2010 7 1 2 13 44

Zalecenia EWMA
Leczenie Ran 2010;7(12):1344

Evereth Publishing, 2010
EWMA Patient Outcome Group
Wyniki kontrolowanych i porwnawczych bada nad ranami niegojcymi si: zalecenia suce podniesieniu jakoci danych wopiece ileczeniu ran
JOURNAL OF WOUND CARE 2010 MA Healthcare Limited Gottrup F, Apelqvist J, Price P. Outcomes in controlled and comparative studies on non-healing wounds: recommendations to improve the quality of evidence in wound management. Journal of Wound Care 2010;19(6):239-268. The Organisation responsible for translation: Polish Wound Management Association
F. Gottrup1 MD, DMSci, Professor of Surgery, Chair of the EWMA Patient Outcome Group J. Apelqvist2,3 MD, PhD, Senior Consultant, Associate Professor, Executive member of the EWMA Patient Outcome Group P. Price4 PhD, CHPsychol, Dean and Head of School of Healthcare Studies, Executive member of the EWMA Patient Outcome Group
1 Bispebjerg University Hospital, Copenhagen, Denmark; 2 Malm University Hospital, Sweden; 3 University of Lund, Sweden; 4 Cardiff University, UK.
EWMA and Journal of Wound Care hold no responsibility for possible variations from the original document, with reference to the article published in Journal of Wound Care Tumaczenie: mgr Adam Junka, Akademia Medyczna, Wrocaw
Zastosowanie wleczeniu ran zasad EBM (ang. Evidence Based Medicine) praktyki medycznej opartej na dowodach napotyka na wiele przeszkd ze wzgldu na brak ujednoliconego podejcia, ktre mogoby by stosowane wtej dziedzinie medycyny. Wcelu poprawy zaistniaej sytuacji, Europejskie Towarzystwo Leczenia Ran (EWMA European Wound Management Association) powoao do ycia Grup ds. Dokumentacji Wynikw Pacjenta (Patient Outcome Group), ktrej celem jest opracowanie zalece dotyczcych sposobw gromadzenia informacji klinicznej z dziedziny leczenia i opieki nad ranami. W niniejszym dokumencie, bdcym owocem pracy tej grupy, okrelone s kryteria umoliwiajce osignicie wynikw wysokiej jakoci w randomizowanych badaniach kontrolowanych (RCT) ibadaniach klinicznych, atake zasady planowania bada wcelu uzyskania powtarzalnych wynikw owysokim stopniu spjnoci.
Dzia 1: Wprowadzenie
Na caym wiecie niegojce si rany stanowi powany problem systemw opieki zdrowotnej. W uprzemysowionych spoeczestwach problem zdrowotny zwizany zranami wystpi u okoo 11,5% populacji przynajmniej jednokrotnie. Co wicej, leczenie ran jest kosztowne: wEuropie redni koszt jednorazowego pobytu wszpitalu pacjenta cierpicego na owrzodzenie goleni wynosi 6,650 , awprzypadku owrzodzenia stp 10,000 . Koszty zwizane z leczeniem ran pochaniaj 24% budetu zdrowotnego Unii Europej-
skiej,asumy te bd wzrastay wraz ze starzeniem si populacji iprzyrostem liczby osb cierpicych na cukrzyc. Istnieje zatem pilna potrzeba przegldu strategii leczenia ran w celu zmniejszenia ciaru opieki oraz kosztw. Konieczne jest waciwe rozpoznanie grup podwyszonego ryzyka oraz odpowiednie dziaania interwencyjne przed pogorszeniem si stanu rany iwystpieniem powika wcelu zmniejszenia stopnia miertelnoci pacjentw oraz kosztw ich leczenia. Pytanie brzmi zatem: ktre zinterwencji, sposobw postpowania, atake ktre techniki iopatrunki s najlepsze, iktre powinny by uywane?
Leczenie Ran 2010;7(12)
Niestety, na to pytanie brak ostatecznej odpowiedzi, awjej miejscu toczy si burzliwa dyskusja. rdem sporu s rne podejcia do leczenia ran iopieki nad pacjentami, a przede wszystkim rne sposoby oceniania skutecznoci tych dziaa. Wedug dokumentu opracowanego przez Grup ds. Leczenia Ran Organizacji Cochrana (Cochrane Collaboration) standardowe uycie randomizowanych bada kontrolowanych (RCT) powinno by stosowane take upacjentw cierpicych zpowodu ran niegojcych si: niejasnym jest, dlaczego osignicie rygorystycznych standardw oceniania wleczeniu iopiece nad ranami sprawia ma wicej trudnoci ni wprzypadku innych procedur zdrowotnych iterapeutycznych (Bell-Syer et al., 2009). Jak do tej pory, nie ustalono jednak najlepszej metody oceniania skutecznoci interwencji wstosunku do tak zoonej populacji, jak s pacjenci cierpicy zpowodu niegojcych si ran. Ostatnie prace przegldowe na temat wartoci rnych strategii leczenia ukazay wiele niecisoci wystpujcych ju na poziomie bada podstawowych. Sytuacja ta ma miejsce na skutek wystpowania rnic wmetodologii planowania bada, jak iinterpretowania ich wynikw, midzy instytucjami odpowiedzialnymi za udzielanie certyfikacji nowym produktom aorganami odpowiedzialnymi za ewentualn refundacj ich uycia wrnych krajach. W celu pogodzenia tych rnic i wypracowania wsplnej strategii, EWMA powoao do ycia grup zadaniow Grup ds. Dokumentacji Wynikw Pacjenta, ktrej gwnym celem jest wypracowanie oglnoeuropejskich zalece odnonie sposobu zbierania i przechowywania informacji klinicznych z dziedziny bada nad opiek/leczeniem ran. Gwne osoby oraz instytucje zaangaowane wdziaalno grupy wymienione s wTabeli 1.
Tabela 1. Czonkowie Grupy ds. Dokumentacji Wynikw Pacjenta przy EWMA.
Klinicyci/ osoby fizyczne: Finn Gottrup (przewodniczcy) Jan Apelqvist Luc Gryson Zena Moore Patricia Price Hugo Partsch John Posnett Przedstawiciele przemysu: Abbott (2010) B. Braun Coloplast (20082009) ConvaTec Covidien KCI Lohmann & Rauscher Paul Hartmann AG Mlnlycke Healthcare Szersze informacje odnonie Grupy ds. Dokumentacji Wynikw Pacjenta przy Europejskim Towarzystwie Leczenia Ran i jej zaoe mona znale na stronie internetowej http://www.ewma.org/english/patient-outcome-group.
Evidence Based Medicine Medycyna Oparta na Faktach (lub praktyka oparta na dowodach, medycyna oparta na najlepszych danych dowodowych)
Od poowy XX wieku ronie nacisk na stosowanie wopiece zdrowotnej praktyki medycznej opartej na dowodach. Jakkolwiek sowo dowd uywane jest czsto wnieformalnych rozmowach, to sformuowanie praktyka oparta na dowodach jest terminem naukowym odnoszcym si do decyzji klinicznych podejmowanych na podstawie najlepszych dostpnych danych np. informacji z wieloorodkowych baz danych, anie np. pojedynczych obserwacji lub metodach przekazanych nieformalnie przez starszych kolegw klinicystw. Kluczowe komponenty praktyki opartej na dowodach obejmuj denie do uzyskania prawidowych odpowiedzi na wane klinicznie pytania, a take umiejtno krytycznej oceny dostpnych danych. Sprzeczne lub niekompletne dane utrudniaj osignicie tych zaoe.
Natura irozmiar problemu wbadaniach nad leczeniem ran: perspektywa kliniczna

Praktyka medyczna oparta na dowodach jest poczeniem ekspertyzy klinicznej znajlepszymi danymi klinicznymi uzyskanymi na drodze analizy przegldw systematycznych. Przydatno rnych typw bada dla klinicystw chccych stosowa zasady praktyki opartej na dowodach zostaa poddana gradacji. Do najbardziej przydatnych, pod wzgldem jakoci danych, zaliczane s dobrze udokumentowane meta-analizy, wskad ktrych wchodzi okrelona liczba prawidowo przeprowadzonych randomizowanych bada kontrolowanych. Ten typ bada uwaany jest powszechnie za najbardziej wiarygodny pod wzgldem ewentualnego wykorzystania zawartych wnim danych wpraktyce klinicznej (zob. Tabela nr 2). Ponownie, pytanie dla osb zajmujcych si opiek ileczeniem ran brzmi: ktre interwencje, techniki iopatrunki s najlepsze z punktu widzenia pacjentw pod wzgldem skutecznoci leczenia iuniknicia komplikacji? W celu uzyskania odpowiedzi na powysze pytanie, klinicyci i naukowcy dziaajcy w takich programach jak CONSORT (www.consort-statement.org), skupili si na podniesieniu jakoci wynikw randomizowanych bada kontrolnych, aco za tym idzie uzyskaniu lepszych wynikw leczenia wprzyszoci. Przegldy systematyczne bada kontrolnych wykonane przez t grup wykazay istnienie zasadniczych rnic w jakoci danych zawartych w badaniach klinicznych. Rnice te okazay si by na tyle due, ewszystkie instytucje zaangaowane wprogram wyraziy swj niepokj w stosunku do jakoci wykonywanej pracy (www.cochrane.org, www.nice.org.uk).
14
Tabela 2. Skala poziomw wiarygodnoci danych naukowych.

Poziom wiarygodnoci dowodw naukowych 1a 1a1b 1b1c 2a 2a2b 2b2c 3a 3a3b 4 5 Opis Przegldy systematyczne randomizowanych bada kontrolowanych przeprowadzonych w grupach jednorodnych (badanych i kontrolnych) Przegldy systematyczne randomizowanych bada kontrolowanych przeprowadzonych w grupach o poziomie niejednorodnoci podwaajcym wiarygodno wynikw Pojedyncze* randomizowane badania kontrolowane (z wskim przedziaem ufnoci) Pojedyncze randomizowane badania kontrolowane (z szerokim przedziaem ufnoci) Jedno prawidowo przeprowadzone randomizowane badanie kontrolowane Przegldy systematyczne bada kohortowych prowadzonych w grupach jednorodnych Przegldy systematyczne bada kohortowych prowadzonych w grupach o poziomie niejednorodnoci podwaajcym wiarygodno wynikw Pojedyncze badania kohortowe lub randomizowane badania kliniczne o niskiej wartoci dowodowej, to jest takie, w ktrych badanie kontrolne to <80% Pojedyncze badania kohortowe lub randomizowane badania kliniczne o niskiej wartoci dowodowej, to jest takie, w ktrych badanie kontrolne to <80% i wyrniony jest szeroki przedzia ufnoci Badanie wynikw, badania etiologiczne Przegld systematyczny bada kliniczno-kontrolnych obejmujcych grupy jednorodne Przegld systematyczny bada kliniczno-kontrolnych obejmujcych grupy o stopniu niejednorodnoci podwaajcym wiarygodno wynikw Pojedyncze badanie kliniczno-kontrolne Opis serii przypadkw (lub badania kliniczno-kontrolne i badania kohortowe o niskim stopniu wiarygodnoci) Opinia eksperta nie znajdujca oparcia w wyniku badania, dane pochodzce jedynie z bada nie-klinicznych (ang. bench research), wnioski wycigane na podstawie wiedzy oglnej
* www.essentialevidenceplus.com/product/ebm_loe.cfm?show=oxford (aktualizacja strony z dnia 14 listopada 2009). W odrnieniu od przegldw systematycznych i meta-analiz obejmujcych analiz wikszej liczby dokumentw.
Jest zatem niezwykle istotne, by osoby zajmujce si badaniami nad leczeniem ran, korzystay zwytycznych zawierajcych prawidowe zasady ich planowania, prowadzenia isprawozdawczoci. Obecnie wwielu badaniach nad leczeniem ran brakuje danych wysokiej jakoci wynika to zduej iloci wystpujcych w pracach bdw, popenionych ju na etapie planowania eksperymentu. Eksperymenty prowadzone s czsto na zbyt maych populacjach pacjentw, pointerwencyjny czas kontrolny jest zbyt krtki, grupy objte interwencj nie podlegaj randomizowanej alokacji, brak jest podwjnych lepych prb, grupy kontrolne nie s opisane w wystarczajco klarowny sposb, a interwencje maj miejsce wtym samym czasie, czsto uniemoliwiajc okrelenie dziaania uytych rodkw. Poniewa wielu pacjentw cierpicych zpowodu niegojcych si ran jest wpodeszym wieku lub dowiadcza dodatkowych schorze, powanym problemem w badaniach nad ranami jest dobr jednorodnej grupy badawczej. Istotn kwesti jest pomiar skutecznoci stosowanych rodkw spraw dyskusyjn jest stosowanie podejcia farmaceutycznego do pomiaru skutecznoci dziaania opatrunkw isprztu medycznego. Rozszerzona definicja praktyki medycznej opartej na dowodach zaproponowana przez Sacketta (1996) moe by uyta take w przypadku bada nad ranami. Wedug tej
definicji, prawidowe wykorzystanie danych nie ogranicza si do uycia jedynie meta-analiz i bada randomizowanych, moliwe jest take wykorzystanie wszystkich rodzajw uzasadnionych dowodw zewntrznych np. wysokim stopniem przydatnoci mog cechowa si prospektywne badania kohortowe, szczeglnie gdy w gr wchodzi ocena poniesionych kosztw izuycie zasobw.
Natura irozmiar problemu wbadaniach nad leczeniem ran: perspektywa instytucji opieki zdrowotnej iinnych organw decyzyjnych
Dla instytucji opieki zdrowotnej istotne s w zasadzie dwie kwestie. Po pierwsze czy produkt lub interwencja s bezpieczne i skuteczne, gdy stosowane s zgodnie z zaleceniami wytwrcy odpowied na to pytanie wymagana jest przez organy zajmujce si udzielaniem zgody na wprowadzenie produktu na rynek lub wykorzystanie interwencji wpraktyce klinicznej. Dyrektywa odnonie Urzdze Medycznych MDD 93/42/ECC klasyfikuje produkty suce opiece/leczeniu ran wedug potencjalnego ryzyka, jakie mog stworzy dla pacjenta. W zalenoci od stopnia ryzyka, dla okrelonych produktw istniej specyficzne procedury oceny zgodnoci oraz wymogi przedstawienia koniecznych
15
informacji dodatkowych. Wdyrektywie okrelone s dane, ktre powinny by dostarczone, aby uzyska zgod organw certyfikacyjnych, nie ma natomiast wzmianki o danych, ktre naley przedstawi, aby dany produkt mg podlega procesowi refundacji. Drug istotn kwesti jest wic okrelenie, czy wykorzystanie produktu lub interwencji w praktyce klinicznej jest dziaaniem opacalnym (pod wzgldem klinicznym iekonomicznym). Uzyskanie przez produkt/interwencj certyfikacji nie gwarantuje uzyskania refundacji, jakkolwiek jest koniecznym warunkiem wstpnym ubiegania si orefundacj. Tak wic, badanie porwnawcze nowego produktu z produktem ju uywanym w praktyce klinicznej nie jest konieczne dla organw certyfikacyjnych, ale jest niezbdne dla instytucji decydujcych orefundacji. Poniewa wposzczeglnych krajach w praktyce klinicznej uywa si rnych produktw, bardzo czsto przed wprowadzeniem nowego produktu na kolejny rynek krajowy, istnieje konieczno wykonania powtrnego badania porwnawczego. W krajach europejskich wymogi stawiane przez organy ds. certyfikacji s w zasadzie jednakowe. Oznaczenie produktu jako nadajcego si do opieki/leczenia ran wymaga przedstawienia danych wiadczcych otym, ejest on bezpieczny idziaa zgodnie zwskazanym sposobem uycia oraz e okrelone zostao kade potencjalne niebezpieczestwo zwizane zjego uyciem. Stopie szczegowoci wymaganych danych warunkowany jest rodzajem produktu. Wymogi stawiane zupenie nowemu produktowi lub produktowi, ktrego uycie skojarzone jest zwyszym poziomem ryzyka, s bardzo rygorystyczne. WStanach Zjednoczonych zasady s podobne, cho pewne szczegy uzyskania certyfikacji mog si nieco rni. Dane wymagane przez organy ds. certyfikacji zale od tego, czy produkt moe by porwnany do ju istniejcego produktu (formularz 510K) lub rni si od produktw o tym samym celu uycia w sposb zasadniczy (wniosek PMA). We wniosku PMA wymagane jest opisanie przeprowadzonych randomizowanych bada kontrolowanych, ktrych punkt kocowy stanowio wygojenie si rany. Midzy krajami europejskimi istniej rnice odnonie metod zwizanych z uyciem komparatora na przykad: w pewnych krajach akceptowane s badania, w ktrych dziaanie nowego produktu porwnywane jest zdziaaniem placebo (np. gazika nasczonego sol fizjologiczn), podczas gdy gdzie indziej preferowane jest uycie jako komparatora popularnego produktu uywanego wpraktyce klinicznej. Wymagania odnonie uzyskania refundacji rni si midzy krajami europejskimi, midzy Europ a Stanami Zjednoczonymi, a w przypadku gdy za refundacj odpowiedzialnych jest kilka instytucji, rnice mog wystpowa take midzy tymi instytucjami. Refundacja jest procesem dwuetapowym.
Tabela 3. Punkty kocowe uywane w badaniach nad poszczeglnymi rodzajami ran.

Typ punktu kocowego Liczba punktw kocowych uytych w badaniach N (%) Rodzaj i liczba owrzodze w analizowanych badaniach Punkt kocowy prawidowo zdefiniowany w zaoeniach badawczych N (%) Punkt kocowy niezdefiniowany prawidowo w zaoeniach badawczych N (%)
Biomarkery
14 (4,5)
DFU 3 LU 6 PU 2 Mieszane 3 DFU 3 LU 16 PU 5 Mieszane 4 DFU 0 LU 6 PU 0 Mieszane 0 DFU 2 LU 9 PU 2 Mieszane 1 DFU 0 LU 12 PU 8 Mieszane 2 DFU 8 LU 2 PU 2 Mieszane 2 DFU 1 LU 14 PU 2 Mieszane 1 DFU 6 LU 25 PU 7 Mieszane 3 DFU 19 LU 32 PU 19 Mieszane 5 DFU 18 LU 24 PU 9 Mieszane 2 DFU 7 LU 14 PU 6 Mieszane 1
11 (79)
3 (21)
Zmiana w stanie rany
28 (9,0)
16 (57)
12 (43)
Obieg krwi
6 (1,9)
2 (33)
4 (67)
Koszty i wykorzystane zasoby Wydajno opatrunku
14 (4,5)
8 (57)
6 (43)
22 (7,0)
9 (41)
13 (59)
Oznaki infekcji
14 (4,5)
10 (71)
4 (29)
Jako ycia
18 (5,8)
11 (61)
7 (39)
Objawy, oznaki
41 (13,2)
17 (41,5)
24 (58,5)
Stopie zmniejszenia obszaru rany Zamknicie rany
75 (24,1)
40 (53)
35 (47)
53 (16,9)
34 (64)
19 (36)
Czas gojenia
28 (9,0)
14 (50)
14 (50)
cznie: punkty kocowe cznie: artykuy
313 (100)
176
DFU owrzodzenia na bazie stopy cukrzycowej; LU owrzodzenia goleni; PU owrzodzenia odleynowe; Mieszane owrzodzenia o mieszanej etiologii.
16
Aby produkt zosta zakwalifikowany do refundacji, naley wykaza, ecechuje si bezpieczestwem uycia iskutecznoci w porwnaniu z ju dostpnymi produktami i istniejcymi standardami opieki. Organy refundacyjne wymagaj przedstawienia danych onajwyszej jakoci klinicznej randomizowanych bada kontrolowanych, nawet jeli nie wymagaj tego organy ds. certyfikacji. Jeli produkt zostanie zakwalifikowany do refundacji, drugim etapem jest okrelenie jej wysokoci. Podjcie takiej decyzji zazwyczaj nie opiera si jedynie na dostarczeniu wiarygodnych danych obezpieczestwie/skutecznoci produktu, ale wymaga dodatkowo oszacowania opacalnoci uycia produktu oraz analizy uytecznoci kosztw. Niestety, w dziedzinie opieki/leczenia ran istnieje niewiele bada klinicznych lub ekonomicznych prezentujcych dobr jako dowodow (Tabela 3). W ostatnich pracach przegldowych nie przedstawiono adnych danych wysokiej jakoci odnonie czasu gojenia lub procentu redukcji rozmiaru rany upacjentw leczonych nowoczesnymi opatrunkami, i ten brak dobrej jakoci danych nie jest czym niezwykym wikszo przyczyn, z powodu ktrych dochodzi do takiego stanu rzeczy, opisywana jest wkolejnych dziaach tego dokumentu. Brak dobrej jakoci danych w tej materii doprowadzi do tego, erefundacji podlegaj opatrunki tradycyjne, anie nowoczesne. Naley jednak pamita odwch faktach: po pierwsze brak dowodw pyncych zdobrej jakoci randomizowanych bada nie jest dowodem, e nowoczesne opatrunki ustpuj opatrunkom tradycyjnym; po drugie istotnym czynnikiem uwzgldnianym przy refundacji jest opacalno ekonomiczna uycia produktw. Obecny brak odpowiednich danych opisujcych cechy nowoczesnych opatrunkw nasuwa nastpujce pytania: Dlaczego badania z dziedziny leczenia ran nie osigny poziomu 1a wedug klasyfikacji Cochrana? Jakie punkty kocowe naley stosowa przy porwnywaniu rnych podej leczniczych?
Wprzypadku przemysu zajmujcego si produkcj przyrzdw medycznych iopatrunkw, problemem s wystpujce midzy krajami rnice wwymogach prawnych, atake wprocedurach standardowej opieki. Wcelu uzyskania certyfikacji oraz refundacji, dane odnonie przyrzdw medycznych iopatrunkw musz by przygotowane wtaki sposb, by opisyway ich wykonanie, warunki bezpiecznego uycia i potencjaln korzy lecznicz. Dla kadego rodzaju opatrunku od wacika bawenianego do pianki zpomocnicz substancj przeciwbakteryjn, konieczne jest wykonanie badania porwnujcego ich uycie zproduktami stanowicymi miejscowy standard opieki, atake okrelenie sposobw uycia nowego produktu zgodnie ze wskazaniami dotyczcymi opieki/leczenia rnych rodzajw ran. Uzyskanie takich informacji opiera si na danych klinicznych zebranych podczas kwerendy literaturowej i/lub badaniach klinicznych. Jednak dla wielu produktw moliwe jest szybsze uzyskanie takich danych na drodze porwnania nowego produktu zproduktem ju istniejcym (jeli to moliwe). Zatem tylko produkt rnicy si w sposb zasadniczy od ju zatwierdzonych produktw, najprawdopodobniej wymaga bdzie nowych klinicznych bada porwnawczych. Niestety, wykonanie randomizowanych bada kontrolowanych jest zazwyczaj kosztowne iczasochonne niewiele produktw zdziedziny opieki nad ran posiada wystarczajcy potencja rynkowy usprawiedliwiajcy tak due inwestycje. Ponadto, prdko innowacji iwysoka konkurencja wdziedzinie opieki/leczenia ran zniechca producentw do dugoterminowych bada klinicznych. Koszt randomizowanych bada kontrolowanych zaley od kraju, danych, jakie naley zebra w celu uzyskania refundacji, rnic w standardzie opieki i praktyce klinicznej, ktre wpywaj na wybr komparatora oraz na koszty iwynik leczenia pacjentw. Dla wikszoci produktw stosowanych wleczeniu ran, wykonanie bada klinicznych na kadym rynku nie jest moliwe.
Natura irozmiar problemu wbadaniach nad leczeniem ran: perspektywa przemysowa

Z perspektywy przemysowej najistotniejszy problem sprawia fakt, eodbiorcami danych przemysowych s rne podmioty ustawodawcy, organy ds. certyfikacji irefundacji, klinicyci iinni awymagania kadego ztych podmiotw rni si od siebie. Niegdy standardem w opiece klinicznej nad ranami byo leczenie symptomatyczne, znaciskiem na uycie procedur dziaajcych miejscowo (zuyciem przyrzdw medycznych oraz opatrunkw). Dopiero od niedawna nacisk kadziony jest na procedury prewencyjne zzastosowaniem zaawansowanych technologii (wtym zaawansowane wykorzystanie produktw medycznych wznaczeniu lekw).
Zakres dokumentu
A do niedawna jedynym, i zdawaoby si oczywistym, rezultatem skutecznego dziaania produktu lub interwencji byo cakowite wygojenie rany. Jednak nie jest to jedyne suszne podejcie. Inne punkty kocowe, ktre naley uwzgldni, obejmuj kliniczne wyniki porednie izastpcze (takie jak wspczynnik zakae, kontaminacj bakteryjn, redukcj poziomu blu, zuycie zasobw ikoszt interwencji). Olbrzymie koszty zwizane z prowadzeniem midzynarodowych, wieloorodkowych bada o akceptowalnych okresach kontroli pointerwencyjnej s czynnikiem wymuszajcym wypracowanie wsplnego podejcia do sposobw kolekcjonowania informacji owynikach leczenia imierzenia ich wspjny sposb.
17
Tabela 4. Wane wytyczne zawierajce zalecenia odnonie metodologii zbierania danych.

AQUA Institute, www.aqua-institut.de DIN ISO EN 14155-1: Clinical investigation of medical devices for human subjects Part 1: General requirements Part 2: Clinical investigation plans (edited by Beuth Verlag, http://www.beuth.de) FDA: Guidance for Industry: Chronic Cutaneous Ulcer and Burn Wounds Developing Products for Treatment Food and Drug Administration, June 2006 www.fda.gov/downloads/Drugs/GuidanceComplianceRegulatoryInformation/Guidances/ucm071324.pdf FDA Wound Healing Clinical Focus Group. Guidance for industry: chronic cutaneous ulcer and burn wounds developing products for treatment. Wound Rep Reg 2001;9:258268 ICH (International Conference of Harmonisation) e.g. Topic E 6: Guideline for Good Clinical Practice in the European Community, www.ich.org IQWIG / D: General methods, www.iqwig.de/general-methods.428.en.html IQWIG / D: Cost-benefit assessment ISPOR guidance www.ispor.org/PEguidelines/index.asp MEDDEV 2, 122 May 2004: Medical Devices: Guidance Document Guidelines on post market clinical follow-up, http://ec.europa.eu/enterprise/ sectors/medical-devices/files/meddev/2_12-2_05-2004_en.pdf MEDDEV 2.7.1. Dec 2009: Guideline on Medical Devices Clinical evaluation: Guide for manufacturers and notified bodies, http://ec.europa.eu/ enterprise/sectors/medical-devices/files/meddev/2_7_1rev_3_en.pdf) Nice/UK: Guideline manual 2009 www.nice.org.uk/aboutnice/howwework/ developingniceclinicalguidelines/clinicalguidelinedevelopmentmethods/ GuidelinesManual2009.jsp www.iqwig.de/cost-benefit-assessment.736. en.html SIGN 50: A guideline developers handbook (SIGN: Scottish Intercollegiate Guidelines Network) January 2008, especially the Annex B Key of evidence and grades of recommendations and Annex C Methodology Checklist www.sign.ac.uk/guidelines/fulltext/50/index.html The Consort Statement: Revised recommendations for improving the quality of reports of parallel-group randomised trials, www.consort-statement.org/ Mohr D, Schultz KF, Altman DG. (for the Consort Group). Lancet 2001;357:11911194 The Cochrane Collaboration, www.cochrane.org
Produkty, ktrych uycie prowadzi do wygojenia ran ostrych, mog nie wywiera tego samego efektu wstosunku do przewlekych, niegojcych si ran, ato z powodu interakcji rnych wspistniejcych czynnikw schorze dodatkowych, wysikw, problemw z przygotowaniem oyska rany, infekcji iniedokrwienia. Do zakresu dokumentu naley analiza problemw zwizanych zranami przewlekymi, definiowanymi wnim jako rany niegojce si; przy czym naley mie na uwadze, eczas trwania schorzenia moe nie by odpowiednim parametrem sucym okreleniu czy rana jest przewleka/niegojca si, czy nie. Wikszo przewlekych owrzodze wystpuje upacjentw starszych cierpicych na skutek wspistniejcych chorb dodatkowych. Jest istotne, eby dokona rozrnienia midzy powyszym stanem aranami, ktrych gojenie opnione jest na skutek innych czynnikw, takich jak zaniedbanie, niekompetencja personelu, za diagnoza lub niewaciwa strategia terapeutyczna iopieka. Wikszo niegojcych si ran wystpuje wdolnych czciach ciaa, a szczeglnie na koczynach dolnych. Wikszo ran niegojcych si stanowi owrzodzenia goleni, owrzodzenia odleynowe lub owrzodzenia opodou neuropatycznym. Dokument ten dotyczy owrzodze koczyn dolnych (ylnych, ttniczych imieszanych), owrzodze odleynowych iowrzodze na bazie stopy cukrzycowej.
Cel dokumentu
W niniejszym dokumencie zawarte s take wytyczne suce osigniciu wysokiej jakoci wynikw wbadaniach nad leczeniem ran oraz opisane jest podejcie umoliwiajce planowanie randomizowanych bada kontrolowanych oraz bada klinicznych wsposb spjny ipowtarzalny. Oglnym celem dokumentu jest: dostarczenie wytycznych dla firm farmaceutycznych iprodukujcych sprzt medyczny, ktre mogyby by uyte do planowania bada klinicznych iekonomicznych sucych maksymalizacji wartoci inwestycji wsektorze opieki ileczenia ran; dostarczenie wytycznych dla klinicystw: a. prowadzcych ioceniajcych wyniki bada klinicznych, b. szacujcych warto danych klinicznych i technik oceny jakoci wynikw oraz strategii leczenia dla podniesienia jakoci procedur klinicznych; przekazanie informacji organom szacujcym warto technik medycznych i organom decyzyjnym, odnonie kluczowych cech, jakie powinny spenia badania nad urzdzeniami medycznymi tak, by uzyska dane owysokiej jakoci.
Celem niniejszego dokumentu jest przedstawienie metod spjnego ipowtarzalnego sposobu oceny ioszacowania wynikw zarwno wrandomizowanych badaniach kontrolowanych, jak ibadaniach klinicznych zdziedziny leczenia ran niegojcych si. Wdokumencie opisane s take najczciej wystpujce problemy, zjakimi borykaj si osoby planujce badania kliniczne, jak iprzemysowe. Nie jest natomiast celem dokumentu przedstawienie uywanych wbadaniach eksperymentalnych zdziedziny leczenia ran modeli zwierzcych i komrkowych, sposobw leczenia ran ostrych (chirurgicznych i pourazowych) czy oparze. Gojenie ran ostrych przebiega wsposb linearny, co pozwala mierzy obiektywnie postp leczenia w czasie caego procesu gojenia. Wwikszoci prb klinicznych ibada nad ranami zwizanych z uyciem opatrunkw oraz lekw, ustanowienie zagojenia jako punktu kocowego stosowane jest zarwno w stosunku do ran ostrych, jak iniegojcych si.
18
Dzia 2: Rodzaje danych wymaganych przez rne instytucje

Typ informacji uzyskiwanych podczas bada nad nowymi lub ju istniejcymi technologiami rni si wzalenoci od tego, czy badanie przeprowadzone zostao w celu uzyskania zgody na wprowadzenie produktu na rynek, jego refundacj, czy ma na celu uzyskanie zgody na wykorzystanie produktu wrutynowej praktyce klinicznej. Wiele instytucji stworzyo wytyczne izalecenia wzgldem typu bada, jakie powinny by wykonane. Wicej informacji odnonie danych, jakie powinny zosta przedstawione odpowiednim instytucjom, znajduje si w dokumentach izaleceniach umieszczonych wTabeli 4.
Tabela 5. Rne typy bada klinicznych (Nice/UK: Guideline Manual 2009, Appendix M, abbreviations and glossary).
Meta-analiza Metoda statystyczna polegajca na zbieraniu wynikw z duej liczby bada dotyczcych tego samego zagadnienia i przedstawieniu wyniku czonego. Celem meta-analizy jest wyprowadzenie precyzyjnej i jasnej informacji czonej z duej grupy informacji pojedynczych Randomizowane badanie kontrolne (RCT) Badanie eksperymentalne zaprojektowane do testowania bezpieczestwa iefektywnoci stosowanej terapii. Pacjenci s losowo przypisywani do grupy badanej i kontrolnej, a nastpnie uzyskane wyniki s porwnywane. Grupa badana otrzymuje rozwaan terapi, a grupa kontrolna placebo lub terapi standardow. W rezultacie randomizacji wystpuje rwny rozkad czynnikw zakcajcych w grupie badanej i kontrolnej Badanie kohortowe Badanie obserwacyjne, w ktrym ocenia si prospektywnie wystpienie okrelonego punktu kocowego w grupach (kohortach) osb naraonych i nienaraonych na dany czynnik lub interwencj, u ktrych ten punkt kocowy na pocztku obserwacji nie wystpowa. W badaniu kohorty historycznej grupa naraona i nienaraona s identyfikowane w przeszoci i obserwowane ku teraniejszoci pod wzgldem wystpowania punktu kocowego Prospektywne badanie kohortowe Badanie obserwacyjne, w ktrym ocenia si prospektywnie wystpienie okrelonego punktu kocowego w grupach (kohortach) osb naraonych i nienaraonych na dany czynnik lub interwencj, u ktrych ten punkt kocowy na pocztku obserwacji nie wystpowa. W badaniu kohorty prospektywnej grupa naraona i nienaraona s identyfikowane w teraniejszoci iobserwowane ku przyszoci pod wzgldem wystpowania punktu kocowego Badanie przekrojowe Badanie zwizku midzy wystpowaniem okrelonej choroby a ekspozycj na dany czynnik w okrelonej populacji i jednym punkcie czasowym. Ekspozycj i wystpienie punktu kocowego (choroby) ocenia si jednoczenie, w przeciwiestwie do bada kliniczno-kontrolnych (wychodzi si od punktu kocowego i wstecz ocenia ekspozycj) i kohortowych (wychodzi si odekspozycji i prospektywnie ocenia wystpowanie punktu kocowego Badanie obserwacyjne Badanie, w ktrym opisuje si lub analizuje okrelone zdarzenia, przy czym ekspozycja na dany czynnik lub interwencj nie zaley od protokou badania. W przeciwiestwie do bada analitycznych nie maj grupy kontrolnej, nie pozwalaj wic wyciga wnioskw o zwizkach przyczynowo-skutkowych Badanie kliniczno-kontrolne Badanie obserwacyjne, w ktrym poszukuje si zwizku midzy dan ekspozycj a wystpieniem okrelonego punktu kocowego, porwnujc retrospektywnie ekspozycj (odsetek naraonych) w grupie osb, u ktrych punkt kocowy wystpi, z ekspozycj w odpowiednio dobranej grupie osb kontrolnych, u ktrych punkt kocowy nie wystpi Seria przypadkw klinicznych Raport z serii (>3) przypadkw danej choroby, zazwyczaj badania obejmuj przebieg choroby i odpowied na leczenie. W tym typie bada brak jest porwnania midzy grup kontroln a badan Przypadek kliniczny Raport z przebiegu jednego lub dwch przypadkw danej choroby; zazwyczaj badania obejmuj przebieg choroby i odpowied na leczenie. W tym typie bada brak jest porwnania midzy grup kontroln a badan
Rodzaje danych wymaganych wbadaniach klinicznych

Wcigu 20 lat, zaoenia medycyny opierajcej si na danych zyskay szerokie poparcie wrd osb zatrudnionych wszeroko rozumianym systemie opieki zdrowotnej. WTabeli 2 przedstawiona jest skala poziomw wiarygodnoci danych naukowych, ktra coraz czciej uywana jest do stopniowania jakoci informacji istotnych przy podejmowaniu decyzji klinicznych. W sektorze bada nad leczeniem ran bardzo ograniczona liczba randomizowanych bada kontrolowanych spenia wymogi poziomu 1a, szczeglnie jeli chodzi obadania wykonane przed 2003 rokiem. Co wicej, istnieje take niedostatek danych obserwacyjnych z bada kohortowych, na ktrych mona by oprze analiz wynikw (zob. Tabela 5). Klinicyci potrzebuj zna wady izalety rnych typw bada, jeli chc trafnie oszacowa, ktre z interwencji mog zosta uyte wleczeniu okrelonych grup pacjentw. Biorc pod uwag, ena szczycie skali poziomw wiarygodnoci danych naukowych znajduj si randomizowane badania kontrolowane, wane jest okrelenie elementw badania tego typu, ktre mog by uyte jako wskaniki jego jakoci. W Tabeli 6 wyrnione s kluczowe komponenty randomizowanych bada kontrolowanych, ktre wedug CONSORT (www.consort-statement.org) powinny by brane pod uwag wbadaniach nad leczeniem ran. Kluczowe kwestie przy wykorzystaniu randomizowanych bada klinicznych wopiece/leczeniu ran dotycz: Odpowiedniego przeszkolenia osb zaangaowanych wzbieranie iocen jakoci informacji tak, by proces ten odbywa si wedug ujednoliconego protokou. Jest to szczeglnie wane, gdy istniej zasadnicze rnice w kwestii metod diagnozowania stanu rany iwstandardowej opiece nad ni, wystpujce pomidzy poszczeglnymi krajami. Ponadto, wbadania zaangaowana jest dua liczba przedstawicieli rnych profesji medycznych. Wci prowadzone s badania typu otwartego, co sprawia, ezapewnienie prb le Evereth Publishing, 2010
pych w pomiarach jest szczeglnie istotne, jeli uzyskane maj by wiarygodne informacje. Niejednorodno populacji badanej moe sprawia szczeglne problemy, wywoujc rozdwik midzy
19
Tabela 6. Stosowanie markerw jakoci w badaniach nad leczeniem ran.

Lista kontrolna narzdzi metodologicznych Zmniejszenie moliwoci wystpowania bdu systematycznego w badaniach interwencyjnych (wzmocnienie trafnoci wewntrznej i zmniejszenie poziomu niepewnoci w szacowanych kosztach i wynikach badania) Oceniane parametry markery jakoci Metoda: uczestnicy (grupa pacjentw) Zalecane dziaaniesuce uzyskaniu danych wysokiej jakoci (markerw jakoci) Dokadne zdefiniowanie kryteriw wyboru grupy badanej, schematu dziaania i miejsc zbierania danych Jak okrelone dziaania wykorzystywane s w badaniach nad ranami? Kluczowym problemem jest wybr takich pacjentw, u ktrych stan rany umoliwia postawienie odpowiedniej hipotezy badawczej. Naley mie na uwadze, e stan rany moe ulec pogorszeniu na skutek toczcego si procesu chorobowego Mimo e istnieje szeroki zakres interwencji, ktry musi zosta dokadnie oszacowany (interwencje zwizane z wykorzystaniem urzdze, technologii i lekw), to dziaanie takie nie przysparza szczeglnych problemw w badaniach nad leczeniem ran. Rodzaj interwencji moe ulec zmianie wraz z postpem procesu gojenia, tak wic stan rany lub faza gojenia musz by na bieco dokumentowane i monitorowane Dziaanie to nie powinno nastrcza trudnoci. W fazie planowania eksperymentu postawione cele powinny odpowiada hipotezie badawczej oraz rodzajowi interwencji
Metoda: interwencja
Okrelenie dokadnych szczegw interwencji dla kadej z grup, okrelenie sposobu i czasu wykonania interwencji
Metoda: cele
Jasne postawienie okrelonych celw i hipotez badawczych
Metoda: wyniki
Jasno opisane pierwszorzdowe i drugorzdowe punkty ko- Punkty kocowe powinny by jasno okrelone i udokumentocowe oraz wszystkie metody podnoszce jako pomiarw (np. wane, a take zwizane z interwencj (np. usuniciem infekcji). wielokrotne ogldziny, szkolenia asystentw) Gwny problem wie si z nieprecyzyjnym przedstawieniem wynikw, co przekada si na ich niski poziom powtarzalnoci. Szkolenie asystentw jest szczeglnie wane w badaniach nad ranami, poniewa badania wieloorodkowe wymagaj duych grup badawczych Jasne uzasadnienie wyboru prowadzcego do oszacowania koniecznej wielkoci badanej populacji, wyjanienie wszystkich rodzajw uytych analiz dodatkowych oraz zastosowania techniki momentu zatrzymania Jest to niezwykle wane dziaanie, ale w wielu dziedzinach bada nad ran brak jest wystarczajcych danych wstpnych, na ktrych mona by oprze tego typu kalkulacje. Dlatego, przed rozpoczciem nowych bada, konieczne jest uzyskanie danych z rutynowych procedur klinicznych odnonie wpywu opieki standardowej na wielko populacji Brak doniesie o problemach z podejmowaniem tego dziaania w badaniach nad ranami. Wci trwa debata nad doborem odpowiednich zmiennych uywanych do warstwowania najczciej uywanymi zmiennymi jest rozmiar owrzodzenia i czas konieczny do jego ustpienia. Biorc pod uwag konieczno przeprowadzania bada wieloorodkowych, naley rozway moliwo warstwowania centralnego
Metoda: wielko populacji badanej
Metoda: randomizacja: 1. tworzenie kodu alokacji procedury randomizacyjnej 2. ukrycie zasad alokacji 3. zastosowanie randomizacji
1. Metoda suca wprowadzeniu przypadkowej sekwencji alokacji (np. za pomoc generatora liczb losowych), w tym szczegw dotyczcych wszystkich ogranicze (np. uycie momentu zatrzymania, warstwowanie) 2. Metoda uywana do zastosowania przypadkowej sekwencji alokacyjnej (np. centralny telefon, kodowane pojemniki zawierajce lek lub placebo), pozwalajca na ukrycie zasad alokacji do czasu analizy wynikw po zakoczeniu eksperymentu 3. Okrelenie osb odpowiedzialnych za sekwencj alokacyjn, dobr uczestnikw i przydzielenie ich do okrelonych grup Niezalenie od tego, czy osoby odpowiedzialne za zlecanie interwencji oraz oszacowanie wynikw s uczestnikami eksperymentu czy nie, powinny zosta objte maskowaniem. Naley take okreli sposoby weryfikacji skutecznoci maskowania
Metoda: maskowanie (lepe prby)
Wiele bada nad ranami naley do typu otwartego, poniewa rodzaj interwencji uniemoliwia maskowanie, zalepienie prby. Std wzrost istotnoci uycia prb lepych w najwyszym moliwym stopniu w celu zmaksymalizowania szans uzyskania powtarzalnych wynikw. Minimalnym wymogiem jest take uycie rda zewntrznego do oceny wynikw bada
Cig dalszy tabeli na stronie obok.
koniecznoci zachowania zasad trafnoci wewntrznej (poprzez stosowanie restrykcyjnych zasad wczenia pacjentw do bada) apotrzeb uoglnienia zaobserwowanych faktw tak, by objy one szeroki zakres populacji pacjentw. Do pewnego stopnia problem ten moe zosta zagodzony poprzez warstwowanie badanej populacji wzgldem parametrw wielkoci grupy iczasu trwania badania. Szczeglnym problemem wbadaniach nad wykorzystaniem okrelonej interwencji w leczeniu ran jest
20
fakt, eczsto wkonsekwencji dziaania czynnikw ukrytych stan rany moe ulec polepszeniu lub pogorszeniu niezalenie od zastosowanej interwencji. Ma to wpyw na ilociowy stan populacji objtej dowiadczeniem, szczeglnie gdy interwencja oraz czas kontrolny po jej zakoczeniu trwaj dugo. Purystyczne podejcie do planowania randomizowanych bada kontrolowanych zakada, e interwencja powinna by analizowana do momentu osignicia kocowego punktu pierwszorzdowego. Wbadaniach
Tabela 6. Stosowanie markerw jakoci w badaniach nad leczeniem ran c.d.

Lista kontrolna narzdzi metodologicznych Zmniejszenie moliwoci wystpowania bdu systematycznego w badaniach interwencyjnych (wzmocnienie trafnoci wewntrznej i zmniejszenie poziomu niepewnoci w szacowanych kosztach i wynikach badania) Oceniane parametry markery jakoci Metoda: metody statystyczne Wyniki: przepyw pacjentw Zalecane dziaaniesuce uzyskaniu danych wysokiej jakoci (markerw jakoci) Metody statystyczne uyte do porwnania uzyskanych punktw kocowych pierwszorzdowych; metody dodatkowych analiz, takich jak analiza podgrup Naley rejestrowa przepyw pacjentw na kadym etapie badania (zalecane wykonanie diagramu). Okreli w kadej grupie liczb uczestnikw wyznaczonych przypadkowo do otrzymania interwencji, oraz takich, ktrzy ukoczyli badanie, a ich wyniki s analizowane Informacje definiujce okres rekrutacji i czas obserwacji kontrolnej Jak okrelone dziaania wykorzystywane s w badaniach nad ranami? Brak doniesie o problemach zwizanych z uyciem tych metod w badaniach nad ranami Przepyw pacjentw jest zazwyczaj wysoki, co wie si ze szczeglnie dugim pointerwencyjnym okresem kontrolnym, wysok liczb schorze dodatkowych i trudnociami zwizanymi z przestrzeganiem protokou badawczego podczas wielomiesicznego okresu trwania eksperymentu Brak doniesie o problemach zwizanych z tym parametrem w badaniach nad leczeniem ran, jakkolwiek trwa debata nad dugoci okresu kontrolnego, po ktrym ran mona uzna za wygojon (patrz: Dzia: Planowanie bada nad ranami) Okrelenie demografii punktu pocztkowego nie stanowi istotnego problemu, cho czsto nie jest ona opisywana wystarczajco szczegowo: jest ona szczeglnie wana w badaniach obejmujcych pacjentw o wysokim zakresie schorze dodatkowych
Wyniki: rekrutacja pacjentw i okres kontrolny Wyniki: punkt pocztkowy
Demografia punktu pocztkowego i charakterystyka kliniczna kadej z grup
Wyniki: analizowana liczba pacjentw
Okrelenie liczby uczestnikw badania (denominator) w kadej Brak doniesie o problemach zwizanych z tym parametrem grupie objtej poszczeglnymi analizami w zalenoci od tego, wbadaniach nad leczeniem ran czy s to analizy typu ITT (oparte na wyniku randomizacji). Podanie wynikw w liczbach absolutnych (jeli jest to wykonalne np. 10 z 20, nie 50%) Dla kadego z pierwszorzdowych lub drugorzdowych punk- Brak doniesie o problemach zwizanych z tym parametrem tw poda sum wynikw dla kadej grupy i okrelony rozmiar wbadaniach nad leczeniem ran efektu oraz jego precyzji (np. 95% przedzia ufnoci) Okrelenie wszystkich wykonanych dodatkowych analiz, w tym pod-analiz i analiz pochodnych. Wskazanie analiz zaplanowanych przed rozpoczciem badania i tych wykonanych w trakcie badania na skutek wstpnego oszacowania wynikw Brak doniesie o problemach zwizanych z uyciem tych metod w badaniach nad ranami. Informacja o polepszeniu stanu pacjenta jest zazwyczaj podawana. Istnieje potrzeba dostarczenia danych o pogorszeniu si stanu rany, szczeglnie jeli jest to efekt jednostki chorobowej lub wie si on z wystpieniem dodatkowych, nowych objaww
Wyniki: wyniki i oszacowanie jakoci wynikw Wyniki: analiza pomocnicza
Wyniki: sprzeczne wyniki
Przedstawienie wszystkich sprzecznych wynikw oraz ewen- Brak doniesie o problemach zwizanych z tym parametrem tualnych efektw ubocznych, ktre wystpiy w kadej z grup wbadaniach nad leczeniem ran objtych interwencj Interpretacja wynikw, uwzgldnienie w interpretacji hipotez Niezwykle wana cz badania, poniewa u pacjentw wystbadawczych, rde potencjalnych bdw lub niecisoci, za- puj zazwyczaj liczne inne schorzenia dodatkowe, co utrudnia groe zwizanych z wysok liczb analiz i wynikw interpretacj. Bdy systematyczne wystpujce w badaniach nad leczeniem ran opisane s szczegowo w odpowiednim dziale tego dokumentu Stopie oglnoci (zasadno zewntrzna badania) wynikw Brak doniesie o problemach zwizanych z tym parametrem badania wbadaniach nad leczeniem ran. W rodowisku zajmujcym si ranami istnieje dua rozbieno midzy deniem do uzyskania wysokiej trafnoci wewntrznej, ktrej wymagaj orodki zajmujce si licencjonowaniem lekw oraz orodki refundacyjne, a uzyskaniem danych, ktre mogyby by wykorzystane wrutynowej pracy klinicznej Oglna interpretacja wynikw w kontekcie uzyskanych danych Brak doniesie o problemach zwizanych z tym parametrem wbadaniach nad leczeniem ran
Dyskusja: interpretacja
Dyskusja: poziom oglnoci
Dyskusja: dane kocowe
nad opiek/leczeniem ran osignicie tego stanu moe by utrudnione w przypadku, gdy np. stan oyska rany wskazuje, e badana interwencja nie jest odpowiedni metod leczenia apierwszorzdowy punkt kocowy (np. zagojenie) nie zosta osignity.
Dlatego najwaniejszym kryterium umoliwiajcym ocen jakoci bada nad ranami s prawidowo wybrane izdefiniowane punkty kocowe. Zasady tego procesu zostan omwione szczegowo wdalszej czci dokumentu.
21
Rodzaje danych wymaganych zperspektywy przemysowej

Z perspektywy przemysowej, z jednej strony istnieje potrzeba przedstawienia specyficznych danych na temat produktu krajowym instytucjom ds. certyfikacji oraz organom refundacyjnym. Zdrugiej strony, podczas tworzenia nowego produktu iplanowania bada testowych dotyczcych jego waciwoci, rodzi si take potrzeba przedstawienia danych odzwierciedlajcych fazy procesu produkcyjnego. Typowy schemat danych wymaganych dla produktu leczniczego (leku) zilustrowany jest po prawej stronie Ryciny 1, strona lewa Ryciny 1 odnosi si do analogicznych danych wymaganych dla przyrzdw medycznych. Testy weryfikujce poziom biozgodnoci urzdze medycznych opisane s wnormie ISO EN DIN 10993. Wymogi odnonie koniecznoci przeprowadzenia bada toksykologicznych zale od zamierzonego sposobu zastosowania przyrzdu (zastosowanie np. inwazyjne/nieinwazyjne, miejscowe, ookrelonym czasie uycia). Wymagane przez prawo informacje kliniczne zebrane s wtzw. ciece literaturowej okrelanej te mianem cieki bada klinicznych. Na przykad, faza Ibada klinicznych obejmujca testy na zdrowych wolontariuszach z oczywistych wzgldw nie jest moliwa do wykonania dla takich przyrzdw medycznych jak implanty. Z kolei opatrunki, ktrych dziaanie jest porwnywalne z dziaaniem innych opatrunkw dopuszczonych do obrotu rynkowego tzw. produkty pochodzce zwielu rde (ang. generic products) lub produkty naladujce produkty konkurencji (ang. metoo products), musz wykaza biorwnowano swoich waciwoci technicznych, biologicznych iklinicznych (zob. Tabela 7). Dla tego typu produktw, cieka literaturowa moe okaza si wystarczajca do uzyskania informacji klinicznych. Natomiast dla produktw zupenie nowych, o nowych sposobach zastosowa, ktre nie s dobrze udowodnione lub nieznane, wymagane jest przeprowadzenie bada klinicznych. Wymg przeprowadzenia bada klinicznych istnieje rwnie wprzypadku urzdze isprztu medycznego, wskad ktrych wchodzi nowy rodek farmaceutyczny (na przykad wstosunku do opatrunku nasczonego rodkiem przeciwdrobnoustrojowym). Takie produkty sklasyfikowane s do klasy II zgodnie zwytycznymi MDD 93/42/ EEC. Dc do uzyskania opaty lub refundacji za nowy produkt, kluczowym parametrem bdzie czsto wpyw uycia produktu na budet i/lub opacalno jego uycia, a nie wpyw na proces gojenia rany. Przykadowy zestaw testw sucych oznaczeniu uytecznoci danego przyrzdu medycznego wleczeniu przedstawiony jest wTabeli 8.
22
Ryc. 1: Dokumentacja i etapy poprzedzajce wprowadzenie urzdzenia medycznego lub produktu leczniczego na rynek.
Tabela 7. Wymagania odnonie danych demonstrujcych rwnowano urzdze medycznych.*

Techniczne Podobne warunki uytkowania Podobna specyfikacja i waciwoci (np. sia rozcigliwoci, lepko, cechy powierzchniowe) Podobne wykonanie Podobne metody wdroenia (jeli dotyczy) Podobne zasady dziaania Zob. take uzgodnione normy dla opatrunkw na rany i urzdze medycznych (dokadniejsze informacje dostpne s na stronie EWMA) Biologiczne Te same materiay w kontakcie z takimi samymi tkankami ludzkimi lub pynami ciaa Kliniczne Uywane w tym samym celu klinicznym i w tych samych warunkach klinicznych Uywane w tym samym obszarze ciaa Uywane w podobnej populacji pacjentw (wiek, anatomia, fizjologia) Podobna skuteczno kliniczna w znaczeniu oczekiwanego efektu klinicznego zgodnego z zamierzonym sposobem uytkowania * zgodnie z MEDDEV 2.7.1 i 2.12/2 (zalecenia nie obowizujce prawnie).
Podczas planowania, prowadzenia i oceniania wynikw bada klinicznych, ustalenia krajowe powinny by przedkadane nad wytyczne midzynarodowe. Z drugiej strony, instytucje tworzce wytyczne krajowe powinny uwzgldni moliwe zastosowanie wskazwek iwytycznych midzynarodowych. Naley pamita, enormy iwytyczne, zarwno krajowe, jak i europejskie, ulegaj aktualizacji, i e naley korzysta znajnowszych wersji tych dokumentw. Przegld midzynarodowych regulacji dotyczcych bada klinicznych nad uyciem przyrzdw medycznych dostpny jest na stronie EWMA (www.ewma.org).
Stwierdzenia
Spjna definicja standardowej opieki powinna zosta opracowana wcelu umoliwienia wykorzystania informacji kolekcjonowanej w oglnoeuropejskich bazach danych. Waciwoci techniczne opatrunkw powinny zosta opisane z uyciem spjnej terminologii, co usprawnioby opracowanie midzynarodowych standardw przypieszajcych ewentualne wprowadzanie opatrunkw na rynek. Informacje okrelajce skuteczno, bezpieczestwo ikorzyci terapeutyczne pynce zzastosowania opatrunkw powinny by udostpniane wpastwach europejskich w celu zmniejszenia koniecznoci powtarzania bada porwnawczych. Istnieje pilna konieczno ustanowienia linii bazowej uzyskanej na drodze analizy wynikw zbada kohortowych. Jej brak ogranicza moliwoci przeprowadzenia randomizowanych bada kontrolowanych wysokiej jakoci. Planujc badania kliniczne, powinno si dy do stworzenia szkieletu organizacyjnego podobnego do szkieletu organizacyjnego opracowanego przez CONSORT umoliwi to osignicie danych najwyszej jakoci. Kluczow kwesti jest rozwinicie spjnego ipowtarzalnego podejcia umoliwiajcego definiowanie, ocen oraz pomiar odpowiednich i adekwatnych wynikw w randomizowanych badaniach kontrolowanych i badaniach klinicznych, takich jak badania kohortowe, porwnawcze, czy w strategiach leczenia wykorzystujcych dane literaturowe oraz empiryczne. Specyficzne waciwoci techniczne opatrunku na ran izamierzony cel uycia powinny by wskazwk zarwno podczas doboru punktw kocowych badania, jak i przy okrelaniu warunkw koniecznych do uzyskania certyfikacji/refundacji.
Tabela 8. Typy bada suce przedstawieniu produktu przyrzdu medycznego.*

Kategorie techniczne: in vitro, in vivo, ex vivo Efekty specyficzne dla produktu, efekty biozgodnoci: np. wizanie si czynnikw stanu zapalnego, dziaanie przeciwdrobnoustrojowe i przeciwzapalne, cytotoksyczno, uczulenie, podranienie, etc. Etapy kliniczne w kategoriach premarketingowych Tolerancja i bezpieczestwo pacjentw w maych grupach zdrowych ochotnikw lub pacjentw (raporty kliniczne, serie raportw klinicznych, zgodno kliniczna, badanie). Uwzgldniany jest zakres podawania i efekty uboczne: pomiar dziaania produktu na rne parametry tkankowe; raporty kliniczne (jeli to moliwe) odnonie uywania produktu na rnych rodzajach ran przewlekych i ostrych Porwnanie, skuteczno kliniczna i tolerancja badana w maej grupie pacjentw (badanie moliwoci uycia klinicznego) Gwnym celem jest porwnanie nowej interwencji z ju istniejcym standardem. Uyte mog by badania kohortowe; randomizowane, odpowiednio wykonane badania porwnawcze skutecznoci klinicznej w cile okrelonej populacji; monitorowanie efektw ubocznych, opacalnoci, jakoci ycia Obowizkowy przegld po wprowadzeniu produktu na rynek lub obowizkowy pointerwencyjny czas kontrolny po wprowadzeniu produktu na rynek Pragmatyczne badania odzwierciedlajce realne uycie produktu w celu dostarczenia dodatkowej informacji o korzyciach pyncych z jego stosowania i moliwociach jego optymalnego uycia (np. serie przypadkw klinicznych, badania kohortowe, badania porwnawcze informacji pyncych z realnego uycia produktu, randomizowane badania porwnawcze) * Podano przykadowy proces (nieuregulowany jako wymg prawny).
Dzia 3: Ocena jakoci wynikw

Etiologia owrzodze istandardy wopiece nad niegojcymi si ranami
Istniej trzy gwne kategorie niegojcych si owrzodze skrnych owrzodzenia koczyn dolnych (ylne, ttnicze imieszane), owrzodzenia odleynowe iowrzodzenia stopy cukrzycowej. Z powodu ich odmiennej etiologii, dla kadego ztypw owrzodze uywa si odmiennych procedur istandardw opieki. Stan owrzodze moe ulec pogorszeniu wjaki czas po rozpoczciu leczenia, gdy pacjent i klinicysta przywyknie
ju do standardowej opieki, pod pojciem ktrej kryj si oglnie przyjte procedury leczenia danego schorzenia. Niektre standardowe procedury stosowane wleczeniu przewlekych owrzodze s powszechnie uznane i wykorzystywane. Istniej te wytyczne odnonie leczenia owrzodze opublikowane przez EWMA, European Pressure Ulcer Advisory Panel/National Pressure Ulcer Advisory Panel (EPUAP/NPUAP), Cochrane Organisation czy International Consensus On The Diabetic Foot (IWGDWF). Kluczow kwesti jest uywanie procedur opieki standardowej wsposb zgodny ztymi zaleceniami wcelu zmniejszenia poziomu zmiennoci podczas szacowania wynikw leczenia. Do standardowych procedur opieki/leczenia niegojcych si owrzodze nale: odcienie koczyny, optymalizacja stanu oglnego, wspomaganie odywcze oraz kontrola metaboliczna (wprzypadku cukrzycy), utrzymanie wilgotnego rodowiska rany, usunicie znekrotyzowanej lub zakaonej tkanki, oczyszczenie rany, terapia uciskowa wprzypadku zastoju ylnego, zapewnienie waciwego krenia krwi/perfuzji, kontrola iusuwanie wydzielin zpcherza ijelit wprzypadku osb zwrzodami odleynowymi zagroonymi kontaminacj.
23
Obecnie, kryterium wczenia w przypadku wikszoci bada zdziedziny opieki/leczenia ran stanowi etiologia rany. Jednak wprzyszoci rozwj celowanych strategii specyficznych dla rnych faz leczenia (np. oczyszczania rany) sprawi, e lepszym kryterium wczenia bdzie stan rany (np. poziom wysiku, poziom blu lub ilo tkanki martwiczej). Wbadaniach nad ranami wyzwanie stanowi takie parametry jak: niejednorodno grup pacjentw, wspistniejce jednostki chorobowe, atake zmienno typu, umiejscowienia istanu rany oraz rnice wprocedurach opieki wykorzystywanych przez rne systemy opieki zdrowotnej. Jasnym jest, ewyzwania te nie mog by rozwizane jedynie przez wprowadzenie do bada kolejnych pacjentw w celu uzyskania wiarygodnej wielkoci badanej populacji. Poniej opisane s gwne problemy zwizane zetiologi owrzodze: Owrzodzenia goleni (owrzodzenia ylne) Informacje pynce z przegldw systematycznych wykazuj szczegln efektywno stosowania cigej kompresjoterapii w leczeniu ylnych owrzodze goleni. Niestety, utrudnia to obserwacj postpw gojenia bdc efektem uycia opatrunku na ran. Kompresjoterapia powinna by wykorzystywana jako metoda opieki standardowej podczas prowadzenia bada porwnawczych nad leczeniem owrzodze ylnych. Niestety, badania epidemiologiczne wykazuj, e liczba owrzodze bdcych skutkiem chorb ttnic idziaania innych czynnikw towarzyszcych systematycznie narasta. Jak dotd, istnieje niewiele informacji na temat wynikw wleczeniu owrzodze goleni oetiologii mieszanej lub ttniczej. Owrzodzenia odleynowe Badania nad owrzodzeniami odleynowymi stanowi szczeglne wyzwanie, poniewa schorzenia te dotykaj w najwikszym stopniu ludzi starszych, cierpicych z powodu powanych ran o dugim czasie gojenia oraz schorze dodatkowych. Konieczne jest stosowanie opieki nad pcherzem moczowym i jelitami, wspomaganie odywcze i zmniejszenie poziomu blu. Niestety, istnieje stosunkowo niewiele danych wysokiej jakoci odnonie czynnikw warunkujcych sukces leczniczy oraz wynikw leczenia owrzodze odleynowych, szczeglnie wrd populacji ludzi starszych. Owrzodzenia stopy cukrzycowej Standardowe leczenie owrzodze stopy cukrzycowej skupia si na odcieniu ikontroli poziomu infekcji oraz niedokrwienia. Najwaniejszymi czynnikami wpywajcym na
24
opnienie wyleczenia s schorzenia dodatkowe, rozmiar owrzodzenia, poziom infekcji i niedokrwienia. Wikszo bada interwencyjnych dotyczy owrzodze stopy cukrzycowej opodou neuropatycznym, anie niedokrwiennym. Prawdopodobnie wikszo owrzodze ma podoe niedokrwienne ztowarzyszc infekcj, amimo to niewiele jest bada nad wzrastajcym udziaem takich ran wpopulacji.
Definicja punktu kocowego

Punkt kocowy to inaczej cel badania. Powinien by zawsze jasno zdefiniowany i umoliwia przedstawienie wynikw leczenia za pomoc metod ilociowych lub jakociowych. Wszystkie pozostae dodatkowe cele powinny czy si wlogiczny sposb zgwnym celem badania. Wyniki s bardziej przekonywujce, gdy odnosz si do pojedynczej lub niewielkiej iloci precyzyjnie okrelonych celw. Cele badania powinny zawiera: dokadne okrelenie potencjalnej korzyci, dla ktrej interwencja jest wykonywana oraz przewidywany czas trwania interwencji; precyzyjne okrelenie ram czasowych badania (wszczeglnoci czasu, po ktrym mog pojawi si korzystne efekty); okrelenie populacji pacjentw, ktrzy mog odnie korzy zinterwencji. Cele powinny zosta sklasyfikowane jako pierwszorzdowe i drugorzdowe. Cele pierwszorzdowe dotycz gwnego problemu badawczego eksperymentu. Pomiar i gromadzenie wynikw zwizanych z celem pierwszorzdowym jest najistotniejsz czci badania. W przypadku, gdy zasoby, jakimi dysponuj badacze s ograniczone, cele pierwszorzdowe bior gr nad celami drugorzdowymi. Wyjtkiem od tej reguy s dane dotyczce bezpieczestwa wykonywania interwencji/uycia produktu, ktre zawsze uwaane s za informacje wysokiego priorytetu, niezalenie od tego czy bezpieczestwo uycia stanowi pierwszorzdowy cel badania. Niezwykle istotne jest te, by do planu badania wprowadzi wszystkie informacje dotyczce celu pierwszorzdowego. Cele drugorzdowe pozwalaj na uzyskanie odpowiedzi na dodatkowe pytania, ktre, nawet jeli s naukowo istotne, nie maj tego samego stopnia wanoci wznaczeniu klinicznym dla grupy pacjentw, ktrzy objci s badaniem. Wwikszoci bada randomizowanych, analiza skutecznoci interwencji lub skutecznoci rwnowanej interwencji wykorzystywanej wopiece standardowej jest celem pierwszorzdowym, podczas gdy dane dotyczce bezpieczestwa wykonania interwencji (np. toksyczno, efekty uboczne) to zazwyczaj cel drugorzdowy. Podobnie jak cele, rwnie wyniki badania wymagaj precyzyjnego opisu izdefiniowania. Jeli wyniki maj zosta zaakceptowane przez rodowisko kliniczne, naley uy standardowych kryteriw ich oszaco Evereth Publishing, 2010
wania. Wyniki powinny by klinicznie odpowiednie i, jeli to moliwe, mierzone wsposb obiektywny. Jeli nie jest to moliwe, naley zaplanowa i wykona badania kontrolne pomiarw subiektywnych na przykad wykorzysta lepe prby walokacji interwencji. Czsto dokonywania pomiarw powinna zosta jasno okrelona, tak jak ialternatywne cieki postpowania w przypadku uzyskania niszej ni przewidywano iloci wynikw. Jeli dokonuje si pomiaru parametrw zoonych, naley dokadnie okreli a priori, ktre ich aspekty zostan uyte podczas badania.
Punkty kocowe kliniczne azastpcze punkty kocowe

Badania wykorzystujce okrelone interwencje wopiece/ leczeniu niegojcych si ran opieraj si przede wszystkim na danych pyncych zobserwacji iuywaj wynikw ornych stopniach powtarzalnoci, ktre dotycz gwnie stanu rany. Wprzeszoci, najczciej stosowanym klinicznym punktem kocowym (punkt kocowy wicy si wprost zwynikiem badania) byo widoczne zmniejszenie rozmiaru rany, aszczeglnie pene wygojenie rany. W ubiegych dwch dekadach, wraz z opracowaniem celowanych strategii leczniczych, wzroso zainteresowanie innymi fazami gojenia ran. Rozwj technik umoliwiajcych pobieranie prbek zrany iich analiz, wprowadzenie technik obrazowania, postpy biologii molekularnej ikomrkowej, zapewniy wprowadzenie bardziej obiektywnych parametrw wynikowych (zastpczych punktw kocowych) okrelajcych zarwno stan rany, jak idziaanie interwencji leczniczej (takimi zastpczymi punktami kocowymi s na przykad: ilo wysiku, poziom odczuwania blu, stopie ziarninowania, stopie rozpuszczenia tkanki nekrotycznej, usunicie przyczyn infekcji). Cho obecnie istniej ju testy wykorzystujce techniki biologii molekularnej czy ocen stanw fizjologicznych do pomiaru stopnia gojenia rany, to wci nie s one jednak szeroko uywane wpraktyce klinicznej. Zastpczy punkt kocowy to objaw fizjologiczny lub wynik pomiaru laboratoryjnego, ktry moe zosta uyty jako substytut klinicznego punktu kocowego, isuy skutecznemu bezporedniemu oszacowaniu stanu rany. Osignicie zastpczego punktu kocowego dostarcza danych na temat moliwoci osignicia klinicznego punktu kocowego. Innymi sowy, wyniki prawidowo wybranego zastpczego punktu kocowego odzwierciedlaj wpyw interwencji na pacjenta wtakim samym stopniu, co prawdziwy wynik leczenia. Jednak w stosunku do ran niegojcych si, taki rodzaj punktw kocowych jest trudny do wybrania i oszacowania. Gdyby jedynym zotym standardem byo cakowite zamknicie rany, niemal adna terapia nie mogaby zosta uznana za skuteczn. Jeli natomiast wybrany zostanie nie Evereth Publishing, 2010
specyficzny punkt kocowy, adne wyniki nie przeo si na korzy kliniczn. Na przykad, idealny zastpczy punkt kocowy w badaniach nad oczyszczaniem rany (np. uyciem miejscowo dziaajcych produktw enzymatycznych) powinien wiza si zosigniciem zdrowego iwidocznego oyska rany, wktrym da si zaobserwowa ziarninujc tkank dobrej jakoci. Takie oysko rany bdzie odpowiednie do zastosowania kolejnych procedur terapeutycznych polegajcych np. na podaniu czynnikw wzrostu czy substytutw skry. Dodatkowo, osignicie takiego punktu kocowego umoliwia przeszczep skry. Std zastpczy punkt kocowy: widoczne oysko rany lub skra rany gotowa do przeszczepu, jest waciwszy dla bada nad czynnikami oczyszczajcymi ran ni klasyczny punkt kocowy cakowite zamknicie rany. Zastpcze punkty kocowe s zatem potrzebne, szczeglnie jeli interwencja wykonywana jest zinnych przyczyn ni przypieszenie procesu gojenia rany (na przykad kontrola iloci wysiku, oczyszczenie rany, redukcja poziomu blu, ocena postpu ziarninowania, naoenie opatrunku). Std pomiar wynikw pierwszorzdowych powinien by adekwatny do zamierzonego celu interwencji. Wane jest wic, by w planie badania znalazy si jasno okrelone cele, dla ktrych interwencja jest podejmowana, wraz z wyjanieniem sposobw, za pomoc ktrych wykonywane s pomiary. Wliteraturze przedmiotu uywane jest czasem okrelenie poredni punkt kocowy, jednak wtym dokumencie uywa si okrelenia kliniczny punkt kocowy oraz zastpczy punkt kocowy.
Stwierdzenia
Wane jest, by procedury standardowej opieki byy spjne prowadzc do zmniejszenia zrnicowania ipozwalajc na pomiar efektu leczniczego. Due badania kohortowe nad rnymi rodzajami ran potrzebne s wcelu oszacowania wynikw osiganych za pomoc standardowej opieki nad ranami, zgodnie ze wskazaniami midzynarodowych i krajowych dyrektyw. Zalecane jest, by dostarczone wytyczne pomagay w wykazaniu stopnia, w jakim korzy terapeutyczna obserwowana przy uyciu zastpczych punktw kocowych przekada si na gwny wynik kliniczny, a take stopnia, w jakim przedstawianie wynikw za pomoc zunifikowanych metod przekada si na praktyk lekarsk. Dziaania te maj na celu oszacowanie wpywu wystandaryzowanych sposobw przedstawiania danych na planowanie i prowadzenie bada klinicznych oceniajcych skuteczno wspczesnych inowych technologii wsektorze opieki/leczenia ran.
25
Podczas gdy ostatecznym celem leczenia jest cakowite zamknicie izagojenie rany, wiele terapii skupia si na jednym specyficznym aspekcie procesu gojenia. Wtakich przypadkach zagojenie si rany nie powinno by uywane jako pierwszorzdowy punkt kocowy.
Tabela 9. Kwerenda literaturowa i analiza bada nad leczeniem ran.

Wynik szukania 371 trafnych pozycji znalezionych w bazie Medline i Embase Kryteria wyszukiwania Zakres: Wyszukiwanie wszystkich bada klinicznych i porwnawczych z dziedziny leczenia i opieki nad ranami Prace dotycz jedynie ludzi Lata opublikowania danych: 2003wrzesie 2009 Sowa kluczowe: rana przewleka, owrzodzenie odleynowe, owrzodzenie ylne koczyny dolnej, owrzodzenia na bazie stopy cukrzycowej Odnoniki: interwencja, leczenie rany, opatrunki, zabiegi, urzdzenia medyczne, leki, leki farmakologiczne Analiza Przeanalizowano 176 artykuw i wczono je do statystyk o wykorzystaniu punktw kocowych Kryteria wykluczenia Artyku dotyczy ran zwierzcych Prace przegldowe Opinie ekspertw Rany ostre (oparzenia, etc.) Profilaktyka Przypadki kliniczne (jeli nie zawieray okrelonych punktw kocowych) Prace w jzykach obcych (inny ni angielski) Kryteria wczenia do badania Owrzodzenia ylne na podou cykrzycy, owrzodzenia odleynowe Prace badawcze Badania porwnawcze Zabiegi Artykuy jedynie w jzyku angielskim (chyba e artykuy obcojzyczne ocenione zostay jako wysoce wartociowe w takim przypadku byy tumaczone)
Dzia 4: Wyniki punkty kocowe wrandomizowanych badaniach kontrolowanych ibadaniach porwnawczych nad niegojcymi si ranami
To imetodologia oceny wynikw bada
W2002 roku wykonano kwerend literaturow zdziedziny bada nad ranami zokresu 19822002. Znaleziono 28301 artykuw i wiksz ich cz przeanalizowano. Wybrano wszystkie prace, ktre wtytule zawieray fraz gojenie si rany byo ich 930. W pracach przedstawiano zarwno wyniki kliniczne, jak ieksperymentalne. Wicej informacji obadaniach wykonanych przed 2003 rokiem znale mona wpracy Matusek et al., 2007. Wcelu oszacowania aktualnego stanu wiedzy (20032009) na temat stosowania, definiowania ioceny parametrw wynikowych w tej dziedzinie, Grupa ds. Dokumentacji Wynikw Pacjenta dokonaa wasnej kwerendy literaturowej. W bazie danych Medline wyszukane zostay wszystkie publikacje zawierajce fraz rany przewleke/owrzodzenia. Prace przeanalizowano pod ktem sposobw uycia punktw kocowych, jakoci ich definicji oraz wiarygodnoci uytych technik. Wyszukiwanie dao wynik w iloci 50248 artykuw, z czego ilo prac dotyczcych owrzodze odleynowych, owrzodze ylnych/koczyn dolnych iowrzodze na bazie stopy cukrzycowej signa liczby 15495. W celu ograniczenia liczby prac wprowadzono dalsze kryteria wyczenia (Tabela 9) iwybrano jedynie prace opisujce wyniki bada porwnawczych i randomizowanych bada kontrolowanych. Pierwszym celem analizy byo okrelenie parametrw wynikowych uytych jako pierwszorzdowe i drugorzdowe punkty kocowe, a nastpnie zbadanie, w jaki sposb zostay zdefiniowane, ocenione izmierzone (Tabela 3 i10). Znaleziono 371 artykuw speniajcych powysze wymagania. 236 znich byo wynikami bada porwnawczych irandomizowanych bada kontrolowanych. Ztej grupy wybrano do analizy 176 artykuw, opierajc si na treci abstraktw przestudiowanych przez trzech niezalenych badaczy. Zgrupy tej, 58 artykuw dotyczyo owrzodze stopy cukrzycowej, 69 owrzodze goleni, 37 owrzodze odleynowych a12 innych typw owrzodze (mieszanych).
26
Wszystkie prace zostay oszacowane pod ktem oceny uytych punktw kocowych pierwszorzdowych idrugorzdowych, precyzji ich definicji oraz stopnia, w ktrym ocena wynikw bya powtarzalna w oparciu o zaoenia przyjte wartykule.
Wyniki oglne
Z naszej analizy wynika, e w 72 pracach okrelono jeden punkt kocowy, w66 jeden pierwszorzdowy punkt kocowy idwa lub wicej drugorzdowych punktw kocowych; w 38 pracach nie dokonano rozrnienia midzy punktem kocowym pierwszorzdowym a drugorzdowym. Wwielu badaniach mierzono rne punkty kocowe byo ich wsumie a 313. Podzielilimy je na nastpujce kategorie (wyraone procentowo, 313=100%): Stopie zmniejszenia obszaru rany (24,1%), Zamknicie rany (16,9%), Czas gojenia (9%), Zmiana stanu rany (9%), Biomarkery ibakteriologia (4,5%), Krenie krwi (1,9%), Oznaki infekcji (4,5%), Symptomy (7%),
Tabela 10. Wiarygodno i powtarzalno wynikw.*

Statystyka Punkty kocowe N (%) Biomarkery i bakteriologia Zmiana w stanie rany Obieg krwi Koszty i wykorzystane zasoby Wydajno opatrunku Objawy infekcji Jako ycia Objawy, oznaki Stopie zmniejszenia obszaru rany Zamknicie rany Czas gojenia cznie: punkty kocowe cznie: artykuy 14 (4,5) 28 (9,0) 6 (1,9) 14 (4,5) 22 (7,0) 14 (4,5) 18 (5,8) 41 (13,2) 75 (24,1) 53 (16,9) 28 (9,0) 313 (100) 176 Punkty kocowe o wysokiej wiarygodnoci N (%) 6 (42,9) 14 (50,0) 4 (66,7) 8 (57,1) 6 (27,3) 12 (85,7) 14 (77,8) 27 (65,9) 64 (85,3) 45 (84,9) 20 (71,4) 220 70% Punkty kocowe wiarygodne, ale o niskim stopniu powtarzalnoci N (%) 6 (100,0) 9 (64,3) 4 (100,0) 8 (100,0) 4 (66,7) 11 (91,7) 14 (100,0) 28 (103,7) 40 (62,5) 30 (66,7) 13 (65,0) 167 76% Punkty kocowe o niedopuszczalnym poziomie wiarygodnoci N (%) 8 (57,1) 14 (50,0) 2 (33,3) 6 (42,9) 16 (72,7) 2 (14,3) 4 (22,2) 14 (34,1) 11 (14,7) 8 (15,1) 8 (28,6) 93 30%
* Miar wiarygodnoci danych byo przedstawienie precyzyjnego protokou uytego do bada pozwalajcego osobom trzecim na jego ocen. Miar powtarzalnoci byo zaczenie materiaw (np. zdj) umoliwiajcych osobom trzecim odtworzenie parametrw uytych w badaniu (trafno zewntrzna).
Skuteczno opatrunku (7%), Jako ycia (5,8%), Koszty izuyte zasoby (4,5%). Powysze kategorie zostay sklasyfikowane zgodnie zzaoeniemi dokumentu i day kompleksowy i wyczerpujcy obraz uytych punktw kocowych. Pena lista kategorii zdefiniowanych ze wzgldu na rodzaj ran (owrzodzenia opodou stopy cukrzycowej, owrzodzenia goleni, odleyny iowrzodzenia oetiologii mieszanej) zostay przedstawione wTabeli 3. Tak wic najczciej uywanymi punktami kocowymi byy stopie zmniejszenia obszaru rany izamknicie rany. Znaczna ilo punktw kocowych (45%) albo nie bya opisana wcale, albo wsposb niewystarczajcy (Tabela3). Nawet dla takich wynikw jak zamknicie rany, w19% prac nie podano jasnej definicji tego punktu kocowego, awprzypadku stopnia zmniejszenia obszaru rany waciwej definicji brakowao a w35% prac. Czci przeprowadzonej przez nas analizy bya ocena wiarygodnoci uytych technik (okrelanej jako taki sposb przedstawienia informacji owykonanej technice, ktry umoliwiby innym badaczom jej powtrzenie) oraz stopnia powtarzalnoci (okrelanego jako zawarcie w pracy weryfikowalnego rda informacji w postaci np. zdj, w celu zapewnienia moliwoci walidacji przez rda zewntrzne poprzez powtrzenie bada lub wykorzystanie zewntrznego rda walidacji jako czci planu bada). W70% przypadkw, do oszacowania punktu kocowego zostay uyte standardowe lub prawidowo opisane techniki pomiarowe (np. planimetria komputerowa lub inna standardowa metoda oszacowania wynikw). Takie techniki uznane zostay za wystarczajco dobrze zdefiniowane, jednake
w przypadku a 76% bada, opis wykonanych technik nie spenia stawianych im kryteriw wiarygodnoci (Tabela10). Poniej zajmiemy si opisem wnioskw wyprowadzonych na podstawie przeprowadzonej przez nas analizy iprzedstawimy procedury, ktre powinny by zastosowane do prawidowego pomiaru punktw kocowych wprzebadanych przez nas pracach zdziedziny leczenia ran.
Wyniki zwizane zgojeniem rany (zamknicie rany, stopie redukcji rozmiaru rany iczas gojenia rany)
Zamknicie rany Zamknita rana pokryta now skr traktowana jest jako punkt kocowy wwielu badaniach klinicznych, wktrych gojenie si traktowane jest jako prawidowy wynik dziaania badanej interwencji. Definicje gojenia jako wyniku klinicznego omawiane s ju od pewnego czasu. Ostatnie rekomendacje FDA przyczyniaj si do uznania cakowitego zamknicia rany przewlekej za najistotniejszy kliniczny punkt kocowy. Definiowany jest on jako ponowne ziarninowanie skry przebiegajce bez uycia drenau lub opatrunku i potwierdzone podczas dwch kolejnych ogldzin oddzielonych od siebie okresem co najmniej dwch tygodni. W analizowanych pracach, zamknicie rany byo najczciej definiowane jako pena epitelializacja bez uycia drenau i potrzeby dodatkowego opatrunku. Alternatywne definicje za to: czysta izdrowa rana bez nasczu, nietknita skra przez 3miesice oraz cakowite zamknicie rany.
27
Wprawie wszystkich publikacjach, wktrych zamknicie rany byo punktem kocowym, w celu potwierdzenia gojenia dokonywano jednego lub wikszej iloci ogldzin lekarskich. W15,4% prac, okres kontrolny trwa mniej ni 3miesice, wprzypadku 38,5% trwa on dokadnie 12 tygodni (3miesice), awprzypadku 46,2% wicej ni 12 tygodni (do 71 tygodni). Okres czasu kontrolnego, po ktrym ran mona uzna za wygojon, ajej ewentualne ponowne otwarcie/nawrt infekcji nie bdzie uwaane za efekt nieskutecznoci interwencji, jest parametrem, ktry powinien zosta okrelony. 85% prac cechowao si wystarczajcym poziomem wiarygodnoci, ale a 67% wynikw nie mogo zosta uznanych za powtarzalne (nie byy potwierdzone przez niezalene rdo lub fotografi). Potencjaln niekorzyci stosowania cakowitego wygojenia jako pierwszorzdowego punktu kocowego jest to, ewpewnych okolicznociach (np. owrzodzenia nowotworowe), jego osignicie nie jest moliwe lub waciwe. Stopie redukcji obszaru rany Obecnie trwa debata nad stosowaniem tego parametru jako wyniku pierwszorzdowego, poniewa korzy kliniczna pynca zanalizy stopniowej zmiany rozmiaru rany nie zostaa wpeni oszacowana. Jednak istniej badania wykazujce, e redukcja obszaru rany w okrelonych ramach czasowych moe by prognostykiem cakowitego zagojenia rany w przyszoci. Toczca si debata dotyczy take tego, jaki stopie redukcji obszaru rany moe by uznany za klinicznie istotny oraz ram czasowych, wktrych naley dokonywa pomiarw. Uywajc stopnia redukcji obszaru rany jako parametru wynikowego, powinno uwzgldni si margines bdu stosowanej metody oraz margines bdu dla punktu odniesienia (pocztkowego rozmiaru owrzodzenia), dotyczy to szczeglnie procesu gojenia ran przewlekych, ktry postpuje w sposb nieliniowy. Przyjcie, e gojenie postpuje w sposb liniowy uywane jest wstosunku do ran ostrych. Stosowanie jako punktu odniesienia pocztkowego obszaru rany ijej wymiarw moe nie by wiarygodnym wskanikiem sucym okreleniu czasu zagojenia si rany przewlekej. Istnieje wiele rnorodnych itrudnych do przewidzenia czynnikw wpywajcych na osignicie tego stanu; rany przewleke mog sta si bierne lub statyczne na kadym etapie procesu gojenia. Margolis et al. (1993) zauwayli, estopie redukcji obszaru rany zmienia si w sposb fluktuacyjny podczas pierwszych kilku tygodni leczenia. Wdyskusji zawartej wswojej pracy zastrzega, ejakkolwiek pocztkowy stopie gojenia moe by prognostykiem cakowitego wyleczenia (wprzypadku pewnych ran), to nie moe by ekstrapolowany do okrelenia faktycznego czasu, jaki cakowite gojenie zajmie. Podobnie jest w przypadku maych ran procentowe zmiany wobszarze rany wdanym czasie nie mog by prze28
oone na stopie ich gojenia, tak wic oparcie prognozy na tym parametrze jest niecise. Niedawno opublikowany przegld technik mierzenia obszaru igbokoci rany dotyczy skal klinimetrycznych zwizanych zzakresem technik pomiarowych. Kadej zwybranych metod towarzyszy pewien poziom bdu, jakkolwiek najnowsze techniki charakteryzoway si najmniejszym poziomem bdu zjednoczesnym najwyszym stopniem zgody midzy operatorami. Wcelu zwikszenia jakoci bada prowadzonych wdziedzinie opieki/leczenia ran, powinno uywa si powtarzalnych technik umoliwiajcych niezalen weryfikacj danych. Redukcja obszaru rany jest czsto sugerowana jako substytut gojenia/penej epitelializacji, szczeglnie dla owrzodze o dugim oczekiwanym czasie gojenia. W duej liczbie randomizowanych bada kontrolowanych oraz bada kohortowych wykazano wysoki stopie korelacji midzy redukcj obszaru ran wokresie czterech tygodni awyleczeniem pacjenta midzy 12.20. tygodniem. W poddanych analizie badaniach jako wynik istotny kliniczne uznawano redukcj obszaru rany wiksz ni 50%. Cho stopie redukcji objtoci/gbokoci rany jest prawdopodobnie optymalnym punktem kocowym w badaniach nad ranami gbokimi, istnieje jednak tak wiele trudnoci metodologicznych wmierzeniu tego parametru, ezastosowany zosta wniewielkiej liczbie bada. Redukcja obszaru powierzchni rany naleaa do najczciej wybieranych punktw kocowych parametr ten wykorzystano w24% prac. Znaszej analizy wynika, eredukcja obszaru powierzchni rany mierzona bya zazwyczaj jako wzgldna zmiana obszaru rany oceniana zuyciem systemw manualnych (21% prac) oraz komputerowych (40% przypadkw). W pozostaych przypadkach uyto innych technik lub metoda nie zostaa opisana. W37% prac, kiedy redukcj obszaru rany wybrano jako punkt kocowy (pierwszo- lub drugorzdowy), definicja redukcji istotnej klinicznie czsto nie bya podana lub podana bya wsposb niejasny. Gdyby przyj punkt widzenia autorw tych prac sugerowany niepenym opisem punktu kocowego, mona by przyj, e 1% redukcja obszaru rany jest tak samo istotna, jak cakowite zamknicie obszaru rany. Tego typu problemy metodologiczne ujawniy si ju we wczeniej opisywanych badaniach. Jeli wynik kocowy definiowany by jako istotny klinicznie, to zazwyczaj oznaczao to przynajmniej 50% redukcj obszaru rany wczasie 4 tygodni od rozpoczcia leczenia wprzypadku owrzodze ylnych oraz owrzodze na podeszwie stopy u pacjentw cierpicych na cukrzyc. Czas gojenia Uycie czasu gojenia jako parametru wynikowego zyskao zainteresowanie wielu badaczy w zwizku z jego istot Evereth Publishing, 2010
noci wperspektywie klinicznej iwaspekcie zuywanych zasobw ikosztw ekonomicznych. Czasu koniecznego do zagojenia jako wyniku uyto w9% analizowanych prac. Wprzypadku wikszoci znich, parametr ten okrelany by jako zagojenie majce miejsce po upywie okrelonego czasu (dni/tygodni). Niestety, w adnej zprac nie okrelono jak dokadnie weryfikowano czas, w ktrym gojenie si rozpoczo. Trudno w uyciu tego parametru polega na uzalenieniu pomiaru czasu gojenia od planu badania, std wynik jest przybliony iuwarunkowany przez czas trwania badania. Istnieje alternatywne podejcie do tego problemu polegajce na tym, e to pacjenci autoreferuj klinicycie popraw stanu rany. Powodzenie tego podejcia zaley od uzgodnionej wczeniej z pacjentem definicji gojenia si rany, a ponadto wymaga pewnej elastycznoci od personelu, ktry bdzie musia potwierdzi stan pacjenta. Wprzypadku wikszoci bada uywajcych czasu wygojenia jako parametru kocowego, gwnym problemem jest ograniczenie uytecznoci tego parametru jedynie dla tej grupy pacjentw, ktrych rany zagoiy si w specyficznym okresie obserwacji (zazwyczaj 412 tygodni). Obecnie, akceptowanym czasem dla bada rdowych jest 1 rok. Teoretycznie, wszyscy pacjenci powinni by monitorowani a do osignicia penego wygojenia, jednak czsto nie jest to wykonalne ze wzgldu na inne czynniki, takie jak rodzaj owrzodzenia czy schorzenia dodatkowe.
wprowadzono takie techniki, jak test zapachowy potencjau wywoanego czy pomiaru fali oczekiwania, pozwalajce na ocen wyczuwania zapachu, jak i jego rozrnienia. Cho zarejestrowanie zmniejszenia si poziomu przykrego zapachu moe sugerowa popraw stanu rany, to jednak uycie wyej wymienionych technik pomiarowych jest na tyle skomplikowane, e wyklucza ich stosowanie w codziennej praktyce. Dopki nie zostan wynalezione prostsze testy, rnice w zapachu nie mog zosta uyte do oszacowania skutecznoci produktu majcego za zadanie zminimalizowanie tej cechy ran przewlekych. Tkanka wknista Zliczenie iloci tkanki wknistej jest trudne i nie ma obecnie obiektywnych kryteriw pozwalajcych na ocen tej techniki pomiarowej. Oszacowane moe by jednak wsposb przybliony zuyciem skali lub pomiaru obszaru. Tkanka ziarninujca Obecno zdrowej ziarninujcej tkanki wranie okrelona moe by procentowo lub przyrostowo ijest efektem postpowania gojenia. Wbadaniach, gdzie jako pierwszorzdowy punkt kocowy wybrano stopie oczyszczenia oyska rany oraz wbadaniach nad owrzodzeniami gbokimi, ziarninowanie tkanki uyte byo jako parametr wynikowy. Obecno zdrowej tkanki ziarninujcej uwaane jest za dobry prognostyk postpu leczenia. Jeli wprzecigu 6-miesicznego okresu ziarninowanie osigno poziom 6070%, uwaane jest to za wynik dobrze rokujcy. Dalsze gojenie moe jednak zosta spowolnione na skutek dziaania rnych czynnikw, arana moe pozosta statyczna przez dugi okres, bdc jednak wodpowiednim stanie do wykonania kolejnych procedur zabiegowych, takich jak wprowadzenie substytutw skry lub czynnikw wzrostu. Wci trwa debata, czy taki punkt kocowy (6070% poziom ziarninowania) powinien by brany pod uwag jako penoprawny kocowy punkt zastpczy dla tego typu ran. Znaszej analizy wynika, eparametr: zmiana wstanie rany uyty by jako punkt kocowy w 9% prac; przykady obejmuj pomiary stopnia pokrycia rany wknikiem, poziom nekrozy, poziom wysiku istopie ziarninowania. Jednak definicje tych punktw kocowych nie s wystarczajco klarownie podane w42% przypadkach lub nie speniaj wymogw wiarygodnoci (50%). Oznacza to, esystemw zliczania uyto w wielu przypadkach nieprawidowo. Niektre strategie leczenia miejscowego dotycz okrelonej fazy leczenia, np. oczyszczania rany. Wtakich przypadkach uycie punktu kocowego wygojenie rany czy pena epitelializacja nie jest prawidowe. Wtego typu badaniach wane jest, eby punkty kocowe okrelone byy wten sposb, by zapewni moliwo ich walidacji przez niezalene rda.
29
Zmiana stanu rany

Wzwizku zwprowadzeniem bardziej celowanych strategii leczenia skupiajcych si na poszczeglnych aspektach symptomatycznych, anie na cakowitym wyleczeniu, wanym jest, by wykorzystane punkty kocowe odzwierciedlay cele specyficznej strategii leczenia. Poziom wysiku Mierzony zazwyczaj zuyciem subiektywnej skali wskanikowej (od suchego do cikiego), cho istniej take bardziej wyszukane sposoby, uywajce np. wspczynnika parowania wody przez opatrunek do okrelenia poziomu wysiku. Nekroza Poziom nekrozy w ranie jest wskanikiem (jakkolwiek prymitywnym) stanu rany. Oszacowany moe by z uyciem skali lub pomiaru obszaru nekrozy. Przykry zapach Poniewa tradycyjne testy wykorzystujce zmys powonienia s subiektywnymi narzdziami pomiarowymi,
Biomarkery
Biomarker suy jako indykator przebiegu lub intensywnoci procesw biologicznych, patogenicznych oraz odpowiedzi farmakologicznej na dziaanie terapeutyczne. Kategorie biomarkerw opisane na podstawie dostpnych informacji naukowych znajduj si w Przewodniku FDA Pharmaco-Economics Guidance. Markery biochemiczne Obejmuj skadowe biochemiczne wysiku rany niegojcej si, ktre rni si w sposb znaczcy od tych wystpujcych w ranach ostrych. Wysik ran niegojcych si obejmuje czynniki hamujce iwzbudzajce, wtym metaloproteinazy icytokiny prozapalne mogce suy jako potencjalne markery. Inne markery biochemiczne to elastaza neutrofilowa ipro-MMP-9, ktry moe by uyty jako wskanik prognostyczny wpostpach gojenia. Markery fizjologiczne Nale do nich procesy fizjologiczne iywotnoci tkankowej zwizane z podstawowymi mechanizmami gojenia. Przykady to parametry bdce wynikiem zastosowania techniki obrazowania przepywu krwi, zmiany w wartoci pH, stenie tlenu tkankowego, wyniki durometryczne, ekstensometryczne iultrasonograficzne. Markery tkankowe Nale do nich takie parametry jak stopie infekcji rany, zawarto kolagenu skrnego ielastyny oraz poziom epitelializacji. Mikroflora rany moe zosta oszacowana z uyciem klasycznych technik mikrobiologicznych (np. posieww ilociowych) lub immunohistochemicznych. W badaniach przeprowadzonych przez Robson et al. stwierdzono, ezagojenie rany przewlekej moe mie miejsce nawet, gdy liczba bakterii j zakaajcych przekracza 105/gram tkanki. W wikszoci bada stwierdza si jednak, e proces gojenia jest zaburzony, jeli liczba drobnoustrojw przekracza t warto. Poza iloci drobnoustrojw infekujcych ran, take ich rodzaj gatunkowy, czynniki wirulencji oraz skad gatunkowy mikroflory naley do wanych czynnikw warunkujcych wystpienie infekcji. Wniedawnych badaniach uyto hodowli fibroblastowych ikeratynocytowych komrek pierwotnych uzyskanych zran przewlekych do okrelenia patologii komrkowych majcych miejsce wranach niegojcych si. Obecnie badana jest take aktywacja iinhibicja genw, bdca wynikiem odpowiedzi na terapi zuyciem techniki mikromacierzy. Celem badania jest oszacowanie moliwoci uycia markerw genetycznych do przewidywania wynikw leczenia.
30
Zprzeprowadzonej przez nas analizy wynika, ebiomarkery stanowiy 6,4% (n=20) uytych punktw kocowych. W 3 z 20 bada charakterystyka punktu kocowego nie zostaa prawidowo przedstawiona, brakowao te definicji wbadaniach, wktrych jako punktu kocowego uyto parametrw zwizanych zkreniem krwi.
Infekcja
Zakaenie jest najczciej wystpujc komplikacj w przypadku ran niegojcych si. Jest w stanie spowolni postp zdrowienia, co skutkuje duszym czasem leczenia i zwikszonym zuyciem zasobw. W najpowaniejszych przypadkach, infekcja prowadzi do amputacji koczyny lub zagroenia ycia. Klasyfikacja infekcji Rne systemy klasyfikacyjne stosowane s do oceny poziomu infekcji klinicznych, gwnie w odniesieniu do ostrych infekcji skry iprzewlekych infekcji na bazie stopy cukrzycowej. A do niedawna nie byo powszechnie akceptowanej metody klasyfikacji stopnia infekcji. Obecnie s ju dwie takie metody pierwsza wypracowana przez International Working Group on the Diabetic Foot (IWGDF), a druga przez Infectious Diseases Society of America (IDSA). Oba systemy klasyfikacji zostay ocenione jako uyteczne wocenie stopnia infekcji iprzewidywaniu wynikw klinicznych. Symptomy infekcji Tradycyjnie do oznak infekcji zaliczane s zaczerwienienie, opuchlizna, gorczka, bl i zaburzenia czynnociowe. Wprzypadku ran przewlekych naley rozway takie dodatkowe parametry jak: delikatna ikrucha ziarnina, luz, zmieniony zapach, zmiany wuczuciu blu, zatrzymanie procesu gojenia, symptomy serologiczne infekcji ustrojowej, np. leukocytoza ipodwyszony poziom biaka CRP. Obecnie nie istnieje uniwersalna definicja okrelajca symptomy kolonizacji krytycznej lub ilo obcinika bakteryjnego. Oglnie rzecz ujmujc, nadmierne namnaanie drobnoustrojw moe prowadzi do infekcji lub, jeli kolonizacja osignie poziom krytyczny, wywoa proces zapalny. Stan zapalny rwnoznaczny jest z zatrzymaniem procesu gojenia rany. Zbada wynika, etake biofilmy opaszczajce oysko rany s powan przyczyn opnienia lub zatrzymania gojenia ran przewlekych.
Ustpienie infekcji wopiece/leczeniu ran Istnieje wiele kontrowersji odnonie pomiaru stopnia iprzebiegu infekcji: czy skupi naley si na objawach klinicznych, danych mikrobiologicznych, parametrach laboratoryjnych stanu zapalnego (amoe na wszystkich tych parametrach wpoczeniu zinnymi?). Istniej rne sposoby badania infekcji ran, przy czym najczstszymi ocenianymi parametrami jest moliwo jej zapobiegania iczas konieczny do jej zakoczenia. Omwienie sposobw podawania antybiotykw w leczeniu ran przekracza zakres tego dokumentu; zamiast tego skupimy si na ocenie wynikw. Techniki pomiarowe uywane w tym celu powinny obejmowa analiz duej iloci parametrw jest to konieczne do wyprowadzenia spjnych wnioskw zbada prowadzonych czsto przez rnych klinicystw. Wanalizowanych przez nas pracach, infekcja jako punkt kocowy wykorzystana zostaa w 4,5% (14) przypadkw i we wszystkich z nich bya drugorzdowym/zastpczym punktem kocowym. Nie jest zaskakujcym, e tylko we wzgldnie niewielkiej liczbie bada uznano te punkty kocowe za cenne rdo danych opisujcych ostre infekcje skrne iuycie antybiotykw ustrojowych. W wikszoci przypadkw (8 z 14), do zapisywania informacji uywano formularza obserwacyjnego. Uznalimy to za wystarczajcy poziom wiarygodnoci. Jednak badania cechoway si niskim poziomem powtarzalnoci. Wikszo formularzy wypeniana bya wedug uznania lekarza, nie jest wic moliwe powtrzenie tych bada przez niezalenego obserwatora. Tylko wjednym przypadku wypenianie formularza obserwacyjnego przeprowadzone byo dodatkowo przez niezalenego obserwatora ujtego w plan bada. 10 z14 punktw kocowych okrelonych wtej kategorii zostao jasno okrelonych na etapie planowania bada.
Nie ma oczywistego powodu, dla ktrych metod tych, uywanych winnych obszarach opieki zdrowotnej, nie mona by stosowa wbadaniach nad opiek/leczeniem ran. Biorc pod uwag zoony stan zdrowotny uczestnikw biorcych udzia w badaniach nad opiek/leczeniem ran, stopie zmian ilociowych wpopulacji badanej jest niezwykle wysoki. Wniektrych przypadkach zwizany jest on ze mierci pacjenta. Szczeglnie czsto sytuacja taka ma miejsce wbadaniach pacjentw bdcych wschykowym okresie ycia (np. badania nad owrzodzeniami odleynowymi) lub orzadkiej etiologii owrzodze kojarzonej ze skrajnie nietypowym stanem zdrowotnym. Bl Jest zoonym zjawiskiem, silnie modyfikowanym przez indywidualne cechy kognitywne pacjenta. Poczucie blu jest cech charakterystyczn wielu ran niegojcych si. Moe by on odbierany przez pacjentw jako stay lub przerywany, ostry, kujcy, mczcy, itd. Stay bl odczuwany moe by na skutek niedokrwienia, neuropatii, obrzku, zniszczenia tkanki, infekcji izabliniania. Poczucie nagego blu wystpuje czsto przy zmianie starego opatrunku i/lub podczas pooenia nowego. Intensywno blu moe wzrasta wzalenoci od pory dnia inocy, na skutek czynnikw pogodowych lub sezonowych. Bl wpywa negatywnie na samopoczucie fizyczno-psychiczne ikontakty spoeczne pacjenta, azmniejszenie/ustpienie poczucia blu wpywa na podniesienie oglnej jakoci ycia pacjenta. Dokadne oszacowanie poziomu blu wywoanego przez niegojc si ran jest istotne, poniewa pomaga odnale czynnik go wywoujcy, aprzez to wspomc proces leczenia rany. Dokadna analiza rnych narzdzi oceny poziomu blu przekracza moliwoci tego dokumentu. Symptomy i oznaki uyte byy jako punkty kocowe w 13% (41) analizowanych przez nas prac. Z tego, w 17 pracach jako punktu kocowego uyto pomiaru poziomu blu. Wikszo punktw kocowych z tej kategorii pochodzia zbada nad owrzodzeniami goleni (25/41=60%). A 59% punktw kocowych nie zostao zdefiniowanych w zaoeniach pracy, a 34% nie speniao kryteriw wiarygodnoci.
Oglne wyniki pacjentw

W uprzednich latach, w wikszoci bada skupiano si na opatrunkach i/lub leczeniu miejscowym. Obecnie, przy stosowaniu bardziej skomplikowanych terapii umoliwiajcych interwencje na poziomie oglnego zdrowia pacjentw (infekcja, niedokrwienie) wane jest, by uwzgldnia wopisie wynikw schorzenia dodatkowe, liczb amputacji imiertelno.
Skuteczno opatrunku
Kluczowym obszarem zainteresowania klinicystw pracujcych z pacjentami cierpicymi z powodu niegojcych si ran jest wybr pierwszych idrugich opatrunkw pokrywajcych. Wybr konkretnego opatrunku zaley od rodzaju i indywidualnych cech rany, stanu pacjenta, opacalnoci uycia opatrunku idostpnych zasobw. Oczywicie, istotno wymienionych parametrw rni si od tego, czy jest si dostawc, nabywc, czy odbiorc usugi medycznej.
31
Symptomy ioznaki
Na stronach internetowych International Consensus on Harmonisation of Good Clinical Practice (ICHGP) oraz Food and Drug Administration (FDA) opisane s szczegowo metody sprawozdawcze, ktrych naley uy wprzypadku uzyskania sprzecznych wynikw bada (Tabela 4).
Dla wielu pacjentw, najwaniejsz cech opatrunku jest jego zdolno do redukcji niepodanych objaww (np. odoru lub wysiku), szczeglnie jeli zmiana opatrunku nie wywouje dodatkowego blu. Uycie okrelonego typu opatrunku ma wpyw na codzienne ycie pacjentw, szczeglnie na ich zdolno do ruchu. Due bandae, urzdzenia uciskowe irne rodzaje urzdze zmniejszajcych ucisk mog negatywnie wpywa na zdolno pacjenta do wykonywania codziennych czynnoci do tego stopnia, e strategia leczenia wywouje sprzeciw pacjenta, a czsto zmian opatrunku skutkuje yciem zdominowanym przez wizyty wszpitalu. Z perspektywy klinicznej, podczas wyboru opatrunku naley wzi pod uwag wszystkie jego parametry. Szczeglnie przeanalizowa trzeba zdolno opatrunku do absorpcji wysiku, zmniejszenia ryzyka infekcji ipoziom blu towarzyszcy zakadaniu lub zmianie, atake czas, przez ktry opatrunek moe by uywany. Parametry te zwizane s bezporednio zopacalnoci uycia iwykorzystaniem zasobw. Kady ztych parametrw, pojedynczo lub wkombinacji zinnymi, powinien by rozpatrywany wraz zinformacj zprb klinicznych odnonie wynikw leczenia. Czsto decyzja owyborze konkretnego typu opatrunku jest podejmowana wsplnie przez pacjenta ilekarza. Klinicyci musz by pewni, e dostarczona zostaa informacja o sposobie bezpiecznego i prawidowego uycia opatrunku, jego trwaoci isposobu przechowywania oraz dane odnonie moliwoci skutecznego dziaania opatrunku dla poszczeglnych celw. Klinicyci mog by zainteresowani faktycznym dziaaniem nowego opatrunku (np. dziaanie mierzone wwarunkach klinicznych wstosunku do dziaania podanego przez producenta) lub w warunkach porwnawczych (dziaanie opatrunkw porwnywane zdziaaniem opatrunkw wprowadzonych ju do obiegu rynkowego). Pomiar faktycznego dziaania opatrunku, opiera si na licznych testach laboratoryjnych (np. oszacowaniu poziomu waporyzacji wody). Natomiast badania porwnawcze wymagaj czsto bada klinicznych, jeli mierzony jest np. czas uycia opatrunku na ranie. Znaszej analizy wynika, ew7% (22) pracach jako punktw kocowych, uyto parametrw, ktre mona zbiorczo okreli jako dziaanie opatrunku; a 59% znich nie byo odpowiednio okrelone. Wprzypadku 38% (8) bada, wyniki uzyskano na drodze obserwacji klinicznej; 72,7% (15) przypadkw nie speniao wymogw wiarygodnoci.
Jako ycia
Wubiegych latach jako ycia uwarunkowana stanem zdrowia (Health Related Quality of Life HRQoL) staa si powszechnie akceptowanym punktem kocowym wbada32
niach zwizanych zopiek zdrowotn. Jako wynik, HRQoL mierzona jest za pomoc: kwestionariuszy oglnych, kwestionariuszy swoistych dla stanu pacjenta, kwestionariuszy uytecznoci. Wkadym zprzypadkw wanym jest, by pomiary wykonywane byy zuyciem narzdzi ookrelonych parametrach psychometrycznych zapewniajcych uzyskanie wynikw prawidowych pod wzgldem formalnym iumoliwiajcych rozrnienie okrelonych stanw zdrowotnych. Kwestionariusze oglne badajce jako ycia zostay zaprojektowane wtaki sposb, by oceni wpyw danej przypadoci na codzienne ycie pacjentw iporwna takie parametry badanej populacji pacjentw, jak np. normy wiekowe ipciowe wstosunku do populacji zdrowej. Kwestionariusze oglne pozwalaj na porwnanie wielu schorze i zaburze, umoliwiaj take dokadne porwnanie pomidzy pacjentami cierpicymi od niegojcych si ran apacjentami zinnymi zaburzeniami (np. wymian stawu biodrowego). Ujemnymi stronami stosowania kwestionariuszy oglnych jest fakt, epowstae na ich podstawie wyniki nie wychwytuj maych, lecz klinicznie istotnych zmian wjakoci ycia uwarunkowanej stanem zdrowia, ktre mog by istotnymi determinantami wyniku leczenia. Kwestionariusze swoiste dla stanu pacjenta skupiaj si jedynie na tych aspektach HRQoL, ktre maj zwizek zjego specyficznym stanem. Wrezultacie ich wypenienie trwa krcej is bardziej wraliwe na mae, ale wane zmiany wjakoci ycia uwarunkowanej stanem zdrowia. Klinicyci czsto wybieraj ten rodzaj pomiaru, poniewa dostarcza on zestaw wynikw odnoszcy si do obszaru ich zainteresowa. Ujemnym aspektem kwestionariuszy swoistych jest tak wysoka specyficzno uzyskanych wynikw, e czsto ich porwnanie zinnymi stanami chorobowymi jest niemoliwe, aten rodzaj danych czsto wymagany jest przez instytucje zajmujce si ekonomik zdrowia. HRQoL moe by mierzone take za pomoc kwestionariuszy uytecznoci odzwierciedlajcych si wyborw indywidualnych lub warto wyniku leczenia. Podejcie to opiera si na teorii ekonomicznej podejmowania decyzji: uyteczno leczenia zawarta jest midzy 0 a 1, gdzie 0 to stan zdrowotny okrelajcy mier, a1 to idealny stan zdrowotny. Zalet tego podejcia jest moliwo jego uycia do pomiaru jakoci ycia uwarunkowanej jego jakoci (ang. quality-adjusted life year QALY) i podobnych parametrw. S one nagminnie uywane przez osoby zajmujce si ekonomik zdrowia do informowania organw decyzyjnych o wynikach porwnawczych HRQoL. Z kolei, jak wspomniano wczeniej, dla wielu klinicystw ograniczenie wynikw HRQoL do jednego indeksu moe traktowane by jako minus, poniewa ogranicza to moliwo oceny rezultatu wprowadzenia tych danych do rutynowej praktyki klinicznej.
Zmienne mierzalne
Dokadne porwnanie alternatywnych zmiennych? Nie Tak Rodzaj badania ekonomicznego Jednostki pomiaru wynikw
Tabela 11. Plan ekonomiczny badania.
Koszt Wyniki Koszt i wyniki
Opis kosztw Opis wynikw Opis kosztw i wynikw Analiza opacalnoci Jednostki naturalne (np. prawdopodobiestwo zagojenia) QALY (dugo ycia skorelowana jego jakoci) Warto monetarna wynikw
Analiza uytecznoci kosztw Analiza kosztw-zyskw
Znaszej analizy wynika, ejako ycia zostaa uyta jako punkt kocowy w 5,8% (18) prac. Badania przeprowadzono zuyciem kwestionariuszy EuroQol iSF-36 oraz innych, mniej popularnych harmonogramw i kwestionariuszy. W39% (7) bada, punkt kocowy nie zosta opisany prawidowo.
na bierze pod uwag zarwno zyski, jak ikoszty interwencji zuwzgldnieniem kosztw alternatywnych. Rodzaje oceny ekonomicznej Istniej rne sposoby porwnywania kosztw izyskw rnych programw (w ujciu ekonomicznym pod pojciem programu kryje si kada propozycja nowej interwencji). Najpowszechniej stosowane s: analiza opacalnoci, analiza kosztw uytecznoci, analiza kosztw-zyskw. Powysze sposoby analiz rni sposb, wjaki zyski/koszty s mierzone. Zyski okrelane za pomoc analizy opacalnoci mierzone s dla porwnywanych programw w jednostkach wsplnych (takich jak ilo dni bez owrzodze lub prawdopodobiestwo wyleczenia). Natomiast wanalizie kosztw uytecznoci zyski szacowane s za pomoc takich jednostek jak QALY, awanalizie kosztw-zyskw za pomoc jednostek monetarnych. Wyjtkow cech tego rodzaju analizy jest pomiar obydwu wartoci kosztw izyskw za pomoc tej samej jednostki (Tabela 11). Wybr odpowiedniego typu analizy zaley od natury problemu decyzyjnego. Analiza opacalnoci uywana jest gwnie do porwnania programw dotyczcych tej samej grupy pacjentw (np. pacjentw z ranami przewlekymi), podczas gdy analiza kosztw uytecznoci oraz kosztw-zyskw do porwnania programw pochodzcych zrnych obszarw systemu opieki zdrowotnej. Obszern dyskusj ometodach oceny ekonomicznej wsubie zdrowia znale mona wartykule Drummond et al. (2005). Badania opisujce koszt uzyskania wynikw nie s, mwic wprost, badaniami ekonomicznymi, ale mimo to s rdem cennej informacji. Mog na przykad ukaza problemy wokrelonych strategiach leczenia, analizujc uycie zasobw lub koszty komplikacji istanowic bodziec do polepszenia istniejcego stanu.
Koszt izuycie zasobw

Dc do uzyskania zezwolenia na wprowadzenie nowych strategii leczenia, naley przedstawi informacje ekonomiczne odnonie wpywu tych strategii w stosunku do pojedynczych osb, spoeczestwa ipersonelu medycznego wwarunkach ograniczonego dostpu do zasobw. Istnieje zatem uzasadniona potrzeba wykonywania bada i uzyskiwania informacji wysokiej jakoci w dziedzinie uycia zasobw ikosztw opieki/leczenia ran. Brak jest obecnie wtej dziedzinie bada przedstawiajcych dane wysokiej jakoci, dodatkowo tocz si dyskusje nad sposobem prawidowego przeprowadzania takich bada, szczeglnie waspekcie wyboru punktw kocowych. Podejcie ekonomiczne do podejmowania decyzji wsubie zdrowia Cech odrniajc podejcie ekonomiczne od innych wczeniej opisanych podej do interwencji medycznych jest dokadna analiza nie tylko wynikw/konsekwencji wykonania interwencji, ale take kosztw z ni zwizanych. Wwarunkach ograniczonego dostpu do zasobw, niewaciwe jest podejmowanie decyzji tylko woparciu owyniki leczenia, poniewa maksymalizowanie zysku jednej grupy pacjentw odbywa si kosztem innej grupy pacjentw. Innymi sowy, gdy budet jest ograniczony, uycie rodkw pieninych na drogie leczenie okrelonej grupy pacjentw moe oznacza, emniejsza ilo pacjentw ogem bdzie miaa dostp do jakiegokolwiek leczenia. Ocena ekonomicz-
33
Tabela 12. Wane koszty zwizane z wykorzystaniem zasobw w badaniach dotyczcych leczenia ran.
Zuycie pocztkowe zasobw Czas klinicysty Koszt zakadowy (np. koszt wizyty w klinice pacjenta leczonego ambulatoryjnie) Testy diagnostyczne (np. rentgenografia) Testy laboratoryjne (np. mikrobiologiczne) Opatrunki, leki i rodki jednorazowe Czas podry pacjenta i dawcy usugi medycznej* Koszty poniesione przez pacjenta* Koszty poniesione przez pacjenta/dawcy usugi medycznej na skutek straconego dnia pracy Leczenie ran Czas, jaki klinicysta potrzebuje na zmian opatrunku Koszt zakadowy (przyjcie pacjenta) Czas dojazdu klinicysty do domu pacjenta Opatrunki, leki i rodki jednorazowe Antybiotyki Testy diagnostyczne i laboratoryjne Specjalne wyposaenie (np. wkadki ortopedyczne) Czas podry pacjenta i dawcy usugi medycznej* Koszty poniesione przez pacjenta* Koszty poniesione przez pacjenta/dawc usugi medycznej na skutek straconego dnia pracy Koszty pacjenta klinicznego Koszt ko-dni Opatrunki, leki i rodki jednorazowe Antybiotyki Testy diagnostyczne i laboratoryjne Zabiegi operacyjne (pole operacji, czas zespou operacyjnego, rodki wymienne) Koszty rehabilitacji Koszty wizyt kontrolnych u pacjenta ambulatoryjnego Specjalne wyposaenie (np. wkadki ortopedyczne) Koszty poniesione przez pacjenta* Koszty poniesione przez pacjenta/dawc usugi medycznej na skutek straconego dnia pracy * w zalenoci od perspektywy analizy.
Tabela 13. Lista kontrolna ekonomicznego planowania badania.

Czy badanie dotyczy dokadnego porwnania kosztw i wynikw przynajmniej dwch alternatywnych typw interwencji? Czy uywane komparatory s odpowiednie do badanego typu rany (znajduj zastosowanie w rutynowej praktyce klinicznej)? Czy perspektywa analizy jest jasno okrelona i odpowiednia do problemu decyzyjnego? Czy wszystkie szczegy planu badania s spjne z wybran perspektyw, tak jak proces wybierania kosztw i wynikw? Czy wszystkie poniesione koszty i uzyskane wyniki mierzone s w wystarczajco dugim okresie czasu do uchwycenia wszystkich moliwych efektw interwencji? Czy uycie zasobw mierzone jest oddzielnie od kosztw zasobw? Czy wszystkie wykorzystane zasoby zawarte s w analizie? Czy zasoby mierzone s prawidowo, tzn. czy ceny odzwierciedlaj odpowiednio koszt utraconych moliwoci? Czy wyniki programu mierzone s i okrelane prawidowo, np. czy istotne klinicznie wyniki s porwnywalne z wynikami alternatywnymi? Czy wszystkie istotne wyniki zawarte s w opracowanej analizie? Czy rodzaj bada ekonomicznych (analiza opacalnoci, analiza uytecznoci kosztw, analiza kosztw i zyskw) jest odpowiedni w stosunku do problemu decyzyjnego? Czy oszacowano warto kosztw alternatywnych? Czy oszacowanie stopnia niepewnoci zajmuje odpowiednio wyeksponowane miejsce w planie badania i interpretacji wynikw? Czy interpretacja wynikw jest spjna z zaoeniami badania np. czy wszystkie istotne wyniki zostay omwione?
Perspektywa analizy kosztw Wiele z zaplanowanych parametrw bada jest zalenych od perspektywy analizy kosztw, czyli de facto od perspektywy okrelonego organu/osoby decyzyjnej. Wopiece/ leczeniu ran s to klinicyci, szpitale lub inne organizacje zwizane zopiek medyczn. Perspektywa analizy kosztw okrela, ktre koszty iwyniki s istotne. Kalkulacja kosztw (ang. costing) Jest procesem dwuetapowym. Etap pierwszy obejmuje pomiar iloci uytych zasobw (zob. Tabela 12), etap drugi oszacowanie ich wartoci (zob. Tabela 13). Wprzypadku danych najwyszej jakoci, koszty uytych zasobw daj take obraz poniesionych kosztw alternatywnych (kosztw zwizanych zutraconymi korzyciami). Wpraktyce jednak koszty alternatywne s zazwyczaj okrelane za pomoc cen rynkowych. Gdy dostp do zasobw jest miejscowo ograniczony, decyzj owyborze midzy programami naley podj, opierajc si nie tylko na rnicy wkosztach cakowitych, ale take na zakadanej przez dany program potrzebie wykorzystania zasobw deficytowych. Dlatego dobrym zwyczajem jest osobne wykazanie zuytych zasobw oraz pozostaych poniesionych kosztw. Ponadto, separacja kosztw izuytych
Metody oceny ekonomicznej Wybr produktu porwnywanego (komparatora) znowym produktem Metodologia prowadzenia bada ekonomicznych zakada dokadne porwnanie kosztw ikonsekwencji uycia co najmniej dwch produktw. Najczciej stosowan iprawdopodobnie najlepsz praktyk jest uycie komparatora, ktrym jest produkt bdcy standardowo i powszechnie uywany wpraktyce klinicznej. Analiza ekonomiczna jest pragmatyczna, std komparatory placebo maj wniej znikom warto. Ocena ekonomiczna dotyczy wmniejszym stopniu skutecznoci interwencji (czy stosowana interwencja jest skuteczna dla danej populacji pacjentw?), askupia si bardziej na praktycznej zdolnoci uycia interwencji (czy stosowana interwencja dziaa wrutynowej praktyce klinicznej?). Naley mie na uwadze, edobrej jakoci badania ekonomiczne dostarczaj klarownego opisu wynikw uzyskanych na drodze porwnania co najmniej dwch produktw.
34
zasobw umoliwia okrelenie stopnia wraliwoci rnic wkosztach programw na zmiany wcenach jednostkowych. Oszacowanie poziomu ryzyka (moliwego okrelenia poziomu prawdopodobiestwa) Nie wszystkie koszty i wyniki programw (rywalizujcych o np. refundacj) mog by okrelone jako pewne (prawdopodobiestwo zdarzenia = 100%). W takim przypadku naley okreli stopie niepewnoci, ajego potencjalny wpyw oszacowa zuyciem zasad podejmowania decyzji wwarunkach ryzyka iniepewnoci. Naley okreli zmienne, ktre wpywaj na ostateczne wnioski analizy, a nastpnie przetestowa zmiany w wiarygodnoci wnioskw analizy bdce wynikiem zmian wpoziomie ryzyka zmiennych. Gdy nawet mae zmiany stopnia ryzyka kluczowych zmiennych prowadz do duych odchyle wwynikach, istnieje potrzeba szczegowej analizy caego planu programu wcelu zmiany kluczowych parametrw na bardziej stabilne. Oszacowanie korzyci pyncych zprogramu W analizie opacalnoci wyniki lub korzyci pynce zzastosowania rnych programw mierzone s we wsplnych jednostkach, adekwatnych do zaoe programu. W sektorze opieki/leczenia ran przykadem takich jednostek moe by prawdopodobiestwo wystpienia dni bez owrzodze (okrelone za pomoc specyficznego przedziau czasu) lub infekcji, ktrym udao si zapobiec (wprzypadku programu, ktrego celem byo zredukowanie stopnia wystpowania komplikacji). W przypadku organizacji opieki zdrowotnej taki cel moe by bardziej trywialny np. redukcja iloci operacji zwizanych z opiek/leczeniem ran lub zmniejszenie iloci ponownych przyj do szpitala na skutek wystpienia nawrotu choroby. Rne programy mog by opisane w terminach koszt/ jednostk wynikow, np.: koszt/dzie bez owrzodze, koszt/ uniknicie infekcji. Wzgldna opacalno alternatywnych programw mierzona jest rosncym kosztem na jednostk uzyskanego wyniku (wspczynnik rosncej opacalnoci). Jeli wzaoeniach implementacja programu Aprowadzi do podobnych lub lepszych wynikw mniejszym kosztem ni implementacja programu B; lub koszt programu Ajest taki sam lub mniejszy, aliczba wyleczonych pacjentw wysza wstosunku do programu B, wtedy program Auwaany jest za bardziej opacalny od programu B. W sytuacji, gdy okrelony program generuje koszt dodatkowy, ale prowadzi do wyleczenia wyszej liczby pacjentw, opacalno mierzy si subiektywnie. Ocenianym parametrem w takich przypadkach jest wielko tego dodatkowego kosztu wstosunku do korzyci, ktre mogyby by osignite, gdyby warto kosztu dodatkowego byaby przeznaczona na osignicie tego samego celu zuyciem innego programu.
Wanalizie uytecznoci kosztw wyniki programu mierzone s wjednostkach: koszt interwencji/QALY uzyskane na skutek interwencji (QALY ilo lat ycia skorygowana jego jakoci). Jednostka ta czy parametr spodziewanej dugoci ycia zocen samopoczucia pacjentw wzgldem rnych aspektw ich stanu zdrowia (np. gojenia ran). Mierzenie samopoczucia jest procesem dwustopniowym. Wetapie pierwszym respondenci (pacjenci) zapoznaj si z kwestionariuszem opisujcym zestaw parametrw. Do standardowych kwestionariuszy nale EQ-5D iSF-6D. EQ-5D (EuroQoL) mierzy 5 parametrw: ruchliwo (mobility), zdolno do opieki nad sob (self-care), codzienn aktywno (usual activities), bl (pain/discomfort) oraz depresj (anxiety/depression). Kady z parametrw opisuje jedna ztrzech odpowiedzi, co wsumie daje 243 stany zdrowia (3 moliwe odpowiedzi, na kade z 5 zagadnie, 35=243). Trzy moliwe odpowiedzi to: brak problemw, pewne problemy, powane problemy. Kademu respondentowi przypisywany jest wynik zawierajcy si midzy 0,00 (mier) a1 (idealny status zdrowotny). W sektorze opieki/leczenia ran wzrost QALY uzyskany na skutek interwencji obliczany jest nastpujco: jeli wyleczenie rany doprowadzi do podniesienia wyniku EQ-5D o 0,15 w kadym roku pozostaych lat ycia pacjenta (lub do ponownego pojawienia rany niegojcej si), aoczekiwana pozostaa dugo ycia pacjenta wynosi wdanym momencie 10 lat, to uzyskana poprawa statusu QALY wyniesie 1,5. Wzgldna opacalno implementacji programu AiB mierzona jest w jednostkach kosztu przyrostowego/wzrost QALY. Analiza uytecznoci kosztw umoliwia porwnanie programw, ktre dotycz odmiennych grup pacjentw (np. cierpicych zpowodu ran niegojcych si izmian onkologicznych), azatem szacowane s za pomoc rnych jednostek. Ten typ porwnania jest wany dla patnikw zabezpieczajcych/przyznajcych rodki na opiek zdrowotn, wtym interwencje obejmujce rne populacje pacjentw. Sporzdzenie analizy uytecznoci kosztw jest czsto wymagane przez organizacje zajmujce si udzielaniem certyfikacji czy Narodowe Instytuty Zdrowia. Badania uytecznoci kosztw w opiece/leczeniu ran przeprowadzane s rzadko, poniewa obecnie uywane narzdzia mierzce ogln jako ycia nie s wystarczajco wraliwe, by wyapa wpyw leczenia rany na jako ycia. Poniewa poprawianie jakoci ycia jest wanym celem interwencji, moe waciwe byoby stworzenie wramach analizy opacalnoci kosztw kwestionariuszy specyficznych dla opieki/leczenia ran. W analizie kosztw i zyskw, korzyci pynce z programu s szacowane za pomoc jednostek monetarnych. Na przykad, jeli program redukuje prawdopodobiestwo wystpienia infekcji, jego korzy mierzona bdzie nie poprzez liczb infekcji, ktrej udao si zapobiec, tylko poprzez
35
warto pienin, jak leczenie infekcji obciyoby szpital. Jak ju wspomniano, ten typ analizy pozwala na porwnanie kosztw i zyskw programu bezporednio, za pomoc tych samych jednostek. Dostarcza rwnie obiektywnego sposobu oszacowania, czy koszty nie przewyszaj zyskw. Niedogodnoci stosowania analizy kosztw izyskw wbadaniach nad opiek/leczeniem ran jest fakt, e uywanie jednostki pieninej do oceny takich wynikw, jak szybsze zdrowienie czy poprawa jakoci ycia pacjenta bywa niezwykle trudne. Ztych powodw analiza kosztw izyskw nie jest czsto uywana worganizacjach opieki zdrowotnej do procesu podejmowania decyzji. Z naszej analizy wynika, e koszty i uycie zasobw byy uyte jako punkt kocowy w 4,5% (n=14) cakowitej liczby punktw kocowych. Parametr ten przedstawiony by w rnych formach: kosztw ekonomicznych zwizanych z leczeniem, kosztw instytucjonalnych, kosztw/tydzie, zuytych zasobw, liczbie zmienionych opatrunkw, oszczdnoci ikosztw/pacjent/rok. Wikszo prac bya gwnie opisowa, zczego 6/14 prac nie posiadao dokadnie opisanego pierwszorzdowego punktu kocowego. Inne nasze uwagi dotycz uytych jednostek, kopotw zokreleniem perspektywy analizy ibraku rozrnienia midzy zasobami, kosztami iopatami. A 42,6% bada nie speniao kryteriw wiarygodnoci.
Stwierdzenia odnonie punktw kocowych

Zamknicie rany, okrelane jako cakowita epitelializacja bez wydzielin, jest najwaniejszym punktem kocowym zwizanym z gojeniem owrzodze. Musi by potwierdzona niezalenym rdem (np. zdjciem) iwystarczajco dugim czasem kontrolnym potwierdzajcym zagojenie iwyleczenie. Zmniejszenie obszaru rany jest przekonywujcym punktem kocowym, ale musi by ono potwierdzone przez pomiary uwzgldniajce odniesienie do rozmiaru pocztkowego rany. Istnieje wystarczajco duo danych uzasadniajcych uycie parametru: <50% redukcja obszaru rany jako uytecznego wyniku, pod warunkiem, epocztkowy rozmiar rany itechnika pomiaru zostan szczegowo opisane. Okres czasu, wjakim naley dokonywa pomiarw zaley od rodzaju rany. Uznanie jako punktu kocowego redukcji obszaru rany omniej ni 50% nie moe by wsparte adnymi dowodami literaturowymi; wtym wypadku naleaoby uy obiektywnych rodkw pomiarowych. Czas, wktrym dochodzi do wygojenia jest wanym wynikiem. Jednak w protokole badania musz by uwzgldnione moliwe do napotkania trudnoci metodologiczne zwizane zocen tego parametru; szczeglnie wane jest, by potwierdzi dla kadego pacjenta
36
dokadn dat wygojenia, ktra miaa miejsce wokresie obserwacyjnym. Obecnie, akceptowalny przedzia czasu dla bada rdowych wynosi 1 rok. Istnieje pilna potrzeba wykorzystania zwalidowanego systemu obliczania ioszacowania stanu rany. Uywajc zmian wstanie rany jako parametrw kocowych, kada z tych zmian powinna zosta zmierzona/okrelona wtaki sposb, by umoliwi ich niezalene oszacowanie (np. za pomoc dokumentacji fotograficznej). Jeli jako pierwszorzdowe wyniki uywane s markery biologiczne, powinny zosta podane ich definicje. Okrelone powinny zosta jednostki, ktre uywane bd do oszacowania zmian wpoziomach markerw. Naley uy waciwych technik pomiarowych owysokim stopniu powtarzalnoci. Uycie parametru infekcja rany jako pierwszorzdowego punktu kocowego powinno by wjasny sposb zdefiniowane wzaoeniach pracy. Obecnie, szacujc infekcj rany, stosuje si albo pomiar obecnoci infekcji, albo ocenia si wieloskadnikowy parametr czony zwizany zwystpowaniem okrelonych symptomw ioznak klinicznych. Niezalenie od narzdzia pomiarowego, gdy jako pierwszorzdowy punkt kocowy uywany jest poziom blu, naley jasno okreli, jaki poziom jego redukcji bdzie uznawany za klinicznie istotny. Gdy parametry zastpcze, takie jak symptomy iobjawy lub zoone punkty kocowe (np. skale uywane s jako pierwszorzdowe punkty kocowe), wopisie badania naley koniecznie zamieci zarwno ich podstawow definicj, jak izmiany, ktre wedug badacza s istotne klinicznie. Wprowadzenie do badania niezalenej osoby szacujcej, czy dane zmiany mog by uyte jako pierwszorzdowy punkt kocowy, znacznie podnosi jako wynikw tego typu bada. Pomiar wydajnoci opatrunku prowadzony zuyciem metod obiektywnych, ze szczeglnym zwrceniem uwagi na dziaanie opatrunku na okrelony aspekt symptomatyczny, wymaga przeprowadzenia bada porwnawczych. Odpowiednie dane powinny zosta zebrane przy wykorzystaniu bada kohortowych zaplanowanych na podstawie wystandaryzowanego protokou uwzgldniajcego zuycie zasobw icechujcego si wysokim poziomem powtarzalnoci. Pomiary HRRQoL musz opiera si na narzdziach ookrelonych parametrach psychometrycznych. Rodzaj pomiaru musi by adekwatny do celu, wjakim pomiar jest wykonywany: jeli informacje dotyczce jakoci ycia zwizanej ze zdrowiem maj by uyte do oceny skutecznoci stosowanych technik medycznych, naley uy kwestionariuszy oglnych oraz kwestionariuszy uytecznoci.
Kiedy jako parametru wynikowego uywa si kosztu, naley okreli ilo wszystkich zuytych zasobw, a nastpnie okreli ich warto zgodnie z wczeniej ustalonym protokoem. Zuycie zasobw i pozostaych kosztw naley pokazywa osobno (np. wpostaci diagramu). Gdy zasoby mog by uyte wsposb alternatywny od oglnie przyjtego, decyzja o wprowadzeniu takiego uycia nie moe by podejmowana jedynie na podstawie wynikw klinicznych, wymagane jest take oszacowanie kosztw ikorzyci ekonomicznych pyncych zzastosowania alternatywnego. W celu zwikszenia wartoci inwestycji w badaniach klinicznych, ich wyniki powinny by przedstawione w sposb uwzgldniajcy nie tylko bezpieczestwo i skuteczno kliniczn interwencji, ale take analiz opacalnoci ich uycia.
Dzia 5: Bd systematyczny zwizany ze znajomoci interwencji oraz interpretacja wynikw

Gdy oceniamy interwencje zsektora opieki/leczenia ran, istotne wyzwanie stanowi uniknicie bdw systematycznych przy przedstawianiu wynikw. Szczeglnie trudne jest zaplanowanie badania majcego na celu uzyskanie danych owysokiej jakoci. Wdziale tym znajduj si wytyczne, ktre powinny zosta uwzgldnione przy planowaniu bada nad interwencjami wleczeniu ran, aktrych stosowanie pozwoli na uniknicie bdw systematycznych.
Bd systematyczny zwizany zocen punktw kocowych wpywajcy na wynik/ocen badania

W Tabeli 14 przedstawione s czsto spotykane typy bdw wystpujce na rnych etapach badania. Wwielu przypadkach typy bdw nie zale od rodzaju interwencji albo od tego czy dane badanie zwizane jest zsektorem opieki/leczenia ran, czy nie. Niemniej jednak, wyrniono take problemy wystpujce specyficznie wbadaniach nad leczeniem ran iprzedstawiono je wTabeli 14. Moliwo wprowadzenia bdu systematycznego do bada istnieje na kadym ich etapie; waciwe planowanie randomizowanych bada kontrolowanych suy zmniejszeniu tej moliwoci. Proces planowania bada budzi zawsze sporo kontrowersji, poniewa rne grupy zawodowe czy organizacje kad akcent na uzyskanie rnych wynikw. Na przykad, chcc uzyska informacje na temat skutecznoci interwencji, instytucje ds. certyfikacji wymagaj czsto przeprowadzenia randomizowanych bada kontrolowanych wnajczystszej formie, to
jest takiej, wktrej uywa si populacji zamknitej (takie dziaanie zmniejsza ryzyko doprowadzenia do niejednorodnoci populacji). Jednak to restrykcyjne podejcie do planowania bada nie pozwala na generalizacj wynikw wodniesieniu do niejednorodnej populacji pacjentw zazwyczaj obecnej w szpitalach. Z kolei, gdy badania nad skutecznoci interwencji prowadz klinicyci, kad oni nacisk na uzyskanie wynikw okrelajcych czy dana interwencja moe by wykorzystana w rutynowej pracy klinicznej, wykorzystuj wic zzaoenia populacje niejednorodne. Istniej sytuacje, w ktrych wyniki randomizowanych bada kontrolowanych mog by atwo zaobserwowane np. podczas testowania dziaania opatrunku na gojenie rany. Wynik poredni lub kocowy czyli w tym przypadku stopie wygojenia si rany, jest widoczny dla osb prowadzcych badania. Jest to sprzeczne z podstawowym zaoeniem randomizowanych bada kontrolowanych, ktre zakada, ebadacze nie powinni wtrakcie badania zna rezultatw uytych interwencji (ani wiedzie, ktrzy z pacjentw nale do grupy badanej, aktrzy do kontrolnej). Wtakich okolicznociach waciwsze moe by wykonanie porwnawczego badania kohortowego (jego celem jest bowiem porwnanie iloci zasobw uytych do osignicia podobnych rezultatw). Bd systematyczny moe zosta wprowadzony do bada nad opatrunkami, jeli interwencje nie s przeprowadzone w sposb prawidowy, czyli zgodnie z wytycznymi producenta lub zgodnie ze stanem rany. Uywanie podejcia purystycznego do planowania eksperymentw take moe sprawia wiele kopotw zdefinicji randomizowane badanie kontrolowane wymaga uycia tego samego typu interwencji przez cay okres trwania eksperymentu; stoi to wsprzecznoci zkliniczn potrzeb zaadaptowania interwencji do zmieniajcego si stanu rany. Mona powiedzie, e prawidowo zaplanowane badanie powinno by uzasadnion wypadkow midzy podejciem purystycznym apotrzeb pragmatyzmu uzasadnion wwielu eksperymentach klinicznych.
Zasady planowania bada nad ranami

Celem tego dokumentu nie jest dostarczenie dokadnego sposobu na wykonanie randomizowanego badania kontrolowanego, ale raczej zwrcenie uwagi eksperymentatorw na zasady, ktre mona zastosowa podczas przeprowadzania bada eksperymentalnych nad leczeniem ran. Niektre zpospolicie popenianych bdw metodologicznych wbadaniach nad opatrunkami s opisane w Tabeli 15, a sugerowana lista kontrolna dla prb klinicznych wleczeniu ran opisana jest wTabeli 16.
37
Tabela 14. rda bdw systematycznych.

rda bdu Bd selekcji pacjentw do badania klinicznego Wszyscy kwalifikujcy si pacjenci powinni mie Randomizowana alokacja rwn szans otrzymania interwencji. Obie grupy Alokacja maskowana (badana i kontrolna) powinny cechowa si tymi samymi parametrami pocztkowymi Bd systematyczny zwizany ze znajomoci interwencji Wszyscy pacjenci powinni przej dokadnie ten Uczestnicy s losowani lepo za pomoc alokacji. sam proces leczenia. Jedyn rnic powinno by Interwencja powinna by maskowana uycie testowanej interwencji w stosunku do grupy badanej Szczegy standardowego leczenia powinny by okrelone w dokadny sposb. W randomizowanych badaniach klinicznych powinno stosowa si najwyszy do osignicia stopie maskowania. Podwjnie lepe prby s czsto trudne do przeprowadzenia, jednak powinny by obowizkowe, podobnie jak maskowana analiza danych Badania w dziedzinie opieki/leczenia ran wyrnia wysoki poziom przepywu pacjentw. Naley przedstawia powody takiego stanu rzeczy we wnioskach pyncych z bada. Wykorzystanie okresu wdroeniowego do obserwacji zmiany w stanie rany moe pomc w podniesieniu jednorodnoci grup pacjentw i zmniejszenia poziomu przepywu pacjentw. Proces rekrutacji uczestnikw bada powinien by zaplanowany w taki sposb, by zmniejszy stopie przepywu pacjentw wynikajcy z dugiego okresu trwania interwencji Nie stwierdzono specyficznych problemw w tej materii w badaniach nad leczeniem ran. Prowadzcy badania powinni dokada wszelkich stara w celu zapewnienia randomizowanej alokacji pacjentw w grupach Moliwe rozwizanie problemu Moliwe rozwizanie problemu w badaniach nad leczeniem ran
Bd zwizany z zuywaniem grupy badanej Naley dy do jednorodnoci grupy pacjentw objtych badaniem pod wzgldem ich liczby oraz parametrw charakterystycznych Obie grupy powinny by kontrolowane przez ten sam okres czasu. Badanie powinno by zaplanowane w sposb umoliwiajcy zmniejszenie przepywu pacjentw. Obie grupy powinny by podobne, jeli chodzi o liczb pacjentw podlegajc badaniu
Bd systematyczny zwizany z ocen punktw kocowych Wyniki powinny by mierzone w sposb obiektywny (i powtarzalny). Maskowanie alokacji leczenia powinno obj rwnie osoby prowadzce badanie Wyniki powinny by dokadnie opisane. Uywa si uzasadnionych i powtarzalnych metod mierzenia wynikw. Dugo okresu kontrolnego powinna by skorelowana z czasem uzyskania wynikw. Pocztkowa alokacja leczenia oraz innych czynnikw wanych w badaniu obejmuje rwnie badaczy szacujcych wyniki Wszystkie wyniki/punkty kocowe powinny by precyzyjnie okrelone, z adekwatnym okresem kontrolnym pozwalajcym na zaobserwowanie ewentualnego nawrotu choroby. Osoby odpowiedzialne za szacowanie wynikw powinny by objte maskowaniem pocztkowej interwencji, zawsze kiedy to moliwe
Bd stronniczoci w publikacji Wszystkie istotne informacje uzyskane na drodze Wszystkie wyniki powinny zosta ocenione przez Istotna liczba bada nad opiek/leczeniem ran nie bada powinny znale si w publikacji recenzenta i zosta upublicznione jest publikowana w indeksowanych czasopismach Ocena bada i analiza danych Zarwno ocena badania, analiza danych i spra- Nie ma powodu, dla ktrych takie sposoby postwozdanie powinny zosta przeprowadzone przez powania nie powinny by stosowane w badaniach niezaleny zesp nad opiek/leczeniem ran
Charakterystyka grupy docelowej Badana populacja pacjentw rni si w zalenoci od osb/instytucji majcych by odbiorcami danych pyncych zbadania, atake od rodzaju decyzji, jakie te osoby/instytucje musz podj. Najczciej, konflikty w wymaganiach informacyjnych wystpuj midzy instytucjami odpowiedzialnymi za refundacj interwencji a klinicystami wymagajcymi danych odnonie wynikw uywania interwencji w rutynowej praktyce. Z perspektywy klinicysty, korzystnym jest wykorzystanie szerokiego zakresu pacjentw wbadaniu izastosowanie jak najmniejszego kryterium wyczenia wten sposb poziom oglnoci wynikw jest znacznie wyszy.
38
W konsekwencji, jeli wyniki badania maj suy klinicystom, konieczne jest warstwowanie populacji badanej. Rozmiar, miejsce iczas wystpowania owrzodzenia s najczciej uywanymi parametrami przy prowadzeniu warstwowania. Definicja ran niegojcych si W wikszoci poprzednich bada, w stosunku do rany, ktra nie goi si od pierwszych ogldzin do badania przesiewowego (46 tygodni), uywany jest termin rana przewleka.
Tabela 15. Czste bdy metodologiczne wystpujce w badaniach nad zastosowaniem opatrunkw.
Brak walidacji pomiarw subiektywnych Brak opisu celw oraz pomiarw subiektywnych Brak porwnywalnych warunkw pocztkowych dla grup pacjentw Brak maskowania oceny pocztkowych wynikw Nieprawidowe metody randomizacyjne Niewystarczajca definicja celw pierwszo- i drugorzdowych Liczba pacjentw nieoparta na kalkulacji wielkoci populacji a priori Metoda randomizacji nieopisana/opisana niewystarczajco Pomiar wynikw nie w peni obiektywny Czas konieczny do zagojenia rany nieuyty jako wynik pierwszorzdowy Brak uycia analizy wynikw w grupach wyodrbnionych zgodnie z zaplanowanym leczeniem Brak uycia pojedynczych ran jako odnonika Niejednorodna populacja badana Brak informacji na temat stopnia i przyczyn przepywu pacjentw Brak informacji o terapiach wspomagajcych (takich jak urzdzenia odciajce w przypadkw owrzodze neuropatycznych) Maa populacja badana w stosunku do iloci mierzonych parametrw Analiza wielu parametrw w wielu punktach czasowych (wzrost moliwoci popenienia bdu typu I) Niekompletne sprawozdanie z wynikw badania
Tabela 16. Lista celw i wynikw w badaniach klinicznych.

Czy badana interwencja oraz interwencja kontrolna (opieka standardowa) s opisane wystarczajco dokadnie? Czy populacja pacjentw zostaa dokadnie opisana? Czy stopie korzyci z interwencji prowadzcej do okrelonego wyniku i czas wystpienia korzyci po przeprowadzeniu interwencji zostay okrelone? Czy wynik pierwszorzdowy oraz to, jak i kiedy powinno si go mierzy, zosta okrelony? Czy wszystkie wyniki drugorzdowe zostay okrelone w planie badania rwnie szczegowo? Czy wyniki s istotne klinicznie, obiektywne (jeli to moliwe?) i jednoznaczne? Czy wyniki mog by mierzone u wszystkich pacjentw przez badaczy objtych maskowaniem alokacji interwencji (jeli to wykonalne?) Czy czsto i czas trwania mierzenia wynikw zosta wystarczajco dokadnie okrelony? Czy badanie obejmujce pomiar duej liczby parametrw zostao zaplanowane z wykorzystaniem metod statystycznych to umoliwiajcych? Jeli wynik jest wynikiem zastpczym, to czy odzwierciedla on odpowiednio gwny wynik? Czy mona si spodziewa, e korzy zwizana z osigniciem zastpczego punktu kocowego bdzie czynnikiem umoliwiajcym osignicie wyniku gwnego? Odniesienie: Appendix B, Quality of Literature, ECRI Institute Study Quality Assessment Instrument, Negative Pressure Wound Therapy Devices, www.ecri.org.
Sugerujemy, eby pojcie to zastpi terminem rana niegojca si, lepiej odzwierciedlajcym problemy kliniczne, z jakimi boryka musz si pacjenci cierpicy od tego rodzaju ran, jak izajmujcy si nimi personel. Termin rana przewleka skupia si na jednym aspekcie czasie trwania schorzenia, nie dotykajc problemu stanu rany. Owrzodzenia opisywane zgodnie z powysz terminologi wymagaj odrnienia od owrzodze, ktrych stan ulega samoistnemu polepszeniu przed rozpoczciem odpowiedniego procesu leczenia. Do celw takiego odrnienia sugeruje si wykorzystanie okresu wdroeniowego (okres po rozpoczciu badania, a przed wykonaniem pierwszej interwencji). Na przykad, jako istotny parametr sucy wczeniu pacjenta do grupy badanej wykorzysta mona zmniejszenie obszaru rany wokresie wdroeniowym (np. 2 tygodnie) omniej ni 30%. Rodzaje ran Badania dotyczce pojedynczych rodzajw ran s najprostsze winterpretacji. Wcelu uniknicia bdu systematycznego, naley uwanie dokona wyboru grupy badanej pod ktem okrelonej etiologii rany (tzn. czy wszyscy pacjenci cierpi od tego samego rodzaju rany np. owrzodze ylnych, na bazie stopy cukrzycowej, odleynowych). Jeli w badaniu obejmujcym pacjentw cierpicych z powodu wielu rodzajw ran doszo do poraki terapeutycznej podczas testowania nowej interwencji, wwynikach
bada naley przedstawi zarwno wyniki osobne (skuteczno opatrunku wzgldem kadego rodzaju rany wystpujcej upacjenta), jak iwyniki czone (dla wszystkich rodzajw ran traktowanych jako cao). Zasady opieki Zasady opieki szpitalnej czy domowej obejmujcej pacjentw biorcych udzia w badaniu powinny zosta dokadnie opisane. Czynniki uzasadniajce uycie rnych modyfikacji od standardu powinny zosta wyjanione. Kryteria wyczenia Kryteria wyczenia powinny by zminimalizowane na ile to moliwe. Plan pracy powinien zawiera opis kadego z kryteriw wyczenia poza tymi najoczywistszymi. Pacjenci zniegojcymi si ranami czsto cierpi zpowodu kilku wspistniejcych schorze wyczenie pacjentw tego typu zbada ogranicza wznaczny sposb poziom oglnoci wynikw. Protok badania Protok badania powinien zawiera dokadny opis elementw opieki standardowej, ktr zostali objci pacjenci biorcy udzia wbadaniu. Kade odchylenie od standardu powinno zosta wyjanione.
39
Tabela 17. Wnioski kocowe.

Rodzaje danych wymaganych przez rne instytucje Spjna definicja standardowej opieki powinna zosta opracowana w celu umoliwienia wykorzystania informacji kolekcjonowanej w oglnoeuropejskich bazach danych Waciwoci techniczne opatrunkw powinny zosta opisane z uyciem spjnej terminologii, co usprawnioby opracowanie midzynarodowych standardw przypieszajcych ewentualne wprowadzanie opatrunkw na rynek Informacje okrelajce skuteczno, bezpieczestwo i korzyci terapeutyczne pynce z zastosowania opatrunkw powinny by udostpniane w pastwach europejskich w celu zmniejszenia koniecznoci powtarzania bada porwnawczych Istnieje pilna konieczno ustanowienia linii bazowej uzyskanej na drodze analizy wynikw z bada kohortowych. Jej brak ogranicza moliwoci przeprowadzenia randomizowanych bada kontrolowanych wysokiej jakoci Planujc badania kliniczne, powinno si dy do stworzenia szkieletu organizacyjnego podobnego do szkieletu organizacyjnego opracowanego przez CONSORT umoliwi to osignicie danych najwyszej jakoci Kluczow kwesti jest rozwinicie spjnego i powtarzalnego podejcia umoliwiajcego definiowanie, ocen oraz pomiar odpowiednich i adekwatnych wynikw w randomizowanych badaniach kontrolowanych i badaniach klinicznych, takich jak badania kohortowe, porwnawcze czy w strategiach leczenia wykorzystujcych dane literaturowe oraz empiryczne Specyficzne waciwoci techniczne opatrunku na ran i zamierzony cel uycia powinny by wskazwk zarwno podczas doboru punktw kocowych badania, jak i przy okrelaniu warunkw koniecznych do uzyskania certyfikacji/refundacji Ocena jakoci wynikw Wane jest, by procedury standardowej opieki byy spjne prowadzc do zmniejszenia zrnicowania i pozwalajc na pomiar efektu leczniczego Due badania kohortowe nad rnymi rodzajami ran potrzebne s w celu oszacowania wynikw osiganych za pomoc standardowej opieki nad ranami, zgodnie z wskazaniami midzynarodowych i krajowych dyrektyw Zalecane jest, by dostarczone wytyczne pomagay w wykazaniu stopnia, w jakim korzy terapeutyczna obserwowana przy uyciu zastpczych punktw kocowych przekada si na gwny wynik kliniczny, a take stopnia, w jakim przedstawianie wynikw za pomoc zunifikowanych metod przekada si na praktyk lekarsk. Dziaania te maj na celu oszacowanie wpywu wystandaryzowanych sposobw przedstawiania danych na planowanie i prowadzenie bada klinicznych oceniajcych skuteczno wspczesnych i nowych technologii w sektorze opieki/leczenia ran Podczas gdy ostatecznym celem leczenia jest cakowite zamknicie i zagojenie rany, wiele terapii skupia si na jednym specyficznym aspekcie procesu gojenia. W takich przypadkach, zagojenie si rany nie powinno by uywane jako pierwszorzdowy punkt kocowy Pomiar wydajnoci opatrunku prowadzony z uyciem metod obiektywnych, ze szczeglnym zwrceniem uwagi na dziaanie opatrunku na okrelony aspekt symptomatyczny, wymaga przeprowadzenia bada porwnawczych. Odpowiednie dane powinny zosta zebrane przy wykorzystaniu bada kohortowych zaplanowanych na podstawie wystandaryzowanego protokou uwzgldniajcego zuycie zasobw i cechujcego si wysokim poziomem powtarzalnoci Pomiary HRRQoL musz opiera si na narzdziach o okrelonych parametrach psychometrycznych Rodzaj pomiaru musi by adekwatny do celu, w jakim pomiar jest wykonywany: jeli informacje dotyczce jakoci ycia zwizanej ze zdrowiem maj by uyte do oceny skutecznoci stosowanych technik medycznych, naley uy kwestionariuszy oglnych oraz kwestionariuszy uytecznoci Kiedy jako parametru wynikowego uywa si kosztu, naley okreli ilo wszystkich zuytych zasobw, a nastpnie okreli ich warto zgodnie z wczeniej ustalonym protokoem. Zuycie zasobw i pozostaych kosztw naley pokazywa osobno (np. w postaci diagramu) Wyniki punkty kocowe w randomizowanych badaniach kontrolowanych i badaniach porwnawczych nad niegojcymi si ranami Zamknicie rany, okrelane jako cakowita epitelializacja bez wydzielin, jest najwaniejszym punktem kocowym zwizanym z gojeniem owrzodze. Musi by potwierdzone niezalenym rdem (np. zdjciem) i wystarczajco dugim czasem kontrolnym potwierdzajcym zagojenie i wyleczenie Zmniejszenie obszaru rany jest przekonywujcym punktem kocowym, ale musi by ono potwierdzone przez pomiary uwzgldniajce odniesienie do rozmiaru pocztkowego rany Istnieje wystarczajco duo danych uzasadniajcych uycie parametru: <50% redukcja obszaru rany jako uytecznego wyniku, pod warunkiem, e pocztkowy rozmiar rany i technika pomiaru zostan szczegowo opisane. Okres czasu, w jakim naley dokonywa pomiarw, zaley od rodzaju rany. Uznanie jako punktu kocowego redukcji obszaru rany o mniej ni 50% nie moe by wsparte adnymi dowodami literaturowymi; w tym wypadku naleaoby uy obiektywnych rodkw pomiarowych Czas, w ktrym dochodzi do wygojenia jest wanym wynikiem. Jednak w protokole badania musz by uwzgldnione moliwe do napotkania trudnoci metodologiczne zwizane z ocen tego parametru, szczeglnie wane jest, by potwierdzi dla kadego pacjenta dokadn dat wygojenia, ktra miaa miejsce w okresie obserwacyjnym. Obecnie, akceptowalny przedzia czasu dla bada rdowych wynosi 1 rok Istnieje pilna potrzeba wykorzystania zwalidowanego systemu obliczania i oszacowania stanu rany Uywajc zmian w stanie rany jako parametrw kocowych, kada z tych zmian powinna zosta zmierzona/okrelona w taki sposb, by umoliwi ich niezalene oszacowanie (np. za pomoc dokumentacji fotograficznej) Jeli jako pierwszorzdowe wyniki uywane s markery biologiczne, powinny zosta podane ich definicje. Okrelone powinny zosta jednostki, ktre uywane bd do oszacowania zmian w poziomach markerw. Naley uy waciwych technik pomiarowych o wysokim stopniu powtarzalnoci Uycie parametru infekcja rany jako pierwszorzdowego punktu kocowego powinno by w jasny sposb zdefiniowane w zaoeniach pracy. Obecnie, szacujc infekcj rany, stosuje si albo pomiar obecnoci infekcji, albo ocenia si wieloskadnikowy parametr czony zwizany z wystpowaniem okrelonych symptomw i oznak klinicznych Niezalenie od narzdzia pomiarowego, gdy jako pierwszorzdowy punkt kocowy uywany jest poziom blu, naley jasno okreli, jaki poziom jego redukcji bdzie uznawany za klinicznie istotny Gdy parametry zastpcze, takie jak symptomy i objawy lub zoone punkty kocowe np. skale uywane s jako pierwszorzdowe punkty kocowe, w opisie badania naley koniecznie zamieci zarwno ich podstawow definicj, jak i zmiany, ktre wedug badacza s istotne klinicznie. Wprowadzenie do badania niezalenej osoby szacujcej, czy dane zmiany mog by uyte jako pierwszorzdowy punkt kocowy, znacznie podnosi jako wynikw tego typu bada Gdy zasoby mog by uyte w sposb alternatywny od oglnie przyjtego, decyzja o wprowadzeniu takiego uycia nie moe by podejmowana jedynie na podstawie wynikw klinicznych, wymagane jest take oszacowanie kosztw i korzyci ekonomicznych pyncych z zastosowania alternatywnego W celu zwikszenia wartoci inwestycji w badaniach klinicznych, ich wyniki powinny by przedstawione w sposb uwzgldniajcy nie tylko bezpieczestwo i skuteczno kliniczn interwencji, ale take analiz opacalnoci ich uycia Bd systematyczny zwizany ze znajomoci interwencji oraz interpretacja wynikw Wybr czasu trwania badania musi by uwarunkowany rodzajem i rozmiarem rany. Dane te s wane rwnie podczas warstwowania populacji pacjentw Okrelenie rana przewleka powinno zosta zastpione okreleniem rana niegojca si, ktre lepiej odzwierciedla problemy kliniczne dowiadczane przez pacjentw i personel medyczny zajmujcy si opiek/leczeniem rany
40
Badania wieloorodkowe ajednoorodkowe Zaletami badania wieloorodkowego jest moliwo doboru duej populacji pacjentw owysokiej jednorodnoci. Naley podj starania, aby kady z orodkw biorcych udzia wbadaniu zapewni statystycznie istotn liczb pacjentw. Umoliwi to wykonanie uprawnionej analizy wynikw czstkowych, co moe okaza si szczeglnie istotne, gdy dojdzie do zaobserwowania wanych rnic wekspertyzie midzy orodkami lub wysoki poziom standaryzacji protokou nie bdzie moliwy do osignicia. Innym czynnikiem zakcajcym przeprowadzenie bada wieloorodkowych jest niemono doboru populacji pacjentw owymaganych cechach midzy orodkami. Dlatego niewaciwy rozmiar populacji badanej jest gwn przyczyn hamujc uzyskanie wiarygodnych ipowtarzalnych wynikw. Wymagania odnonie iloci pacjentw, ktrzy powinni zosta objci interwencj zmieniaj si nieustannie, ale jeli liczba ta nie jest odpowiednio wysoka, to dochodzi do bdw typu 1 (nieprawidowy wniosek, einterwencja powoduje rnic w stanie pacjenta) lub typu 2 (nieprawidowy wniosek, e interwencja nie powoduje takiej zmiany). Co wicej, ilo pacjentw tworzcych grupy badane ikontrolne powinna zosta oszacowana za pomoc kalkulacji apriori. Czas trwania badania ipointerwencyjnego okresu kontrolnego Jeli pierwszorzdowym punktem kocowym jest zamknicie rany, polecany jest 12-tygodniowy okres trwania badania. Jednak wybierajc odpowiedni czas trwania badania, rodzaj(e) owrzodze oraz typowy przebieg chorb wystpujcych upacjentw musz zosta wzite pod uwag. Midzy ekspertami toczy si zaarty spr odnonie dugoci pointerwencyjnego czasu kontrolnego, ktra byaby odpowiednia do oszacowania, czy faktycznie doszo do wyleczenia owrzodzenia izamknicia rany. Wwytycznych okres ten waha si od dwch tygodni do 12miesicy. Znaszej analizy wynika, enajczciej uywanym pointerwencyjnym czasem kontrolnym by okres 3 miesicy. Take wedug wytycznych FDA, pacjent powinien pozosta pod nadzorem przez 3 miesice od zakoczenia interwencji, wcelu odrnienia faktycznego zagojenia rany od jej przejciowego zasklepienia. Wprzypadku zamknicia rany, naley uy przedziau czasu uwzgldniajcego przebieg procesu chorobowego. Wane jest, by klinicyci byli wstanie rozrni midzy nawrotem owrzodzenia apojawieniem si nowego wrzodu wmiejscu uprzednio dotknitym tym schorzeniem. Wcelu przeprowadzenia analizy opacalnoci wleczeniu/ opiece owrzodze koczyn dolnych, zaleca si zastosowanie 12-miesicznego pointerwencyjnego okresu kontrolnego.
Stwierdzenia
Wybr czasu trwania badania musi by uwarunkowany rodzajem irozmiarem rany. Dane te s wane rwnie podczas warstwowania populacji pacjentw. Okrelenie rana przewleka powinno zosta zastpione okreleniem rana niegojca si, ktre lepiej odzwierciedla problemy kliniczne dowiadczane przez pacjentw ipersonel medyczny zajmujcy si opiek/ leczeniem rany.
Dzia 6: Podsumowanie izalecenia

Ten dokument jest pierwszym dokumentem konsensusowym z dziedziny leczenia ran w peni opierajcym si na dokumentach pozycyjnych, przegldach systematycznych ianalizie studiw porwnawczych. Opisane s w nim wyzwania, jakie stawia badaczom analiza wynikw interwencji wniegojcych si owrzodzeniach na bazie stopy cukrzycowej, owrzodzeniach goleni iowrzodzeniach odleynowych. Wdokumencie tym przedstawione s zalecenia umoliwiajce ocen jakoci dowodw przedstawianych w badaniach nad opiek/leczeniem ran, a take pozwalajce na wypracowanie spjnych ipowtarzalnych metod definiowania, szacowania imierzenia wynikw zarwno wrandomizowanych badaniach kontrolowanych, jak ibadaniach klinicznych. W dokumencie niniejszym odnale mona take wytyczne opisujce sposoby szacowania uytecznoci nowych strategii leczniczych pod ktem uzyskiwanych przez nie wynikw ispeniania standardw medycyny opartej na danych dowodowych. Wdokumencie zawarte s take rozwaania odnoszce si specyficznie do sposobw szacowania uytecznoci strategii leczniczych stosowanych wleczeniu ran niegojcych si. Wszystkie zawarte w tekcie stwierdzenia koczce poszczeglne dziay dokumentu zawarte s take wTabeli 17.
Autorzy skadaj podzikowanie nastpujcym osobom za ich nieoceniony wkad woony wukoczenie tego dokumentu: Martin Abel, Dr rer nat, Head of Medical and Regulatory Affairs, Lohmann & Rauscher GmbH & Co KG, Germany John Posnett, BA, DPhil, Vice President of Health Economics, Smith & Nephew, UK Koordynacja Sekretariat EWMA Literatura zwizana zzagadnieniami poruszanymi wtym dokumencie umieszczona jest poniej. Bibliografia, wskad ktrej wchodz artykuy poddane ocenie przez Grup ds. Dokumentacji Wynikw Pacjenta, znajduje si na stronie internetowej: www.ewma.org/english/patient-outcome-group.
41
Niniejszy dokument nie by poddany recenzji naukowej. Komentarze dotyczce poruszanych w nim problemw opublikowane zostay w numerze lipcowym czasopisma JWC (Journal of Wound Care 2010;19(7):282285).
Bibliografia uzupeniajca
1. 2. 3. 4. 5. 6. 7. 8. Abetz L, Sutton M, Brady L et al. The diabetic foot ulcer scale (DFS): aquality of life instrument for use in clinical trials. Practical Diabetes International 2002;19(6):167175. Alvarez OM, Meehan M, Ennis Wet al. Palliative management for the frail population. Wounds 2002;14:(Suppl. 8):5S27S. Armstrong DG, Jude EB. The role of matrix metalloproteinases in wound healing. J Am Podiatr Med Assoc 2002;92(1):1218. Armstrong DG, Lavery LA. Diabetic Foot Study Consortium. Negative pressure wound therapy after partial diabetic foot amputation: amulticentre, randomised controlled trial. Lancet 2005;366(9498):17041710. Ashford RL, McGee P, Kimmond K. Perception of quality of life by patients with diabetic foot ulcers. The Diabetic Foot 2000;3(4):150155. Bahmer FA. Wound measurement made truly simple by point counting. Arch Dermatol 1999;135(8):89918992. Bell-Syer S, Brady M, Bruce J et al. Letter: Evidence-based wound care in the UK: Aresponse to David Leapers editorial in International Wound Journal, April 2009;6(2). Int Wound J 2009;6:(4):306309. Biancari F, Salenius JP, Heikkinen M et al. Risk-scoring method for prediction of 30-day postoperative outcome after infrainguinal surgical revascularization for critical lower-limb ischemia: aFinnvasc registry study. World J Surg 2007;31(1):217225. Biomarkers Definitions Working Group. Biomarkers and surrogate endpoints: preferred definitions and conceptual framework. Clinical Pharmacol Ther 2001;69(3):8995. Blume PA, Walters J, Payne Wet al. Comparison of negative pressure wound therapy using vacuum-assisted closure with advanced moist wound therapy in the treatment of diabetic foot ulcers: amulticenter randomized controlled trial. Diabetes Care 2008;31(4):631636. Boulton AJ, Vileikyte L, Ragnarson-Tennvall G, Apelqvist J. The global burden of diabetic foot disease. Lancet 2005;366(9498):17191724. Bulstrode CJ, Goode AW, Scott PJ. Measurement and prediction of progress in delayed wound healing. J R Soc Med 1987;80(4):210212. Bouza C, Munoz A, Amata JM. Efficacy of modern dressings in the treatment of leg ulcers: a systematic review. Wound Repair Regen 2005;13(3):218229. Brazier J, Roberts J, Deverill M. The estimation of apreference-based measure of health from the SF-36. J Health Econ 2002;21(2):271292. Briggs M, Closs SJ. Patients perceptions of the impact of treatments and products on their pain experience of leg ulcer pain. J Wound Care 2006;15(8):333337. Cardinal M, Eisenbud DE, Phillips T, Harding K. Early healing rates and wound area measurements are reliable predictors of later complete wound closure. Wound Repair Regen 2008;16(1):1922. Carrington AL, Mawdsley SK, Morley M et al. Psychological status of diabetic people with or without lower limb disability. Diabetes Res Clin Pract 1996;32(2):1925. Carrington AL, Mawdsley SKV, Morely M et al. The psychological assessment of diabetic people with or without foot ulcers or lower limb amputations. In: Diabetic Neuropathy: New concepts and insights. Hotta N, Greene DA, Ward JD et al. (eds). Elsevier Science, 1995. Chaby G, Senet P, Veneau M et al. Dressings for acute and chronic wounds: asystematic review. Arch Dermatol 2007;143(10):12971304. The Cochrane Collaboration: www.cochrane.org/ Coerper S, Beckert S, Kper MA et al. Fifty percent area reduction after 4 weeks of treatment is areliable indicator for healing-analysis of asingle-center cohort of 704 diabetic patients. J Diabetes Complications 2009;23(1):4953. Cole J, Tsou R, Wallace K et al. Early gene expression profile of human skin to injury using high-density cDNA microarrays. Wound Repair Regen 2001;9(5):360370. Cooper L, Johnson C, Burslem F, Martin P. Wound healing and inflammation genes revealed by array analysis of macrophageless PU.1 null mice. Genome Biol 2005;6(1):R5. Cukjati D, Rebersek S, Karba R, Miklavcic D. Modelling of chronic wound healing dynamics. Med Biol Eng Comput 2000;38:(3):339347.
9. 10.
11. 12. 13. 14. 15. 16. 17. 18.
19. 20. 21.
22. 23. 24.
25. Dale JJ, Callam MJ, Ruckley CV et al. Chronic ulcers of the leg: astudy of prevalence in aScottish community. Health Bull 1983;41(6):310314. 26. De Gruttola VG, Clax P, DeMets DL et al. Considerations in the evaluation of surrogate endpoints in clinical trials. Summary of aNational Institutes of Health workshop. Control Clin Trials 2001;22(5):485502. 27. Drummond MF, Sculpher MJ, Torrance GW et al. (eds). Methods for the Economic Evaluation of Health Care Programmes, 3rd edn. Oxford University Press, 2005. 28. Edwards R, Harding KG. Bacteria and wound healing. Curr Opin Infect Dis 2004;17(2):9196. 29. Eneroth M, Larsson J, Apelqvist J. Foot infections in patients with diabetes and foot ulcer: an entity with different characteristics, treatments, and prognosis. J Diabetes Complications 1999;13(56):254263. 30. Eneroth M, Larsson J, Apelqvist J et al. The challenge of multicenter studies in diabetic patients with foot infections. The Foot 2004;14(4):198203. 31. Enoch S, Price PE. Cellular, molecular and biochemical differences in the pathophysiology of healing between acute wounds, chronic wounds, and wounds in the aged. World Wide Wounds, 2004. http://www.worldwidewounds.com/2004/august/Enoch/Pathophysiology-Of-Healing.html 32. Enoch S, Price P. Should alternative endpoints be considered to evaluate outcomes in chronic recalcitrant wounds? World Wide Wounds, 2004. http://www.worldwidewounds.com/2004/october/Enoch-Part2/Alternative-Enpoints-To-Healing.html 33. EuroQol group: www.euroqol.org 34. EWMA Position Documents: www.ewma.org/english/position-documents.html 35. Falanga V, Saap LJ, Ozonoff A. Wound bed score and its correlation with healing of chronic wounds. Dermatol Ther 2006;19(6):383390. 36. Falanga V. Classifications for wound bed preparation and stimulation of chronic wounds. Wound Repair Regen 2000;8(5):347352. 37. FDA: Guidance for industry: chronic cutaneous ulcer and burn wounds developing products for treatment. Food and Drug Administration, June 2006. www.fda.gov/downloads/Drugs/GuidanceComplianceRegulatory Information/Guidances/ucm071324.pdf 38. Flanagan M. Improving accuracy of wound measurement in clinical practice. Ostomy Wound Manage 2003;49(10):2840. 39. Fleck CA. Differentiating MMPs, biofilm, endotoxins, exotoxins, and cytokines. Adv Skin Wound Care 2006;19(2):7781. 40. Fleming TR, DeMets DL. Surrogate end points in clinical trials: are we being misled? Ann Intern Med 1996;125(7):605613. 41. Franks PJ, McCullagh L, Moffatt CJ. Assessing quality of life in patients with chronic leg ulceration using the Medical Outcomes Short Form-36 questionnaire. Ostomy Wound Manage 2003;49(2):2637. 42. Franks PJ, Moffatt CJ. Health related quality of life in patients with venous ulceration: use of the Nottingham health profile. Qual Life Res 2001;10(8):693700. 43. Franks PJ, Winterberg H, Moffatt CJ. Health-related quality of life and pressure ulceration assessment in patients treated in the community. Wound Repair Regen 2002;10(3):133140. 44. Franz MG, Kuhn MA, Wright TE et al. Use of the wound healing trajectory as an outcome determinant for acute wound healing. Wound Repair Regen 2000;8(6):511516. 45. Freedman LS, Graubard BI, Schatzkin A. Statistical validation of intermediate endpoints for chronic diseases. Stat Med 1992;11(2):167178. 46. Gebski V, Marschner I, Keech AC. Specifying objectives and outcomes for clinical trials. Med J Aust 2002;176(10):491492. 47. Gershater MA, Lndahl M, Nyberg P et al. Complexity of factors related to outcome of neuropathic and neuroischaemic/ischaemic diabetic foot ulcers: acohort study. Diabetologia 2009;52(3):398407. 48. Gethin G, Cowman S. Wound measurement comparing the use of acetate tracings and Visitrak digital planimetry. J Clin Nurs 2006;15(4):422427. 49. Gibran NS, Isik FF. Use of high-throughput microarray membranes for cDNA analysis of cutaneous wound repair. Methods Mol Med 2003;78:425432. 50. Gorin DR, Cordts PR, LaMorte WW, Manzoian JO. The influence of wound geometry on the measurement of wound healing rates in clinical trials. J Vasc Surg 1996;23(3):524528. 51. Gottrup F, Apelqvist J. The challenge of using randomized trials in wound healing. Br J Surg 2010;97(3):303304. 52. Gottrup F. A specialized wound-healing center concept: importance of amultidisciplinary department structure and surgical treatment facilities in the treatment of chronic wounds. Am J Surg 2004;187(5A):38S43S. 53. Gottrup F. Evidence is a challenge in wound management. Int J Low Extrem Wounds 2006;5(2):7475.
42
54. Gottrup F. Evidence controversy in wound management. BMJ Rapid Response, 2009. http://www.bmj.com/cgi/eletters/335/7613/244#191410. 55. Gottrup F. The EWMA Patient Outcome Group. J Wound Care 2009;18(11):460. 56. Gottrup F. Guest Editorial. EWMA J 2010;10:1, 3. 57. Grey JE, Leaper D, Harding K. How to measure success in treating chronic leg ulcers (editorial). Br Med J 2009;338:b1434. 58. Grose R. Common ground in the transcriptional profiles of wounds and tumors. Genome Biol 2004;5(6):228. 59. Haghpanah S, Bogie K, Wang X et al. Reliability of electronic versus manual wound measurement techniques. Arch Phys Med Rehabil 2006;87(10):13961402. 60. Hayward PG, Hillman GR, Quast MJ, Robson MC. Surface area measurement of pressure sores using wound molds and computerized imaging. J Am Geriatr Soc 1993;41(3):238240. 61. Hinchliffe, RJ, Valk GD, Apelqvist J et al. Asystematic review of the effectiveness of interventions to enhance the healing of chronic ulcers of the foot in diabetes. Diabetes Metab Res Rev 2008;24(Suppl. 1):S119S144. 62. Horkan L, Stansfield G, Miller M. An analysis of systematic reviews undertaken on standard advanced wound dressings in the last 10 years. J Wound Care 2009;18(7):298304. 63. Hyde C, Ward B, Horsfall J, Winder G. Older womens experience of living with chronic leg ulceration. Int J Nurs Pract 1999;5(4):189198. 64. Hyland ME, Ley A, Thomson B. Quality of life of leg ulcer patients: questionnaire and preliminary findings. J Wound Care 1994;3:29498. 65. International Working Group on the Diabetic Foot (IWGDF). International consensus on the diabetic foot and practical guidelines on the management and prevention of the diabetic foot. IWGDF, 2007. 66. Jeffcoate WJ, Price PE, Phillips CJ et al. Randomised controlled trial of the use of three dressing preparations in the management of chronic ulceration of the foot in diabetes. Health Technol Assess 2009;13(54):186, iiiiv. 67. Keast DH, Bowering CK, Evans AW et al. MEASURE: Aproposed assessment framework for developing best practice recommendations for wound assessment. Wound Repair Regen 2004;12(Suppl. 3):S117. 68. Kechagias A, Perl J, Ylnen K et al. Validation of the Finnvasc score in infrainguinal percutaneous transluminal angioplasty for critical lower limb ischemia. Ann Vasc Surg 2008;22(4):547551. 69. Krber A, Rietktter J, Grabbe S, Dissemond J. Three-dimensional documentation of wound healing: first results of anew objective method for measurement. J Dtsch Dermatol Ges 2006;4(10):848854. 70. Krasner D. Painful venous ulcers: themes and stories about their impact on quality of life. Ostomy Wound Manage 1998;44(9):3842, 44, 46. 71. Leaper D. Evidence-based wound care in the UK. Int Wound J 2009;6(2):89 91. 72. Lagan KM, Dusoir AE, McDonough SM, Baxter GD. Wound measurement: the comparative reliability of direct versus photographic tracings analyzed by planimetry versus digitizing techniques. Arch Phys Med Rehabil 2000;81(8):11101116. 73. Langemo DK, Melland H, Hanson D et al. Two-dimensional wound measurement: comparison of 4 techniques. Adv Wound Care 1998;11(7):337 343. 74. Lavery LA, Higgins KR, Lanctot DR et al. Preventing diabetic foot ulcer recurrence in high-risk patients: use of temperature monitoring as aself assessment tool. Diabetes Care 2007;30(1):1420. 75. Lazareth I, Meaume S, Sigal-Grinberg L et al. The role of asilver releasing lipido-colloid contact layer in venous leg ulcers presenting inflammatory signs suggesting heavy bacterial colonization: results of a randomized controlled study. Wounds 2008;20(6):158166. 76. Lazarus GS, Cooper DM, Knighton DR et al. Definitions and guidelines for assessment of wounds and evaluation of healing. Arch Dermatol 1994;130(4):489493. 77. Levine S, Nass P, Rogstad T. Effectiveness Guidance Document: Methodological Guidance for the Design of Comparative Effectiveness Studies, Devices for Local Treatment of Chronic Wounds(version 1.0). Center for Medical Technology Policy, 2009. 78. Lindholm C, Bjellerup M, Christensen OB, Zederfeldt B. Quality of life in chronic leg ulcer patients: an assessment according to the Nottingham Health Profile. Acta Derm Venereol 1993;73(6):440443. 79. Lipsky BA, Giordano P, Choudhri S, Song J. Treating diabetic foot infections with sequential intravenous to oral moxifloxacin compared with piperacillintazobactam/amoxicillinclavulanate. J Antimicrob Chemother 2007;60(2):370376.
80. Lipsky BA, Polis AB, Lantz KC et al. The value of awound score for diabetic foot infections in predicting treatment outcome: a prospective analysis from the SIDESTEP trial. Wound Repair Regen 2009;17(5):671677. 81. Little C, McDonald J, Jenkins MG, McCarron P. An overview of techniques used to measure wound area and volume. J Wound Care 2009;18(6):250253. 82. Liu PY, Eriksson E, Mustoe TA. Wound healing: practical aspects. In: Russels RC (ed). PSEF Instructial Courses. Mosby, 1991. 83. Lobmann R, Ambrosch A, Schultz G et al. Expression of matrixmetalloproteinases and their inhibitors in the wounds of diabetic and non-diabetic patients. Diabetologia 2002;45(7):10111016. 84. Margolis DJ, Gross EA, Wood CR, Lazarus GS. Planimetric rate of healing in venous ulcers of the leg treated with pressure bandage and hydrocolloid dressing. J Am Acad Dermatol 1993;28(3):418421. 85. Matousek S, Deva AK, Mani R. Outcome measurements in wound healing are not inclusive: away forward. Int J Low Extrem Wounds 2007;6(4):284290. 86. Meaume S, Vallet D, Morere MN, Tot L. Evaluation of a silver-releasing hydroalginate dressing in chronic wounds with signs of local infection. JWound Care 2005;14(9):411419. 87. Meijer JW, Trip J, Jaegers SM et al. Quality of life in patients with diabetic foot ulcers. Disabil Rehabil 2001;23(8):336340. 88. Michaels JA, Campbell B, King B et al. Randomized controlled trial and cost-effectivness analysis of silver-donating antimicrobial dressings for venous leg ulcers(VULCAN trial). Br J Surg 2009;96(10):11471156. 89. Moher D, Schulz KF, Altman DG. The CONSORT statement: revised recommendations for improving the quality of reports of parallel-group randomised trials. Lancet 2001;357(9263):11911194. 90. Moore K, McCallion R, Searle RJ et al. Prediction and monitoring the therapeutic response of chronic dermal wounds. Int Wound J 2006;3(2):8996. 91. Moore K. Using wound area measurement to predict and monitor response to treatment of chronic wounds. J Wound Care 2005;14(5):229232. 92. Moses MA, Marikovsky M, Harper JW et al. Temporal study of the activity of matrix metalloproteinases and their endogenous inhibitors during wound healing. J Cell Biochem 1996;60:(3):379386. 93. Mwaura B, Mahendran B, Hynes N et al. The impact of differential expression of extracellular matrix metalloproteinase inducer, matrix metalloproteinase-2, tissue inhibitor of matrix metalloproteinase-2 and PDGF-AA on the chronicity of venous leg ulcers. Eur J Vasc Endovasc Surg 2006;31(3):306310. 94. NICE (National Institute for Health and Clinical Excellence, UK): www.guidance.nice.org.uk/. 95. NPUAP-EPUAP Guidelines for pressure ulcer prevention and treatment. www.npuap.org/www.epuap.org/. 96. OMeara S, Cullum NA, Nelson EA. Compression for venous leg ulcers. Cochrane Database Syst Rev 2009;1:CD000265. 97. Paddock HN, Schultz GS, Perrin KJ et al. Clinical assessment of silver-coated antimicrobial dressings on MMPs and cytokine levels in non-healing wounds. Annual meeting presentation. Wound Healing Society, Baltimore, MD, May 28June 1,2002. 98. Palfreyman S, Nelson EA, Michaels JA. Dressings for venous leg ulcers: systematic review and meta-analysis. BMJ 2007;335(7613):244. 99. Partsch H, Clark M, Mosti G et al. Classification of compression bandages: practical aspects. Dermatol Surg 2008;34(5):600609. 100. Peinemann F, McGauran N, Sauerland S, Lange S. Negative pressure wound therapy: potential publication bias caused by lack of access to unpublished study results data. BMC Med Res Methodol 2008;11(8):4. 101. Penhallow K. Areview of studies that examine the impact of infection on the normal wound-healing process. J Wound Care 2005;14(3):123126. 102. Persoon A, Heinen MM, van der Vleuten CJ, de Rooij MJ. Leg ulcers: areview of their impact on daily life. J Clin Nurs 2004;13(3):341354. 103. Phillips T, Stanton B, Provan A, Lew R. Astudy of the impact of leg ulcers on quality of life: financial, social, and psychologic implications. J Am Acad Dermatol 1994;31(1):4953. 104. Phillips TJ, Machado F, Trout R et al. Prognostic indicators in venous ulcers. J Am Acad Dermatol 2000;43(4):627630. 105. Pitrou I, Boutron I, Ahmad N, Ravaud P. Reporting safety results in published reports of randomized controlled trials. Arch Intern Med 2009;169(19):756761. 106. Posnett J, Gottrup F, Lundgren H, Saal G. The resource impact of wounds on health-care providers in Europe. J Wound Care 2009;18(4):154161. 107. Prentice RL. Surrogate endpoints in clinical trials: definition and operational criteria. Stat Med 1998; 8(4):431440.
43
108. Price PE, Fagervik-Morton H, Mudge EJ. Dressing-related pain in patients with chronic wounds: an international perspective. Int Wound J 2008;5(2):159171. 109. Price P. The challenge of outcome measures in chronic wounds. J Wound Care 1999;8(6):306308. 110. Price PE. Education, psychology and compliance. Diabetes Metab Res Rev 2008;24(Suppl. 1):S101S105. 111. Prompers L, Huijberts M, Apelqvist J et al. Delivery of care to diabetic foot ulcer patients in daily practice: results of the EURODIALE study, aprospective cohort study. Diabet Med 2008;25(6):700707. 112. Prompers L, Schaper N, Apelqvist J et al. Prediction of outcome in individuals with diabetic foot ulcers: focus on the differences between individuals with and without peripheral arterial disease. The EURODIALE study. Diabetologia 2008;51(5):747755. 113. Prompers, L, Huijberts M, Apelqvist J et al. High prevalence of ischemia, infection and serious comorbitity in patients with diabetic foot disease in Europe. Baseline results from the EURODIALE study. Diabetologia 2007;50(1):1825. 114. Prompers, L, Huijbert M., Apelqvist J et al. Prediction of outcome in individuals with diabetic foot ulcers: focus on the differences between individuals with and without peripheral artery disease. The EURODIALE study. Diabetologia 2008;51(5):74755. 115. Prompers L, Huijberts M, Schaper N et al. Resource utilisation and costs associated with the treatment of diabetic foot ulcers. Prospective data from the EURODIALE study. Diabetologia 2008;51(10):18261834. 116. Ragnarsson-Tennvall G, Apelqvist J. Cost-effective management of diabetic foot ulcers: areview. Pharmacoeconomics 1997;12(1):4253. 117. Ravanti L, Kahari VM. Matrix metalloproteinases in wound repair. Int J Mol Med 2000;6(4):391407. 118. Robson, MC, Dubay DA, Wang X, Franz MG. Effect of cytokine growth factors on the prevention of acute wound failure. Wound Repair Regen 2004;12(1):3843. 119. Robson MC, Maggi SP, Smith PD et al. Original articles: ease of wound closure as an endpoint of treatment efficacy. Wound Repair Regen 1999;7(2):9096. 120. Ryan S, Eager C, Sibbald RG et al. Venous leg ulcer pain. Ostomy Wound Manage 2003;49(Suppl. 4):1623. 121. Sackett DL, Rosenberg WMC, Gray JAM. Evidence-based medicine: what is and what isnt. BMJ 1996;312(7023):7172. 122. Schanzer A, Goodney PP, Li Y et al. Validation of the PIII CLI risk score for the prediction of amputation-free survival in patients undergoing infrainguinal autogenous vein bypass for critical limb ischemia. J Vasc Surg 2009;50(4)769775.
123. Schanzer A, Mega J, Meadows J et al. Risk stratification in critical limb ischemia: derivation and validation of a model to predict amputationfree survival using multicenter surgical outcomes data. J Vasc Surg 2008;48(6):14641471. 124. Schmutz JL, Meaume S, Fays S et al. Evaluation of the nano-oligosaccharide factor lipido-colloid matrix in the local management of venous leg ulcers: results of arandomised, controlled trial. Int Wound J 2008;5(2):172182. 125. Sheehan P, Jones P, Caselli A et al. Percent change in wound area of diabetic foot ulcers over a 4-week period is a robust predictor of complete healing in a 12-week prospective trial. Plast Reconstr Surg 2006;117(Suppl.7):239S244S. 126. Siebert, M, Clauss LC, Carlisle M et al. Health technology assessment for medical devices in Europe. What must be considered. Int J Technol Assess Health Care 2002;18(3):733740. 127. Steed DL, Hill DP, Woodske ME et al. Wound-healing trajectories as outcome measures of venous stasis ulcer treatment. Int Wound J 2006;3(1):4047. 128. Svensjo T, Yao F, Pomahac B et al. Cultured autologous fibroblasts augment epidermal repair. Transplantation 2002;73(7):10331041. 129. Tallman P, Muscare E, Carson P et al. Initial rate of healing predicts complete healing of venous ulcers. Arch Dermatol 1997;133(10):12311234. 130. Tarlton, JF, Bailey AJ, Crawford E et al. Prognostic value of markers of collagen remodeling in venous ulcers. Wound Repair Regen 1999;7(5):347355. 131. Vaneau M, Chaby G, Guillot B et al. Consensus panel recommendations for chronic and acute wound dressing. Arch Dermatol 2007;143(10):12911294. 132. Vowden K. Common problems in wound care: wound and ulcer measurement. Br J Nurs 1995;4(13):775776. 133. Vuerstaek, J, Vainas T, Wuite J et al. State-of-the-art treatment of chronic leg ulcers: arandomized controlled trial comparing vacuum-assisted closure(V.A.C.) with modern wound dressings. J Vasc Surg 2006;44(5):10291038. 134. Walters SJ, Morrell CJ, Dixon S. Measuring health-related quality of life in patients with venous leg ulcers. Qual Life Res 1999;8(4):327336. 135. Williams C. The Verge Videometer wound measurement package. BrJNurs 2000;9(4):237239. 136. Wissing U, Ek AC, Unosson M. Life situation and function in elderly people with and without leg ulcers. Scand J Caring Sci 2002;6(1):5965. 137. Wolcott RD, Rhoads DD, Bennett ME et al. Chronic wounds and the medical biofilm paradigm. J Wound Care 2010;19(2):4553.
44

2010 7 1 2 13 44

Uploaded by

Document Information

Original Title

Copyright

Available Formats

Share this document

Share or Embed Document

Sharing Options

Did you find this document useful?

Is this content inappropriate?

Copyright:

Available Formats

2010 7 1 2 13 44

Uploaded by

Copyright:

Available Formats

Zalecenia EWMA

Leczenie Ran 2010;7(12):1344

EWMA Patient Outcome Group

Leczenie Ran 2010;7(12)

Natura irozmiar problemu wbadaniach nad leczeniem ran: perspektywa kliniczna

Leczenie Ran 2010;7(12)

Tabela 2. Skala poziomw wiarygodnoci danych naukowych.

Leczenie Ran 2010;7(12)

Tabela 3. Punkty kocowe uywane w badaniach nad poszczeglnymi rodzajami ran.

Zmiana w stanie rany

Koszty i wykorzystane zasoby Wydajno opatrunku

Stopie zmniejszenia obszaru rany Zamknicie rany

cznie: punkty kocowe cznie: artykuy

Evereth Publishing, 2010

Leczenie Ran 2010;7(12)

Natura irozmiar problemu wbadaniach nad leczeniem ran: perspektywa przemysowa

Leczenie Ran 2010;7(12)

Tabela 4. Wane wytyczne zawierajce zalecenia odnonie metodologii zbierania danych.

Evereth Publishing, 2010

Leczenie Ran 2010;7(12)

Dzia 2: Rodzaje danych wymaganych przez rne instytucje

Rodzaje danych wymaganych wbadaniach klinicznych

Leczenie Ran 2010;7(12)

Tabela 6. Stosowanie markerw jakoci w badaniach nad leczeniem ran.

Jasne postawienie okrelonych celw i hipotez badawczych

Metoda: wielko populacji badanej

Metoda: maskowanie (lepe prby)

Cig dalszy tabeli na stronie obok.

Leczenie Ran 2010;7(12)

Tabela 6. Stosowanie markerw jakoci w badaniach nad leczeniem ran c.d.

Wyniki: rekrutacja pacjentw i okres kontrolny Wyniki: punkt pocztkowy

Demografia punktu pocztkowego i charakterystyka kliniczna kadej z grup

Wyniki: analizowana liczba pacjentw

Wyniki: wyniki i oszacowanie jakoci wynikw Wyniki: analiza pomocnicza

Wyniki: sprzeczne wyniki

Dyskusja: poziom oglnoci

Dyskusja: dane kocowe

Evereth Publishing, 2010

Leczenie Ran 2010;7(12)

Rodzaje danych wymaganych zperspektywy przemysowej

Tabela 7. Wymagania odnonie danych demonstrujcych rwnowano urzdze medycznych.*

Evereth Publishing, 2010

Leczenie Ran 2010;7(12)

Tabela 8. Typy bada suce przedstawieniu produktu przyrzdu medycznego.*

Dzia 3: Ocena jakoci wynikw

Leczenie Ran 2010;7(12)

Definicja punktu kocowego

Leczenie Ran 2010;7(12)

Punkty kocowe kliniczne azastpcze punkty kocowe

Leczenie Ran 2010;7(12)

Tabela 9. Kwerenda literaturowa i analiza bada nad leczeniem ran.

Leczenie Ran 2010;7(12)

Tabela 10. Wiarygodno i powtarzalno wynikw.*

Leczenie Ran 2010;7(12)

Leczenie Ran 2010;7(12)

Zmiana stanu rany

Leczenie Ran 2010;7(12)

Evereth Publishing, 2010

Leczenie Ran 2010;7(12)

Oglne wyniki pacjentw

Leczenie Ran 2010;7(12)

Leczenie Ran 2010;7(12)

Tabela 11. Plan ekonomiczny badania.