UNIVERSIDAD PRIVADA DEL ESTE Facultad de Ciencias de la Salud Prof. Dr.

Manuel Riveros CARRERA: MEDICINA

Titulo: Psiconeuroinmunoendocrinologa ligada al estrs. Ctedra: Medicina Familiar A pedido de: Dr. Carlos David Insaurralde Gonzlez. Alumna: Nadia Romina Garay Ruiz Daz. Curso: 3 Curso. Ao: 2011

Psiconeuroinmunoendocrinologia ligada al estrs.

Dedicatoria:

A mis padres y hnos. por todo el apoyo, a Dios que gua e ilumina mis pasos, a mi maestro, Dr. Carlos Insaurralde, por haber fomentado y fortalecido, mi pasin por la Medicina con todas sus enseanzas.

NDICE: Introduccin
Psiconeuroendocrinoinmunologa- Concepto. Un poco de historia. Definicin de Estrs. Conocimiento actual del Estrs. MODELO DE ESTRES Y AFRONTAMIENTO Respuesta Fisiolgica al Estrs. Una nueva visin acerca del Estrs.

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Pg. 3 Pg. 3 Pg. 4

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Caractersticas estructurales y funcionales asemejan a los sistemas nervioso, endocrino e inmune ESTRES E INMUNIDAD SUSTRATO NEUROLOGICO. Teora de Grey FORMAS PRINCIPALES DE COMUNICACIN Y CONTROL RECPROCO ENTRE LOS SISTEMAS NERVIOSO, ENDOCRINO E INMUNE Clasificacin de los estmulos o estresores Respuesta al estrs en el proceso adaptativo ESTRES Y NEURODESARROLLO EL ESPECTRO DEL ESTRS RESILIENCIA O ELASTICIDAD ESTRES Y ALTERACIONES PNIE. Conclusin Bibliografa. Pg. 14-15 Pg. 15-16 Pg. 16-17 Pg. 17-18 Pg. 18-19 Pg. 19-20 Pg. 20-21-22 Pg. 23 Pg. 24 Pg. 9-10 Pg. 10-11-12-13 Pg. 13-14

INTRODUCCIN:
El gran reto de la medicina, en este siglo, es seguir mejorando nuestro conocimiento acerca del impacto negativo del estrs crnico sobre los sistemas nervioso, endocrino, e inmune, con el propsito de implementar programas preventivos de intervencin biopsicosocial. Manolete S. Moscoso Existen cuatro sistemas de procesamiento de informacin los cuales permanentemente interactan en seres humanos: La mente, el sistema nervioso, el sistema endocrino, y el sistema inmune. Estos cuatro sistemas se comunican mutuamente y de manera permanente. El estudio y explicacin de estas interacciones est a cargo del nuevo paradigma de la salud conocido ampliamente en el mundo acadmico como la

psiconeuroinmunoendocrinologa. El desarrollo de nueva tecnologa mdica y de laboratorio nos permite conocer y entender como estos cuatro sistemas interactan resultando en una salud ptima, o en su defecto, en enfermedad. Bajo condiciones normales, estos cuatro sistemas interactan en armona resultando en un estado homeosttico. Este particular estado denominado homeostasis fomenta una salud ptima y prepara al organismo para su constante lucha contra las diferentes enfermedades existentes. Existen varios factores que median su influencia en dichas interacciones, tales como los factores hereditarios, ambientales, rasgos de personalidad, emociones y estilos de vida. La prdida del equilibrio homeosttico representa una interrupcin en los procesos de interaccin de estos cuatro sistemas, resultando en el inicio de sntomas que tipifican un cuadro patognico o enfermedad. En este sentido, es de particular importancia para la

psiconeuroinmunoendocrinologa el estudio del estrs psicolgico y el rol que los estresores ocupan dentro del proceso de interaccin con los sistemas nervioso, endocrino e inmune. La nueva informacin producida por estudios cientficos en

neuroendocrinologa y psiconeuroinmunologa en este nuevo siglo, nos permite

entender con mayor detalle la respuesta fisiolgica del estrs, las interacciones multidireccionales entre los cuatro sistemas antes mencionados y sus consecuencias en la salud del individuo. En el transcurso del desarrollo se vern reflejados los aspectos ms importantes en los cuales se basa la psiconeuroendocrinoinmunologa ligada al estrs.

Psiconeuroendocrinoinmunologa- Concepto.
La psiconeuroendocrinoinmunologa se basa en el concepto de cmo el comportamiento del ser humano puede influir sobre el sistema inmune, aumentando o disminuyendo la susceptibilidad a muchas enfermedades, y el fenmeno inverso, de cmo stas pueden condicionar nuestro comportamiento. Se demuestra que el sistema inmune tiene un papel integrador esencial y que su funcin defensiva es derivada de ste, aplicando mtodos clnicos y psicolgicos. La psiconeuroendocrinoinmunologa o simplemente la psiconeuroinmunologa pueden definirse de la manera siguiente: Es la disciplina cientfica basada en el concepto de cmo el comportamiento del ser humano puede influir sobre el sistema inmune, aumentando o disminuyendo la susceptibilidad a muchas enfermedades; entre ellas, las que afectan al sistema inmune, y el fenmeno inverso, cmo las enfermedades, pueden condicionar dicho comportamiento. Un poco de historia. Se sabe desde la poca de Galeno que las emociones afectan la salud del individuo. Sin embargo, la medicina convencional contina ejerciendo la prctica profesional tratando la mente y el cuerpo como dos entidades totalmente separadas e independientes. En 1977, George Engel propuso una nueva forma de conceptualizar la realidad mdica y reconsiderar el modelo biomdico de la prctica tradicional por un nuevo modelo mdico: El Modelo Biopsicosocial. Engel propuso que el ser humano est compuesto intrnsecamente de factores biolgicos, psicolgicos, y sociales. Este se comporta en formas y estilos de vida que pueden beneficiar o deteriorar su salud. Muchos de los factores mediadores y moderadores entre la mente y el cuerpo, incluyendo la interaccin social del individuo, contribuyen a la preservacin de la salud o al deterioro de esta. Una situacin estresante que altere uno de los sistemas del funcionamiento humano afecta a los dems sistemas debido a las mltiples conexiones mente-cuerpo. En las dos ltimas dcadas hemos sido testigos de la gran transformacin en la forma de entender la relacin entre nuestra mente y salud, as como tambin entre nuestra mente y enfermedad. Ornish report a principios de la dcada del 80' que las enfermedades cardiovasculares podan ser prevenidas o revertidas en base a cambios en estilo de vida del paciente, el cual incluye un programa nutricional vegetariana y bajo en grasas saturadas, ejercicios fsicos moderados, meditacin, manejo del estrs y soporte social. Estudios posteriores confirmaron los resultados reportados por Ornish. En la actualidad, el programa de modificacin de estilo de vida de Ornish ha sido adaptado en otros centros de tratamiento de enfermedades cardiacas.

Definicin de Estrs.
Presin del medio ambiente externo o interno que impone demandas fsicas y/o emocionales que requieren de reajustes, tanto fisiolgicos como psicolgicos por parte del individuo sometido a dicha situacin. Cuando la respuesta se mantiene dentro de lmites de normalidad o fisiolgicos se utiliza el trmino de euestrs. Sin embargo, cuando estos lmites son transgredidos y afectan, en mayor o menor grado, el equilibrio del medio interno (homeostasis) y la estabilidad psquica del individuo, se aplica la denominacin de distrs. El estrs puede dividirse en agudo o crnico, segn la duracin del estmulo causal de la situacin tensionante. Aunque los lmites de uno y otro varan, segn los autores, pudiera definirse de la manera siguiente: El estrs agudo es el que dura minutos u horas y su recuperacin se produce rpidamente, mientras que el crnico se mantiene por das, semanas o meses, incluso durante aos, y el restablecimiento del estado de normalidad es lento o incompleto. Estos lmites son convencionales y elsticos. Todos estamos a diario sometidos a tensiones ms o menos significativas. El estrs resulta un aspecto cotidiano de nuestras vidas, sin poseer necesariamente una connotacin negativa; incluso, puede ser estimulante para algunos individuos y lo contrario para otros. En otra perspectiva, puede considerarse como una constelacin de eventos que comprende: 1. Un estmulo o estresor. 2. Una reaccin en el cerebro (percepcin del estrs), determinada por el estmulo. 3. Una respuesta al estrs, con activacin fisiolgica de los sistemas de estrs del organismo, y la clsica accin de pelear o volar ante el peligro eventual. 4. Este comportamiento inducido por la respuesta al estrs es el resultado, en primera instancia, de la secrecin de neurotrasmisores (adrenalina/noradrenalina) y hormonas (cortisol) que sirven como mensajeros del cerebro al cuerpo. Con sustanciales acciones ocurren, de manera inmediata, en sentido inverso.

Conocimiento actual del Estrs.

Estrs es un trmino sumamente ambiguo el cual presenta muchas connotaciones y muy poca utilidad para entender como el organismo se adapta a las demandas de la vida diaria y a situaciones catastrficas que ocurren de manera espordica. Para muchos individuos el concepto de estrs refleja un estado indeseable de preocupacin, temor, irritabilidad, tristeza, y dificultad para manejar adecuadamente las situaciones que causan frustracin. Para otros, el estrs es un reto que motiva a la obtencin de logros y metas en la vida. En el primer caso, nos referimos a un trmino popular denominado estresado, el cual sugiere la naturaleza crnica de un estado negativo reconocido clnicamente como distres emocional. Una caracterstica importante en la nocin de estrs es el proceso de evaluacin cognitiva descrita por Lazarus y Folkman (1984), el cual toma en consideracin un elemento importante como es la percepcin por parte del individuo. El estrs psicolgico segn Lazarus y Folkman es originado por estresores externos o internos y est sujeto a una evaluacin cognitiva llamada Appraisal; La define como la interaccin entre una amenazada externa, la evaluacin cognitiva de amenaza (appraisal primario), y los recursos personales percibidos para enfrentar tal amenaza (appraisal secundario). La respuesta emocional del estrs est caracterizada por sntomas de ansiedad, irritacin, ira y clera, preocupacin, tristeza, pnico, y estados de desesperanza, los cuales son de naturaleza transitoria. El ingrediente principal de la respuesta emocional del estrs es de naturaleza cognitiva debido al hecho de que el estmulo externo deber ser percibido como estresante. El modelo descrito por Lazarus y Folkman propone que en respuesta a un estmulo externo de naturaleza estresante, el individuo evala cognitivamente la posible amenaza que este evento representa (primary appraisal) y los recursos propios o capacidad para responder a dicho estmulo (secondary appraisal). Este proceso de evaluacin cognitiva primario y secundario determina la forma e intensidad de la reaccin emotiva en relacin al estmulo externo. Es importante mencionar que la evaluacin cognitiva por parte de un individuo generalmente vara dependiendo de los rasgos de personalidad, auto-eficacia percibida, experiencia previa con el estmulo estresante, y nivel de soporte social. Por lo tanto, la respuesta emocional del individuo puede variar aun cuando las condiciones de estmulos estresantes pudieran ser semejantes. Investigadores interesados en la respuesta emocional del estrs fijan su inters en eventos estresantes de carcter universal. Seleccionan situaciones de estrs que generalmente afectan psicolgicamente a la gran mayora de personas. Entre este tipo de eventos encontramos las situaciones de divorcio, encarcelamiento, exmenes acadmicos, perdida de seres queridos, cuidado permanente de familiares con discapacidad fsica, diagnstico de enfermedades terminales, dificultades financieras y otras que tpicamente causan distrs emocional.

MODELO DE ESTRES Y AFRONTAMIENTO La percepcin individual de los eventos vitales puede alterar la magnitud real de lo percibido. Este particular e individual tipo de percepcin depende, en parte, de la experiencia previa del sujeto con ese evento (mediados por los mecanismos biolgicos de memoria que explicamos ad supra), del apoyo social con el que cuenta (red social resiliente) y sus ventajas biogrficas, como ingresos y educacin (individualidad resiliente). Tras experimentar los eventos vitales, algunos mecanismos defensivos como la represin, la negacin y el desplazamiento, se ponen en marcha para intentar neutralizar esa percepcin. Por ejemplo, algunos pacientes con infarto de miocardio hospitalizados en una unidad coronaria que utilizaron la negacin hasta llegar a convencerse que no sufrieron el infarto, sufrieron menos arritmias y lograron mejores tasas de supervivencia que los que fueron ms conscientes de su enfermedad. Las percepciones no neutralizadas (por algn sistema defensivo conciente o no) impactan en el terreno psicofisiolgicos produciendo sntomas (depresin, migraas, contracturas dolorosas, etc.) y signos (hipercolesterolemia, hipertensin, etc. Estas manifestaciones fsicas pueden reducirse (afrontarse) mediante tcnicas de relajacin muscular, ejercicio fsico, medicaciones, etc. Existen cuatro categoras de afrontamiento: Hbitos de preservacin de la salud: medicamentos, dieta, relajacin muscular y ejercicio fsico.

Apoyo social: no slo de las relaciones sociales directas sino de grupos de autoayuda. Tipos de respuestas al estrs: el estilo positivo para enfrentar al estrs (resolucin de problemas, uso de apoyo social y bsqueda de perspectivas

esperanzadoras) se diferencian del negativo (evitacin, autorreproches e ilusiones).

Satisfacciones vitales: el optimismo, el trabajo, la familia, la naturaleza, el arte, el humor y la espiritualidad pueden tener efectos positivos para afrontar el estrs. Los sntomas y signos persistentes no absorbidos por las actividades de afrontamiento pueden inducir al sujeto a adoptar diversas conductas ante la enfermedad derivadas de su reconocimiento y preocupacin por los sntomas.

Respuesta Fisiolgica al Estrs.

Los estresores y las respuestas del estrs son conceptos totalmente distintos. La respuesta fisiolgica del estrs, conocida tambin como fight-or-flight, fue descrita inicialmente por Walter Cannon en 1915 al referirse a la respuesta del animal dentro del laboratorio de experimentacin ante una situacin de amenaza o presin externa. Cannon en su obra Cambios Corporales in Situaciones de Dolor, Hambre, Temor y Rabia explica en forma detallada que la respuesta fisiolgica del estrs nos permite reaccionar ante una situacin de emergencia con todo nuestro potencial fsico, superar el peligro, y lograr un proceso de adaptacin frente a las circunstancias que nos rodea. Este principio de homeostasis fue el concepto central en el modelo de estrs descrito por Cannon en 1932 con la publicacin de su obra: La Sabidura del Cuerpo, refirindose a la estabilidad de los sistemas fisiolgicos que mantienen la vida. Este proceso de adaptacin fue descrito con mayor detalle por Hans Selye en 1936 denominndolo El Sndrome de Adaptacin General. Selye caracteriz el sndrome de adaptacin general como una respuesta fisiolgica representada por tres fases definidas. La primera fase denominada Reaccin de Alarma, en la cual las glndulas adrenales producen adrenalina y cortisol con el propsito de restaurar la homeostasis. Dicha restauracin de la homeostasis inicia la segunda fase llamada Resistencia, en la cual la adaptacin del organismo llega a un estado ptimo. Si el estresor persiste, se inicia una tercera fase conocida como Agotamiento, en la que el organismo abandona el proceso DE adaptacin y culmina en la enfermedad o en la muerte. En trminos generales, la respuesta fisiolgica del estrs es activada por un estresor. Esta respuesta fisiolgica cumple una misin protectora y es activada en forma instantnea. Se inicia en el hipotlamo con la produccin del Factor Liberador de Corticotropina (CRF) dirigida al sistema circulatorio de la Glndula Pituitaria, la cual, segrega la Hormona Adenocorticotropa (ACTH) a travs del eje hipotlamo-pituitaria-suprarrenal (HPA axis)produciendo hormonas glucocorticoides, especialmente Cortisol. De igual manera, la respuesta fisiolgica del estrs activa el eje simpticosuprarrenal medular (SAM), el cual genera la secrecin de catecolaminas como la adrenalina y noradrenalina. Estas hormonas permiten un aumento en la concentracin de glucosa en la sangre facilitando un mayor nivel de energa,
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oxgeno, alerta, poder muscular y resistencia al dolor; todo esto en cuestin de minutos. La liberacin de dichas hormonas permite el inicio de un proceso de comunicacin inmediata con el sistema nervioso autnomo, a travs de los sistemas simptico y parasimptico y permiten enlazar la experiencia del estrs con los componentes psicofisiolgicos de la emocin preparando al organismo para un estado de alerta. Esta establecido de que el estrs libera otros factores y hormonas neuroendocrinas que regulan el sistema inmune. Estas incluyen la hormona del crecimiento (GH), la prolactina, vasopresina, glucagn, endorfinas, encefalinas y occitocina entre otras. El cortisol liberado por las glndulas suprarrenales facilita la preparacin del sistema inmune para manejar sus defensas contra bacterias, virus es, heridas e inflamaciones. Los mecanismos psicofisiolgicos de la respuesta del estrs juegan un rol esencial en el proceso de adaptacin y supervivencia. El incremento de cortisol, adrenalina, noradrenalina y otras hormonas generadas durante la situacin de estrs cumple una funcin eminentemente protectora y de supervivencia, siendo la funcin primordial mantener el equilibrio homeosttico. Estos sistemas reguladores de glucocorticoides y hormonas liberadas durante la respuesta fisiolgica del estrs facilitan el proceso de adaptacin del organismo.

Una nueva visin acerca del Estrs.

Estudios recientes en psiconeuroinmunologa y neuroendocrinologa nos demuestran la necesidad de reevaluar los modelos conceptuales tradicionales acerca del estrs. En primer lugar, es necesario dejar establecido que el modelo cognitivo del estrs percibido tiene un correlato eminentemente fisiolgico en el lbulo frontal del cerebro por lo que es necesario reconocer que la experiencia del estrs se inicia en el cerebro, afecta al cerebro, y a su vez, al resto de los sistemas que conforman nuestro organismo. En este sentido, podemos afirmar que el cerebro es el rgano central de la respuesta fisiolgica, psicolgica, y comportamental del estrs. La percepcin del individuo como ingrediente cognitivo elaborado en el lbulo frontal del cerebro determina ciertamente lo que es estresante. En segundo lugar, estudios realizados en neuroendocrinologa demuestran que cuando la respuesta del estrs percibido se transforma en un proceso crnico, esta facilita el inicio de un estado de distrs emocional en la que se observa una excesiva utilizacin o manejo ineficiente de hormonas, corticoesteroides, y catecolaminas por parte de los ejes neuroendocrinos. Este estado de distrs emocional o estrs crnico produce un impacto negativo en el sistema nervioso activando cambios bioqumicos y un desbalance hormonal que repercute en los sistemas endocrino e inmune. Ciertamente este proceso nos permite entender y apreciar la naturaleza multidireccional de las interacciones entre los estresores, el cerebro y los sistemas endocrino e inmune.
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El avance cientfico en el campo de la psiconeuroinmunoendocrinologa ha facilitado un nuevo entendimiento acerca de la importancia del ambiente social y estilos de vida como factores mediadores del impacto negativo en la salud fsica y mental del individuo. Esta claramente establecido que este impacto negativo propicia el desarrollo de un significativo nmero de enfermedades de carcter sistmico como por ejemplo, la inflamacin crnica, la artritis reumatoide, fibromialgia, fatiga de las glndulas suprarrenales, enfermedades cardiovasculares, hipertensin, diabetes tipo 2, obesidad, sndrome metablico, asma, cncer, depresin, y otras enfermedades inmunosupresoras. El deterioro en la salud es el resultado del proceso permanente de comunicacin multidireccional a travs del cerebro (estrs percibido), sistema nervioso autnomo, el sistema endocrino, y el sistema inmune. Son estos cuatro sistemas los que estn organizados para proteger el organismo con el propsito de lograr un equilibrio homeosttico ante una situacin aguda de estrs; Sin embargo, irnicamente, son estos mismos sistemas los que contribuyen a crear un desbalance bioqumico durante la experiencia de estrs crnico. Es importante dejar establecido que el estado de estrs crnico facilita, a la vez, estilos de vida poco saludables que nicamente contribuyen a empeorar la situacin de estrs. Tenemos como ejemplo el uso excesivo de alcohol, consumo de drogas, y un consumo elevado de caloras. Este nuevo punto de vista acerca del estrs nos urge darle una mayor importancia al ambiente social y a los estilos de vida adquiridos por el individuo, como tambin nos exige otorgar prioridad al estudio de la cronicidad en la experiencia del estrs percibido.

Caractersticas estructurales y funcionales asemejan a los sistemas nervioso, endocrino e inmune: 1. El cerebro y el sistema inmune poseen un nmero similar de clulas. 2. Su funcionamiento responde a fenmenos de aprendizaje y ambos tienen memoria. 3. Existe un lenguaje molecular comn, compartido tambin por el sistema endocrino. 4. El sistema endocrino tambin tiene otros elementos comunes con los sistemas referidos. Posee, como aquellos, un rgano de control central, en este caso la glndula pituitaria, que desempea un papel similar al cerebro y el timo, con relacin a los sistemas nervioso e inmune respectivamente. 5. Los tres sistemas presentan una autonoma funcional relativa, as como los mecanismos de alimentacin y retroalimentacin internos que posibilitan, dentro de ciertos lmites, su autocontrol. 6. La autonoma referida es solo relativa y existe una interdependencia funcional entre los tres sistemas, que integran sus acciones mediante un lenguaje molecular comn y contactos celulares de diferente ndole. En la actualidad es imposible concebir sus funciones de forma aislada, sin tener en cuenta el control recproco que se establece entre ellos. Cada uno de los tres sistemas mencionados posee una funcin integradora
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propia, pero dada su indisoluble accin recproca ellos son, para muchos, partes integrantes de un conjunto mayor o suprasistema integrador de todas las funciones orgnicas y de las relaciones entre el organismo como un todo y su medio ambiente socio-natural. 7. No basta la produccin de molculas comunes por los tres sistemas para explicar la interaccin referida, tambin sta se apoya en la consustancial existencia de receptores especficos para cada una de ellas en las membranas de sus clulas.

ESTRES E INMUNIDAD Los cambios en las enfermedades inmunitarias a predominio celular (Th1) se homologan al estrs crnico. En cambio, las enfermedades Th2 (inmunidad humoral) se homologan al estrs agudo. Esto se basa, segn Lechin, en que en un primer momento de adaptacin al estrs (coping) la relacin noradrenalina / adrenalina est aumentada, y luego con la desadaptacin al estrs (uncoping) disminuye. Queremos ir de lo simple a lo complejo para entender las alteraciones inmunes que producen los diferentes tipos de estrs, algunas de ellas ya esbozadas por Lpez Mato, en la entrega pertinente en la primera parte del curso. Cualquier situacin estresante produce en animales y en humanos: Disminucin significativa en la produccin de anticuerpos

Aumento del nmero total de linfocitos y neutrfilos (CD2, CD3, CD8) Disminucin en la activacin T por IL-2

Supresin de la proliferacin linfocitaria con disminucin de linfocitos tipo Supresin de la fagocitosis por helper (CD4) neutrfilos

Supresin de la citotoxicidad NK (clulas natural killer, linfocitos de primera lnea de defensa) Aumento Aumento de de la poblacin la de actividad clulas B

macrofgica

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Estmulo de la produccin de IL-1, IL-6 (citoquinas inmunosupresoras centrales) Esto en parte se debe a que la prolactina, aumentada en el estrs agudo, modula la accin y sntesis de otras linfoquinas (sinergismo con IL-1, IL-6, IL-4, IFN gamma, IL-2 R), facilita la produccin de anticuerpos (Ig-E), posee accin timognica y linfoproliferativa, favorece la mitosis de astrocitos, e inhibe a los esteroides sexuales. Los linfocitos tienen receptores para prolactina (rPRL) y segregan sustancias PRL-like. Las alteraciones inmunolgicas observadas en los trastornos de ansiedad dependen del tipo clnico y del tiempo de evolucin. La presencia de sntomas de depresin coincidentes o comrbidos dificultan la interpretacin de resultados, ya que la mayora de los pacientes no presentan trastornos de ansiedad puros. Reproduzcamos las investigaciones ms destacadas, ya referidas por nuestro equipo en publicaciones anteriores. Koh demuestra en pacientes ansiosos (sin especificar clase) comparados con controles, igual porcentaje de clulas NK pero con menor respuesta a la proliferacin linfocitaria gatillada porfitohemoaglutinina (PHA). Observa, adems, que tienen menor produccin de IL-2 y disminucin de la respuesta inmune celular. Rapaport en una pequea poblacin de pacientes con fobia social, advierte igual concentracin plasmtica de IL-2 y sIL-2 R que en el grupo control, infiriendo que sta sera una de las pocas patologas psiquitricas sin alteracin inmunolgica. El mismo equipo, en otro estudio de poblacin femenina con ataques de pnico muestran el mismo nivel plasmtico de IL-1, IL-1 y sIL-2R que en pacientes sanos, evidenciando ligero aumento de la IL-2 pero sin significacin. Brambilla, en cambio, publica en pacientes mujeres con diagnstico de trastorno de pnico un aumento de las concentraciones plasmticas de IL-1, antes y despus de un mes de tratamiento con alprazolam. Noaclara si las pacientes presentaban sntomas depresivos. Weizman, en este mismo tipo de pacientes observa IL-2 e IL-6 normales pero alteracin de IL-3. Recordemos que esta citoquina es la eritropoyetina renal. En trastorno por estrs post traumtico severo, segn Spivak, se muestra IL1 aumentada con cortisol disminuido, postulando una desensibilizacin de la

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respuesta adrenal en el trastorno, que anulara la respuesta estimulante cortisol/IL-1. Existen escasos trabajos sobre la influencia de los tratamientos ansiolticos sobre el sistema inmune.Nevidomona manifiesta que la aromaterapia normaliza el radio CD4/CD8 y la IL-1 en ansiosos neurticos. De aqu surge una interesante pregunta: estamos medicando patologa o estamos medicando temperamento? El trastorno obsesivo compulsivo constituye un desafo para las investigaciones inmunolgicas ya que la presencia de sintomatologa ansiosa o depresiva modifica los parmetros. Bambrilla muestra en algunos pacientes con TOC sin tratamiento una disminucin plasmtica de IL-1 y TNF en comparacin con los controles. No se evidenci relacin ni con el sexo ni con haber recibido tratamiento farmacolgico o no. Esto lleva a pensar que la alteracin es propia de la enfermedad y no sera efecto medicamentoso residual. Monteleone muestra dosajes de IL-1 e IL-6 normales pero que al asociarse a sntomas depresivos pasan a tener el mismo patrn inmunolgico que la depresin endgena, con aumento de IL-1 e IL-6 que normalizan con Clorimipramina en 8 semanas. Por otra parte, los antidepresivos tricclicos, agentes serotoninrgicos como los ISRS y los antidepresivos duales normalizan el aumento de IL-1 y sILR y disminucin de NK. La imipramina, venlafaxina, triptfano y fluoxetina aumentan la IL-10 disminuyendo la relacin INF/IL-10 (recordemos que esta IL sera como el "del et e" de nuestra PC, ya que anula la funcin de la IL segregada inmediatamente antes). La venlafaxina normaliza la hiperactivacin macrofgica y la liberacin de citoquinas proinflamatorias. Esta molcula se ha vuelto promisoria para el tratamiento Ahora s, habiendo repasado las publicaciones (inconcluyentes en su mayora) sobre las alteraciones inmunes en los principales trastornos de ansiedad, es pertinente hacer mencin a los trabajos del Dr. FuadLechin.
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Este

maestro,

con

importantsima

casustica,

verifica

la

correlacin

neuroinmunolgica al conceptualizara las enfermedades como Th1 o Th2 para su abordaje etiopatognico y teraputico. Se detiene en un prolijo estudio neuroqumico para la eleccin de psicofrmacos como principales herramientas

SUSTRATO NEUROLOGICO. Teora de Grey El concepto central de la teora de Grey supone la presencia de un Sistema de Inhibicin Conductual. Las seales de castigo, de falta de recompensa y los estmulos nuevos (inputs) llegan al Sistema de Inhibicin Conductual (SIC), que compara estos estmulos con los esperados, resultando diferentes outputs como la inhibicin o estimulacin de la conducta, o el aumento de la atencin. Si el estmulo actual se corresponde con el esperado, el control de la conducta pasa a otros sistemas cerebrales, pero si hay una discordancia entre el estmulo y el esperado (mismatch), o el estmulo esaversivo, el SIC toma el control directo sobre la conducta. As desencadena la inhibicin inmediata de cualquier programa motor que est por ejecutarse, slo como una interrupcin del funcionamiento de sistemas de jerarqua superior involucrados en el planeamiento y ejecucin general de programas motores. El programa motor que estaba en curso en el momento delmismatch debe ser revisado. En futuras ocasiones este programa se ejecutar con restricciones (lentamente, interrumpido por conductas exploratorias, etc.) y controlando y revisando, confrontando lo anticipado con la situacin actual. El autor agrega que el SIC sera el sustrato de accin de los ansiolticos. Esta teora de la ansiedad explica la mayora de los sntomas del trastorno obsesivo compulsivo, especialmente aquellos que involucran la excesiva inspeccin de peligros potenciales del entorno. En cuanto a los sntomas fbicos, se los atribuye a la inhibicin de los programas motores, como ya descripto.

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La regin pre frontal y cingulada del neocrtex parecen desempear un papel muy importante en la ansiedad. La destruccin de cada una de estas reas se ha usado exitosamente en su tratamiento. Recordemos que las aferencias y eferencias del sistema lmbico como las noradrenrgicas (aferentes del locus coeruleus) y las serotoninrgicas (desde el ncleo del rafe hacia parte del sistema septo- hipocmpico) se activan en situaciones de estrs. Esto fue desarrollado en la primera parte de este curso. La teora de Gray se complementa con el concepto de inhibicin de la accin, maravillosamente desarrollado por Laborit, que fue explicado en la primera entrega anterior sobre estrs, de la primera parte de este curso. Sus circuitos de activacin conductual, mediados por NA y DA y acarreados por el fascculo prosenceflico medial, como el gran efector del sistema lmbico, y el de inhibicin, mediado por5HT y Ach, desde la sustancia gris periacueductal, se imbrican perfectamente con los modelos de Grey y les aaden una explicacin etolgica.

FORMAS PRINCIPALES DE Y CONTROL RECPROCO ENTRE NERVIOSO, ENDOCRINO E INMUNE Del sistema neuroendocrino al sistema inmune DESDE LOS CENTROS NERVIOSOS SUPERIORES I.

COMUNICACIN LOS SISTEMAS

II.

Va directa: acciona a travs de la mdula espinal, de los ganglios espinales y de las terminaciones nerviosas que inervan a los rganos linfoides y la mdula sea. Acta sobre los vasos sanguneos y linfticos propios de estos y en los contactos que existen entre axones neuronales y clulas inmunitarias a ese nivel. .Va endocrina: neurohormonas y neurotrasmisores. Desde el hipotlamo:

1. A la adenohipfisis: a. A las glndulas suprarrenales. b. A las gnadas.

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c. A la glndula tiroides. d. A otras glndulas endocrinas. 2. A la neurohipfisis. 3. Al timo. 4. Al resto de los rganos linfoides: bazo, ganglios linfticos, placas de Peyer y amgdalas, entre otros. El sistema nervioso (psiquis incluida), se comporta como un sistema cognitivo externo, que recibe y trasmite informacin del medio ambiente natural y social. El sistema inmune funciona como un sistema cognitivo interno que recibe y trasmite informacin sobre el medio interno y las configuraciones moleculares del organismo. El sistema endocrino es una va importante de comunicacin entre los dos sistemas anteriores y, a la vez, un delicado mecanismo de control y ajuste de sus funciones a las necesidades de la homeostasis.

a. El sistema inmune no es capaz de responder inmediatamente como la hipfisis, ya que las hormonas similares producidas por este sistema no estn almacenadas, sino que necesitan de sntesis de novo y ello requiere muchas horas. b. A diferencia de la hipfisis las hormonas no son producidas continuamente. Por eso el sistema inmune no puede compensar, a largo plazo, la ausencia de esta glndula. c. El sistema inmune, por ser mvil, puede depositar las hormonas requeridas en el sitio apropiado. Cuando la fuente hormonal es la hipfisis, ante un estmulo agudo las hormonas deben alcanzar una determinada concentracin srica para llegar al blanco. d. Clula por clula, los leucocitos producen considerablemente menos hormona que las clulas hipofisarias. Sin embargo, esta diferencia puede ser compensada por el mayor nmero de leucocitos que de clulas hipofisarias.

Clasificacin de los estmulos o estresores

En general, los estmulos o estresores pueden clasificarse en: fsicos, psquicos e inflamatorios. Estos dos ltimos provienen no del medio externo como los primeros, sino de la mente y el propio cuerpo del individuo. Los estresores inflamatorios emplean originalmente molculas distintas, las citocinas, como lenguaje de comunicacin del sistema inmune al neuroendocrino. A las catstrofes naturales (ciclones tropicales, terremotos y maremotos, inundaciones y grandes sequas, entre otros), se unen los peligros que representan los animales depredadores, que se convierten, tambin, en retos para la vida de los hombres. Asimismo, se suman y ocupan un lugar predominante hoy da los estresores sociales, que actan a travs del prisma
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representado por la psiquis del individuo, al igual que los naturales, pero con una connotacin particular. La esencia del ser humano, como un complejo de relaciones sociales, posibilita el surgimiento de un tipo de estresor caracterstico de nuestra especie, el estresor social, que genera tensiones psquicas vinculadas al pensamiento abstracto, basado en la palabra o segundo sistema de seales, patrimonio exclusivo de la especie humana. Estas tensiones sociales, de ndole familiar, econmicas, polticas, laborales, religiosas, y otras por su connotacin personal y su presencia cotidiana, constituyen las fuentes de estrs que ms sistemticamente influyen en el hombre actual. Asimismo, las catstrofes naturales, una vez concluidas, siguen expresndose durante perodos ms o menos largos de tiempo por las consecuencias desastrosas que para la estructura econmico-social significan. De estmulos fsicos peligrosos para la supervivencia, de accin por lo general transitoria, se transforman en estresores sociales con implicaciones psicolgicas duraderas e, incluso, permanentes.

Respuesta al estrs en el proceso adaptativo

En el Sndrome General de Adaptacin de Selye (1936), este investigador caracteriz la respuesta al estrs como constituida principalmente por componentes conductuales, endocrino-metablicos y cardiovasculares. El aumento de la atencin y de la rapidez de los reflejos, unidos a la disminucin de la sensacin de hambre y la libido, fueron incluidos en el concepto de adaptacin conductual o central. Por otro lado, los cambios metablicos (afectan sobre todo a los carbohidratos y grasas) y aquellos concernientes al sistema cardiovascular (incremento del pulso y la tensin arterial), que aportan energa de manera urgente al cerebro, el corazn y los msculos, se incluyeron en el acpite de adaptacin perifrica. Sin embargo, estos cambios no son suficientes en el proceso adaptativo. No basta escapar a las garras del len para luego sucumbir ante las garras de las bacterias, resultantes de posibles heridas sufridas a consecuencia del ataque de depredadores, por ejemplo. Otro sistema, el inmune, debe completar a la respuesta clsica al estrs para hacerla plenamente adaptativa y garanta de supervivencia. En lo que respecta al equilibrio Th1/Th2 ante las situaciones de tensin, en los individuos con un sistema de estrs normo reactivo, es necesario conocer que tanto los cortico esteroides como la adrenalina poseen un efecto supresor sobre los linfocitos Th1, induciendo una inmunodesviacin hacia el patrn Th2 de citocinas. Estas hormonas de estrs determinan, por lo tanto, una disminucin de las citocinas IL-2, IFN- y TNF- mientras que IL-4, IL-10 e IL13 se ven incrementadas. De ah que la inmunidad celular est en cierto grado
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disminuida y la inmunidad humoral favorecida en los individuos con un sistema de estrs normo reactivo. El sistema inmune, al ser integrador, participa tanto en la adaptacin perifrica como en la central, por su cohesin funcional con los sistemas nervioso y endocrino. El control recproco entre ellos es imprescindible para la regulacin mutua ante situaciones tensionantes. El comportamiento en la enfermedad es un ejemplo de ello cuando de estresores inflamatorios se trata. En cuanto a la adaptacin perifrica, la preparacin del organismo para solucionar posibles traumatismos, heridas e infecciones ulteriores es necesaria; en tal sentido, el papel de defensa del sistema inmune desempea una funcin esencial. Los cambios que ocurren en l, se unen a los conductuales, endocrino metablicos y cardiovasculares para caracterizar la respuesta al estrs en sus manifestaciones esenciales. ESTRES Y NEURODESARROLLO El rol del estrs sobre los procesos del neurodesarrollo ha sido en los ltimos aos un tema con gran nmero de investigaciones, las cuales muestran cada vez con mayor contundencia el papel determinante del estrs sobre estos procesos, tanto en la vida prenatal como en la vida post natal. Lpez Mato ha escrito sobre este tema en la primera parte del curso, por lo cual reproducir algunos conceptos importantes, que se entrelazan con lo escrito ad supra sobre los modelos de adaptacin y resiliencia, logrados en animales con distintas situaciones de crianza.

Sabemos que las experiencias traumticas infantiles reales o fantaseadas para la escuela psicodinmica, o abusos en los tres primeros aos de vida (que son las poca de mielinizacin activa del SNC y de maduracin de todas las vas PNIE) dejan trazas o huellas de alteracin de por vida. Hoy sabemos, tambin que muchas regiones del cerebro continan con neurognesis en la vida postnatal dado que se encuentran en estados pre mitticos. De igual forma tambin contina posterior al nacimiento ciertos procesos de gliognesis cerebral. Para esto es fundamental la accin de los factores de crecimiento neuronales y gliales. Se desprende de lo antes mencionado que factores estresantes influyen en el modelado (troquelado en el sentido de Lorenz) de las estructuras y las funciones del SNC. Debemos entonces pensar cmo interactan biolgicamente aquellas experiencias vitales, fundamentalmente tempranas, vividas como factores estresantes ya sean de carcter real y

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objetivables (afecciones sistmicas, mal nutricin, catstrofes, etc.) o vivenciales menos objetivables (traumas psicolgicos, conflictos fantaseados, etc.). Sin importar el tipo, mientras estas experiencias sean evaluadas por el individuo como estresantes, mostrarn una interaccin con otros factores (genticos, biolgicos, ambientales, psicolgicos, socio-culturales). Segn las caractersticas de dicha interaccin se determinarn en primera instancia trazas y modelos de respuestas biolgicas, dando como resultado diferentes patrones de afrontamiento. Son ya clsicos los trabajos de pacientes con abuso o maltrato infantil (agresin o abandono) que muestran mayor vulnerabilidad a la depresin, los trastornos de ansiedad y menor capacidad de respuesta a factores estresantes en la edad adulta. Esto muestra claramente la influencia de las experiencias tempranas sobre las respuestas conductuales futuras, tanto normales como patolgicas. No repetiremos ac las investigaciones de Caspi (reproducidas luego por investigadores de varias partes del mundo con poblaciones an ms heterogneas) sobre la variante allica del SERT como predisponente a desencadenar episodios depresivos tras experimentar situaciones estresantes. Otros autores van ms all, o ms ac, a las situaciones no patolgicas y concluyen que las personas que nacen con algn alelo corto de SERT tienen ms predisposicin a responder con miedo ante el alerta.

EL ESPECTRO DEL ESTRS No existen barreras infranqueables entre el estrs agudo y el crnico. Las expresiones de la respuesta inmune en ambas situaciones forman un continuum, con diferentes matices intermedios. El estrs agudo se caracteriza por su rpida respuesta y la veloz recuperacin de los parmetros alterados, tanto fsicos como psquicos. Su corta duracin puede resultar una estimulacin y preparacin de la respuesta inmune para la defensa de la integridad orgnica y psquica del individuo. Por el contrario, el estrs crnico, en el otro lado del espectro, se caracteriza porque la respuesta orgnica (y psquica) al estresor persiste por un tiempo ms o menos prolongado despus que ste ha desaparecido.

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Una situacin similar se establece en la respuesta (mantenida) a la accin prolongada o repetida con frecuencia de estresores externos o internos. Esta carga duradera puede originar una inmunosupresin deletrea para el individuo, ocasionada, entre otros factores, por la disrupcin del ritmo circadiano de los glucocorticoides. Cada individuo, ante tales situaciones, reaccionar de manera propia y diferente.

Existen numerosos factores que inciden en esta respuesta diferencial: 1. Factores genticos: a. Genes que codifican estructuras (y funciones) del sistema neuroendocrino, especialmente aquellas que componen el sistema de estrs. b. Genes que codifican rasgos que influyen en la personalidad. c. Genes que codifican estructuras (y funciones) del sistema inmune:

Genes de inmunorrespuesta del sistema mayor de histocompatibilidad (HLA en el hombre). Genes de inmunorrespuesta no asociados al sistema mayor de histocompatibilidad (aquellos que codifican los receptores de los linfocitos T, B, a las molculas de adhesin, a las citocinas, las protenas de fase aguda, entre otros elementos). Otros genes y conjuntos de genes.

2. Factores adquiridos: a. La accin del medio ambiente natural sobre el individuo. b. El aprendizaje histrico del individuo en un entorno social determinado, incluidas sus vivencias propias, especialmente las relacionadas a situaciones de estrs. 3. Personalidad de cada individuo: sntesis de los rasgos genticos y los factores adquiridos.

RESILIENCIA O ELASTICIDAD
El complejo fenmeno que constituye el estrs, con sus polos agudo y crnico, posee un rea intermedia donde la combinacin de los factores antes mencionados conforma una situacin de transicin paulatina entre ambos polos. Esta zona, que los anglosajones denominan resilience (zona elstica), puede definirse de la forma siguiente:

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Es la capacidad de los sistemas fisiolgicos de posibilitar la supervivencia, por largos periodos de tiempo, bajo condiciones de reto en incremento. Por ello el efecto del estrs sobre la respuesta inmune, tanto del agudo como del crnico no puede ser considerado esquemtica y unilateralmente. Cada situacin debe ser analizada de manera individual y la capacidad de cada sujeto para amortiguar la accin de los retos que impone la vida cotidiana, es esencial.

ESTRES Y ALTERACIONES PNIE. Las manifestaciones PNIE que se encuentran en el estrs agudo son compatibles con las del trastorno de estrs post traumtico (TEPT) y las que se encuentran en el estrs crnico con las del trastorno depresivo. Las alteraciones PNIE que encontramos en el estrs, tanto agudo como crnico, en el siguiente cuadro:

Tipo de ESTRS Crnico Agudo

Similitudes con Trastorno depresivo TEPT

Cortisol

TSD NO supresor Hipersupresor

Test CRH/ACTH

Tipo de ESTRS Crnico Agudo

Test CRH /Cortisol Normal Normal

CRH en LCR

Volumen Hipocampo

Atrofia Hipocampo si si

Tipo de ESTRS

rCRH linfocitarios

PRL

Test TRH/TSH

DHEA

Inmunidad

Crnico Agudo

Normal Hiperrespuesta

Normal

TH 1 TH2

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Un punto importante a dilucidar es si hay semejanza biolgica entre el estrs agudo y el trastorno por pnico. Al respecto, en el segundo, los niveles de cortisol suelen ser normales, el test de supresin condexametasona (TSD) resulta en valores supresores normales, la respuesta de la ACTH a la administracin de CRH es normal o baja, los niveles de cortisol tras la administracin de CRH suelen ser normales y no se encuentran niveles elevados de CRH en lquido cfalo raqudeo. Es decir que no son modelos exactos .A nuestro entender la explicacin es que los mecanismos compensatorios difieren entre s. Recordemos que los esteroides adrenales interactan con el sistema serotoninrgico facilitando la formacin de serotonina, regulando los receptores serotoninrgicos mediante la supresin de la expresin de 5-HT1A en elgyrus dentado y la induccin de 5-HT2 en la corteza cerebral. Sin embargo, no tendra accin sobre el transportador de 5-HT. Probablemente, esta relacin entre serotonina y esteroides adrenales est alterada en los trastornos por pnico y en estrs agudo en forma diferente. La prolactina (PRL) es de respuesta errtica en el estrs. En el estrs agudo aumenta siempre. En el crnico puede continuar aumentando o haberse habituado, segn lo demuestran experiencias en buzos o profesionales expuestos a hablar en pblico. En el estrs postraumtico se detiene, pudiendo estar o no su valor basal alterado, pero no responde a nuevo estrs. En el estrs temprano se pueden condicionar hiperprolactinemias que persisten de por vida. Recordemos que adems de sus funciones sobre la conducta sexual y maternal, la PRL tiene efectos anaerbicos, de crecimiento neuronal y modulacin inmunolgica. Estos son los ms importantes por su afeccin a largo plazo en el estrs. Se considera que la dihidroepiandrosterona (DHEA) previene de los efectos de los corticoides en el estrs, lo cual llev a diversos investigadores a estudiarla en el estrs y en los desrdenes afectivos. Se han descripto valores disminuidos en el estrs agudo y variables en el estrs crnico y en la depresin, que pueden consultarse en otros trabajos nuestros citados en la

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bibliografa pero que en general reportan ruptura del ritmo circadiano de secrecin (opuesto al del cortisol) tanto en la depresin como en el estrs crnico, con pocas modificaciones en el estrs agudo. La hormona de crecimiento puede estar alterada en su secrecin en forma secundaria al aumento de CRH que aumenta la somatostina y por ende inhibe al eje. Obviamente esto slo sucede en el estrs crnico. Los ejes gonadales se ven sumamente perturbados desde la regulacin central de la LHRH que est condicionada a perder su pulsatilidad. El clsico ejemplo es la amenorrea por estrs.

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CONCLUSIN:

La psiconeuroinmunoendocrinologa es inherentemente una ciencia multidisciplinaria e integral, lo cual explica parcialmente su falta de nfasis en las facultades de medicina y psicologa. La salud y enfermedad pueden ser entendidas nicamente dentro del contexto de interaccin de mltiple disciplinas, y es este justamente el punto central donde reside la base del conocimiento de esta nueva especialidad. El concepto del estrs ha evolucionado significativamente desde que Cannon y Selye iniciaran sus estudios en esta rea de trabajo. Actualmente, nuestra atencin est centrada en el rol de los mediadores y moduladores del estrs, y como estos factores pueden promover un adecuado proceso de adaptacin por parte del individuo. Existe evidencia cientfica suficiente en cuanto al impacto negativo del estrs crnico sobre el sistema nervioso, sistema endocrino y sistema inmune; siendo un factor importante en la etiologa de un extenso nmero de enfermedades. Son de particular importancia los conceptos de estrs percibido y distrs emocional para el entendimiento del impacto del estrs en la salud del individuo. Como indicamos en prrafos anteriores, el cerebro es el rgano central de percepcin y respuesta a estresores, determinando las respuestas fisiolgica, emocional, y comportamental del estrs. La respuesta del organismo al estrs agudo es de naturaleza protectora y adaptativa, mientras que la respuesta al estrs crnico produce un desbalance bioqumico que resulta en alteraciones inmunosupresoras que conducen al desarrollo de enfermedades inflamatorias, fatiga causada por el agotamiento de las glndulas suprarrenales, enfermedades metablicas que incluyen obesidad, diabetes tipo 2, y enfermedades cardiovasculares. Los sistemas nervioso, endocrino e inmune se comunican a travs de rutas mltiples de tipo anatmico, hormonal, y neuropptico. Bajo condiciones normales, las interacciones entre estos sistemas conducen al mantenimiento del balance homeosttico del organismo, y como resultado de ello, una buena salud. Una nueva visin acerca del estrs requiere tomar en consideracin factores ambientales y estilo de vida del individuo. Es de particular importancia considerar un buen nivel de soporte social, un adecuado programa nutricional y de entrenamiento fsico, la inclusin de programas de relajacin y meditacin, y poner nfasis en la eliminacin del consumo de tabaco y reduccin en el consumo de alcohol, particularmente cuando se experimentan estados de estrs crnico por un prolongado periodo de tiempo.

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Bibliografa:
DE LA MENTE A LA CELULA: IMPACTO DEL ESTRES ENPSICONEUROINMUNOENDOCRINOLOGIA- Liberabit. Revista de Psicologa, Vol. 15, Nm. 2, 2009, pp. 143-152 INMUNOLOGA CLNICA Y ESTRS. EN BUSCA DE LA CONEXIN PERDIDA ENTRE EL ALMA Y EL CUERPO. Libros de autores cubanos PSICO-NEURO-INMUNO-ENDOCRINOLOGIA. Parte II

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