'REGLA DE LOS NUEVES' Y SHOCK DE LOS GRANDES QUEMADOS

Una manera rpida y aproximada de calcular la superficie corporal quemada es llamada 'Regla de los nueves'. Segn este mtodo, la cabeza corresponde a un 9% de la superficie corporal total, cada extremidad superior, otro 9%, el tronco un 18%, y el dorso otro 18%, cada extremidad inferior, un 18%, y los genitales externos, el 1% restante. En los grandes quemados se producen una serie de acontecimientos (shock de los grandes quemados) que siguen la siguiente secuencia: Inmediatamente despus de la quemadura, dolor neurgeno. Se administra morfina. En quemaduras superiores al tercer grado, puede aparecer anestesia por destruccin de nervios. A las 2-3 horas, aparece plasmafresis -el plasma escapa de los vasos a los tejidos, por el aumento de la permeabilidad vascular-, hecho que lleva a una hipovolemia -menor volumen del lquido circulante-. Hay que tratar con expansores del plasma. A los 2-3 das, se produce sepsis y toxemia secundaria. Hay que tratar con antibiticos. Los grandes quemados tardarn semanas o meses en regenerar la piel, que presentar queloides. En muchos casos, en que la piel no ser capaz de regenerarse, ser necesario una ciruga: el trasplante de piel, que ser realizada por un cirujano plstico.

VALORACIN DE UNA QUEMADURA

El pronstico de una quemadura est en funcin de tres variables: Superficie afectada Profundidad, y Edad y antecedentes patolgicos del quemado

1. Superficie afectada

La extensin de una quemadura incide fundamentalmente en el estado general del quemado. Para el clculo de la extensin, un mtodo simple que puede utilizarse es la " regla de los nueve de Wallace", mediante la cual se considera que las distintas regiones anatmicas corporales representan un 9% cada una o un mltiplo de 9 % de la superficie corporal total (tabla 1). Tabla 1: Regla de los nueve de Wallace. Cabeza y cuello Tronco anterior Tronco posterior Extremidad superior (9 x 2) Extremidad inferior (18 x 2) Area genital 9% 18 % 18% 18% 36 % 1%

Esta regla de los nueve no es vlida en nios por su mayor superficie craneal y extremidades inferiores ms cortas, utilizndose la clasificacin de Lund y Browder.

Al evaluar pacientes quemados debe recordarse que en circunstancias ordinarias, las quemaduras menos extensas e incluso menores (15 a 20%) pueden ser serias o incluso fatales en un buen porcentaje de casos, especialmente en pacientes mayores de 65 aos de edad y en nios menores de 2 aos. Una vez calculada la superficie quemada, la estimacin cuidadosa del rea no quemada eliminar errores frecuentes de clculo.

2. Profundidad

La profundidad de la injuria cutnea se clasifica como primero, segundo o tercer grados. La evaluacin clnica de la profundidad de las quemaduras en ocasiones puede ser difcil, pero existen algunas guas para evaluar el grado de quemadura (tabla 2)

Quemadura de primer grado. nicamente afecta a la epidermis. Consiste en un eritema doloroso probablemente subsecuente al edema de la zona. No se forman ampollas. Pocos das despus aparece la descamacin y es posible que deje zonas hiperpigmentadas. Cura espontneamente al cabo de 3-4 das, sin cicatriz.

Quemadura de segundo grado. Afectan siempre y parcialmente a la dermis. Pueden ser superficiales o profundas de acuerdo con la profundidad del compromiso drmico. A)Las superficiales: afectan a epidermis y cara superior de la dermis, con formacin de ampollas y exudacin de suero. La superficie quemada es uniformemente rosada, se blanquea con la presin, es dolorosa y extremadamente sensible a los pinchazos. El dao superficial cura espontneamente en tres semanas a partir de elementos epidrmicos locales, folculos pilosos y glndulas sebceas con muy poca, s alguna cicatriz. B) Las profundas: afectan a los dos tercios ms profundos de la dermis. La superficie quemada tiene un aspecto plido, se palpa indurada o pastosa y no se blanquea con la presin; algunas reas pueden estar insensibles o anestesiadas al pinchazo. Se forma una escara firme y gruesa y la cicatrizacin es lenta. Puede demorar ms de 35 das en curar completamente. Estas quemaduras curan con cicatrizacin severa y pueden asociarse con prdida permanente de pelo y glndulas sebceas.

Quemaduras de tercer grado. Implican destruccin completa de todo el espesor de la piel, incluyendo todos sus apndices o anejos cutneos, y afectando a la sensibilidad. Aparece una escara seca, blanquecina o negra que puede tener un techo como el del cuero seco o ser exudativo. El signo patgnomnico es la trombosis venosa visible a travs de la piel. Dejan siempre cicatriz en la zona y a veces requieren injertos cutneos. Al estimar la profundidad de las quemaduras,

debe recordarse que la lesin puede evolucionar durante las primeras 24-48 horas y que durante este periodo la presencia de edema hace extremadamente difcil tener la absoluta certeza sobre la profundidad real de la injuria; en estos casos, es til la exploracin al dolor por pinchazo (prueba del pinchazo). Adems, la isquemia y la infeccin pueden transformar una quemadura superficial en una lesin ms profunda de todo el espesor. Las cicatrices que dejan son irregulares con partes atrficas y otras hipertrficas o queloideas. Pueden ser origen de contracturas en las articulaciones y, muy ocasionalmente, ser la base de un carcinoma epidermoide muchos aos tras su aparicin. AFECTACIN ASPECTO

CURACIN

GRADO 1

Epidermis

Eritema doloroso Edema Piel rosada dolorosa Ampollas Piel plida +/anestesiada. Escara.

Curacin espontnea , sin cicatriz

SUPERFIC.

1/3 Sup dermis.

Curacin espontnea con cicatriz. Curacin lenta con cicatriz. Prdida de pelo. Cicatriz +/retraccin articular, +/necesidad de injerto de piel

GRAD O2 PROFUND A

2/3 Prof. dermis

Escara seca Trombosis venosa, a travs de la piel.

GRADO 3

Piel y anejos

Aunque la diferenciacin entre los diferentes grados de injuria cutnea no es absolutamente esencial para planificar la reanimacin, tiene grandes consecuencias en el cuidado ulterior de la herida y el pronstico final y la evolucin de la curacin.

3. Edad y antecedentes patolgicos del quemado

Tienen peor pronstico las lesiones que ocurren en pacientes de edad avanzada, con enfermedades cardiovasculares o durante el embarazo o el puerperio.