CUIDAPERSONACAAVANZADO

REFORMA DE
LA SALUD
MINISTERIO DE SALUD DIVISION PREVENCION Y CONTROL DE ENFERMEDADES DEPARTAMENTO ENFERMEDADES NO TRANSMISIBLES UNIDAD DE CANCER
GOBIERNO DE CHILE
MANUAL PARA EL EQUIPO DE SALUD DE ATENCION PRIMARIA
COMO CUIDAR A LA PERSONA CON CANCER AVANZADO EN EL NIVEL PRIMARIO DE ATENCION
2005
SANTIAGO DE CHILE
GOBIERNO DE CHILE MINISTERIO DE SALUD
Este documento ha sido elaborado por Ministerio de Salud y es de su propiedad ISBN 956-7711-38-0 Oficializado como Norma General Tcnica N 78, por Resolucin Exenta N 608 del Departamento de Asesora Jurdica del Ministerio de Salud, con fecha 13 de octubre de 2005, Santiago de Chile.
Su reproduccin ha sido posible gracias al apoyo de la OPS/OMS Chile 1 Edicin Enero 2005, 500 ejemplares Santiago de Chile
CMO CUIDAR A LA PERSONA CON CNCER AVANZADO EN EL NIVEL PRIMARIO DE ATENCIN? MINISTERIO DE SALUD 2005
PROLOGO
Hoy, el esfuerzo impuesto por los cambios en el modelo de atencin dado el perfil epidemiolgico pre y post transicional, compartiendo las enfermedades emergentes y crnicas de un pas desarrollado junto a cnceres de mayor prevalencia en los quintiles ms pobres de la poblacin, exige de todos favorecer las condiciones para otorgar a las personas una mayor efectividad en cualquier punto de la Red del Sistema Sanitario. Para la Atencin Primaria APS, ste es su mayor desafo. La liberacin del dolor por Cncer debe ser considerada un problema de derechos humanos, afirma la Organizacin Mundial de la Salud (OMS, 1998). Hace ms de una dcada que la OMS lo reafirma en varias publicaciones sobre polticas y pautas para el alivio del dolor canceroso y otros aspectos de los cuidados paliativos (OMS, 1990b, 1996, 1998a, 1998b). Chile, a travs del programa Nacional de Control del Dolor por Cncer del Ministerio de Salud reconoce, desde 1994, oficialmente este derecho. Ha desarrollado desde entonces, Normas, Protocolos y diferentes Guas y Manuales para consolidar y asegurar la atencin oportuna y los cuidados apropiados del cncer avanzado en los 28 Servicios de Salud del pas. El manual Cmo cuidar a la persona con cncer avanzado en el nivel primario de atencin, preparado por un grupo de especialistas en Cuidados Paliativos y Control del Dolor por Cncer, pretende integrar a los centros de alta especializacin y complejidad con los centros de salud primaria, busca motivar a su mejor conocimiento y entregar herramientas simples, tiles y vlidas para aliviar el sufrimiento de las personas con cncer avanzado y tanto como el de sus respectivas familias. Cmo cuidar a la persona con cncer avanzado en el nivel primario de atencin, plantea con lenguaje clnico integrador algunos conceptos sobre dolor y cuidados paliativos; la metodologa para la evaluacin y valoracin del dolor y otros sntomas derivados de la enfermedad cancerosa avanzada; tiles para la intensidad del sntoma como para la evaluacin del alivio; segn la edad de cada enfermo. Expone el arsenal teraputico necesario, las ventajas y precauciones; y algunos atributos de las diferentes vas de administracin. Explicita la participacin de cada integrante del equipo, haciendo nfasis en algunos puntos claves para la mejor atencin y cuidado de las personas. Su objetivo es estimular la prevencin precoz de los sntomas molestos del cncer y del sufrimiento acompaante. Esperamos que este manual sirva a este propsito.
DRA. GLORIA RAMIREZ DONOSO JEFE DEPTO. PREVENCION Y CONTROL DE ENFERMEDADES

Santiago, Septiembre 2004
AUTORES
Enf. M. Lea Derio Coordinadora Programa Nacional Alivio del Dolor por Cncer y Cuidados Paliativos Ministerio de Salud Dra. Natalie Rodrguez Hemato-oncloga Jefe Unidad Alivio del Dolor por Cncer y Cuidados Paliativos Infantil Hospital Roberto del Ro Dra. Marisol Ahumada Anestesista Jefe Unidad Alivio del Dolor por Cncer y Cuidados Paliativos Instituto Nacional del Cncer Enf. Marcela Barrera Unidad Alivio del Dolor por Cncer y Cuidados Paliativos Inst. Nacional del Cncer QF. Marianela Torres Encargada Farmacia Programa Alivio del Dolor por Cncer y Cuidados Paliativos Hospital San Borja Arriarn
CO AUTORES
Dra. Irma Jimnez Jefe Unidad Alivio del Dolor por Cncer y Cuidados Paliativos Hospital del Salvador Enf. M. Elena Orellana Unidad Alivio del Dolor por Cncer y Cuidados Paliativos Hospital del Salvador Dr. Alfonso Corradini Jefe Unidad Alivio del Dolor por Cncer y Cuidados Paliativos Instituto Nacional del Trax Enf. Pilar Flores Unidad Alivio del Dolor por Cncer y Cuidados Paliativos Instituto Nacional del Trax Dra. Lorena Bez Jefe Unidad Alivio del Dolor por Cncer y Cuidados Paliativos Hospital Stero del Ro Enf. Emelina Veilln Unidad Alivio del Dolor por Cncer y Cuidados Paliativos Hospital Stero del Ro Dr. Csar Castillo Jefe Unidad del Dolor por Cncer y Cuidados Paliativos CDT Hospital Barros Luco-Trudeau Enf. Ana Casanova Unidad Alivio del Dolor por Cncer y Cuidados Paliativos CDT Hospital Barros Luco-Trudeau Mat. Yazmn Garca Coordinadora Alivio del Dolor por Cncer y Cuidados Paliativos SS. Metropolitano Central Dra. M. Emilia Moreira Jefe Unidad Alivio del Dolor por Cncer y Cuidados Paliativos Hospital San Juan de Dios Mat. Cristina Cerda Coordinadora Alivio del Dolor por Cncer y Cuidados Paliativos S.S. Metropolitano Occidente
INDICE
Objetivos del Manual ......... Antecedentes ...... Epidemiologa ..... Por qu Cuidados Paliativos a las personas con cncer ............ Definicin de la OMS de la Asistencia Paliativa ........... Definicin de la OMS de los Cuidados Paliativos para los nios .......... Dolor ... Dolor por cncer ..... Causas frecuentes del dolor por cncer ........ Dolor total ..... Repercusiones del dolor por cncer en la Calidad de Vida ............ Cmo Aliviar el Dolor en la persona con cncer ....... Tratamiento del dolor canceroso ...... Cmo evaluar el dolor .... Cmo utilizar la escala FLACC .... Cmo utilizar la escala Facial del Dolor CARITAS .......... Cmo utilizar la escala Visual Anloga ....... Dolor por cncer. Frmacos ..... Mtodo escalonado de la OMS para controlar el dolor por cncer ............... Tipos de Dolor y respuestas a frmacos ........ Cul es la limitacin en los tratamientos farmacolgicos ........... Vas de administracin de los medicamentos .......... Cmo opera la derivacin ..... Nivel de Atencin Primaria ....... Qu hacer ante la derivacin ....... Estrategias para el Alivio del Dolor por cncer ......... Garantas AUGE ..... Anexos Educacin para Cuidados Paliativos .........
6 7 7 8 9 10 10 11 11 11 12 15 15 16 17 18 19 21 21 23 26 27 28 29 30 30 31 32
A veces puede ser imposible ofrecer la esperanza de una curacin, pero siempre es posible brindar alivio del dolor, apoyo psicosocial, una mejor calidad de vida y consuelo al moribundo. Sin embargo, como sucede con el manejo del dolor, es necesario un entrenamiento especfico en las habilidades de la comunicacin (Faulkner et al, 1995). Los pases con medianos recursos deben asegurar que se adopten progresivamente normas mnimas para el alivio del dolor canceroso y los cuidados paliativos en todos los niveles de atencin, y que, en toda la nacin aumente la cobertura de los pacientes mediante los servicios proporcionados por los trabajadores de atencin de salud y la asistencia domiciliaria. (Programas Nacionales de Control del Cncer. Polticas y Pautas para la gestin. 2 Edicin, Organizacin Mundial de la Salud, 2002). La mayor fortaleza del Programa Nacional de Control del Dolor por Cncer y Cuidados Paliativos del Ministerio de Salud de Chile, radica en el compromiso de sus equipos multidisciplinarios en toda la red asistencial. (Norma General Tcnica N32 MINSAL).
OBJETIVOS DEL MANUAL
Contribuir a extender los cuidados de eficacia comprobada para la evaluacin y control de los sntomas molestos incluido el dolor en las personas con cnceres avanzados. Facilitar la integracin de los equipos de salud de los diferentes niveles de atencin, particularmente Atencin Primaria y Servicios de Urgencia, en el cuidado de las personas con cncer avanzado y en la administracin de los analgsicos y utilizacin de los insumos prioritarios en cualquier punto de la red asistencial.
COMO CUIDAR A LA PERSONA CON CANCER AVANZADO EN EL NIVEL PRIMARIO DE ATENCION?

ANTECEDENTES1
De los 10 millones de casos nuevos de cncer que ocurren cada ao, 4.7 millones se presentan en los pases ms desarrollados y casi 5.5 millones corresponden a los pases menos desarrollados. Aunque la enfermedad a menudo ha sido considerada un problema que afecta principalmente al mundo desarrollado, en realidad ms de la mitad de todos los tumores malignos se producen en los pases en desarrollo. En los pases desarrollados, el cncer es la segunda causa ms frecuente de muerte y los datos epidemiolgicos indican la aparicin de una tendencia similar en los pases en desarrollo. El cncer es actualmente la causa de 12.6 % del total de defunciones en todo el mundo. En aproximadamente 20 aos, el nmero de defunciones provocadas por el cncer aumentar anualmente, desde los cerca de 6 millones de defunciones actuales a unos 10 millones. Los principales factores que contribuirn a este incremento son la mayor proporcin de personas de edad en el mundo (a quienes el cncer afecta con mayor frecuencia que a los jvenes), una disminucin general de las defunciones por enfermedades transmisibles, la reduccin de la mortalidad por enfermedades cardiovasculares en algunos pases y la incidencia creciente de ciertas formas de cncer, en particular el cncer del pulmn resultante del consumo de tabaco. En la actualidad, hay aproximadamente 20 millones de personas vivas que sufren algn tipo de cncer; para 2020, probablemente habr ms de 30 millones. A pesar de una tasa de supervivencia general de 5 aos, de casi un 50% en los pases desarrollados, la mayora de los pacientes con cncer tarde o temprano necesitarn cuidados paliativos. En los pases en desarrollo, esa cifra es de al menos 80%. En Latino Amrica y el Caribe, esta cifra se estima en 70%. En todo el mundo, la mayora de los cnceres se diagnostican cuando ya son avanzados e incurables (WHO, 1990b). Como se seal anteriormente, la incidencia y la mortalidad del cncer y de otras enfermedades no transmisibles aumentarn en los prximos 20 aos. Para millones de personas, el acceso a los cuidados paliativos ser una necesidad bsica esencial. El dolor, la disnea, la caquexia, los estados de confusin, el sufrimiento psicosocial y otros sntomas devastadores suelen afligir a las personas con SIDA y a los que padecen enfermedades no transmisibles crnicas. Dado que las races del sufrimiento en diferentes trastornos son comunes, los programas de cuidados paliativos deben prepararse para incorporar a pacientes con una gama amplia de trastornos crnicos, y potencialmente mortales. Los principios de los cuidados paliativos se aplican a un espectro amplio de trastornos.
EPIDEMIOLOGIA
El cncer o mejor dicho los tumores malignos, representa un grave problema de Salud Pblica. En la actualidad, en el Mundo ocurren 10 millones de casos nuevos cada ao y fallecen 6 millones de personas, sto representa un 60%. Sin embargo, con el conocimiento actual es posible prevenir al menos un tercio de los 10 millones de casos de cncer que ocurren anualmente en todos el mundo. Si se dispone de recursos humanos calificados y de recursos tecnolgicos es posible la deteccin temprana y el tratamiento eficaz de al menos 40% de los tumores malignos. El alivio del dolor por cncer y los cuidados paliativos pueden mejorar la calidad de vida de las personas con cncer avanzado y sus familias, con la aplicacin de protocolos eficaces.
1Programas Nacionales de Control del Cncer. Polticas y Pautas para la gestin. 2 Edicin, Organizacin Mundial de la Salud, 2002
An as, hoy, el diagnstico de cncer provoca temor, angustia, sufrimiento y una cercana asociacin con la muerte. La Organizacin Mundial de la Salud, OMS, expresa que los 20 millones de personas que hoy estn viviendo con cncer de acuerdo a la incidencia del dolor por cncer en todas las etapas de la enfermedad, en el mundo habra 18 millones que sufren dolor por cncer. INCIDENCIA
1
25% ESTADIOS INICIALES
50% ESTADIOS INTERMEDIOS
75% ESTADIOS AVANZADOS
1. J. Bnica, The Management of Pain NY. Lea & Febiger1994
En el mundo, cerca del 60% de las personas con diagnstico de cncer requerirn de cuidados paliativos. En Latinoamrica, cerca del 70% de las personas con diagnstico de cncer requerirn de cuidados paliativos. En Chile, el 55%2 (U. de Cncer, PAD y CP, DEIS MINSAL 2002) de las personas con diagnstico de cncer requerirn de cuidados paliativos.
POR QUE CUIDADOS PALIATIVOS A LAS PERSONAS CON CANCER?

Los cuidados paliativos a las personas con cncer han progresado durante el pasado decenio. La anterior definicin de la OMS de los cuidados paliativos recalcaba su relevancia para los pacientes que no responden a la terapia curativa (WHO, 1990). Quiz se interprete que esta afirmacin relega los cuidados paliativos a los ltimos estados de la atencin. Sin embargo, en la actualidad se reconoce ampliamente que los principios de los cuidados paliativos deben aplicarse lo antes posible en el curso de cualquier enfermedad crnica. Esta modificacin del criterio surgi de una nueva comprensin de que los problemas encontrados al final de la existencia tienen sus orgenes en un momento anterior en la trayectoria de la enfermedad. Los sntomas no tratados en el momento en que ocurren, son de difcil control en los ltimos das de la vida.
CONTINUIDAD DE LOS CUIDADOS A LAS PERSONAS CON CANCER
FOD.: Organizacin Mundial de la Salud:Programas Nacionales de control del cncer. Polticas y pautas para la gestin.2 edicin, 2002
Las personas temen al dolor y mucho ms al dolor canceroso. Por ello constituye el sntoma ms relevante. Aliviar el dolor por cncer es fundamental para la calidad de vida del paciente y de su familia. Este requiere de personal capacitado y de educacin continua a la unidad enfermo - familia. Para el alivio eficaz es fundamental escuchar, observar, evaluar y tratar constante y efectivamente a quien lo padece.
2(U. de Cncer, PAD y CP, DEIS MINSAL 2002)
CUIDADOS PALIATIVOS
CALIDAD DE VIDA
COMUNICACION EFECTIVA EQUIPO INTERDISCIPLINARIO ATENCION DOMICILIARIA APOYO PSICOSOCIAL - ESPIRITUAL PRESERVACION DE LA AUTONOMIA CONTROL DE SINTOMAS PSICOLOGICOS CONTROL DE SINTOMAS FISICOS ALIVIO DEL DOLOR
FAMILIA - PACIENTE
Los sntomas influyen no slo en la calidad de vida sino tambin en el curso de la enfermedad. El dolor puede matar (Liebeskind, 1991), al igual que la depresin (Wulsin, 2000). La caquexia origina la defuncin de millones de pacientes cada ao o sirve de principal causa contribuyente (Tisdale, 1997). Estos sntomas estn asociados con una reaccin al estrs crnico caracterizada por aberraciones en la produccin de citocinas (Dunlop, Campbell, 2000) y activacin de los sistemas neuroendocrinos hipotalmicos. La produccin no regulada de citocinas empeora muchos sntomas comunes en los pacientes de cncer y puede intensificar la progresin del tumor (Dunlop, Campbell, 2000). Por consiguiente, el control oportuno y eficaz de los sntomas en todo el curso de la enfermedad puede tener repercusiones no slo en la calidad de vida, sino tambin en su duracin, gracias a la mediacin de la reaccin de las citocinas ante el estrs, asociada con los sntomas. Entre los tratamientos paliativos adems de la terapia farmacolgica, la ciruga, quimioterapia y la radioterapia paliativa, son un gran aporte. Requiere sin embargo, la evaluacin de un equipo de especialistas, conocido como Comit del dolor oncolgico. La radioterapia paliativa es valiosa en las situaciones potencialmente mortales, como la hemorragia profusa de un tumor o el sndrome de la vena cava superior. La radiacin tambin proporciona paliacin eficaz en los casos de dolor resultante de metstasis sea, en los tumores que causan sangrado o los sndromes compresivos, como la compresin de la mdula espinal o la enfermedad metastsica cerebral.
DEFINICION DE LA OMS DE LA ASISTENCIA PALIATIVA3

La asistencia paliativa es un enfoque que busca mejorar la calidad de vida de los pacientes y sus familias al afrontar los problemas asociados con una enfermedad en potencia mortal, gracias a la prevencin y el alivio del sufrimiento por medio de la identificacin temprana, la evaluacin y el tratamiento impecables del dolor y otros problemas fsicos, psicosociales y espirituales. Los Cuidados Paliativos: Proporcionan alivio del dolor y otros sntomas angustiantes; Rearman la vida y consideran la muerte como un proceso normal; No pretenden acelerar o aplazar la muerte; Integran los aspectos psicolgicos y espirituales de la asistencia al enfermo; Ofrecen un sistema de apoyo para ayudar a los pacientes a vivir tan activamente como puedan hasta la muerte; Brindan un sistema de apoyo para ayudar a la familia a hacer frente a la enfermedad del paciente y a su propia afliccin ante la muerte de ste;
3 Programas Nacionales de Control del Cncer. Polticas y Pautas para la gestin. 2 Edicin, Organizacin Mundial de la Salud, 2002
Emplean un enfoque de equipo para abordar las necesidades de los pacientes y sus familias, incluida la orientacin para afrontar la prdida de un ser querido, cuando sea pertinente; Mejoran la calidad de vida y tambin pueden influir positivamente en el curso de la enfermedad; Son aplicables en los inicios de la enfermedad, conjuntamente con otras terapias que procuran prolongar la vida, como la quimioterapia o la radioterapia, e incluyen las investigaciones necesarias para comprender y controlar mejor complicaciones clnicas dolorosas.
DEFINICION DE LA OMS DE LOS CUIDADOS PALIATIVOS PARA LOS NIOS4

Los cuidados paliativos para los nios representan un campo especial, pero estrechamente relacionado con el de la asistencia paliativa prestada a los adultos. La definicin de la OMS de cuidados paliativos apropiados para los nios y sus familias cuyos principios tambin se aplican a otros trastornos peditricos crnicos, adems del cncer (WHO, 1998a) estn dirigidos a: La atencin total y activa proporcionada al cuerpo del nio, su mente y espritu, y tambin incluyen dar apoyo a la familia. Se inician con el diagnstico de la enfermedad y continan independientemente de que el nio reciba o no un tratamiento para combatirla. Los equipos de salud deben evaluar y aliviar el sufrimiento fsico, psicolgico, espiritual y social del nio. Los cuidados paliativos eficaces requieren un enfoque multidisciplinario amplio que incluya a la familia y use los recursos disponibles en la comunidad; aunque los recursos sean limitados. Pueden ser efectuados en los establecimientos de atencin terciaria, en los centros de salud primaria, secundaria y en los hogares de los nios. En Chile, el Programa Nacional de Alivio del Dolor por Cncer y Cuidados Paliativos emerge en 1994 del Programa Nacional de Cncer del Ministerio de Salud y hace propio el Modelo de Continuidad de los Cuidados, propuesto por los Programas Nacionales de Control del Cncer de la Organizacin Mundial de la Salud. 2002. La atencin de los pacientes con cncer avanzado (terminal) se efecta a travs de lo establecido en las Normas Generales Tcnicas N 31 y 32, Programa Nacional Alivio del Dolor y Cuidados Paliativos a pacientes con Cncer terminal, del Ministerio de Salud; donde estn contenidos los protocolos del tratamiento del dolor y control de otros sntomas. El conjunto de atenciones se desarrolla a travs de la coordinacin entre los tres niveles de atencin en salud (ver diagrama). Mantiene desde sus inicios un conjunto de registros estandarizados para el monitoreo mensual y la evaluacin anual.
DOLOR
Es una experiencia sensorial y emocional, en la cual lo fsico y lo psquico estn involucrados; constituyendo un concepto holstico y multifactorial. Es personal, privado, subjetivo. Modulado por factores sensoriales, psicolgicos, socio-culturales y espirituales, resultando siempre, una experiencia dolorosa particular NICA.
4 Programas Nacionales de Control del Cncer. Polticas y Pautas para la gestin. 2 Edicin, Organizacin Mundial de la Salud, 2002 88:96
10
Dolor por Cncer5

Es un dolor crnico, su caracterstica patognomnica no es slo el tiempo de duracin, sino la presencia de alteraciones psicolgicas (impotencia, desesperanza) que condicionan la conducta dolorosa y alteran la calidad de vida en todas las esferas del comportamiento humano. Segn Bnica6, el dolor en pacientes con cncer terminal, puede tener connotaciones de dolor crnico resultante de la progresin del cncer y a veces tambin de dolor agudo causado por condiciones patolgicas relacionadas con el cncer. Atrapa toda la atencin de la persona enferma incluyendo a su grupo ms cercano. Es un dolor que est en directa relacin con el tumor maligno no controlado. Es un dolor cuyo origen puede conocerse pero su final es impredecible. Es un dolor que en vez de mejorar empeora. Es un dolor sentido por una persona que cada da disminuye su capacidad por progresin de la enfermedad.
Causas frecuentes del dolor por cncer

Invasin tumoral y sus efectos secundarios: compresin de terminaciones nerviosas: ascitis, disnea, linfedema, tos. Metstasis a distancia: seas, hepticas, pulmonares. Recidivas loco regionales: mama, colon, pulmn, retroperitoneal. Procedimientos diagnsticos y teraputicos: punciones, biopsias, ciruga, curaciones, cateterizacin, implantes. Asociadas al tratamiento: - Ciruga, Quimioterapia, Radioterapia/braquiterapia. - Derivadas del tratamiento: fstulas, fibrosis, radiodermitis, rectitis, proctitis, pleuritis acttina y otros. El dolor de origen maligno, se acompaa de muchos otros elementos agravantes no orgnicos, que configuran una conducta compleja del paciente hacia este sntoma dentro de la enfermedad. La connotacin social nefasta del dolor por cncer, exacerba los temores del paciente ante su proceso de muerte. Los componentes de la complejidad de la conducta dolorosa en el paciente terminal, se comprenden en el concepto de "dolor total".
Efectos secundarios del tratamiento. Estmulo doloroso. Otros sntomas.
DOLOR FISICO
Prdida de: Posicin social. Rol Familiar. Trabajo. Imagen corporal. Desesperanza.
DEPRESION
DOLOR TOTAL
RABIA
Retardo en el diagnstico. Incomunicacin mdica. Insomnio.
ANSIEDAD
Miedo a lo desconocido. Miedo al Hospital. Miedo al Dolor. Miedo a la Muerte.
Concepto de " dolor total " (Saunders y simplificado de Twycross, 1990

5 Bejarano, Pedro F. De Jaramillo, Isa.Morir con Dignidad. Fundamentos del Cuidado Paliativo. Atencin Interdisciplinaria del Paciente Terminal. Fundacin Omega, Bogot, 1992. 6 U.S. Departament of Health Research and Human Services. Agency for health care Policy and Manegement of Cancer Pain, N 9, pg. 1 29 , AHCPR Publication N 94 0593 Marzo, 1994.
11
REPERCUSIONES DEL DOLOR POR CANCER EN LA CALIDAD DE VIDA

Calidad de vida
Focaliza toda la atencin en el dolor Disminuye capacidad de concentracin Limita las actividades de la vida diaria Altera la comunicacin Desacondicionamiento fsico, siente el peso de su cuerpo Disminuye la capacidad laboral Sensacin de prdida del espacio vital
Alteraciones emocionales
Ansiedad, irritabilidad (> a 70%) Trastornos del sueo ( 50%) Depresin (40-60%) Disminucin de autoestima (20 30%) Crisis de pnico (10-15%) Prdida de proyecto vital
Consecuencias familiares - afectivo-sociales

Desgaste de la comunicacin Alteracin de la dinmica familiar Baja tolerancia Estrs familiar Quiebre de la estabilidad familiar -Conspiracin del silencio Prdida de roles Rol victima v/s Rol superpersona Roces en la vida de pareja Quiebre de la vida sexual AISLAMIENTO
Consecuencias econmico laborales

Sensacin de incapacidad Prdida posicin social Ausentismo laboral Desempleo Problemas econmicos Desorientacin Crisis Prdida de confianza en el sistema de salud Mltiples consultas, Mltiples frmacos Nuevas bsquedas?
12
Consecuencias Espirituales
Qu hacer? Desorientacin Crisis vital Temor a depender de otro.Prdida de confianza en s mismo Prdida del autocontrol Prdida de confianza en otros Prdida de la esencia Quiebre valrico, qu importa? cunto? Dignidad? Cul dignidad? Calidad de vida? Nuevas bsquedas?
QUIENES SON LOS SUJETOS DE CUIDADOS PALIATIVOS POR CANCER AVANZADO EN CHILE?
Son nios, adultos y adultos mayores de ambos sexos. La mayor prevalencia se acumula en los adultos mayores de 65 aos, con 64%. El 35,3% se ubica entre los 15 y 64 aos. El 0.07%, son menores de 15 aos. De las 19.146 personas fallecidas en el ao 2002, a causa de los tumores malignos en Chile, el 67,5 % era beneficiario del sector pblico, sto representa 12.579 personas. La proporcin de beneficiarios suele subir hasta un 80% cuando se trata de cncer. As, casi la totalidad de los nios con cncer (83%) y adultos mayores (90%) se atienden en el sector pblico. Respecto de los adultos que padecen enfermedades crnicas, cuyo tratamiento tiene cobertura especfica, y que adems tienen cncer (50%), una alta proporcin efecta su tratamiento y seguimiento en los establecimientos del sector. Cuadro 1 DISTRIBUCIN POR EDAD PROGRAMA NACIONAL DE ALIVIO DEL DOLOR CNCER Y CUIDADOS PALIATIVOS CHILE 2002
13
Cuadro 2 PERSONAS ATENDIDAS PAD Y CP 1995 - 2004 CHILE PROYECCION 2005
En el cuadro 2, se observa el aumento gradual de la cobertura de atencin, la que ha experimentado un aumento de 5.091 personas entre el ao 2000 y el 2004.
Como se aprecia en el grfico, el tiempo promedio de sobrevida de las personas ingresadas a las unidades de alivio del dolor por cncer y cuidados paliativos es variable segn grupo de edad; los menores (< 15 aos) viven en promedio 70 das con un rango entre 60 y 80 das. Los adultos entre 15 y 64 aos permanecen un promedio de 155 das con un rango entre 120 y 310 das. Los adultos mayores, (= 65 aos) viven en promedio desde su ingreso a la unidad del dolor por cncer y cuidados paliativos 110 das con un rango entre 100 y 120 das.
14
COMO ALIVIAR A LA PERSONA CON CANCER?
SIEMPRE EVALUAR
TRATAMIENTO DEL DOLOR CANCEROSO
EVALUACION
Dolor no relacionado con cncer
Dolor de origen canceroso
No hay dolor
Tratar de acuerdo con el origen del dolor Terapias Paliativas

Radioterapia Bloqueo Nervioso Ciruga Terapia Antineoplsica
Iniciar Escalera del dolor
Dolor aliviado continuar el tratamiento
RE-EVALUACION
Intervenciones Psicosociales Modalidades Fsicas
El Dolor persiste
Considerar otras etiologas y tratamientos
Efectos secundarios inaceptables

Usar otros frmacos o cambiar la va de administracin. Tratar efectos secundarios. Frmacos adyuvantes. Modalidades sobre comportamiento cognitivo.
Dolor Oseo Difuso

Optimizar dosis de AINEs y opioides radiofnicos. Bifosfonatos. Hipofisectoma. Terapia hemicorporal.
Dolor Neuroptico (Neuropatas perifricas. Plexopatas. Compresin espinal)

Adyuvantes. Opioides hasta conseguir efectos. Radioterapia. Opioides por va espinal con anestsicos locales. Procedimientos neurolticos.
Dolor Relacionado con el movimiento

Estabilizacin fsica o quirrgica de la parte afectada. Bloqueo nervios. Ciruga neurobrasiva. Neurolisis.
Mucositis
Enjuages con anestsicos locales. Opioides. Transdrmicos. Analgesia controlada por el paciente. Antibiticos.
RE-EVALUACION
15
COMO EVALUAR?
Personas con diagnstico de cncer avanzado --------------------------------Dolor por cncer Otros sntomas molestos
EVALUACION INICIAL
OBJETIVOS DEL TRATAMIENTO
APLICACIN DEL TRATAMIENTO
MONITORIZACION CONTINUA
EVALUACION DE RESULTADOS
Para ello se utilizan distintas escalas segn la edad y comprensin del paciente.
Evaluacin del Dolor y otros sntomas segn edad EDAD 0-3 3-5 5 - 13 > 13 TIPO DE ESCALA Comportamiento Auto evaluacin Auto evaluacin Auto evaluacin NOMBRE FLACC FLACC Escala Facial Escala Visual Anloga, EVA
16
COMO UTILIZAR LA ESCALA FLACC?
Esta escala se utiliza en nios menores de 5 aos. Est basada en la observacin del nio. La observacin de su conducta a travs de la expresin, actitud, postura, verbalizacin, gemidos y llanto. El puntaje mximo = 10 puntos. Es importante considerar que algunos cambios de conducta pueden ser reflejo de la enfermedad o ser consecuencia de estmulos ambientales distintos al dolor. Se recomienda observar presencia de actitudes corporales antilgicas y observar conductas antes y despus de analgsicos. Los nios que han vivenciado procedimientos dolorosos pueden desarrollar conductas estereotipadas frente al dolor (risa nerviosa, rascarse, apretarse las manos, acostarse rgidos, orinarse, otros).
ESCALA FLACC*
CATEGORIA FACE ( F ) LEGS ( L ) ACTIVITY ( A ) CRY ( C ) CONSOLABILITY ( C ) O Muecas Mviles 1 2 Afligida Flexin Expresin facial Normal Piernas Actividad Llanto Consolabilidad Relajadas Normal Sin Llanto
Movimiento permanente Quieto Gemidos Llanto No consolable
No requiere Distrable
HOMOLOGACION A ESCALA EVA
DESCRIPCION
0 1-2 3-4 5-6 7-8 9 - 10
Muy Feliz, sin dolor Duele slo un poco Duele un poco ms Duele an ms Duele bastante Duele tanto como puedas imaginar
Sin Dolor
Dolor Insoportable
* Hospital Saint Jude, EEUU.
17
COMO UTILIZAR LA ESCALA FACIAL DEL DOLOR CARITAS?

Nios que verbalizan. Permite evaluar la intensidad del dolor por cncer y el grado de alivio. No debe mostrar nmero. Es un instrumento especfico y sensible. Validado y confiable en nios mayores de 5 aos y hasta 13 aos. Los lmites de edad pueden variar segn la capacidad de abstraccin del nio. Presenta 6 caritas que muestran distintas expresiones faciales. Vara desde la sonrisa para la ausencia de dolor, hasta el llanto con efusin de lgrimas para el dolor intenso. Se presenta al nio pidindole que elija la carita que ms se asemeja a su cara de dolor o a su pena por dolor.
ESCALA FACIAL DEL DOLOR
0
0 1 2 3 4 5
1
0
4
DESCRIPCION
Valoracin escala Facial Homologacin escala EVA
Muy Feliz, sin dolor / sin molestias Duele / molesta slo un poco Duele / molesta un poco ms Duele / molesta an ms Duele / molesta bastante Duele / molesta tanto como puedas imaginar
1-2 3-4 5-6 7-8 9 - 10
18
COMO UTILIZAR LA ESCALA VISUAL ANALOGA?

Este instrumento permite evaluar la intensidad del dolor y tambin el grado alivio experimentado. Es un instrumento especfico y sensible. Validado y confiable en adultos. Representa una regla en que uno de los extremos simboliza la ausencia de sntoma y el otro la mxima intensidad del mismo. Debe presentarse siempre en la misma forma. No debe mostrar nmeros. Evaluacin de la intensidad del dolor. Se presenta en forma horizontal o vertical, explicando que un extremo es la ausencia de dolor y el otro el dolor mximo imaginable. Originalmente utiliza un cursor, el que debe ser presentado siempre en el mismo punto (al inicio o al medio). La intensidad del dolor as registrado crece a medida que se avanza desde el extremo de ausencia de dolor hacia el de dolor mximo imaginable. En PAD y CP, la utiliza en forma horizontal sin cursor.
ESCALA VISUAL ANALOGA, EVA
0
Sin Dolor
10
Dolor Insoportable
SIEMPRE PREGUNTAR
PREGUNTAS CLAVES RESPECTO DEL DOLOR
Dnde siente el dolor? Cmo lo siente: agudo, montono, palpitante, constante? Cun intenso siente el dolor? Cunto tiempo dura? Qu alivia el dolor y qu lo empeora? Qu medicamentos est tomando? en qu dosis? cunto lo mejoran?
REGISTRAR
19
La SEMIOLOGIA DEL DOLOR es importante dado que permite la valoracin del dolor. El resultado de su aplicacin debe quedar claramente registrada en la ficha clnica del paciente.
1.- Ubicacin e irradiacin 2.- Tipo o carcter 3.- Intensidad 4.- Comienzo y evolucin 5.- Factores que lo modifican 6.- Actitud del enfermo 7.- Sntomas acompaantes 8.- Tratamiento previo
Fecha dd/mm/aa EVA ingreso
N biopsia que comprueba el cncer Caractersticas del dolor
Ps
Peso (k)
Pulso
Pr Art
Respiracin
Derivado desde
Marque en el esquema corporal el sitio de localizacin del dolor con una X Frecuencia en 24 horas Duracin en horas El dolor impide la actividad diaria El dolor impide el reposo El dolor impide el sueo El dolor cambia su humor El dolor altera su relacin familiar El dolor altera su relacin con los dems Factores que aumentan su dolor Ha recibido tratamiento para el dolor? Cul? En qu dosis?
Achure en el esquema corporal el sitio de irradiacin del dolor 1 vez pocos minutos nada nada nada nada nada nada 2a4 1 hora Regular Regular Regular Regular Regular Regular 5 y ms > 1 hora Mucho Mucho Mucho Mucho Mucho Mucho
Esquema corporal
Tipo de sntomas y EVA
Nuseas
Vmitos
Prurito Fatiga
Somnolencia Estreimiento
Insomnio Anorexia
Sequedad de mucosas Depresin Respiratoria
Siempre al momento del ingreso y traslado del enfermo a otro nivel de atencin debe explicarse la evaluacin segn EVA de los sntomas incluido el dolor. Tambin es aconsejable, registrarlo en el registro o cuaderno que utiliza el paciente. Estos se llaman en la literatura los REGISTROS o DIARIOS DEL DOLOR. Autoregistros (diario del dolor) Es recomendable su uso por el paciente, como por su familia. Basta un simple cuaderno. Permite, registrar, la intensidad del dolor, la actividad que se estaba desarrollando y otras molestias simultneas. Deben utilizarse a diario. HORA DEL DIA INTENSIDAD DEL DOLOR EVA QUE ESTABA HACIENDO OTRAS MOLESTIAS
20
DOLOR POR CANCER

Los frmacos o medicamentos son la base del tratamiento de todos los sntomas, particularmente del dolor.
AINEs
Coadyvantes
Opioides
METODO ESCALONADO DE LA OMS PARA CONTROLAR EL DOLOR CAUSADO POR EL CANCER

La OMS ha creado un mtodo relativamente poco costoso pero eficaz para mitigar el dolor causado por el cncer en alrededor de 90% de los pacientes. Este mtodo, llamado Mtodo Escalonado de la OMS para Aliviar el Dolor, puede ser sintetizado en cinco frases: Por va oral Siempre que sea posible, hay que administrar los analgsicos por va oral para lograr una amplia aplicabilidad de este mtodo. A la hora exacta Los analgsicos deben ser administrados a la hora fijada, es decir, con determinados intervalos de tiempo. La dosis siguiente ser administrada antes de que haya desaparecido por completo el efecto de la dosis anterior para mitigar continuamente el dolor. En forma escalonada El primer paso es dar un frmaco no opioide, como el paracetamol. Si sto no alivia el dolor, se debe agregar como segundo paso un opioide dbil para calmar el dolor entre leve y moderado, como la codena. Si con sto no se alivia el dolor, el tercer paso ser administrar un opioide potente para calmar el dolor entre moderado e intenso. En determinados casos se usan otros frmacos, llamados coadyuvantes. Por ejemplo, los frmacos psicotrpicos se emplean para calmar temores y la angustia. Para el caso individual No hay una dosis estndar para los medicamentos opioides. La dosis correcta es aquella que mitiga el dolor del paciente. Se debe titular la dosis para cada paciente, intentando buscar la dosis mnima adecuada, que permita al paciente aliviar su dolor y tener un mnimo de efectos adversos. En forma detallada Es preciso subrayar la necesidad de la administracin sistemtica de frmacos que calman el dolor. Lo ideal es poner por escrito el tratamiento farmacolgico del paciente en forma detallada para que pueda ser aplicado por el paciente y su familia.
21
ESCALA ANALGESICA DE LA OMS
PELDAO O ETAPA
FARMACOS
Morfina Metadona Fentanyl Oxicodona
AINE + opioide potente + coadyuvante AINE + coadyuvante + opioide dbil
Codena Tramadol Oxicodona Paracetamol Metamizol AINEs
AINE + coadyuvante
PELDAO O ETAPA
1. Dolor leve a moderado. AINEs s/s coadyuvante
FARMACO BASE
Paracetamol Metamizol
ALTERNATIVAS
Ibuprofeno Diclofenaco sdico Naproxeno Nimesulide Ketoprofeno Ketorolaco Acido Acetil Saliclico
PRECAUCION
Rotar AINEs cada 7-10 das. Utilizar bloqueadores de los receptores H2 Monitorear efectos adversos. Al cambiar, tener presente dosis equianalgsicas.
2. Dolor persistente o moderado a severo desde el inicio.
AINE + Opioide dbil (c/s coadyuvante)
Codena Clorhidrato de Tramal Solos o en combinacin con AINEs Morfina Metadona
Tramadol de accin sostenida. Oxicodona liberacin controlada.
3. Dolor persistente o severo desde el inicio.
AINE + Opioide potente (c/s coadyuvante)
Oxicodona de liberacin controlada Fentanilo Buprenorfina Morfina de accin sostenida
Al cambiar, tener presente dosis equianalgsicas.
22
TIPOS DE DOLOR Y RESPUESTA A FARMACOS

FARMACOS AINEs Paracetamol Opioides Antidepresivos Anticonvulsivantes Anestsicos locales 1 PELDAO NIOS AINEs FARMACOS UTILIZABLES EN TODAS LAS ETAPAS DE LA OMS FARMACO
PARACETAMOL
NOCICEPTIVO SOMATICO ++++ +++ +++ + +
NOCICEPTIVO VISCERAL + + ++
NEUROPATICO -/+ + +++ ++++ +++
NEUROPATICO MIXTO Habitualmente su evaluacin y tratamiento, requiere de varios especialistas Comit
DOSIS
10-15 mg/kg/dosis va oral cada 4-6-8 hrs. Dosis mxima de 4gr al da.
PRECAUCIONES
Analgsico. Los recin nacidos y lactantes pequeos pueden presentar complicaciones con su uso, se recomienda utilizarlo en nios mayores de 6 meses. No debe ser utilizado en pacientes con insuficiencia heptica o renal; deficiencia congnita de 6-fosfatodeshidrogenasa o anemia preexistente. Junto a ketoprofeno aumenta el dao renal. Es una alternativa adecuada al Paracetamol, pero por periodos prolongados puede ocasionar efectos colaterales, hematolgicos, gastrointestinales severos, epigastralgias, pirosis, diarreas, vmitos, clicos abdominales y aumento transitorio de transaminasas. Con Ketoprofeno mayor riesgo de sangrado. Si el paciente usa Digoxina, aumenta riesgo de intoxicacin. Cosideraciones hematolgicas similares a las de todos los AINEs; trombocitopenia, leucopenia, eosinofilia. En pacientes con historial asmtico puede desencadenarse crisis. Con Ketoprofeno, mayor riesgo de sangrado. Util en dolor moderado. Contraindicaciones al igual que otros AINEs, Ibuprofeno y Naproxeno puede elevar niveles plasmticos de Metotrexato con resultados graves.
IBUPROFENO
10 mg/kg/dosis va oral cada 8 horas.
NAPROXENO SODICO KETOPROFENO
5mg/kg/dosis va oral cada 8-12 horas. 1-2 mg/kg/dosis va oral o endovenosa cada 6-8-12 horas, en nios mayores 50100 mg/dosis (mximo: 4 mg/kg 200 mg/da)
2 PELDAO NIOS OPIOIDES DEBILES SE PUEDEN ASOCIAR CON AINES Y OTROS COADYUVANTES FARMACO
CODEINA Este opioide de eleccin en caso de dolor leve o moderado por cncer, que no sea posible de controlar con analgsicos no opioides.
DOSIS
Nios mayores de 6 meses: dosis de inicio recomendada 0,5 1,0 mg/kg oral, cada 34 hrs. Lactantes menores de esta edad: dosis inicial a 1/3 de la indicada para los nios mayores (>50 kg de peso): dosis indicada 30 mg cada 3-4 hrs., va oral. 0,75 a 1 mg por kilo de peso. Cada 5-6 horas. Puede llegar hasta 5,6 mg por kilo de peso como dosis mxima. Presentacin: V.O. Comp 100 150 200 mg Gotas: 1ml = 40 gotas = 100 mg E.V. 100 mg/2ml
TENER PRESENTE
Enfermedad heptica y renal grave. Uso prolongado puede inducir los efectos adversos de los opioides: nuseas, vmitos, constipacin, prurito, depresin respiratoria, confusin y/o alucinaciones, mioclonias y somnolencia.
TRAMADOL Analgsico de accin central por dbil unin a receptores opioides, adems de un efecto propio a nivel de vas monoaminergicas centrales.
Efectos colaterales: Somnolencia, nuseas y/o vmitos de menor intensidad que de codena.
23
3 PELDAO OPIOIDES FUERTES, NIOS SE PUEDEN ASOCIAR CON AINES Y OTROS COADYUVANTES FARMACO MORFINA Opioide potente que se reserva para el manejo del dolor moderado a severo por cncer. DOSIS Dosis recomendadas: 0,050,1 mg/kg/dosis cada 2 - 4 hrs., por va subcutnea o endovenosa. En caso de infusin continua 0.03 mg/kg/hora y por va oral 0,15-0,3 mg/kg/dosis cada 4 horas. Nios mayores (>50 kg): la morfina por va endovenosa o subcutnea es de 5-10 mg cada 3 - 4 hrs., en infusin continua 1 mg/hora y por va oral 5 - 10 mg cada 4 horas. Dosis en los nios menores de 6 meses a 1/3 de las indicadas. TENER PRESENTE A pesar de que su empleo se asocia a la aparicin de dependencia fsica y de tolerancia, el dolor es un sntoma tan importante en el paciente oncolgico que su uso no debe postergarse. Su dosificacin debe individualizarse en cada paciente, la dosis apropiada es la que alivia el dolor; en pacientes peditricos esta dosis puede ser varias veces la dosis mxima permitida. La necesidad de incrementar la(s) dosis de Morfina puede producir efectos colaterales no deseados que deben ser reconocidos y manejados por el equipo tratante. El uso de Morfina por ms de 7 das puede causar dependencia, la suspensin debe ser gradual (50% de reduccin de la dosis por 2 das, seguido de 25% de reduccin cada 2 das hasta que la dosis sea equivalente a una dosis de 0,6 mg/kg por da en un nio de <50 kg de 30 mg/da en un nio de >50 kg, slo entonces podr suspenderse. Los efectos secundarios asociados al uso de Morfina (en menor frecuencia e intensidad con Codena) son: nuseas, vmitos, constipacin, prurito, depresin respiratoria, confusin y/o alucinaciones, mioclonias y somnolencia. Su uso debe ser monitoreado por la posibilidad de inducir depresin respiratoria, apnea, rigidez muscular. Durante su utilizacin es conveniente disponer de Naloxona como antagonista en caso de ser necesaria. Se debe tener presente si el paciente ha recibido Barbitricos, BZD y cualquier depresor no selectivo del SNC: debe disminuirse dosificacin de Fentanilo.
FENTANILO Es un opioide sinttico de accin ms corta que la Morfina cuando se administra en bolo. Puede ser utilizada en dolor severo debido a un procedimiento o en infusin continua en caso de dolor ms permanente. M E TA D O N A Opioide potente que se reserva para el manejo del dolor moderado a severo por cncer.
La dosis recomendada para infusin continua es de 0,5 - 2 microgramos/kg/hora en el nio <50 kg, y de 25 - 75 microgramos/hora en pacientes de >50 kg.
Dosis recomendadas: 5-10 mg/dosis cada 8 hrs., por va oral, en nios mayores de 12 aos. Puede utilizarse en vez de la morfina.
Su dosificacin debe individualizarse en cada paciente, la dosis apropiada es la que alivia el dolor; en pacientes peditricos esta dosis puede ser varias veces la dosis mxima permitida. Los efectos colaterales no deseados que deben ser reconocidos y manejados por el equipo tratante. Los efectos secundarios asociados al uso de Metadona, en menor intensidad que con la Morfina son: nuseas, vmitos, constipacin, prurito, depresin respiratoria, confusin y/o alucinaciones, mioclonias y somnolencia.
24
1 PELDAO ADULTOS AINEs

FARMACO PARACETAMOL
(mxima y mnima)
DOSIS ORAL
EFECTOS Potencia analgsica: similar al cido acetilsaliclico. Por su actividad espasmoltica es muy til en los dolores viscerales. Alteracin gastrointestinal, Alteracin renal.
PRECAUCIONES Toxicidad heptica: dosis dependiente, habitualmente con dosis de 140mg/kg; en personas con alteraciones hepticas. Desorientacin, mareos, nefritis intersticial. Hepatotoxicidad. Rara vez anemia hemoltica, agranulocitosis. Preguntar sobre alergia especfica al principio activo.
TENER PRESENTE
500-1.000 mg c/6 hrs.
METAMIZOL
300-600 mg c/6 hrs.
IBUPROFENO
Desde 400 mg c/8 hrs a 1.200 mg c/8-6 hrs
Preguntar sobre alergia especfica al principio activo. Con precaucin en personas con tratamiento anticoagulante. Precaucin con uso concomitante de diurticos. En uso crnico o compromiso de la funcin renal. En uso crnico, compromiso de la funcin heptica.
NAPROXENO
250-500 mg c/8 hrs
Mnimas alteraciones gstricas y renales. Leve alteracin gastrointestinal y renal. Potencia la accin analgsica de los opioides en el dolor moderado e intenso. Alteracin gastrointestinal. Analgsico antiinflamatorio.
NIMESULIDE
100 mg c/12 hrs
Pudiera servir para personas con antecedentes de trastornos digestivos, lceras. No est demostrada esta actividad protectora. Gastrointestinales: dispepsia, pirosis, lcera gastroduodenal, hemorragia y perforacin renal, insuficiencia renal, nefritis intersticial, sndrome nefrtico, necrosis papilar. Pulmonares: broncoespasmo. Hematolgicos: discrasias sanguneas. Reacciones de hipersensibilidad: shock anafilctico, urticaria. Leve alteracin gastrointestinal y renal.
ASPIRINA (mal tolerada por las personas)
500 mg c/6 hrs
Rotar AINEs cada 7-10 das. Dosis equianalgsi cas. Utilizar antagonistas de los receptores H2 Ranitidina 300 mg/da Inhibidores Omeprazol 20 mg. Tambin deben rotarse cada 15 das. Monitorear permanente mente efectos adversos.
DICLOFENACO SODICO
50 mg c/8 hrs. 75 mg c/12 hrs.
N-Acetilcisteina Infusin E.V 150 mg/kg en 250 ml de suero fisiolgico isotnico en 15 minutos, luego 50 mg/kg en 500 ml en 4 horas y luego 100 mg/kg en 1000 ml en 16 horas. 2 PELDAO ADULTOS OPIOIDES DBILES SE PUEDEN ASOCIAR CON AINES Y OTROS COADYUVANTES
FARMACO CODEINA* 6%
(mxima y mnima)
DOSIS ORAL
EFECTOS COLATERALES Nuseas, vmitos, somnolencia, constipacin. Estreimiento es el ms frecuente. Nuseas y vmitos en dosis elevadas. Somnolencia se presenta con dosis altas.
TENER PRESENTE Recomendar lquidos abundantes y alimentacin con fibras abundantes. Usar siempre acompaada de un laxante, por ejemplo vaselina lquida. Prevenir nuseas con Metocloprami da.
15-30-60 mg c/4 hrs. PO
TRAMADOL
50-100 mg., hasta 400 mg c/6 hrs. PO. C/8-12 hrs., oral, de liberacin sostenida. PO 10-20-40 mg c/12 hrs., oral, de accin controlada.
Potencia analgsica: Ligeramente superior a la de la codena (100 mg equivalen a 120 mg de codena). Estreimiento menos frecuente que la codena, prevenir con vaselina lquida. El resto de efectos secundarios son similares a los de la Codena. Menos nuseas, vmitos, somnolencia, constipacin. No fraccionar.
OXICODONA CLORHIDRATO
25
3 PELDAO ADULTOS OPIOIDES FUERTES SE PUEDE ASOCIAR CON AINEs Y OTROS COADYUVANTES
FARMACO OXICODONA CLORHIDRATO
(mxima y mnima)
DOSIS ORAL
EFECTOS COLATERALES No fraccionar. Menos nuseas, vmitos, somnolencia, estreimiento. Somnolencia, sudoracin, prurito, constipacin, nuseas, vmitos.
TENER PRESENTE Recomendar lquidos abundantes y alimentacin con fibras abundantes. Usar siempre acompaada de un laxante, por ejemplo vaselina lquida. Prevenir con metoclopramida. Para discontinuar en uso prolongado, bajar dosis en forma gradual. Recomendar lquidos abundantes y alimentacin con fibras abundantes. Usar siempre acompaada de un laxante, por ejemplo vaselina lquida. Prevenir con metoclopramida. Muy recomendable en dolor neuroptico. Recomendar lquidos abundantes y alimentacin con fibras abundantes. Usar siempre acompaada de un laxante, por ejemplo vaselina lquida. Prevenir con metoclopramida. Potencia analgsica, cerca de 80 veces mayor que la morfina. Recomendar lquidos abundantes y alimentacin con fibras abundantes. Usar siempre acompaada de un laxante, por ejemplo vaselina lquida. Prevenir nuseas con metoclopramida.
10-20-40 mg, c/12 hrs., oral, de accin controlada. Oral* 10-30 mg, c/4-6 hrs Parenteral 5-10 mg c/4-6 hrs. Liberacin sostenida 30-60 mg c/8-12 hrs. 5-10 mg, oral, c/8-12 hrs., parenteral.
MORFINA
METADONA
Somnolencia, sudoracin, constipacin, nuseas, vmitos. No fraccionar. No tiene techo analgsico. Leve sensacin nauseosa, prurito, vigilia prolongada. Utilizar con precaucin en: ancianos, caqucticos o febriles.
FENTANILO
1 c/72 hrs., parche transdrmico.
Antdoto de opioides en especial morfina Naloxona 0,1 mg/kg/dosis endovenosa para nios, Naloxona 0,4 mg/ml, para adultos. Se puede repetir nuevas dosis de Naloxona, que tiene una vida media mucho mas corta que la mayora de los opioides.
CUAL ES LA LIMITACION EN LOS TRATAMIENTOS FARMACOLOGICOS?

Tolerancia a los efectos colaterales (sedacin, temblor, mareos, boca seca, nuseas, estreimiento, prurito, otros), tambin denominados clsicos.
CONTROL DE SINTOMA EN NIOS

Constipacin Dieta rica en fibra, aumentar consumo de lquidos. Lactulosa 0,5 ml/kg/dosis cada 8-12 horas. Domperidona 0,3 mg/kg/dosis cada 8 horas. Domperidona 0,3 mg/kg/dosis cada 8 horas. Ondansetrn 0,15 mg/kg/dosis cada 8 horas. Clorfenamina 0,2-0,4 mg/kg/da cada 6-8 horas Cambio de Morfina a Fentanilo (produce menor liberacin de histamina). Cuando esta condicin se presenta, su manejo debe basarse en el estado de la enfermedad en ese paciente en particular. En caso de depresin leve, medidas simples como estimulacin del nio, suspensin de la siguiente dosis y reduccin de las dosis de continuacin en 50% son suficientes: Si la depresin es severa se debe: Mantener va area y venosa permeables. Administrar oxgeno. Naloxona 0,1 mg/kg/dosis endovenosa, se puede repetir nuevas dosis de Naloxona, que tiene una vida media mucho mas corta que la mayora de los opioides. Si la evaluacin clnica del paciente determina que estos sntomas son debido al uso de opioides, ste debe ser sustituido por otro opioide y se utilizar Haloperidol 0,001-0,1 mg/kg va oral o endovenosa con una dosis mxima de 30 mg/da (evaluar la aparicin de sntomas extrapiramidales). No olvidar que Haloperidol interacciona con Fentanilo y otros depresores del SNC sinergizando efectos de depresin. Cambio de opioide. Clonazepam 0,01 mg/kg/dosis cada 12 horas, va oral (mximo 0,5 mg/dosis). De glbulos rojos y plaquetas, segn evaluacin del mdico a cargo y slo considerando situaciones muy especiales. cido Tranexnico (Espercil): 30-50 mg/Kg/da, cada 8 horas. Va endovenosa u oral. Adems de transfusiones sanguneas, si es necesario. Debe efectuarse con antibiticos orales de amplio espectro, segn localizacin clnica de la infeccin, sin realizar estudios invasivos.
Nuseas y/o vmitos Prurito Depresin respiratoria
Constipacin y/o alucinaciones
Mioclonias Transfusiones Hemorragias Cuadros Infecciosos
26
CONTROL DE SINTOMA EN ADULTOS

EFECTOS COLATERALES Nuseas, vmitos PREVALENCIA % 80 PREVENCION Y CONTROL NO FARMACOLGICO Alimentacin e hidratacin fraccionada y frecuente. TRATAMIENTO Metoclopramida 10 mg CMP, gotas; 40 minutos antes del desayuno, almuerzo y comida. Haloperidol 1-5 mg oral CMP, gotal, cada 12 horas. Va s e l i n a / l a c t u l o s a 2 cucharadas soperas antes del desayuno, 1 cucharada antes de la once. Ajustar dosis opioides. Clorfenamina CMP al desayuno y antes de dormir c/12 horas. A j u s ta r d o s i s o p i o i d e s Naloxona 0,04 mg, debe estar presente en el stock de la UPAD y CP. TENER PRESENTE
Estreimiento
80
Lquidos abundantes abundantes fibras.
Somnolencia Mareos, prurito
50 20-30
Lquidos abundantes. Acompaar a la persona enferma. Lquidos abundantes. Higiene corporal y ropa de algodn. Acompaar a la persona enferma. Monitoreo continuo.
Estos son denominados efectos clsicos.
Depresin respiratoria
< 10
VIAS DE ADMINISTRACION DE LOS MEDICAMENTOS

Va Oral Es la va de eleccin, siempre que sea posible. Es fcil de utilizar. Requiere educacin al paciente y al familiar. Econmica. Conserva calidad de vida del paciente. Va Subcutnea Fcil de administrar y de bajo costo. De gran utilidad en cuidados paliativos cuando la va oral est imposibilitada. Absorcin predecible a no ser que existan situaciones como edema o hipoperfusin tisular. Dosis se asimilan a las endovenosas y se administra en bolos con horario o en infusin continua en PCA. Opioides utilizados : Morfina, Metadona, Tramadol. Requiere de consentimiento del paciente. Requiere de educacin al paciente y al familiar. Interfiere en la calidad de vida del paciente Va Rectal Es la va de eleccin, cuando la va oral y la subcutnea est inhabilitada. Es fcil de utilizar. Econmica. Requiere educacin al paciente y al familiar. Requiere de consentimiento del paciente. Lesiona levemente la calidad de vida del paciente.
27
CONCLUSIONES
El tratamiento del dolor y otros sntomas en el nivel de atencin primaria se basa en la correcta evaluacin del dolor y otros sntomas, la entrega de medicamentos segn su intensidad y la educacin para el autocuidado.
nfasis en Evaluacin del dolor y sntomas
Educacin para el Autocuidado al enfermo y su familia
Uso correcto de la escalera analgsica Arsenal teraputico local segn protocolo disponible
COMO OPERA LA DERIVACION?

NIVEL ATENCION SECUNDARIO UNIDAD DOLOR POR CANCER Y CUIDADOS PALIATIVOS Paciente estable. Paciente y familia informada Clara identificacin de la persona situacin actual EVA y tratamiento actual
Por escrito al mdico APS
Por telfono fax con mdico, APS
NIVEL ATENCIN PRIMARIA Asistente Social verifica ubicacin del enfermo
HOGAR DE ANCIANOS - OTROS
DOMICILIO
28
NIVEL DE ATENCION PRIMARIA

ACTIVIDADES BASICAS DE: CONTROL EDUCACION Y SEGUIMIENTO Incluye la EVALUACIN, la indicacin del TRATAMIENTO, la ejecucin de procedimientos; la EDUCACIN, los CUIDADOS DOMICILIARIOS para los enfermos postrados y con oxgeno domiciliario. Adems de la DERIVACIN y CONTRADERIVACIN.
NIVEL PRIMARIO DE ATENCION
SERVICIO DE URGENCIA
Paciente estable, dolor y sntomas controlados, evaluacin peridica Educacin autocuidado PROCEDIMIENTOS
(-)
Nivel Secundario Consulta Mdica Evaluacin
Atencin Asistente Social
(+)
Consulta Enfermera Evaluacin
Atencin Farmacutica
Consulta Psiclogo
Ambulatorio - domiciliario - telefnico
Evaluacin peridica
paciente inestable
(-)
(+)
paciente estable
29
QUE HACER ANTE LA DERIVACION?

CONDUCTA FRENTE A LA DERIVACIN Slo el especialista del Nivel Secundario, Unidad alivio del dolor por cncer y Cuidados paliativos, derivar a la APS. Asegrese que la persona derivada traiga: - La epicrisis, - EVA de egreso del nivel secundario - Tratamiento para el control del dolor y otros sntomas. Mdico de APS: realizar anamnesis, examen fsico y evaluacin del dolor y otros sntomas. Registre. Dgale su nombre. Eduque sobre la correcta forma de tomar los medicamentos. Derive a la Enfermera. La Enfermera y el Tcnico Paramdico informarn sus nombres y telfono del consultorio. La Enfermera educar respecto de los cuidados actuales a la persona enferma y a sus familiares. Registre. Enfermera y Tcnico Paramdico de enfermera. Mantenga un registro (cuaderno) para que la persona enferma y su familia puedan revisar cuando sea necesario las indicaciones y cuidados. Escriba con letra grande, clara y legible. - Asegrese que la persona enferma puede leer. - Asegrese que la familia puede leer. - Asegrese que la persona y su familia comprenden las indicaciones y cuidados. Coteje cada indicacin con el medicamento correspondiente. Explquele la utilidad de la consulta telefnica. Enfermera y Tcnico Paramdico de enfermera. Asegure a la persona y a su familia o cuidador, que ante la eventualidad de no poder concurrir a la citacin: El familiar o cuidador ser atendido segn corresponda por el mdico o la enfermera del consultorio. SOME, verifique que: La derivacin corresponda. Se acompaen el registro de epicrisis. Se acompaen los medicamentos. Se indique nombre y telfono del mdico especialista que deriva. Informe a la persona y tambin a su acompaante de los horarios de atencin. Asegrese que la persona y su familia comprendieron el da y hora para la siguiente atencin. Registre en el cuaderno de la persona enfermera con letra grande, clara y legible el da y hora para su prxima atencin.
ESTRATEGIAS PARA EL ALIVIO DEL DOLOR POR CANCER Y CONTROL DE OTROS SINTOMAS MOLESTOS EN EL NIVEL DE ATENCIN PRIMARIA
Educacin a la comunidad: padres, cuidadores, profesores, familias. Establecimientos laborales. Capacitacin continua al equipo de salud del adulto y nio del nivel de atencin primaria. Capacitacin continua al equipo de salud de Servicio de urgencia. Actualizacin permanente de la coordinacin entre los equipos de salud correspondientes a la red asistencial del Servicio de Salud correspondiente. (Atencin Primaria, Unidad de Dolor por cncer y Cuidados Paliativos y Servicio de urgencia) Reuniones peridicas entre los centros de coordinacin. Capacitacin continua al personal paramdico de salud. Orientacin continua a los alumnos en prctica en todo establecimiento de la red.. Capacitacin continua a personal del SOME. Revisar los registros de referencia, (debe traer identificacin de la persona enferma, su situacin actual, el EVA y el tratamiento actual). Monitoreo y evaluacin de los registros y sus resultados.
30
GARANTIA AUGE
La garanta del Sistema Auge se refiere al acceso oportuno del enfermo: nio, adulto de ambos sexos para su ingreso y atencin en la Unidad de alivio de los sntomas incluido el dolor por cncer y cuidados paliativos, ubicada en el establecimiento de mayor complejidad ambulatoria, en 5 (cinco) das mximo desde su derivacin por el especialista del nivel secundario o terciario de atencin.
MEDICO ESPECIALISTA NIVEL DE ATENCION TERCIARIO O SECUNDARIO CONFIRMA CANCER TERMINAL, EVIDENCIAS CLINICAS DE PROGRESION CONSENTIMIENTO INFORMADO
Deriva con Interconsulta

INGRESO A LA UNIDAD EVALUACION DEL DOLOR EVALUACION DE SINTOMAS TRATAMIENTO FARMACOLOGICO EDUCACION PARA EL AUTOCUIDADO
GARANTIA AUGE ACCESO OPORTUNIDAD
Sin tratamiento (-)
Con tratamiento (+)
MAXIMO 5 DIAS
ATENCION POR MEDICO
ATENCION POR ENFERMERA
31
ANEXOS EDUCACION PARA CUIDADOS PALIATIVOS
32
GOBIERNO DE CHILE
MINISTERIO DE SALUD
SI USTED TIENE UN ENFERMO EN SU HOGAR ESTA INFORMACION LE SERA UTIL

EL HOGAR ES EL MEJOR LUGAR PARA CUIDAR A SU PACIENTE
La familia debe turnarse para acompaar y cuidar a su enfermo.
2.- Conversar con su familia y amigos 3.-Tener F (Fortalecer la parte espiritual) 4.- Ambiente agradable
LA FAMILIA, CON CARIO Y PREOCUPACION, ES EL MEJOR CUIDADOR PARA EL ENFERMO
TODAS LAS PERSONAS DE CUALQUIER EDAD Y EN ESPECIAL SI ESTAN ENFERMAS NECESITAN:
Limpio Ordenado Ventilado Sin ruidos molestos Sin malos olores
5.-Distraerse o divertirse, manifestar afectos y emociones.
LA FAMILIA ATIENDE A SU ENFERMO, SIGUIENDO LAS INDICACIONES Y RECOMENDACIONES DEL EQUIPO DE SALUD
1.- Cario y atencin
6.- Realizar alguna actividad o trabajo o entretencin Leer Escribir Alguna manualidad Estudiar
e.- Lavar se (higiene per sonal)
La Enfermera es:
El Tcnico Paramdico es:
7.- Hacer ejercicios o ayudarle a hacerlos

Su Mdico es: Atiende:
f.- Abrigar se si hace fro. g.- Sentir se bien pr esentado
La Asistente Social es: Atiende: La Psicloga es
USTED, EL ENFERMO Y TODOS, NECESITAMOS:
LA FAMILIA es la r esponsa ble de su enfer mo ES EL NEXO O PUENTE ENTRE el hogar y la ATENCION DE SALUD
Atiende: Su Terapeuta es: Atiende:
a.- Respir ar b.- Dor mir To d o s l o s p e q u e o s d e t a l l e s a y u d a n a l enfermo a sentirse mejor y hacer ms grato su cuidado. Plantese pequeas metas y pequeas tareas. As cada da tendr un afn especial. c.- Comer y beber lquidos Sintase seguro que siempre responderemos a sus consultas. No olvide registrar todo lo ocurrido en su cuaderno o diario de comunicacin. d.- Ir al bao: orinar y defecar El telfono para comunicarse con su equipo de cuidados paliativos es
GOBIERNO DE CHILE
MINISTERIO DE SALUD
PARA CUIDAR LA BOCA DE SU ENFERMO, ESTAS INSTRUCCIONES LE SERAN DE UTILIDAD

Diariamente, escobille suavemente sus encas y dientes con un cepillo muy blando... I n t r o d u z c a e l d e d o o pa l o d e h e l a d o c o n el algodn mojado por la comisura de los labios. 3.- Limpie suavemente la lengua (de atrs hacia adelante).
Repita lo mismo por la cara interna de encas y dientes. Si tiene dientes postizos o prtesis, lvelos con cepillo,
Si no es posible hacerlo con cepillo, h g a l o c o n u n pa l o de helado... ... o bien, con un dedo envuelto en algodn. 1.-Hgalo en los dientes y encas de la mandbula d e a r r i b a , haciendo un semicrculo. 2.- ... luego, haga lo mismo en la manbula de abajo.
4.- Termine, colocando 3 a 5 gotas de Vaselina lquida o Miel de Brax en los labios De ser posible, reptalo 5 a 6 veces al da. Si el enfermo puede hacerlo solo, facilite los elementos para que limpie su boca:
... pero igual, pase suavemente el cepillo blando por las encas.
Si han aparecido: a) pequeos puntos o placas blancas, b) partes enrojecidas o dolorosas,
RECUERDE, la boca sin heridas, con buen sabor y fresca, ayudar a su enfermo a:
La Enfermera es:
ALIMENTARSE, BEBER LIQUIDOS, ... agrege en uno de los aseos y siempre en 1/2 taza de agua tibia: TOMAR REMEDIOS Y SENTIRSE MEJOR
Su Mdico es: Atiende: La Asistente Social es: Atiende: La Psicloga es Atiende: Su Terapeuta es: Atiende:
1 Aseo: Una cucharada sopera de agua oxigenada de 10 volmenes.
2 Aseo: Una cucharada chica de sal.
3 Aseo: Una cucharada chica de bicarbonato de sodio. y as alterne cada vez. Tambin puede hacerlo con:
El telfono para comunicarse con su equipo de cuidados paliativos es
Sintase seguro que siempre responderemos a sus consultas. No olvide registrar todo lo ocurrido en su cuaderno o diario de comunicacin.
GOBIERNO DE CHILE
MINISTERIO DE SALUD
PARA EVITAR LA FORMACION DE ESCARAS EN LA PIEL DE SU ENFERMO ESTA INFORMACION LE SERA UTIL
QU ES UNA ESCARA? Es el dao lento y progresivo de la piel, que comienza con un leve enrojecimiento, pudiendo llegar a transformarse en heridas o lceras. Debido a la presin excesiva sobre una prominencia sea del cuerpo. El la figura 1, se muestra las zonas de mayor riesgo: - CABEZA - HOMBROS - CODOS - RODILLAS - TALONES Y - OTROS Esto puede ocurrir habitualmente en las personas que permanecen por largos perodos en cama, sin cambiarse de posicin, o bien, por la mantencin de la piel sucia, hmeda y sobre superficies arrugadas o con restos de alimentos. Suele agravar esta situacin, la a l i m e n ta c i n i n s u f i c i e n t e d e l a p e r s o n a , muy en especial por la falta de lquidos y protenas. Cuando ya se ha producido una herida o escara, ser necesario adems efectuar curaciones. La enfermera le ensear. Fig. 1 Fig. 3
CULES SON LOS FACTORES DE RIESGO O PREDISPONENTES? Fig. 2 Inmovilidad Alimentacin e hidratacin deficitaria (en especial protenas y lquidos). Inconciencia Incontinencia (no controlar la orina y la defecacin) Mal estado higinico
CMO EVITARLAS? Aseo diario y prolijo de la piel Mantener piel seca y limpia. Masaje suave de la piel para activar la circulacin. Cambio de posicin peridico, ideal cada 2 horas, respetando las horas de sueo. Higiene personal: - Aseo diario y prolijo de la piel. Higiene de la ropa de cama Movilizacin: - Mantener elementos que ayuden al paciente a moverse por s mismo. La familia puede participar activamente en estos cuidados: TIRANTES Y SOPORTES. (Fig. 2) Ejercicios asistidos; en especial de extremidades (brazos y piernas) La buena alimentacin ayuda a mantener la piel y los tejidos saludables. No olvide que las claras de huevo son una fuente excelente de protenas, tambin la leche. Puede cocinarlo de diferentes formas. Pregntele a su enfermo como lo preferira. Lquidos abundantes entre 1 y medio a 2 litros por da. Fraccionados, tibios o natural, con fruta, con leche y tambin con clara de huevo. Investigue los gustos del enfermo. Trate de conservar los hbitos de eliminacin, pregntele al enfermo sobre sus horarios y la necesidad de privacidad. Todos los pequeos detalles ayudan al enfermo a sentirse mejor y hacer ms grato su cuidado. Plantese pequeas metas y pequeas tareas. As cada da tendr un afn especial. Si su enfermo tiene heridas o lceras de decbito (escaras), la Enfermera le ensear como tratarlas.
La Enfermera es:
GOBIERNO DE CHILE
MINISTERIO DE SALUD
SI USTED ESTA RECIBIENDO MORFINA PARA ALIVIAR SU DOLOR ESTA INFORMACION LE SERA DE UTIL
- LA MORFINA ES UN MEDICAMENTO QUE SU MEDICO LE HA INDICADO PARA CALMAR O ALIVIAR SU DOLOR. - PARA CONSEGUIR EL ALIVIO DEBE USARLA SIGUIENDO LAS INDICACIONES DE SU MEDICO: LA DOSIS O CANTIDAD Y EN HORARIO ESTABLECIDO. - LA ADMINISTRACION DE MORFINA PROVOCA ALGUNAS MOLESTIAS: NAUSEAS, VOMITOS, ESTREIMIENTO, MAREOS, BOCA SECA, TRANSPIRACION, PICAZON, SOMNOLENCIA, E S TO S S O N E F E C TO S E S P E R A D O S . - PARA DISMINUIRLOS ES CONVENIENTE QUE USTED Y SU FAMILIA SIGAN LAS SIGUIENTES RECOMENDACIONES: Acompaar permanentemente al enfermo para evitar accidentes (cadas) Si es posible caminar hgalo acompaado dos veces al da. Si no es posible, haga ejercicios desde su silln o bien desde su cama. Prefiera la posicin sentada o semisentada. Aumente el consumo de abundantes lquidos (jugo de fruta), leche, jaleas, helados, en pequeos sorbos varias veces al da. Aumente el consumo de frutas y verduras en la alimentacin, pequeas cantidades varias veces al da, de preferencia fra o tibia (evita las nuseas ). Mantenga el habito de eliminacin. Orine y defeque siempre que tenga deseos. Si no los tuviera, vaya igual al bao en los horarios habituales. Limpie su piel a lo menos 2 veces al da. Prefiera ropa interior de algodn. Evite los cambios bruscos de temperatura. Ase la boca del enfermo 10 - 12 veces por da, esto mejorar su apetito y bienestar. Propngale pequeas tareas, as se sentir mejor. COMO COLOCAR LA MORFINA? HAY VARIAS FORMAS: LA DE MS FCIL ACCESO ES POR BOCA. PERO CUANDO NO SE PUEDE UTILIZAR; LOS MEDICAMENTOS SE ADMINISTRAN POR LA VIA SUBCUTNEA. AQU LE MOSTRAMOS LAS DOS FORMAS MS UTILIZADAS POR VA SUBCUTNEA Fig. 1
Fig. 2
ESTE PROCEDIMIENTO PUEDE SER EFECTUADO POR EL PROPIO PACIENTE O BIEN POR SU FAMILIA O CUIDADOR. UTILIZA UN TEFLN O BRAUNULA, TAMBIN PUEDE UTILIZAR UNA MARIPOSA, CON UNA TAPA AMARILLA EN EL EXTREMO. SE UBICA EN EL TEJIDO SUBCUTNEO DE: LOS BRAZOS O MUSLOS O CARA ANTERIOR DEL TORAX. ESTA SUJETO A SU PIEL CON TELA ADHESIVA Y CUBIERTO CON UN APSITO TRASPARENTE. PUEDE PERMANECER 7 A 10 DAS EN ESTE LUGAR. DEBE CAMBIAR O ROTAR EL LUGAR DE LA PROXIMA INSERCIN PARA MANTENER EN BUENAS CONDICIONES SU PIEL. LLEVE UN REGISTRO DE LAS ZONAS UTILIZADAS. CMO COLOCAR LA MORFINA POR VA SUBCUTNEA? 1. Informe al paciente de lo que usted le har. 2. Lave muy bien sus manos con agua, jabn y cepillo de uas. 3. Ubique el medicamento y vea que sea el indicado por el mdico. 4. Compruebe que corresponda al horario exacto de administracin. 5. Tome la ampolla de morfina y golpee suavemente con su dedo el extremo superior de la ampolla asegurndose que todo el lquido se encuentre en la parte ms ancha (abajo). 6. Coloque un algodn en el gollete y rmpalo, as no se cortar los dedos. 7. Deje la ampolla cortada sobre una superficie lisa y segura.
8. 9.
Prepare la jeringa cerciorndose que la aguja est bien atornillada. Cuide que la jeringa no toque otro lugar e introdzcala en la parte ancha de la ampolla donde est el medicamento.
La Enfermera es:
1 0 . Aspire suavemente con el mbolo. 11 . Limpie la tapa amarilla con un algodn con alcohol. 1 2 . Puncione la tapa amarilla conservando la posicin de la figura N 1 si el catter est ubicado en el brazo o la Fig. N 2, si est ubicada en la cara anterior del trax. 1 3 . Apriete suavemente el mbolo e introduzca el medicamento. 1 4 . Retire la jeringa y la aguja sujetando firmemente la tapa amarilla. 1 5 . Acomode al paciente, guarde los elementos utilizados y ordene. 1 6 . Lave sus manos y registre en el cuaderno o Registro diario. El telfono para comunicarse con su equipo de cuidados paliativos es
GOBIERNO DE CHILE
MINISTERIO DE SALUD
SI USTED NECESITA ADMINISTRARSE UNA INYECCION SUBCUTANEA ESTA INFORMACION SERA DE UTILIDAD
Zonas para Administrar la Inyeccin subcutnea
Zonas para Administrar la Inyeccin subcutnea
Posicin de la Puncin Intramuscular perpendicular a la piel Figura 1.
Posicin de la Puncin Subcutnea oblicua a la piel Figura2.
PARA QU SE UTILIZA LA VA SUBCUTNEA? Es la va de eleccin cuando la va oral no puede utilizarse. Su administracin, provoca dolor leve. Es fcil de utilizar. La Tcnica puede ser ejecutada por el paciente mismo, sus familiares o cuidador. Se usa habitualmente para administrar entre otros; la morfina, la metadona, la metoclopramida y los corticoides inyectables. Es importante tener presente administrar cada medicamento por separado y en sitios de puncin diferentes. Tambin suele ser utilizada para la hidratacin subcutnea en casos especiales. CMO SE COLOCA? 1 . Informe al paciente de lo que usted le har. 2 . Lvese muy bien las manos con agua, jabn, cepillo de uas y squelas. 3 . Ubique el medicamento y vea que sea el indicado por el mdico. 4 . Revise que sea el horario que corresponda. 5 . Golpee suavemente con su dedo el extremo superior de la ampolla asegurndose que todo el lquido se encuentre en la parte ms ancha (abajo) 6 . Coloque un algodn en el gollete y rmpalo, as no se cortar los dedos. 7 . Prepare la jeringa, asegurndose que la aguja est bien atornillada. 8 . Cuide que la aguja no toque otro lugar e introdzcala en la parte ancha de la ampolla donde est el medicamento.
9. A s p i r e s u a v e m e n t e c o n e l m b o l o . 10. Limpie la zona a inyectar con un algodn con alcohol. 11. Puncione conservando la posicin de la figura N2 12. Apriete suavemente el mbolo e introduzca el medicamento. 13. Con movimiento rpido retire la jeringa y la aguja. 14. Mantenga una mota de algodn seca en el lugar recin puncionado y verifique que no sangre. 15. Deje la mota de algodn seca sujeta con una tela en el lugar puncionado. 16. Acomode al paciente, guarde los elementos utilizados y ordene. Lave sus manos. 17. Registre el medicamento en el cuaderno.
La Enfermera es:
GOBIERNO DE CHILE
MINISTERIO DE SALUD
SI USTED TIENE UN PACIENTE CON OXIGENOTERAPIA EN DOMICILIO ESTA INFORMACIN LE SER DE UTILIDAD
OXIGENOTERAPIA DOMICILIARIA La oxigenoterapia es un tratamiento indicado por su mdico para ayudarle a respirar y sentirse mejor. Consiste en la administracin de oxgeno medicinal procedente de un baln, que pasa a travs de la naricera o de una mascarilla hasta sus pulmones. Requiere de un flujo o cantidad de oxgeno por minuto, el que siempre estar indicado por el mdico. La oxigenoterapia es un tratamiento, por tanto debe ser tomado en la dosis y horario indicado. Tome slo los medicamentos que su mdico le haya indicado Los beneficios de la oxigenoterapia domiciliaria se miden a mediano plazo. Por tanto, no hay que esperar mejoras espectaculares en su cuadro clnico a corto plazo. Est demostrado que los enfermos como usted que reciben la oxigenoterapia domiciliaria de forma correcta en tiempo y dosis, mejoran su calidad de vida. Puede que la indicacin sea por algunas horas o bien en forma continua, debiendo dormir con l. Por ello el uso de naricera es ms cmodo y le permitir comer, beber y descansar sin necesidad de retirarlo. La oxigenoterapia domiciliaria no es impedimento para salir de paseo. Si as fuese, convrselo con su mdico y enfermera. Ellos le informarn la mejor forma para hacerlo.
A. Modalidades para administrar el oxgeno. Existen varias, la enfermera le informar la disponible en su establecimiento. Las ms usadas son: 1.- Concentrador de oxgeno El concentrador de oxgeno proporciona ms autonoma ya que se depende slo de una fuente de energa elctrica. Aunque no es considerado un sistema porttil, s permite solucionar algunos problemas de desplazamiento, como los que derivan de los periodos de vacaciones. 2.- Baln de oxgeno. Es otra forma de suministro de oxgeno. Uno de sus inconvenientes es el peso del baln. Por ello slo el servicio autorizado debe transportarlo y dejarlo en el lugar seleccionado para su ubicacin.
Para su uso requiere: Baln de oxgeno (A) Calibrador reductor para disminuir la presin a un nivel til. (B) Indicador de presin. (C) Flujmetro o caudalmetro (flujo de oxgeno en 1 minuto). (D) Humidificador. (E) 3.- Oxgeno lquido El oxigeno lquido tiene la ventaja de que se pueden utilizar pequeos tanques porttiles, con un peso aproximado de 4 kilos. Con ellos, se dispone de unas 8 horas de oxgeno a un flujo de 1 a 2 litros por minuto (l/min) B. Cmo se administra el oxgeno al paciente? Puede ser administrado por naricera o una mascarilla. - Naricera: Es el ms adecuado y liviano. Libera el oxgeno por dos tubitos que se sitan en la entrada de las fosas nasales.
- Mascarilla: no se utiliza mucho ya que presenta el inconveniente de ser retirada cuando se come, durante el aseo diario. Adems suele accidentalmente salirse mientras se duerme. C. Limpieza del equipo de oxgeno (sistema baln de oxgeno) La limpieza y la desinfeccin del equipo de oxgeno previenen las infecciones de los bronquios que a usted tanto le perjudican. - El equipo de oxgeno debe limpiarse dos veces por semana. - Desenrosque el humidificador y lvelo con agua caliente y jabn. - Ponga la mascarilla o naricera en agua caliente con jabn, dejndolo empapar durante 10 minutos. - Enjuague con agua caliente. Sacuda el agua y djelo secar sobre un pao absorbente. - Sumerja el equipo en una palangana con la mitad de vinagre blanco y la mitad de agua hervida, durante 10 minutos. Asegrese de que todo el equipo est sumergido. Luego, retrelo, sacuda el equipo. Deje que se seque al aire sobre un pao limpio absorbente. - Vuelva a colocar el humidificador, previo llenado con el lquido indicado hasta la lnea media sealada en l. La enfermera le ensear.
D. Es importante tener en cuenta las siguientes instrucciones: 1. Es preferible la utilizacin de naricera o bigoteras. No aumente el flujo de oxgeno sin consultar previamente con su mdico. En general oscilar entre 1 y 2 litros por minuto. Podr comprobarse en el caudalmetro o flujmetro del sistema. Duerma con el oxgeno puesto. No se quede sin oxgeno. Acuda a sus controles para evaluar la necesidad o n de continuar con este tratamiento. Siga las precauciones y cuidados de limpieza del equipo, como se ha descrito. Fije el baln, no moverlo si no sabe como hacerlo. Recuerde siempre mantener el nivel de lquido en el humidificador, esto ayudar a disminuir la resequedad de nariz, boca y labios cuando se est recibiendo oxgeno. Cierre el baln cuando no se use. No fumar. El fumar anula la eficacia del tratamiento y puede causar la explosin del baln. Distancia mnima 2 metros de artefactos que produzcan calor. Aljese de: llamas, excesivo calor o materiales que puedan arder fcilmente mientras use el oxgeno. Evite usar alcohol y colonia. Ojal, tener un extinguidor. Solicite al servicio tcnico la revisin del equipo de oxigeno en cada recambio. Si no se usa, mantener en lugar seco, ventilado y fro. No use aceite para limpiar los accesorios del equipo. Use ropa de algodn. La asistente social har los trmites iniciales para incluirlo en el sistema de oxigenoterapia domiciliaria, ella visitar su hogar antes de su inicio. Instruir al paciente y a la familia en el uso, cuidados y mantenimiento del sistema de administracin de oxgeno. Control y educacin sobre cuidados de las vas areas.
2. 3. 4. 5. 6. 7.
Ayudar a eliminar las secreciones fomentando la tos. Fomentar la respiracin lenta y profunda. Realizar fisioterapia respiratoria si est indicado. Revisar la ingesta diaria de lquidos, para ayudar a fluidificar secreciones. Colocar al paciente en posicin tal que se alivie la disnea. Compare la oximetra inicial con las de control. Registre.
La Enfermera es:
8. 9. 10.
12. 13. 14. 15. 16.

CUIDAPERSONACAAVANZADO

Uploaded by

Document Information

Copyright

Available Formats

Share this document

Share or Embed Document

Sharing Options

Did you find this document useful?

Is this content inappropriate?

Copyright:

Available Formats

CUIDAPERSONACAAVANZADO

Uploaded by

Copyright:

Available Formats

REFORMA DE

MANUAL PARA EL EQUIPO DE SALUD DE ATENCION PRIMARIA

COMO CUIDAR A LA PERSONA CON CANCER AVANZADO EN EL NIVEL PRIMARIO DE ATENCION

GOBIERNO DE CHILE MINISTERIO DE SALUD

DRA. GLORIA RAMIREZ DONOSO JEFE DEPTO. PREVENCION Y CONTROL DE ENFERMEDADES

OBJETIVOS DEL MANUAL

COMO CUIDAR A LA PERSONA CON CANCER AVANZADO EN EL NIVEL PRIMARIO DE ATENCION?

25% ESTADIOS INICIALES

50% ESTADIOS INTERMEDIOS

75% ESTADIOS AVANZADOS

1. J. Bnica, The Management of Pain NY. Lea & Febiger1994

POR QUE CUIDADOS PALIATIVOS A LAS PERSONAS CON CANCER?

CONTINUIDAD DE LOS CUIDADOS A LAS PERSONAS CON CANCER

DEFINICION DE LA OMS DE LA ASISTENCIA PALIATIVA3

DEFINICION DE LA OMS DE LOS CUIDADOS PALIATIVOS PARA LOS NIOS4

Dolor por Cncer5

Causas frecuentes del dolor por cncer

Retardo en el diagnstico. Incomunicacin mdica. Insomnio.

Concepto de " dolor total " (Saunders y simplificado de Twycross, 1990

REPERCUSIONES DEL DOLOR POR CANCER EN LA CALIDAD DE VIDA

Consecuencias familiares - afectivo-sociales

Consecuencias econmico laborales

Cuadro 2 PERSONAS ATENDIDAS PAD Y CP 1995 - 2004 CHILE PROYECCION 2005

COMO ALIVIAR A LA PERSONA CON CANCER?

TRATAMIENTO DEL DOLOR CANCEROSO

Dolor no relacionado con cncer

Dolor de origen canceroso

Tratar de acuerdo con el origen del dolor Terapias Paliativas

Iniciar Escalera del dolor

Dolor aliviado continuar el tratamiento

Intervenciones Psicosociales Modalidades Fsicas

Considerar otras etiologas y tratamientos

Efectos secundarios inaceptables

Dolor Oseo Difuso

Dolor Neuroptico (Neuropatas perifricas. Plexopatas. Compresin espinal)

Dolor Relacionado con el movimiento

OBJETIVOS DEL TRATAMIENTO

APLICACIN DEL TRATAMIENTO

COMO UTILIZAR LA ESCALA FLACC?

Movimiento permanente Quieto Gemidos Llanto No consolable

HOMOLOGACION A ESCALA EVA

0 1-2 3-4 5-6 7-8 9 - 10

* Hospital Saint Jude, EEUU.

COMO UTILIZAR LA ESCALA FACIAL DEL DOLOR CARITAS?

ESCALA FACIAL DEL DOLOR

Valoracin escala Facial Homologacin escala EVA

1-2 3-4 5-6 7-8 9 - 10

COMO UTILIZAR LA ESCALA VISUAL ANALOGA?

ESCALA VISUAL ANALOGA, EVA

Fecha dd/mm/aa EVA ingreso

N biopsia que comprueba el cncer Caractersticas del dolor

Tipo de sntomas y EVA

Sequedad de mucosas Depresin Respiratoria

DOLOR POR CANCER

METODO ESCALONADO DE LA OMS PARA CONTROLAR EL DOLOR CAUSADO POR EL CANCER

ESCALA ANALGESICA DE LA OMS

AINE + opioide potente + coadyuvante AINE + coadyuvante + opioide dbil

Codena Tramadol Oxicodona Paracetamol Metamizol AINEs

2. Dolor persistente o moderado a severo desde el inicio.

AINE + Opioide dbil (c/s coadyuvante)

Codena Clorhidrato de Tramal Solos o en combinacin con AINEs Morfina Metadona

Tramadol de accin sostenida. Oxicodona liberacin controlada.

3. Dolor persistente o severo desde el inicio.

AINE + Opioide potente (c/s coadyuvante)