AVALIAO DOS RESULTADOS OBTIDOS NA REPARAO ARTROSCPICA DAS LESES DO MANGUITO ROTADOR

ARTIGO ORIGINAL / ORIGINAL ARTICLE

Avaliao dos resultados obtidos na reparao artroscpica das leses do manguito rotador*
Results evaluation of arthroscopic repair of rotator cuff injuries*
SERGIO L. CHECCHIA1, PEDRO DONEUX S.4, ALBERTO N. MIYAZAKI3, MARCELO FREGONEZE2, LUCIANA A. SILVA5, MARCOS ISHI6, SUZANA R. BRAGA6, LUIZ G.P. NASCIMENTO6

RESUMO A indicao do tratamento cirrgico das leses do manguito rotador (LMR) est bem estabelecida, permanecendo a discusso quanto melhor abordagem: via aberta, miniinciso ou via artroscpica. O objetivo deste trabalho analisar os resultados do reparo das LMR por via artroscpica. Entre abril de 1994 e agosto de 2002, 141 pacientes foram submetidos a reparo artroscpico de LMR, no Grupo de Ombro e Cotovelo do Departamento de Ortopedia e Traumatologia da Faculdade de Cincias Mdicas da Santa Casa de So Paulo; todos eles foram acompanhados e puderam ser reavaliados num perodo mdio de 27 meses. A mdia de idade dos pacientes era de 58 anos. Utilizando-se o critrio de avaliao da UCLA, observou-se que dos 141 pacientes reavaliados, em 71% o resultado foi excelente, em 22,7% foi bom e em 6,3%, insatisfatrio. Com este

ABSTRACT The indication for the surgical treatment of rotator cuff injuries (RCI) has been well established, whereas still there is discussion regarding the best approach among open, miniincision, or arthroscopic options. The purpose of this study is to analyze results of arthroscopically approached RCI repair. From April 1994 to August 2002, 141 patients were submitted to RCI arthroscopic repair at Grupo de Ombro e Cotovelo (Shoulder and Elbow Surgery Group) of Departamento de Ortopedia e Traumatologia da Faculdade de Cincias Mdicas da Santa Casa de So Paulo, Brazil. All patients were followed and could be reassessed on an average of 27 months. Mean patient age was 58 years. According to UCLA evaluation criteria, 71% of patients had an excellent outcome; 22.7% had good results; and 6.3% had unsatisfactory results among 141 reassessed patients. The authors

* Trabalho realizado no Departamento de Ortopedia e Traumatologia da Faculdade de Cincias Mdicas da Santa Casa de So Paulo (DOT-FCMSCSP), Pavilho Fernandinho Simonsen (Servio do Prof. Dr. Osmar P.A. Camargo). 1. Professor Adjunto da Faculdade de Cincias Mdicas da Santa Casa de So Paulo; Chefe do Grupo de Ombro e Cotovelo. 2. Professor Assistente da Faculdade de Cincias Mdicas da Santa Casa de So Paulo; Assistente do Grupo de Ombro e Cotovelo. 3. Professor Instrutor da Faculdade de Cincias Mdicas da Santa Casa de So Paulo; Assistente do Grupo de Ombro e Cotovelo. 4. Assistente do Grupo de Ombro e Cotovelo do Departamento de Ortopedia e Traumatologia da Faculdade de Cincias Mdicas da Santa Casa de So Paulo. 5. Mdica Instrutora do Grupo de Ombro e Cotovelo. 6. Mdico Ex-Residente do Departamento.

* From Departamento de Ortopedia e Traumatologia da Faculdade de Cincias Mdicas da Santa Casa de So Paulo (DOT-FCMSC-SP), Pavilho Fernandinho Simonsen (Head, Professor Osmar P. A. Camargo). 1. Adjunct Professor, Faculdade de Cincias Mdicas da Santa Casa de So Paulo; Head, Grupo de Ombro e Cotovelo (Shoulder and Elbow Surgery Group). 2. Assistant Professor, Faculdade de Cincias Mdicas da Santa Casa de So Paulo; Assistant, Grupo de Ombro e Cotovelo. 3. Instructor, Faculdade de Cincias Mdicas da Santa Casa de So Paulo; Assistant, Grupo de Ombro e Cotovelo. 4. Assistant, Grupo de Ombro e Cotovelo, Departamento de Ortopedia e Traumatologia da Faculdade de Cincias Mdicas da Santa Casa de So Paulo. 5. Instructor and Surgeon, Grupo de Ombro e Cotovelo. 6. Former Resident, Departamento de Ortopedia e Traumatologia da Faculdade de Cincias Mdicas da Santa Casa de So Paulo.

Endereo para correspondncia (Correspondence to): Rua Dr. Cesrio Mota Jnior, 112, Vila Buarque 01220-020 So Paulo, SP, Brasil. Tel./fax: +55 11 222-6866. E-mail: ombro@uol.com.br Recebido em (Received in) 5/11/03. Aprovado para publicao em (Approved in) 18/1/05. Copyright RBO2005
Rev Bras Ortop _ Vol. 40, No 5 Maio, 2005

229

S.L. CHECCHIA, P. DONEUX S., A.N. MIYAZAKI, M. FREGONEZE, L.A. SILVA, M. ISHI, S.R. BRAGA & L.G.P. NASCIMENTO

estudo os autores concluem: 1) O tratamento da LMR por via artroscpica leva a resultados satisfatrios na grande maioria dos casos, no sendo o tamanho da LMR, a retrao do coto tendinoso ou a degenerao gordurosa muscular contra-indicaes para tal procedimento; 2) A artroscopia possibilita o diagnstico e tratamento de leses associadas, mnimo trauma tecidual e preservao do msculo deltide.
Descritores Ombro; manguito rotador; cirurgia; artroscopia

conclude that: 1) Treatment of RCI by arthroscopic approach leads to satisfactory outcome in most cases. RCI size, tendon stump retraction, or fatty muscle degeneration are not a contraindication for the procedure; 2) Arthroscopy offers diagnosis and treatment of associated injuries, minimum tissue and muscle trauma, and preservation of deltoid muscle.
Keywords Shoulder; rotator cuff; surgery; arthroscopy

INTRODUCTION INTRODUO O tratamento cirrgico das leses do manguito rotador (LMR) est indicado desde que haja falha no tratamento conservador; no entanto, permanece a discusso quanto melhor abordagem, podendo esta ser feita pela via aberta, atravs da miniinciso ou pela via artroscpica. A utilizao da cirurgia aberta no reparo das LMR leva a complicaes amplamente discutidas na literatura, tais como: dano ao msculo deltide, quer seja durante o ato cirrgico quer seja secundria infeco(1), artrofibrose e dor no perodo ps-operatrio(2). A tcnica hbrida, ou seja, acromioplastia pela via artroscpica associada sutura da LMR atravs da miniinciso, outra opo de tratamento(3). Tal abordagem, porm, no isenta de complicaes. Levine et al, em 2001, alertam para a possibilidade de infeco profunda como conseqncia de sutura do manguito rotador atravs da miniinciso(4). A artroscopia tem-se sedimentado como opo preferencial para o tratamento dessas leses, por combinar mxima visualizao da articulao com mnimo trauma tecidual(5,6,7). Preservado o msculo deltide, o paciente costuma evoluir com menos dor no perodo ps-operatrio e necessita de menor tempo de internao(8). Os primeiros resultados do tratamento artroscpico foram publicados por Snyder e Heath, em 1994, que obtiveram resultados satisfatrios em 87% dos pacientes operados(9). Tauro considera que a cirurgia artroscpica melhor alternativa em casos selecionados(8). Gleyze et al encontraram resultados equivalentes quanto a aspectos funcionais e anatmicos, comparando a cirurgia convencional com a artroscpica(10). O objetivo deste trabalho analisar a efetividade e os resultados dos reparos das LMR pela via artroscpica realizados no Grupo de Ombro e Cotovelo do Departamento de Ortopedia e Traumatologia da Faculdade de Cincias Mdicas da Santa Casa de So Paulo.
230

The surgical treatment of rotator cuff injuries (RCI) is indicated when the conservative treatment fails. However, still there is discussion regarding the best approach, which can be open, by a mini-incision, or arthroscopic. The use of open surgery for RCI repair leads to complications, widely discussed in the literature, such as deltoid muscle impairment during the surgical procedure or secondary to the infection(1), arthrofibrosis, and postoperative pain(2). The hybrid technique, that is, acromioplasty by arthroscopic approach associated to RCI suture via mini-incision, is another treatment option(3). Such approach, however, is not free from complications. Levine et al, in 2001, warned about the possibility of deep infection as a consequence of rotator cuff suture via mini-incision(4). The arthroscopy has made its way as the preferential choice for the treatment of those injuries, by combining maximum view of the joint with minimum tissue trauma(5,6,7). With deltoid muscle sparing, the patient tends to evolve with less postoperative pain, and requires less time of hospital care(8). The first results of the arthroscopic treatment were published by Snyder and Heath, in 1994, showing satisfactory results in 87% of operated patients(9). Tauro considers that the arthroscopic surgery is the best choice in selected cases(8). Gleyze et al found equivalent results regarding functional and anatomical aspects, when comparing conventional surgery with arthroscopic surgery(10). The purpose of this study is to analyze the effectiveness and results of RCI repairs by arthroscopic approach performed at Grupo de Ombro e Cotovelo do Departamento de Ortopedia e Traumatologia da Faculdade de Cincias Mdicas da Santa Casa de So Paulo, Brazil. MATERIAL AND METHODS Between April 1994 and August 2002, 141 patients were submitted to RCI arthroscopic repair. Patients mean age was 58 years, ranging from 32 to 80 years. Seventy-four patients
Rev Bras Ortop _ Vol. 40, No 5 Maio, 2005

AVALIAO DOS RESULTADOS OBTIDOS NA REPARAO ARTROSCPICA DAS LESES DO MANGUITO ROTADOR

CASUSTICA E MTODOS Entre abril de 1994 e agosto de 2002, 141 pacientes foram submetidos a reparo artroscpico das LMR. A mdia de idade dos pacientes foi de 58 anos, variando de 32 a 80 anos. Setenta e quatro pacientes eram do sexo masculino (52,5%) e 67 do feminino (47,5%). O membro dominante foi acometido em 111 pacientes (78,7%). A mdia de tempo entre o incio dos sintomas e a cirurgia foi de 38 semanas (um a 48 meses); a queixa principal, que levou operao, foi a dor. A LMR decorrente de um trauma especfico ocorreu em 47 pacientes (33,3%). Dos ombros operados, 32 (22,6%) haviam sido submetidos, previamente, a infiltraes com corticosterides na regio subacromial uma a oito aplicaes, com mdia de duas. A amplitude de movimento no exame clnico pr-operatrio pode ser verificada na tabela 1. Para avaliao radiogrfica dos pacientes no perodo properatrio, realizamos incidncias ntero-posterior com correo da anteverso da escpula, ntero-posterior com inclinao craniocaudal de 30, perfil axilar, perfil de escpula e ntero-posterior com inclinao caudocranial de 20 quando houvesse dor na articulao acromioclavicular(11). Utilizando imagens de ressonncia magntica em todos os pacientes, avaliou-se o nmero de tendes acometidos, retrao e o grau de degenerao dos ventres musculares do manguito rotador. A freqncia com que os tendes estavam lesados encontra-se na tabela 2. A retrao dos cotos tendinosos, verificada pela ressonncia magntica, estava ausente em 34 pacientes. Nos restantes, foi classificada como leve em 20 ombros (14,6%), moderada em 66 (48,2%) e grave em 21 (15,3%).
TABELA 1 / TABLE 1 Mobilidade mdia pr e ps-operatria

were male (52.5%), and 67 were female (47.5%). The dominant limb was compromised in 111 patients (78.7%). The mean time between the beginning of symptoms and the surgery corresponded to 38 weeks (range, one to 48 months). The main complaint, which led to the operation, was the presence of pain. RCI resulting from a specific trauma occurred in 47 patients (33.3%). From operated shoulders, 32 (22.6%) had previously been submitted to infiltrations with corticosteroids at the subacromial region one to eight applications, with an average of two injections. Preoperative range of motion during clinical examination can be checked in table 1. For preoperative patient radiographic evaluation, we obtained anteroposterior views with correction of the anteversion of the scapula, anteroposterior views at cranial-caudal inclination of 30, axillary lateral view, lateral view of the scapula and anteroposterior view at 20 of caudal-cranial inclination, whenever acromioclavicular joint pain was present(11). By magnetic resonance imaging of all patients, the number of affected tendons, the grade of retraction, and the grade of rotator cuff muscle belly degeneration were evaluated. The frequency of injured tendons is found in table 2. The retraction of tendinous stumps, as seen by MRI, was absent in 34 patients. In other patients, the retraction was rated as mild in 20 shoulders (14.6%); moderate in 66 (48.2%) shoulders; and severe in 21 (15.3%) shoulders. Regarding fatty degeneration of rotator cuff muscles, we have not noted any signs of fatty degeneration by MRI in 43 patients. We noticed mild fatty degeneration in 16 shoulders (11.5%), moderate fatty degeneration in 62 (44.6%) shoulders, and severe fatty degeneration in 20 (14.4%) shoulders.
TABELA 2 / TABLE 2 Tendes acometidos

Mean preoperative and postoperative range of motion

Pr-operatrio Ps-operatrio

Cuff tears Preoperative

Elevao Elevation Rotao lateral External rotation Rotao medial Internal rotation
Fonte (Source): DOTSCMSP. Rotao medial em nveis vertebrais.

Postoperative
150 60 T7
o

Tendes acometidos

Freqncia

Percentagem

Cuff tears
140 45
o

Frequency
141 43 12 34 21

Percentage
100% 30,4% 8,5% 24,1% 14,8%

T12

SE / SS SE + IE / SS + IS SE + SB / SS + SB SE + IE + SB / SS + IS + SB CLB / LHB
Fonte (Source): DOTSCMSP.

SE supra-espinal; IE infra-espinal; SB subescapular; CLB cabea longa do bceps braquial.

Internal rotation at in vertebral levels.

Rev Bras Ortop _ Vol. 40, No 5 Maio, 2005

SS supraspinatus; IS infraspinatus; SB subscapularis; LHB long head of biceps.

231

S.L. CHECCHIA, P. DONEUX S., A.N. MIYAZAKI, M. FREGONEZE, L.A. SILVA, M. ISHI, S.R. BRAGA & L.G.P. NASCIMENTO

Fig. 1 A) Esquema demonstrando a leso do tendo do msculo supra-espinal, esquematizao dos portais e colocao da ncora. B) Fotografia mostrando a leso do manguito rotador com exposio do tendo da cabea longa do msculo bceps do brao e a ncora colocada. C) Imagem radiogrfica mostrando ncora metlica inserida no tubrculo maior do mero esquerdo.

Fig. 2 A) Esquema mostrando passagem de ponto atravs do tendo do msculo supra-espinal. A) Esquema mostrando fio passado atravs do tendo. B) Fotografia mostrando passagem de fio de sutura atravs da leso do manguito rotador.

Fig. 1 A) Schematic demonstrating the tendon injury of supraspinatus muscle, portals, and anchor placement. B) Photograph showing rotator cuff injury demonstrating the tendon from the long head of the biceps brachii muscle, and the anchor. C) Radiographic image showing metal anchor inserted at the greater tubercle of left humerus.

Fig. 2 A) Schematic showing suture passage through tendon of supraspinatus muscle. A) Schematic showing the suture passed through the tendon. B) Photograph showing suture passage through rotator cuff injury.

Fig. 4 A) Esquema mostrando o n sendo apertado. B) Fotografia mostrando o n sendo apertado.

Fig. 3 A) Esquema mostrando fios sendo transportados pelo portal lateral. B) Fotografia mostrando a agulha de croch pegando um dos fios de sutura.

Fig. 4 A) Schematic showing suture tightening. B) Photograph showing suture tightening.

Fig. 3 A) Schematic showing lateral portal suture transport. B) Photograph showing knitting needle reaching suture.

232

Rev Bras Ortop _ Vol. 40, No 5 Maio, 2005

AVALIAO DOS RESULTADOS OBTIDOS NA REPARAO ARTROSCPICA DAS LESES DO MANGUITO ROTADOR

Quanto degenerao gordurosa dos msculos que compem o manguito rotador, em 43 pacientes no evidenciamos sinais de degenerao gordurosa imagem de ressonncia magntica. Observamos degenerao gordurosa considerada leve em 16 ombros (11,5%), moderada em 62 (44,6%) e grave em 20 (14,4%). Tcnica operatria Todos os pacientes foram submetidos a anestesia geral associada a bloqueio do plexo braquial. Colocados na posio conhecida como cadeira de praia, a reparao da LMR foi realizada por via artroscpica. Inicialmente, inspecionou-se a articulao, identificando as leses associadas, que esto relatadas na tabela 3. Em caso de necessidade, essas leses foram tratadas no mesmo ato cirrgico (tabela 4). No espao subacromial, a LMR foi novamente avaliada quanto ao seu tamanho, qualidade, retrao dos tendes e possibilidade de reparao dos mesmos. Uma vez determinado que a sutura era tecnicamente possvel, previamente realizou-se acromioplastia em 140 pacientes (99,3%), segundo a tcnica descrita por Snyder(12). Quando o paciente acusava dor na articulao acromioclavicular, procedia-se resseco de cerca de 0,8cm da extremidade distal da clavcula, ato que foi realizado em 79 pacientes (56%). A sutura dos tendes foi realizada, sempre pelo espao subacromial, por meio de pontos ltero-laterais (tendo-tendo) ou pela reinsero osteotendnea com o auxlio de ncoras de sutura (figuras 1, 2, 3 e 4). Os fios utilizados na sutura da LMR foram os inabsorvveis no 2 (Ethibond e Fiber Wire). O nmero de ncoras utilizadas consta da tabela 5.

Operative technique All patients were submitted to general anesthesia associated to brachial plexus block. Patients were placed reclined on the so-called beach chair position, as RCI repair was performed by arthroscopic approach. The joint was initially inspected to identify associated injuries, which are reported in table 3. If necessary, those injuries were treated during the same surgical procedure (table 4).
TABELA 3 / TABLE 3 Freqncia das leses associadas LMR

Lesions associated to rotator cuff tears

Leses associadas Freqncia Percentagem

Associated lesions
CLB / LHB Leso SLAP Slap lesion Artrose GU G-H osteoarthritis Artrose AC A-C osteoarthritis Leso de Bankart Bankarts lesion Capsulite adesiva Adesive capsulitis Total
Fonte (Source): DOTSCMSP.

Frequency
21 6 2 8 3 5 45

Percentage
14,8 4,2 1,4 5,6 2,1 3,5 31,6

CLB tendo da cabea longa do msculo bceps do brao; GU articulao glenoumeral; AC articulao acromioclavicular.

LHB tendon of long head of biceps brachii; G-H glenohumeral joint; A-C acromioclavicular joint.

TABELA 4 / TABLE 4 Tratamento das leses associadas

Treatment of associated lesions

Desbridamento Resseco Tenodese Sutura Capsulotomia

Debridement
CLB / LHB Leso SLAP / Slap lesion Artrose GU leve / Mild G-H osteoarthritis Artrose AC / A-C osteoarthritis Leso de Bankart / Bankarts lesion Capsulite adesiva / Adhesive capsulitis Total
Fonte (Source): DOTSCMSP.

Resection
02

Tenodesis
10

Suture

Capsulotomy

09 04 01

2 08 3 5 5

14

10

10

CLB tendo da cabea longa do msculo bceps do brao; GU articulao glenoumeral; AC articulao acromioclavicular.

LHB tendon of long head of biceps brachii; G-H glenohumeral joint; A-C acromioclavicular joint.
Rev Bras Ortop _ Vol. 40, No 5 Maio, 2005

233

S.L. CHECCHIA, P. DONEUX S., A.N. MIYAZAKI, M. FREGONEZE, L.A. SILVA, M. ISHI, S.R. BRAGA & L.G.P. NASCIMENTO

TABELA 5 / TABLE 5 Nmero de ncoras utilizadas Number of anchors used ncoras Anchors 0 1 2 3 4 5 Total
Fonte (Source): DOTSCMSP.

Freqncia Frequency 17 62 48 9 4 1 141

Percentagem Percentage 12,1% 44% 34% 6,4% 2,8% 0,7% 100%

TABELA 6 / TABLE 6 Resultados segundo critrio de avaliao da UCLA Results according to UCLA rating score system UCLA UCLA Insatisfatrios Unsatisfactory 6,3% 9 19 21 25 28 29 30 31 32 33 34 35 Total
Fonte (Source): DOTSCMSP.

Freqncia Frequency 1 3 5 2 1 1 4 2 7 15 49 51 141

Percentagem Percentage 0,7% 1,4% 2,8% 1,4% 0,7% 0,7% 2,8% 1,4% 5,7% 11,3% 34,8% 36,2% 100,0%

Satisfatrios Satisfactory 93,7%

Once in the subacromial space, RCI was again reevaluated regarding size, quality, tendon retraction, and the possibility of repair. When it was determinated that suture was technically feasible, acromioplasty was previously performed in 140 patients (99.3%), according to the technique described by Snyder(12). When the patient was feeling pain at the acromioclavicular joint, resection of about 0.8 cm of the distal end of the clavicle was performed. This was the case in 79 patients (56%). Tendon suture was ever performed through the subacromial space, with lateral sutures or by osteotendinous reinsertion with the help of the suture anchors (figures 1, 3, and 4). Nonabsorbable, no. 2 (Ethibond and Fiber Wire) sutures were employed for RCI repair. The number of anchors used is found in table 5. Postoperatively, patients were immobilized during four to six weeks, according to the severity of injury and tendon retraction. However, patients were allowed to passively perform exercises such as pendulum or lateral rotation. If the lesion was severe, the shoulder was completely immobilized for at least four weeks. In the fourth week, we then started passive elevation, and active elevation was started from the sixth week. Exercises for muscular strengthening were only allowed after four months following the operation. Patients were reassessed using assessment UCLA criteria(13) (table 6), having a mean follow-up of 27 months, ranging from 12 to 90 months. The joint range of motion was measured according to the AAOS criteria(14). We employed Students t test to statistically analyze the outcomes. RESULTS From a total of 141 patients, 132 cases (93.7%) had satisfactory results, which ranged from excellent in 71% of cases to good in 22.7% of cases. In nine cases (6.3%), results were unsatisfactory. They were considered regular in 4.2%, and bad in 2.1% (table 6). Mean range of motion during postoperative assessment showed 150 of elevation, ranging from 120 to 170; lateral rotation of 60, ranging from 0 to 90; and medial rotation at T6, ranging from L3 to T5 (table 1). Comparing injury severity with results, we verified that these were satisfactory in 84.2% of cases of large retractions; results were satisfactory in 93.3% of moderate retractions; and 96.5% in small retractions. Complications were noted in 13 cases (9.2%); treatment options and their respective final results are mentioned in table 7.
Rev Bras Ortop _ Vol. 40, No 5 Maio, 2005

No perodo ps-operatrio, os pacientes foram imobilizados durante quatro a seis semanas, conforme a gravidade da leso e retrao dos tendes, porm, permitimos que realizassem exerccios passivos como pendulares e rotao lateral. Se a leso era grave, o ombro era mantido totalmente imobilizado pelo menos por quatro semanas. Na quarta semana inicivamos elevao passiva e, a ativa, a partir da sexta semana. Exerccios para fortalecimento muscular somente foram permitidos aps quatro meses da operao. Com seguimento mdio de 27 meses, variando de 12 a 90 meses, os pacientes foram reavaliados utilizando-se o critrio de avaliao da UCLA(13) (tabela 6). A amplitude da mobilidade articular foi mensurada segundo o critrio da AAOS(14). Utilizamos o teste t de Student para analisar estatisticamente os resultados.
234

AVALIAO DOS RESULTADOS OBTIDOS NA REPARAO ARTROSCPICA DAS LESES DO MANGUITO ROTADOR

RESULTADOS De um total de 141 pacientes, 132 casos (93,7%) obtiveram resultado satisfatrio, que variou de excelente em 71% a bom em 22,7%. Em nove (6,3%) os resultados foram insatisfatrios, sendo considerados regulares em 4,2% e ruins em 2,1%. A amplitude mdia de movimento na avaliao psoperatria foi de 150o de elevao, variando de 120o a 170o, rotao lateral de 60o, variando de 0o a 90o, e rotao medial de T7, variando de L3 a T5 (tabela 1). Comparando a gravidade da leso com os resultados, verificamos que estes foram satisfatrios em 84,2% dos casos nas grandes retraes; nas moderadas, em 93,3%; e nas pequenas, em 96,5%. Complicaes foram observadas em 13 casos (9,2%) e os meios utilizados para seu tratamento e os respectivos resultados finais esto citados na tabela 7. DISCUSSO Uma das grandes vantagens do procedimento artroscpico a da possibilidade de verificar e, eventualmente, tratar leses associadas, devido possibilidade de inspeo intra-articular(5). Em nossa experincia, em 46 casos essas leses foram evidenciadas e tratadas quando necessrio. Uma das preocupaes em relao ao tratamento da LMR a eventual deiscncia da sutura, se o paciente realizar movimentao ativa precocemente ou a eventual limitao de movimento no perodo ps-operatrio nos casos em que a imobilizao seja excessivamente prolongada. Godinho et al preconizam a imobilizao intermitente em tipia simples por um perodo de trs semanas(15). Gartsman et al sugerem movimentao passiva por seis semanas, somente permitindo movimentos ativos e fortalecimento muscular aps 12 semanas da operao(6). Nossos pacientes foram autorizados a realizar exerccios passivos precocemente somente quando a qualidade dos tendes suturados fosse suficientemente boa. Nosso protocolo de reabilitao, assim como o de Harryman et al, baseia-se no fato de que a principal complicao da sutura da LMR, seja por qual mtodo esta tenha sido feita, sua deiscncia(16). Outro fato importante o verificado por Sonnabend et al, que, em estudo realizado em animais, verificaram que a sutura de uma leso tendinosa deveria ser protegida pelo menos por seis semanas e que atividades contra resistncia no deveriam ser realizadas antes de 15 semanas(17). A imobilizao por tempo excessivo pode resultar em limitao da movimentao articular. Mormino et al relataram 30 casos de pacientes submetidos a artroscopia que desenvolveram limitaes
Rev Bras Ortop _ Vol. 40, No 5 Maio, 2005

TABELA 7 / TABLE 7 Complicaes, seu tratamento e resultados Complications, their treatment, and outcomes Complicaes Complications dor no CLB LHB pain recidiva LMR RCI recurrence soltura de ncora anchor loosening calcific. SE SS calcification recidiva LMR RCI recurrence recidiva LMR RCI recurrence deg. gord. fatty degeneration dor AC + recidiva LMR A-C pain + RCI recurrence dor AC A-C pain CA AC CA AC recidiva LMR RCI recurrence dor no CLB LHB pain
Fonte (Source): DOTSCMSP. CLB tendo da cabea longa do msculo bceps do brao; LMR leso do manguito rotador; calcific. SE calcificao no supra-espinal; deg. gord. degenerao gordurosa; dor AC dor na articulao acromioclavicular; CA capsulite adesiva.

Tratamentos Treatments tenotomia tenotomy retirada da ncora anchor removal ressutura new suture ressutura new suture bloqueios nervosos nerve blocks bloqueios nervosos nerve blocks rotura espontnea spontaneous tear

UCLA UCLA 31 19 35 34 35 34 21 25 30 32 33 19 35

LHB long head of biceps; RCI rotator cuff injury; SS calcification calcification of supraspinatus; fatty degeneration, fatty degeneration; A-C pain pain in acromioclavicular joint; AC adhesive capsulitis.

DISCUSSION One of the greatest advantages of arthroscopic procedures is the possibility to check and eventually treat associated injuries, due to the possibility of intra-articular inspection(5). In our series, in 46 cases, those injuries were evidenced and treated when required. One of the concerns regarding RCI treatment is the eventual suture dehiscence in case the patient performs early active motion or the eventual postoperative limitation of motion, in cases where the immobilization is overly extended. Godinho
235

S.L. CHECCHIA, P. DONEUX S., A.N. MIYAZAKI, M. FREGONEZE, L.A. SILVA, M. ISHI, S.R. BRAGA & L.G.P. NASCIMENTO

da mobilidade do ombro no perodo ps-operatrio, secundrias s aderncias na regio subacromial e subdeltidea, conhecida como ombro capturado(18). Em nossa experincia, tal complicao no ocorreu em nenhum dos casos. Observamos complicaes em 13 pacientes (9,2%). Foram reoperados quatro pacientes: um foi submetido a outra artroscopia para tenotomia do tendo da cabea longa do msculo bceps braquial e evoluiu com resultado bom; um sofreu trauma no ombro aps quatro meses da cirurgia e foi submetido retirada de uma ncora que estava solta e evoluiu com resultado excelente; outro sofreu um acidente, com recidiva da LMR e aps a reoperao evoluiu com resultado excelente; e um sofreu deiscncia parcial do tendo supra-espinal; aps reoperado, evoluiu com resultado excelente. Apesar dos bons resultados obtidos nessas reoperaes, obviamente estes foram considerados, inicialmente, como maus resultados. Alm dos dois pacientes citados anteriormente, a deiscncia da sutura foi verificada em outros dois. Uma paciente sofreu recidiva da LMR e evoluiu com UCLA 19, mas possua tambm seqela de fratura supra e intercondiliana do mero ipsilateral principal causa de dor e limitao funcional; por esse motivo, ela optou por no ser submetida a nova cirurgia no ombro. Outra paciente, no momento da operao, j possua grave degenerao gordurosa do manguito rotador e, apesar de ter sido submetida sutura, houve deiscncia da mesma e seu resultado final foi considerado ruim (UCLA 21). Nos casos com degenerao gordurosa de grau acentuado, no acreditamos que haja indicao para realizao de nova sutura, pois so grandes as possibilidades de ocorrer nova ruptura, como ocorrido no caso acima citado. A medida da mobilidade articular, verificada no perodo ps-operatrio, evidenciou melhora em mdia de 10 de elevao, 15 de rotao lateral e cinco nveis vertebrais de rotao medial, sendo que esta diferena foi considerada do ponto de vista estatstico como significante (p < 0,001) (tabela 1). Nossos resultados foram excelentes ou bons na grande maioria dos casos, 93,7% (132 ombros), ndice compatvel com aqueles relatados na literatura. Snyder et al, em 1994, obtiveram 87% de resultados satisfatrios(12). Burkhart et al encontraram 95% de resultados excelentes e bons(19). Godinho, em 2002, obteve 92% de resultados entre excelentes e bons(20). Gartsman et al, Burkhart et al e Murray et al no encontraram correlao estatisticamente significativa entre os seguintes dados: dor pr-operatria, tamanho da leso e idade na poca da cirurgia(6,19,21). Na anlise de nossos casos tambm no encontramos correlao estatisticamente significante entre esses dados. Comparando a gravidade da leso com os
236

et al advocate intermittent immobilization on a simple sling for a period of three weeks(15). Gartsman et al suggest passive motion for six weeks, allowing only active motion and muscle strengthening after 12 weeks postoperatively(6). Our patients were released to perform passive exercises earlier, only when quality of sutured tendons was considered good enough. Our rehabilitation protocol, like the Harryman et al protocol, is based on the fact that the main complication of the RCI suture, no matter which method was used, is dehiscence(16). Another important fact, as observed by Sonnabend et al in a study performed in animals, is that the suture of a tendinous injury should be protected for at least six weeks, and that forceful activities against resistance should not be performed before 15 weeks(17). Immobilization for a long time may result in joint motion limitation. Mormino et al reported 30 cases of patients submitted to arthroscopy who developed postoperative shoulder motion limitations, secondary to adherences at subacromial and subdeltoid region, known as captured shoulder(18). In our experience, such complication has not occurred in any case. We observed complications in 13 patients (9.2%). Four patients were reoperated: one was submitted to another arthroscopy for tenotomy of the long head of the biceps brachii muscle, and evolved satisfactorily; one patient sustained trauma at the shoulder after four months of surgery, and was submitted to the removal of a loose anchor, evolving with an excellent outcome; another patient suffered an accident with RCI recurrence and, after re-operation, had an excellent outcome; and one patient presented partial dehiscence of the supraspinatus tendon and, after reoperation, evolved with an excellent result. Despite good results obtained in those re-operations, these were obviously initially considered as bad results. Besides those two aforementioned patients, suture dehiscence was noted in other two. One patient suffered RCI recurrence, and evolved with UCLA 19, but also had a sequela of supra- and intercondylar fracture of the ipsilateral humerus the main cause of pain and functional impairment. For this reason, that patient chose not to undergo a new shoulder surgery. Another patient, at the moment of operation, already had severe fatty degeneration of the rotator cuff and showed dehiscence, despite the suture procedure, and the final outcome was considered as bad (UCLA 21). In cases where there is marked fatty degeneration, we do not indicate a new suture, as the chances to occur new ruptures are high, such as what happened in the case above. The measurement of joint motion, observed during postoperative period, evidenced mean improvement of 10 of elevaRev Bras Ortop _ Vol. 40, No 5 Maio, 2005

AVALIAO DOS RESULTADOS OBTIDOS NA REPARAO ARTROSCPICA DAS LESES DO MANGUITO ROTADOR

resultados, verificamos que essas diferenas no foram consideradas significantes sob anlise estatstica, apesar de intuitivamente parecer que, quanto maior a gravidade da leso, pior o resultado. Quanto ao grau de degenerao gordurosa muscular, a mesma anlise tambm no se mostrou significante. Quando comparamos os resultados e as complicaes evidenciadas nas reparaes artroscpicas da LMR com as outras possibilidades tcnicas (miniinciso e via aberta), pudemos verificar que, em nossa experincia, no s os resultados se mostraram superiores, como tambm houve significativa diminuio das complicaes nos casos reparados por via artroscpica. Ao compararmos a experincia de nosso Grupo com as diversas modalidades de tratamento da LMR, por ns previamente publicada, verificamos que: com a tcnica da via aberta obtivemos 78% de resultados satisfatrios com 14,9% de complicaes(22); na tcnica da miniinciso obtivemos 85,7% de resultados satisfatrios com 14,3% de complicaes(3); e neste trabalho, como j mencionamos, obtivemos 93,7% de resultados satisfatrios com 9,2% de complicaes (quadro 1). Ou seja, a tcnica totalmente artroscpica mais eficiente, tanto na obteno de melhores resultados, como na preveno das complicaes. A resseco da extremidade distal da clavcula foi realizada em 65 casos (59,1%), baseada na presena de dor na articulao acromioclavicular na avaliao pr-operatria. Essa alta percentagem de casos em que houve a necessidade de tratamento da referida articulao, talvez, se deva ao grande perodo de permanncia dos sintomas at o tratamento cirrgico, que nesta casustica foi em mdia de 29 semanas. Evidentemente, a LMR no causa de artrose acromioclavicular; entretanto, a modificao da dinmica da cintura escapular decorrente dessa leso leva a uma sobrecarga dessa articulao, que j normalmente comprometida a partir da quinta dcada da vida(23).
QUADRO 1 / CHART 1 Comparao dos resultados

Comparison of outcomes
Aberta Miniinciso Artroscopia

Open Mini-incision Arthroscopy

Resultados satisfatrios 78%,0 Satisfactory outcomes Complicaes Complications
Fonte (Source): DOTSCMSP. Rev Bras Ortop _ Vol. 40, No 5 Maio, 2005

85,7% 14,3%

93%,0 09,2%

14,9%

tion, 15 of lateral rotation, and five spinal levels of medial rotation. This difference was considered significant, from a statistic viewpoint (p < 0.001) (table 1). We had excellent or good results in most cases, 93.7% (132 shoulders), a rate compatible with those reported in the literature. Snyder, in 1994, achieved 87% of satisfactory results(12). Burkhart et al found 95% of excellent and good results(19). Godinho, in 2002, obtained 92% of excellent and good results(20). Gartsman et al, Burkhart et al, and Murray et al have not found any statistically significant correlation between the following data: preoperative pain, injury size, and age at time of surgery(6,19,21). In the analysis of our cases, we have not found either any statistically significant correlation between those data. Comparing injury severity with results, we found that differences were not statistically significant upon analysis, despite intuitively it seems that the greater the severity of the injury, the worst will be the outcome. Regarding degree of muscle fatty degeneration, the analysis did not demonstrate statistical significance. When we compared results and complications evidenced in arthroscopic RCI repairs with the other technical possibilities (mini-incision and open approach), we could see that, in our experience, not only results have demonstrated to be better, but there was also a significant reduction of complications of cases repaired by arthroscopic approach. By comparing the experience of our Group with the several, previously published modalities of treatment of RCI, we observed that with the open approach technique we achieved 78% of satisfactory results, showing 14.9% of complications(22). For the mini-incision technique, we achieved 85.7% of satisfactory results, with 14.3% of complications(3). And in this study, as we already mentioned, we achieved 93.7% of satisfactory results, with 9.2% of complications (chart 1). That is, the fully arthroscopic technique is the most efficient, either in achieving better results, or in preventing complications. The resection of the clavicle distal end was performed in 65 cases (59.1%), based on the presence of acromioclavicular joint pain during preoperative evaluation. This high rate of cases demanding treatment of that joint is perhaps due to the large period of symptoms duration until surgical treatment that, in this series, had mean time of 29 weeks. Clearly, RCI is not the cause of acromioclavicular joint arthrosis. However, the modification of the shoulder girdle dynamics resulting from this injury leads to overloading of that joint, which is already normally compromised around the fifth decade of life(23).
237

S.L. CHECCHIA, P. DONEUX S., A.N. MIYAZAKI, M. FREGONEZE, L.A. SILVA, M. ISHI, S.R. BRAGA & L.G.P. NASCIMENTO

CONCLUSO Com este estudo conclumos que o tratamento das LMR por via totalmente artroscpica leva a resultados satisfatrios na grande maioria dos casos (93,7%). Possui menores ndices de complicaes (9,2%) em relao s reparaes pela via aberta ou pela miniinciso e que tais complicaes nem sempre comprometem o resultado final. REFERNCIAS / REFERENCES
1. Godinho G.G.: Reparo das leses do manguito rotador por via artroscpica. In: Clnica ortopdica. Rio de Janeiro, Medsi, p. 129-140, 2000. 2. Weber S.C.: Arthroscopic debridement and acromioplasty versus mini-open repair in the treatment of significant partial-thickness rotator cuff tears. Arthroscopy 15: 126-131, 1999. 3. Miyazaki A.N., Doneux S. P., Saito R.Y., et al: Acromioplastia artroscpica e reparo das leses do manguito rotador por miniinciso. Rev Bras Ortop 34: 415-420, 1999. 4. Levine W., et al: Infection after mini-open rotator cuff repair. Proceedings ICSS, South Africa, Paper # 247, 2001. 5. Peterson C.A., Altchek D.W.: Arthroscopic treatment of rotator cuff disorders. Clin Sports Med 15: 715-736, 1996. 6. Gartsman G.M., Khan M., Hammerman S.M.: Arthroscopic repair of fullthickness tears of the rotator cuff. J Bone Joint Surg [Am] 80: 832-840, 1998. 7. Burkhart S.S.: A stepwise approach to arthroscopic rotator cuff repair based on biomechanical principles. Arthroscopy 16: 82-90, 2000. 8. Tauro J.C.: Arthroscopic rotator cuff repair: analysis of technique and results at 2- and 3-year follow-up. Arthroscopy 14: 45-51, 1998. 9. Snyder S.J., Heath D.D.: Arthroscopic repair of rotator cuff tears with miniature suture screw anchors and permanent mattress. Arthroscopy 10: 345, 1994. 10. Gleyze P., Thomazeau H., Flurin P.H., et al: Rparation endoscopique des ruptures de la coiffe des rotateurs. Rev Chir Orthop 86: 566-574, 2000. 11. Doneux P.S., Checchia S.L., Miyazaki A.N.: Padronizao do estudo radiogrfico da cintura escapular. Rev Bras Ortop 33: 883-888, 1998. 12. Snyder S.J.: Arthroscopic evaluation and treatment of the rotator cuff. In: Shoulder arthroscopy. New York, McGraw-Hill, p. 133-178, 1994. 13. Ellman H., Hanker G., Bayer M.: Repair of the rotator cuff. End-result study of factors influencing reconstruction. J Bone Joint Surg [Am] 68: 11361144, 1986.

CONCLUSION We conclude on this study that RCI treatment by full arthroscopic approach leads to satisfactory results in most cases (93.7%). It has the lowest rates of complications (9.2%) in comparison to open approach or mini-incision approach, and those complications not always compromise the final outcome.

14. American Academy of Orthopaedics Surgeons: Joint Motion: Method of Measuring and Recording. Chicago, AAOS, 1965. 15. Godinho G.G., Souza J.M.G., Bicalho L.A.: Reparo das rupturas do manguito rotador do ombro pela videoartroscopia cirrgica: tcnica. Rev Bras Ortop 31: 284-288, 1996. 16. Harryman 2nd D.T., Mack L.A., Wang K.Y., et al: Repairs of the rotator cuff. Correlation of functional results with integrity of the cuff. J Bone Joint Surg [Am] 73: 982-989 1991. 17. Sonnabend D.H., Jones D., Walsh W.R.: Rotator cuff repair in a primate model Observation and implications. J Shoulder Elbow Surg 7: 303, 1998. 18. Mormino M.A., Gross R.M., McCarthy J.A.: Captured shoulder: a complication of rotator cuff surgery. Arthroscopy 12: 457-461, 1996. 19. Burkhart S.S., Danaceau S.M., Pearce Jr. C.E.: Arthroscopic rotator cuff repair: analysis of results by tear size and by repair technique Margin convergence versus direct tendon-to-bone repair. Arthroscopy 17: 905-912, 2001. 20. Godinho G.G.: Reparao artroscpica do manguito rotador do ombro Avaliao funcional dos resultados de 87 pacientes [Tese de Doutoramento]. So Paulo: Universidade Federal de So Paulo Escola Paulista de Medicina, 2002. 21. Murray Jr. T.F., Lajtai G., Mileski R.M., et al: Arthroscopic repair of medium to large full-thickness rotator cuff tears: outcome at 2- to 6-year followup. J Shoulder Elbow Surg 11: 19-24, 2002. 22. Checchia S.L., Doneux S. P., Volpe F.N., Cury R.L.P.: Tratamento cirrgico das leses completas do manguito rotador. Rev Bras Ortop 29: 827-836, 1994. 23. Simoni M., Moskal M.J.: MRI changes in clinically asymptomatic acromioclavicular joints in patients over 40 years old. AAOS, Orlando, Poster exhibits, 2000.

238

Rev Bras Ortop _ Vol. 40, No 5 Maio, 2005