IDENTYFIKATOR PODATKOWY-NIP * 1 2 *w przypadku pozostaych podmiotw podlegajcych obowizkowi Ewidencyjnemu , o ktrym mowa w art.

2 IR 1 INFORMACJA W SPRAWIE PODATKU ROLNEGO 2. Rok na

Zacznik Nr 3 do Uchway Nr XIII/114/2011 Rady Gminy Nadarzyn z dnia 26 padziernika 2011r.

........................................ Podstawa prawna: Ustawa z dnia 15 listopada 1984 r. o podatku rolnym (Tekst jedn. Dz.U. z 1993 r. Nr 94, poz. 431 ze zm.) Skadajcy: Formularz przeznaczony dla osb fizycznych bdcych wacicielami gruntw, posiadaczami samoistnymi gruntw, uytkownikami wieczystymi gruntw, posiadaczami gruntw na podstawie umowy zawartej stosownie do przepisw o ubezpieczeniu spoecznym rolnikw oraz posiadaczami gruntw stanowicych wasno Skarbu Pastwa lub jednostki samorzdu terytorialnego. Termin skadania: W terminie 14 dni od zaistnienia okolicznoci majcych wpyw na powstanie, bd wyganicie obowizku podatkowego lub zaistnienia zdarze majcych wpyw na wysoko podatku. Miejsce skadania: Wjt Gminy.................. waciwy ze wzgldu na miejsce pooenia gruntw. A. MIEJSCE SKADANIA INFORMACJI 3. Wjt Gminy Nadarzyn 05-830 Nadarzyn ul. Mszczonowska 24 B. DANE SKADAJCEGO INFORMACJ B.1 DANE IDENTYFIKACYJNE 4. Rodzaj wasnoci, posiadania (zaznaczy waciw kratk) 1. waciciel 2. wspwaciciel 3. posiadacz samoistny 4. wspposiadacz samoistny 5. uytkownik wieczysty 6. wspuytkownik wieczysty 7. posiadacz 8. wspposiadacz 5. Miejsce/a (adres/y) pooenia przedmiotw opodatkowania oraz numer/y dziaek 6. Numer/y ksigi wieczystej lub zbioru/w dokumentw 7. Nazwisko, pierwsze imi, data urodzenia 8. Imi ojca, imi matki 9. Numer PESEL B.2 ADRES ZAMIESZKANIA 10. Kraj 13. Gmina 16. Miejscowo 11. Wojewdztwo 14. Ulica 17. Kod pocztowy 12. Powiat 15. Numer domu / Numer lokalu 18. Poczta 1 2

C. OKOLICZNOCI POWODUJCE KONIECZNO ZOENIA INFORMACJI 19. Okolicznoci (zaznaczy waciw kratk) 1. informacja skadana po raz pierwszy na dany rok 2. korekta uprzednio zoonej informacji D. DANE DOTYCZCE PRZEDMIOTW OPODATKOWANIA (wcznie ze zwolnionymi) Klasy uytkw wynikajce z Powierzchnia gruntu w hektarach fizycznych ewidencji gruntw i budynkw wie 1 Grunty orne I II IIIa IIIb IVa IVb V VI VIz Sady I II IIIa 2 3 Razem 4

IIIb IVa IVb 1 V VI VIz Uytki zielone I II III IV V VI VIz Grunty rolne zabudowane I II IIIa III IIIb IVa IV IVb V VI VIz Grunty pod stawami a) zarybione, ososiem, troci, gowacic, pali i pstrgiem b) zarybione innymi gatunkami ryb ni w poz. a) c) grunty pod stawami niezarybionymi Rowy Grunty zadrzewione i zakrzaczone pooone na UR I II IIIa III IIIb IVa IV V VI VIz Razem E. INFORMACJA O PRZEDMIOTACH ZWOLNIONYCH (poda rodzaj, klas i powierzchni gruntw zwolnionych oraz przepis prawa - z jakiego tytuu wystpuje zwolnienie) 2 3 4

F. OWIADCZENIE I PODPIS SKADAJCEGO / OSOBY REPREZENTUJCEJ SKADAJCEGO Owiadczam, e s mi znane przepisy Kodeksu karnego skarbowego za podanie danych niezgodnych z rzeczywistoci. 20. Imi 21. Nazwisko 22. Data wypenienia (dzie - miesic - rok) 23. Podpis (piecz) skadajcego / osoby reprezentujcej skadajcego

G. ADNOTACJE ORGANU PODATKOWEGO 24. W przypadku nie wpacenia w obowizujcych terminach kwot poszczeglnych rat podatku lub wpacenia ich w niepenej wysokoci niniejsza informacja stanowi podstaw do wystawienia tytuu wykonawczego, zgodnie z art. 3a ustawy z dnia 17 czerwca 1966 r. o postpowaniu egzekucyjnym w administracji (Dz. U. z 2002 r. Nr 110, poz. 968) 25. Identyfikator przyjmujcego formularz 26. Data i podpis przyjmujcego formularz