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ARTÍCULOS DE REVISIÓN
LABORATORIOS BETERÁ
RESUMEN
Se revisaron los criterios de diferentes autores, en la última década del siglo pasado y los dos primeros años del presente, sobre la
transfusión de sangre autóloga; así también de la eritropoyetina, los sustitutos de la sangre, y otros recursos como la hemodilución,
isovolémica preoperatoria, la hipotensión inducida con la finalidad de disminuir la transfusión de sangre homóloga y los peligros
que de esta se derivan. Se destacan que estos son de sumo valor dentro de un plan metodológico de sangre en cirugía mayor donde
la precisión intraoperatoria y la hemostasis desempeñan un papel importante, la autotransfusión, preoperatoria, intraoperatoria
y posoperatoria deben aplicarse como parte del tratamiento del paciente para lograr mejores resultados. El predepósito de sangre
autóloga es bien tolerado por los pacientes cuando existen contraindicaciones y a la vez, resulta el más económico. Se revisó la
bibliografía disponible sobre el tema y las bases MEDLINE y LISA, así como la información proporcionada en las páginas Web
de instituciones médicas.
1
Especialista de II Grado en Hematología. Investigador Auxiliar.
2
Licenciada en Información Científica.
38
Esquema 1. Riesgos en la transfusión homóloga. 20 % de todas las transfusiones tienen como resultado algún efecto adverso
E NFERM EDADES I N M U N O L G IC A S Y I N M U N O SU P R E SI N
R E AC C IO N E S
T R A SM ISIB L E S
AL R G IC AS
Esquema 2. Enfermedades transmisibles. Riesgo residual teórico para la transfusión de una unidad de sangre homóloga
1 :1 0 0 ,0 0 0
V I H I /I I
1 :4 0 ,0 0 0
H T L V I /II
1 :4 5 ,0 0 0
H e p a t it is B
1 :1 5 0 ,0 0 0
H e p a titis C
1 :2 0 0
E p s t e in - B a r r
40
C it o m e g a lo v i r u s
?
E n fe r m e d a d d e C r e u tzfe ld t J a c o d (C J D )
R AR AS
O tr a s S f il is /M a la r ia
39
Con mayor frecuencia en la actualidad las dependen del “objetivo” o “blanco” de la reacción
hepatitis1,3-5 y VIH.6-8 inmune8 (esquema 3).
2. Inmunológicas: Incluyen aloinmunización, Un problema que recientemente ha despertado
inmediatas y retardadas, fiebres y alergias.10,11 gran interés es la inmunosupresión inducida por la
3. Inmunosupresión: Atenuación de los mecanismos TSH que ha sido demostrada sin lugar a dudas in
de defensa, infección generalizada y recaídas vitro. En vivo se observa en los trasplantes renales
tumorales.9,10 y en las recidivas tumorales así como en la
incidencia de metástasis e infecciones
Alrededor de 20 % de todas las unidades posoperatorias (esquema 4). Los tipos de tumores
trasfundidas pueden dar por resultado una en los que la TSH tiene efectos adversos se detallan
complicación relacionada con la transfusión. De en el esquema 5. Sin embargo, estos estudios fueron
todos los pacientes quirúrgicos que desarrollan una realizados con datos retrospectivos y están sujetos
hepatitis postransfusional,10 % evoluciona en a discusión, ya que los efectos adversos pueden
forma subclínica y se convierte en crónica activa ser por cusa del pronóstico desfavorable de los
o en crónica persistente en 50 % de los casos, 10 % pacientes que unido a la TSH que está indicada en
de estos progresa a la cirrosis o al carcinoma hepático. las grandes manipulaciones quirúrgicas de las
Adicionalmente la trasmisión del VIH conduce neoplasias, pueden hacer a estas biológicamente
tarde o temprano al desarrollo del SIDA y a la más agresivas. Por otra parte existe consenso de
muerte por esta enfermedad.1 que la consecuencia es la inmunosupresión inducida
Las reacciones inmunológicas son las más por la TSH, se considera esta un factor de riesgo
frecuentes dentro de los efectos adversos de la en los pacientes con neoplasias; además ha sido
TSH la severidad y manifestaciones clínicas demostrado que en la mayoría de los casos no se
O B J E T IV O T IP O D E R E A C C I N
R E A C C I N H E M O L ˝ T IC A
C LULAS RO JAS I n m e d iata + m e d iata
R E A C C I N F E B R IL
C LULAS BLANCAS I n filt r a d o s p u lm o n a r e s
Inm uno supresi n
P RPURA
PLAQUETAS P O ST R A N SF U SIO N A L
In e fic a c ia a la s fu t u r a s
P R O TE ˝N A S D E L P L A S M A :
Ig A , Ig G , Ig M A N A F IL A X IA ,
U R T IC A R IA Y F IE B R E -
40
Esquema 4. Cambios inmunológicos asociados con la transfusión homóloga
C D 4 /C D 6
F u n c i n d e la s
c Ølu la s a s e s in a s
F u n c i n d e lo s m a c r fa g o s y
m o n o c it o s
R e a c tiv id a d d e c Ølu la s m o n o n u c le a r e s e n
c u ltiv o m ix to d e lin f o c ito s
I n te r fe r e n c ia c o n a n tic u e r p o s a n tid io t p ic o s q u e r e c o n o c e n
a n t g e n o s e x t r a æo s
I n c r e m e n to d e la s c Ølu la s s u p r e s o r a s C D 8
D IS M IN U ID A
! CÁNCER COLORECTAL
! CÁNCER DE MAMA
! OSTEOSARCOMA
requiere la TSH y que los criterios que se derivan El uso racional de la sangre en cirugía puede
de su indicación deben ser bien fundamentados.11,12 ser lograda por medio de diferentes ajustes técnicos
La disminución del riesgo de trasmisión de y organizativos (esquema 8).
infecciones por la TSH tiene sus bases en los
estrictos criterios de selección de los donantes de
sangre altruistas con fines transfusionales, que PLAN METODOLÓGICO DE SANGRE
además deben donar seguridad lo que ha traído EN CIRUGÍA MAYOR (PMSCM)
aparejado una reducción de la disponibilidad de
sangre (esquemas 6 y 7). Usualmente la solicitud de unidades de sangre
Estos problemas son cada vez más de por el cirujano puede exceder a las que se
conocimiento del público, que puede estar alerta transfunden. Esto causa problemas en su
de los riesgos adicionales de la cirugía electiva por suministro. Cuando un número excesivo de
lo que se debe trazar una estrategia con el fin de unidades es localizado para un paciente y no es
limitar el uso de la sangre homóloga y reservarla utilizada, esta sangre por lo regular no puede ser
para cuando no existan otras alternativas. 13 reciclada hasta pasadas unas 48 h. Lo anterior trae
41
Esquema 6. Criterios de exclusión de los donantes (evolución Esquema 7. SANGRE. Causas de la disminución de su
en el mundo) disponibilidad
L IM ITA R L A S S O L IC IT U D E S E X C E S IV A S D E U N ID A D E S D E
SAN GR E
(P L A N M E T O D O L G IC O D E S A N G R E E N C IR U G ˝A M A Y O R )
T IP IF IC A C I N Y P E S Q U IS A J E
M E D ID A S P A R A D IS M IN U IR L A
P R E C IS I N IN T R A O P E R A T IV A : P R D ID A D E S A N G R E
H E M O S T A S IS
I N D IC A C IO N E S C O R R E C T A S D E L A T R A N S F U S I N
(R A C IO N A M IE N T O D E L A IN D IC A C I N )
A L T E R N A T IV A S E S T R A T G IC A S P A R A L IM IT A R L A
E X P O S IC I N A S A N G R E H O M L O G A
(A U T O T R A N S F U S I N )
42
como consecuencia la necesidad de incrementar PRECISIÓN INTRAOPERATORIA Y HEMOSTASIS
el número de donantes para mantener un servicio
adecuado. Para manejar este problema se debe La pérdida intraoperatoria de la sangre
aplicar PMSCM con el fin de no exceder el número depende principalmente del tipo de cirugía y de la
de unidades que actualmente se usan en un tipo de capacidad hemostática del paciente. Sin embargo
el “efecto cirujano” influye también en la pérdida
operación.14,15
de sangre intraoperatoria. El cirujano debe ser
Por otro lado, para garantizar la seguridad extremadamente cuidadoso en lo que respecta a
transfunsional en las unidades adicionales que la hemostasis, sobre todo con las nuevas técnicas
puedan requerirse en caso de emergencia, todo quirúrgicas. La hipotensión intraoperatoria
paciente será investigado sobre anticuerpos deliberadamente inducida,23 puede ser usada para
irregulares y cuando se requieran unidades de reducir las pérdidas quirúrgicas de la sangre en
sangre Rh-, estas deben ser reservadas después conjunto o independientemente del uso de agentes
de su compatibilización. farmacológicos15 (esquemas 9 y 10).
• H IP O TE N S I N
IN D U C ID A
• A P L IC A C I N T P IC A
DE GOMA DE
F IB R IN A
• AG ENTES
F A R M A C O L G IC O S :
- Prostaciclín
- Aprotinina
í
D E S A M IN O 8 -D - A R G IN IN A V A S O P R E S ˝ N
- A n Ælo g o s in tØtic o d e la h o r m o n a a n tid iu r Øt ic a
- D o s is 0 , 3 g /k g I V - ( 1 5 -3 0 m in )
E f e c to e s p e r a d o D ur a ci n: 6 h
in m e d ia to
4 A u m e n ta n iv e le s d e f a c t o r V I I I
4 A u m e n ta n iv e le s d e f a c t o r v o n
W ille b r a n d
O tr o s e f e c to s
4 D is m in u y e t ie m p o d e s a n g r a m ie n to e n :
• U r e m ia
• C ir r o s is
• D is fu n c i n p la q u e ta r ia
43
INDICACIONES DE LA TRANSFUSIÓN DE SANGRE - Deformaciones-agregaciones de los glóbulos rojos
- Prevalencia de los cortes
Para la decisión de la TSH se deben tener en - La disminución lineal del HEMATÓCRITO resulta
cuenta los riesgos y si los resultados esperados una disminución exponencial de la
tienen mayor peso que ese riesgo, además viscosidad de la sangre
considerar la posibilidad del paciente para
mantenerse en una condición clínica aceptable y
Esquema 11. 25-30 % Hematócrito
recuperarse por sí solo.
Indicaciones de la transfusión
C om prom iso ptim o
entre:
Alternativas estratégicas para limitar la La TSA puede ser obtenida por diferentes
exposición a la sangre homóloga técnicas, las variantes y la contraindicación. El uso
integrado de estas técnicas puede contribuir a
- Sustitutos de las células rojas: eliminar o limitar la exposición de los pacientes al
- Emulsiones perfluroquímicas riesgo de la TSH.15, 20
- Solución de hemoglobina
- Eritroproyetina recombinante
- Autotransfusión Transfusión autóloga.Variante de procedimiento
O p o sic i n de la s o r g a niza c io ne s pr o m o to r a s de la do n a c i n
vo lu nta r ia p o r te m o r e s infund a do s d e qu e se a fe c te la
m o tiva ción d e lo s do na nte s
IN V A C I ÓN IN IC IA L P A R A L A A P L IC A C I ÓN D E L A
A U T O T R A N S F U S I ÓN IN T R A O P E R A T O R IA
E s tu d io y p r o m o c i ón q u e h a n r e a liza d o
a lg u n a s o r g a n iza c io n e s m é d ic a s d e p r e stig io
(A M A , A A B B )
D ifu i ón d e e v id e n c ia s c o n v in c e n t e s s o b r e e l
c o s t o b e n é fic o d e la
a u t o t r a n s fu s i ón
P e r f e c c ion a m ie nto te c n ol óg ic o
d e los e q u ip os p a r a
a utotr a ns f u s ión
1. La inercia para cambiar los hábitos profesionales La difusión de evidencias convincentes sobre
a un programa de autotransfusión, por los beneficios de la autotransfusión y el
representar un inconveniente para los cirujanos, perfeccionamiento tecnológico de los equipos para
anestesistas y los que dirigen el banco de sangre. la autotransfusión intraoperatoria, pueden ayudar
2. Que los médicos, cirujanos especializados y a una toma de conciencia que permita su
anestesistas tienen la tendencia a no estimar los sistematización y es el objetivo primordial que
riesgos asociados con la TSH. persigue esta revisión.
El auge del uso de la autotransfusión en
relación con el uso de la sangre homóloga ABSTRACT
alcanzado en los últimos tiempos, es el resultado
del estudio y la promoción que han realizado algunas The latest criteria (1990-2001) from different authors about
the transfusion of autologous blood were reviewed, also on
organizaciones médicas de prestigio, como la erythropoietin, blood substitutes and other resources such as
Asociación Americana de Médicos (AMA) y hemodilution, preoperative isovolemic, induced hypotension
aimed at diminishing the transfusion of homologous blood (TSH)
Bancos de Sangre (AA BB). En el Reino Unido and the dangers derived from it. Those aspects are very important
el maximizar la TSA está recogida entre las for the blood methodological plan in greater surgery, where the
medidas preventivas adoptadas para eliminar los intraoperatory precision and homeostasis play a very important
role. The pre, intra and post operatory self transfusion should be
riesgos hipotéticos de la transmisión de las applied for achieving better results. That is an information
variantes de la ECJ ( v ECJ) de la cual en diciembre available in MEDLINE and LISA, and Web page of medical
institutions.
del 2000 se habían reportado 85 casos confirmados,
en ese país.2,33 Key words:AUTOLOGOUS BLOOD TRANSFUSION
51
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