FORMULARZ WIADOMEJ ZGODY NA ZABIEG OPERACYJNY

Imi i nazwisko pacjenta ........................................................................................................

Numer historii choroby ........................................................................................................
1. Rodzaj choroby
na podstawie dotychczas przeprowadzonych bada postawiono u Pani/Pana nastpujce rozpoznanie
choroby:
.......................................................................................................................................................
.......................................................................................................................................................
2. Wskazania do zabiegu operacyjnego
na podstawie dotychczas przeprowadzonych bada i postawionego rozpoznania
stwierdzono u Pani / Pana nastpujce wskazania do wykonania zabiegu operacyjnego:
.......................................................................................................................................................
.......................................................................................................................................................
3. Proponowana metoda zabiegu operacyjnego
.......................................................................................................................................................
.......................................................................................................................................................
4. Alternatywne metody leczenia
.......................................................................................................................................................
.......................................................................................................................................................
5. Konieczno poszerzenia zakresu zabiegu operacyjnego
Podczas zabiegu operacyjnego zesp operujcy moe stwierdzi:
- wiksze zaawansowanie kliniczne choroby,
- zniszczenie chorobowe struktur anatomicznych,
- anomalie anatomiczne,
- zaistnienie szczeglnych i trudnych do przewidzenia okolicznoci,
ktre mog wymaga podjcia decyzji o zmianie lub rozszerzeniu wstpnie planowanego zakresu i
rodzaju operacji.
Prosimy o wyraenie zgody take i na t zmian decyzji.
W przypadku braku zgody zabieg operacyjny bdzie przerwany.
6. Przewidywane nastpstwa zabiegu operacyjnego
.......................................................................................................................................................
.......................................................................................................................................................
7. Moliwo wystpienia powika pooperacyjnych
aden lekarz nie jest w stanie zagwarantowa penego sukcesu zastosowanego leczenia
oraz cakowitego braku ryzyka zwizanego z zabiegiem operacyjnym.
W okresie pooperacyjnym mog wystpi nastpujce powikania:
- zakaenie rany operacyjnej i tkanek otaczajcych,
- utrudnione gojenie ran ( w tym rozejcie si brzegw rany, martwica czciowa lub cakowita
pata),
- uszkodzenie naczy krwiononych ( powstanie krwiakw),
- uszkodzenie nerww ( przejciowe lub trwae zaburzenia czucia i mimiki twarzy),
- ostra niewydolno kreniowo-oddechowa,

8. Rokowanie
Prawdopodobiestwo powodzenia proponowanego zabiegu operacyjnego:
- due-

- rednie-

- mae

W przypadku odstpienia od proponowanego leczenia operacyjnego rokowanie

co do stanu zdrowia w przyszoci jest:
.......................................................................................................................................................
9. Zgoda na odstpienie od zabiegu operacyjnego
W czasie zabiegu operacyjnego mog ujawni si szczeglne i trudne do przewidzenia okolicznoci,
ktre mog powodowa, e ryzyko wykonania zabiegu przekroczy korzyci wynikajce z jego
wykonania.
W takim przypadku zesp operacyjny zadecyduje o przerwaniu zabiegu.
10. Przetaczanie krwi i preparatw krwiopochodnych podczas zabiegu operacyjnego
- nie zgaszam adnych zastrzee i ogranicze dotyczcych przetaczania krwi i jej preparatw.
- Zgaszam nastpujce zastrzeenia i ograniczenia dotyczce przetaczania krwi i jej
preparatw: ..................................................................................................................................................
....................................................................................................................................
OWIADCZAM, E
* Informacje podane przez lekarza oraz zawarte w tym formularzu w peni zrozumiaam / zrozumiaem,
* wyjaniono mi wszelkie wtpliwoci dotyczce planowanego u mnie sposobu leczenia oraz o moliwych
jego nastpstwach i powikaniach,
*upowaniam udzielajcego wiadczenia lekarza do podejmowania wszelkich decyzji dotyczcych
sposobu leczenia, a w sytuacji koniecznej rwnie do zmiany sposobu postpowania, w tym rozszerzenia
zabiegu operacyjnego lub odstpienia od niego,
*wyraam zgod na przeprowadzenie operacji przez zesp pod kierunkiem .........................................
oraz na zabiegi towarzyszce operacji i w okresie pooperacyjnym wykonywane przez innych lekarzy
bez zastrzee.
Z nastpujcymi
zastrzeeniami ...................................................................................................................................................

Data

..........................................

........................................................
piecztka i podpis lekarza

...............................................................
czytelny podpis pacjenta
( opiekuna prawnego)

Nie zgadzam si na proponowany mi zabieg operacyjny.

Zostaem poinformowany o moliwych negatywnych konsekwencjach mojej decyzji dla mojego
zdrowia i ycia.
Data

......................................

........................................................
piecztka i podpis lekarza

...............................................................
czytelny podpis pacjenta
( opiekuna prawnego)