Vacunas conjugadas ARTÍCULO DE REVISIÓN

Enfrentando el reto: prevención

de enfermedad neumocóccica
con vacunas conjugadas
Irma Gabriela Echániz-Avilés, M. Sc.,(1) Fortino Solórzano-Santos, Dr.(2)

Por favor use la cita en inglés:

Echániz-Avilés IG, Solórzano-Santos F. Meeting the Challenge: Prevention of Pneumococcal Disease with Conjugate Vaccines. Salud
Publica Mex 2001;43:352-367.

Resumen
Streptococcus pneumoniae es uno de los principales agentes infecciosos que causan enfermedad invasora y no invasora
en la población pediátrica y continúa causando una parte importante de la carga de enfermedad en el mundo. La
creciente incidencia de cepas de S. pneumoniae resistentes a antibióticos dificulta el tratamiento y manejo de las
diversas manifestaciones clínicas de la enfermedad neumocóccica, de tal manera que la mejor estrategia contra
ésta debe ser la prevención a través de la vacunación. Aunque se han hecho varios estudios clínicos de varias
vacunas conjugadas contra neumococo en lactantes y niños, en la actualidad la única vacuna aprobada para prevenir
enfermedad invasora por neumococo es una vacuna heptavalente conjugada (PNCRM7; Prevnar®/Prevenar®). La
vacunación con PNCRM7 es segura y efectiva en lactantes y niños. La vacunación rutinaria con la vacuna conjugada
podría dar mejores resultados, al prevenir el desarrollo de cepas de S. pneumoniae resistentes a antibióticos,
simplificando así el manejo de la enfermedad neumocóccica. Además, los costos totales del tratamiento de estas
enfermedades podrían reducirse en gran medida, particularmente en países en desarrollo. Ha llegado el momento
de la aplicación universal de este nuevo avance contra S. pneumoniae, para lograr el máximo beneficio merecido
por todos los niños del mundo.

Palabras clave: enfermedad neumocóccica; pediatría; Streptococcus pneumoniae; vacuna

Streptococcus pneumoniae es en la actualidad uno de bacteriana en niños menores de cinco años.2,3

los patógenos bacterianos más importantes en
lactantes y niños, particularmente en poblaciones en
las que se ha introducido el uso de la vacuna contra
Haemophilus influenzae tipo b (Hib).1 Ese agente
infeccioso es la causa principal de neumonía
bacteriana, bacteremia y otitis media bacteriana, y
una de las tres principales causas de meningitis
Aproximadamente cuatro millones de niños mueren
anualmente en todo el mundo por neumonía; un
millón de estas muertes podrían atribuirse a S.
pneumoniae.4 La mayoría de estas muertes ocurren en
niños menores de un año de edad, que viven en
países en desarrollo.5,6 S. pneumoniae es la causa más
frecuente de neumonía adquirida en la comunidad

(1) Instituto Nacional de Salud Pública, Cuernavaca, México.

(2) Hospital de Pediatría, Centro Médico Nacional Siglo XXI, Instituto Mexicano del Seguro Social, México, DF.

Fecha de recibido: 2 de marzo de 2001 • Fecha de aprobado: 11 de Junio de 2001

Solicitud de sobretiros: Gabriela Echaniz-Avilés, MC. Departamento de Epidemiología Clínica, Instituto Nacional de Salud Pública. Avenida Universidad 655,
Colonia Santa María Ahuacatitlán, Cuernavaca, Morelos, México 62508.
Correo electrónico: igechaniz@correo.insp.mx

salud pública de méxico / vol.43, no.4, julio-agosto, 2001 1

 ARTÍCULO DE REVISIÓN
(NAC) en Estados Unidos, ya que causa anualmente
500 000 casos de neumonía y 100 000 a 135 000
hospitalizaciones.7
Las tasas de morbilidad asociadas con S.
pneumoniae son particularmente elevadas en los
niños pequeños, los ancianos y los pacientes con
problemas predisponentes como asplenia,
enfermedades crónicas (e.g, cardiopatías,
neumopatías, nefropatías, diabetes y alcoholismo) o
enfermedades inmunosupresoras, principalmente el
síndrome de inmunodeficiencia adquirida (SIDA).
Estos mismos grupos son más susceptibles a la
invasión neumocóccica al torrente circulatorio y al
sistema nervioso central, y por lo tanto, presentan
mayor riesgo de muerte.8,9
La incidencia de infección neumocóccica varía
geográficamente, aunque se han observado
incrementos en las tasas de morbilidad tanto en
países desarrollados como en desarrollo. En un
estudio llevado a cabo entre 1981 y 1996 en el sur de
Suecia, se aislaron 560 cepas de neumococo en
sangre de pacientes; la incidencia de bacteremia
neumocóccica aumentó de 5.2 a 15.2/100 000 por
año.10 En Dinamarca, la incidencia de enfermedad
neumocóccica invasora (ENI) ha aumentado más de
10 veces en las últimas dos décadas, a juzgar por el
número de cepas aisladas de S. pneumoniae en sangre
y líquido cefaloraquídeo.11 Desde 1993, estudios de
vigilancia epidemiológica en países de América
Latina —coordinados por la Organización
Panamericana de la Salud (OPS) y llevados a cabo
por la Red del Sistema Regional de Vacunas
(SIREVA)— han encontrado una alta incidencia de
neumonía y meningitis en niños menores de 2 años
de edad. Este grupo de edad tiene mayor riesgo de
infección por neumococo y se infecta con cepas con
menor susceptibilidad a la penicilina, que los niños
de mayor edad.12-19
Los avances relacionados con el desarrollo de
vacunas conjugadas multivalentes contra neumococo
y los resultados del primer gran ensayo clínico de
una vacuna conjugada heptavalente contra
neumococo (PNCRM7; Prevenar®/Prevnar®) obligan
a actualizar el estado del conocimiento sobre el tema,
por lo que los objetivos de este artículo son:
1) revisar las características y métodos de trans-
misión/colonización de S. pneumoniae;
2) revisar la epidemiología clínica de las enferme-
dades neumocóccicas (invasoras y no invasoras);
3) describir la evidencia para la vacunación contra
este agente infeccioso; y
2 salud pública de méxico / vol.43, no.4, julio-agosto, 2001
Echániz-Avilés IG, Solórzano-Santos F
4) revisar la eficacia de las vacunas conjugadas neu-
mocóccicas que actualmente están bajo investi-
gación o comercialmente disponibles.
El agente patógeno
S. pneumoniae es uno de los microrganismos más
estudiados desde que fue primeramente aislado en
1881. En 1928, Griffith observó que cuando
neumococos encapsulados lisados por calor y cepas
vivas no encapsuladas se inyectaban conjuntamente
en ratones, los neumococos no encapsulados podían
convertirse a la forma encapsulada del mismo tipo
que la cepa termolisada.20 Años después, se
demostró que la naturaleza de este “principio de
transformación” se debía al DNA.21,22 Otros
importantes descubrimientos sobre S. pneumoniae se
derivaron de investigaciones sobre:
1) la eficacia terapéutica de la penicilina;
2) el papel de la cápsula bacteriana en la resistencia
a la fagocitosis;
3) la capacidad de los polisacáridos (PS) para inducir
anticuerpos;
4) la primera demostración de tolerancia específica
a antígenos o falta de respuesta inmunológica;
5) el descubrimiento de linfocitos T reguladores
derivados del timo; y
6) el uso reconocido de antígenos PS como vacu-
nas.22,23
Los neumococos son bacterias Gram positivas
con forma de lanceta, que crecen en pares o en
cadenas cortas. La cápsula de la bacteria consiste de
polímeros de alto peso molecular, de oligosacáridos
repetidos, formados de entre 2 y 8 monosacáridos.
Desde hace mucho tiempo se reconoce que la cápsula
es el factor principal de virulencia de S. pneumoniae.
Las diferencias de la estructura capsular permiten la
clasificación de los neumococos en 40 serogrupos y
90 serotipos.24 La nomenclatura danesa clasifica los
serotipos de acuerdo a sus características
estructurales y antigénicas. La distribución de los
serotipos aislados en adultos difiere bastante de los
aislados en niños. Las diferencias geográficas y de
edad en la incidencia de ciertos serogrupos de S.
pneumoniae han llevado a algunos a proponer que,
desde un punto de vista epidemiológico, cada uno
de ellos debe ser considerado por separado.25
Vacunas conjugadas
Transmisión y colonización de S.
pneumoniae
S. pneumoniae comúnmente coloniza de manera
asintomática la nasofaringe de niños y adultos
sanos.26,27 Este patógeno potencial encapsulado se
considera un componente de la flora normal del
tracto respiratorio superior en humanos y la vía
aérea es la forma principal de transmisión de
persona a persona. Las infecciones neumocóccicas
son precedidas por la colonización bacteriana de la
mucosa nasofaríngea,28 de la cual, la bacteria forma
parte de la flora comensal sin causar enfermedad.
La colonización nasofaríngea de S. pneumoniae es
más común en niños que en adultos, y los niños
juegan un papel importante en la transmisión de la
enfermedad neumocóccica en la comunidad, debido
a su alta tasa de colonización y al método de
transmisión (gotillas respiratorias). De hecho, los
niños influyen en las tasas de colonización de los
adultos. La colonización es por lo general
inversamente proporcional a la edad del paciente. De
acuerdo a Fedson,29 la colonización de neumococos
en adultos que no tienen niños es de 6%, comparado
con la colonización de 18% a 30% en los que tienen
niños. La colonización de niños prescolares es de
hasta 60%, en niños de escolaridad primaria, de 35%,
y en jóvenes de preparatoria, de 25%. La duración de
la colonización varía dependiendo de la edad del
hospedero y del serotipo de la cepa colonizadora. La
colonización comúnmente dura entre uno y 17
meses.28 Los factores responsables del cambio de
portador a enfermo se relacionan con la capacidad de
reconocimiento y fijación a las células nasofaríngeas
del humano, así como con su diseminación a otras
partes del organismo. Otras características del
hospedero pueden contribuir al desarrollo de
síntomas relacionados con el sitio infectado.
Recientemente, Tuomanen y Masure30 publicaron un
excelente artículo de revisión de los eventos
moleculares que contribuyen a dirigir al neumococo
a varios sitios de infección y al desarrollo de
enfermedad clínica.
Aunque se considera que el tratamiento
antibiótico es un factor de riesgo importante para
facilitar la portación nasofaríngea de neumococos
resistente a antibióticos, pocos estudios han
evaluado el efecto inmediato del tratamiento
antibiótico sobre la colonización nasofaríngea. Dagan
y colaboradores investigaron el proceso de
colonización nasofaríngea en pacientes pediátricos
en los primeros días de tratamiento con cefaclor,
axetil cefuroxima, azitromicina o amoxicilina/
salud pública de méxico / vol.43, no.4, julio-agosto, 2001
ARTÍCULO DE REVISIÓN
clavulanato.31 Los resultados mostraron que la axetil
cefuroxima redujo la colonización de neumococos de
67% el día 1 a 31% en los días 4 o 5. En cambio, el
cefaclor no redujo la colonización de neumococos
durante este periodo. Es notorio que ni la axetil
cefuroxima ni el cefaclor redujeron
significativamente la portación de neumococos
resistentes a la penicilina. El día 1 se aislaron
neumococos de la nasofaringe de 57% de pacientes
tratados con azitromicina; 25% de las cepas aisladas
fueron resistentes a azitromicina. El estudio también
mostró que en los días 4 o 5 se aislaron nuevos
serotipos en 16% de pacientes, 84% de los cuales
fueron resistentes al tipo respectivo de antibiótico.
Estos resultados sugirieron que ocurren cambios
significativos en la colonización nasofaríngea de
neumococos en la etapa temprana del tratamiento,
con una rápida aparición de cepas resistentes a
antibióticos.
Resistencia del neumococo a antibióticos
La creciente resistencia de S. pneumoniae a la
penicilina y a otros antibióticos de uso común, entre
ellos las cefalosporinas y macrólidos, señalan la
necesidad de prevención de la enfermedad
neumocóccica. De acuerdo con el Comité Nacional
para Estándares de Laboratorio Clínico (National
Committee for Clinical Laboratory Standards), las
cepas con una concentración mínima inhibitoria
(CMI) de 0.1 µg/ml a 1.0 µg/ml se definen como de
resistencia intermedia a la penicilina, y las cepas con
una CMI de 2.0 µg/ml o más se consideran como de
alta o total resistencia.32 Las cepas altamente
resistentes tienen mayor posibilidad de ser
resistentes a otros antibióticos, como la eritromicina,
tetraciclina, cloranfenicol y trimetoprim-
sulfametoxazol.33
Los neumococos resistentes a antibióticos se
aíslan con una frecuencia cada vez mayor y se han
convertido en un problema mundial importante.
Cepas de S. pneumoniae resistentes a penicilina se
identificaron por primera vez en 1965 por un grupo
de investigadores en Boston, quienes pasaron por
alto su importancia.34,35 Posteriormente, este
fenómeno se reportó en 1967 en Australia y en 1977
en Sudáfrica, en donde se encontraron cepas con un
alto nivel de resistencia a penicilina y a múltiples
antibióticos. La resistencia a penicilina se diseminó
rápidamente a través del mundo en la década de los
80, principalmente en Sudáfrica,36,37 España,38
Hungría,39 Checoslovaquia,40,41 Asia,42 Estados
Unidos,43,44 Australia45 y otros países de Europa.46-48
3
 ARTÍCULO DE REVISIÓN Echániz-Avilés IG, Solórzano-Santos F

En 1998, en países de América Latina, (i.e., resistencia antimicrobiana, con severas

Argentina, Brasil, Colombia, Chile, México y
Uruguay), la red SIREVA estudió 1 649 aislamientos
de sitios estériles en niños menores de cinco años de
edad. El estudio reportó que 24.9% de las cepas
aisladas tenían baja susceptibilidad a la penicilina:
16.7% tuvieron resistencia intermedia y 8.3%
resistencia alta.12 El mismo grupo había recién
reportado una resistencia global a la penicilina de
34.2%; la resistencia más baja a la penicilina se
encontró en Brasil (22.3%) y la más alta en México
(49.4%), en cepas de neumococos causantes de
enfermedad invasora en población pediátrica.19
Las primeras cepas de neumococo con
resistencia múltiple a antibióticos se encontraron en
niños; desde entonces, se ha visto que estas cepas son
más comunes en niños que en adultos. La razón de
esta asociación no es clara, pero probablemente
refleja el uso amplio de antibióticos en niños, quienes
portan neumococos con mayor frecuencia que los
adultos. Esto facilita las condiciones que conducen al
desarrollo de cepas resistentes en la nasofaringe de
los niños.49,50 El tratamiento con penicilina
disminuye la portación de cepas susceptibles a
penicilina en los niños, pero frecuentemente no las
elimina.51 Como este tipo de tratamiento también
selecciona a las cepas resistentes para la colonización
de la nasofaringe, la penicilina favorece la
coexistencia de cepas resistentes y susceptibles. La
exposición de cepas con resistencia múltiple a un
antibiótico, por ejemplo, al trimetoprim-
sulfametoxazol, puede seleccionar cepas resistentes a
penicilina más rápidamente que el mismo
tratamiento con penicilina.33,52
consecuencias clínicas.61
En países de América Latina, la red SIREVA ha
llevado a cabo estudios como parte de un proyecto
de colaboración con la Universidad Rockefeller de
Nueva York, en los que se ha demostrado la
presencia de clonas resistentes internacionales,
principalmente la 23F española, circulando en
México y Colombia,62,63 y la 14 francesa en Uruguay
y Argentina.64,65 Esto sugiere que un número
limitado de clonas neumocóccicas es responsable de
una parte importante de la resistencia antimicrobiana
en la región.66
Epidemiología clínica de las enfermedades
neumocóccicas
Las infecciones de las vías respiratorias bajas
(neumonía), tracto respiratorio superior (sinusitis), y
canal auditivo (otitis media) constituyen la gran
mayoría de infecciones causadas por S. pneumoniae
(Figura 1).7 Aunque la enfermedad neumocóccica
severa (e.g, neumonía necrotizante, meningitis y
bacteremia) constituye un pequeño grupo de
enfermedades, estas infecciones invasoras son
responsables de la gran mayoría de mortalidad
relacionada con S. pneumoniae. Independientemente
de la raza, los niños menores de dos años de edad
sufren una incidencia 10 veces mayor de bacteremia,
en comparación con poblaciones similares de
adultos.8,12,67
Invasora

Un análisis de la evolución de la resistencia

la enfermedad

1 400
Invasive

antimicrobiana del neumococo sugiere que cuando

Diseaseenseverity

menos dos procesos participan en el incremento 17 000

global en la incidencia de cepas resistentes a
Noninvasive
No-invasora
Severidad

71 000
penicilina. El primero es la importación y
diseminación de un pequeño número de clonas 5-7 million
resistentes, que aventajan a las cepas locales en un
entorno de frecuente utilización inapropiada de
antibióticos.53-55 El segundo proceso es la selección in 1 100 10 000 1 000 000
Prevalence
Prevalence
vivo de cepas nativas que tienen proteínas fijadoras (estimated
(número number
estimado of cases/year)
de casos/año)
de penicilina (PBP´s) modificadas,56 ya sea por
Neumonía
remplazo de fragmentos de los genes pbp por Meningitis Bacteremia Neumoniae Otitis media

recombinación homóloga o interespecie, o por la

adquisición de mutaciones puntuales en los genes
pbp.52,57,58 Se han descrito varios mecanismos de
resistencia neumocóccica que no utilizan pbp,59,60
además de otros bajo investigación, que pueden
jugar un papel importante en la diseminación de la
F IGURA 1. E N E STADOS UNIDOS S. PNEUMONIAE SIGUE
REPRESENTANDO UNA CARGA IMPORTANTE PARA EL SISTEMA
DE ATENCION MEDICA TANTO POR ENFERMEDAD INVASORA
COMO POR NO INVASORA .7

4 salud pública de méxico / vol.43, no.4, julio-agosto, 2001

Vacunas conjugadas
La neumonía bacteriana ocurre más
comúnmente en los niños muy pequeños y en los
ancianos; el espectro de enfermedad va desde leve
hasta la que pone en riesgo la vida. Las
complicaciones pueden ser el empiema, derrame
pleural autolimitado o manifestaciones
extrapulmonares (e.g., bacteremia, meningitis).68 Se
ha demostrado que S. pneumoniae es causa
importante de NAC en población pediátrica de
Europa y Norte América. En Finlandia se llevó a
cabo un estudio poblacional prospectivo en cuatro
municipios, en la población total de menores de 15
años de edad (n = 8 851), con el objetivo de
investigar la etiología de la NAC pediátrica.
Participaron 201 pacientes; se tomaron radiografías
de tórax a todos los casos y se obtuvo suero por
duplicado para llevar a cabo ensayos serológicos en
90% de los casos. Los métodos incluyeron ensayos de
respuesta de anticuerpos a tres antígenos
neumocóccicos, ensayos de complejos inmunes
neumocóccicos y pruebas convencionales de
anticuerpos para micoplasma, clamidia e infecciones
virales. Se obtuvo evidencia serológica de etiología
microbiana específica en 133 (66%) pacientes con
neumonía. Se diagnosticó infección bacteriana en 102
casos (51%) e infección viral en 51 casos (25%). S.
pneumoniae fue el agente más común, con 57 casos
(28%), seguido por Mycoplasma pneumoniae (22%),
virus sincicial respiratorio (21%) y Chlamydia spp.
(14%). H. influenzae se identificó en 6% y Moraxella
catarrhalis en sólo 3% de los niños. Se encontró más
de una infección específica en 51 pacientes(25%). La
proporción de casos de enfermedad neumocóccica
varió de 24% a 36%, dependiendo de la edad. De
acuerdo con los resultados del estudio finlandés,
Wubbel y colaboradores en Estados Unidos,
identificaron los agentes etiológicos en pacientes
pediátricos ambulatorios (6 meses a 16 años de edad)
con NAC, atendidos en un centro de urgencias
médicas en Texas.69 La confirmación del patógeno se
hizo por cultivos, reacción de polimerasa en cadena
(PCR) y serología, en 43% de los pacientes en
estudio. Sus resultados atribuyeron la infección a S.
pneumoniae en 27% de pacientes, seguido por M.
pneumoniae en 7%, y Chlamydia pneumoniae en 6%.
La incidencia y prevalencia de sinusitis aguda y
crónica están por definirse, y los criterios para su
diagnóstico difieren ampliamente. Entre 0.5% y 5%
de las infecciones del tracto respiratorio superior
pueden complicarse con sinusitis aguda; en estos
casos, los agentes etiológicos más comunes son S.
pneumoniae, H. influenzae no tipificable, y M.
catarrhalis.70-73
salud pública de méxico / vol.43, no.4, julio-agosto, 2001
ARTÍCULO DE REVISIÓN
La otitis media es la infección más común del
tracto respiratorio en la infancia y niñez temprana y
es causada principalmente por tres agentes
patógenos: S. pneumoniae, H. influenzae no tipificable,
y en menor grado, M. catarrhalis. El manejo de
episodios de otitis media generalmente se hace con
antimicrobianos.74 S. pneumoniae es el patógeno más
frecuentemente implicado en la otitis media (35%–
40% de los casos) y el de menor posibilidad de
resolución sin tratamiento.75-77 Esta enfermedad
afecta a cuando menos 7de cada 10 niños; una tercera
parte sufre de episodios repetidos, y 5% a 10% de los
casos desarrolla otitis media crónica serosa.78 En
muchos niños, la otitis media aguda es el inicio del
proceso continuo de la otitis media que lleva a la
otitis media crónica serosa, y en algunos casos, a
secuelas tisulares crónicas (i.e., granulación mucosa,
mastoiditis, erosión y fijación osicular, y
colesteatoma).78,79 La cohorte actual de nacimientos
tendrá, en los primeros dos años de edad, un total de
9.3 millones de episodios de otitis media aguda.80 En
Estados Unidos, el costo total anual de otitis media y
otitis media serosa puede exceder los cinco mil
millones de dólares en niños menores de cinco años
de edad.75,81
Las cepas de neumococos multi-resistentes
representan un serio problema para el tratamiento de
la otitis media. La tasa creciente de resistencia a
antibióticos se relaciona con una menor tasa de éxito
en la erradicación de patógenos del líquido del oído
medio, lo que a su vez resulta en falla terapéutica. La
tasa de cura bacteriológica para S.␣ pneumoniaey H.
influenzae no tipificable es de 80% a 85%, cuando las
concentraciones séricas exceden la CMI por 40% a
50% durante el intervalo de dosificación. Ensayos
clínicos comparativos han demostrado que algunos
antibióticos betalactámicos podrían lograr la
erradicación bacteriológica de la otitis media aguda,
aunque existen diferencias importantes entre los
antibióticos por tipo de patógeno, presencia de
betalactamasa y valores de CMI.77
Vacunas neumocóccicas
La preocupación actual sobre la epidemiología y
patogénesis del neumococo se relaciona con los
patrones cambiantes de virulencia, susceptibilidad a
antibióticos y la mayor oportunidad de diseminación
en la comunidad, por ejemplo, en guarderías
infantiles. La perspectiva global de las enfermedades
transmisibles se ha manifestado en la diseminación
de neumococos resistentes a antibióticos a través de
fronteras hacia todos los continentes. El uso
5
 ARTÍCULO DE REVISIÓN
indiscriminado de antibióticos ha creado una
situación propicia para el surgimiento de cepas de S.
pneumoniae resistentes a múltiples antibióticos. A
pesar del desarrollo continuo de nuevos antibióticos,
la capacidad de tratar efectivamente las
enfermedades neumocóccicas se ve disminuida por
la rápida diseminación mundial de cepas resistentes
a antibióticos.
Las vacunas, como parte de las políticas de
salud pública, son la intervención médica más costo-
efectiva para prevenir la enfermedad y la muerte. La
inmunización infantil con vacunas debe ser un
derecho para todos los niños, ya que es la vía para la
prestación de servicios de salud integrales.82,83 Esto
es particularmente importante en los países en
desarrollo, donde más del 80% de niños de hasta un
año de edad podrían ser vacunados contra seis
enfermedades de la infancia (UNICEF).
El desarrollo de las vacunas
neumocóccicas
La historia del desarrollo de las vacunas
neumocóccicas dio inicio a principios del siglo XX.
La existencia de cuando menos 90 distintos
serotipos24 de neumococo representó un obstáculo
para el desarrollo de una vacuna que proporcionara
protección adecuada. Esto se resolvió con la
introducción de una vacuna polivalente, gracias a los
esfuerzos del Dr. Robert Austrian. En 1977 se
autorizó el uso de una vacuna contra los 14 serotipos
más prevalentes de neumococo, la cual proporciona
protección contra 80% de cepas invasoras aisladas en
Estados Unidos. En 1983 se le agregaron otros nueve
serotipos (23 en total), lo cual aumentó la protección
contra más de 90% de las cepas aisladas en los países
desarrollados.84
La vacuna de polisacáridos 23-valente contra
neumococo (23PS) ha estado disponible por más de
20 años para su uso en individuos mayores de dos
años de edad. A través de estudios retrospectivos se
ha establecido con certeza su efectividad clínica en la
prevención de ENI en adultos mayores.85 También se
ha demostrado su costo-efectividad en estudios
hechos en Estados Unidos y varios países de Europa
Occidental. Los ensayos clínicos prospectivos para
demostrar su eficacia en la prevención de neumonía
neumocóccica no bacterémica en adultos mayores no
han sido concluyentes. Sin embargo, un estudio
retrospectivo reciente mostró que la vacunación con
23PS disminuye las tasas de hospitalización por
neumonía y de mortalidad por todas las causas en
6 salud pública de méxico / vol.43, no.4, julio-agosto, 2001
Echániz-Avilés IG, Solórzano-Santos F
personas con enfermedad pulmonar obstructiva
crónica (EPOC).12,86
Si bien los beneficios de la vacuna 23PS son
innegables, ésta también tiene ciertas limitaciones.87
Varios estudios de casos y controles y de prevalencia
de serotipos sugieren que la eficacia global de la
vacuna 23PS es de 50% a 81% para los serotipos
específicos de la vacuna, en adultos con
bacteremia.88-91 Una limitación importante de esta
vacuna 23PS es que no es inmunogénica o protectora
en niños menores de dos años de edad –que es el
grupo con la mayor incidencia de ENI, en parte
debido a que genera una respuesta independiente de
linfocitos T.92 En los ancianos también ocurre una
disminución de niveles de anticuerpos contra
serotipos importantes de neumococo a niveles
previos a la vacunación, en un periodo de 3 a 7
años.93
La necesidad de superar las limitaciones de la
vacuna 23PS condujo al desarrollo de las vacunas
neumocóccicas conjugadas. Estas generan
inmunidad en lactantes y niños pequeños, contra
infecciones neumocóccicas causadas por la
presentación de los antígenos capsulares al sistema
inmunocompetente, de una manera más
inmunogénica. Este mecanismo de acción permite
que los antígenos débiles o no inmunogénicos se
activen a través del acoplamiento covalente con una
proteína transportadora inmunogénica. El antígeno
adquiere así el carácter inmunogénico de dicha
proteína, permitiendo su reconocimiento por el
sistema inmunológico como dependiente de linfocitos
T. Las proteínas son degradadas a péptidos; éstos se
asocian con moléculas del complejo mayor de
histocompatibilidad clase II sobre la superficie
celular, para ser presentados a los linfocitos T y
estimular la producción de anticuerpos por los
linfocitos B.94 Estos complejos pueden estimular la
respuesta de linfocitos T cooperadores, la cual a su
vez genera respuestas más intensas cuando hay
estímulos repetidos.2 La conjugación se desarrolló
con el fin de crear vacunas conjugadas de proteínas
de Hib y se ha probado con éxito para el control de
enfermedad invasora por Hib, particularmente
meningitis en lactantes vacunados. Entre 1989 y
1997, el uso de vacunas conjugadas contra Hib
redujo en más de 99% la incidencia de enfermedad
invasora por Hib en Estados Unidos, en niños
menores de cinco años de edad.95,96
Las cuestiones bioquímicas implicadas en la
construcción de vacunas conjugadas neumocóccicas
óptimas varían de acuerdo al serotipo. Debido a esto,
Vacunas conjugadas
ha sido necesario desarrollar formulaciones
específicas para ciertos serotipos, con el fin de
maximizar la respuesta inmune y contrarrestar la
exposición variable a diferentes polisacáridos
neumocóccicos.2 Entre otros factores importantes que
pueden afectar la inmunogenicidad de las vacunas
conjugadas están:
1) la selección de una proteína transportadora que
evite la supresión de la respuesta inmune mediada
por el transportador;
2) la frecuencia de inmunización;
3) el uso de adyuvantes; y
4) la edad e inmunocompetencia del hospedero.2,97
Afortunadamente, no todos los serotipos son
igualmente prevalentes, de tal manera que una
vacuna conjugada efectiva necesita contener
solamente los serotipos más frecuentemente
asociados a enfermedad neumocóccica.98 El número
de serotipos en la vacuna generalmente es limitado,
ya que cada serotipo tiene que conjugarse
individualmente con el transportador; debido a esto,
se procura limitar la dosis total de proteína
transportadora para evitar la tolerancia inducida por
el transportador.74,99 Otras limitaciones se refieren al
volumen de la dosis vacunal que necesitaría
administrarse si se aumentara la dosis de más PS, así
como los costos globales de la vacuna.
Especificidad serotípica de las vacunas
conjugadas
La efectividad de las vacunas conjugadas que se
podrían formular para prevenir la enfermedad
neumocóccica en niños, depende parcialmente de la
proporción de infecciones causadas por los serotipos
incluidos en las vacunas. Con el fin de optimizar la
formulación de las vacunas conjugadas y de evaluar
si su uso era apropiado en distintas áreas geográficas
y grupos de edad, fue menester entender la
epidemiología de los serogrupos específicos de S.
pneumoniae.100
Considerando el gran número de estudios
epidemiológicos acerca de la distribución mundial
de los serotipos neumocóccicos, Hausdorff y
colaboradores realizaron varios análisis de datos con
el fin de identificar los serotipos de neumococo que
se debían de incluir en las vacunas conjugadas.101
Estos investigadores analizaron más de 70 bases de
datos para comparar los serogrupos que causan ENI
con los incluidos en las vacunas conjugadas. En cada
salud pública de méxico / vol.43, no.4, julio-agosto, 2001
ARTÍCULO DE REVISIÓN
una de las regiones geográficas, los resultados
mostraron que de 5 a 8 serogrupos, constituyen por
lo menos 75% de las cepas de neumococo aisladas en
niños pequeños y que 10 a 11 serogrupos se
encuentran en la misma proporción en los niños de
mayor edad y en los adultos. Los serogrupos
incluidos en la vacuna heptavalente (i.e; 4, 6, 9, 14,
18, 19 y 23), causan el 70% a 88% de ENI en niños
pequeños en Estados Unidos, Canadá, Oceanía,
África y Europa, y más de 65% de ENI en América
Latina y Asia. Los serogrupos en la formulación
nonavalente (la vacuna heptavalente más los
serogrupos 1 y 5) causan de 80% a 90% de ENI en
todas las regiones excepto en Asia (66%). El
serogrupo 1 se encontró en más de 6% de ENI en
cada región, incluyendo Europa, mas no en Estados
Unidos, Canadá, y Oceanía. Sin embargo, se
encontraron varios serogrupos diferentes a los
incluidos en las vacunas conjugadas heptavalente,
nonavalente, y 11-valente (la vacuna heptavalente
más los serogrupos 1, 3, 5, y 7) causando enfermedad
en niños de mayor edad y adultos. Aún así, cada una
de estas vacunas conjugadas podría prevenir una
proporción importante de la morbilidad por ENI en
cada región y grupo de edad.
Para evaluar la asociación preferencial de ciertos
serogrupos de S. pneumoniae con manifestaciones
específicas de enfermedad, Hausdorff y
colaboradores también analizaron diversos estudios
sobre enfermedad neumocóccica y obtuvieron la
frecuencia relativa de aislamiento de cada serogrupo
por sitio clínico (como un indicador aproximado
para diferentes entidades patológicas).101 En todos
los grupos de edad, los serogrupos 1 y 14 se aislaron
más frecuentemente de la sangre y los serogrupos 6,
10, y 23 se aislaron más frecuentemente en el líquido
cefalorraquídeo. En los niños pequeños, los
serogrupos 3, 19, y 23 se aislaron más frecuentemente
del líquido del oído medio. Los serogrupos
representados en las vacunas conjugadas se aislaron
menos frecuentemente del líquido cefalorraquídeo
que de la sangre o del líquido del oído medio. Sin
embargo, los serogrupos en la vacuna conjugada
nonavalente representaron casi 75% de cepas
aisladas del líquido cefalorraquídeo en niños
pequeños en Europa, Estados Unidos, y Canadá.
Estos hallazgos indican que las vacunas conjugadas
neumocóccicas podrían potencialmente prevenir una
buena proporción de episodios de enfermedad
bacterémica, neumonía, meningitis y otitis media,
especialmente en los niños pequeños.101 Como se
muestra en el Cuadro I, en la actualidad se están
7
 ARTÍCULO DE REVISIÓN
VACUNAS N EUMÓCCICAS
Vacuna conjugada
9 polisacáridos conjugados con CRM197 (PNCRM9)
11 polisacáridos conjugados con CRM197 (PNCRM11)
7 polisacáridos conjugados con
Neisseria meningitidis Grupo B (Pnc-OMP)
4 polisacáridos conjugados con toxoide diftérico (Pnc-D)
o con toxoide tetánico (Pnc-T)
9 polisacáridos conjugados con toxoide diftérico
o tetánico
9 polisacáridos conjugados con una proteína transportadora
llevando a cabo en todo el mundo diversos ensayos
de eficacia de las vacunas, cada uno de ellos con
diversos resultados clínicos.
Seguridad e inmunogenicidad de las
vacunas conjugadas neumocóccicas
Uno de los primeros ensayos clínicos de la vacuna
conjugada neumocóccica heptavalente fue llevado a
cabo por Anderson y colaboradores.102 En ese estudio
se evaluó la seguridad, inmunogenicidad y memoria
inmunológica de la vacuna conjugada neumocóccica
heptavalente (4, 6B, 9V, 14, 18C, 19F, y 23F). Esta
vacuna se encontraba conjugada con el complejo de
proteínas de la membrana externa de Neisseria
meningitidis (Pnc-OMP). Los sujetos de estudio
fueron niños saludables de dos meses de edad y de
12 a 15 meses de edad reclutados entre pacientes de
médicos privados. Los niños (n=25) se vacunaron a
los 2, 4 y 6 meses de edad con Pnc-OMP, seguido de
una dosis única de 23PS (n=20) a los 12 a 15 meses de
edad. Trece niños que no habían recibido Pnc-OMP
sirvieron como controles y recibieron una dosis única
de 23PS a los 12 a 15 meses de edad.
La Pnc-OMP fue bien tolerada por los niños. La
vacuna conjugada fue altamente inmunogénica en
los niños pequeños y los anticuerpos a los serotipos
aumentaron significativamente después de dos o tres
inyecciones. A los 12 a 15 meses de edad los niños
que habían recibido inicialmente la vacuna
conjugada tuvieron una respuesta inmunológica
rápida a la inyección del refuerzo con 23PS. Los
niños controles tuvieron respuesta inmunológica
mínima a 4 de los 7 serotipos y baja respuesta a los
otros tres serotipos. En general, la Pnc-OMP
8 salud pública de méxico / vol.43, no.4, julio-agosto, 2001
Echániz-Avilés IG, Solórzano-Santos F
Cuadro I
EN DESARROLLO
Serotipos incluidos Fabricante Estado
1, 4, 5, 6B, 9V, 14, 18C, 19F, y 23F Vacunas Wyeth Lederle Fase III
1, 3, 4, 5, 6B, 7F, 9V, 14, 18C, 19F, and 23F Vacunas Wyeth Lederle Preclínico
4, 6B, 9V, 14, 18C, 19F, y 23F Merck & Co. Fase II
6B, 14, 19F, y 23F Aventis Fase II
1, 4, 5, 6B, 9V, 14, 18C, 19F, y 23F Aventis Fase II
1, 4, 5, 6B, 9V, 14, 18C, 19F, y 23F SmithKline Beecham Fase II
administrada a niños pequeños fue bien tolerada y
altamente inmunogénica, y además generó memoria
inmunológica a 23PS.
En 1997, Dagan y colaboradores publicaron un
reporte sobre la seguridad e inmunogenicidad de dos
vacunas neumocóccicas tetravalentes que contenían
los serotipos 6B, 14, 19F y 23F.103 Estos polisacáridos
se conjugaron con toxoide tetánico (Pnc-T) o con un
toxoide diftérico (Pnc-D). La vacuna Pnc-T, la Pnc-D,
o vacunas placebo, se administraron
intramuscularmente de manera doble ciega (25 niños
por grupo) a los 2, 4 y 6 meses de edad. A los 12
meses de edad, los 75 niños recibieron refuerzo con
23PS. Tanto Pnc-T como Pnc-D produjeron mayores
concentraciones de anticuerpos en comparación con
el placebo, posterior a la inmunidad primaria
(serotipo 6B: 1.66, 1.40, y 0.60 µg/ml,
respectivamente; el serotipo 14: 4.81, 2.65, y 2.22 µg/
ml, respectivamente; serotipo 19F: 2.40, 3.48, y 0.83
µg/ml, respectivamente; y el serotipo 23F: 0.96, 0.44,
y 0.35 µg/ml, respectivamente). La proporción de
niños con concentraciones de anticuerpos por arriba
de 1.0 µg/ml fue también mayor en los grupos de
vacuna conjugada que en el de placebo. Después del
refuerzo con 23PS, las concentraciones geométricas
de anticuerpos y la proporción de niños con 1.0 µg/
ml o mayores fueron significativamente mayores en
los grupos Pnc-T o Pnc-D que en el grupo placebo.
Ambas vacunas conjugadas tetravalentes fueron bien
toleradas e indujeron anticuerpos anticapsulares
específicos para serotipo, así como memoria
inmunológica.
El impacto de una vacuna conjugada sobre la
colonización de neumococo fue estudiado por
Mbelle y colaboradores.104 En ese estudio, se evaluó
Vacunas conjugadas
la seguridad, inmunogenicidad e impacto sobre la
colonización, de una vacuna conjugada
neumocóccica nonavalente (serotipos 1, 4, 5, 6B, 9V,
14, 18C, 19F, y 23F) (PNCRM9). Esta vacuna se
administró simultáneamente con la tetravalente
(DPT-Hi), polio y hepatitis b a las 6, 10 y 14
semanas de edad, en un ensayo doble ciego,
aleatorizado, controlado con placebo, en 500 niños
en Soweto, Sudáfrica. No se registraron reacciones
adversas serias sistémicas ni locales a la vacuna. Se
observaron respuestas significativas contra todos
los serotipos neumocóccicos a las cuatro semanas
después de la tercera dosis. Las concentraciones
medias geométricas (CMG) de fosfato de
polirribosilribitol de Hib (11.62 µg/ml) y de
anticuerpos diftéricos (1.39 IU/ml) fueron
significativamente mayores en los niños que
recibieron PNCRM9, en comparación con los que
recibieron placebo (4.58 µg/ml y 0.98 IU/ml,
respectivamente). La colonización nasofaríngea de
los serotipos específicos de la vacuna a los nueve
meses de edad disminuyó en el grupo que recibió
PNCRM9, en comparación con el grupo placebo
(18% vs 36%). Sin embargo, la colonización de
serotipos no específicos de la vacuna fue más
prevalente (36% vs 25%), lo que sugiere el potencial
de remplazo nasofaríngeo por serotipos no
incluidos en la vacuna. La colonización de
neumococos resistentes a la penicilina (21% vs 41%)
y neumococos resistentes al cotrimoxazol (23% vs
35%) disminuyeron significativamente a los nueve
meses después de la vacuna con PNCRM9, en
comparación con los controles.
Los estudios de seguridad, tolerancia e
inmunogenicidad han demostrado que existe una
respuesta inmune adecuada específica para cada
serotipo. Rennels y colaboradores determinaron la
seguridad e inmunogenicidad de la vacuna
PNCRM7 administrada a los 2, 4, 6, y 12 a 15 meses
de edad.105 PNCRM7 incluye a los serotipos 4, 6B, 9V,
14, 18C, 19F y 23F, y está unida covalentemente con
una variante no tóxica de difteria (CRM197). Un
grupo de 212 lactantes de dos meses de edad se
aleatorizaron en números iguales para recibir cuatro
dosis consecutivas de PNCRM7 o vacuna conjugada
contra meningococo del grupo C (control). Las
vacunas de rutina administradas concomitantemente
fueron la vacuna oral de polio y la vacuna
combinada de toxoide diftérico, toxoide tetánico y de
células totales de pertusis (DTP)/vacuna conjugada
de Hib (HbOC) a los 2, 4 y 6 meses de edad, además
de vacuna de sarampión, parotiditis, y rubéola o
HbOC a los 12 -15 meses. Se llevó a cabo una
salud pública de méxico / vol.43, no.4, julio-agosto, 2001
ARTÍCULO DE REVISIÓN
vigilancia activa de la seguridad de la vacuna
durante tres días después de cada dosis. Las
concentraciones de anticuerpos contra cada uno de
los siete serotipos neumocóccicos se midieron
haciendo ensayos de inmunoabsorción ligada a
enzimas (ELISA) en la prevacunación, después de las
dosis 2 y 3, prerrefuerzo y postrefuerzo.
Hubo un número significativamente menor de
niños que sufrieron reacciones en el sitio de
inyección de PNCRM7 que en el sitio de inyección de
DTP/HbOC. No ocurrió aumento en la incidencia o
severidad de reacciones locales en el sitio de
inyección de PNCRM7 con mayores dosis de vacuna.
Un evento común fue la fiebre posvacunal leve a
moderada, tanto en el grupo de PNCRM7 y en el
grupo control, lo cual pudo deberse a la
administración concomitante de DTP/HbOC. Los
siete serotipos de la vacuna fueron inmunogénicos y
la cinética de las respuestas inmunes fue específica
por serotipo. Después de tres dosis de PNCRM7, 92%
a 100% de los niños tuvieron 0.15 µg/ml o mayores
niveles de anticuerpos, en tanto que 51% a 90%
alcanzó un nivel de 1 µg/ml o mayor contra los
serotipos específicos. La dosis de refuerzo de
PNCRM7 produjo una respuesta anamnésica rápida
a los siete serotipos vacunales, demostrando la
estimulación efectiva de la memoria de linfocitos T
por la serie primaria de vacunación. La
inmunización primaria seguida de un refuerzo de
PNCRM7 fue aceptablemente segura y produjo un
aumento significativo de anticuerpos a los siete
serotipos.
Shinefield y colaboradores llevaron a cabo un
estudio aleatorizado doble ciego, sobre la
inmunogenicidad de la vacuna en 302 niños sanos en
el Northern California Kaiser Permanente Health
Plan. En este estudio los niños recibieron PNCRM7 o
vacuna conjugada de meningococo del grupo C
(control) a los 2, 4, y 6 meses de edad, y un refuerzo a
los 12-15 meses.106 Los objetivos primordiales del
estudio fueron 1) determinar la seguridad e
inmunogenicidad de PNCRM7 en los niños, y 2)
estudiar los efectos de la inmunización concurrente
contra hepatitis B durante la serie primaria de
vacunación y los efectos de la inmunización
concurrente de toxoide diftérico, tetánico y pertusis
acelular (DTaP [ACEL-IMUNE]) y HbOC
(HibTITER), al momento de la dosis de refuerzo,
sobre la seguridad e inmunogenicidad de PNCRM7.
Los títulos de anticuerpos se determinaron en
muestras sanguíneas obtenidas antes y después de
un mes de haberse dado la serie primaria de
vacunación y de la dosis de refuerzo.
9
 ARTÍCULO DE REVISIÓN
Después de la tercera dosis de PNCRM7, la
CMG fue de 1.01 µg/ml para el serotipo 9V a 3.72
µg/ml para el serotipo 14. Más de 90% de todos los
sujetos tuvieron un título posterior a la dosis 3 de
0.15 µg/ml o mayor, para todos los serotipos. El
porcentaje de niños con un título posterior a la dosis
3 de 1.0 µg/ml o más fue de 51% para el serotipo 9V
a 89% para el serotipo 14. Después de la dosis de
refuerzo con PNCRM7, la CMG de los siete serotipos
se incrementó significativamente sobre los niveles de
anticuerpos de la posdosis 3 y predosis 4. En la serie
primaria de vacunación no se encontraron
diferencias significativas de anticuerpos
neumocóccicos entre los sujetos que recibieron
solamente PNCRM7, o los que recibieron
concurrentemente la vacuna contra hepatitis B. Con
la dosis para infantes, la administración concurrente
de PNCRM7 y DTaP/HbOC produjo un valor
umbral casi convencional de significancia estadística
de una CMG posterior a la dosis 4 para el serotipo
23F (sola vs. concurrente, 6.75 µg/ml vs 4.11 µg/ml;
p = 0.057), así como una CMG de anticuerpos
significativamente menor para fosfato de
polirribosilribitol de H. influenzae, toxoide diftérico,
toxina pertúsica y hemaglutinina filamentosa.
Cuando se administró PNCRM7 concurrentemente
con vacunas DTaP/HbOC en la dosis de refuerzo, se
obtuvieron títulos más bajos de anticuerpos para
algunos de los antígenos, en comparación con la
respuesta de anticuerpos cuando se dio PNCRM7
por separado. Como la CMG de las respuestas a los
refuerzos fueron generalmente elevadas, y como
todos los sujetos tuvieron porcentajes similares por
arriba de los títulos de anticuerpos predefinidos,
estas diferencias probablemente no fueron
clínicamente significativas.
La eficacia de la vacuna PNCRM7 contra
ENI y otitis media aguda
Black y Shinefield publicaron los resultados de un
estudio llevado a cabo por el centro de estudios
Kaiser Permanente de California del Norte, con el fin
de determinar la eficacia, seguridad, e
inmunogenicidad de PNCRM7, así como su
efectividad para prevenir enfermedad invasiva
causada por los serotipos contenidos en la vacuna.107
Una resultante clínica secundaria fue determinar la
eficacia contra episodios clínicos de otitis media. En
un estudio doble ciego se administró la vacuna
conjugada a los niños a los 2, 4, y 6 meses de edad,
seguido de una dosis de refuerzo a los 12-15 meses
de edad en un estudio; 37 868 niños fueron
10
Echániz-Avilés IG, Solórzano-Santos F
asignados aleatoriamente en razón 1:1 para recibir
PNCRM7 o vacuna conjugada CRM197 de
meningococo tipo C (control). El resultado clínico
primario del estudio fue la ENI causado por
serotipos específicos. Otros resultados incluyeron:
1) el impacto global sobre la ENI, sin importar el
serotipo;
2) la efectividad contra la otitis media clínica medida
en número de consultas y episodios;
3) el impacto sobre otitis media frecuente y severa; y
4) la necesidad de intubación para ventilación
respiratoria. Además de esto, se estimó la eficacia
contra otitis media específica por serotipo en
exámenes de oídos que drenaron de manera
espontánea.
Hasta agosto de 1998 no se habían presentado
casos de infección neumocóccica causados por los
serotipos de neumococos de la vacuna, en los niños
que habían recibido PNCRM7. En el grupo control,
occurrieron 17 casos de ENI causada por serotipos
vacunales en niños completamente vacunados y
cinco entre niños parcialmente vacunados, dando
una eficacia vacunal de 100%. La certificación de
casos de manera ciega continuó hasta abril de 1999.
Hasta ese momento, se habían identificado 40 casos
de ENI por serotipos específicos de la vacuna, en
niños totalmente vacunados; todos menos uno,
ocurrieron en el grupo control, con una eficacia de
97.4% (intervalo de confianza de 95%, 82.7%–99.9%);
y 52 casos cuando se hizo el análisis por intención de
tratamiento, donde todos, excepto tres, se
presentaron en el grupo control, dando una eficacia
de 93.9% (intervalo de confianza 95%, 79.6%–98.5%).
No hubo evidencia de aumento en la enfermedad
causado por serotipos no vacunales. Estos resultados
demostraron que la PNCRM7 es segura y altamente
efectiva para prevenir la ENI causada por los siete
serotipos que la conforman. En febrero de 2000,
después de amplias investigaciones, se autorizó el
uso de PNCRM7 (Prevenar®/Prevnar®) en Estados
Unidos para la prevención de ENI causada por S.
pneumoniae en lactantes y niños pequeños.
La eficacia de PNCRM7 para prevenir otitis
media aguda se demostró en el ensayo de Kaiser
Permanente, así como en el ensayo Finlandés de
otitis media (FinOM).103 Las estimaciones de eficacia
de PNCRM7 en ambos ensayos fueron bastante
similares; las tasas de eficacia fueron mayores en los
casos de infección recurrente (Cuadro II).107 La
eficacia global de la vacuna conjugada contra todos
los episodios de otitis media aguda, sin importar su
salud pública de méxico / vol.43, no.4, julio-agosto, 2001
Vacunas conjugadas
Cuadro II
EFICACIA PNCRM7 CONTRA
DE LA LA OTITIS
MEDIA AGUDA (OMA)
Eficacia de la Vacuna (IC 95%)
Definición de OMA Ensayo OMFin Ensayo NCKP
Todos los episodios de OMA 6% (-4–15) 5.8% (3.7-7.8)
Todos los episodios confirmados 7% (-5–17) – otras vacunas recomendadas durante la infancia a los
Episodios de OMA neumóccica 34% (21–45) – 2, 4, 6 y 12 a 15 meses de edad. Como se muestra en
OMA causada por serotipos específicos
a la vacuna 57% (44–67) – número menor de dosis en los niños de siete a 23
OMA frecuentemente recurrente 16% (-6–35) 9.5% (3.2–15.3)
OMFin, Otitis Media Finlandesa; NCKP, Northern California Kaiser
Permanente.
etiología, fue aproximadamente de 6% en ambos
estudios. En el ensayo FinOM, la eficacia contra la
otitis media causada por serotipos específicos de la
vacuna fue de 57%, en tanto que la eficacia contra
diversos serotipos vacunales fue de 25% a 84%. La
eficacia contra serotipos de reacción cruzada fue de
51%. Aunque la PNCRM7 permitió reducir la tasa de
otitis media aguda debida a los serotipos específicos
de la vacuna y tipos de reacción cruzada, ocurrió
cierto reemplazo en los serogrupos no vacunales. Se
observó un aumento de 33% en la tasa de otitis
media aguda causada por estos serotipos no
vacunales. Estos serotipos no incluidos en la vacuna
también son potencialmente patógenos.108
En el ensayo de Kaiser Permanente no hubo
evidencia de incremento en la enfermedad debida a
serotipos no vacunales. La eficacia en este ensayo
medida a través de las consultas médicas, episodios
de otitis media aguda, casos de otitis media
frecuente, y necesidad de intubación para ventilación
artificial fue de 8.9%, 7.0%, 9.3% y 20.1%,
respectivamente (p<0.04 para todos). En el análisis de
los oídos con drenaje espontáneo de secreciones la
efectividad por serotipos específicos fue de 66.7%. En
general, los resultados de estos dos ensayos
demostraron que la PNCRM7 protege contra los
serotipos neumocóccicos específicos de la vacuna y
los de reacción cruzada, además de que reduce los
episodios de otitis media.
Recomendaciones para la prevención de
la ENI
La Academia Norteamericana de Pediatría109 y el
Comité Asesor sobre Inmunizaciones de los Centros
para el Control de Enfermedades(ACIP-CDC),110 han
salud pública de méxico / vol.43, no.4, julio-agosto, 2001
ARTÍCULO DE REVISIÓN
publicado sus recomendaciones para la prevención
de las infecciones neumocóccicas, entre las cuales se
encuentra el uso de vacunas polisacáridas y
conjugadas contra neumococo y la profilaxis con
antibióticos. El uso universal de la PNCRM7 se
recomienda en los niños de 23 meses de edad y
menores; esta vacuna se debe administrar junto con
el Cuadro III, se recomienda la administración de un
meses de edad que no han sido previamente
vacunados con PNCRM7. En los niños de 24 a 59
meses de edad en alto riesgo de ENI, se recomienda
la administración de dos dosis de PNCRM7,
incluyendo a niños con asplenia funcional,
anatómica o congénita; con infección por virus de la
inmunodeficiencia humana, y con otros problemas
predisponentes, que no hayan sido previamente
inmunizados con PNCRM7 (Cuadro IV).
En los niños con alto riesgo de infección se ha
recomendado el uso de la vacuna 23PS, con el fin de
extender la cobertura de serotipos. Los niños con alto
riesgo deben ser vacunados lo más temprano
posible. El uso de profilaxis con antibióticos en los
niños menores de cinco años de edad con asplenia
funcional o anatómica, incluyendo a los niños con
anemia de células falciformes, sigue siendo
recomendable. Los niños que nunca han sufrido de
ENI y que han recibido las inmunizaciones
recomendadas contra neumococo pueden
descontinuar la profilaxis después de los cinco años
de edad. Actualmente se encuentran bajo
investigación la seguridad y eficacia de las vacunas
PNCRM7 y 23PS en los niños de 24 meses de edad o
mayores que están en riesgo bajo o moderado de
infección neumocóccica invasora. Las indicaciones
actuales de la Administración de Medicamentos y
Alimentos (Food and Drug Administration (FDA))
recomiendan la administración de PNCRM7 en niños
menores de 24 meses de edad. No hay suficientes
datos que permitan recomendar la administración
rutinaria de PNCRM7 en los niños con riesgo
moderado de ENI, incluyendo a los niños de 24 a 35
meses de edad, a los niños de 36 a 59 meses de edad
en las guarderías, ni a los niños de 36 a 59 meses de
edad de ascendencia indoamericana, nativos de
Alaska o afroamericanos. Sin embargo, en todos los
niños de 24 a 59 meses de edad puede ser benéfica la
administración de la vacuna neumocóccica,
independientemente de si están en riesgo bajo o
moderado de infección. Por lo tanto, los niños de 24
meses de edad o mayores pueden recibir una dosis
11
 ARTÍCULO DE REVISIÓN Echániz-Avilés IG, Solórzano-Santos F

única de vacuna PNCRM7 o 23 PS. Esta última es conjugadas neumocóccicas en niños saludables y en
una alternativa aceptable a la PNCRM7, aunque se niños pequeños estadounidenses, Lieu y
debe favorecer el uso de PNCRM7 siempre que sea colaboradores diseñaron un estudio de costo-
posible, ya que produce una mejor respuesta inmune efectividad, usando los datos del ensayo aleatorizado
y una probable reducción de la colonización de Kaiser Permanente del Norte de California y de
nasofaríngea. otras fuentes publicadas y no publicadas. El estudio
usó una cohorte de nacimiento hipotética de Estados
Impacto económico de la vacuna contra Unidos que incluyó a 3.8 millones de niños.111 Los
neumococo investigadores hicieron comparaciones hipotéticas de
la vacunación rutinaria de niños saludables con
Con el objetivo de evaluar el impacto económico y cuatro dosis de PNCRM7 (a los 2, 4, 6, y 12-15
sobre la salud de la administración de vacunas meses), la actualización de vacunas en niños de 2
hasta 4.9 años de edad que requerían una sola dosis,
y niños no vacunados. Los objetivos del estudio
Cuadro III
fueron la determinación de los costos por año de
ESQUEMA RECOMENDADO DE DÓSIS DE PNCRM7
vida ahorrado y los costos por episodios prevenidos
EN N IÑOS P REVIAMENTE NO V ACUNADOS *
de meningitis, bacteremia, neumonía y otitis media.
(SERIE P RIMARIA Y ACTUALIZACIÓN DE
Los resultados del estudio mostraron que la
INMUNIZACIONES)
vacunación de niños sanos prevendría más de 12 000
Edad a la casos de meningitis y bacteremia, 53 000 casos de
primera dosis Serie primaria Dosis de refuerzo‡ neumonía, un millón de casos de otitis media, y 116
muertes por infección neumocóccica. Aún antes de
2–6 meses 3 dosis, cada 6–8 semanas 1 dosis a los 12–15 meses de edad
tomar en cuenta los costos de la vacuna, el programa
7–11 meses 2 dosis, cada 6–8 semanas 1 dosis a los 12–15 meses de edad
de vacunación evitaría infecciones neumocóccicas,
12–23 meses 2 dosis, cada 6–8 semanas
generando un ahorro de $342 millones de dólares en
≥ 24 meses 1 dosis
costos médicos y $415 millones en pérdidas laborales
* Las recomendaciones para grupos de alto riesgo están en el cuadro IV. y otros costos. La vacunación de niños saludables
‡
Dosis a administrarse al menos 6-8 semanas después de la dosis final de produciría un ahorro para la sociedad si la vacuna
la serie primaria. costara menos de $46 dólares por dosis, y un ahorro

Cuadro IV
RECOMENDACIONES DE LA AMERICAN ACADEMY OF P EDIATRICS* PARA LA INMUNIZACIÓN CON PNCRM7 O CON 23PS
PARA NIÑOS CON ALTO RIESGO‡ DE ENFERMEDAD NEUMOCÓCCICA INVASORA
Edad Dosis anterior Recomendaciones

≤ 23 meses Ninguna Ver cuadro III

24–59 meses 4 dosis de PNCRM7 1 dosis de 23PS a los 24 meses, al menos 6–8 semanas después de la última dosis de PNCRM7
1 dosis de 23PS, 3–5 después de la primera dosis de 23PS

24–59 meses 1–3 dosis de PNCRM7 1 dosis de PNCRM7

1 dosis de 23PS, 6–8 semanas después de la última dosis de PNCRM7
1 dosis de 23PS, 3–5 años después de la primera dosis de 23PS

24–59 meses 1 dosis de 23PS 2 dosis de PNCRM7, una cada 6–8 semanas, comenzando al menos 6–8 semanas después de la
última dosis de 23PS
1 dosis de 23PS, 3–5 años después de la primera dosis de 23PS

24–59 meses Ninguna 2 dosis de PNCRM7, separadas 6–8 semanas

1 dosis de 23PS, 6–8 semanas después de la última dosis de PNCRM7
1 dosis de 23PS, 3–5 años después de la primera dosis de 23PS

* Estas recomendaciones no indican un modo de tratamiento exclusivo, ni sirven como estándar de atención médica. Algunas variantes pueden ser
apropiadas, considerando las circunstancias individuales. Copyright © 2000 American Academy of Pediatrics. Prohibida la reproducción parcial o total de
cualquier forma o medio sin la autorización previa por escrito de la American Academy of Pediatrics, excepto una única copia para uso personal.
‡
Niños con anemia de células falciformes, asplenia, infección por VIH y otros factores de riesgo.

12 salud pública de méxico / vol.43, no.4, julio-agosto, 2001

Vacunas conjugadas
para el comprador de servicios de salud si la vacuna
costara menos de $18 dólares por dosis. Con el precio
de lista del fabricante ($58 dólares por dosis), la
vacunación costaría $80 000 dólares por año de vida
ahorrado, comparado con el costo aceptado de $50
000 por año de vida ahorrado (otros costos estimados
serían $160 dólares por evitar un caso de otitis
media, $3 200 por evitar un caso de neumonía, $15
000 por evitar un caso de bacteremia y $28 000 por
evitar un caso de meningitis). El costo-efectividad de
un programa adicional para administrar una dosis
de vacuna a niños de 2 a 4.9 años de edad variaría
dependiendo de las edades de los niños, de los
riesgos relativos de infección neumocóccica y del
costo de la vacuna.
Weycker y colaboradores112 llevaron a cabo un
análisis de costos y beneficios de la vacunación
rutinaria con PNCRM7, a través de modelos de
análisis de decisiones de casos y costos acumulados
para otitis media aguda, timpanostomía y
procedimientos relacionados (TPR) y NAC, con o sin
administración de PNCRM7 en niños. Se siguieron
siete cohortes hipotéticas de 1 000 niños hasta la
edad de diez años, estratificados por edad al
momento de la vacunación.
Las mediciones de resultados fueron el costo de
la vacuna, las frecuencias acumuladas de casos de
otitis media aguda, TPR y NAC hasta los 10 años de
edad, y los costos relacionados, incluyendo el
tratamiento médico y el tiempo de trabajo perdido
por los padres. La vacunación rutinaria de 1 000
niños contra la infección neumocóccica costaría entre
$57 000 y $226 000 dólares, dependiendo de la edad.
A los 10 años de edad, habría una disminución de
139 casos de otitis media aguda, de un total de 330
casos, las TPR disminuirían en 8 de 22 casos y las
NAC disminuirían en 15 casos de un total de 30. Los
costos del tratamiento médico y pérdidas laborales
disminuirían en $56 000 dólares, haciendo un total de
$138 000. Los beneficios económicos netos esperados
(beneficios menos costos) de la vacunación contra las
infecciones neumocóccicas causantes de otitis media
y neumonía van de $88 000 a $15 000 para los niños
menores de dos años de edad, y de $1 000 a $31 000
para los de 2 a 5 años de edad al momento de ser
vacunados. Los resultados mostraron que la
vacunación rutinaria para los niños menores de dos
años de edad pudiera incrementar los costos, pero
los disminuiría para los niños de 2 a 5 años de edad,
ya que requerirían solamente una sola dosis de
vacuna.
Hasta la fecha existe poca información sobre la
duración de la protección producida por las vacunas
salud pública de méxico / vol.43, no.4, julio-agosto, 2001
ARTÍCULO DE REVISIÓN
bacterianas pediátricas. Es sabido que la frecuencia
de las enfermedades neumocóccicas decrece después
de los cinco años de edad. El estudio de Weycker y
colaboradores asumió que la inmunidad persistiría
hasta los 10 años de edad en niños menores de dos
años de edad al momento de la vacunación inicial,
pero sólo hasta la mitad de la tasa inicial después de
los cinco años de edad. Se requiere contar con datos
de estudios de largo plazo y de utilización clínica,
para estimar con precisión la persistencia de la
protección provista por las vacunas conjugadas
contra neumococo.
La vacunación de niños estadounidenses sanos
con vacuna PNCRM7 puede ser costo-efectiva. Los
costos financieros de la atención médica y pérdidas
laborales causados por síntomas comunes asociados
con la vacuna son significantes, por lo que deben de
incorporarse en el análisis económico.113 Además de
los costos medibles significativos, se deben de
estimar los costos de la vacuna en cuanto al valor
menos tangible de la prevención de la morbilidad y
mortalidad por enfermedades neumocóccicas.
Retos y consideraciones para el futuro
En los países industrializados, las vacunas
conjugadas han disminuido la incidencia de
enfermedad invasora causada por Hib y tienen el
potencial de ser efectivas contra las infecciones por S.
pneumoniae. Sin embargo, la especificidad serotípica
de las vacunas conjugadas contra neumococo ha
generado preocupación sobre la posibilidad de que
su uso pueda aumentar la colonización y frecuencia
de infecciones por serotipos no incluidos en las
vacunas. El remplazo de serotipos no ha ocurrido
con las vacunas conjugadas contra Hib, aunque se ha
reportado en ensayos clínicos de vacunas conjugadas
contra neumococo. En un ensayo controlado
realizado en Soweto, Sudáfrica, por Mbelle y
colaboradores, se encontró que el uso de una vacuna
neumocóccica nonavalente redujo de manera
significativa la colonización nasofaríngea de
serotipos 19F y 6B.104 A pesar de que los serotipos 6A
y 6B difieren sólo en la unión de un solo azúcar en la
molécula de carbohidratos, es motivo de
preocupación el hecho de que la vacuna no
disminuyó la colonización del serotipo 6A.114 En este
mismo estudio, 15% de la colonización nasofaríngea
residual de cepas resistentes a antibióticos se debió a
la portación persistente del serotipo 6A. Estos
resultados parecen ser congruentes con los de Nahm
y colaboradores, quienes encontraron que algunos
polisacáridos del serotipo 6B inducen anticuerpos
13
 ARTÍCULO DE REVISIÓN
que reaccionan de manera cruzada, con poca
actividad opsónica contra el serotipo 6A.115 Por esto,
pudiera ser importante incluir este serotipo
neumocóccico en futuras generaciones de vacunas
contra neumococo. La idea de que el uso extenso de
las vacunas conjugadas neumocóccicas pudiera
producir la recolonización por serotipos no
vacunales y alterar la distribución de serotipos o el
surgimiento de nuevas cepas que pudieran producir
enfermedad invasiva continúa en discusión. Estudios
de colonización nasofaríngea con diversas vacunas
conjugadas neumocóccicas han encontrado diversos
grados de remplazo de la colonización nasofaríngea
de serotipos; sin embargo, estos estudios no han
encontrado relación entre dicho reemplazo y el
desarrollo de enfermedad clínica.116,117
Con el fin de superar la limitación de la
especificidad serotípica de las vacunas
neumocóccicas, Briles y colaboradores han llevado a
cabo diversos estudios de identificación de proteínas
neumocóccicas y de su uso potencial como vacunas
neumocóccicas.118 Las proteínas neumocóccicas por
sí solas, combinadas entre sí, o combinadas con
conjugados de proteínas y polisacáridos capsulares,
pueden ser componentes útiles de las vacunas. Se
han identificado cuatro proteínas que pueden ser
potencialmente usadas en las vacunas: PspA, PspC,
neumolisina, y PsaA. En un modelo de ratón
diseñado para estudios de colonización, PsaA y PspC
fueron las proteínas vacunales más eficaces. De éstas,
la PsaA fue la mejor para generar protección contra
la colonización. Sin embargo, la combinación de
PspA y neumolisina puede generar una mayor
inmunidad contra infección pulmonar y
posiblemente contra sepsis, que cualquiera de las dos
por sí sola. En un ensayo de fase I de PspA
recombinante de la familia 1, se demostró que la
proteína es segura e inmunogénica. La inyección de
0.1ml de suero inmune en dilución 1/400 protegió a
ratones contra infección letal por S. pneumoniae. El
suero preinmune no proporcionó protección en estas
condiciones. El suero inmune humano protegió a los
ratones de infecciones con neumococos que
expresaban cualquiera de las dos principales familias
de PspA y ambos tipos capsulares neumocóccicos
estudiados.3,6,119
Se ha estudiado la posibilidad de utilizar la
inmunidad contra las proteínas de virulencia de S.
pneumoniae, para generar inmunidad contra los
neumococos. Además, se ha encontrado que PspA es
eficaz contra la otitis media en animales. La
vacunación con una mezcla de PsaA y PspA se ha
visto que ofrece mejor protección contra la
14
Echániz-Avilés IG, Solórzano-Santos F
colonización nasal en ratones, que la vacuna con
cualquiera de las proteínas por sí sola. Se ha
demostrado que la PspA y la neumolisina generan
protección contra infecciones neumocóccicas
invasoras. La inclusión de algunas de estas proteínas
en las vacunas conjugadas de proteína y
polisacáridos pueden aumentar su eficacia contra la
otitis media y puede contribuir a la formulación de
una vacuna neumocóccica exitosa que incluya a
todas las proteínas.120 El uso de modelos
matemáticos permite analizar resultados
contrastantes, predecir las condiciones bajo las cuales
es probable que ocurra el reemplazo de serotipos,
interpretar los resultados de ensayos con vacunas
conjugadas, diseñar ensayos para la mejor
identificación de remplazo de serotipos (si éste
ocurre) y sugerir factores a considerar en la elección
de la composición serotípica de las vacunas.121
Se ha demostrado que la vacuna PNCRM7 es
altamente efectiva en niños menores de dos años de
edad. En ensayos clínicos que se han venido
realizando desde 1992,122 no han ocurrido problemas
de seguridad relacionados con la vacunación. Los
ensayos clínicos muestran que la PNCRM7 tiene una
efectividad mayor a 95% para prevenir las ENI
debidas a serotipos vacunales, así como cierta
eficacia contra la enfermedad no invasora.107 La
capacidad de la vacuna PNCRM7 para prevenir las
ENI puede también presentar una oportunidad para
reducir el uso empírico de antibióticos en los niños
pequeños con fiebre de origen desconocido. La
posibilidad de ENI en los niños pequeños con fiebre
de origen desconocido es una razón común para
prescribir antibióticos a estos niños. La importancia
de este tratamiento empírico ha sido cuestionada en
Estados Unidos, en vista de la reducción drástica en
la incidencia de enfermedad invasora por Hib.123 El
tratamiento empírico puede que no esté tan bien
fundamentado en los niños que han sido
adecuadamente vacunados con PNCRM7. Así, el uso
de antibióticos en este grupo de edad puede
reducirse en poblaciones con alta cobertura de
vacunación.124
Las expectativas futuras de reducción de la
mortalidad infantil con el uso de la vacuna contra las
infecciones neumocóccicas no dependen solamente
de las vacunas mencionadas en este documento. Las
poblaciones naturales de neumococos pueden mutar
sus genes capsulares y la fuerza selectiva de la
vacunación con vacunas conjugadas puede conducir
a la diseminación de genes de resistencia a cepas con
cápsulas no asociadas con la vacuna.125 Como la
cápsula es el principal determinante de la virulencia
salud pública de méxico / vol.43, no.4, julio-agosto, 2001
Vacunas conjugadas
del neumococo, probablemente los serotipos no
vacunales seguirían siendo menos invasores.
A pesar de que el uso global de las vacunas
conjugadas neumocóccicas pudiera reducir las altas
tasas de mortalidad infantil en los países en
desarrollo, la variación geográfica y temporal de S.
pneumoniae aislado en niños y los eventos de cambio
capsular ya demostrados en una cepa invasiva
mexicana, sugieren que es necesario desarrollar
vacunas de amplio espectro basadas en proteínas,
para generar una protección más amplia contra la
enfermedad y la muerte por este agente patógeno.50
Más aún los esfuerzos coordinados de autoridades
de salud, pediatras y miembros de la comunidad
para promover el uso más prudente de los
antibióticos, permitirían un mejor control y
desenlace de las enfermedades causadas por S.
pneumoniae y por otros agentes infecciosos
bacterianos.
Agradecimientos
Agradecemos a Kenneth Glinka sus útiles
comentarios y revisión minuciosa de este
documento.
Referencias
1. Dagan R, Fraser D, Greif Z, Keller N, Kaufstein M, Shazberg G et al. A
nationwide prospective surveillance study in Israel to document pediatric
invasive infections, with an emphasis on Haemophilus influenzae type b
infections. Israeli Pediatric Bacteremia and Meningitis Group. Pediatr Infect
Dis J 1998; 17 Suppl 9:S198-S203.
2. Klein DL. Pneumococcal disease and the role of conjugate vaccines.
Microb Drug Resist 1999; 5:147-157.
3. Austrian R. The enduring pneumococcus: Unfinished business and
opportunities for the future. Microb Drug Resist 1997; 3(2):111-115.
4. Pneumococcal vaccines: WHO Position Paper. Wkly Epidemiol Rec
1999;74:177-183.
5. Sniadack DH, Schwartz B, Lipman H, Bogaerts J, Butler JC, Dagan R et al.
Potential interventions for the prevention of childhood pneumonia:
Geographic and temporal differences in serotype and serogroup distribution
of sterile site pneumococcal isolates from children- implications for vaccine
strategies. Pediatr Infect Dis J 1995; 14(6):503-510.
6. Shann F. Etiology of severe pneumonia in children in developing countries.
Pediatr Infect Dis 1986; 5(2):247-252.
7. Centers for Disease Control and Prevention. Prevention of
pneumococcal disease: Recommendations of the Advisory Committee on
Immunization Practices (ACIP). 1997;46;1-24.
8. Janoff EN, Rubins JB. Invasive pneumococcal disease in the
immunocompromised host. Microb Drug Resist 1997; 3(3):215-232.
9. Rubins JB, Puri AK, Loch J, Charboneau D, MacDonald R, Opstad N et al.
Magnitude, duration, quality, and function of pneumococcal vaccine
responses in elderly adults. J Infect Dis 1998; 178(2):431-440.
salud pública de méxico / vol.43, no.4, julio-agosto, 2001
ARTÍCULO DE REVISIÓN
10. Ekdahl K, Martensson A, Kamme C. Bacteraemic pneumococcal
infections in Southern Sweden 1981-96: trends in incidence, mortality,
age-distribution, serogroups and penicillin-resistance. Scand J Infect Dis
1998; 30(3):257-262.
11. Nielsen SV, Henrichsen J. Incidence of invasive pneumococcal disease
and distribution of capsular types of pneumococci in Denmark, 1989-94.
Epidemiol Infect 1996; 117(3):411-416.
12. Kertesz DA, Di Fabio JL, Cunto Brandileone MC, Castañeda E, Echániz-
Avilés G, Heitmann I et al. Invasive Streptococcus pneumoniae infection in
Latin American children: Results of the Pan American Health Organization
Surveillance Study. Clin Infect Dis 1998; 26(6):1355-1361.
13. Echániz-Avilés G, Carnalla-Barajas N, Velázquez-Meza ME, Soto-
Noguerón A, Espinoza-de los Monteros LE, Solórzano-Santos F. Capsular
types of Streptococcus pneumoniae causing disease in children from Mexico
City. Pediatr Infect Dis J 1995; 14(10):907-909.
14. Echániz-Avilés G, Velázquez-Meza ME, Carnalla-Barajas MN, Soto-
Noguerón A, Solórzano-Santos F, Pérez MA et al.Antimicrobial susceptibilities
and capsular types of invasive Streptococcus pneumoniae isolated in children
in Mexico City. Microb Drug Resist 1997; 3(2):153-157.
15. Brandileone MC, Vieira VS, Casagrande ST, Zanella RC, Guerra ML,
Bokermann S et al. Prevalence of serotypes and antimicrobial resistance
of Streptococcus pneumoniae strains isolated from Brazilian children with
invasive infections. Pneumococcal Study Group in Brazil for the SIREVA
Project. Regional System for Vaccines in Latin America. Microb Drug Resist
1997; 3(2):141-146.
16. Di Fabio JL, Homma A, De Quadros C. Pan American Health
Organization epidemiological surveillance network for Streptococcus
pneumoniae. Microb Drug Resist 1997; 3(2):131-133.
17. Rossi A, Ruvinsky R, Regueira M, Corso A, Pace J, Gentile A et al.
Distribution of capsular types and penicillin-resistance of strains of
Streptococcus pneumoniae causing systemic infections in Argentinian children
under 5 years of age. Microb Drug Resist 1997; 3(2):135-140.
18. Castañeda E, Leal AL, Castillo O, De La HF, Vela MC, Arango M et al.
Distribution of capsular types and antimicrobial susceptibility of invasive
isolates of Streptococcus pneumoniae in Colombian children. Pneumococcal
Study Group in Colombia. Microb Drug Resist 1997; 3(2):147-152.
19. Hortal M, Ruvinsky R, Rossi A, Agudelo CI, Castañeda E, Brandileone C
et al. Impacto de Streptococcus pneumoniae en las neumonías del niño
latinoamericano. Grupo SIREVA-Vigía. 185-195. 1-10-2000. Pan American
Health Organization.
20. Griffith F. The significance of pneumococcal types. J Hyg 1928;27:113-
159.
21. Avery OT, MacLeod CM, McCarty M. Studies on the chemical nature
of the substance inducing transformation of pneumococcal types. Induction
of transformation by a desoxyribonucleic acid fraction isolated from
pneumococcus type III. J Exp Med 1944; 79:137-158.
22. Watson DA, Musher DM, Jacobson JW,Verhoef J. A brief history of the
pneumococcus in biomedical research: A panoply of scientific discovery.
Clin Infect Dis 1993; 17(5):913-924.
23. Alonso DeVelasco E, Verheul AF, Verhoef J, Snippe H. Streptococcus
pneumoniae: Virulence factors, pathogenesis, and vaccines. Microbiol Rev
1995; 59(4):591-603.
24. Henrichsen J. Six newly recognized types of Streptococcus pneumoniae.
J Clin Microbiol 1995; 33:2759-2762.
25. Scott JA, Hall AJ, Dagan R, Dixon JM, Eykyn SJ, Fenoll A et al. Serogroup-
specific epidemiology of Streptococcus pneumoniae: Associations with age,
sex, and geography in 7,000 episodes of invasive disease. Clin Infect Dis
1996; 22(6):973-981.
26. Leiberman A, Dagan R, Leibovitz E,Yagupsky P, Fliss DM.The bacteriology
of the nasopharynx in childhood. Int J Pediatr Otorhinolaryngol 1999; 49
Suppl 1:S151-S153.
15
 ARTÍCULO DE REVISIÓN
27. Givon-Lavi N, Dagan R, Fraser D,Yagupsky P, Porat N. Marked differences
in pneumococcal carriage and resistance patterns between day care centers
located within a small area. Clin Infect Dis 1999; 29(5):1274-1280.
28. Gray BM, Converse GM, III, Dillon HC, Jr. Epidemiologic studies of
Streptococcus pneumoniae in infants: Acquisition, carriage, and infection
during the first 24 months of life. J Infect Dis 1980; 142(6):923-933.
29. Fedson DS. Pneumococcal vaccines. En: Plotkin SA, Mortimer EAJ, ed.
Vaccines. Philadelphia: WB Saunders, 1988: 271-299.
30. Tuomanen EI, Masure HR. Molecular and cellular biology of
pneumococcal infection. Microb Drug Resist 1997; 3(4):297-308.
31. Dagan R, Leibovitz E, Greenberg D,Yagupsky P, Fliss DM, Leiberman A.
Dynamics of pneumococcal nasopharyngeal colonization during the first
days of antibiotic treatment in pediatric patients. Pediatr Infect Dis J 1998;
17(10):880-885.
32. National Committee for Clinical Laboratory Standards. Performance
standards for antimicrobial susceptibility testing, 2000.
33. Melander E, Molstad S, Persson K, Hansson HB, Soderstrom M, Ekdahl
K. Previous antibiotic consumption and other risk factors for carriage of
penicillin-resistant Streptococcus pneumoniae in children. Eur J Clin Microbiol
Infect Dis 1998; 17(12):834-838.
34. Kislak JW, Razavi LMB, Daly AK, Finland M. Susceptibility of pneumococci
to nine antibiotics. Am J Med Sci 1965; 250:262-268.
35. Appelbaum PC. Antimicrobial resistance in Streptococcus pneumoniae:
an overview. Clin Infect Dis 1992; 15(1):77-83.
36. Smith AM, Klugman KP. Three predominant clones identified within
penicillin-resistant South African isolates of Streptococcus pneumoniae.
Microb Drug Resist 1997; 3(4):385-389.
37. Madhi SA, Petersen K, Madhi A, Khoosal M, Klugman KP. Increased
disease burden and antibiotic resistance of bacteria causing severe
community-acquired lower respiratory tract infections in human
immunodeficiency virus type 1-infected children. Clin Infect Dis 2000;
31(1):170-176.
38. Fenoll A, Jado I, Vicioso D, Pérez A, Casal J. Evolution of Streptococcus
pneumoniae serotypes and antibiotic resistance in Spain: Update (1990 to
1996). J Clin Microbiol 1998; 36(12):3447-3454.
39. Marton A, Gulyas M, Muñoz R, Tomasz A. Extremely high incidence of
antibiotic resistance in clinical isolates of Streptococcus pneumoniae in
Hungary. J Infect Dis 1991; 163(3):542-548.
40. Urbaskova P, Trupl J, Hupkova H, Appelbaum PC, Jacobs MR. In vitro
susceptibility of pneumococci to trovafloxacin, penicillin G, and other
antimicrobial agents in the Czech Republic and Slovakia. Eur J Clin Microbiol
Infect Dis 1996; 15(8):686-688.
41.Trupl J, Hupkova H,Appelbaum PC, Jacobs MR.The incidence of penicillin-
resistant pneumococci in the Slovak Republic. Pneumococcus Study Group.
Chemotherapy 1997; 43(5):316-322.
42. Song JH, Lee NY, Ichiyama S,Yoshida R, Hirakata Y, Fu W et al. Spread of
drug-resistant Streptococcus pneumoniae in Asian countries: Asian Network
for Surveillance of Resistant Pathogens (ANSORP) Study. Clin Infect Dis
1999; 28(6):1206-1211.
43. Doern GV, Pfaller MA, Kugler K, Freeman J, Jones RN. Prevalence of
antimicrobial resistance among respiratory tract isolates of Streptococcus
pneumoniae in North America: 1997 results from the SENTRY antimicrobial
surveillance program. Clin Infect Dis 1998; 27(4):764-770.
44. Doern GV, Brueggemann AB, Blocker M, Dunne M, Holley HP, Jr, Kehl
KS et al. Clonal relationships among high-level penicillin-resistant
Streptococcus pneumoniae in the United States. Clin Infect Dis 1998;
27(4):757-761.
45. McLaughlin VA, Riley TV, Roberts CL. Penicillin resistance in laboratory
isolates of Streptococcus pneumoniae, in Western Australia, 1990-1994. Eur
J Epidemiol 1998; 14(6):611-615.
46. Hoefnagels-Schuermans A,Van Eldere J,Van Lierde S,Verbist L,Verhaegen
J, Peetermans WE. Increase in penicillin resistance rates in Belgium due to
clonal spread of a penicillin-resistant 23F Streptococcus pneumoniae strain.
Eur J Clin Microbiol Infect Dis 1999; 18(2):120-125.
16
Echániz-Avilés IG, Solórzano-Santos F
47. Overweg K, Hermans PW, Trzcinski K, Sluijter M, De Groot R,
Hryniewicz W. Multidrug-resistant Streptococcus pneumoniae in Poland:
Identification of emerging clones. J Clin Microbiol 1999; 37(6):1739-1745.
48. Fluit AC, Jones ME, Schmitz FJ, Acar J, Gupta R,Verhoef J. Antimicrobial
susceptibility and frequency of occurrence of clinical blood isolates in
Europe from the SENTRY antimicrobial surveillance program, 1997 and
1998. Clin Infect Dis 2000; 30(3):454-460.
49. Nesin M, Ramírez M, Tomasz A. Capsular transformation of a
multidrug-resistant Streptococcus pneumoniae in vivo. J Infect Dis 1998;
177(3):707-713.
50. Ramírez M,Tomasz A. Acquisition of new capsular genes among clinical
isolates of antibiotic- resistant Streptococcus pneumoniae. Microb Drug
Resist 1999; 5(4):241-246.
51. Koornhof HJ, Wasas A, Klugman K. Antimicrobial resistance in
Streptococcus pneumoniae:A South African perspective. Clin Infect Dis 1992;
15(1):84-94.
52. McGee L, Klugman K, Tomasz A. Serotypes and clones of antibiotic-
resistant pneumococci. En: Tomasz A, ed. Streptococcus pneumoniae.
Molecular Biology & Mechanisms of Disease. New York, NY: Mary Ann
Liebert, Inc, 2000: 375-379.
53. McGee L, Klugman KP, Friedland D, Lee HJ. Spread of the Spanish
multi-resistant serotype 23F clone of Streptococcus pneumoniae to Seoul,
Korea. Microb Drug Resist 1997; 3(3):253-257.
54. Muñoz R, Coffey TJ, Daniels M, Dowson CG, Laible G, Casal J et al.
Intercontinental spread of a multiresistant clone of serotype 23F
Streptococcus pneumoniae. J Infect Dis 1991; 164(2):302-306.
55. Soares S, Kristinsson KG, Musser JM, Tomasz A. Evidence for the
introduction of a multiresistant clone of serotype 6B Streptococcus
pneumoniae from Spain to Iceland in the late 1980s. J Infect Dis 1993;
168(1):158-163.
56. Zighelboim S,Tomasz A. Penicillin-binding proteins of multiply antibiotic-
resistant South African strains of Streptococcus pneumoniae. Antimicrob
Agents Chemother 1980; 17(3):434-442.
57. Laible G, Spratt BG, Hakenbeck R. Interspecies recombinational events
during the evolution of altered PBP 2x genes in penicillin-resistant clinical
isolates of Streptococcus pneumoniae. Mol Microbiol 1991; 5(8):1993-2002.
58. Dowson CG, Coffey TJ, Spratt BG. Origin and molecular epidemiology
of penicillin-binding-protein- mediated resistance to beta-lactam antibiotics.
Trends Microbiol 1994; 2(10):361-366.
59. Guenzi E, Gasc AM, Sicard MA, Hakenbeck R. A two-component signal-
transducing system is involved in competence and penicillin susceptibility
in laboratory mutants of Streptococcus pneumoniae. Mol Microbiol 1994;
12(3):505-515.
60. Grebe T, Paik J, Hakenbeck R. A novel resistance mechanism against
beta-lactams in Streptococcus pneumoniae involves CpoA, a putative
glycosyltransferase. J Bacteriol 1997; 179(10):3342-3349.
61. Smith AM, Klugman KP. Non-Penicillin-Binding protein mediated high-
level penicillin and cephalosporin resistance in a Hungarian clone of
Streptococcus pneumoniae. Microb Drug Resist 2000; 6(2):105-110.
62. Echániz-Avilés G, Velázquez-Meza ME, Carnalla-Barajas MN, Soto-
Noguerón A, Di Fabio JL, Solórzano-Santos F et al. Predominance of the
multiresistant 23F international clone of Streptococcus pneumoniae among
isolates from Mexico. Microb Drug Resist 1998; 4(3):241-246.
63. Castañeda E, Peñuela I, Vela MC. The Colombian pneumococcal study
group and Tomasz A. Penicillin-resistant Streptococcus pneumoniae in
Colombia: Presence of international epidemic clones. Microb Drug Resist
1998; 4:233-239.
64. Camou T, Hortal M, Tomasz A. The apparent importation of penicillin-
resistant capsular type 14 Spanish/French clone of Streptococcus pneumoniae
into Uruguay in the early 1990s. Microb Drug Resist 1998; 4(219):224.
65. Rossi A, Corso A, Pace J, Regueira M, Tomasz A. Penicillin-resistant
Streptococcus pneumoniae in Argentina: Frequent occurrence of an
internationally spread serotype 14 clone. Microb Drug Resist 1998; 4:225-
231.
salud pública de méxico / vol.43, no.4, julio-agosto, 2001
Vacunas conjugadas
66. Tomasz A, Corso A, Severina EP, Echániz-Avilés G, Brandileone MC,
Camou T et al. Molecular epidemiologic characterization of penicillin-
resistant Streptococcus pneumoniae invasive pediatric isolates recovered in
six Latin-American countries: An overview. PAHO/Rockefeller University
Workshop. Pan American Health Organization. Microb Drug Resist 1998;
4(3):195-207.
67. Dagan R, Engelhard D, Piccard E, Englehard D. Epidemiology of invasive
childhood pneumococcal infections in Israel. The Israeli Pediatric
Bacteremia and Meningitis Group. JAMA 1992; 268(23):3328-3332.
68. McCracken GH, Jr. Etiology and treatment of pneumonia. Pediatr Infect
Dis J 2000; 19:373-377.
69. Wubbel L, Muñiz L, Ahmed A, Trujillo M, Carubelli C, McCoig C et al.
Etiology and treatment of community-acquired pneumonia in ambulatory
children. Pediatr Infect Dis J 1999; 18(2):98-104.
70. Wald ER. Diagnosis and management of acute sinusitis. Pediatr Ann
1988; 17(10):629-638.
71. Wald ER. Sinusitis overview. Pediatr Ann 1998; 27(12):787-788.
72. Wald ER. Sinusitis. Pediatr Ann 1998; 27(12):811-818.
73. Giebink GS. Childhood sinusitis: Pathophysiology, diagnosis and
treatment. Pediatr Infect Dis J 1994; 13 Suppl 1:S55-S58.
74. Klein JO. Otitis media. Clin Infect Dis 1994; 19(5):823-833.
75. Barnett ED, Klein JO. The problem of resistant bacteria for the
management of acute otitis media. Pediatr Clin North Am 1995; 42(3):509-
517.
76. Musher D, Dagan R. Is the pneumococcus the one and only in acute
otitis media? Pediatr Infect Dis J 2000; 19(5):399-400.
77. Dagan R. Clinical significance of resistant organisms in otitis media.
Pediatr Infect Dis J 2000; 19(4):378-382.
78. Giebink GS. Otitis media: The chinchilla model. Microb Drug Resist
1999; 5(1):57-72.
79. Daly KA, Hunter LL, Giebink GS. Chronic otitis media with effusion.
Pediatr Rev 1999; 20(3):85-93.
80. Berman S. Otitis media in children. N Engl J Med 1995; 332(23):1560-1565.
81. Gates GA. Cost-effectiveness considerations in otitis media treatment.
Otolaryngol Head Neck Surg 1996; 114(4):525-530.
82. World Bank. World Development Report: Investing in Health. Oxford
Univ. Press, Nueva York, 1993.
83. Bloom BR.The United States needs a national vaccine authority. Science
1994; 265(5177):1378-1380.
84. Robbins JB, Austrian R, Lee CJ, Rastogi SC, Schiffman G, Henrichsen
J et al. Considerations for formulating the second-generation
pneumococcal capsular polysaccharide vaccine with emphasis on the
cross-reactive types within groups. J Infect Dis 1983; 148(6):1136-1159.
85. Fedson DS. Pneumococcal vaccination for older adults: The first 20
years. Drugs Aging 1999; 15 Suppl 1:21-30.
86. Fedson DS. Pneumococcal conjugate vaccination for adults: Why it’s
important for children. Pediatr Infect Dis J 2000; 19(3):183-186.
87. Sankilampi U, Honkanen PO, Bloigu A, Leinonen M. Persistence of
antibodies to pneumococcal capsular polysaccharide vaccine in the elderly.
J Infect Dis 1997; 176(4):1100-1104.
88. Sims RV, Steinmann WC, McConville JH, King LR, Zwick WC, Schwartz
JS. The clinical effectiveness of pneumococcal vaccine in the elderly. Ann
Intern Med 1988; 108(5):653-657.
89. Farr BM, Johnston BL, Cobb DK, Fisch MJ, Germanson TP, Adal KA et
al. Preventing pneumococcal bacteremia in patients at risk. Results of a
matched case-control study. Arch Intern Med 1995; 155(21):2336-2340.
90. Butler JC, Breiman RF, Campbell JF, Lipman HB, Broome CV, Facklam
RR. Pneumococcal polysaccharide vaccine efficacy. An evaluation of current
recommendations. JAMA 1993; 270(15):1826-1831.
91. Shapiro ED, Berg AT, Austrian R, Schroeder D, Parcells V, Margolis A et
al. The protective efficacy of polyvalent pneumococcal polysaccharide
vaccine. N Engl J Med 1991; 325(21):1453-1460.
salud pública de méxico / vol.43, no.4, julio-agosto, 2001
ARTÍCULO DE REVISIÓN
92. Black S, Shinefield H. Issues and challenges: Pneumococcal vaccination
in pediatrics. Pediatr Ann 1997; 26(6):355-360.
93. Fedson DS. The clinical effectiveness of pneumococcal vaccination: A
brief review. Vaccine 1999; 17 Suppl 1:S85-S90.
94. Germain RN, Hendrix LR. MHC class II structure, occupancy and surface
expression determined by post-endoplasmic reticulum antigen binding.
Nature 1991; 353(6340):134-139.
95. Garpenholt O, Hugosson S, Fredlund H, Giesecke J, Olcen P. Invasive
disease due to Haemophilus influenzae type b during the first six years of
general vaccination of Swedish children. Acta Paediatr 2000; 89(4):471-474.
96. Shaheen MA, Frerichs RR, Alexopoulos N, Rainey JJ. Immunization
coverage among predominantly Hispanic children, aged 2-3 years, in central
Los Angeles. Ann Epidemiol 2000; 10(3):160-168.
97. Dintzis RZ. Rational design of conjugate vaccines. Pediatr Res 1992;
32(4):376-385.
98. Butler JC, Breiman RF, Lipman HB, Hofmann J, Facklam RR. Serotype
distribution of Streptococcus pneumoniae infections among preschool
children in the United States, 1978-1994: Implications for development of
a conjugate vaccine. J Infect Dis 1995; 171(4):885-889.
99. Baltimore RS. New challenges in the development of a conjugate
pneumococcal vaccine. JAMA 1992; 268(23):3366-3367.
100. Hausdorff WP, Bryant J, Paradiso PR, Siber GR. Which pneumococcal
serogroups cause the most invasive disease: Implications for conjugate
vaccine formulation and use, part I. Clin Infect Dis 2000; 30(1):100-121.
101. Hausdorff WP, Bryant J, Kloek C, Paradiso PR, Siber GR. The
contribution of specific pneumococcal serogroups to different disease
manifestations: Implications for conjugate vaccine formulation and use,
part II. Clin Infect Dis 2000; 30(1):122-140.
102. Anderson EL, Kennedy DJ, Geldmacher KM, Donnelly J, Mendelman
PM. Immunogenicity of heptavalent pneumococcal conjugate vaccine in
infants. J Pediatr 1996; 128:649-653.
103. Dagan R, Melamed R, Zamir O, Leroy O. Safety and immunogenicity
of tetravalent pneumococcal vaccines containing 6B, 14, 19F and 23F
polysaccharides conjugated to either tetanus toxoid or diphtheria toxoid
in young infants and their boosterability by native polysaccharide antigens.
Pediatr Infect Dis J 1997; 16(11):1053-1059.
104. Mbelle N, Huebner RE, Wasas AD, Kimura A, Chang I, Klugman KP.
Immunogenicity and impact on nasopharyngeal carriage of a nonavalent
pneumococcal conjugate vaccine. J Infect Dis 1999; 180(4):1171-1176.
105. Rennels MB, Edwards KM, Keyserling HL, Reisinger KS, Hogerman
DA, Madore DV et al. Safety and immunogenicity of heptavalent
pneumococcal vaccine conjugated to CRM197 in United States infants.
Pediatrics 1998; 101:604-611.
106. Shinefield HR, Black S, Ray P, Chang I, Lewis N, Fireman B et al. Safety
and immunogenicity of heptavalent pneumococcal CRM 197 conjugate
vaccine in infants and toddlers. Pediatr Infect Dis J 1999; 18(9):757-763.
107. Black S, Shinefield H, Fireman B, Lewis E, Ray P, Hansen JR et al. Efficacy,
safety and immunogenicity of heptavalent pneumococcal conjugate vaccine
in children. Northern California Kaiser Permanente Vaccine Study Center
Group. Pediatr Infect Dis J 2000; 19(3):187-195.
108. Eskola J, Kilpi T, Palmu A, Jokinen J, Haapakoski J, Herva E et al. Efficacy
of a pneumococcal conjugate vaccine against acute otitis media. N Engl J
Med 2001; 344(6):403-409.
109. Overturf GD and the Committee on Infectious Diseases. American
Academy of Pediatrics. Technical report: Prevention of pneumococcal
infections, including the use of pneumococcal conjugate and polysaccharide
vaccines and antibiotic prophylaxis. Pediatrics 2000; 106:367-376.
110. Centers for Disease Control and Prevention. Preventing pneumococcal
disease among infants and young children: Recommendations of the
Advisory Committee on Immunization Practices (ACIP). MMWR 2000;49,
1-34. 10-6-2000. 2000.
17
 ARTÍCULO DE REVISIÓN
111. Lieu TA, Ray GT, Black SB, Butler JC, Klein JO, Breiman RF et al.
Projected cost-effectiveness of pneumococcal conjugate vaccination of
healthy infants and young children. JAMA 2000; 283(11):1460-1468.
112. Weycker D, Richardson E, Oster G. Childhood vaccination against
pneumococcal otitis media and pneumonia: An analysis of benefits and
costs. Am J Manag Care 2000; 6:S526-S535.
113. Lieu TA, Black SB, Ray GT, Martin KE, Shinefield HR, Weniger BG. The
hidden costs of infant vaccination. Vaccine 2000; 19(1):33-41.
114.Van Dam JEG, Fleer A, Snippe H. Immunogenicity and immunochemistry
of Streptococcus pneumoniae capsular polysaccharide. Antonie van
Leeuwenhoek 1990;58:1-47.
115. Nahm MH, Olander JV, Magyarlaki M. Identification of cross-reactive
antibodies with low opsonophagocytic activity for Streptococcus pneumoniae.
J Infect Dis 1997; 176(3):698-703.
116. Obaro SK, Adegbola RA, Banya WA, Greenwood BM. Carriage of
pneumococci after pneumococcal vaccination. Lancet 1996;
348(9022):271-272.
117. Dagan R, Givon-Lavi N, Yagupsky P et al. Effect of a 9-valent vaccine
conjugated to CRN197 (PncCRM9) on nasopharyngeal (NP) carriage of
vaccine type and non-vaccine type S. pneumoniae (Pnc) strains among day
care center (DCC) attendees. Program and Abstracts of the 38th Annual
Interscience Conference on Antimicrobial Agents and Chemotherapy, 1998.
118. Briles DE, Hollingshead S, Swiatlo E, Brooks-Walter A et al. Pneumococcal
proteins PspA and PspC: Their potential for use as vaccines. En: Tomasz A,
ed. Streptococcus pneumoniae. Molecular Biology & Mechanisms of Disease.
Nueva York, NY: Mary Ann Liebert, Inc, 2000: 253-260.
119. Briles DE, Hollingshead S, Brooks-Walter A, Nabors GS, Ferguson L,
Schilling M et al.The potential to use PspA and other pneumococcal proteins
18
Echániz-Avilés IG, Solórzano-Santos F
to elicit protection against pneumococcal infection. Vaccine 2000;
18(16):1707-1711.
120. Briles DE, Hollingshead SK, Nabors GS, Paton JC, Brooks-Walter A.
The potential for using protein vaccines to protect against otitis media
caused by Streptococcus pneumoniae. Vaccine 2000; Suppl 19 1:S87-S95.
121. Lipsitch M. Bacterial vaccines and serotype replacement: Lessons from
Haemophilus influenzae and prospects for Streptococcus pneumoniae. Emerg
Infect Dis 1999; 5(3):336-345.
122. Eskola J, Anttila M. Pneumococcal conjugate vaccines. Pediatr Infect
Dis J 1999; 18(6):543-551.
123. Long SS. Antibiotic therapy in febrile children: “Best-laid schemes”. J
Pediatr 1994; 124(4):585-588.
124. Shrag SJ, Beall B, Dowell SF. Limiting the spread of resistant
pneumococci: Biological and epidemiologic evidence for the effectiveness
of alternative interventions. Clin Microbiol Rev 2000; 13:588-601.
125. Coffey TJ, Dowson CG, Daniels M, Zhou J, Martin C, Spratt BG et al.
Horizontal transfer of multiple penicillin-binding protein genes, and capsular
biosynthetic genes, in natural populations of Streptococcus pneumoniae. Mol
Microbiol 1991; 5(9):2255-2260.
126. Daum RS. Pneumococcal vaccines for children: An update. Pediatr
Infect Dis J 1998; 17(9):823-824.
127. Musher, Breiman RF, Tomasz A. Streptococcus pneumoniae: At the
threshold of the 21st century. En: Tomasz A, ed. Streptococcus pneumoniae.
Molecular Biology & Mechanisms of Disease. Nueva York: Mary Ann Liebert,
Inc., 2000: 485-491.
salud pública de méxico / vol.43, no.4, julio-agosto, 2001