes mellitus Sensibilizacin al Rh Hipertensin crnica o inducida del embarazo Gestacin multifetal Feto pequeo para la edad gestacional Postrmino (mayor de 42 semanas de gestacin) Estudios que muestran inmadurez pulmonar Trabajo de parto pretrmino o ruptura de membranas (antes de las 37 semanas) Oligohidramnios o hidramnios Actividad fetal disminuida o calificacin baja en el perfil biofsico Malformaciones fetales identificadas en el ultrasonido Producto inmaduro Abuso de substancias por la madre (drogas o medicamentos)

Durante el trabajo de parto: Ruptura de membranas de ms de 24 horas, o evidencia de infeccin amnitica Tincin de lquido amnitico con meconio Placenta previa o desprendimiento prematuro de placenta Medicacin materna excesiva (meperidina, sulfato de magnesio, fenobarbital, etc.) Presentacin en no - vrtice Parto precipitado (menos de 3 h) Trabajo de parto prolongado (ms de 20 h) Anormalidades en el patrn de frecuencia cardiaca fetal

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 Prolapso o compresin del cordn umbilical Carencia del cuidado prenatal Algunos recin nacidos no presentan ninguno de estos factores de riesgo y pueden requerir reanimacin neonatal, por lo tanto siempre se debe estar preparado para iniciarla. Con el fin de poder comprender los cambios que presenta el ni@ en sus signos vitales, su patrn respiratorio y su actividad, es necesario conocer algunos conceptos de la fisiologa de la asfixia y la relacin entre depresin y asfixia neonatal. Depresin: El ni@ al nacimiento, usualmente est vigoroso y casi inmediatamente despus de cortar el cordn umbilical inicia respiraciones espontneas con llanto. La frecuencia cardiaca se estabiliza entre 120 y 140 latidos por minuto y la cianosis central se corrige de inmediato, persistiendo nicamente cianosis distal. Algunos ni@s nacen con cierto grado de depresin, que se manifiesta por disminucin del tono muscular y dificultad para establecer respiraciones espontneas y adecuadas. Asimismo, puede tener apnea o esfuerzo respiratorio inadecuado para establecer su ventilacin eficiente por lo que hay dificultad en la oxigenacin y eliminacin de dixido de carbono. Las causas de esta depresin pueden ser: Asfixia al nacimiento Prematurez Medicamentos administrados a la madre Enfermedades neuromusculares congnitas Hipoxemia durante el parto Independientemente de la causa de la depresin, en el momento en que se corta el cordn umbilical, el ni@ deprimido desarrolla hipoxemia y asfixia progresiva. La reanimacin eficaz puede usualmente iniciar la ventilacin espontnea y revertir la hipoxemia; si con el secado vigoroso y la aplicacin de oxgeno con mascarilla no se revierte, se deber iniciar la reanimacin neonatal. Asfixia El trmino asfixia denota hipoxia, acumulacin de dixido de carbono y acidosis progresiva. Si este proceso no se revierte puede resultar en dao cerebral permanente o llevarlo hasta la muerte. La asfixia tambin puede afectar la funcin de otros rganos vitales. La hipoxia se puede presentar in tero o al nacimiento. Se denomina apnea primaria cuando por deprivacin de oxgeno el ni@ presenta un periodo inicial de respiraciones rpidas y si la asfixia continua, cesan los movimientos respiratorios, disminuye la frecuencia cardiaca y disminuye el tono neuromuscular. Si la asfixia contina el ni@ desarrolla respiraciones
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profundas y jadeantes (boqueos), disminuye la frecuencia cardiaca a menos de 40 latidos por minuto, disminuye la presin sangunea y cae en un periodo denominado apnea secundaria, no respondiendo a los estmulos y no vuelve a tener esfuerzos respiratorios espontneos. Si no se aplica la reanimacin neonatal inmediata, el ni@ puede fallecer. Es importante recordar que un ni@ puede presentar hipoxia dentro del tero, por lo que al nacer puede presentar apnea primaria o secundaria y el cuadro clnico es muy difcil de diferenciar, por lo que la reanimacin debe de iniciarse inmediatamente, presuponiendo que se trata de una apnea secundaria. Recordatorio de los pasos iniciales de la reanimacin neonatal Manejo trmico Posicin Aspiracin Estimulacin tctil. Oxgeno con bolsa o mscara de reanimacin Masaje cardiaco Intubacin endotraqueal Inicio de medicamentos

Para la aplicacin de la Reanimacin Neonatal debe seguirse el ABC del protocolo del programa de Reanimacin Neonatal. A Mantener la va area permeable Posicin con ligera extensin de la cabeza Aspiracin de boca y nariz, si amerita de traquea. B Iniciar la respiracin Estimulacin tctil, en la planta de los pies o la espalda del neonato. Si no existe respuesta, se debe iniciar ventilacin con presin positiva con bolsa y mscara y/o bolsa y cnula endotraqueal y oxgeno al 100%. Solo en los casos de sospecha de aspiracin de meconio, antes de dar presin positiva, se deber realizar laringoscopa directa con aspiracin. Mantener la circulacin: Masaje cardiaco y de ser necesario, medicamentos.

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PROCEDIMIENTOS QUE SE DEBEN REALIZAR AL RECIEN NACIDO

Cuando el ni@ ya se encuentra reanimado, debe mantenerse en la cuna radiante o cubrirle para evitar la prdida de calor. Se debe pinzar y seccionar el cordn en el primer minuto o cuando se hayan terminado las maniobras de reanimacin y est estable. La doble ligadura del cordn se realiza con una banda elstica, clip o cinta de algodn a una distancia de 2 3 cm de la base del cordn, verificando la presencia de los 3 vasos umbilicales.

Identificacin del recin nacido De acuerdo a lo normado se elabora identificacin para el recin nacido y para la madre con los datos siguientes: nombre completo y N de afiliacin de la madre, N de cama, sexo, peso, talla, fecha y hora del nacimiento. Los mismos datos se anotan en el expediente clnico y se aplica la impresin de la huella plantar del pie derecho del RN y del pulgar de la madre en el certificado de nacimiento.

Tamiz neonatal para detectar hipotiroidismo Se realiza prueba con papel filtro tomndose, con una jeringa, 0.5 cc de sangre de los vasos del cordn umbilical en los primeros 30 minutos del nacimiento; se deposita una gota de sangre en cada crculo marcado en el papel filtro especfico sin sobrepasar la marca y sin que existan cogulos. Posteriormente se llena la tarjeta de identificacin que se encuentra adjunta al papel filtro y se verifica que los datos del ni@ y del folio correspondan, y se anota el folio en la hoja del recin nacido entregndose a la jefe de piso para su envo dentro de los 3 das siguientes a la toma, al mdulo regional de laboratorio, de acuerdo a lineamiento normativo vigente. En el caso de no haberse tomado la muestra al momento del nacimiento, enviarlo a su UMF en la primera semana de vida para la realizacin del tamizaje.

Prevencin de la conjuntivitis Para realizar el tratamiento profilctico se aplican 2 gotas de cloranfenicol oftlmico, en cada ojo, dosis nica.

Prevencin de la enfermedad hemorrgica del recin nacido

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Se administra dosis nica de 1 mg de vitamina K intramuscular en la regin lateral del muslo.

EXAMEN NEONATAL COMPLEMENTARIO

Ya estable el recin nacido, se realiza el resto de la exploracin fsica y la somatometra. Se revisa lo siguiente:

Somatometra: peso, talla, longitud de pie y permetros ceflico, torcico y abdominal, anotndose los datos en el expediente clnico. Aspecto general: estado de alerta, de nutricin, actividad, coloracin, presencia de edema, color y consistencia de la piel, hidratacin, evidencia de tumores, lesiones, erupciones, presencia de vrmix o lanugo, y si hay evidencia de dificultad respiratoria. Cabeza y cara: tamao, forma, moldeaje, fontanelas, lneas de suturas, implantacin de cabello, simetra facial y dismorfia facial. En los ojos buscar reflejos pupilares, opacidad de cornea y cristalino, edema conjuntival, hemorragias y lagrimeo. En los odos, buscar tamao, forma, simetra e implantacin, fstulas, permeabilidad de conducto auditivo externo y reflejo cocleo-palpebral por palmada. En la nariz, secreciones anormales y depresin de puente nasal. En la boca fisuras de labio y/o paladar, quistes de inclusin, brotes dentarios y sialorrea. Cuello: movilidad y presencia y/o ausencia de fstulas y masas tumorales. Trax: forma, simetra de areolas mamarias, tipo de respiracin, y por auscultacin, la presencia de entrada de aire en ambos campos pulmonares, frecuencia cardiaca, ritmo y presencia de soplos. Abdomen: forma, volumen, concavidad, masas palpables, hernias o eventraciones, peristaltismo y cordn umbilical. Tronco y columna vertebral: integridad, continuidad y presencia o ausencia de masas. Extremidades: integridad, movilidad, deformaciones, posiciones anormales, fracturas, parlisis y displasia de cadera. Integridad neurolgica: explorando los reflejos primarios Moro, bsqueda, succin, deglucin, prensin palmar y plantar, marcha automtica, tono muscular y reflejos osteotendinosos. Permeabilidad de orificios naturales, coanas, esfago y del ano. No se debe aspirar el contenido gstrico ni hacer lavado gstrico, las coanas se exploran gentilmente. Para verificar la permeabilidad anal, se busca la presencia de meconio, y/o se introduce el termmetro rectal. Se debe verificar la estabilidad de la cadera para diagnosticar con oportunidad la displasia de cadera, que puede ser un hallazgo fsico y mostrar cambios durante la exploracin. Esta entidad se presenta cuando existe una relacin anormal entre el acetbulo y la cabeza femoral, que puede deberse a la laxitud
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de la cpsula articular manifestndose como inestabilidad de la cadera durante las maniobras exploratorias. Esta puede ser subluxacin o luxacin de cadera de acuerdo al grado de laxitud. Es importante detectar esta alteracin al nacimiento, ya que el tratamiento es sencillo con manejo ortopdico para favorecer la formacin del acetbulo durante los 3 primeros meses de vida. Si no se diagnostica oportunamente, su correccin deber ser quirrgica. Para llevar a cabo el diagnstico se utilizan 2 maniobras para detectar la inestabilidad de la cadera: la maniobra de Ortolani, con la cual se obtiene la sensacin de dislocar la cabeza femoral cuando en una superficie plana con el ni@ en decbito dorsal, se colocan los dedos ndice y medio en el trocnter y el pulgar en la parte interna, se flexiona el muslo sobre la cadera a 90 grados y se rota gentilmente; si se produce un chasquido, existe laxidez de la cpsula articular y se califica como signo de Ortolani positivo. En la maniobra de Barlow, en la misma posicin supina, se hace abduccin suave presionando y levantando las rodillas; si se siente un chasquido el signo es positivo. Con estos datos debe sospecharse la posibilidad de subluxacin de cadera, se anota el diagnstico y a su egreso se enva a consulta de ortopedia para su tratamiento. Es importante indicarle a la madre que deber ponerle triple paal al recin nacido en tanto es valorado por el servicio de ortopedia. Se anotan los diagnsticos establecidos y el de recin nacido de acuerdo a su edad gestacional y peso. Los diagnsticos posibles son los siguientes: Recin nacido de trmino con: 1. peso adecuado a su edad gestacional 2. peso grande para su edad gestacional 3. peso bajo para su edad gestacional Recin nacido de pretrmino con 1. peso adecuado a su edad gestacional 2. peso grande para su edad gestacional 3. peso bajo para su edad gestacional Recin nacido de postrmino con 1. peso adecuado a su edad gestacional 2. peso grande para su edad gestacional 3. peso bajo para su edad gestacional

Cuando existe patologa se deben agregar los diagnsticos correspondientes. Si el ni@ presenta alguna patologa, se enviar al cunero patolgico, donde se iniciar su tratamiento de acuerdo a los protocolos vigentes para cada caso.

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RECIEN NACIDO CON RIESGO NEONATAL

Se considera que un recin nacido presenta Riesgo Neonatal cuando rene una o ms de las condiciones enlistadas por lo que debe ser sometido a una vigilancia especfica en su desarrollo psicomotor y continuar su atencin en el servicio de pediatra ya que pueden condicionarse secuelas neurolgicas. 1. Peso al nacer menor de 1 500 gramos 2. Peso inferior a - 2DS para su edad gestacional 3. Ms de 7 das con examen neurolgico anormal 4. Permetro craneal superior o inferior a 2 DS 5. Bilirrubina superior a 25 mg / dl en RN a trmino 6. Insuficiencia respiratoria que amerita ventilacin mecnica 7. Convulsiones 8. Apgar de 3 o inferior a los 5 minutos 9. Infeccin del sistema nervioso central 10. Patologa cerebral en ecografa o TAC 11. Recin nacido de madre alcohlica o drogadicta 12. Recin nacido con hermano afectado con patologa neurolgica no aclarada o con riesgo de recurrencia 13. Hermano gemelo si el otro rene alguno de los criterios de inclusin 14. Pacientes afectados de enfermedades congnitas del metabolismo susceptibles de ocasionar dficit neurolgico

RECIEN NACIDO SANO

Si las condiciones de la madre lo permiten y una vez verificado el estado de salud del ni@, iniciar la lactancia materna y trasladar al recin nacido junto a la madre en alojamiento conjunto. Se verifica el estado general del ni @ en forma detallada por turno, se aplica la vacuna de BCG en hombro derecho y se da por va oral una dosis de Sabin, anotndose los datos en el expediente del ni@, de acuerdo a la normatividad vigente. Se egresa junto con la madre.

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EDUCACION A LA MADRE PARA CUIDAR LA SALUD DEL RECIEN NACIDO

Dar educacin en salud a todas las madres, padres o familiares responsables de la salud del ni@ sobre el cuidado del recin nacido, la alimentacin, mencionando los beneficios de la lactancia materna y la conveniencia para la salud del ni@ de llevarlo a todas sus consultas en la unidad de medicina familiar que le corresponde.

EGRESO HOSPITALARIO
Se realiza la evaluacin clnica del recin nacido, se elabora la nota de alta en el expediente clnico, se anota l o los diagnsticos de egreso, se hacen recomendaciones a la madre sobre los cuidados generales del ni @, la lactancia materna y se cita para que acuda a los 7 das a revisin junto con la madre, a su unidad de medicina familiar.

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LECTURAS RECOMENDADAS 4. Kusiako T, Ronsmans C, y Van del Paal L. Perinatal mortality attributable to complications of childbirth in Matlab, Bangladesh. Boletn de la OMS 2000, 78:621-27. 5. Lawn J, McCarthy BJ, y Ross SR. The healthy newborn: a reference manual for program managers. CDC health iniciative, 2001. 6. Rush RW, Davey DA, Segall ML. The effect of preterm delivery on perinatal mortality. Br J Obstet Gynaecol 1978; 85:806-11. 7. Neonatal Resuscitation. American Academy of Pediatrics. American Heart Association. 1997. 8. Fetal Evaluation and Neonatal Care. Perinatal Education. University of Health Science Center. Charlottesville, Virginia. 1997. 9. Guidelines for Perinatal Care. American Academy of Pediatrics. The American College of Obstetricians and Gynecologists. 1998. 10. Practice Guidline. Displasia of hip. American Academy of Pediatrics. 2000; 105: 896 905. 11. Capurro H, Konichezki S, Fonseca D, Caldeyro-Barcia: A simplified method for diagnosis of gestational age in the newbom infant. J Pediatr 1978; 93:120. 12. Battaglia FC, Lubchenco LO. A practical classiffication of newborn infant by weight and gestational age. J Pediatr 71:161. 13. Ballard JL, Khoury JC, Wedig K, Wang L. New Ballard Score, expanded to include extremely premature infants. J Pediatr 1991;119:417-423. 14. Norma Oficial Mexicana 197 SSA1- 2000. Establece requisitos mnimos de estructura y equipamiento de hospitales y consultorios de atencin mdica especializada. 15. Norma Oficial Mexicana 007 SSA2 1993. Atencin de la mujer durante el embarazo, parto y puerperio, y recin nacido. Criterios y procedimientos para la prestacin del servicio. 16. Norma Oficial Mexicana 168 SSA1- 1998. Del expediente clnico.

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