1.

Numer Identyfikacji Podatkowej Podatnika

................................................................ IL -1

Zacznik Nr 5 do Uchway Rady Gminy Kadzido Nr XIII/78/2011 z dnia 10 listopada 2011r.

INFORMACJA O LASACH ROK..

Podstawa prawna: Ustawa z dnia 30 padziernika 2002 r. o podatku lenym (Dz.U. Nr 200, poz. 1682, z pn. zm.).). Skadajcy: Formularz przeznaczony dla osb fizycznych bdcych wacicielami lasw, posiadaczami samoistnymi lasw, uytkownikami wieczystymi lasw, posiadaczami lasw ,stanowicych wasno Skarbu Pastwa lub jednostki samorzdu terytorialnego. Termin skadania: 14 dni od zaistnienia okolicznoci majcych wpyw na powstanie, bd wyganicie obowizku podatkowego lub zaistnienia zmian majcych wpyw na wysoko podatku. Miejsce skadania: Wjt Gminy Kadzido

A. ORGAN PODATKOWY I CEL SKADANIA INFORMACJI 2. Wjt Gminy Kadzido Adres : 07-420 Kadzido, ul. Targowa 4 3. Cel zoenia informacji (zaznaczy waciwy 1. informacja skadana po raz pierwszy
2. korekta informacji
kwadrat)

B. DANE PODATNIKA
B.1 DANE IDENTYFIKACYJNE PODATNIKA * - dotyczy osoby bdcej przedsibiorc
4. Rodzaj wasnoci, posiadania ( zaznaczy waciwy kwadrat)

1. waciciel 2. wspwaciciel 3. posiadacz samoistny 4. wspposiadacz samoistny 5. uytkownik wieczysty 6. wspuytkownik wieczysty 7. posiadacz zaleny (np. dzierawca) 8 wspposiadacz zaleny (np. dzierawca)
5. Nazwisko i Imi /Nazwa pena* 6. Imiona rodzicw 7. Identyfikator REGON * 8.Numer PESEL 9 Symbol PKD*

B.2 ADRES PODATNIKA

10. Kraj 13. Gmina 17. Miejscowo 11. Wojewdztwo 14. Ulica 18. Kod pocztowy 19. Poczta 12. Powiat 15. Nr domu 16. Nr lokalu

C. DANE DOTYCZCE PRZEDMIOTW OPODATKOWANIA

(z wyjtkiem zwolnionych) 20.Miejsce (adres) pooenia przedmiotw opodatkowania (odrbnie dla kadej nieruchomoci)

21.Numer dziaki, Numer ksigi wieczystej lub zbioru dokumentw oraz nazwa sdu, w ktrym prowadzona jest ksiga wieczysta lub zbir dokumentw ( wykazuje si odrbnie dla kadej nieruchomoci)

Przedmiot opodatkowania

Podstawa opodatkowania (powierzchnia w ha fizycznych wynikajca z ewidencji gruntw i budynkw) 22.

1.

Lasy ochronne oraz lasy wchodzce w skad rezerwatw przyrody i parkw narodowych

.. ha

23.

2.

Lasy pozostae
24.

... ha
. ha

RAZEM: D INFORMACJA O PRZEDMIOTACH

25.

ZWOLNIONYCH

(poda podstaw prawn zwolnienia oraz powierzchni lasu podlegajcego zwolnieniu)

E DANE IDENTYFIKACYJNE WSPWACICIELI, WSPPOSIADACZY

26. Nazwisko i Imi 27 Imiona rodzicw

1.

28.Adres zamieszkania

29. NIP 30. REGON

31.Adres do korespondencji

32 PESEL** 33 PKD 35. Imiona rodzicw

34. Nazwisko i Imi

2.

36Adres siedziby*/ Adres zamieszkania**

37. NIP 38.REGON

39.Adres do korespondencji

40 .PESEL 41. PKD *

F. OWIADCZENIE PODATNIKA / OSOBY REPREZENTUJCEJ PODATNIKA

Owiadczam, e podane przeze mnie dane s zgodne z prawd. O wszelkich zmianach majcych wpyw na wysoko zobowizania podatkowego (powierzchnia, sposb uytkowania) zawiadomi tutejszy organ podatkowy w terminie 14 dni od zaistnienia zmian.
42.

Imi

43.Nazwisko

44. Data wypenienia informacji(dzie - miesic - rok)

45. Podpis

G. ADNOTACJE ORGANU PODATKOWEGO

46. Uwagi organu podatkowego

47 Data i podpis przyjmujcego informacj