FACULTAD DE CIENCIAS DE LAS SALUD ESCUELA PROFESIONAL DE ENFERMERIA

PROCESO DE ATENCIN DE ENFERMERA

CURSO

: ENFERMERA EN SALUD DE LA MUJER II

DOCENTE : MG. VILMA CONTRERAS CASTRO

ALUMNA

: VELASQUEZ QUEVEDO MARIE

TRUJILLO PER 2010

PROCESO DE ATENCIN DE ENFERMERA I. VALORACIN: 1. 2. DATOS PERSONALES: Nombres y Apellidos Edad Domicilio Grado de Instruccin Ocupacin Estado Civil Servicio Fuente de Informacin Fecha de ingreso Fecha de recoleccin de datos PERFIL DEL USUARIO: a. b. Motivo de consulta: Dolor tipo contracciones uterinas. Recuentro cronolgico: presentando dolor muscular y : Francis Lizzeth Valle Pator. : 30 aos. : La esperanza El cairo no 947. : Secundaria completa. : Comerciante. : Casada. : Obstetricia. : Usuaria e Historia Clnica : 10/06/2010. : 12/06/2010.

Paciente refiere que hace tres das presento fiebre hasta 38.20C con predominio nocturno, acompaada de malestar general sofocos, en el segundo da la paciente refiere evidenciar orina cargada; esta sintomatologa continua inicindose tambin dolor tipo contraccin por lo que acude al servicio de emergencia del HR Niega prdida de lquido, ginecorragia y percibe movimientos fetales. c. Estado actual: Paciente adulta joven de 30 aos, gestante de 27 semanas , en su segundo da de hospitalizacin, LOTEP, en posicin decbito lateral izquierda, ventilando espontneamente refiere estar preocupada por sus menores hijos como tambin por su estado de salud , se observa piel y mucosas plidas ++/+++ , mamas grandes simtricas, turgentes, pezones formados, abdomen blando con tero grvido, no doloroso a la palpacin, presencia de estras de color plidas, se perciben movimientos fetales, genitales ntegros, no ginecorragia, no perdida de liquido amnitico.

d.

Antecedentes gineco- obsttricos: Menarqua : 12 aos

N parejas sexuales : 2. PAP GESTA PARIDAD : Si (-). : Multigesta. : Multpara. P: 3003

Formula Obsttrica : G: 4 FUM Edad Gestacional

: 03/11/09 : 27semanas

FUM: 03/11/2009 + 10 dias = 13/11/2009 Fecha de evaluacion : 28/05/2010 6 meses = 24semanas + 3 semanas = 27 Semanas Fecha Probable de Parto: 13/08/10 Regla de Wahl: FUM: 03/11/2009 + 10 das 3 meses = 13/08/2010. EXAMEN FISICO: 1. Apariencia General: Usuaria adulta joven, de 30 aos de edad, y 27 semanas de edad gestacional, piel blanca, presenta cabello de color marron, de estatura media. se observ en su presentacin personal limpia y ordenada, vestimenta holgada de acuerdo a su perodo de gestacin, se le observa fascies de intranquilidad, no presenta dolores ni presenta ginecorragia, se muestra colaboradora con la entrevista. 2. Signos vitales: T : 36.6C P : 74 x FR : 23 x - P/A : 100/60 mmHg. 3. Piel y Anexos: Piel blanca, normotrmica, suave, sensible, no presencia de lesiones, no masas, cabello de color marron, bien implantado, buena textura, no seborrea.

4. Cabeza: Crneo redondo, proporcional al resto del cuerpo, no presenta lesiones, ni dolor, cabello con buena implantacin y distribucin, cabello de color negro y presenta buen estado de higiene. 5. Cara: Forma redonda, simtrica, proporcional al resto del cuerpo, normotrmica, no presenta movimientos involuntarios ni paresias ni plejas no tiene dolor, no presenta lesiones en piel. 6. Ojos: Color marrones, con buena distribucin e implantacin de cejas y pestaas, prpados simtricos e ntegros, esclertica de color blanco, conjuntiva de color rosadas, presenta pupila foto reactivas, no presenta lesiones. 7. Odos: Pabelln auricular integro simtrico, sensible, conducto auditivo externo, en buen estado de higiene con presencia de poco cerumen sin presencia de lesiones. 8. Nariz y senos paranasales: Nariz de tamao mediana, proporcional al tamao de su cara, sin presencia de heridas ni cicatrices, tabique centrado, a la palpacin los senos paranasales no presentan dolor. 9. Cavidad Oral y Orofaringe: Labios simtricos de color rosado, delgados, hmedos, ntegros, encas muestran relieve dentario, mucosa hmeda, sin inflacin. Paladar blando, integro, lengua simtrica, movible, hmeda, no lesiones ni heridas. 10. Cuello: Color blanco, simtrico, centrado, sin masas en la palpacin no presenta ninguna dificultad para mover la cabeza, no presenta ganglios inflamados en las zonas pre y postauricular, en zonas occipitales, submentionano.y submaxilar, no dolor, ni masas. 11. Trax: Trax elptico, presenta simetra de escpulas y clavculas, piel ntegra, no presenta masas, ni ndulos, buena expansin torcica, buen frenito tctil, murmullo bronco vesicular de tono alto y murmullo vesicular de tono bajo, su frecuencia respiratoria es 23 x.

12. Mamas: A la inspeccin se encuentran mamas grandes simtricas, proporcional al resto de su cuerpo, con el pezn formado. En la palpacin mamas turgentes sin presencia de masas y/o ndulos, sin secrecin de calostro. 13. Abdomen: Abdomen blando con tero grvido, presenta estras de color plida, se perciben movimientos fetales. 14. Sistema msculo esqueltico: Presenta buena coordinacin, ritmo, fuerza y tonicidad muscular, articulaciones en buen estado, presenta movimientos activos en flexin, extensin, aduccin, abduccin y rotacin. Se encuentra en reposo. 15. Sistema Nervioso: Usuaria presenta memoria conservada, pensamiento claro, preciso, movimiento voluntarios, ptimos de buena amplitud y velocidad, sensible al tacto y reflejos en ptimas condiciones. Lenguaje claro y coherente. 16. Genitourinario: Genitales ntegros, no ginecorragia, no prdida de lquido amnitico. II. VALORACION SEGN PATRONES FUNCIONALES DE SALUD 1. Patrn percepcin manejo de salud Usuaria sin antecedentes quirrgicos, no es alrgica a ningn medicamento, ni alimento, refiere que no ha consumido alcohol, no tabaco, no drogas, comnmente se baa todos los das. A la inspeccin se encuentra en regular estado de higiene, bucal y corporal. Tiene conocimiento sobre problema de salud. 2. Patrn rol relaciones Usuaria refiere que es ama de casa y comerciante, vive con su familia y lleva buena relacin con ellos. 3. Patrn nutricional - metablico Usuaria se encuentra recibiendo dieta completa, refiere apetito conservado, piel y mucosas plidas ++/+++, integras. 4. Patrn de eliminacin Usuaria refiere defeca con normalidad, de consistencia semiblanda, refiere no tener estreimiento, tiene control de esfnteres, orina de caractersticas normales.

5.

Patrn actividad ejercicio

Usuaria se encuentra en reposo absoluto en cama hace 2 das, en posicin decbito lateral izquierdo, independiente para la realizacin de actividades como deambular, de ir al bao, tomar alimentos, movimientos conservados. Respirando espontneamente, frecuencia respiratoria es de 23 X. Su pulso es de 74 latidos X, no presencia de vas invasivas. 6. Patrn de descanso y sueo No utiliza ningn medicamento para dormir, refiere que no presenta dificultad para conciliar el sueo. 7. Patrn cognitivo perceptivo Estado de conciencia lcida, orientada en tiempo espacio y persona, juicio conservado, no presenta alteracin auditiva, ni visual, no usa correctores, con fascies de preocupacin, tono de voz conservado. 8. Patrn autopercepcion auntoconcepto Usuaria con fascies de ansiedad, preocupacin por sus hijos, se describe una persona amable, sencilla, se siente a gusto consigo misma y refiere tener poco conocimiento acerca de su enfermedad actual 9. Patrn de reproduccin sexual Usuaria de 30 aos, gestante de 27 semanas, refiere no haber tenido ningn aborto, no ginecorragia, ni perdida de lquido amnitico. 10. Patrn de creencias y valores Usuaria es creyente en Dios, refiere que Dios es importante en su vida. III. EXMENES AUXILIARES: GRAM Orina Protenas : Bacilos gran negativos 10.0 mg/dl PH acido. ++/+++ Hemoglobina : : :

IV. DIAGNSTICO MDICO: Amenaza de parto pretermino. EG: 27 semanas

V. TRATAMIENTO: - Reposo relativo - Dieta Completa. - CFV - Nifedipino 10 mg 1 tab VO C/6h - Cefadroxilo500 mg VO C/6h - Higiene perineal. VI. DIAGNSTICO DE ENFERMERA: DATOS SIGNIFICATIVOS: Edad 30 aos EG: 27 semanas Multpara. N parejas sexuales: 2. Menarqua: 12 aos Formula Obsttrica: G: 4 Piel y mucosas plidas ++/+++. Contracciones uterinas precoces. Hemoglobina: 10.0 mg/dl. GRAM : Bacilos gran negativos Orina : PH acido. Protenas : ++/+++ Reposo relativo. Paciente parcialmente dependiente. Nifedipino 10 mg 1 tab VO C/6h Cefadroxilo500 mg VO C/6h Usuaria con fascies de ansiedad. Preocupada por sus menores hijos. P: 3003 Fecha Probable de Parto : 13/08/10

VII.

AGRUPACION DE PATRONES FUNCIONALES ALTERADOS: PATRON DE REPRODUCCIN SEXUAL Usuaria de 32 aos gestante de 27 semanas Menarqua: 12 aos PATRON NUTRICIONAL - METABLICO piel y mucosas plidas ++/+++. Recibe dieta completa. PATRON ACTIVIDAD EJERCICIO Reposo relativo Paciente parcialmente dependiente. PATRON AUTOPERCEPCION AUNTOCONCEPTO Usuaria con fascies de ansiedad. Preocupacin por sus menores hijas. Esposo preocupado por la salud de la paciente.

VIII.

ANLISIS DE DATOS Edad 30 aos EG: 27 semanas Multpara. N parejas sexuales: 2. Menarqua: 12 aos Formula Obsttrica: G: 4 Edad Gestaciona: 27semanas Fecha Probable de Parto : 13/08/10 Piel y mucosas plidas ++/+++, integras. Contracciones uterinas precoces. Hemoglobina: 10.0 mg/dl. GRAM : Bacilos gran negativos Orina : PH acido. Protenas : ++/+++ Reposo relativo. P: 3003

 Paciente parcialmente dependiente. Nifedipino 10 mg 1 tab VO C/6h Cefadroxilo500 mg VO C/6h. A los de 30 aos se encuentra dentro de la edad adulta joven, en esta etapa las personas deciden si contraen matrimonio y con quin, forman una familia. Tener un hijo marca una transicin fundamental en la vida de una pareja, desde compartir responsabilidades hasta la responsabilidad total de una nueva vida. Es muy importante conocer las enfermedades que pueden aparecer durante el embarazo. La mayora de estas situaciones requieren la suspensin de las tareas habituales, es decir reposo durante el embarazo, adems de otros cuidados. A continuacin enumeramos las complicaciones ms frecuentes. COMPLICACIONES: Embarazo mltiple Desprendimiento de placenta Rotura prematura de bolsa Polihidramnios Oligodramnios Anemia Diabetes gestacional Preeclampsia Placenta previa Amenaza de parto pretermino.

AMENAZA DE PARTO PRETERMINO DEFINICIN: Se denomina parto pretermino (APP) o prematuro al que ocurre desde las 27 semanas hasta antes de las 37 semanas de gestacin. Existe APP cuando entre las 27- 37 semanas, aparecen contracciones uterinas progresivas en intensidad, duracin y frecuencia superiores a los patrones normales para cada edad gestacional, capaces de ocasionar modificaciones cervicales (dilatacin y borramiento).

FRECUENCIA: En el Per, es la principal causa de mortalidad perinatal y esta a su vez, es la principal causa de mortalidad infatil. Las estadsticas nacionales revelan una tasa de mortalidad perinatal de 33.2 por 1000 RN vivos, en tanto que la mortalidad infantil es de 88 por 1000 RN vivos. La morbimortalidad perinatal se incrementa conforme la EG y el peso al nacer son menores. FACTORES a. Factores maternos: Socioeconmicos: Pobreza, malnutricin. Gestante adolescente gestante aosa. Periodo internatal. Corto (menos de 2 anos ) Hbitos nocivos: tabaco, alcohol, drogas. Enfermedades intercurretente: Anemia, HIE, diabetes mellitus, ITU, etc. Trabajo extenuante. Antecedentes obsttricos: APP previo, aborto previo, tumor o malformaciones uterinas, incopetencia del OCI, etc. b. Factores fetales: Gestacin mltiple. Malformaciones congnitas. Infecciones fetales Errores metablicos c.Factores ovulares: Placenta previa. DPP RPM Polihidramnios Corioamnionitis Distocias del cordn.

MANIFESTACIONES CLINICAS

- Contracciones uterinas en nmero de 3 a 6 durante 1 hora o (una contraccin cada 7 o 10 minutos). - Modificaciones cervicales - Dolor abdominal con irradiacin lumbar - Sensacin de presin fetal - Perdida de lquido por vagina (claro o sanguneo) TRATAMIENTO - Hidratacin y lquidos de mantenimiento. - Reposo en decbito lateral izquierdo - Control de signos vitales maternos - Control de vitalidad fetal (Pinard, Doppler, ecografa, NST) - Control de dinmica uterina: al iniciarse la uteroinhibicin parenteral se realizan controles cada 15 30 minutos, - Evaluacin del tamao, edad gestacional clnica y ecogrficamente. - Laboratorios: Hemograma completo; Grupo y factor (si no lo tuviera); Orina completa; urocultivo. - Administracin de medicamentos como son tocoliticos y antibioticos COMPLICACIONES Las principales complicaciones a corto plazo asociadas a la prematurez incluyen sndrome de dificultad respiratoria, hemorragia intraventricular, leucomalacia periventricular, enterocolitis necrotizante, displasia broncopulmonar, sepsis y persistencia del ductus arterioso. En cuanto a la morbilidad a largo plazo se destaca la parlisis cerebral, el retardo mental y la retinopata del prematuro. El riesgo de estas patologas se relaciona directamente con la edad gestacional y el peso al nacer. Comparando la bibliografa con los datos de mi usuaria, tenemos que mi usuaria ha presentado, es multpara, tiene 27 semanas de gestacin, est con una hemoglobina de 10.0 mg/dl, se encuentra en reposo relativo, presenta contracciones uterinas precoces, presenta bacilos gram negativos, por lo que concluyo en los siguientes diagnsticos: Dx: Riesgo a parto prematuro r/c infeccin del tracto urinario. Dx: Perfusin tisular ineficaz r/c disminucin de hemoglobina en sangre e/p piel y mucosas plidas.

Dx: Riesgo a complicaciones futuras del embarazo r/c antecendentes obstetricoss

Usuaria con fascies de ansiedad. Preocupada por sus hijos. Refiere estas preocupada por estado de salud actual.La ansiedad es una respuesta psicolgica a los factores estresantes con componentes tanto fsicos como psicolgicos lo cual produce una activacin de sistema nervioso consecuente de los estmulos externos y est asociada muy frecuentemente a preocupaciones excesivas como miedo a que algn familiar cercano o la misma persona pueda tener un accidente, enfermar o morir lo cual a la persona le resulta difcil controlar este estado de constante preocupacin. Comparando la informacin con los datos de mi usuaria, se puede observar que ella se encuentra ansiosa por su hospitalizacin, y preocupada por sus menores hijos y a la vez tambin refiere preocupacin por su salud, por lo que podemos concluir complicaciones en el embarazo. en los siguientes diagnsticos Dx: Ansiedad situacional r/c abandono del hogar s/a

IX.

PLAN DE CUIDADOS. ACCIONES - Educar sobre familiar Educar planificacin FUNDAMENTOS EVALUACIN - Es el conjunto de prcticas de una pareja que tiene como fin el control de la Paciente decidi por cantidad de hijos Son aquellos sobre mtodos anticonceptivos el mtodo que anticonceptivo T

DIAGNSTICO OBJETIVOS Riesgo a Paciente complicaciones en embarazos antecendentes obstetricos. r/c disminuir riesgo a futuros complicaciones

impiden o reducen la posibilidad de que de cobre. ocurra la fecundacin o el embarazo al mantener relaciones sexuales.

sobre futuro. los

Educar riesgos que

Ya que la madre

presenta muchos factores obsttricos que atentaran contra la salud de ella y del bebe cumpliendo Para verificar si est con toda las

presentara en un embarazo Realizar un

seguimiento domiciliario

recomendaciones prescritas

DIAGNSTICO Ansiedad situacional abandono hogar

OBJETIVOS ACCIONES Usuaria reducir su - Valorar el grado de ansiedad: leve, moderado o severo. Proporciona

FUNDAMENTOS - Nos permite planificar

EVALUACIN nuestras Se le observa a la ms tranquila. de

r/c ansiedad del gradualmente. s/a

intervenciones de acuerdo al grado de paciente ansiedad que presente la usuaria. factores El ambientales conjunto del

complicaciones en el embarazo.

rle un ambiente tranquilo. Transmitir

ambiente

hospitalario va a influir en el estado emocional de la paciente. proporcionar El apoyo hecho emocional de y comprensin y empata

fomentar la comunicacin puede ayudar a la persona a esclarecer y manifestar verbalmente sus temores, lo que permite a la enfermera aportar refuerzos realistas salud y Educar desarrollo de e su y tranquilidad Brinda informacin precisa y clara sobre el estado de salud y evolucin de la misma disminuye el nivel de ansiedad de la usuaria. informar sobre su estado de embarazo

DIAGNSTICO OBJETIVOS Riesgo a parto Se lograra prematuro proceso infeccioso. r/c

ACCIONES - Valorar el Reposo reltivo

FUNDAMENTOS EVALUACIN - Existe la tendencia a la hemostasia espontnea, por lo que el reposo ayuda Bebe al cese del cuadro hemorrgico. no present sufrimiento fetal.

Posicin en

Evita la presin de la

decbito lateral izquierdo.

vena cava y disminucin de la irrigacin uteroplacentaria para contrarrestar el efecto poseiro

Monitoreo

Para ver si el bebe

de FCF y movimientos fetales. dinmica uterina. Controlar

esta dentro del rango normal 120 a 160 latidos, adems del monitoreo de los movimientos fetales. actividad frecuencia, Es uterina, duracin de valorando y es suma su importancia determinar clnicamente la crucial

determinar su relacin con el dolor CFV de la manifestado por la .paciente. temperatura Una indica un elevada proceso madre, especialmente la t0.

infeccioso lo cual puede llevar a medicamentos. Adminitrar complicaciones tanto para la madre como para el feto.

DIAGNSTICO OBJETIVOS Perfusin tisular Lograr que ineficaz disminucin sangre. r/c usuaria

ACCIONES la - Valorar el grado de anemia

FUNDAMENTOS EVALUACIN - Si la paciente est dentro de anemia leve (9-11gr). Moderada (7-9gr) y Grave(<7) Usuaria y con los mantuvo estable sus niveles El hematocrito es el de hemoglobina.

mantenga in de hierro Hematocrito Hemoglobina. Administrac Verificar los

de estable su nivel de exmenes de laboratorio:

hemoglobina en hemoglobina.

porcentaje del volumen de sangre que ocupa la fraccin de los glbulos rojos y la hemoglobina transporta el oxgeno desde los rganos respiratorios hasta los tejidos Buena ingesta de hierro cada 24 horas va oral y acido flico ya que cuando se pierde sangre tambin se pierde hierro. Con frecuencia requiere de reposicin sangunea los paquetes de eritrocitos, plasma fresco

unidad de sangre

Verificar

que cumpla con el depsito de

congelado, plaquetas y crioprecipitado. Las transfusiones de paquetes de eritrocitos aumentan el suministro de oxigeno.

X.

EJECUCION: El proceso de enfermera se le realizo a una paciente del servicio de obstetricia del Hospital Regional. La recoleccin de informacin se realizo durante la clase de prctica del curso de mujer II, se obtuvo la fuente de la usuaria, familiares y de la historia clnica, Luego se valoro al usuario y se procedieron a identificar los datos significativos y formular los respectivos diagnsticos y plan de cuidados. Por lo que se cont con: Recursos humanos: usuario, enfermera de turno, equipo de salud Recursos materiales: historia clnica, Tensimetro, estetoscopio, termmetro

XI.

EVALUACION: Valoracin: se utiliz la tcnica de la entrevista, observacin y examen fsico. Diagnostico: se tuvo ciertos inconvenientes para la formulacin de los diagnsticos; los cuales se pudieron realizar correctamente gracias a la docente y a la bibliografa Planeamiento: se priorizaron los datos significativos para realizar los diagnsticos correspondientes, se plantearon objetivos y acciones primordiales. Ejecucin: La usuaria se mostr colaborador Evaluacin: para las acciones deseadas no hubo problema.