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Avaliao sensorial podolgica em mulheres adultas e idosas

*Fisioterapeuta, graduada pela Universidade Catlica de Gois (UCG) **Fisioterapeuta, Mestre em Cincias da Sade e Doutoranda em Cincias da Sade pela Universidade Federal de Gois (UFG) Professora no curso de graduao em Fisioterapia da UCG e Professora na Universidade Aberta Terceira Idade (UNATI/UCG)

Joice Vilela Pereira* Suiellen Costa Custdio* Ruth Losada de Menezes**


ruthlosada@uol.com.br (Brasil)

Resumo Este trabalho teve como objetivo avaliar a presena de alteraes sensitivas nos ps de 8 mulheres adultas e idosas matriculadas no 2o perodo do programa de extenso Universidade Aberta Terceira Idade, da Universidade Catlica de Gois, e correlacionar tais alteraes com o histrico de quedas relatado no ltimo ano. Foram avaliadas as sensibilidades cutneo protetora, vibratria, dolorosa, ttil e trmica, alm da ocorrncia de episdios de quedas. Observou-se que a populao estudada apresenta pequena quantidade de alteraes sensitivas podolgicas na maioria dos testes, com exceo da sensibilidade cutneo protetora onde 100% dos indivduos apresentaram alguma alterao. Todos os indivduos avaliados que relataram quedas apresentaram algum tipo de alterao sensitiva podolgica. Unitermos: P. Sensibilidade. Idoso. Acidentes por quedas. Abstract This work had the objective to evaluate the presence of sensitive alterations in the feet of 8 adults and aged women registered in the 2 period of the Open Third Age Extension Program into Goias Catholic University and to correlate such alterations with the description of falls history in the last year. Valued the cutaneos protective, vibratory, paintful, tactile and thermal sensibility, beyond of occurence of episodes of falls. Whatched that studied population has a small amount of feets sensitives alterations in the most of the test except the cuteneos protector sensitivity where 100% has a kind of alteration. All the evalued individuals with falls relations had presented some type of feet sensitive alteration. Keywords: Foot. Sensitivity. Aged. Accidents for falls. http://www.efdeportes.com/ Revista Digital - Buenos Aires - Ao 13 - N 126 - Noviembre de 2008 1/1

Introduo
O envelhecimento no comea subitamente aos sessenta anos, mas consiste no acmulo e interao de processos bio-psico-scio-culturais durante toda a vida que podem constituir fatores de adoecimento ou promotores de sade e de bem estar (GARCIA et al. 2005). Segundo Pereira et al. (2001) as principais alteraes fisiolgicas do processo de envelhecimento so: diminuio da viso (reduo da percepo de distncia e viso perifrica e adaptao ao escuro); diminuio da audio (no ouve sinais de alarme); distrbios vestibulares (infeco ou cirurgia prvia do ouvido, vertigem posicional benigna); distrbios proprioceptivos h diminuio das informaes sobre a base de sustentao os mais comuns so a neuropatia perifrica e as patologias degenerativas da coluna cervical; aumento do tempo de reao a situaes de perigo; diminuio da sensibilidade dos baroreceptores hipotenso postural; distrbios msculo-esquelticos; degeneraes articulares (com limitao da amplitude dos movimentos); fraqueza muscular (diminuio da massa muscular); sedentarismo e deformidades dos ps.

Rocco (2000) afirma que as alteraes encontradas nos ps dos indivduos idosos, sejam elas frutos do envelhecimento fisiolgico sejam resultados de processos patolgicos, muito prevalentes nessa faixa etria, tem sido agrupadas e denominadas p geritrico. Os ps, com o envelhecimento, alargam-se e perdem o coxim plantar. O aumento do peso pode comprometer as estruturas sseas e ligamentares e alterar o tamanho dos ps. A maioria das doenas em podologia decorre do desequilbrio muscular ou sobrecarga, e vrias podem ser facilmente diagnosticadas, lembrando tambm que a diminuio da capacidade para caminhar ou ficar de p est associada freqentemente a graves co-morbidades, como infeco urinria, doenas pulmonares e trombose venosa (PINTO, 2001). Modificaes no p decorrente da idade, segundo Pinto (2001): Modificaes na pele (iniciais decorrentes do envelhecimento) o o Perda de plo, Pele seca Pigmentao escura, o

Leses Hiperqueratosicas (muito comum em deformidades definitivas e nas alteraes sseas decorrentes de artropatias) Modificaes nas unhas (bastante freqente em pessoas com comprometimento vascular e suscetibilidade aumentada ao fungo) o o Hipertrofia da lmina ungueal (platoniquia); Unha curvada ou deformada (onicogrifose); o Infeco da unha por fungos.

Contraturas (pode ocasionar modificaes na maneira de andar desenvolvimento de leses ou lceras)

Claudicao, Queimor, Fadiga, Parestesia Cibra (decorrentes de doenas vasculares ou neurolgicas perifricas) Edema (sinal de patologia renal ou cardaca, mas tambm comum em idosos sem doena)

Gmez & Berman (1985) relatam que no envelhecimento da pele ocorrem alteraes tanto na epiderme quanto na derme e anexos, determinando alteraes funcionais, tais como o ressecamento da pele, frouxido, afilamento e fragilidade da pele, perda de elasticidade etc. E discutem os trabalhos que investigam a funo neuro-sensorial da pele do idoso e concluem que essa percepo de uma srie de estmulos diminui com a idade. De acordo com Pereira et al. (2001) a estabilidade do corpo depende da recepo adequada de informaes de componentes sensoriais, concordando assim com Yasuda et al. (1999), que descreve e comprova a importncia dos mecanorreceptores plantares na manuteno da

postura ortosttica e no equilbrio. Tambm importante a recepo adequada das informaes dos componentes cognitivos (orientao tmporo-espacial; memria; capacidade de clculo; capacidade de planejamento e deciso; linguagem, expresso e compreenso), integrativos centrais (principalmente cerebelo) e musculoesquelticos, de forma altamente integrada, e o efeito cumulativo de alteraes relacionadas idade, doenas, e meio-ambiente inadequado parecem predispor queda (PEREIRA et al. 2001). Segundo Cordeiro et al. (2002) cerca da metade da populao geral ser afetada por uma doena do p, sendo que a incidncia e a severidade aumentam com a idade at que, trs em quatro indivduos se queixem de dores nos ps. No Brasil, segundo dados do Sistema de Informao Mdica/Ministrio da Sade, entre os anos de 1979 e 1995, cerca de 54.730 pessoas morreram devido a quedas, sendo que 52% delas eram idosos, com 39,8% apresentando idade entre 80 e 89 anos (FABRCIO, RODRIGUES e JUNIOR, 2004). Nota-se, ento, que a queda um evento real e presente no cotidiano dos idosos, sendo causadas por vrios fatores isolados e associados. Os fatores responsveis por elas tm sido classificados na literatura como intrnsecos, ou seja, decorrentes de alteraes fisiolgicas relacionadas ao envelhecimento, como as alteraes podolgicas, a doenas e efeitos causados por uso de frmacos; e como extrnsecos, fatores que dependem de circunstncias sociais e ambientais que criam desafios ao idoso. Robbins, Waked e Mcclaran (1995) investigaram a propriocepo no p geritrico em funo da percepo da posio do p, partindo do pressuposto do declnio da sensibilidade ttil com o envelhecimento, e concluiu que, efetivamente, h uma deficincia na percepo da posio do p no individuo idoso e que este fato poderia estar relacionado com quedas mais freqentes. As quedas consistem em um problema de sade pblica. Nos idosos, elas esto relacionadas com vrios fatores intrnsecos e extrnsecos, dos primeiros, destacando-se as alteraes podolgicas. Identificar a presena e as principais alteraes sensitivas relacionadas com os ps dos idosos permite-nos estabelecer programas de conscientizao para o autocuidado e outras estratgias de preveno. O objetivo deste trabalho avaliar, a fim de perceber e quantificar, possveis alteraes sensitivas dos ps de uma determinada populao, observando uma possvel relao de tais alteraes com a ocorrncia de episdio de quedas no ltimo ano. Casustica e mtodos

A amostra foi composta de 08 (oito) voluntrias do sexo feminino, com idades entre 53 e 66 anos, idade mdia 58,8 anos, alunas matriculadas no 2 perodo do programa de extenso Universidade Aberta Terceira Idade, da Universidade Catlica de Gois. Foram selecionadas de acordo com os critrios de incluso e excluso, entre os 25 alunos com idade a partir de 50 anos freqentadores da oficina curricular Fisioterapia Preventiva deste programa. Critrios de incluso: o o o o Ter 50 anos ou mais;

Participar regularmente deste grupo; Critrios de excluso:

Problemas cognitivos que impossibilitem a realizao das avaliaes; No aceitarem participar da pesquisa e no assinarem o Termo de Consentimento Livre e Esclarecido.

Foram agendados data e horrio para o desenvolvimento dos procedimentos de coleta de dados que constaram de entrevista e avaliao clnica. Todos estes procedimentos foram realizados nas instalaes da Universidade Catlica de Gois, especificamente no laboratrio de Cinesiologia. Como instrumento de coleta de dados foi utilizado uma ficha de avaliao estruturada do tipo questionrio que continha dados scio-demogrficos, questionamento quanto ocorrncia de queda no ltimo ano. Foram avaliadas as sensibilidades cutneo protetora, vibratria, dolorosa, ttil e trmica. O teste de sensibilidade cutneo protetora foi realizado utilizando um conjunto de seis monofilamentos de nilon de Semmes-Weinstein (0,05g, 0,2g, 2,0g, 4,0g, 10,0g e 300,0g), que de acordo com Lehman, Orsini E Nicholl (1993) tem a finalidade de avaliar e quantificar o limiar de percepo do tato e sensao de presso profunda do p. O teste de sensibilidade foi aplicado em nove territrios especficos do nervo tibial posterior, um do nervo fibular e um do nervo sural (SOUZA; NERY; MARCIANO, 2005), conforme a Ilustrao 1 abaixo.

Ilustrao 1. Territrios avaliados no teste de sensibilidade cutneo protetora

Seguindo Douat et al (2002) o filamento foi aplicado 3 vezes em cada local do teste, sendo que uma nica resposta positiva ser suficiente para confirmar sensibilidade no nvel indicado. A percepo de cada monofilamento est associada a um nvel funcional cuja interpretao, para a aplicao no p, est representada no Quadro 1.

Monofilamento 0,05 gramas 0,2 gramas 2,0 gramas 4,0 gramas 10,0 gramas 300,0 gramas No sente

Interpretao Sensibilidade normal do p Sensibilidade normal do p Sensibilidade protetora diminuda Perda da sensibilidade protetora Perda da sensibilidade protetora Sensao de presso profunda presente Perda da sensao de presso profunda

Quadro 1. Interpretao relacionada a cada monofilamento

Segundo Boot e Young (2000) o monofilamento requer 24 horas de descanso aps o exame de dez pacientes consecutivos para que mantenha sua acuidade e qualidade de mensurao, o que foi seguido como mtodo da pesquisa. A sensibilidade dolorosa foi avaliada utilizando uma agulha de ponta romba na ponta do 1 pododctilo e a sensibilidade vibratria utilizando um diapaso de 128Hz no pex do 1 pododctilo. Os procedimentos acima foram realizados nos 2 ps e uma demonstrao prvia do procedimento foi realizada antes da avaliao (MOREIRA et al. 2005). A positividade dos testes ocorreria quando a idosa relatasse sentir o toque ou a vibrao, que esto relacionados respectivamente a sensibilidade dolorosa e a vibratria.

Na avaliao da sensibilidade trmica foram fornecidos estmulos utilizando-se dois tubos (rea de superfcie de contato de l0cm2, contendo em um deles 20ml de gua previamente aquecida a 40C e no outro, 20ml de gua previamente resfriada a 7C), nos diferentes segmentos cutneos de inervao sensitiva: nervos sural, fibular superficial, fibular profundo, safeno, tibial, plantar medial e plantar lateral (Ilustrao 2). O tempo de cada estmulo foi de cinco segundos e o intervalo entre os estmulos de oito segundos. Para cada estmulo, o indivduo nos forneceu uma resposta subjetiva, padronizada previamente como frio, quente ou no sei (NERY, ALLOZA e BATISTA, 2000). Foram considerados com alterao os indivduos que no foram capazes de obter acerto em 50% ou mais dos estmulos, ou seja, 5, 6 ou 7 acertos.

Ilustrao 2. Segmentos cutneo relacionados avaliao trmica

A discriminao ttil foi seguida de acordo com Rocco (2000) e Ramos (1976) onde foram aplicados estmulos tteis utilizando a extremidade de dois clipes metlicos, nas plantas dos ps em nmero de 1 ou 2 estmulos. Foi solicitado que o paciente relatasse quantos estmulos foram aplicados. O teste foi repetido num total de seis vezes e contabilizado o nmero de acertos nas seis tomadas. Alteraes na propriocepo foram consideradas para at 50% de acertos, ou seja, trs acertos; sendo considerados 4, 5 ou 6 acertos como sem alterao da propriocepo. Resultados e discusso O p, como estrutura antomo funcional, de fundamental importncia no aparelho locomotor, e est relacionado no somente com a capacidade de suporte do peso corporal, como tambm com a adequada distribuio dessa carga, alm de funcionar como proprioceptor perifrico j que orienta o controle funcional do indivduo e faz a recepo de sensaes trmicas, tteis e de presso.

Clark e Siebens (1993) associam a perda da sensibilidade sensorial, a diminuio do nmero de receptores neuro-sensoriais perifricos e a diminuio da velocidade de conduo nervosa no nervo perifrico com o processo de envelhecimento e estabelecem correlaes clinicas e funcionais a esses achados. Com o envelhecimento ocorrem modificaes nas estruturas anatmicas e fisiolgicas dos ps, que podem vir a dificultar a deambulao e interferir na qualidade de vida da pessoa idosa. Podem advir de problemas decorrentes de doenas sistmicas, de alteraes da marcha, de maus tratos com os ps, ou mesmo traumatismos; alm de condies locais podolgicas como calosidades, alteraes do leito ungueal e hlux valgun (ROCCO, 2000; PINTO, 2001). Devido pequena quantidade de estudos publicados inerentes ao assunto proposto neste estudo, observaremos nas pginas que se seguem, algumas referncias a estudos no especficos (Exemplo: p diabtico e neuropatia perifrica) usados aqui para fins de comparao de resultado. A populao estudada neste trabalho foi de 8 (oito) mulheres acima de 50 anos, com idade mnima de 53 anos e mxima de 66 anos e mdia de idade de 58,8 anos. Observou-se que 37,5% delas apresentaram histrico de quedas. Resultados semelhantes foram observados em estudos realizados por Santos (2003) onde a freqncia de quedas no perodo de um ano foi de 41,9%. Tinetti et al. (1988) acompanhou, tambm por um ano, pessoas idosas mostrando uma taxa de 32% de eventos. A Tabela 1 apresenta o histrico de quedas no ltimo ano, referidas atravs de relato das pacientes.
Tabela 1. Dados referentes a quedas

Pacientes Queda no ltimo ano N Presente Ausente 03 05 % 37,5 62,5

Total

08

100,0

A sensibilidade do corpo baseia-se primeiramente na ativao de determinadas terminaes nervosas (receptores), distribudos na pele, e em estruturas profundas, msculos, vasos e vsceras. Os receptores so rgos sensoriais especializados, que transformam o estmulo mecnico, trmico, qumico ou eltrico em mensagens aferentes. Conforme suas funes

podem ser classificadas em exteroceptivas, proprioceptivas e ntero ou interoceptivas. Os exteroceptores so destinados a informar ao corpo sobre o que se passa no meio ambiente, como dor superficial, frio, calor e tato. Os proprioceptores transmitem a sensibilidade cintica, postural, barestesia, dor profunda e vibratria. Os receptores cutneos dividem-se em receptores tteis ou mecanorreceptores (tato e presso), termorreceptores (calor e frio) e nociorreceptores (dor). O presente estudo visando avaliar a sensibilidade cutneo protetora utilizou se de um conjunto de 06 monofilamentos, com dimetros diferentes entre si que determinar padres diferentes de fora axial de 0,05 g 300g. Aps definir o resultado de cada rea do p, o registro foi enquadrado nas cinco graduaes apresentadas na Tabela 2.
Tabela 2. Gradiente de alteraes sensitivas aos monofilamentos de Semmes-Weinstein.

Interpretao Sensibilidade normal Sensibilidade protetora diminuda Perda da sensibilidade protetora Sensao de presso profunda presente Perda de sensao de presso profunda

Gradiente de alterao sensitiva Estgio 1 Estgio 2 Estgio 3 Estgio 4 Estgio 5

Na Tabela 3 apresenta-se a freqncia dos resultados do teste de sensibilidade cutnea com os monofilamento de Semmes-Weinstein. Pde-se constatar e confirmar a distribuio homognea entre os diversos graus dos monofilamentos. Nota-se que o mtodo de SemmesWeinstein detectou que 100% dos pacientes apresentavam algum tipo de alterao, situandose entre os graus 2 e 5.
Tabela 3. Resultados do gradiente de alteraes sensitivas pelo Monofilamento Semmes-Weinstein.

Freqncia de Resultados nas pacientes Gradiente N Estgio 1 Estgio 2 0 1 % 0 12,5

Estgio 3 Estgio 4 Estgio 5 TOTAL

6 0 1 8

75 0 12,5 100

Segundo dados coletados por Souza; Nery e Marciano (2005) em seu estudo Avaliao da neuropatia perifrica: Correlao entre a sensibilidade cutnea dos ps, achados clnicos e eletromiogrficos com monofilamento Semmes-Weinstein pode-se observar os seguintes resultados: 9% se classificaram como estgio 1; 23% como estgio 2; 11% como estgio 3; 8% como estgio 4; 14% como estgio 5. Comparando-se o referido estudo com o realizado por ns, observamos a distribuio homognea presente em ambos os estudos, tendo como maior incidncia neste estudo o estgio 3 e naquele o estgio 2, de acordo com a classificao utilizada. A avaliao da sensibilidade vibratria e dolorosa foi quantificada seguindo o Escore de Comprometimento Neuroptico (MOREIRA, 2005) onde, essas modalidades sensitivas devem ser pontuadas com (0) se presente, (1) se reduzido/ausente. Os resultados da referente sensibilidade encontram-se na Tabela 4.
Tabela 4. Resultado do gradiente de alteraes sensitivas Vibratrias e Dolorosas

Vibratoria Gradiente N% 0 1 Total 7 87,5 1 12,5 8 100

Dolorosa N% 8 100 00 8 100

Como mostrado no quadro acima, 87,5% dos indivduos foram considerado normais quanto sensibilidade vibratria e 100% quanto sensibilidade dolorosa, valores prximos aos encontrados por Karino (2004) ao analisar indivduos portadores de p diabtico, onde 93,2% foram normais para a vibratria e 87,2% para dolorosa. Quanto sensibilidade ttil as alteraes na propriocepo foram consideradas para at 50% de acertos, ou seja, trs acertos; sendo considerados 4, 5 ou 6 acertos como sem alterao da propriocepo. O gradiente encontra-se disposto na tabela abaixo.
Tabela 5. Resultado do gradiente de alteraes sensitivas tteis

Ttil Condio N% Sem alterao Alterado Total 8 100 00 8 100

As porcentagens para normalidade ttil, encontradas por Karino (2004) e Santos (2003) so respectivamente 94,9% e 76,8%, as quais comparadas com a encontrada no presente trabalho (100%) confirmam a baixa incidncia de alteraes de discriminao sensorial ttil. Para a sensibilidade trmica fez-se uma observao individual e somou-se o n total daquelas com alterao fazendo uma anlise primeiramente do lado direito e em seguida do esquerdo, considerando os estmulos frio e quente. Obteve-se assim o n final de indivduos com e sem alterao para determinada temperatura. Os resultados encontram-se na Tabela 6.
Tabela 6. Resultado do gradiente de alteraes trmicas

P Direito Dados N% Normal (Tubo Frio) Normal (Tubo Quente) Alterado (Tubo Frio) Alterado (Tubo Quente) 8 100 7 87,5 00 1 12,5

P esquerdo N% 8 100 8 100 00 00

Total N% 16 100 15 93,75 00 1 6,25

Karino (2004) tambm avaliou a sensibilidade trmica e observou que 87,2% dos indivduos apresentavam normalidade para o teste aplicado, valor aproximado a media dos nveis de normalidade expostos no quadro acima, o que totaliza 96,87%. Vale lembrar que 37,5% das mulheres adultas e idosas avaliadas relataram episdios de queda no ltimo ano. Destas 33,3% apresentaram alterao de sensibilidade vibratria, e nenhuma delas apresentou alterao para dolorosa e ttil. No teste de sensibilidade trmica 33,3% apresentaram alterao. Para a sensibilidade cutneo protetora 66,6% foram classificadas no estgio 3 onde h perda de sensibilidade protetora, e 33,3% no estgio 5, ou seja, perda de sensao de presso profunda.

Tais alteraes so de grande importncia e interesse para a pratica clnica, j que podem determinar conseqncias danosas. Estas vo desde a instalao da incapacidade pelo comprometimento da mobilidade at a facilitao dos episdios de quedas e suas seqelas, pondo em risco a independncia funcional destes idosos. Concluso Aps a realizao dos testes percebemos que, o grupo estudado por nos, apresenta pequena quantidade de alteraes sensitivas podolgicas na maioria dos testes. Excetua-se a avaliao cutneo protetora, onde 100% dos indivduos apresentaram alguma alterao. Porm observamos que, necessariamente todos os indivduos avaliados que relataram queda, apresentaram algum tipo de alterao sensitiva podolgica. Considerando-se as limitaes do estudo, algumas recomendaes poderiam ser feitas para investigaes futuras. A utilizao de uma amostra maior, poderia contribuir para um maior potencial de generalizao dos resultados. Alm disso, seria importante trabalhar com uma melhor discriminao entre indivduos idosos com ou sem histrico de quedas. Estudos abordando esta temtica so importantes, uma vez que, a partir da deteco de alteraes, mesmo que fisiolgicas, medidas preventivas e de apoio sade podem ser adotadas e estimuladas como forma de evitar episdios de queda nesta faixa etria. Referncias BOOT J., YOUNG, M. J. Differences in the performance of commercially 2000. CLARK, G. S.; SIEBENS, H. C. Rehebilitation of the geriatric patient. In DeLISA, J. A.; GANS, B. M. Rehabilitation Medicine: Principles and Practice. Philadelphia, v.1, p.660-667, 1993. CORDEIRO, R. C.; DIAS, R. C.; DIAS, J. M. D.; PERRACINI, M.; RAMOS, L. R. Concordncia entre observadores de um protocolo de avaliao fisioteraputica em idosas institucionalizadas. Revista de Fisioterapia da Universidade de So

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