Guias Obstetric As INMP 2006 Completas

Guas Clnicas y Procedimientos para la Atencin Obsttrica
DIIRECTORIIO IINSTIITUCIIONAL D RECTOR O NST TUC ONAL
DR. VICTOR EDUARDO BAZUL NICHO Director General DR. CESAR GUZMAN VARGAS Director Ejecutivo de Administracin DR. TEOFILO JARA MORI Director Ejecutivo de Investigacin, Docencia y Atencin en Obstetricia y Ginecologa DR. JOSE TASATO KANASHIRO Director Ejecutivo de Investigacin, Docencia y Atencin en Neonatologa DRA. MARIANELLA RIOS HERRERA Directora Ejecutiva de Apoyo de Especialidades Mdicas y Servicios Complementarios DR. JUAN OBANDO RODRIGUEZ Director de la Oficina de Planeamiento Estratgico DR. GLORIA LARRABURE TORREALVA Director de la Oficina de Cooperacin Cientfica Internacional DRA. NELLY LAM FIGUEROA Director Ejecutivo de Apoyo a la Investigacin y Docencia Especializada DR. JUAN TORRES OSORIO Director de la Oficina de Estadstica e Informtica DRA. MARTA SANTILLAN MERCADO Directora de la Oficina de Epidemiologa y Saneamiento Ambiental
Diciembre 2005
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IINSTIITUTO ESPECIIALIIZADO MATERNO PERIINATAL NST TUTO ESPEC AL ZADO MATERNO PER NATAL GUIIAS CLIINIICAS Y PROCEDIIMIIENTOS PARA LA GU AS CL N CAS Y PROCED M ENTOS PARA LA ATENCIIN OBSTETRIICA ATENC N OBSTETR CA
Editores : Dr. Teofilo Dionicio Jara Mori.
Dr. Jos Manuel Huaman Elera Dr. Pedro Mascaro Snchez Dr. Jorge E. Morales Corvacho.
Colaboracin Especial
: Dr. Carlos Alvarado ato

Dr. Jos Humberto Farfn Bravo Dr. Jos Illescas Castaeda Dra. Nelly Lam Figueroa Dr. Miguel Gutirrez Ramos Dr. Alfonso Medina Bocanegra Dr. Luis Meza Santibez
Colaboradores. 1. 2. 3. 4. 5. 6. 7. 8. 9. 10. 11. 12. 13. 14. 15. 16. 17. 18. 19. 20. Dr. Alfaro Rodrguez, Jorge Dr. Almeyda Castro, Luis Dr. Alvarado ato, Carlos Dr. Aragn Osorio, Ronald Dr. Atencio La Rosa, Guillermo Dra. Aylln Bulnes, Guigliana Dr. Cabrera Arroyo, Edwin Dra. Callahui Ortz, Irma Dr. Cisneros Condezo, Ricardo Dr. Daz Goycochea, Octavio Dr. Daz Villar, Juan Dr. Gamboa Barrantes, Jos Dr. Garca Aparcana, Pedro Dr. Guarnizo Alfaro, Edgardo Dr. Guevara Ros, Enrique Dr. Gutirrez Alczar, Antonio Dr. Gutierrez Ramos, Miguel Dr. Huertas Tacchino, Erasmo Dr. Illescas Castaeda Jos Dr. Ingar Pinedo, Jaime 21. 22. 23. 24. 25. 26. 27. 28. 29. 30. 31. 32. 33. 34. 35. 36. 37. 38. 39. 40. Dr. Kobayashi Tsutusmi, Luis Dr. Farfn Bravo, Jos Dra. Lam Figueroa, Nell Dr. Medina Bocanegra, Alfonso Dr. Mejia Chavez, Homero Dr. Meza Santibez, Luis Dr. Mezarina Trujillo, Fortunato Dra. Nuez Rojas, Graciela Dr. Obando Rodrguez, Juan Dr. Olivos Rengifo, Juan Dr. Prez Aliaga, Carlos Dra. Pinto Arteaga, Nlida Dr. Quispe Pari, Fidel Dra. Reyes Kishimoto, Claudia Dr. Rodrguez Snchez, Carlos Dra. Salazar Chvez, Mara Dr. Snchez Gngora, Amadeo Dr. Torres Osorio, Juan Dr. Valladares Gutierrez, Elas Alexis Dr. Villanueva Aspillaga, Jos
APOYO SECRETARIAL Srta. Samam Guerrero, Rosa Srta. Roca Pea, Ana
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INDICE
I. II. III. INTRODUCCIN BASE LEGAL GUIAS CLINICAS 1. Hipertensin inducida por el embarazo (HIE) 2. Hemorragias Obsttricas 2.1 Choque hemorrgico 2.2 Amenaza de Aborto 2.3 Aborto 2.4 Embarazo ectpico 2.5 Enfermedad Trofoblastica gestacional 2.6 Placenta previa 2.7 Desprendimiento prematuro de placenta 2.8 Rotura uterina 2.9 Hemorragia post parto 3. Sepsis en Obstetricia 3.1 Choque sptico 3.2 Aborto sptico 3.3 Rotura prematura de Membranas 3.4 Infeccin Urinaria en gestantes 4. Otras Emergencias Obsttricas 4.1 Sufrimiento fetal agudo 4.2 Amenaza de parto pretermino 4.3 Embarazo prolongado 4.4 Gestante Seropositiva para VIH 4.5 Anemia en gestantes GUIA DE PROCEDIMIENTOS 1. Atencin Prenatal 2. Atencin del parto normal 3. Vigilancia de la salud fetal intraparto 4. Amnioscopa 5. Amniotoma 6. Induccin y acentuacin del trabajo de parto 7. Ciruga obsttrica 7.1 Cesrea 7.2 Legrado uterino instrumental 7.3 Aspiracin Manual Endouterina (AMEU) 7.4 Parto instrumentado 7.5 Ciruga del perin 8. Evaluacin de la salud embrionaria y fetal - Pruebas invasivas - Pruevas no invasivas 1. Ultrasonografa 2. Monitoreo Electrnico o Cardiotografia Fetal: Test no estresante (INST) Test estresante Perfil Biofisico Fetal Flujometria de vasos fetales Evaluacin del equilibrio cido-base fetal 9. Orientacin y Consejera en Obstetricia REFERENCIAS BIBLIOGRAFICAS 4 5 8 8 12 12 15 16 19 23 26 29 33 35 37 37 41 44 47 50 50 53 56 58 61 63 63 67 76 80 82 83 86 86 92 94 97 99 102 105 109 109 110 110 111 115 117 119 122 125
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IV.
V.
I.
INTRODUCCIN
La Direccin Ejecutiva de Investigacin, Docencia y Atencin en Obstetricia y Ginecologa del Instituto Especializado Materno Perinatal, luego de haber cumplido con las etapas de revisin del documento, pone a disposicin del personal profesional dedicado a la atencin obsttrica la presente Guas Clnicas y Procedimientos para la Atencin Obsttrica. El avance cientfico constante, el desarrollo de nuevas tecnologas y los resultados de grandes estudios experimentales, hacen obligatorio que los mdicos revisemos en forma peridica nuestros conceptos, conocimientos y actitudes teraputicas. Por otro lado los llamados Protocolos Teraputicos de aos recientes han ido perdiendo su vigencia, y estn siendo remplazados por Guas Teraputicas, que a diferencia de la rigidez de los primeros, establecen pautas cientficamente desarrolladas, que sirven como orientacin para la toma de decisiones y que deben ser aplicadas, de acuerdo al criterio de cada mdico y segn las particularidades que supone todo caso. El Instituto Especializado Materno Perinatal, manteniendo su afn de liderar la normatividad asistencial en Gineco-obstetricia, presenta este manual que ha sido desarrollado por mdicos de la institucin, interesados en brindar una herramienta asistencial prctica, de fcil lectura y aplicacin que sirva como ayuda en el proceso de estandarizacin del manejo de los problemas mas frecuentes en la practica obsttrica. Queremos dejar constancia que mucha de la metodologa usada en el desarrollo de estas normas es expresin de la realidad de este Instituto; sin embargo, ellas pueden ser perfectamente adaptadas, cualquiera que sea el mbito donde se las aplique. El formato de las Guas ha considerado en su diseo el evitar en lo posible extenderse en temas tericos y enfatiza los conceptos y prcticas que son las mas aceptadas a la luz de los conocimientos hasta el ao 2005. Este manual reemplaza, como documento oficial a las publicaciones normativas previas, en los puntos que le conciernen. Su aplicacin, la supervisin y la evaluacin que se realicen en los aos siguientes, servirn para indicarnos cun acertados estuvimos en su confeccin o cules sern las modificaciones que deban hacerse para adecuarlas y actualizarlas. Los editores agradecen la desinteresada colaboracin y esfuerzo de todos aquellos que hicieron posible la culminacin de estas Guas y en especial el constante apoyo de la Direccin General del Instituto. Los Editores Lima, Diciembre del 2005.
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II.
BASE LEGAL
FUNDAMENTOS LEGALES, ETICOS y TCNICOS PARA LA ELABORACIN DE GUIAS CLINICAS Y PROTOCOLOS.
I. Ley General de Salud. LEY N 26842 Artculo 2. Toda persona tiene derecho a exigir que los bienes destinados a la atencin de su salud correspondan a las caractersticas y atributos indicados en su presentacin y a todas aquellas que se acreditaron para su autorizacin. As mismo, tiene derecho a exigir que los servicios que se le prestan para la atencin de su salud cumplan con los estndares; de calidad aceptados en los procedimientos y prcticas institucionales y profesionales. Artculo 29. El acto mdico debe estar sustentado en una historia clnica veraz y suficiente que contenga las prcticas y procedimientos aplicados al paciente para resolver el problema de salud diagnosticado. La informacin mnima que debe contener la historia clnica se rige por el reglamento de la presente ley. El mdico y el cirujano-dentista quedan obligados a proporcionar copia de la historia clnica al paciente en caso que ste o su representante lo solicite. El interesado asume el costo que supone el pedido. Artculo 36. Los profesionales, tcnicos y auxiliares a que se refiere este Captulo, son responsables por los daos y perjuicios que ocasionen al paciente por el ejercicio negligente, imprudente e imperito de sus actividades. Artculo 42. Todo acto mdico que se lleve a cabo en un establecimiento de salud o servicio mdico de apoyo es susceptible de auditorias internas y externas en las que puedan verificarse los diversos procedimientos a que es sometido el paciente, sean stos para prevenir, diagnosticar, curar, rehabilitar o realizar acciones de investigacin. Artculo 44. Al egreso del paciente, el responsable del establecimiento de salud est obligado a entregar al paciente o a su representante el informe de alta que contiene el diagnstico de ingreso, los procedimientos efectuados, el diagnstico de alta, pronstico y recomendaciones del padecimiento que amerit el internamiento. As mismo, cuando el paciente o su representante lo solicite, debe proporcionarle copia de la epicrisis y de la historia clnica, en cuyo caso el costo ser asumido por el interesado.
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II. Cdigo de tica y Deontologa COLEGIO MEDICO DEL PERU La medicina es ciencia y arte y, como tal, se orienta al logro de la ms alta calidad de vida, se fundamenta en el respeto a las personas y la dignidad humana. La medicina es una profesin humanista que trata y respeta la individualidad y la integridad moral, psquica, fsica y social de las personas, como expresin de su derecho a la salud. Su misin es preservar la salud y, cuando ello no es posible, aliviar las dolencias y, en todos los casos, consolar a los pacientes y familiares. El respeto a los pacientes, su familia, los colegas y otros profesionales y tcnicos de la salud hace de la medicina una disciplina paradigmtica del desarrollo humano. La medicina, tradicionalmente, se rige por los principios de beneficencia que consiste en la bsqueda del bien para el paciente y la no maleficencia que consiste en evitar cualquier forma de dao o lesin. Concurren con ellos los principios de autonoma o respeto por las decisiones del paciente competente, en funcin de su proyecto de vida y, asimismo, el de justicia, que reconoce que todos los seres humanos deben ser tratados por igual y, si hubiera que hacer una excepcin, se favorecer a los ms necesitados. Todos ellos se orientan a la bsqueda del mejor inters del paciente en concordancia con los valores que sustentan los derechos fundamentales del hombre y la sociedad. Para el cumplimiento de sus fines, el mdico debe capacitarse permanentemente en los avances cientficos, tecnolgicos y de gestin. El mdico debe permanentemente tomar decisiones en los campos de la vida, la salud y la enfermedad, las cuales son probabilsticas y estarn ms cercanas a la certeza en la medida que cuente con los medios y recursos que exige la lex artis. Es su responsabilidad realizar el acto mdico en forma diligente. Es responsabilidad de la sociedad y el estado en forma compartida disponer de los mejores medios y recursos posibles para este propsito. Art. 11 Es deber del mdico desempear su profesin competentemente, debiendo, para ello, perfeccionar sus conocimientos, habilidades y destrezas en forma continua as como mantenerse actualizado con la informacin propia de su actividad. El mdico debe ejercer su profesin considerando las caractersticas del medio en el que acta, con pleno respeto de la idiosincrasia cultural y de las personas, procurando integrarse a la comunidad con el propsito de hacer y fomentar el bien.
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Art. 46 El mdico, al solicitar los exmenes auxiliares que requiera para precisar su diagnstico y establecer el pronstico, debe evitar pedir exmenes que no sean de utilidad especfica para este efecto, e indicar la teraputica que corresponda, basada en conocimientos cientficos actualizados y confirmados y teniendo en cuenta la condicin econmica del paciente. Constituye falta contra la tica indicar al paciente procedimientos diagnsticos o teraputicos injustificados o que no correspondan a su problema de salud. Art. 53 El mdico no debe exponer a su paciente a riesgos injustificados. Para aplicar tratamientos experimentales, realizar procedimientos riesgosos o practicar intervenciones que dejen secuelas transitorias o permanentes, deber informar adecuadamente al paciente y solicitar de l o del llamado por ley su consentimiento informado por escrito. En las que presta servicios, que provean los medios fsicos que sean necesarios y apropiados para la realizacin del acto mdico en condiciones de calidad. En caso que las instituciones prestadoras de salud no cuenten con dichos medios, el mdico deber abstenerse de brindar atencin, si como resultado de tal situacin se pudiera poner en riesgo la salud o la vida de los pacientes. Art.73 El acto mdico que realiza el profesional mdico debe estar sustentado en una historia clnica veraz y completa. El mdico debe ser cuidadoso en su confeccin y uso y no deber incluir apreciaciones o juicios de valor o informacin que sea ajena a su propsito. III. CRITERIO TCNICO: El tomar decisiones orientadas a definir problemas de salud a travs de exmenes auxiliares, y resolverlos a travs de tratamientos especficos, define al acto mdico, para hacerlo con la mayor eficacia y eficiencia, la medicina actualizada elabora los Protocolos / Guas de Diagnstico y Manejo Teraputico, GUIAS I PROTOCOLOS Definicin Instrumento tcnico que orienta el manejo del proceso salud-enfermedad (diagnstico/terapia) de problemas especficos y que traduce de manera secuencial y basados en resultados demostrables los conocimientos cientficos, ticos y biotecnolgicos. Documentos que describen en forma breve, la secuencia en la que debe ser proporcionada, la atencin de un paciente con relacin a cierto estado de salud o entidad nosolgica.
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III. GUAS CLINICAS

1. ENFERMEDAD HIPERTENSIVA DEL EMBARAZO
1.
HIPERTENSIN INDUCIDA POR EL EMBARAZO (HIE). CIE 10 O10 - O14

Definiciones. HIE o Preeclampsia: Trastorno de la gestacin que se presenta despus de las 20 semanas, caracterizado por la aparicin de hipertensin arterial, asociada a proteinuria significativa (mas de 300 mg en 24 horas): Preeclampsia leve (O13.X): Es aquella que presenta una presin arterial diastlica (PAD) igual o mayor a 90 mm Hg y menor de 110 mm Hg con ausencia de dao de rgano blanco y el manejo debe ser ambulatorio. Preeclampsia severa (O14.1: Es aquella Preeclampsia asociada a evidencias de dao en rganos blanco, o una presin arterial diastlica (PAD) igual o mayor a 110 mm Hg. Eclampsia (O15.O): Complicacin aguda de la preeclampsia en la que se presentan convulsiones tnico-clnicas generalizadas. Sndrome HELLP (O14.11): Complicacin aguda de la preeclampsia severa. Caracterizada por: 1). Anemia hemoltica micro-angiopatica, definida por alteraciones en el frotis sanguneo (esquistocitos) o hiperbilirrubinemia mayor de 1.2 a predominio indirecto. Aumento Aspartato Aminotransferasa (TGO) 70 UI, o LDH de 600 UI. Plaquetopenia: Plaquetas menores de 100 000 por ml.
2.
2). 3). 3.
Objetivos Teraputicos. a. Controlar la hipertensin arterial. b. Prevenir la ocurrencia de convulsiones o su repeticin. c. Optimizar el volumen intravascular. d. Mantener una oxigenacin arterial adecuada. e. Diagnosticar y tratar precozmente las complicaciones. f. Culminar la gestacin por la va mas rpida. Exmenes auxiliares. a). Laboratorio: Solicitar desde la evaluacin inicial: Hemograma completo. Grupo sanguneo y Rh. Perfil de coagulacin: TP, TPT, Fibringeno, Plaquetas Funcin Heptica: TGO, TGP, LDH, Bilirrubinas total y fraccionada
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4.
b).
Glucosa, Urea y Creatinina. Protenas totales y fraccionadas Examen completo de orina Protenas en orina de 24 horas Pruebas antifosfolipdico: VDRL y Anticoagulante lpico.
Imgenes: Solicitar el primer da. Radiografa de Trax. Ecografa Heptica y Renal Pruebas de bienestar fetal (En gestante estable sin dao de rgano) Ecografa Obsttrica Perfil Biofsico Flujometra Doopler Pruebas de maduracin pulmonar segn el caso
c).
5.
Manejo. a. Medidas Generales Abrir una va venosa perifrica con un catter N 18 e iniciar hidratacin con Solucin salina 9 o/oo a 45 gotas por minuto. Colocar sonda de Foley e iniciar control de diuresis horaria. Administrar Oxgeno por catter nasal (3 litros por minuto), y en casos de eclampsia Oxigeno por mascara Venturi al 50%. Control estricto de funciones vitales cada 10 minutos. En caso de Preeclampsia severa o con alguna complicacin asociada hacer nterconsulta a UCIM. b. Medidas Especficas. 1. Anti-convulsivantes. Iniciar por otra va venosa una infusin de Sulfato de Magnesio con la siguiente solucin: Sulfato de Mg 20 % .............. 50 cc Solucin salina 9 o/oo ............. 50 cc Proporciona 1 g de Sulfato de Mg. por cada 10 cc, administrar 3 - 4 gramos como dosis inicial en 15 minutos por va e.v. Seguidos de una infusin de 1 a 2 g por hora (10 a 20 cc por hora ) y mantener la infusin por 24 a 36 horas. Si se detecta arreflexia tendinosa suspender la administracin de Sulfato de Mg. Si adems hay depresin del estado de conciencia o tendencia a ventilacin superficial o lenta, debe administrarse Gluconato de Calcio una ampolla e.v. Administrar en forma prudente el sulfato de Mg en casos de insuficiencia renal aguda. 2. Anti Hipertensivos. Iniciar metildopa 750 a 1000 mg por va oral cada 12 horas, para mantener la presin arterial sistlica entre 120 y 150 mm Hg., vigilando de no producir hipotensin arterial. Si a pesar del tratamiento indicado se mantuviera la PA sistlica por encima de 180 mm Hg. se podr agregar 10 mg. de nifedipino va oral.
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La medicacin para controlar la hipertensin arterial deber disminuirse segn evolucin, sobretodo despus de producido el parto. El tratamiento debe continuarse durante 7 das. 3. Hidratacin.- Debe recordarse que en estos sndromes hay una contraccin del intra-vascular, a diferencia de la hiper- volemia usual de la gestante; por lo tanto hay tendencia a oliguria por falta de fluidos, a pesar del edema. Deber asegurarse una expansin adecuada del intravascular con Solucin salina al 9 o/oo a razn de 50 a 60 gotas por minuto el primer litro, y en casos de persistir la oliguria iniciar coloides 500 cc (Solucin de poligelina) a goteo rpido, seguido de Furosemida 10 mg e.v. Administrar por lo menos tres litros de cristaloides durante las primeras 24 horas. 4. Termino de la Gestacin. 4.1 En los casos de preeclampsia severa, Eclampsia o sndrome HELLP, debe procederse a terminar la gestacin de inmediato y por cesrea. 4.2 Solo debe permitirse el parto vaginal si se encuentra en trabajo de parto con una dilatacin mayor de 8 cm. 4.3 En caso de preeclampsia severa sin dao de rgano blanco y con producto pretermino administrar Betametasona 6 mg. e.v. cada 12 horas, 4 dosis o Betametasona 12 mg. e.v. cada 24 horas, 2 dosis para maduracin pulmonar fetal antes de proceder al parto. 6. Criterios de Alta. 6.1 Estabilizacin hemodinmica 6.2 Control de la presin arterial 6.3 Estabilizacin del dao de rganos blanco
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HIPERTENSIN INDUCIDA POR EL EMBARAZO (HIE)
Gestante > de 20 Semanas Hipertensin Arterial Proteinuria
Evaluacin del Estado General Exmenes auxiliares: Hemograma completo Grupo Rh Perfil de coagulacin Perfil Heptico Perfil renal Ecografa Obsttrica, Heptica Renal Pruebas antifosfolpidicas
FACTORES ASOCIADOS: Antecedentes de hipertensin en embarazo anterior Edad menor de 20 y mayor de 35 aos Primera gestacin Periodo Inter. Gensico largo Embarazo mltiple actual Obesidad Hipertensin crnica Diabetes mellitas Presin arterial diastlica > 80 mm Hg en el segundo trimestre
Preeclampsia Severa
NO
Manejo Ambulatorio
Controlar la hipertensin Arterial Prevenir las convulsiones
Hidratacin
SI Evaluacin UCIM
Complicaciones Maternas
NO Evaluacin Fetal
SI
SFA
NO
Maduracin Pulmonar en gestacin < 35 sem
SI Terminar gestacin
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2.
HEMORRAGIAS OBSTETRICAS
1.
2.
CHOQUE HEMORRGICO CIE 10 O08.3/O75.1

Definiciones. Estado de Choque: Sndrome de Insuficiencia circulatoria sistmica caracterizado por signos y sntomas de hipoperfusin en rganos vitales. Choque hemorrgico: Estado de choque asociado a una prdida aguda y masiva de sangre. Con fines prcticos PA sistlica menor de 90 mm Hg, taquicardia persistente mayor de 120 por minuto, sensacin intensa de sed y ansiedad o sopor, frialdad en extremidades y oliguria, asociados a una hemorragia.
3.
Objetivos Teraputicos. a. Compensar el estado hemodinmico; manteniendo una PA sistlica mayor de 90 mm Hg. y una FC menor de 100 por minuto. b. Mantener una diuresis > de 0.5 ml por kilo por hora. c. Mantener una oxigenacin tisular adecuada con una Pa O2 > de 65 torr. d. Deteccin precoz y/o prevencin de complicaciones. Exmenes auxiliares. a). Laboratorio: Solicitar desde la evaluacin inicial: - Hemograma completo - Grupo y Rh - Perfil de coagulacin: TP, TPT, Fibringeno, Plaquetas - Pruebas cruzadas. - Glucosa, Urea y Creatinina. - Protenas totales y fraccionadas - Gases arteriales (UCIM) - Electrolitos sricos (UCIM) - Examen completo de orina b). Imgenes: Solicitar el primer da. - Radiografa de Trax. - Ecografa abdomino-plvica.
4.
5.
Manejo. a. Medidas Generales Abrir dos vas venosas con catteres N 16 o N 18 e iniciar infusin rpida de Solucin salina 9 o/oo Colocar sonda de Foley e iniciar control horario de la diuresis Administrar Oxgeno por catter nasal (3 litros por minuto) Control estricto de funciones vitales cada 10 minutos. Interconsulta a UCIM.
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b. Medidas Especficas. 1. Fluido terapia. Administrar a goteo rpido 2000 cc de solucin salina y 1000 cc de coloides, Repetir la misma secuencia mientras se cumplan las siguientes condiciones: 1.1 La paciente se encuentre con taquicardia > 120 / min. 1.2 Refiera sed o se observen extremidades fras 1.3 Persista una diuresis menor de 0.5 cc /kilo / hora. y 1.4 Si tiene Presin Arterial Media (PAM), menor o igual de 65 mmHg Considerar limitar la replecin volumtrica del intra-vascular en los siguientes casos a. Si tiene Presin Arterial Media (PAM), mayor de 65 mmHg b. Sensacin de disnea u ortopnea. c. Frecuencia cardiaca menor de 100 por minuto. d. Diuresis mayor de 1.0 cc por kilo por hora. Mientras haya taquicardia, que no mejore o lo haga solo en forma transitoria, debe considerarse que hay sangrado activo. En ese caso se debe mantener la reposicin agresiva de fluidos asegurndose de mantener un flujo urinario mayor de 0.5 cc por kilo por hora. Si hay oliguria, sed y palidez marcada o depresin del sensorio, deber iniciarse la reanimacin con paquetes globulares, desde el inicio. 2. Hemoderivados: Se usarn slo fracciones de la sangre, paquetes globulares, plasma fresco congelado, plaquetas o crioprecipitado. Siguiendo las siguientes recomendaciones: 2.1. Paquetes Globulares. Administrar 02 paquetes a goteo rpido y ordenar la preparacin de 02 mas mientras llega el resultado inicial de la Hemoglobina. Despus de cada 04 paquetes globulares deber administrarse una unidad de Plasma Fresco Congelado (PFC). Despus de transfundir 04 unidades de cualquier hemoderivado deber administrarse 01 ampolla e.v. de Gluconato de Calcio, para neutralizar el citrato y evitar una coagulopata por dilucin. Se transfundirn plaquetas solo si disminuyen por debajo de 20,000 o si hay evidencia de sangrado activo.
2.2. 2.3.
2.4.
3.
Ciruga: Siempre debe considerarse la posibilidad de una exploracin quirrgica en casos de hemorragia. En el caso de pacientes obsttricas o ginecolgicas toda hemorragia que lleve a un estado de choque es de necesidad quirrgica.
6.
Criterios de Alta. 6.1 Estabilizacin hemodinmica No evidencia de signos de infeccin o de alarma (fiebre, sangrado, etc.)
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CHOQUE HEMORRAGICO
Hipotensin Taquicardia Oliguria Taquipnea Palidez Sangrado por va vaginal Abdomen Agudo Alteracin del estado de conciencia
Evaluacin Estado General
Examenes auxiliares: Hemograma Grupo Rh Perfil Renal Perfil Heptico Perfil de coagulacin Pruebas cruzadas AGA
Medidas Generales: 2 vas veneosas con catter N 16 / N 18 Colocar fonda foley Oxigeno por Catter Nasal 3 litros por minuto Control estricto de FV
Fluido terapia: Administrar 2000 cc de clNa 9%0 a goteo rpido
EVALUACION UCIM
Pasa a UCIM
NO
Causa Bsica Qx
SI
Laparotoma Exploradora
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1.
2.
AMENAZA DE ABORTO
CIE-10:
O03-O06
Definiciones Se define como la presencia de cualquier sangrado o flujo vaginal hemtico que ocurra antes de las 22 semanas de gestacin, sin modificaciones del cuello uterino. Objetivos teraputicos a. Permitir la continuidad y culminacin normal de la gestacin. b. Prevenir y/o evitar complicaciones. c. Identificar causas que requieran tratamiento especfico. Exmenes auxiliares a. Exmenes de laboratorio. Hemograma completo. Grupo sanguneo y Factor Rh Perfil de coagulacin Dosaje cuantitativo de fraccin Beta HCG Examen completo de orina. Glucosa, Urea y Creatinina. Pruebas antifosfolipdico: VDRL y Anticoagulante ldico Diagnstico por imgenes. Ecografa Obsttrica
3.
4.
b.
5.
Manejo 5.1 Medidas Generales Reposo absoluto y observacin durante por lo menos 72 horas. Canalizar una va venosa con catter N 18. Hidratacin con: ClNa 9 o/oo, 1000 ml a 30 gotas por minuto. Dieta blanda mas lquidos a voluntad 5.2 Medidas especificas Determinar viabilidad del producto. Vigilar el sangrado por va vaginal durante las primeras 24 horas. Indicar Paracetamol 500 mg. por va oral o ketorolaco 30 mg. por va e.v. condicional a dolor. Si se considera necesaria la sedacin indicar Alprazolam 0,5 mg. v.o. cada doce horas. Si hay sntomas o signos sugestivos de infeccin urinaria u otro foco infeccioso, aplicar la gua correspondiente.
6.
Criterios de Alta: Indicar el alta despus de 72 horas de observacin, si no hay sangrado por va vaginal y la paciente esta estable, para control por consulta externa, recomendando mantener el reposo en casa durante por lo menos una semana.
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1.
2.
ABORTO
Definiciones
CIE-10:
O03-O06
Aborto. Es la interrupcin del embarazo antes de las 22 semanas de gestacin o expulsin de un producto con un peso menor de 500 gramos. Aborto Completo. CIE-10: O03.0.- Es la eliminacin total del contenido uterino en una gestacin menor de 22 semanas. Aborto Incompleto. CIE-10: O06.4.- Es la eliminacin parcial del contenido uterino en una gestacin menor de 22 semanas (Con fines de manejo todo aborto se considera incompleto). Aborto Inevitable. CIE-10: O05.0.- Es la prdida de lquido amnitico en una gestacin menor de 22 semanas, con o sin alteraciones del cuello uterino. Aborto Frustro.- El embrin o feto muere antes de las 22 semanas, pero el producto es retenido dentro del tero durante 8 semanas o ms. Aborto Retenido. CIE-10: O02.1.Muerte fetal precoz, con retencin del embrin feto muerto. Con el avance de la tecnologa su diagnstico es ecogrfico teniendo en cuenta los siguientes parmetros: No visualizacin de embrin en una gestante con dimetro medio de saco gestacional de 25 mm (Eco abdominal) o 16 mm (Eco transvaginal) No visualizacin de latido cardiaco en un embrin con longitud corono-nalga mayor de 6 mm.
3.
Objetivos teraputicos a. Evacuar contenido uterino. b. Prevenir y/o controlar la hemorragia por va vaginal. c. Prevenir y/o controlar la infeccin intrauterina. d. Preservar la fertilidad. Exmenes auxiliares a. Exmenes de laboratorio. Hemograma completo. Grupo sanguneo y Factor Rh Perfil de coagulacin Dosaje cualitativo de fraccin Beta HCG Glucosa, Urea, Creatinina. Pruebas antifosfolipdico: VDRL y Anticoagulante ldico Diagnstico por imgenes. Ecografa Obsttrica Exmenes especiales. Examen anatomopatolgico del contenido uterino.
4.
b.
c.
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5.
Manejo 5.1 Medidas Generales Canalizar una va venosa con catter N 18. Iniciar fluido terapia con: ClNa 9 o/oo, 1000 ml a 60 gotas por minuto. Oxigeno por catter nasal a 3 litros por minuto. Si hay evidencia de inestabilidad hemodinmica aplicar gua de choque hemorrgico. En caso de fiebre o leucocitosis aplicar gua de aborto sptico.
5.2
Medidas especificas Evacuacin de contenido uterino. (Por AMEU o legrado uterino) Si hay signos de abdomen agudo pase a Sala de Operaciones para laparotoma exploratoria. Indicar paracetamol 500 mg. v.o. cada 8 horas las primeras 24 horas, despus solo en forma condicional. En caso de cualquier duda, respecto al estado general de la paciente se indicar su hospitalizacin. Iniciar en consulta ambulatoria estudio para definir causas de aborto habitual.
6.
Criterios de Alta: 6.1. Despus de la evacuacin si la paciente se encuentra estable hemodinmicamente y en ausencia de complicaciones, se indicar el alta y reposo domiciliario, despus de dos horas de observacin.
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ABORTO
Gestacin < de 22 semanas Sangrado por va vaginal Dolor abdominal Expulsin de contenido uterino
FACTORES ASOCIADOS: Edad materna: menor de 15 aos o mayor de 35 aos Multiparidad Antecedente de abortos previos Embarazo no deseado Enfermedades crnicas (infecciosas, endocrinas) Malas condiciones socio econmicas (desnutricin) Falta de atencin prenatal Violencia familiar
Evaluacin del Estado General Exmenes auxiliares: Hemograma completo Grupo sanguneo y Rh Perfil de coagulacin Ecografa Obsttrica
Abdomen Agudo Quirrgico
NO
Orificios Cervicales Abiertos
NO
Reevaluacin
SI
SI
Laparotoma Exploratoria
Evacuacin Uterina
Pag. 18
1.
2.
EMBARAZO ECTPICO
Definiciones:
CIE-10:
O0O.X
Embarazo Ectpico. Se denomina embarazo ectpico a toda gestacin localizada fuera de la cavidad uterina; pudiendo tener localizacin: tubrica (CIE10:O00.1), ovrica (CIE10:O00.2), intra-ligamentaria, cervical (CIE10:O00.8) o abdominal (CIE10:O00.0). Embarazo Ectpico Roto (CIE10:O00.14).Es el embarazo ectpico complicado con hemorragia por rotura de los tejidos que lo contienen. 3. Objetivos teraputicos: a. Prevenir complicaciones. b. Preservar la capacidad reproductiva. c. Asegurar un adecuado manejo hemodinmico. Exmenes auxiliares: a). Laboratorio Hemograma completo. Grupo sanguneo y Rh. Perfil de coagulacin. Pruebas cruzadas Glucosa, Urea y Creatinina. Dosaje de HCG cualitativa. Dosaje de HCG Fraccin Beta cuantitativa Pruebas cruzadas Imgenes. Ecografa Plvica
4.
b).
5.
Manejo Paciente Estable Hemodinmicamente (Embarazo Ectpico no complicado) a. Medidas generales. 1. Abrir una va venosas con un catter N 18 e iniciar infusin de Solucin salina 9 o/oo 2. Colocar sonda de Foley e iniciar diuresis horaria. 3. Control de funciones vitales cada 30 minutos. Medidas especficas. 5. Tratamiento mdico. Puede utilizarse Metrotexate 50 mg por m2 de superficie corporal, por va IM si se cumplen las siguientes condiciones: 1.1 Embarazo < 6 semanas 1.2 Masa anexial ecogrficamente menor de 3.5 cm. de dimetro. 1.3 No se detecta actividad cardiaca. 1.4 La fraccin Beta HCG es menor de 15000 mUI.
b.
Pag. 19
Son contraindicaciones para este tratamiento: Presencia de hemorragia activa, lactancia, inmunodeficiencia, alcoholismo, enfermedades renales o hepticas, discrasias sanguneas, TBC pulmonar activa y ulcera peptica. 6. Tratamiento quirrgico. En general es el tratamiento de eleccin. 2.1 Laparotoma exploratoria. El cirujano proceder de acuerdo a hallazgos. 2.2 Ciruga laparoscopica Opcional en caso de disponibilidad de equipos y personal entrenado Paciente Hemodinmicamente inestable. (Embarazo ectpico roto) Se define como hemodinmicamente inestable a una paciente que presenta alguno de los siguientes signos: 1. 2. 3. 4. 5. a. Taquicardia mayor de 100 por minuto. La paciente refiera sed. Se observen extremidades fras y/o pulso dbil. Diuresis menor de 0.5 cc / kilo / hora. Taquipnea mayor de 20 por minuto. Medidas generales. 1. Abrir dos vas venosas con catteres N 16 N 18 e iniciar infusin rpida de Solucin salina 9 o/oo en ambas. 2. Colocar sonda de Foley e iniciar medicin de diuresis horaria. 3. Administrar Oxgeno por catter nasal (3 litros por minuto) 4. Control estricto de funciones vitales cada 10 minutos. 5. Solicitar evaluacin por medico de la UCIM 6. Si hay signos de choque la paciente debe ser llevada de inmediato a sala de operaciones para laparotoma exploradora. b. Medidas especficas. 1. Fluido terapia. En caso inestabilidad hemodinmica iniciar reanimacin con solucin salina al 9 o/oo 2000 cc a chorro, si no se observa mejora del estado hemodinmico continuar con 500 cc de Poligelina a goteo rpido y repetir esta secuencia mientras se mantenga la inestabilidad. Si hay signos de estado de choque aplicar las pautas de la gua de choque hemorrgico. 2. Hemoderivados. Se usarn paquetes globulares, plasma fresco congelado y plaquetas. En base a las siguientes recomendaciones: 2.1 Paquetes Globulares. En caso de depresin del sensorio, palidez marcada, hipotensin arterial y taquicardia, administrar 02 paquetes globulares a goteo rpido y ordenar la preparacin de 02 unidades mas.
Pag. 20
2.2 Plasma fresco congelado. Despus de cada 04 paquetes globulares deber administrase una unidad de Plasma Fresco Congelado. 2.3 Plaquetas. Se transfundirn plaquetas 5 a 6 unidades solo si disminuyen por debajo de 20,000, en caso de valores entre 20,000 y 50,000 solo se administrarn si hay evidencia de sangrado activo. 2.4 Gluconato de Calcio. Despus de transfundir 04 unidades de cualquier derivado sanguneo se deber administrar 01 ampolla e.v. en bolo de Gluconato de Calcio, para evitar la coagulopata por citrato. c. Tratamiento quirrgico: Laparotoma exploradora. Se realizar en la brevedad posible con el fin de controlar la hemorragia. El cirujano proceder de acuerdo a hallazgos. En caso de embarazo abdominal seguir las siguientes pautas: - Remover feto y membranas quirrgicamente - Ligar el cordn cerca de la placenta - Dejar la placenta in situ. 6. Criterios de alta: A las 72 horas del tratamiento quirrgico si tiene: 6.1. Estabilidad hemodinmica 6.2. Ausencia de complicaciones (fiebre, infeccin de herida operatoria, etc.)
Pag. 21
EMBARAZO ECTOPICO
Retrazo menstual Sangrado por va vaginal Dolor plvico Tumoracin anexial
Evaluar estado general Exmenes auxiliares HCG, Hemograma completo, Grupo y Rh, perfil de coagulacin Ecografa Pvica
FACTORES ASOCIADOS: Enfermedad Inflamatoria Plvica (EPI) Uso de progestgenos orales Antecedente de embarazo Ectopico Antecedente de ciruga tubrica previa Uso de Dispositivo Intrauterino (DIU) Tuberculosis Endometriosis
NO
Manejo Mdico
Embarazo Ectopico Roto
SI Metrotexate
50 mg/m
2
SI
NO
Shock Hipovolmico
SI
Manejo de Shock Hipovolmico
Estable
NO
UCIM
SI Hospitalizacin
ALTA
Pag. 22
1.
2.
ENFERMEDAD TROFOBLASTICA GESTACIONAL CIE-10: O01

Definicin: Proliferacin anormal del trofoblasto con o sin sangrado vaginal . Objetivos teraputicos Controlar la hemorragia y evitar las complicaciones asociadas a la misma. Evacuar el contenido uterino. Definir de grado de patogenicidad para tratamiento complementario. Mantener la capacidad reproductiva de la mujer Exmenes auxiliares: 4.1. Laboratorio: a. Dosaje de Beta HGC en sangre. b. Hemograma completo. c. Grupo sanguneo y Rh. d. Perfil de coagulacin. e. Pruebas cruzadas f. Glucosa, Urea y Creatinina g. Pruebas hepticas Imgenes. a. Ecografa obsttrica. b. Radiografa de pulmones.
3.
4.
4.2.
5.
Manejo a). Medidas Generales 1. Abrir dos vas venosas con catteres N 18 e iniciar infusiones con: Una con Solucin salina 9 o/oo 1000 cc. a 40 gotas por minuto. Otra con Solucin salina 9 o/oo 1000 cc con Ocitocina 10 unidades a 20 gotas por minuto. Si hay signos de hipovolemia, seguir las pautas establecidas en la Gua de Choque hemorrgico. 2.1. Colocar sonda de Foley y controlar diuresis horaria. 2.2. Administrar Oxgeno por catter nasal (3 litros por minuto) 2.3. Control estricto de funciones vitales cada 10 minutos. 2.4. Interconsulta en UCIM
2.
b). Medidas Especificas 1. Si altura uterina corresponde a una edad gestacional de 12 semanas o menos, se proceder a evacuacin por va vaginal por AMEU Legrado uterino, en Sala de Operaciones. Si altura uterina corresponde a una edad gestacional mayor de 12 semanas, se proceder a induccin con : a. Solucin salina 9 o/oo 1000 cc con 10 unidades de Ocitocina a un goteo de 10 - 20 gotas por minuto.
2.
Pag. 23
b.
En forma alternativa proceder a induccin con Misoprostol 200 g. colocndolo en fondo de saco vaginal posterior cada 6 horas hasta alcanzar el efecto deseado (No sobrepasar dosis total de 800 g.) Post evacuacin por induccin se proceder a legrado uterino, en Sala de Operaciones.
c.
3.
En todos los casos se deber hacer seguimiento con dosajes de beta HCG cada dos semanas hasta su normalizacin, y despus mensualmente durante seis meses. La paciente deber ser derivada al INEN en las siguientes situaciones: a). Si los valores iniciales de HCG fueron mas de 100,000 unidades en orina de 24 horas o mas de 40,000 en sangre. Si se presenta la enfermedad dentro de los cuatro meses de un embarazo anterior. Si en los dos primeros controles los niveles de Beta HCG permanecen elevados o aumentan. Si hay evidencia de metstasis.
b).
c).
d). 4.
Se indicar anticoncepcin oral durante por lo menos 12 meses despus de la normalizacin de la Beta HCG.
Pag. 24
ENFERMEDAD TROFOBLASTICA GESTACIONAL

tero aumentado de tamao Ausencia de latidos fetales Sangrado por va vaginal Hipermesis gravdica Enfermedad hipertensiva del embarazo FACTORES ASOCIADOS:
Edad: Extremos de la vida reproductiva Antecedente de enfermedad trofoblstica gestacional Multiparidad Nivel socioeconmico bajo Tipo sanguneo materno A y paterno O
Evaluar estado General Exmenes auxiliares Ecografa Rx pulmonares
Diagnostico confirmado
NO
Hospitalizacin Reevaluacin
SI
Evaluacin del tamao uterino
Menor de 12 semanas
NO
Estabilidad Hemodinmica
SI
Evacuacin Uterina AMEU -LU
Induccin , Evacuacin uterina y legrado uterino
NO
Complicaciones
SI
Laparotoma exploratoria
Seguimiento y Control
Pag. 25
1.
2.
PLACENTA PREVIA
Definicin:
CIE - 10 O44
Es la insercin anormal de la placenta en el segmento uterino inferior, pudiendo ocluir total o parcialmente el orificio cervical interno. 3. Objetivos teraputicos

Prevenir y/o controlar ocurrencia de hemorragia por va vaginal. Obtener un producto viable. Prevenir el parto pretrmino.
4.
Exmenes auxiliares: 4.1. Laboratorio.. a. Hemograma completo. b. Grupo sanguneo y Rh. c. Perfil de coagulacin. d. Glucosa, Urea y Creatinina e. Examen completo de orina 4.2. Imgenes. a. Ecografa Obsttrica: determinar tipo de placenta previa.
5.
Manejo a. Medidas Generales 1. 2. Abrir una va venosa con catter N 18 e iniciar infusin con Solucin salina 9 o/oo 1000 cc. a 60 gotas por minuto. Si hay signos de hipovolemia, seguir las pautas establecidas en la Gua de Choque hemorrgico. 2.1. 2.2. 2.3. 2.4. b. Colocar sonda de Foley y controlar diuresis horaria. Administrar Oxgeno por catter nasal ( 3 litros /min.) Control estricto de funciones vitales cada 10 minutos. Interconsulta UCIM
Medidas Especificas 1. Si el sangrado es escaso, no hay dinmica uterina y el producto es pretermino: a. Evitar tacto vaginal b. Hospitalizar a la paciente para observacin estricta. c. Indicar corticoides para maduracin pulmonar en fetos menores de 35 semanas. d. Asegurar depsito de sangre.
Pag. 26
2. Si la hemorragia es mayor o hay descompensacin hemodinmica, independientemente de la edad gestacional: a. Proceder a operacin cesrea de emergencia. b. Si el tero no se contrae adecuadamente despus del masaje y tratamiento farmacolgico o presenta adherencia anormal de la placenta, proceder con Histerectoma total. 3. En caso de placenta marginal o de insercin baja, con producto a trmino y con sangrado leve se puede considerar posibilidad de parto vaginal monitorizado 6. Criterios de alta: A las 72 horas del tratamiento quirrgico si tiene: 6.1. 6.2. Estabilidad hemodinmica Ausencia de complicaciones (fiebre, infeccin de herida operatoria, etc.)
Pag. 27
PLACENTA PREVIA
Antecedente de Sangrado por va vaginal tero blando
Evaluar estado general: Exmenes auxiliares Hemograma, Hb, Hto, Grupo Rh, perfil de coagulacin, Ecografa plvica
FACTORES ASOCIADOS: Gran Multiparidad Edad > 35 aos Antecedentes de LU, Endometritis, Cesreas, Miomectomas Perodo Inter. Gensico corto Antecedente de Placenta Previa Situaciones Anmalas
Manejo del Shock Hipovolmico
Cesrea
SI Evaluacin Fetal
SFA
NO
Edad Gestacional < 35 ss
NO
Evaluar Posicin Placentaria por Ecografa
SI SI Hospitalizacin Maduracin Pulmonar Fetal Evaluacin y Monitorizacin Fetal Placenta Marginal o de Insercin Baja NO
Cesrea
SI Parto Vaginal
Signos de Alarma SI
NO
Controles Obsttricos
Pag. 28
1.
2.
DESPRENDIMIENTO PREMATURO DE PLACENTA CIE - 10 045

Definicin: Desprendimiento Prematuro de Placenta. Es la separacin parcial o total de la placenta de su implantacin en el tero, despus de las 22 semanas de gestacin y antes de la expulsin del producto. Estabilidad Hemodinmica. Se define como el mantenimiento de una PA sistlica mayor de 90 mm Hg y una FC menor de 100 por minuto.
3.
Objetivos terapeticos: a. Alcanzar y mantener estabilidad hemodinmica. b. Controlar la hemorragia e intentar salvar el producto. c. Deteccin precoz y/o prevencin de complicaciones. Exmenes auxiliares. a. Laboratorio Hemograma completo. Grupo sanguneo y Rh. Perfil de Coagulacin. Glucosa Urea y Creatinina. Pruebas cruzadas Examen completo de orina. b. Imgenes : Ecografa Obsttrica.
4.
5.
Manejo MEDIDAS GENERALES 1. 2. 3. 4. Abrir va venosa con catter numero 18 y Solucin salina 9 o/oo Reposo absoluto. No hacer tacto vaginal. Hospitalizacin.
MEDIDAS ESPECIFICAS 1. DPP Leve con feto pretrmino: c. Observacin d. Ecografas obsttricas seriadas. e. Iniciar maduracin pulmonar fetal. DPP Leve con feto a trmino: 2.1. Maduracin cervical e induccin del trabajo de parto. 2.2. Si no hay las condiciones adecuadas o presenta induccin fallida proceder a Cesrea.
2.
Pag. 29
DPP Moderado a Severo 1. Medidas generales. 1. Abrir dos vas venosas con catteres N 16 e iniciar infusin rpida de Solucin salina 9 o/oo 2. Colocar sonda de Foley e iniciar medicin de diuresis horaria. 3. Administrar Oxgeno por catter nasal (3 L) 4. Control estricto de funciones vitales cada 10 minutos. Medidas especficas. Manejo Obsttrico Si el producto esta vivo proceder a cesrea. Si hay bito fetal y se cumplen las siguientes condiciones: Estabilidad hemodinmica y Hay trabajo de parto con dilatacin mayor de 8 cms. Realizar RAM y acentuar trabajo de parto. Si hay bito fetal y la madre se encuentra inestable hemodinmicamente pasar a SOP para laparotoma exploradora. Durante la Cesrea: manejo de la Atona Uterina segn guas clnicas. Manejo hemodinmico . 1). En caso de hipotensin arterial o choque Iniciar reanimacin con solucin salina al 9 o/oo 2000 cc a chorro, despus 500 cc de Poligelina a chorro y repetir esta secuencia mientras se mantenga la inestabilidad hemodinmica reflejada por los siguientes signos: 1. 2. 3. 4. 5. Taquicardia mayor de 120 por minuto. La paciente refiera sed. Se observen extremidades fras y pulso dbil. Diuresis menor de 0.5 cc / kilo / hora. Se mantenga una buena saturacin de Oxgeno al pulsoxmetro (mayor del 98 %).
2.
Si persiste inestabilidad hemodinmica despus de 2000 cc de solucin salina, solicitar evaluacin por mdico de la UCIM. 2). Hemoderivados. Se usarn paquetes globulares, plasma fresco congelado y plaquetas. Siguiendo las siguientes recomendaciones: a. Paquetes Globulares. En caso de depresin del sensorio, palidez marcada, hipotensin arterial y taquicardia, administrar adems 02 paquetes a goteo rpido y ordenar la preparacin de 02 unidades mas. b. Plasma fresco congelado. Despus de cada 04 paquetes globulares deber administrase una unidad de Plasma Fresco Congelado.
Pag. 30
c. Plaquetas. Se transfundirn plaquetas 5 a 6 unidades solo si disminuyen por debajo de 20,000, en caso de valores entre 20,000 y 50,000 solo se administrarn si hay evidencia de sangrado activo. d. Gluconato de Calcio. Despus de transfundir 04 unidades de cualquier hemoderivado deber administrarse 01 ampolla e.v. en bolo de Gluconato de Calcio, para evitar la coagulopata por citrato. 6. Criterios de alta: A las 72 horas del tratamiento quirrgico si tiene: 6.1 6.2 Estabilidad hemodinmica Ausencia de complicaciones (fiebre, infeccin de herida operatoria, etc.)
Pag. 31
DESPRENDIMIENTO PREMATURO DE PLACENTA

Dolor abdominal Hipertona Uterina Sangrado va FACTORES ASOCIADOS: Antecedentes de DPP Enfermedad Hipertensiva del Embarazo Cordn breve Embarazo mltiple Polihidramnios Traumatismo abdominal Iatrognica: Uso indebido de oxitocina Versin externa
Evaluar estado general Exmenes auxiliares Hemograma, Hb, Hto, Grupo Rh, perfil de coagulacin
NO
Manejo de Shock Hipovolemico
UCIM
SI Evaluacin Fetal Hospitalizacin
SFA
NO
Edad Gestacional < 35 ss
NO
GRADO DE DPP
ALTA
CESAREA
Hospitalizacin Maduracin Pulmonar Fetal, Evaluacin y Monitorizacin Fetal Determinar va de parto
DPP > 30% SI
NO
Parto Vaginal
Pag. 32
1.
2.
ROTURA UTERINA
CIE - 10
071.0 071.1
Definicin. Solucin de continuidad de la pared uterina durante la gestacin (CIE10:O71.0), o en el trabajo de parto (CIE-10:O71.1).. Objetivos teraputicos. 1. Estabilizacin hemodinmica. 2. Controlar la hemorragia 3. Prevenir complicaciones. Examenes auxiliares. a. Anlisis de Laboratorio. a. Hemograma completo. b. Glucosa, Urea y Creatinina. c. Perfil de Coagulacin. d. Grupo sanguneo y Rh. e. Pruebas Cruzadas f. Examen Completo de Orina. b. Imgenes. a. Ecografa Obsttrica.
3.
4.
5.
Manejo. a. MEDIDAS GENERALES. 1. Abrir una va venosa con catter N 18 e iniciar infusin con Solucin salina 9 o/oo 1000 cc. a 60 gotas por minuto. 2. Si hay signos de hipovolemia, seguir las pautas establecidas en la Gua de Choque hemorrgico. 2.1. Colocar sonda de Foley y controlar diuresis horaria. 2.2. Administrar Oxgeno por catter nasal, 3 litros por minuto 2.3. Control estricto de funciones vitales cada 10 minutos. 2.4. Interconsulta en UCIM b. MEDIDAS ESPECIFICAS. 1. Laparotoma exploratoria. El procedimiento a seguir depender de la localizacin de la rotura, el estado de la paciente, y la necesidad de preservar el futuro obsttrico. 2. Solucin de Continuidad detectado en el puerperio inmediato, en puerpera asintomtica: Conducta expectante
6.
Criterios de alta: A las 72 horas del tratamiento quirrgico si tiene: 6.1 Estabilidad hemodinmica 6.2 Ausencia de complicaciones (fiebre, infeccin de herida operatoria, etc.)
Pag. 33
ROTURA UTERINA
Dolor abdominal Agudo Hipertona uterina Choque Sufrimiento Fetal Agudo
FACTORES ASOCIADOS:
Traumatismo abdominal Ciruga uterina previa Desproporcin Ceflo Plvica Trabajo de Parto Disfuncional Parto obstruido Gran Multiparidad Antec. De LU y/o infeccin uterina previa Iatrognica: Uso indebido de oxitocina, maniobra de Kristeller, Parto instrumentado Uso de uterotonicos
Exmenes auxiliares: Hemograma completo, Grupo Rh, Glucosa, Urea, Creatinina perfil de coagulacin Ecografa
EVALUACIN ESTADO GENERAL
Reevaluacin
NO
Diagnostico Confirmado
SI
NO
SI
NO
PUERPERA
SI
Observacin UCIM
Pag. 34
1.
2.
HEMORRAGIA POSTPARTO
CIE - 10
072
Definicin: Sangrado va vaginal de mas de 500cc, en las primeras 24 horas despus del parto. Objetivos teraputicos: 1. Estabilizacin hemodinmica. 2. Identificar causa de sangrado 3. Prevenir complicaciones. Exmenes auxiliares: a). Laboratorio.. a. Hemograma completo. b. Grupo sanguneo y Rh. c. Perfil de coagulacin. d. Glucosa, Urea y Creatinina e. Examen completo de orina f. Pruebas cruzadas b). Imgenes. a. Ecografa Obsttrica.
3.
4.
5.
Manejo a. Medidas generales. 1. Abrir una va venosa con catter N 18 e iniciar infusin con Solucin salina 9 o/oo 1000 cc. a 60 gotas por minuto. 2. Si hay signos de hipovolemia, seguir las pautas establecidas en la Gua de Choque hemorrgico. Colocar sonda de Foley y controlar diuresis horaria. Administrar Oxgeno por catter nasal (3 litros por minuto) Control estricto de funciones vitales cada 10 minutos. Evaluar tono uterino constantemente hasta que se descarte atona uterina como causa. Interconsulta a UCIM Medidas especficas. 1. Evaluacin del cuerpo uterino. (Tacto Bimanual) para descartar contraccin uterina inadecuada. a. Si hay atona uterina iniciar masaje uterino externo y administrar una infusin con 20 unidades de Ocitocina en 1000 cc de solucin salina a 30 gotas por minuto. b. Si no hay contraccin adecuada, administrar ergonovina una ampolla IM. repetir sino hay respuesta a los 15 minutos ( No usar en pacientes con Preeclampsia). c. Si esto ltimo no da resultado, realizar compresin bimanual combinada para trasladar al paciente a sala de operaciones. d. Proceder a Laparotoma exploratoria. e. Si hay retencin placentaria proceder a extraccin manual, seguido de Legrado Uterino con cureta roma.
b.
Pag. 35
f. Si hay alumbramiento incompleto proceder a Legrado uterino, con cureta roma. g. Si hay signos de abdomen agudo quirrgico o evidencia ecogrfica de coleccin plvica o intra-abdominal proceder a laparotoma exploratoria 2. Evaluacin de canal vaginal. Evacuar cogulos. A travs de tacto vaginal y rectal detectar desgarros, hematomas u otra causa local y proceder de acuerdo a hallazgos. Examen con valvas. Para exploracin del cervix vaginal y proceder de acuerdo a hallazgos. Uso de hemoderivados. 4.1 Paquetes Globulares. Transfundir 02 unidades, en caso de encontrarse una Hemoglobina menor de 6.0 gr. por dl. Si se encuentran signos de hipovolemia aplicar pautas de la Gua de Choque Hemorrgico. 4.2 Plasma fresco congelado. Administrar una unidad en casos de encontrar un perfil de coagulacin alterado y solicitar evaluacin inmediata por mdico de la UCIM. 4.3 Plaquetas. En caso de plaquetopenia menor de 20,000 administrar 05 a 06 unidades de plaquetas. Toda plaquetopenia debe ser evaluada por UCIM. 4.4 Gluconato de Calcio . Despus de transfundir 04 unidades de hemoderivados deber administrarse 01 ampolla e.v. en bolo de Gluconato de Calcio, para evitar la coagulopata por citrato. TRATAMIENTO QUIRRGICO: Laparotoma exploradora. En caso de signos de Abdomen Agudo quirrgico, procediendo de acuerdo a hallazgos. Sutura de desgarro cervical. Con puntos separados con Catgut crmico 0. Legrado uterino. En casos de alumbramiento incompleto y con cureta roma. Extraccin manual de placenta. Seguida de Legrado Uterino. Si hay implantacin anormal de la placenta, evaluar posibilidad de histerectoma abdominal. Histerectoma Abdominal. En caso de persistir atona uterina y como ltimo recurso de causas uterinas. 6. Criterios de alta: A las 72 horas del tratamiento quirrgico si tiene: 6.1. Estabilidad hemodinmica 6.2. Ausencia de complicaciones (fiebre, infeccin de herida operatoria, sangrado por va vaginal, etc.)
Pag. 36
3.
y del canal
4.
3.
SEPSIS EN OBSTETRICIA
1.
2.
CHOQUE SPTICO
Definiciones.
CIE - 10
O75.3/O855
Spsis: Sndrome de respuesta inflamatoria sistmica asociado a foco infeccioso conocido o sospechado. Estado de Choque: Insuficiencia circulatoria sistmica con manifestaciones de hipoperfusin en rganos vitales. Choque sptico: Estado de choque asociado a una sepsis. Con fines prcticos Presin Arterial sistlica menor de 90 mm Hg en una paciente sptica a pesar de la administracin a goteo rpido de 2000 ml de solucin salina o de 1000 ml de coloides. 3. Objetivos Teraputicos a) Compensar el estado hemodinmico; y mantener una Presin Arterial sistlica mayor de 90 mm Hg. y una Frecuencia Cardiaca menor de 120 / minuto. Mantener una diuresis > de 0.5 ml por kilo por hora. Controlar proceso infeccioso Erradicar foco de ser posible Mantener una oxigenacin tisular adecuada con una Pa O2 > de 65 torr. Deteccin precoz y/o prevencin de complicaciones;
b) c) d) e) f) 4.
Exmenes auxiliares. a) Laboratorio: Solicitar desde la evaluacin inicial: b) Hemograma completo Perfil de coagulacin: TP, TPT, Fibringeno, Plaquetas Grupo sanguneo y Rh Glucosa, , urea , creatinina TGO TGP, Bilirrubinas Total y Fraccionadas Protenas totales y fraccionadas Hemocultivos (2 muestras de inicio) Urocultivo Gases arteriales Electrolitos sricos Examen completo de orina
Imgenes: Solicitar el primer da. Radiografa de Trax. Ecografa abdomino-pelvica.

Pag. 37
5.
Manejo. a) Medidas Generales 1. Abrir dos vas venosas con catteres N 16 N 18 e iniciar infusin rpida de Solucin salina 9 o/oo 2. Colocar sonda de Foley e iniciar control horario de la diuresis 3. Administrar Oxgeno por catter nasal (3 litros por minuto) 4. Control estricto de funciones vitales cada 10 minutos. 5. Interconsulta a UCIM. b) Medidas Especficas. 1. Fluido terapia. Administrar a goteo rpido 2000 cc de SS al 9 o/oo, seguidos de 500 cc de una solucin coloidal, y repetir la secuencia, mientras se cumplan las siguientes condiciones: 1.1 1.2 1.3 La paciente se encuentre con taquicardia > 120 / m. Diuresis menor de 0.5 ml por kilo de peso por hora. Mantenga una saturacin de Oxigeno mayor de 95%
Limitar la administracin de fluidos en los siguientes casos: a) b) Desaturacin en el pulsoxmetro ( < 95 % ) Sensacin de disnea o taquipnea mayor de 26 por minuto.
2. Antibiticos. Exclusivamente por va endovenosa, despus de haber tomado los cultivos que correspondan. 1). Sepsis Urinaria: 1.1 Amikacina 1 g. c/24 h 1.2 Ceftriaxona 2 g. c/24 h Sepsis Puerperal : 2.1 Ceftriaxona 2 g. c/ 24 h 2.2 Clindamicina 600 mg c/8 h 2.3 Amikacina 1 g. c/ 24 h Aborto Sptico : 3.1 Ceftriaxona 2 g. c/ 24 h 3.2 Amikacina 1 g. c/24 h 3.3 Clindamicina 600 mg c/8 h Sepsis Intra-abdominal: 4.1 Ceftriaxona 2 g. c/24 h 4.2 Amikacina 1 g. c/24 h 4.3 Metronidazol 500 mg. c/8 h
2).
3).
4).
3. Soporte con inotrpicos. Solo se debern usar despus de haber optimizado el volumen intra-vascular (PVC > de 10 cm, FC menor de 120, no sed, no frialdad en manos)
Pag. 38
Dopamina. 200 mg en 100 cc de solucin salina iniciar la infusin a razn de 8 ml por hora por una va venosa central, regulado goteo segn respuesta. Suspender o limitar su uso en caso de taquicardia mayor de 120, hay cianosis distal y/o frialdad en las extremidades, Dobutamina. 250 mg en 100 cc de solucin salina, adicionar a la terapia de dopamina, iniciando con una infusin a razn de 8 ml. por hora en casos de cardiopata conocida, signos de congestin pulmonar o necesidad de dosis altas de Dopamina (mas de 20 ml / hora).
6.
Criterios de alta: 6.1 Estabilidad hemodinmica 6.2 Estabilizacin del dao de rganos blanco 6.3 Control o remisin del cuadro infeccioso
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CHOQUE SEPTICO
FACTORES ASOCIADOS: Hipotensin Taquicardia Temperatura > 38C o < 35C Polipnea Oliguria Cianosis o Palidez
Enfermedad crnica inmunosupresora (Diabetes, tuberculosis, infeccin por el virus del VIH) Corticoterapia Desnutricin Instrumentacin quirrgica o manipulacin de las vas genitourinarias Corioamnionitis Aborto sptico Atec. RPM y Parto prematuro
Evaluacin Estado General
Exmenes auxiliares: Hemograma Hb - Hto Grupo Rh Perfil Renal Perfil Heptico Perfil de coagulacin AGA Cultivos
Medidas Generales: 2 vas venosas con catter N 16 e iniciar infusin rpida de solucin salina 9%0 Colocar sonda Foley e iniciar control horario de diuresis Oxigeno por Catter Nasal 3 litros por minuto Control estricto de FV
Antibitico terapia
EVALUACION UCIM
Soporte Hemodinmico
Foco Infeccioso Qx
NO
Manejo UCIM
SI
Eliminar foco infeccioso
Pag. 40
1. ABORTO SPTICO 2. Definiciones
CIE - 10
O08.0
Complicacin infecciosa grave del aborto, que puede evolucionar a un cuadro con compromiso general, choque sptico y sndrome de disfuncin orgnica mltiple. ( Ver Sepsis ) 3. Objetivos teraputicos Lograr y mantener estabilidad hemodinmica y ventilo-oxigenoterapia. Controlar la infeccin. Erradicar foco infeccioso: Legrado uterino Laparotoma exploratoria. Prevenir complicaciones. 4. Exmenes auxiliares a. Exmenes de laboratorio Hemograma completo HCG Beta Perfil de coagulacin Grupo sanguneo y Factor Rh Pruebas hepticas completas Glucosa, Urea, Creatinina. Gases arteriales Cultivo de secrecin procedente del tero. Hemocultivos b. Diagnostico por imgenes Ecografa Ginecolgica Ecografa Abdominal Radiografa de Trax c. Interconsulta a UCIM d. Examen antomo-patolgico Contenido uterino Pieza quirrgica 5. Manejo a. Medidas Generales Canalizar dos vas venosa con catter N 16 N 18 Iniciar fluidoterapia con: ClNa 9 o/oo, 1000 ml a goteo rpido. Y mantener 60 gotas por minuto (180 200 ml/h) y Poligelina 500 cc a 60 gotas por minuto. Colocar sonda Foley con bolsa colectora de orina y controlar diuresis horaria. Oxigeno por catter nasal a 3 litros por minuto. Si hay signos de inestabilidad hemodinmica o disfuncin de rganos vitales, solicitar evaluacin por mdico de UCIM
Pag. 41
b.
Medidas especificas Antibitico-terapia por va parenteral : Amikacina 1gr. EV c/24 horas.
Clindamicina 600 mg. EV c/6h Ceftriaxona 2 gr. EV c/24h. Desfocalizacin Legrado uterino. Laparotoma exploradora en caso de abdomen agudo Quirrgico. El cirujano proceder de acuerdo a hallazgos . En caso de sepsis con disfuncin de rganos vitales o signos de choque sptico proceder histerectoma 6. Criterios de alta: 6.1 Estabilidad hemodinmica 6.2 Estabilizacin del dao de rganos blanco 6.3 Ausencia de infeccin o signos de alarma (sangrado, fiebre, etc.)
Pag. 42
ABORTO SEPTICO
Amenorrea < 22 ss Fiebre Dolor Plvico Sangrado por va vaginal Flujo purulento por va vaginal FACTORES ASOCIADOS: Antecedentes de Aborto Embarazo no deseado DIU con gestacin
Exmenes auxiliares Test de embarazo Hemograma, completo, Grupo Rh Perfil de coagulacin, Perfil Renal, Heptico Examen simple de orina Cultivos (hemocultivo, secrecin vaginal) Ecografa Evaluar Estado General
Antibiticoterapia
NO
Complicaciones
SI
Evacuacin Uterina
Inestabilidad Hemodinmica Peritonitis Sepsis Perforacin uterina Hemoperitoneo
Estabilidad Hemodinmica Metablica
SI
Manejo del Shock Sptico
NO
Hospitalizacin UCIM
ALTA
Evolucin favorable
Pag. 43
1.
2.
ROTURA PREMATURA DE MEMBRANA.

Definiciones.
CIE - 10 O42
Rotura espontnea de las membranas corioamniticas despus de las 22 semanas de gestacin y antes del inicio del trabajo de parto. RPM Prolongado: Rotura prematura de membranas de mas de 24 horas. 3. Objetivos teraputicos. a. b. 4. Evitar la corioamnionitis y la sepsis secundaria. Culminacin satisfactoria de la gestacin.
Exmenes auxiliares. 4.1 Laboratorio. 4.2 Hemograma completo interdiario. Perfil de Coagulacin. Glucosa, urea y creatinina. Examen completo de Orina Protena C Reactiva diario
Procedimientos Especiales a) Evaluacin del Lquido amnitico. Examen con especulo para evidenciar prdida de lquido Test de Nitrazina : pH alcalino del liquido vira a color azul Test de Fern: Visualizar cristalizacin del liquido amnitico. Pruebas de bienestar fetal Ecografa Obsttrica Perfil biofsico Monitoreo fetal
b)
5.
Manejo 5.1 MEDIDAS GENERALES

Abrir va venosa con catter perifrico N 18 con solucin salina Reposo en decbito lateral. Evaluacin del estado general materno y las condiciones obsttricas. Evitar tacto vaginal. Si hay signos de sepsis solicitar evaluacin por UCIM.
Pag. 44
5.2
MEDIDAS ESPECIFICAS Conducta Obsttrica: o Si tiene 35 semanas o ms terminar la gestacin, pudiendo probarse la induccin y si fallara proceder a cesrea, a las 48 horas del internamiento como mximo. o Si la gestacin es menor de 35 semanas Con evidencia de infeccin: Iniciar antibiticos y terminar la gestacin por la va mas adecuada de acuerdo a la Gui de parto prematuro. Sin evidencia de infeccin: Iniciar antibiticos, iniciar corticoides para maduracin pulmonar fetal y hospitalizacin. (Monitoreo de Sepsis Materna y Fetal) Antibioticoterapia. o En caso de RPM con signos de infeccin : Ceftriaxzona 2 g e.v. cada 24 horas. Amikacina 1 g. E.v. cada 24 horas. o En caso de RPM mayor de 12 horas sin signos de infeccin : Cefalexina 500 mg. Cada 6 horas VO durante 7 das o Eritromicina Estearato 500 mg. Cada 6 horas VO durante 7 das
6.
Criterios de alta: 6.1. 6.2. 6.3. Estabilidad hemodinmica Estabilizacin del dao de rganos blanco Ausencia de infeccin o signos de alarma (sangrado, fiebre, etc.)
Pag. 45
ROTURA PREMATURA DE MEMBRANAS

Gestacin de 22 semanas Prdida de lquido por va vaginal FACTORES ASOCIADOS: Embarazo mltiple y polihidramios Infeccin o ciruga crvico vaginal Infeccin intra amnitica Presentaciones podlica y transversa Antecedente de RPM y Parto pretrmino Infeccin del tracto urinario Traumatismos
Confirmar presencia de lquido amnitico Especuloscopa Maniobra de Valsalva Test de Fern Test de Nitracina
NO
Reevaluacin
SI
Antibioticoterapia
Edad gestacional 35 sem
NO
Signos de infeccin
NO
Observacin Maduracin Pulmonar Fetal Monitoreo Fetal
SI
Terminar gestacin
SI NO
Complicaciones
SI
Pag. 46
1.
2.
INFECCIN URINARIA EN GESTANTES.

Definiciones.
CIE - 10
O023
Infeccin urinaria.-Infeccin bacteriana localizada en las vas urinarias, con cuadro clinico evidente o Urocultivo positivo. Bacteriuria Asintomtica.- Presencia de un urocultivo positivo, en una gestante sin sntomas. Sepsis Urinaria.- Paciente con infeccin urinaria y con criterios de sepsis. 3. Objetivos teraputicos. a. Controlar la infeccin y evitar la sepsis. b. Asegurar evolucin satisfactoria de la gestacin. c. Prevenir complicaciones. Examenes auxiliares 1. Laboratorio. 1. Examen completo de Orina 2. Urocultivo y Antibiograma 3. Hemograma completo 4. Glucosa, Urea, Creatinina 5. Transaminasas Oxalacetica y Pirvica 6. Bilirrubina Total y Fraccionada 7. Perfil de coagulacin 2. Imagenologa. 1. Ecografa Obsttrica. 2. Ecografa Renal Exmenes especiales : Urocultivo con test de inhibicin de antibiticos.
4.
3.
5.
Manejo a. MEDIDAS GENERALES 1. Asegurar una hidratacin adecuada: Recomendar una mayor ingesta de lquidos. De ser necesario iniciar hidratacin parenteral 2. Solicitar Urocultivo, antes de iniciar antibiticos. 3. Tratamiento del dolor. 4. Utilizar toclisis segn necesidad
b.
MEDIDAS ESPECFICAS BACTERIURIA ASINTOMTICA - Antibioticoterapia de acuerdo a resultado de urocultivo y antibiograma - Reposo relativo
Pag. 47
Repetir urocultivo a los 3 das de terminar el tratamiento. En caso de recurrencia repetir el tratamiento por 10 a 14 das con otro antibitico de acuerdo a sensibilidad del antibiograma.
URETRITIS CISTITIS - Antibiticoterapia: Iniciar terapia antibitica en orden de frecuencia inmediatamente despus de tomar la muestra para cultivo y antibiograma. Acido Nalidixico 500 mg cada 6 hrs. VO por 7 das. Nitrofurantona 100 mg cada 6 horas (no en el ltimo trimestre) por 7 das. Los ajustes se harn de acuerdo a los resultados de urocultivo y antibiograma. Reposo relativo Repetir Urocultivo a los 3 das post tratamiento En caso de recurrencia repetir tratamiento por 10 a 14 das con otro antibitico de acuerdo a Urocultivo.
PIELONEFRITIS AGUDA: - Hospitalizacin y Urocultivo - Hidratacin con ClNa a 9 o/oo - Antibioticoterapia: Ceftriaxona 2 gr ev / 24horas o Amikacina 1 gr ev c/ 24 horas Los ajustes se harn de acuerdo a los resultados de urocultivo y antibiograma y evolucin del paciente 6. Manejo de las complicaciones: intercondulta UCIM y Neonatologa
Criterios de alta: 6.1 Estabilidad hemodinmica 6.2 Estabilizacin del dao de rganos blanco 6.3 Ausencia de infeccin o signos de alarma (sangrado, fiebre, etc.)
Pag. 48
INFECCION URINARIA EN GESTANTES

Signos de infeccin del Tracto Urinario
FACTORES ASOCIADOS: Infeccin urinaria previa Poliquistosis renal Diabetes mellitus Anormalidades congnitas del tracto urinario Cateterizacin uretral Litiasis renal Paciente inmunodeprimidas
Evaluar estado general Exmenes auxiliares: Hemograma Sedimento urinario Urocultivo
Estabilidad Hemodinamica
NO
Ver gua de choque Sptico
SI
Sedimento Urinario Anormal
NO
Reevaluacin
Antibioticoterapia Empirica
Reevaluacin de acuerdo a cultivo y a antibiograma
Tratamiento
Urocultivo Control Positivo
NO
Continuar CPN
SI
Antibiticoterapia especifica por 10 14 das
Pag. 49
4.
OTRAS EMERGENCIAS OBSTETRICAS
1. 2.
SUFRIMIENTO FETAL AGUDO

Definiciones:
CIE - 10 O68
Sufrimiento Fetal Agudo: Estado de alarma obsttrica que indica riesgo de muerte fetal intra-tero. Signos de sospecha de sufrimiento fetal: Taquicardia fetal ( > 180 latidos /min.) por mas de 20 minutos, sin causa materna, ni efecto medicamentoso. Bradicardia fetal ( < 100 latidos /min ) pasajera, sin otro signo asociado. Lquido amnitico meconial oscuro y grumoso de expulsin reciente, en fetos de presentacion cefalica. Desaceleraciones variables Desaceleraciones tardas transitorias Disminucin de movimientos fetales pH fetal 7.20 - 7.25 Signos de certeza de sufrimiento fetal agudo Patrn Cardiotocografico de desaceleraciones tardas Bradicardia fetal sostenida Taquicardia fetal con desaceleraciones variables pH fetal < 7.20
3.
Objetivos teraputicos : Asegurar una buena oxigenacin fetal. Identificar y tratar de corregir las causas del sufrimiento fetal. Culminacin satisfactoria de la gestacin. Exmenes auxiliares : 4.1 Evaluacin Fetal. 4.1.1 Monitoreo Electrnico Fetal Continuo ( MEF) 4.1.2 Ecografa Obsttrica. 4.1.3 Flujometra Doppler. 4.1.4 Perfil Biofsico. 4.1.5 pH del scalp fetal 4.2 Evaluacin Materna. 4.2.1 Hemograma completo. 4.2.2 Perfil de Coagulacin. 4.2.3 Glucosa, urea y creatinina.
4.
Pag. 50
5.
Manejo 6.4 MEDIDAS GENERALES Abrir va venosa con catter perifrico N 18 y con solucin salina.

Reposo en decbito lateral Oxigenoterapia con catter nasal a 3 litros por minuto. Suspender tero tnicos si estn en uso Evaluacin del estado general materno y las condiciones obsttricas. Observacin expectante hasta definir conducta a seguir. MEDIDAS ESPECIFICAS
6.5
Si la causa es materna (Infeccin urinaria, Diabetes descompensada, crisis Tirotxica, Hiperdinamia Uterina, etc.) corregir el factor etiolgico Si la causa es fetal o de sus anexos terminar el embarazo a la brevedad posible y por la mejor va.
6.
Criterios de alta: 6.1 Estabilidad hemodinmica 6.2 Estabilizacin del dao de rganos blanco 6.3 Ausencia de infeccin o signos de alarma (sangrado, fiebre, etc.)
Pag. 51
SUFRIMIENTO FETAL AGUDO

FACTORES ASOCIADOS: Uso de sedantes, analgsicos, anestsicos Enfermedades maternas: Diabetes mellitus, Lupus eritematoso, anemia severa, sepsis Embarazo prolongado Prematuridad Isoinmunizacin Rh Restriccin del crecimiento intrauterino Trabajo de parto prolongado
Disminucin de movimientos fetales Alteracin de la frecuencia cardiaca fetal Liquido amnitico meconial
Evaluacin Fetal Monitoreo electrnico fetal continuo Ecografa obsttrica Flujometria doppler Perfil Biofsico pH del cuero cabelludo fetal
NO
Reevaluacin
SI
Terminar el embarazo
Parto Inminente
NO
Cesrea
SI
Parto Vaginal
Pag. 52
1. AMENAZA DE PARTO PRETERMINO
CIE 10 O60
2. Definiciones Presencia de Contracciones Uterinas con o sin cambios cervicales despus de las 22 semanas y antes de las 37 semanas de gestacin. 3. Objetivos teraputicos Diagnstico y tratamiento oportuno Prolongar la Gestacin Mejorar el pronstico neonatal 4. Exmenes auxiliares A. Laboratorio Hemograma completo. Examen simple de orina Pruebas antifosfolpidos Urocultivo Examen de secrecin vaginal Imagenologa Ecografa Obsttrica: Determinar edad gestacional Perfil Biofsico Medicin por ecografa transvaginal longitud del cervix
B.
5. Manejo 5.1 Medidas Generales Colocar va segura con Cloruro de Sodio al 9%0 y 1000cc, pasos 500 cc en 1 hora y luego pasar a 60 gotas por minuto Reposo absoluto en decbito lateral Hospitalizacin 5.2 Medidas Especficas Identificacin y correccin del factor causal Tocolticos en gestacin menor de 35 semanas y en caso lo requiera. a). Ritrodina 50 mg (01 ampolla) en una solucin de Dextrosa al 5% en AD 500 cc e iniciar con 50 microgramos / minuto (10 gotas por minuto), aumentando 50 microgramos (10 gotas) cada 20 minutos, hasta detener las contracciones o aparezcan efectos secundarios (palpitaciones, temblor, cefalea, nuseas, vmitos, ansiedad, nerviosismo, dolor torcico, disnea); teniendo como mximo 60 gotas por minuto. Cuando se consigue la toclisis, mantener dosis durante 60 minutos y despus disminuir 50 microgramos (10 gotas) cada 30 minutos hasta la dosis mnima que mantenga la toclisis. Usar durante 24 horas. Si aparece de nuevo dinmica uterina, repetir el proceso.
Pag. 53
b).
Isoxuprina (opcional) Administrar Isoxuprina de 10 mg (1 ampolla) : 10 ampollas en Cloruro de Sodio 9 o/oo, en 500 cc con bomba de infusin. Comenzar con 5 gotas / min. Aumentar 10 gotas cada 15 minutos hasta cese de dinmica uterina. Mximo 50 gotas x minuto. Luego 1 amp. IM c/12 horas y continuar por va oral 10 20 mg (1-2 tab) cada 6 8 horas. Efectos secundarios: taquicardia materna moderada, hipotensin sistlica y diastlica Nifedipino (opcional) Administrar 10 mg va oral, sino hay respuesta a los 20 minutos dar una segunda dosis, mximo 3 dosis. Continuar con 10 mg cada 6 horas.
c).
Maduracin Pulmonar Fetal : Entre las 26 - 34 semanas BETAMETASONA : 12 mg IM c/24 horas por dosis (2 dosis) o 6 mgr IM c/12h por 4 dosis Atencin del parto si fracasa la toclisis o Cesrea entre las 26 y 31 semanas o Va Vaginal antes de las 26 semanas y despus de las 31 semanas
6. Criterios de alta: 6.1 Estabilidad hemodinmica 6.2 Ausencia de infeccin o signos de alarma (sangrado, fiebre, etc.)
Pag. 54
AMENAZA DE PARTO PRETERMINO
Gestacin >22 sem y < 37 sem Contracciones uterinas Factores de riesgo
FACTORES ASOCIADOS:
Antecedente de parto pretrmino Rotura prematura de membranas Enfermedades intercurrentes del embarazo Edades extremas de vida reproductiva Peso materno bajo (< 45 Kg) Periodo intergensico corto (< 2 aos) Antecedente de conizacin vertical Abuso de drogas, tabaquismo y/o alcoholismo Anemia Desnutricin Falta de control del embarazo Nivel socioeconmico bajo
Evaluar Estado general Exmenes auxiliares Ecografa
Edad gestacional 35 sem. o mas
NO
Dilatacin > 3m, sin otro factor
NO TOCOLISIS
SI SI Evaluar estado fetal Entre 26 sem. y 31 sem.
> 31 sem.
< 26 sem.
NO
Feto en buenas condiciones
SI
NO
Presentacin ceflica
SI Va vaginal
Cesrea
Pag. 55
1. EMBARAZO PROLONGADO
CIE - 10
O48
2. Definiciones Gestacin que se extiende por ms de 42 semanas 3. Objetivos Teraputicos Garantizar el nacimiento de un nio sano Evitar traumatismo obsttrico 4. Exmenes Auxiliares A. Laboratorio Hemograma completo. Grupo sanguneo y factor Rh Glucosa, urea y creatinina Perfil de coagulacin B. Pruebas de Bienestar fetal: Ecografa Obsttrica Perfil Biofsico fetal Flujometra Doopler Monitoreo Electrnico Fetal: NST, ST
5. Manejo 5.1 Medidas Generales Va Segura con Cloruro de Sodio 9 o/oo pasar a 45 gotas por minuto Hospitalizacin 5.2 Medidas Especficas Evaluacin del Bienestar Fetal Termino de la Gestacin Si las pruebas indican buen estado fetal, valorar el puntaje de BISHOP para decidir induccin del trabajo de parto o maduracin cervical e induccin. Despus de una primera induccin fallida, realizar una segunda induccin a las 24 horas. Cesrea si las pruebas de bienestar fetal indican compromiso fetal (PBF menor o igual a 6, test estresante positivo, test no estresante no reactivo y Flujometra Doopler con signos de redistribucin de flujos o despus de 2 inducciones fallidas). 6. Criterios de alta: 6.1. Estabilidad hemodinmica 6.2. Ausencia de infeccin o signos de alarma (sangrado, fiebre, etc.)
Pag. 56
EMBARAZO PROLONGADO
FACTORES ASOCIADOS:
Gestacin > 42 semanas Antecedente de embarazo prolongado Herencia Primigravida Sobrepeso materno
Evaluar Estado general Exmenes auxiliares E f
Diagnosti co fi d
NO Reevaluacin
Evaluar estado fetal SI NO SFA Trabajo de Parto NO
Maduracin Induccin
SI
Parto vaginal
NO
Induccin fallida dos veces
SI Cesrea
Pag. 57
1.
2.
GESTANTE SEROPOSITIVA PARA VIH

Definicin.
CIE - 10
B24
Gestante Seropositiva para VIH. Es el hallazgo, en una gestante reactiva a pruebas inmunolgicas orientadas a detectar la presencia de anticuerpos contra el Virus de la inmunodeficiencia adquirida.
3.
Objetivos teraputicos.
a. b. c. d. Asegurar evolucin satisfactoria de la gestacin. Disminuir el riesgo de transmisin de la infeccin por va materno-fetal Interrupcin de la cadena infecciosa. Prevenir complicaciones.
4.
Exmenes auxiliares
a. Laboratorio. 1. 2. 3. 4. 5. 6. 7. 8. b. Prueba confirmatoria de Western Blot Carga viral Recuento de linfocitos CD4 Hemograma completo. Glucosa. Urea, Creatinina. Grupo sanguneo y Rh. Perfil de coagulacin. Perfil heptico.
Solicitar INS
Imagenologa. 1. Ecografa Obsttrica. 2. Radiografa de Trax.
c.
Exmenes especiales. 1. Solicitar pruebas serolgicas para Toxoplasmosis, Rubola, Citomegalovirus y Herpes virus, (TORCH), adems para Sfilis y Hepatitis B.
5.
Manejo
a. MEDIDAS GENERALES 1. Derivar a la paciente al Comit ESN-PCITSVS (Estrategia Sanitaria Nacional de Prevencin y Control de ITS y VIH SIDA), para el registro, control y tratamiento antiretroviral que corresponda. 2. Dar orientacin especfica sobre la enfermedad y las medidas preventivas para evitar su transmisin, as como del pronostico fetal.
Pag. 58
b. MEDIDAS ESPECIFICAS. 1. Tratamiento Antirretroviral. Ser proporcionado y controlado por el Comit ESN-PCITSVS (Estrategia Sanitaria Nacional de Prevencin y Control de ITS y VIH SIDA) Manejo Obsttrico. El manejo obsttrico de una paciente seropositiva para VIH debe seguir las mismas pautas que se recomiendan para las otras gestantes. Medidas de Bioseguridad. Son las mismas que se deben seguir frente a cualquier otro paciente, no se recomiendan precauciones adicionales, ni aislamiento. Atencin del Parto. Debe considerarse la cesrea electiva despus de las 38 semanas, si la carga viral es mayor a 1,000 y la dilatacin cervical es menor de 4 cm. El parto vaginal solo debe permitirse sino cumple lo anterior. Parto de Emergencia: a). Si la paciente tiene Elisa (+) y ha estado recibiendo tratamiento antiretroviral: Dilatacin: < 4 cm. Cesrea > 4 cm Conducta Obstetricia b). Si la paciente no tiene Elisa, realizar el Test rpido, si el resultado es positivo (+) dar Nevirapina y seguir conducta obsttrica 6. Lactancia. No debe permitirse la lactancia materna, y se deben hacer recomendaciones para alimentar al neonato con leches maternizadas.
2.
3.
4.
5.
6.
Criterios de alta:
6.1 Estabilidad hemodinmica 6.2 Ausencia de infeccin o signos de alarma (sangrado, fiebre, etc.)
Pag. 59
GESTANTE SEROPOSITIVA PARA VIH

FACTORES ASOCIADOS: Relaciones sexuales sin proteccin Receptores de sangre o sus derivados Uso de drogas intravenosas Mltiples parejas sexuales Presencia de ulceras o soluciones de continuidad de las mucosas genitales Infecciones de Transmisin Sexual Tatuajes
Test de Elisa
Reactivo
NO
Continuar Manejo Obsttrico
SI
Repetir Elisa
Reactivo
NO
SI
Manejo conjunto con ESNITS y VIH (solicitar

WESTERN-BLOTT)
Trabajo de parto < 4 cm
NO
Tratamiento y Seguimiento por ESN ITS y VIH
SI Cesrea Electiva
Pag. 60
1.
2.
ANEMIA EN GESTANTES
Definiciones.
CIE-10:
O99.0
Anemia en la gestacin.- Se define la anemia durante la gestacin como el hallazgo, de una hemoglobina menor de 12 gr/dl o un hematocrito inferior a 36% en la primera mitad del embarazo y menor de 11 gr/dl en la segunda mitad del embarazo. 3. Objetivos teraputicos. a. b. c. d. 4. Normalizar los niveles de Hemoglobina. Recuperar y mantener una adecuada reserva de Fierro en la paciente. Prevenir la ocurrencia de complicaciones. Asegurar un curso y culminacin normal de la gestacin.
Exmenes auxiliares a. Laboratorio. 1. Hemoglobina, hematocrito. 2. Constantes corpusculares. 3. Hemograma 4. Grupo sanguneo y Rh. 5. Perfil de coagulacin. 6. Glucosa, Urea y Creatinina. 7. Examen completo de orina. 8. Protenas totales y fraccionadas.. Imagenologa. 1. Ecografa Obsttrica Exmenes especiales. 1. En casos refractarios al tratamiento inicial o en casos de anemia severa, solicitar evaluacin por especialidades de apoyo de Hematologa Clnica y de Medicina Interna. 2. Solicitar investigacin de: Sangre oculta en heces. (Thevenon) Ferritina srica Dosaje de cido Flico Investigacin de anticuerpos irregulares
b.
c.
5.
Manejo a. MEDIDAS GENERALES 1. Orientacin diettica para asegurar una mayor ingesta de alimentos que contengan Hierro y cido flico. Ampliar la anamnesis e investigar la posibilidad de sangrado anormal, parasitosis intestinal o antecedentes de enfermedad ulcerosa.
Pag. 61
2.
b.
MEDIDAS ESPECIFICAS 1. Administrar suplementos de Hierro equivalentes a una dosis diaria de 100 mg. de hierro elemental, durante por lo menos tres meses. Si hay signos de anemia megaloblstica o desnutricin agregar cido flico 1 mg por da. En caso de anemia aguda por hemorragia, seguir las pautas de la gua de utilizacin de hemoderivados. Hacer controles de hemoglobina, constantes corpusculares y ferritina mensualmente.
2.
3.
4.
6.
Criterios de alta: 6.1 Estabilidad hemodinmica 6.2 Ausencia de infeccin o signos de alarma (sangrado, fiebre, etc.)
Pag. 62
GUIA DE PROCEDIMIENTOS 1.
2.
ATENCIN PRENATAL
CIE 10 Z34 Z35 Definicin Es la vigilancia y evaluacin integral de la gestante y el feto con acciones sistemticas y peridicos, destinados a la prevencin, diagnstico y tratamiento de los factores que puedan condicionar morbimortalidad materna y perinatal. Caractersticas Precoz Peridico: o Hasta las 32 semanas: Mensual o Durante 32 36 semanas: Quincenal o Desde las 37 semanas: Semanal Integral Amplia cobertura Objetivos Evaluar integralmente a la gestante y al feto e Identificar la presencia de signos de alarma o enfermedades asociadas que requieran un tratamiento especializado para la referencia oportuna. Prevenir, diagnosticar y tratar las complicaciones del embarazo. Prepara fsica y mentalmente a la gestante para el parto, as como realizar la estimulacin prenatal al fetoo. Promover el apoyo familiar y social para el cuidado prenatal. Promover la adecuada nutricin. Detectar el cncer de cervix uterino y la patologa mamaria. Promover la salud reproductiva y la planificacin familiar. Prevenir el ttanos neonatal. Promover la lactancia materna en la crianza del recin nacido. Realizar el planeamiento individualizado del parto institucional con participacin de la pareja y la familia. Frecuencia de las Atenciones Pre natales La atencin prenatal debe iniciarse lo ms temprano posible, debiendo ser peridica, continua e integral. Se considera como mnimo que una gestante reciba 06 atenciones prenatales, distribuidas de la siguiente manera: Dos atenciones antes de las 22 semanas La tercera entre las 22 a 24 semanas Las cuarta entre las 27 a 29 semanas La quinta entre las 33 a 35 semanas La sexta entre las 37 a 40 semanas
Pag. 63
3.
4.
5.
6.
Procedimientos Primera consulta prenatal Debe durar no menos de 20 minutos y comprende Confeccionar una Historia Clnica prolija, incluyendo: Anamnesis: Considerar filiacin, antecedentes personales de importancia en la gestante, antecedentes ginecolgicos y antecedentes obsttricos y precisar la edad gestacional. Examen clnico general, que incluye corazn, pulmones, riones y mamas. Examen obsttrico Exmenes auxiliares basales (hemoglobina, Grupo sanguneo y factor Rh, glucosa, urea y creatinina, reacciones serolgicas para sfilis (RPR) e infeccin por VIH (ELISA), examen completo de orina, ecografa obsttrica). Cuando sea necesario se solicitar otros exmenes de acuerdo a las necesidades: Toma de muestra para Papanicolaou Llenado del carnet perinatal Evaluacin y control del estado nutricional Solicitar evaluacin odontoestomatolgica Iniciar vacunacin antitetnica
Atenciones prenatales posteriores Las siguientes consultas deben durar no menos de 15 minutos y deben realizarse segn el protocolo de periodicidad, considerando: En todas las consultas: Evaluacin integral Interrogar por signos y sntomas de alarma Controlar el aumento de peso materno, las funciones vitales (especialmente presin arterial) y la presencia de edemas Control del crecimiento fetal intrauterino mediante la vigilancia de la altura uterina Interpretacin de exmenes auxiliares Evaluar edad gestacional Si los valores no sugieren anemia, indicar suplemento de hierro (60 mgr hierro elemental y 400 microgramos Acido Flico) despus de las 16 semanas. A partir de las 28 semanas: Determinar la situacin, posicin, presentacin fetal y nmero de fetos Control de latidos cardiacos fetales Interrogar sobre la presencia de movimientos fetales (desde las 18 20 semanas) Iniciar estimulacin prenatal desde las 12 semanas y preparacin psicoprofilctica del parto (desde las 22 semanas)
Pag. 64
A partir de las 35 semanas: Pelvimetra interna y valoracin feto-plvica en primigrvidas Determinacin del encajamiento fetal Reevaluacin del estado general materno Actuaiizar exmenes auxiliares, segn criterio mdico. Solicitar pruebas de bienestar fetal, segn caso. Solicitar riesgo quirrgico y programar para cesrea electiva los casos necesarios.
7.
Signos y sntomas de alarma Su presencia obliga a acudir inmediatamente a controlarse el embarazo: Fiebre Sangrado va vaginal Desmayo o mareos Convulsiones Cefalea intensa o permanente Visin borrosa, escotomas y/o zumbido de odos Aumento sbito de peso. Hinchazn de cara, manos y pies. Prdida vaginal de lquido amnitico Nuseas y vmitos intensos o repetidos Disuria Disminucin o ausencia de movimientos fetales Descompensacin de algn factor intercurrente Contracciones uterinas antes de las 37 semanas de gestacin Criterios de hospitalizacin Trabajo de parto Complicaciones del embarazo: Patologa obsttrica o enfermedades intercurrentes Accidentes y traumatismos Otras que determine el especialista Seguimiento El CPN en gestantes sin factores de riesgo debe realizarse en los servicios de salud de I nivel El CPN en gestantes con factores de riesgo se realizaran en la Institucin.
8.
9.
Pag. 65
FLUJOGRAMA DE LA ATENCIN PRENATAL
AMBIENTE
PROCESO Gestante acuerde a CPN
RESPONSABLE Pers. IEMP
IEMP de 19 aos >de 19 aos
Cons. Ext.
Cons. ADO
Cons.Obst A,B,C.
Med. G.O.
H.C. Exhaustiva
1ra. Consulta
Med. Preventiva Exam. Laboratorio Ecografa PAP
SIN FACTOR RIESGO
CON FACTOR RIESGO
5 CPN min.
> N de CPN
Hasta 30 s. mensual 31 35 s. quincenal > 36 semanal
Exam. de Rutina Psicoprofilaxis Obstetrica Inmunizacin Signos de Alarma
Examenes Complementarios Riesgo Qx.
Hosp. en Servicio Centro Obst.
Hospitalizacin Parto Normal Parto Monitorizado Cesarea electiva
Md. G.O Obstetriz
Med. G.O
Centro Qx.
Med. G.O
Pag. 66
1.
ATENCIN DEL PARTO NORMAL CIE 10 O80
2.
Atencin del parto Conjunto de actividades realizados en la atencin del parto, dirigidos a dar como resultado madres y recin nacidos en buenas condiciones Definiciones 2.1. PARTO: Proceso progresivamente acelerado que se presenta despus de las 22 semanas de gestacin y que culmina con la expulsin del producto de la concepcin y sus anexos. 2.2. PARTO EUTCICO: Proceso de inicio y evolucin espontneo, con una duracin adecuada y en el que los factores del trabajo de parto interactan de forma normal y que culmina con la expulsin por va vaginal de un producto de la concepcin nico, en presentacin de vertez, y sus anexos completos. 2.3. PARTO DISTCICO: Parto con progreso anormal debido a inadecuada interaccin de los factores que intervienen en l y que culmina por va vaginal y/o abdominal. Los factores causantes de la distocia pueden ser: 2.3.1. Motor o Fuerzas expulsivas: Contracciones uterinas. 2.3.2. Va o Canal: Pelvis materna (canal seo y/o canal blando) 2.3.3. Mvil: Feto y/o anexos. 2.4. PARTO PREMATURO: Parto que se produce antes de las 37 semanas de gestacin.
3.
4.
Objetivos 3.1. Asegurar una atencin ptima a la madre y al producto de la concepcin durante el parto. 3.2. Prevenir y disminuir la morbi-mortalidad materna y perinatal. 3.3. Identificar oportunamente los factores de riesgo, desviaciones y anormalidades del trabajo de parto. 3.4. Resolver adecuada y oportunamente la patologa detectada. Exmenes auxiliares 4.1. Pruebas de Bienestar Fetal 4.1.1. Monitoreo Electrnico fetal intraparto 4.1.2. Ecografa nivel II y/o III 4.1.3. AGA de sangre fetal 4.1.4. Amnioscopa 4.2. Perfil laboratorial basal y actualizado de la madre 4.2.1. Perfil hematolgico: Hemograma completo., GS y factor Rh. 4.2.2. Urianlisis. 4.2.3. Test de Elisa (VIH) y serologa. 4.2.4. Bioqumica: Glicemia, rea, creatinina y ac. rico.
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5.
6.
Manejo 5.1. Criterios de Admisin al IEMP: 5.2.1. Paciente en trabajo de parto. 5.2.2. Historia de prdida de lquido amnitico. 5.2.3. Sangrado genital. 5.2.4. Signos y/o sntomas sugestivo de amenaza de parto prematuro. 5.2.5. Situaciones de riesgo materno-perinatal. 5.2. Historia Clnica Bsica: Periodo de trabajo de parto. 5.2.6. Anamnesis 5.2.7. Ex. Clnico: general y preferencial 5.2.8. Pruebas de Bienestar Fetal. 5.2.9. Pruebas laboratoriales basales y/o especficas 5.3. Destino: Lugar de Atencin 5.3.1. Internamiento en Servicio de Hospitalizacin : a) Fase Latente del Periodo de Dilatacin: Duracin Mxima: 12 hr. Contracciones uterinas rtmicas y regulares: 1 a 3 CU/10 min. Dilatacin < 4 cm. b) FCF: 120 160 lat/min. c) Canal del parto compatible con el producto de la concepcin. d) Ausencia de patologa aguda que comprometa el estado materno y/o fetal. 5.3.2. Traslado al Servicio de Centro Obsttrico: a) Fase Activa del periodo de Dilatacin: Duracin Mxima 08 hr. Contracciones uterinas rtmicas y regulares: 3 a 5 CU/10 min. Dilatacin > 4 cm. b) Pelvis materna compatible con el feto. c) Feto en condiciones de tolerar trabajo de parto. d) Manejo activo del periodo de dilatacin por indicacin materna y/o fetal: Induccin o Acentuacin del Trabajo de Parto. 5.3.3. Traslado a Sala de Operaciones: a) Distocias de Presentacin. b) Distocias del Canal del Parto. c) Sufrimiento Fetal. d) Otras patologas Maternas y/o fetales. 5.3.4. Atencin en el Servicio de Emergencia: Si la paciente ingresa a la institucin en Periodo expulsivo. 5.4. Manejo en Centro Obsttrico: Respetar la privacidad, los derechos de la parturienta y garantizar la atencin humanizada del parto. 5.4.1. 1er. Periodo - Dilatacin: a) Vigilancia del bienestar materno fetal : Controlar y registrar las funciones vitales de la madre cada 2 horas: Pulso, PA., FC y FR. Monitoreo del bienestar fetal:
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1. Cardiotocografa de ingreso: DLI durante 20 a 30 min. Si Cardiotocografa es normal: - Monitoreo clnico cada 15 a 30 minutos. - Repetir Cardiotocografa con intervalos de 3 horas. Si Cardiotocografa es anormal: - Reevaluacin mdica inmediata. 2. Monitoreo Electrnico Fetal (MEF) Continuo En los siguientes casos: - Antecedente de cicatriz uterina previa. - Pre-eclampsia - Gestacin 28 a 35 > 41 semanas. - RPM prolongado - Induccin/Acentuacin del T de P. - Diabetes - Hemorragia anteparto. - RCIU - T de P prematuro. - Oligohidramnios - Velocimetra Doppler arterial anormal. - Embarazo mltiple - L. A. Meconial o sanguinolento - Distocia de presentacin - Distocia Funicular - Otros problemas mdicos de la madre. b) Invitarla a evacuar vejiga cada 02 horas. c) Tacto vaginal cada 04 horas: Evolucin del progreso de la dilatacin, descenso y rotacin interna. d) Construccin cuidadosa del partograma con curva de alerta. e) No RAM. f) Apoyo psico-emocional permanente. g) Permita la deambulacin y adopcin de postura cmoda a la parturienta. h) Permita la ingesta de lquidos edulcorados a voluntad. i) Parturientas con MEF continuo: Abrir va venosa con catter perifrico N 18 con solucin salina a 9 %o a 14 gotas/min. 5.4.2. 2do. Periodo - Expulsivo: Iniciarlo slo cuando la dilatacin se ha completado y la mujer sienta gran urgencia de pujar. Duracin Mxima: 01 hora a) Respetar estrictamente las reglas de asepsia y bioseguridad. b) Comunicar al equipo de atencin inmediata del recin nacido. c) Informe a la parturienta que se iniciar el proceso de expulsin de su bebe, invtela a evacuar la vejiga y solicite su participacin y colaboracin activa.
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d) Permita a la parturienta adoptar la posicin mas confortable con un punto de apoyo o soporte adecuado. Prefiera la posicin vertical por ser mas beneficiosa que la supina. e) Inicie el conteo de tiempos y movimientos. f) Monitoree la dinmica uterina y el bienestar materno-fetal. Funciones vitales maternas cada 10 a 15 minutos. FCF despus de cada contraccin o por registro continuo de monitoreo electrnico en los casos indicados. Aliente y conduzca a la parturienta en cada pujo. Permita el descenso y rotacin interna de la presentacin de forma espontnea hasta la coronacin de la cabeza fetal en el perin materno. Atencin del parto de la cabeza fetal: Proteja el perin. Limite la episiotoma a casos estrictamente necesarios. Controle el desprendimiento y extensin de la cabeza fetal. Permita la espontaneidad de la rotacin externa. Ante la presencia de circular(es) de cordn al cuello: - Deslice el asa por encima de la cabeza. - Si no es posible lo anterior, pince un asa entre dos pinzas y seccione entre ellas. Atencin del parto de la cintura bi-acromial: Desprenda el hombro anterior y luego libere el posterior Atencin del parto de la cintura pelviana: Sujete al recin nacido con la mano izquierda en pinza a nivel cervical y deslice la mano derecha hasta las extremidades inferiores sujetndolo en pinza a nivel de tobillos. Coloque al recin nacido sobre la mesa de atencin en un campo de felpa pre calentado. Pinzar entre dos pinzas y seccionar el cordn umbilical a +/- 15 cm. de su insercin. Duracin mxima del procedimiento 30 segundos . Entregue al recin nacido al equipo de atencin inmediata.
g) h)
i)
j) k)
l) m)
n)
5.4.1. 3er. Periodo - Alumbramiento: Manejo Activo: Duracin mxima: 15 minutos. o Prepare una jeringa con 10 unidades de ocitoxina o A la salida del nico o ltimo feto aplicar 10 unidades de ocitoxina va intramuscular o Proceder a la atencin inmediata del recin nacido colocndolo en un felpa precalentada y proceder al corte precoz del corte umbilical (menos de 30 segundos) e indicar contacto precoz y evaluacin por neonatologa o Tome muestras de sangre de la vena umbilical para determinar AGA y otras pruebas que requiera el recin nacido. o Verificar signos de desprendimiento de la placenta (signo de Kushner o signo de pescador)
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o Se est desprendida la placenta realizar la maniobra de Brandt Andrews, que consiste en traccin controlada del cordn umbilical con la mano y fijando el tero con la otra mano. o Extraer la placenta y sus membranas o Una vez extrada la placenta realizar masaje bimanual externo y verificar contraccin uterina. o Revisar la placenta y anexos, hacer mediciones y clculos de peso aproximado. Calcular el volumen de la perdida de sangre a travs de los genitales. o Llenar los registros en el partograma y la historia clnica perinatal Manejo Expectante Duracin mxima: 30 minutos. a) Tome muestra de sangre de la vena umbilical para determinar AGA y otras pruebas que requiera el recin nacido. b) Espere los signos de desprendimiento antes de halar el cordn umbilical para extraer la placenta y sus membranas. c) Controlar y calcular el volumen de la prdida de sangre a travs de los genitales. d) Revisar minuciosamente la placenta y sus anexos. 5.4.2. 4to. Periodo - Post parto Inmediato: Tiempo de Observacin Mnima: 02 horas. a) Periodo en el que con frecuencia se presentan complicaciones, por lo que es necesario controlar estrictamente las funciones vitales, el tono uterino y el sangrado genital de una forma no intrusiva. Tener especial cuidado en mujeres con la siguiente historia: Placenta previa Antecedente de hemorragia pos-parto por atona uterina Hemorragia pre parto. Anemia (Hb < 9 mg%) Parto instrumentado. Parto prolongado Embarazo mltiple Obito fetal Anestesia/analgesia obsttrica. Gran multpara. Fibromas uterinos grandes. Infusin de ocitcicos. Corioamnionitis Polihidramnios. Uso de anticoagulantes. 5.4.3. Alta de Centro Obsttrico Si a las dos horas de haberse producido el parto, la mujer permanece estable y no ha presentado complicaciones, procede el alta de Centro Obsttrico y su derivacin a la sala de hospitalizacin correspondiente.
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5.4.4. Situaciones Especiales: a) Pre-trmino: Revisar en detalle cada caso para definir modalidad del parto: Presentacin anormal y presentacin ceflica de gestacin de 26-31 semanas: Cesrea. Presentacin Ceflica: En mayores de 32 semanas, prepararse para atencin de parto vaginal conducido, debiendo el mdico G-O atender el expulsivo, con la participacin activa del mdico neonatlogo y el staff de atencin obsttrica y neonatal. b) Distocia de Hombros: Diagnstico: Signo de la Tortuga. Sospechar que se puede presentar en los siguientes casos: Macrosoma fetal, antecedente de Distocia de hombros (15%), Diabetes Mellitus u obesidad materna. El procedimiento de aspiracin de orofaringe del bebe o la liberacin de circulares de cordn son factores que pueden condicionarlo si los tiempos empleados se prolongan. Su presencia es significativa si el parto de la cintura biacromial se demora 5 minutos o ms de expulsada la cabeza. Maniobras a emplear (mdico G-O y equipo de atencin obsttrica) : o Maniobra de McRoberts - Posicin de hiperflexin y abduccin materna. - Episiotoma ML o extensin de la previa. - Presin suprapbica suave y continua (puede ser posterior y lateral para ayudar rotacin) + Traccin cervical + Pujo dirigido. - Presin fndica est contraindicada. Si no se resuelve pedir anestesia obsttrica y proceder con alguno de los siguientes:4 o Maniobra de Woods. - A un tiempo rotar los hombros 180 con dos dedos de cada mano sobre los hombros del bebe, empujando hacia el pecho para reducir el dimetro de la cintura bi-acromial. o Liberacin del Hombro Posterior: Puede causar fractura de clavcula y/o hmero. - Colocar mano en parte posterior de canal vaginal (usar la mano coincidente con la posicin del dorso fetal: Dorso a la derecha, usar mano derecha), y ubicar hombro posterior. - Ubicar brazo y colocar un dedo (pulgar) en fosa antecubital, forzando flexin de antebrazo. - Ubicar mueca sobre pecho del bebe y sujetarla rodendola - Jale la mano suavemente sobre el pecho del bebe y libere el brazo posterior.
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c) Embarazo Mltiple: Determinar edad gestacional, nmero y actitud (situacin, posicin y presentacin) de los fetos. Determinar caractersticas corio-amnio-placentarias. Permitir parto vaginal en casos de embarazos dobles con primer feto en ceflica. o MEF continuo. o Expulsivo en Sala de Parto Distcico, en presencia de mdico G-O, neonatlogo y suficiente staff de los equipos de atencin obsttrica y del recin nacido. o Luego del parto del 1er. beb: - Confirmar presentacin del 2do. gemelo (clnica y Ecografa). - Si 2do. gemelo est en situacin transversa con membranas ntegras, proceder a versin interna en Sala de Operaciones. Con membranas rotas cesrea. - Si contracciones uterinas no se reinician despus de 5 minutos, iniciar infusin de ocitocina 10 U en 1000 cc de ClNA 9%o, a razn de 8mu/min., en aumento gradual proporcional cada 5 minutos hasta conseguir dinmica uterina satisfactoria o un mximo de 180 ml/hora. - No romper membranas amniticas hasta corroborar que la dilatacin se ha completado y est progresando el descenso y rotacin interna. - El intervalo mximo a esperar entre el nacimiento del 1er y el 2do gemelo no debe ser mayor de 01 hora con membranas rotas. d) Signos compatibles de compromiso fetal y/o prolongacin o detencin del Trabajo de parto: Reevaluacin Mdica inmediata. e) Signos compatibles de compromiso del bienestar del recin nacido (lquido amnitico meconial o sanguinolento, palidez, cianosis, hipotona, falta de reactividad, etc.): Es prioritaria atencin de urgencia del mdico neonatlogo y equipo de atencin inmediata del recin nacido, debindose: Acelerar el proceso de la atencin del recin nacido, obviando pasos como el secado. Seccionar el cordn umbilical a 10 cm. de su insercin. Evitar maniobras que puedan empeorar el estado del R.N.
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Manejo del 2do. Periodo (Feto en condiciones normales)
Manejo 2do. Periodo Feto en condiciones Normales
Dilatacin completa
Deseo pujar
NO
No sensacin de pujo por > 2 hrs.
SI
Iniciar Periodo Expulsivo
Duracin <1 hr.
NO
Reevaluacin Mdica
SI
Atencin de Parto
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Manejo del 2do. Periodo en mujeres con Analgesia/Anestesia Obsttrica (Feto en condiciones normales)
Dilatacin Completa
Vertex Visible
NO
Contracciones Frecuentes
NO
Reevaluacin Mdica
SI SI
Inicio Expulsivo
Descenso < 1 hr.
Atencin Parto
NO
Expulsivo > 1 hr.
SI
Reevaluacin Mdica
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VIGILANCIA DE LA SALUD FETAL INTRAPARTO

Durante el desarrollo del trabajo de parto normal, las contracciones uterinas causan una reduccin temporal del intercambio gaseoso tero-placentario; el restablecimiento de la perfusin sangunea se produce al cesar la contraccin, con la consecuente compensacin y restablecimiento del estado fetal. Sin embargo, si este mecanismo compensatorio fisiolgico natural es sobrepasado, se presenta la asfixia producida por falla en el intercambio gaseoso, que si es persistente, conduce progresivamente a una hipoxemia e hipercapnea fetal, la que dependiendo de su intensidad y duracin puede causar dao cerebral con secuelas neurolgicas irreversibles, dao en otros rganos y sistemas de los que logran sobrevivir o muerte perinatal (fetal intraparto o neonatal). 1. Definicin. Es el empleo de mtodos biofsicos y bioqumicos para la evaluacin continua del estado fetal durante el trabajo de parto. 2. Objetivo 1.1. Identificar precozmente a aquellos fetos con acidemia hipxica en un punto en el que el proceso es totalmente reversible con maniobras de reanimacin intrauterina o un parto inmediato. 1.2. Disminuir las tasas de morbi-mortalidad perinatal. 3. Mtodos de Vigilancia Fetal Intraparto: La auscultacin intermitente y/o fraccionada es el mtodo de vigilancia preferente en mujeres sanas durante la fase activa del periodo de dilatacin del trabajo de parto. El trabajo de parto inducido y/o acentuado requiere una monitorizacin continua y registrada de la actividad uterina y la frecuencia cardiaca fetal. 3.1. Vigilancia biofsica Obtencin y registro de una o varias variables biolgicas que son indicadores de la condicin fetal. En la prctica, se consideran la frecuencia cardiaca fetal (FCF) y las contracciones uterinas, registradas simultneamente. a) Mtodos clnicos: Auscultacin intermitente y/o fraccionada. Auscultacin de la Frecuencia Cardiaca Fetal mediante el estetoscopio de Pinard un detector ultrasnico, cada 15 minutos durante la fase activa de la dilatacin y cada 5 minutos en el expulsivo. Objetivo: Detectar cambios de la Frecuencia Cardiaca Fetal asociados a la contraccin uterina. Procedimiento: Comenzar auscultacin antes del inicio de la contraccin uterina y continuar al menos hasta 1 minuto despus de su acm. Contar los latidos cardiacos fetales en perodos consecutivos de 15 segundos, separados por intervalos de 5 segundos.
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Multiplicar el nmero de latidos de cada perodo por 4 y calcular el promedio de la Frecuencia Cardiaca Fetal en latidos por minuto. Simultneamente valorar la cronologa de la contraccin uterina. Anotar el promedio de la Frecuencia Cardiaca Fetal con relacin a la cronologa de la contraccin.
Se considera normal la Frecuencia Cardiaca Fetal basal entre 120 160 latidos/minuto con ausencia de desaceleraciones transitorias de la Frecuencia Cardiaca Fetal ( 15 lat/min por debajo de la Frecuencia Cardiaca Fetal basal) asociadas con la contraccin uterina. b) Mtodos electrnicos Se basan en obtencin y registro simultaneo de la Frecuencia Cardiaca Fetal y la actividad uterina mediante equipos electrnicos (cardiotocgrafos o monitores electrnicos fetales). La obtencin del registro puede hacerse por procedimientos invasivos (monitoreo interno) o no (monitoreo externo). La monitorizacin externa, siempre que la obtencin de ambas seales sea satisfactoria, habitualmente es suficiente. Se recomienda obtener el registro Cardiotocografa con la parturienta posicionada en decbito lateral. En condiciones normales es suficiente un registro de 30 minutos cada 1 2 horas, durante el perodo de dilatacin. En el expulsivo, la monitorizacin debe de ser continua. En la induccin/acentuacin del trabajo de parto, el monitoreo debe ser continuo hasta el establecimiento de una dinmica uterina estable, luego si la Frecuencia Cardiaca Fetal es normal seguir la conducta habitual. Ante la presencia de un registro sospechoso o patolgico, si las condiciones lo permiten, realizar un estudio del equilibrio cido-base del scalp fetal. Interpretacin de los registros del monitoreo electrnico: Se requiere: - Obtencin de un registro adecuado de la Frecuencia Cardiaca Fetal y la dinmica uterina. - Anlisis e interpretacin del trazado obtenido: o Anlisis: Definicin y medicin de las caractersticas del trazado. o Interpretacin: razonamiento clnico del anlisis integral global y especifico del trazado obtenido. La descripcin completa del trazado Cardiotocografa comprende: o Identificacin de factores de riesgo maternos, o Descripcin cuali-cuantitiva de las caractersticas de la actividad uterina (frecuencia, duracin, intensidad y tono) y del patrn de la Frecuencia Cardiaca Fetal.
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Lnea de Base de la Frecuencia Cardiaca Fetal, observada durante la pausa intercontrctil Variabilidad de la Frecuencia Cardiaca Fetal a corto plazo (latido a latido); valor normal entre 5 y 25 lat/min. Aceleraciones (> 15 lat/min respecto a la lnea de base). Desaceleraciones Peridicas o Episdicas. Desaceleracin Precoz o DIP I: Disminucin gradual de la Frecuencia Cardiaca Fetal (tiempo entre el inicio de la desaceleracin y el nadir < a 30 segundos) y retorno a la lnea de base asociada con la contraccin uterina (imagen en espejo). Desaceleracin Tarda o DIP II: Disminucin gradual de la Frecuencia Cardiaca Fetal y retorno a la lnea de base con un tiempo entre el inicio de la desaceleracin y el nadir > a 30 segundos. Desaceleracin Variable o DIP III: Disminucin abrupta de la Frecuencia Cardiaca Fetal con un tiempo entre el inicio y el nadir de la desaceleracin menor a 30 segundos.
Se consideran signos de mal pronstico: Bradicardia con variabilidad mnima o ausente durante 5 minutos o ms. Presencia de DIPS de tipo II asociados con la mayora de las contracciones uterinas. Desaceleraciones variables, profundas y prolongadas.
Clasificacin del patrn de la frecuencia cardiaca fetal PATRN NORMAL: Frecuencia cardiaca basal entre 120 y 160 latidos por minuto, variabilidad entre 5 y 25 latidos por minuto, con presencia o no de aceleraciones. PATRN SOSPECHOSO: Frecuencia cardiaca basal entre 160 y 180 o entre 120 y 100 latidos por minuto, variabilidad entre 5 y 10 latidos por minuto por ms de 40 minutos, variabilidad por encima de 25 latidos por minuto, desaceleraciones variables. PATRN PATOLGICO: Frecuencia cardiaca basal por debajo de 100 o encima de 180 latidos por minuto, persistencia de la variabilidad de menos de 5 latidos por minuto por ms de 40 minutos, desaceleraciones variables severas o desaceleraciones tempranas repetitivas severas, desaceleraciones prolongadas, desaceleraciones tardas (el trazado ms ominoso es una frecuencia cardiaca basal continua sin variabilidad y con pequeas desaceleraciones despus de cada contraccin), patrn sinusoidal.
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3.2. Monitorizacin bioqumica a) Anlisis de sangre del Scalp fetal: Se realiza cuando: - Patrn Cardiotocografa sospechoso o patolgico, sugestivo de hipoxia fetal. b) Anlisis de sangre del cordn umbilical. - Determinar el equilibrio cido-base del recin nacido inmediatamente despus del nacimiento. - Se considera normal un pH 7.20. - El valor de la muestra obtenida de la arteria umbilical es mucho ms representativo del estado del equilibrio cido-base fetal intraparto. 4. Control fetal 4.1. Por mtodos clnicos Si la auscultacin de Frecuencia Cardiaca Fetal es normal, continuar evolucin del parto; caso contrario, realizar monitoreo electrnico fetal y/o microtoma de sangre fetal. En presencia de lquido amnitico meconial realizar monitorizacin electrnica fetal y/o microtoma de sangre fetal, y actuar segn el resultado. 4.2. Por monitorizacin biofsica y bioqumica Registro Cardiotocografa normal, continuar evolucin del trabajo de parto. Registro Cardiotocografa sospechoso o patolgico, realizar microtoma del scalp fetal. Si pH < 7.2 terminar gestacin. Si pH est entre 7.2 7.24, repetir microsoma en 15 minutos. Registro patolgico con signos de mal pronstico: terminar la gestacin en un lapso no mayor de 30 minutos, seleccionando la va del parto de acuerdo con las condiciones del caso.
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AMNIOSCOPIA
1. Definicin Prueba que consiste en observar a travs de las membranas intactas del producto de las caractersticas del lquido amnitico por el amnioscopio, en gestantes con dilatacin cervical. 2. Objetivo Observar la presencia de meconio o sangre en el liquido amnitico. 3. Indicaciones En todos los embarazos de riesgo elevado a partir de las 36 semanas de gestacin (trastornos hipertensivos, retardos de crecimiento fetal, diabetes, isoinmunizacin Rh, etc.). Ante un cardiotocograma prenatal prepatolgico o patolgico A partir de las 40-41 semanas. Ante pre-partos insidiosos, con condiciones locales desfavorables para la induccin. No debe ser practicada antes de las 36 semanas, ni tampoco cuando se haya diagnosticado placenta previa parcial o total. Si es positiva (presencia de meconio), se procede a la amniotomia y se obtiene una Microtoma de sangre fetal para el estudio del equilibrio cido bsico.
4.
Material La tcnica se realiza observando las normas aspticas, sin anestesia y ambulatoriamente, a partir de la semana 36 de gestacin, y con una localizacin previa ecogrfica de la insercin placentaria. a. Colocacin de la paciente en posicin ginecolgica. b. Desinfeccin perineal con lquido antisptico incoloro c. Despus de efectuar un tacto vaginal bidigital asptico, se localiza el cuello uterino y se valora el grado de permeabilidad para escoger el amnios copio de calibre ms adecuado: el de mayor calibre que permita la dilatacin. d. Seleccionado el amnioscopio que va a introducirse, se coloca con el mandril en posicin guiado por el dedo ndice que tacta y ha penetrado en el interior del cuello uterino; el dedo medio se encuentra por detrs del labio posterior. e. Cuando el amnioscopio llega al orificio externo del cuello, se retira el ndice y su lugar es ocupado por el amnioscopio, el cual se introduce un poco ms para que entre en contacto con las membranas ovulares y el tampn mucosos que ocluye el canal cervical. f. El amnioscopio es mantenido en posicin con la mano izquierda, mientras que con la derecha se retira el mandril. g. Conectada seguidamente la fuente de luz, se comprueba que el amnioscopio se halle en situacin correcta.
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h.
Se procede a la limpieza del polo inferior de las membranas, fundamentalmente del tapn mucoso, a veces muy adherente y que se desplegar fundamentalmente primero con pequeos movimientos de oscilacin del amnioscopio y despus con un porta torundas largo y torundas adecuadas al calibre del amnioscopio que se utiliza; para efectuar esta maniobra, tambin puede emplearse una sonda conectada a un aspirador. Los pequeos sangrados que a veces se provocan, por lesin de vasitos endocervicales, se secarn con torundas. Una vez expuestas y limpias las membranas, se procede a valorar las caractersticas del lquido amnitico, con el concurso de las siguientes maniobras: Imprimiendo al amnioscopio distintas inclinaciones, hasta visualizar la presentacin y la mucosa de la cara posterior del segmento inferior uterino. Movilizando la presentacin mediante pequeos movimientos con la mano en el suprapubis de la madre, al objeto de hacer circular el lquido amnitico y poder valorar mejor los copos de vrmix. Desencajando la presentacin, a fin de poner en contacto las aguas anteriores y posteriores. Todas las maniobras deben hacerse con movimientos poco bruscos para evitar que la exploracin sea dolorosa y se produzcan complicaciones.
i.
j.
5.
Complicaciones a. La rotura de membranas es el accidente ms importante y frecuente, y se observa entre el 1 y 2% de las amnios copias segn las estadsticas. Es probable que se produzcan ms roturas de membrana fuera del acto propiamente dicho, sobre todo en las pacientes en quienes se efectan amnios copias seriadas. No es infrecuente causar pequeos sangrados, pero normalmente carecen de importancia. El desencadenamiento de un trabajo de parto prematuro sera lo mas importante que podra ocurrir, pero esto es raro. Normalmente, la estimulacin no pasa de un ligero aumento de la dinmica y, en algunas ocasiones, de una hipertona pasajera que no suele afectar al feto, pero que deber ser diagnosticada y, si es necesario, tratada. Tras una amniocentesis suprapbica no debe efectuarse una amnioscopia, ya que el desplegamiento del polo inferior de las membranas permite la salida del lquido amnitico por el orificio de puncin y da lugar al falso diagnstico de rotura de membranas.
b.
c.
d.
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AMNIOTOMA
1. Definicin Rotura artificial de las membranas ovulares. 2. Objetivos Teraputicos Estimular el progreso del parto por indicacin materno-fetal Evaluacin del estado fetal mediante procedimientos invasivos. 3. Exmenes auxiliares Hemograma y velocidad de sedimentacin. Ecografia obsttrica. Cardiotografia pre, intra y post procedimiento. 4. Manejo Requisitos Indicacin materna y/o fetal Dilatacin cervical : > 6 cms. en multparas y > 8 cms. en nuliparas. Presentacin ceflica Ausencia de infeccin Indicaciones Estimular el trabajo de parto por indicacin materno-fetal Desprendimiento prematuro de placenta, con dilatacin avanzada (> 8 cm.). Feto muerto (opcional) Malformacin fetal mayor, incompatible con la vida extrauterina (opcional). Obtencin de una microtoma de sangre fetal por sospecha de sufrimiento fetal, independiente de la dilatacin. Indicacin de monitoreo invasivo del estado fetal Procedimiento - Asepsia genital. - Introduccin de los dedos ndice y medio de la mano derecha dentro del crvix, buscando la protrusin de las membranas. Percatarse que no exista cordn delante de la presentacin. - Con la mano izquierda se introduce, guiada por los dedos de la mano izquierda, el amniotomo, con la punta orientada hacia arriba. - Si la presentacin est encajada, realizar la amniotoma durante la contraccin uterina; si no lo est realizarla en el intervalo entre dos contracciones, procurando que el agujero hecho sea lo ms pequeo posible. - Con un movimiento de rascado se desgarran las membranas. - La maniobra puede acompaarse de una moderada compresin del fondo uterino. - Los dedos no se retiran hasta que se comprueba la salida de lquido amnitico y que no se ha producido prolapso funicular. - Es aconsejable que la salida de lquido sea lenta y no tumultosa. - Controlar la frecuencia cardiaca fetal antes y despus de la amniotoma.
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INDUCCIN Y ACENTUACIN DEL TRABAJO DE PARTO MADURACIN CERVICAL

1. Definicin INDUCCIN: Inicio artificial de contracciones uterinas que conducen al borramiento y dilatacin del cuello uterino y al nacimiento de un bebe mayor de 22 semanas. ESTIMULACIN: Induccin en una rotura prematura de membranas. MADURACIN CERVICAL: Componente de la induccin empleado cuando el cervix es desfavorable para facilitar su incorporacin y dilatacin antes del estmulo de las contracciones uterinas. ACENTUACIN: generacin artificial de contracciones uterinas adecuadas durante un trabajo de parto de inicio espontaneo o inducido. CONDUCCIN DEL TRABAJO DE PARTO: Intervencin designada a acelerar el Trabajo de Parto. CUELLO FAVORABLE: Puntuacin > 4, segn el score de Bishop. HIPERCONTRACTIBILIDAD UTERINA: Cambios que provocan taquisistolia (> de 5 CU/10 Min.) o hipersistolia (intensidad aumentada) o hipertonia (aumento del tono por mas de 2 min.). SNDROME DE HIPERESTIMULACIN: Cuando la hiperestimulacin provoca cambios en la frecuencia cardiaca fetal (alteracin de la lnea de base, desaceleraciones o disminucin de la variabilidad). 2. Objetivos Teraputicos 2.1. Terminar la gestacin cuando los beneficios para la madre y el feto sobrepasan los de continuar el embarazo 2.2. Corregir la hipodinamia uterina en casos en que se ha descartado incompatibilidad cfalo-plvica. 2.3. Disminuir la morbi-mortalidad materno-fetal. 3. Exmenes Auxiliares Pruebas de bienestar fetal del da. 4. Manejo 4.1. INDUCCIN Condiciones Previas al procedimiento: a) Confirmar edad gestacional b) Confirmar indicacin mdica
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Condicin Materna y/o Fetal (Mdicos u Obsttricos): Sin complicaciones de la gestacin: a. Embarazo Prolongado b. Rotura prematura de membranas sin evidencia de infeccin. Complicaciones de la Gestacin: a. Retardo del Crecimiento intrauterino b. Patologa materna c. Oligohidramnios (no debido a RPM) Cervix adecuadamente maduro (BISHOP > 4).
c) d) e) f) 4.2.
Pruebas de Bienestar Fetal del da que confirman condiciones adecuadas de tolerancia del feto al stress del parto. Confirmar compatibilidad feto-plvica. Comunicar y explicar a la gestante el procedimiento a realizar y sus posibles consecuencias y solicitar su consentimiento. Programar su inicio de preferencia a primera hora del turno matutino.
ACENTUACIN a) Confirmar hipodinamia uterina y/o detencin secundaria del trabajo de parto de origen contrctil. b) Prueba de Bienestar Fetal previa que confirman condiciones adecuadas de tolerancia del feto al stress del parto. c) Confirmar compatibilidad feto-plvica. Contraindicaciones La mayora es similar a las que contraindican el trabajo de parto espontneo y el parto vaginal. o MATERNAS: Antecedente de rotura uterina, cesrea clsica previa, cesreada anterior 2 o ms veces, antecedente de ciruga uterina, placenta previa, estrechez plvica, herpes genital activo. FETALES: Macrosoma fetal, anomalas fetales (hidrocefalia), distocias de presentacin, estado fetal no satisfactorio.
Seleccin de pacientes Puntuacin de Bishop > 4 por examen digital del crvix. Sistema de puntuacin de Bishop modificado (Puntuacin de Calder)
Factor 0 Dilatacin (cm) Borramiento (%) Estacin Consistencia Posicin cervical <1 0 - 30 -3 Firme Posterior 1 12 40 - 50 -2 Intermedia Media 2 34 60 - 70 - 1, 0 Blanda Anterior 3 >4 > 80 + 1/ + 2 Pag. 84
Procedimiento INDUCCIN Y ACENTUACIN Utilizan el mismo esquema. Realizarla en Centro Obsttrico. Posicionar a la parturienta en decbito lateral Registro cardiotocogrfico basal por 20 a 30 minutos. Si las condiciones fetales y cervicales son buenas, iniciar acentuacin/induccin con ocitocina usando una bomba de infusin: Diluir 10 UI de Oxitocina en 1000 cc de cloruro de sodio al 9%o, iniciar infusin con 4 m UI (8 gotas/min.) y aumentar 4 m UI cada 15 min. Hasta que se establezca una actividad uterina adecuada de trabajo de parto (3 contracciones / 10 min. de 40 seg. de duracin y ++ a +++ de intensidad); mantener esa velocidad de infusin hasta el momento del parto, observando que el tero recupere su tono basal entre contraccin y contraccin. Mantener con monitoreo electrnico continuo mientras dura el proceso anterior. Monitorizar clnicamente el pulso y presin arterial materna. Considerar induccin fallida si luego de 4 horas no se ha establecido un trabajo de parto adecuado o si luego de utilizar la concentracin ms alta de Oxitocina (20 mUI o 40 gotas por minuto) no se establece un buen patrn de contracciones uterinas.
MADURACIN CERVICAL a) Oxitocina: Infusin continua a 1 mU/min. Por 6 horas. Debe hacerse en Hospitalizacin usando volutrol.
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CIRUGA OBSTETRICA
CESREA
1.
CIE 10
O82
Definicin Es el nacimiento de un feto mayor de 22 semanas por medio de una incisin en la pared abdominal (laparotoma) y en la pared uterina (histerotoma) cuando existen indicaciones fetales y/o maternas que contraindican la va vaginal, evitando as los riesgos y complicaciones maternos fetales. Cesrea Electiva: Indicacin determinada durante el control prenatal, y da tiempo para programar la ciruga en las mejores condiciones. Cesrea de Emergencia: Aquella que se decide de manera imprevista por la presencia de una patologa de aparicin sbita que obliga la culminacin del embarazo en la brevedad posible, pero respetando los requisitos para su ingreso a sala de operaciones.
2.
Objetivos Obtener un recin nacido en buenas condiciones cuando la va vaginal no es pertinente
3.
Frecuencia En el Per se realiza en el 18 47 %. En el IEMP el ao 2004 represent el 36,3% del total de partos.
4.
Indicaciones
Absoluta - Desprendimiento prematuro de placenta con sufrimiento fetal - Placenta previa centro total - Estrechez plvica - Incompatibilidad Cfalo Plvica - Prolapso de cordn umbilical - Situacin transversa - Sufrimiento fetal agudo con dilatacin cervical incompleta - Infeccin por Herpes activa - Tumores obstructivos benignos y malignos Relativa - Parto por cesrea clsica previo - Ciruga uterina previa, antecedente de plasta vaginal.. - Detencin del progreso del parto - Presentaciones anormales.
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5.
Anomalas fetales. Sospecha de sufrimiento fetal Embarazo mltiple (tres o ms fetos). Infeccin por VIH. Psicosis, retardo mental, trastorno de conciencia. Preeclampsia Severa -Eclampsia - Sndrome de Hellp. Insuficiencia cardio-respiratoria. Enfermedad oftalmolgica (Miopa > 6 dioptras, antecedente de desprendimiento de retina). Papiloma virus humano
Preparacin para la cesrea 5.1 Cesrea electiva a. Historia clnica. b. Anlisis pre-operatorios:
Hematolgicos: Hemoglobina, hematocrito, perfil de coagulacin (tiempo de protrombina, tiempo de tromboplastina, recuento plaquetario, dosaje de fibringeno). Bioqumicos. glucosa urea creatinina Inmunolgicos. HIV, HBsAg, VDRL, grupo y factor Rh. Microbiolgico: Examen completo de orina Riesgo Quirrgico Si Hb es 7 Evaluacin de Hematologa Edad gestacional documentada mayor de 37 semanas.
c. Evaluacin pre-anestsica. d. Consentimiento informado de la paciente, del procedimiento quirrgico, y de sus implicancias mdicas, firmada por ella y un familiar. e. Programar fecha de intervencin quirrgica, con autorizacin del Jefe de Servicio. f. Internamiento un da antes de la fecha programada con medicinas y trmites completos. g. Atencin prenatal en la institucin. 5.2 Cesrea de Emergencia Historia Clnica, anlisis mnimos hematocrito, grupo sanguneo y factor Rh, perfil de coagulacin). Consentimiento informado de la paciente. Acelerar los trmites de hospitalizacin de la paciente. Autorizacin del jefe de servicio o de guardia. 5.3 Cesrea de Emergencia en casos severos Hecho el diagnostico la paciente pasa inmediato a sala de operaciones. Tomar muestra de sangre para los anlisis mnimos pero no se espera el informe. Consentimiento informado de la paciente o familiar ms cercano. Accin simultnea con los trmites de admisin
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6.
Preparacin previa a la intervencin 6.1 Llevar a la paciente programada a sala de operaciones media hora antes de lo programado con vendaje compresivo de miembros inferiores (profilaxis de la trombo embolia) Bao completo, cabello firmemente sujetado Recorte de uas y del vello en el rea operatoria con tijeras (30 minutos antes de la ciruga) Retirar joyas y dentadura postiza, no usar cosmticos. Vestir con bata delgada y limpia 6.2 Medicacin pre-anestsica el da anterior a la intervencin. 6.3 Dieta blanda y lquidos hasta las 20 horas del da anterior a la ciruga, despus ayuno absoluto. 6.4 Preparacin de paciente de Emergencia: Llevar a la paciente a Sala de Operaciones con va premiable, resultado de Anlisis y cortar vello pbico
7.
Procedimiento quirrgico 7.1 Preparacin de pared abdominal por la enfermera con yodopovidona en espuma, colocar sonda vesical y aplicacin por el cirujano con solucin de yodopovidona 7.2 Colocacin de campos quirrgicos 7.3 Incisin de la pared abdominal a. Debe proporcionar suficiente espacio para la extraccin del feto y el cirujano responsable es el que elige el tipo de incisin. Se pueden usar incisiones longitudinales como la mediana infraumbilical (MIU) y transversas como la (Pfannenstiel) y sus modificaciones. b. La laparotoma mediana infraumbilical permite un rpido acceso a la cavidad abdominal. c. La Laparotoma transversa tiene una ventaja esttica y menores tasas de complicaciones tempranas y tardas. d. En las cesreas secundarias se respeta la incisin previa 7.4 Incisin Uterina Se realizar en la cara anterior, pueden ser verticales o transversas . La incisin de eleccin ser la segmentaria transversa La incisin corporal debe ser vertical, considerando: Indicaciones absolutas: cncer cervical. Relativas: Situacin transversa dorso inferior, placenta previa centro total, presentacin de hombro encajado, vrices y adherencias en el segmento
8.
Tcnica quirrgica cesrea segmentaria

Despus de la incisin en piel, realizar la apertura por planos hasta llegar a cavidad. En cavidad abdominal, palpar el tero o restablecer la dextrorotacin. Incidir el peritoneo en la reflexin vesico uterina y disecar digitalmente, dejando un amplio campo para permitir la apertura del tero Con el bistur hacer una incisin de aproximadamente 2 cm. en sentido transversal en el segmento, evitando lesionar al feto y tratando de mantener intactas las membranas.
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Abierto el tero extender la incisin, cortando lateralmente y luego ligeramente hacia arriba con tijeras o si el segmento es delgado hacerlo con ambos dedos ndices. Deslizar cuidadosamente la mano entre el pubis y la cabeza fetal, para levantarla suavemente mientras el ayudante presiona el fondo uterino, extrayendo la cabeza, los hombros y el resto del cuerpo fcilmente. Asegurar la aplicacin de oxitcicos, sacar la placenta con traccin controlada, evitar la extraccin manual de la placenta y limpiar la cavidad uterina. Para la histerorrafia proceder con tero en cavidad, se puede exteriorizar el tero a travs de la incisin abdominal cubrindolo con un campo estril, solo en casos que amerite una mejor exposicin de la histerectoma. La histerorrafia hacer en un plano con sutura continua con catgut crmico N 1. Colocar el punto inicial lateral al ngulo de la histerotoma; si la aproximacin no es satisfactoria despus del cierre continuo en una sola capa o si persisten puntos sangrantes puede colocarse un segundo plano con puntos invaginantes, luego aproximar los bordes de la serosa que cubre el tero y la vejiga con sutura catgut simple N 1 Retirar todas las compresas, si el tero se exterioriz, revisar y restituirlo a su lugar, limpiar pliegues y correderas parietoclicas de sangre y liquido amnitico. Solicitar recuento de gasas Cerrar peritoneo parietal con catgut simple N 1 Afrontamiento de plano muscular con puntos interrumpidos con catgut simple si tiene mas de 4 cm. y si tiene menos de 2 cm no cerrar. Afrontar la aponeurosis con Vicry N 1 por puntos separados. Cerrar piel con puntos separados
Cierre de incisin corporal La histerorrafa se realiza con catgut crmico N 1 en 2 o 3 planos .

9.
Antibioticoprofilaxis En casos de cesrea de emergencia. Inmediatamente despus de clampar el cordn umbilical administrar un antibitico de amplio espectro: cefalosporinas de primera o segunda generacin o aminolucosidos. CESREA HISTERECTOMA Su principal indicacin es para detener la hemorragia postparto. Procedimiento: Remover la placenta y aproximar la incisin uterina mediante una sutura continua o puntos separados. Clampar y ligar los vasos sangrantes. Disecar hacia abajo el colgajo transversal de la vejiga hasta el nivel del crvix. Seccionar los ligamentos redondos, mediante pinzas de Heaney o de Kocher, y se ligan 2 veces. Puede utilizarse sutura 0 1 Apertura del ligamento ancho hacia adelante hasta llegar a la cerosa vesicouterina y hacia atrs hasta los ligamentos tero sacros. Identificar urteres
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10.
Extender la incisin en la serosa vesicouterina, hacia los laterales y hacia arriba, a travs de la hoja anterior de ligamento ancho hasta alcanzar los ligamentos redondos que se seccionaron. Perforar la hoja posterior del ligamento ancho, junto al tero, justo por debajo de las trompas de Falopio, de los ligamentos tero-ovricos y de los vasos ovricos. Clampar dos veces cerca del tero, seccionar y el pedculo lateral ligarlo con sutura doble. Seccionar la hoja posterior del ligamento ancho en la parte inferior hasta los ligamentos tero sacros. Volver a separar la vejiga y el colgajo peritoneal adyacente. Disecar el segmento uterino inferior y alejarlo del campo operatorio. Si el colgajo vesical est adherido en forma inusual, disecar con tijeras. Identificar los vasos uterinos y clamparlos 2 veces, en forma inmediata junto al tero; seccionarlos y ligarlos 2 veces. Evitar lesionar los urteres. Identificar y seccionar los ligamentos cardinales. Colocar una pinza curva a travs del fondo de saco vaginal lateral, y seccionar el tejido por dentro de la pinza. El fondo de saco vaginal lateral que se resec puede ligarse dos veces y, a la vez, suturarse al mun del ligamento cardinal. Observar el crvix par asegurarse que se removi por completo. Asegurar cada uno de los ngulos laterales de la vagina a los ligamentos cardinal y utero-sacro. Colocar puntos continuos de catgut crmico 1 que atraviesan la mucosa y la fascia endopelviana adyacente alrededor de la circunferencia de la vagina. Revisar hemostasia. Reperitonizar la pelvis con suturas continuas de catgut crmico. Cerrar la pared abdominal en planos en la forma habitual, como se describi antes.
11.
Post-operatorio inmediato Vigilancia en Sala de Recuperacin por 4 horas. Control de funciones vitales, sangrado va vaginal y estado de contraccin uterina. Fluido terapia y uso de oxitcicos y analgsicos. Movilizacin precoz. Criterio de Alta Sin complicaciones al 3r. da Con complicaciones de acuerdo a evolucin Seguimiento y Contrarreferencia Sin complicaciones control en su Centro Mdico de origen dentro de los 7 das. Con complicaciones control en consultorios externos de la Institucin dentro de los 7 das.
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FLUJOGRAMA DE CESREAS ELECTIVAS
CONSULTORIOS EXTERNOS CPN
GESTANTE QUE REQUIERE CESAREA ELECTIVA Hg / Hto GS y RH Glucosa Urea Creatinina HIV RPR Perfil de coagulacin Riesgo quirrgico Examen de orina
SOLICITAR EXAMENES PREOPERATORIOS DESDE LAS 34 35 SEMANAS
RIESGO ANESTESIOLOGICO
Exmenes completos
PROGRAMAR CESAREA EN CONSULTORIO EXTERNO
PACIENTE SE HOSPITALIZA EL DIA ANTERIOR CON PROGRAMACIN Y MEDICAMENTOS
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LEGRADO UTERINO INSTRUMENTAL (LU)

1. Definicin Procedimiento quirrgico usado como diagnstico y tratamiento, que consiste en la evacuacin del contenido uterino y raspado mesurado del endometrio. Objetivo Evacuar el contenido uterino para evitar sangrado e infecciones Indicaciones Terapetico: Aborto incompleto > 12 semanas, aborto frustro, Enfermedad trofoblstica gestacional del trofoblasto, alumbramiento incompleto. Diagnstico: Infertilidad, embarazo ectpico, Manejo Historia clnica Anlisis de Laboratorio segn diagnstico Ecografa plvica Va permeable con catter intravenoso N 18 Procedimiento Realizarlo en Sala de Operaciones. Evacuacin vesical, preferentemente por miccin. Administracin de anestesia. Aplicar solucin antisptica a la regin perineal, vagina y cuello uterino. Realizar examen plvico bimanual para evaluar el tamao y posicin del tero. Colocacin de valvas. Verificar presencia de desgarros o productos de la concepcin que estn protruyendo. Si hay productos de la concepcin en vagina o el cuello uterino, extraerlos utilizando una pinza de Foester. Pinzamiento del labio anterior del cuello uterino e histerometra. Dilatacin cervical si fuera necesario, comenzando con el dilatador ms pequeo y terminando con el ms grande, Evacuar el contenido uterino con una pinza Foester o una cureta grande. Legrar con delicadeza las paredes del tero hasta percibir una sensacin de aspereza. Revisar hemostasia. Usar oxitcicos a criterio clnico. Examinar el material evacuado y enviar muestra a Anatoma-Patolgica. Criterio de alta Sin complicaciones a las 12 horas. Con complicaciones segn criterio mdico
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FLUJOGRAMA PARA LEGRADO UTERINO INSTRUMENTAL
Aborto Incompleto Dx. Clnico + Eco. Comprobatoria
SI Complicado
NO
NO Hospitalizacin < 12 sem. SI
Hipovolemia
Infectado / Sptico Manejo ambulatorio
Estabilizacin hemodinmica Antibiticos amplio espectro
SOP EBA + LU
Alta precoz + Consejera Anticonceptiva + Profilaxis Antibitica
SI
Descompensacin y/o Hallazgos de Complicaciones
Doxiciclina 200 mg
NO
Metronidazol 2 gr
Laparatoma
Tto. Mdico Hospitalizacin
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ASPIRACIN MANUAL ENDOUTERINA (AMEU)

1. Definicin Es el mtodo de eleccin para la evacuacin de la cavidad uterina hasta las 12 semanas de gestacin y sin complicaciones infecciosas Objetivo Evacuar el contenido uterino para evitar sangrado e infecciones y disminuir costos y estancia hospitalaria Indicaciones En los casos de aborto no complicados por debajo de las 12 semanas de gestacin o en teros que al momento de aplicar el mtodo tienen un tamao compatible con esa edad gestacional. Biopsia endometrial. Contraindicaciones Cervicitis purulenta, infeccin plvica o aborto sptico no tratados Presencia de fibromas gigantes, por la posibilidad de hemorragia incontrolable. Trastornos de la coagulacin. Procedimiento Medidas Previas Informar y comunicar a la paciente las caractersticas del procedimiento. Consentimiento informado de la paciente de aceptacin del procedimiento. El personal de apoyo constantemente estar conversando con la paciente y vigilando sus funciones vitales y reacciones. Asegurar la preparacin adecuada del material. Evaluacin clnica, preguntando por el antecedente de alergias. Realizar examen plvico.

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3.
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5.
DESCRIPCIN DEL PROCEDIMIENTO

Colocar va endovenosa con ClNa 0,9% en una vena perifrica del brazo. Colocar el espculo previa compuesto yodado. desinfeccin de la vulva y vagina con
Pinzamiento del labio anterior del crvix con tenculo, pinza tira balas, o Allis larga. Esto puede hacerse previa aplicacin en la hora 12 con xilocana al 1 % (diluir 1 cm de xilocana al 2 % en igual cantidad de agua destilada o suero fisiolgico. Para este fin se emplea una aguja 21G x 1 de 2 cc. Bloqueo paracervical: Inyectar 5 ml de xilocana al 1 % a 3 mm de profundidad bajo la mucosa a nivel de las 4 o 5 horas y de las 7 u 8 horas de la circunferencia del reloj en la unin del epitelio cervical con el epitelio vaginal, esperando unos 3 minutos para que el anestsico se difunda. La aplicacin del anestsico debe realizarse lentamente aspiracin para no infiltrar la xilocana en un vaso sanguneo. previa
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Dilatacin cervical si es necesaria, comenzando con el dilatador ms pequeo y terminando con el ms grande (usualmente 10 12 mm). Insercin de la cnula correspondiente mientras se aplica una traccin ligera al cuello uterino. La cnula debe insertarse directa y lentamente en la cavidad uterina hasta que toque el fondo, pero no ms de 10 cm teniendo extremo cuidado de no tocar las paredes vaginales, seleccionando la cnula correspondiente segn el siguiente cuadro:
SELECCIN DEL MATERIAL A UTILIZAR Tamao del tero (segn semanas de amenorrea) 5 a 7 sem. 7 a 9 sem. 9 a 12 sem. Dimetro de la cnula a utilizar 5 mm 6 mm 7 a 12 mm Tipo de jeringa a utilizar De vlvula simple De vlvula simple De vlvula doble
Medir la profundidad del tero por los puntos visibles en la cnula y luego retirar un poco la cnula. Conectar la jeringa de AMEU, ya preparada, a la cnula - a la previamente se le ha hecho el vaco. cual
Liberar la vlvula o valvas de paso de la jeringa para transferir el vaco a la cavidad uterina a travs de la cnula. Evacuar el contenido uterino haciendo girar con delicadeza la jeringa de un lado a otro (de la posicin 10 a la de 12 de las manecillas del reloj), y luego moviendo la cnula suave y lentamente hacia delante y atrs dentro de la cavidad uterina. Puede ser necesario vaciar la jeringa y aplicar nuevamente el vaco, sin retirar la cnula, a menos que haya indicios que esta se haya obstruido y necesite ser liberada con una pinza estril. Para evitar que se pierda la succin, no retirar la abertura de la cnula ms all del orificio del cuello uterino. Si se pierde el vaco, o si se ha llenado ms de la mitad de la jeringa, vacela por completo y luego restablezca el vaco. Verificar seales de un vaciamiento completo (cese del sangrado, la cnula percibe la aspereza de la cavidad uterina vaca y se extrae espuma de color rojo o rosada). Retirar la cnula, luego separar la jeringa. Con la vlvula abierta, vaciar el contenido de la jeringa de AMEU en un tamiz empujando el mbolo. Retirar el tenculo y el espculo; previa revisin de la hemostasia.
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Descontaminar el material. Examinar los restos histopatolgico. extrados y enviar muestras para estudio
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Cuidados post operatorios Observacin continua de la paciente durante 2 horas siguientes al procedimiento. Evaluar funciones vitales, dolor abdominal y sangrado vaginal. Administracin de analgsicos de ser necesario. Consejera en planificacin familiar. Criterios de Alta A las 2 horas cuando la paciente pueda vestirse por si sola, con funciones vitales normales y no presente ningn signo de alarma Seguimiento y Contrarrefencia Control a los 7 das en su Centro de Salud de origen.
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PARTO INSTRUMENTADO CIE 10 O81
1. Definicin. Es la aplicacin de un recurso instrumental de uso exclusivamente mdico en el 2do. periodo del trabajo de parto para su terminacin por va vaginal. 2. Objetivo Acortar el periodo expulsivo como medida profilctica 3. Tipos de ayuda instrumental para el parto Frceps de salida Vacum con ventosa blanda de silstico 4. Vacum extractor (extractor por vaco) El vacum extractor es un aparato que sirve para extraer el feto por medio de la succin (vaco) aplicada sobre la superficie parietal de la cabeza del feto. La presin negativa provoca la adherencia de la ventosa a la superficie ceflica permitiendo la traccin, la que es ayudada con la suma de la fuerza de contraccin uterina y de la fuerza que ejerce la presin abdominal. Indicaciones maternas: Profilcticamente para acortar el periodo expulsivo. Requisitos: Presentacin de vrtice Feto a trmino. Cuello uterino con dilatacin completa. Cabeza al menos en la estacin 0. Procedimiento:

Verificar todas las conexiones y probar el vaco en una mano con guante. Si fuera necesario, usar bloqueo pudendo. Palpar la sutura sagital e identificando la fontanela posterior. Aplicar la ventosa de mayor tamao que se adapte bien, con el centro de la ventosa sobre el punto de flexin. 1 cm anterior a la fontanela posterior. En este momento puede ser necesaria una episiotoma para la colocacin adecuada; si no, retrasarla hasta que la cabeza estire el perin o ste interfiera con el eje de traccin. Asegurar que no haya ningn tejido blando materno dentro del borde. Con la bomba, crear un vaco de presin negativa de 0,2 kg/cm2 y aumente el vaco progresivamente c/ 2 3 (0.4/0.6) hasta 0.8 Kg / cm2; verifique la aplicacin en cada incremento.
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Despus de aplicar la presin negativa mxima, iniciar la traccin en la lnea del eje plvico y perpendicular a la ventosa. Si la cabeza est lateralizada o no est bien flexionada, la traccin debe dirigirse en una lnea que procure corregirla. Con cada contraccin, aplicar traccin en una lnea perpendicular al plano del borde de la ventosa. Colocar un dedo en el cuero cabelludo cerca de la ventosa durante la traccin para evaluar el posible deslizamiento y el descenso del vrtice. Entre contracciones verificar frecuencia cardiaca fetal y la aplicacin de la ventosa. Considerar fracaso si la cabeza fetal no avanza con cada traccin, el feto no ha sido extrado despus de 3 tracciones sin que haya descenso, o despus de 30 minutos; o la ventosa se desliza de la cabeza 2 veces an con la traccin en la direccin adecuada y una mxima presin negativa. Si la extraccin fracasa, realizar cesrea.
5. Seguimiento Luego del procedimiento la purpera debe quedar en observacin por 06 en puerperio inmediato. 6. Criterios de alta Si la evolucin es favorable alta a las 24 horas.
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CIRUGA DEL PERIN CIE 10 1. EPISIOTOMIA a. Definicin Es la incisin en el perin para ampliar el espacio que permita la salida del polo fetal en el periodo expulsivo. Objetivo Facilitar la salida del polo fetal evitando lesiones del feto y del canal del parto Tipos de episiotoma Media lateral Mediana Indicaciones Perin corto y rgido Feto en presentacin podlica Parto instrumentado Feto pretrmino Feto ceflico occipito posterior (occipito sacro) Feto macrosmico Feto ceflico deflexionado Cesreada anterior Contraindicaciones Condiloma gigante Granuloma inguinal con compromiso perineal Edema vulvar gigante Vrices vulvares gigantes Excema hiperqueratinizado Procedimiento EPISIOTOMIA: - Limpieza de vulva y perin - Anestesia local del perin mediante Infiltracin de lidocana al 1% sin epinefrina (10 ml), infiltrando por debajo de la mucosa vaginal, por debajo de la piel del perin y profundamente en el msculo perineal. - Aspirar el mbolo para asegurarse que no ha penetrado en un vaso. Nunca inyectar si se aspira sangre. - Esperar 2 minutos y verificar bloqueo anestsico. - Realizar la episiotoma cuando la cabeza ha coronado. - Colocar dos dedos entre la cabeza del beb y el perin. - Realizar un solo corte con las tijeras, empezando en el punto medio de la horquilla y procurando que la incisin sea recta, suficiente y de bordes regulares. O70
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EPISIORRAFA: - Lavado de la vulva y perin - Colocacin de campos protectores estriles - Revisin de la vulva, vagina y si fuera necesario del cuello uterino - Identificar el ngulo superior ms profundo de la incisin del plano mucoso/vaginal. Colocar el primer punto a 1 cm. por encima del ngulo superior de la incisin vaginal con catgut crmico 2/0. - Continuar el cierre de la pared vaginal mediante puntos de surget cruzado, aproximando los bordes hasta llegar al anillo himeneal. - El plano muscular se aproxima mediante puntos separados, cruzados, en u o en 8, el inicio es desde la parte mas profunda hacia la ms superficial. - Despus de unir el plano muscular, se contina con el afrontamiento del plano superficial (piel). - La piel se sutura mediante puntos separados con catgut crmico 2/0 o se emplea una sutura subdrmica. - Cuidados inmediatos: Mantener la zona limpia y seca, analgsicos va oral.
2.
PERINEORRAFIA (SUTURA DE DESGARROS PERINEALES) a. Desgarro de I Grado: Compromete piel y/o pared vaginal. Solo, si los planos presentan hemorragia, requiere sutura. Se sutura con material reabsorbible (catgut crmico 2/0) mediante puntos separados. Desgarro de II Grado: Compromete adems del Desgarro de I Grado, lesin muscular. La reparacin es por planos. El plano muscular se afronta con catgut crmico 0 2/0 con puntos separados. La aponeurosis perineal superficial se sutura en la misma forma anterior Suturar piel mediante puntos separados.

b.
c.
Desgarro de III Grado: Desgarro de 2 grado y del esfnter anal externo. La reparacin debe realizarla el mdico Gineco-Obstetra en Sala de Partos Distcicos. Emplear anestesia local o regional. Identificar los extremos desgarrados del esfnter externo del ano. Los segmentos del esfnter externo del ano se toman cuidadosamente con pinzas de Allis, se acercan y suturan con catgut crmico 2/0, mediante puntos en U 8, separados. Proceder a la reparacin de los otros planos de la misma forma que en el caso del Desgarro de 2do. grado. Realizar tacto rectal, comprobar contractibilidad y reparacin adecuada del esfnter externo del ano. Si requiere continuar la reparacin, proceder a cambio de guantes
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Dar dieta baja en residuos slidos. Prescribir antibiticos para grmenes Gram negativos. Promover la evacuacin de heces blandas mediante ablandadores y laxantes. No emplear supositorios ni enemas en el puerperio inmediato. El alta ser de acuerdo a la evolucin. La paciente deber permanecer hospitalizada un mnimo de tres das, en razn del mayor o menor compromiso del intestino y recto. A los siete das deber ser cuidadosamente evaluada en consultorio externo. Si se produce dehiscencia, la reparacin se diferir hasta los 40 das.
d.
Desgarro de IV grado Compromete piel y/o mucosa, msculo, esfnter anal externo y mucosa rectal. Identificar lesin de mucosa rectal. Reparacin en Sala de Operaciones. Efectuar reparacin de mucosa fetal con puntos separados evaginantes con catgut 3/0, aguja atraumtica fina. Suturar fascia pre-rectal con catgut crmico 2/0. Repara el esfnter anal externo, segn lo descrito anteriormente. Continuar reparacin con desgarro de 2 grado. Realizar tacto rectal y comprobar reparacin del esfnter anal externo. Usar antibiticos para Gram negativos. Dar dieta baja de residuos slidos. Uso de laxantes precozmente. Alta de acuerdo a evolucin y teniendo las mismas consideraciones que para el Desgarro de III grado. Control por consultorio externo.
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EVALUACION DE LA SALUD EMBRIONARIA Y FETAL CIE 10 Z36
1. Definicin Conjunto de procedimientos que se realizan durante la gestacin para evaluar la salud embrionaria fetal y lograr un recin nacido en ptimas condiciones. 2. Objetivos Obtener un recien nacido en optimas condiciones. Diagnostico precoz de malformaciones fetales y manejo oportuno de las patologas tratables Contribuir a la disminucion de la morbilidad y mortalidad perinatal. 3. Clasificacin de las pruebas A) DE ACUERDO AL TIEMPO DE REALIZACIN I. PRUEBAS EN EL PRIMER TRIMESTRE:

Embriosonografia Translucencia nucal Frecuencia cardiaca embrionaria Marcadores bioqumicos de cromosomopatas: Dosaje de fraccin libre de HCG, estriol libre en sangre materna (E3) Invasivas: Biopsia de vellosidades corinicas, y amniocentesis precoz.
II. PRUEBAS EN EL SEGUNDO TRIMESTRE:

Ecografa de II y III nivel: marcadores de cromosomopatas, eco cardiografa fetal. Marcadores bioqumicos Bioqumica sangunea fetal Estudio del lquido amnitico Doppler de arterias uterinas como factor predictivo de preeclampsia y RCIU.
III. PRUEBAS EN EL TERCER TRIMESTRE:

Movimientos fetales Estudio bioqumico: Estriol, lactgeno placentario, SP1 Cardiotocografa : Test no estresante (NST), Test estresante (TST) Perfil biofsico progresivo: Basal, funcional y hemodinmico Estudio-observacin de lquido amnitico: Amnioscopia, amniocentesis, amniorexis. Flujometra Doppler de vasos fetales Ph de sangre fetal: Microtoma de sangre de cuero cabelludo, cordocentesis.
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B) DIAGNOSTICO PRENATAL DE DEFECTOS CONGENITOS Despistaje bioqumico de cromosomopatas: Triple marcador: Alfa feto protena (AFP), gonadotropina corinica humana (HCG) Proteina plasmatica A (PAPP-A) y estriol no conjugado (E3). Despistaje ecogrfico de cromosomopatas y defectos estructurales: Embriosonografia Ecografa entre las 11 a 14 semanas: Determinacin de la Translucencia nucal y valoracin anatmica fetal (defectos mayores) Ecografa de 18 23 semanas. Marcadores de cromosomopatas, detalle anatmico fetal. Eco cardiografa fetal. Diagnstico prenatal en clulas fetales circulantes en sangre materna. Pruebas invasivas: Biopsia de vellosidades coriales, embriofetoscopa, amniocentesis, cordocentesis, cardiocentesis, biopsia fetal. C) EVALUACIN BIOFSICA DEL ESTADO FETAL MONITOREO ELECTRNICO FETAL Ante parto: Test basal o no estresante (NTS), test de carga o estresante (CTS) MEF Intraparto PERFIL BIOFSICO FETAL: Progresivo: Basal, funcional, hemodinmica D) EVALUACIN DEL EQUILIBRIO CIDO-BASE FETAL E) EVALUACIN DEL LQUIDO AMNITICO

Por amnioscopa Por amniocentesis Evaluacin de la madurez fetal en lquido amnitico (test de Clements)
MONITOREO CLNICO Es el conjunto de actividades y procedimientos que cumple el equipo de salud para evaluar las condiciones del feto intra tero. Procedimientos 1. Evaluar la curva del crecimiento de la altura uterina y la ganancia ponderal materna.
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2. Instruir a la gestante en el conteo y registro diario de los movimientos fetales, en una ficha diseada para tal fin, a partir de las 34 semanas de gestacin con patologa asociada y en mayores de 38 semanas sin patologas. La madre puede elegir el momento del da ms adecuado, ya que es necesario que el conteo se repita todos los das a la misma hora y por el mismo periodo de tiempo 30 minutos cuatro veces al da. Si tiene 10 movimientos menos en todo el da acudir a evaluacin mdica. 3. Auscultar el corazn fetal en cada visita prenatal con la tcnica de la "auscultacin intermitente" para determinar la FCF promedio cuando el embarazo o el parto se desarrollan favorablemente y con la "auscultacin fraccionada" para identificar clnicamente cambios peridicos de la FCF. Auscultacin Intermitente: Usado con dinmica uterina. Contar la FCF durante 1 minuto cada 15 minutos; despus de una contraccin uterina en la primera fase de la dilatacin o despus de cada contraccin uterina en el segundo periodo. Si la FCF es > 160 lat/min. O < 120 lat/min durante 3 contracciones uterinas seguidas se considera anormal y debe pasarse a la auscultacin fraccionada. Auscultacin fraccionada: Controlar la contraccin uterina por palpacin del abdomen de la gestante. Contar la FCF durante varios perodos consecutivos de 15 segundos de duracin cada uno, con intervalos de 5 segundos. Anotar la FCF que corresponde a cada perodo. El conteo debe comenzar antes de que la contraccin uterina alcance su mxima intensidad y debe continuar 40 segundos despus de que el tero est completamente relajado. MONITOREO HORMONAL Evaluacin del estado fetal mediante el dosaje de hormonas proteicas o esteroideas y otras enzimas y protenas especficas. Protenas o marcadores de cromosomopatas Estriol no conjugado (E3). Marcador de cromosomopatas con mayor poder de discriminacin que la alfafetoprotena. Gonadotropina corinica humana (HCG). Se observan niveles altos en las madres portadoras de fetos con sndrome Down. La deteccin es mayor cuando se utiliza la HCG libre que cuando se emplea el HCG total. Ambas son muy tiles en el primer trimestre. Alfafetoprotena. Glucoprotena especfica del plasma fetal que aumenta con el progreso de la gestacin. Su elevacin se relaciona con defectos congnitos fetales, especialmente del tubo neural (espina bfida, mielomeningocele, anencefalia, etc.). Tiene posible asociacin con: atresia duodenal, gastrosquisis, higroma qustico nefrosis congnita, onfalocele, rin poliqustico, teratoma sacro coccgeo. La concentracin de AFP en suero de fetos con trisomia 13, 18 ,21 es ms que en fetos normales. Inhibina Protena plasmtica A
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baja
PRUEBAS INVASIVAS 1. Biopsia de vellosidadades coriales Se realiza en la gestante para efectuar investigacin cromosmica, gentica o bioqumica. Se realiza entre las 9 - 13 semanas de gestacin. No requiere hospitalizacin. Indicacin / Contraindicacin Est indicado en aquellas gestantes que presentan alto riesgo de enfermedades cromosmicas y malformaciones congnitas. Se contraindica en aquellas gestantes cuyo riesgo del procedimiento y riesgo de aparicin de la malformacin estn en valores similares o que la madre presente patologas que conlleven a un riesgo hemorrgico fetal elevado. Procedimiento (tcnica transabdominal) a. Exploracin ecogrfica minuciosa (localizacin del trofoblasto, insercin del funculo, vitalidad embrionaria, patologa ginecolgica asociada, etc.). b. Colocacin de la paciente en decbito dorsal.. c. Antisepsia de la zona y colocacin de campo estril. La tcnica de puncin, siempre bajo control ecogrfico, puede hacerse segn dos sistemas:
Sistema de doble aguja coaxial con utilizacin opcional del adaptador de puncin incorporada al transductor. Sistema de mano libre. En este caso se utiliza una aguja espinal de 20 G y 9 12 cm de longitud, que es introducida y orientada por quien realiza el procedimiento, de forma que su curso coincida tan exactamente como sea posible con el eje longitudinal de la placenta.
d. Infiltracin anestsica del punto elegido optativa. e. Extraccin cuidadosa, bajo presin, de la aguja de biopsia. No se efectuarn mas de dos intentos. f. Si se confirma que el material extrado del depsito del aspirador es adecuado en peso (5-10 mg) y calidad, se extrae tambin la aguja gua. g. Control ecogrfico para verificar la vitalidad embrionaria. Complicaciones: Aborto (2-4%), transfusin feto materna (en madre Rh -, administrar inmunoglobulina anti-D), formacin de bridas amniticas, fallo del procedimiento (0,4%). La existencia en el tejido corial de una aneuploida o aberracin cromosmica inusual hace imprescindible su confirmacin ulterior en lquido amnitico o sangre fetal. 2. Amniocentesis Prueba que se realiza durante la gestacin con el objeto de obtener lquido amnitico por va transabdominal. Se recomienda realizarla entre las 16 y 20 semanas.
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Indicacin / Contraindicacin Se realiza cuando queremos obtener informacin acerca de enfermedades metablicas, aneuploidas y dosaje de anticuerpos de determinadas enfermedades autoimnunes. Procedimiento Evacuacin vesical. Identificacin exacta del lugar de puncin adecuado con el concurso de la ecografa. Asepsia de la pared abdominal e infiltracin local de anestesia. Puncin cuidadosa del lugar elegido con una aguja epidural de 20G y 15 cm de longitud. Una vez en la cavidad uterina, retirar el mandril, por el cual si la puncin ha sido eficaz, fluye lquido, gota a gota. Aspiracin del lquido amnitico, mediante una jeringa adecuada, desechando los primeros 2 mililitros que pudieran estar contaminados con sangre materna. Aspirar 20 mL por medio de una jeringa estril. Retirar la aguja. Enviar la muestra en tubo estril. Confirmar posterior de la normalidad embrionaria / fetal, mediante ecografa. Administrar gammaglobulina anti D en gestantes Rh negativo. Despus del procedimiento evaluar frecuencia cardiaca fetal y presencia de dinmica uterina Evaluar bienestar fetal a las 24 48 horas. Complicaciones Maternas: Isoinmunizacin Rh, corioamnionitis, irritabilidad uterina, amenaza de parto prematuro. Fetales: Abortos (1%). 3. Cordocentesis Consiste en localizar bajo control ecogrfico un vaso funicular con el objetivo de obtener sangre fetal para investigacin analtica, o con el propsito de efectuar una terapia fetal directa. Se recomienda realizarla va transabdominal desde las 16 semanas de gestacin. Indicacin / Contraindicacin 1. Indicacin Diagnstica: Investigacin citogentica, bioqumica e inmunolgica, gasometra. 2. Indicacin Teraputica: Transfusin fetal intra vascular. Contraindicado en gestantes con alto riesgo de hemorragias (coagulopatas). Procedimiento:
Control ecogrfico preliminar para evaluar vitalidad fetal, localizacin placentaria, el punto de implantacin del cordn umbilical; posicin fetal y caractersticas del lquido amnitico. Determinacin del punto de puncin y del trayecto a seguir por la aguja (preferentemente con Doppler color) teniendo dos posibilidades: Placenta anterior: la puncin se efectuar a travs de la placenta hasta llegar a la insercin funicular. Tcnicamente ms fcil.
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Placenta posterior: la lnea de puncin atravesar toda la cavidad amnitica, hasta llegar a 1 cm de la insercin del funculo en la placenta. Antisepsia de la pared abdominal, colocacin del campo estril e infiltracin local de anestesia. Insercin de la aguja en el abdomen materno, generalmente una aguja espinal de 20 G. Control ecogrfico de la progresin de la aguja hasta el lugar adecuado. Penetracin guiada en la luz de un vaso funicular aproximadamente a 1 cm de su insercin. Aspiracin delicada la sangre, mediante una jeringa de 2 ml. Comprobacin de la purreza de la muestra, dado que se puede contaminar con sangre materna o lquido amnitico. La muestra de sangre debe ser analizada para determinar el volumen corposcular medio de los hemates. Extraer la aguja de calibre 20. Control ecogrfico del punto de puncin funicular para detectar la formacin de un hematoma, as como para evaluar la vitalidad fetal.
Para minimizar los riesgos y las complicaciones se recomienda limitar el tiempo a 5 minutos por puncin, no aspirar ms de 4 ml en el segundo trimestre y 6 ml al trmino y no practicar ms de dos punciones por sesin. Complicaciones Maternas: Isoinmunizacin Rh, prdida hemtica o de lquido amnitico (0.5 1%), amnionitis. Fetales: Aborto (2%), parto prematuro. 4. Evaluacin de madurez fetal La madurez fetal es el proceso por el cual el feto alcanza un desarrollo suficiente de sus aparatos y sistemas, as como la capacidad potencial de adaptacin inmediata a la vida extrauterina. Esta evaluacin se hace mediante el examen ecogrfico, bioqumico, biofsico y citolgico del lquido amnitico para determinar maduracin pulmonar (test de
Clements dosaje de fosfatidilglicerol, Relacin L/E).
Indicacin / Contraindicacin La evaluacin de madurez fetal est indicado cuando tenemos la necesidad de terminar la gestacin y deseamos evaluar el riesgo de sobrevida del feto por ausencia de maduracin pulmonar adecuada. La contraindicaicn estar en funcin al procedimiento elegido para la determinacin de la madurez fetal. NDICE DE MADURACIN FETAL POR ECOGRAFA (la ms utilizada); evala: Grado de maduracin placentaria Edad gestacional Presencia de ncleos de osificacin de huesos largos Patrn intestinal Relacin de ecodensidad pulmn/hgado > 1. TEST DE CLEMENTS Mide indirectamente la maduracin pulmonar en base a la cualidad del surfactante pulmonar de producir espuma estable en presencia del etanol. Procedimiento:
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Se obtiene una muestra de 4 ml de lquido amnitico por amniocentesis, sin centrifugar ni filtrar y libre de secreciones vaginales, sangre o meconio. Utilizar preferentemente de inmediato la muestra. De no poder ser, conservarla a 4C si se utiliza el mismo da, y a 20C si se utiliza pasadas las 24 horas. En 5 tubos realizar diluciones del lquido amnitico en solucin salina, aadiendo a todos 1ml de etanol de 95%. Segn el siguiente esquema:
TUBOS 1 Lquido amnitico Solucin salina Etanol de 95 1 ml ----1 ml 2 0,75 ml 0,25 ml 1,00 ml 3 0,50 ml 0,50 ml 1,00 ml 4 0,25 ml 0,75 ml 1,00 ml 5 0,20 ml 0,80 ml 1,00 ml
Una vez preparados, se tapan los tubos y se agitan fuertemente durante 15 seg. medidos con cronmetro. Se colocan los tubos verticalmente en una gradilla y se dejan en reposo durante 15 minutos, sin tocarlos en ese intervalo. Realizar la lectura mirando la interfase aire-lquido, buscando la presencia de burbujas estables pequeas, con iluminacin desde la parte superior y colocando los tubos contra un fondo liso y negro. El tubo que presente un anillo completo de burbujas se clasificar como positivo, el que carezca de anillo o lo tenga incompleto, de negativo. Resultados a). b). c). Probable madurez: 4 o ms tubos positivos No concluyente: 3 tubos positivos Probable inmadurez: menos de 2 tubos positivos
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PRUEBAS NO INVASIVAS
1. ULTRASONOGRAFA Su exactitud es mayor en etapas tempranas de la gestacin. Se recomienda realizar por lo menos en 3 oportunidades durante la gestacin PRIMER EXAMEN ECOGRFICO (hasta las 14 semanas, de preferencia va endovaginal) Ubicacin del saco gestacional y embrin. Nmero de fetos y actividad cardaca-somtica. Determinar la edad gestacional por medicin de la longitud cfalo-caudal entre las 6 12 semanas (error de +/- 3 das). Despus de las 12 semanas medir el dimetro biparietal (DBP) que se correlaciona muy bien con la edad gestacional hasta las 28 semanas. Determinar corionicidad (en gemelares) por insercin del septum, en forma de Y en los dicorinicos (90% dizigtico) y en T en los monocorinicos (100% monozigtico) Translucencia nucal (patolgica, mayor de 3,5 mm).
SEGUNDO EXAMEN ECOGRFICO (Abdominal de 18 a 24 semanas) BIOMETRA FETAL: Evaluar el DBP, circunferencia ceflica, circunferencia abdominal, longitud de fmur, dimetro cerebeloso, cisterna magna y pliegue nucal. PERFIL ANATMICO: Cabeza, corte biparietal: microcefalia, ventriculomegalia,etc. Cabeza, corte de fosa posterior: quiste de fosa posterior. Cisterna magna: mega cisterna Pliegue nucal: higromas Cuello: tiroides Trax: corazon, grandes vasos, degeneracion adenomatosa pulmonar. Abdomen: visceromegalia, Pelvis renal: vejiga, ureteres Columna: cierre del canal raqudeo. Extremidades: longitud adecuada de extremidades, polidactilia. Cara: Perfil normal, hueso nasal (mayor de 3,5 mm a las 20 semanas), labios completos. Evaluacin del lquido amnitico, cordn umbilical y placenta. TERCER EXAMEN ECOGRFICO (Abdominal de 30 a 34 semanas) Biometra: DBP, circunferencia ceflica, circunferencia abdominal, fmur, dimetro cerebeloso, cisterna magna, pliegue nucal Curva de crecimiento. Placenta, cordn umbilical y lquido amnitico.
En poblaciones de alto riesgo, repetir la ecografa cada 3 semanas.

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2. MONITOREO ELECTRONICO O CARDIOTOGRAFA FETAL Es un mtodo de evaluacin feto placentaria que controla la frecuencia cardiaca fetal en relacin a los movimientos fetales y dinmica uterina, interpretando luego las caractersticas registradas. Tipos De Monitoreo Electrnico Fetal
Test No Estresante Test Estresante
Basal con cambios de posicin
Test de Esfuerzo
Test de Carga
Desde las 32 semanas
Test esfuerzo fsico
Test esfuerzo isomtrico
Test estresante con oxitocina
Test estresante con estmulo mamario
TEST NO STRESSANTE (NST)

Consiste en la monitorizacin electrnica de la frecuencia cardiaca fetal estudiando las caractersticas, as como tambin las modificaciones que ocurren durante los movimientos fetales. Valora la reactividad fetal, que es la capacidad fetal neurolgica de responder frente a los movimientos con un estmulo endgeno o exgeno. Puede repetirse cuando se requiera, es inocuo para la madre y el feto y no tiene contraindicaciones. Indicaciones En el embarazo normal en casos necesarios a partir de las 28semanas. Antes de las 28 en casos de isoinmunizacin Rh. Riesgo de dficit en la oxigenacin y/o flujo sanguneo tero-placentario. Antecedentes materno de bito fetal. En todo embarazo patolgico. Sospecha de distocia funicular. Alteracin del lquido amnitico. Procedimiento Tiempo de ayuno no mayor de 2 horas. Actividad Materna: reposo previo durante 1 hora Posicin Materna: Semi-Fowler Descartar el uso de sedantes o drogas depresoras del sistema nervioso central. Registrar por 40 minutos 90 minutos. Si contina no reactiva, continuar hasta 120 minutos.
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Patrn de Reactividad Dos o ms aceleraciones de la frecuencia cardiaca fetal (incremento de 15 latidos por minuto o ms, con una duracin de 15 segundos o ms; por encima de la linea de base) en un perodo de 20 minutos con o sin movimientos fetales. Al realizar el estmulo vibroacstico observar aceleraciones que deben durar como mnimo 3 minutos. Al estmulo manual de la cabeza (movimientos suaves de un lado a otro durante un minuto) debe observarse una aceleracin. Interpretacin REACTIVO: ACTIVIDAD MOTORA FETAL
NO REACTIVO: NO ACTIVIDAD MOTORA FETAL Se recomienda repetir la prueba con un intervalo de 7 das en gestaciones normales, cada 24 horas en embarazos prolongados y 2 veces por semana en RCIU, Diabetes mellitus y trastornos hipertensivos del embarazo.
TEST ESTRESANTE (TST)

I. Test estresante por esfuerzo (TST) Evala la reserva placentaria en forma indirecta incrementando los requerimientos de oxgeno por la musculatura materna y produciendo estrs con reduccin del flujo tero-placentario. Si los mecanismos de compensacin materna y la funcin placentaria son deficitarios, se producirn cambios desfavorables de la FCF como consecuencia del dficit en el aporte de oxgeno al cerebro fetal. Test de Esfuerzo Fsico Procedimiento

Duracin : 6 a 8 minutos, segn la resistencia de la gestante. Metodologa del esfuerzo: El ejercicio puede hacerlo subiendo y bajando un peldao de 20 cm de altura, tambin con una bicicleta estacionaria o en decbito dorsal con ejercicio de brazos y piernas. Control de pulso y presin arterial materna un minuto antes de la prueba, cada minuto durante la prueba y cada minuto despus de la prueba hasta que se obtengan niveles basales. Previamente al ejercicio, durante el ejercicio y hasta 5 minutos de finalizada la prueba, se obtendr el registro cardiotocogrfico de manera permanente.
Test de Esfuerzo Isomtrico Cumple la misma finalidad que el test de esfuerzo fsico y la diferencia es que en ste, la paciente realiza el esfuerzo sin movimientos y no hay prdida del foco de auscultacin fetal y se puede tener control adecuado de las funciones vitales maternas.
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Procedimiento Se realiza con la paciente sentada o acostada, realizando un esfuerzo manual continuo durante 3 minutos. Antes, durante y despus de 5 minutos de la prueba, se mantiene el registro cardiotocogrfico y cada minuto se controlan el pulso y la presin arterial de la gestante para graficar las modificaciones originadas por esfuerzo y observar al mismo tiempo las modificaciones de la FCF. Es un procedimiento inocuo y que supera el valor predictivo del test de la rodada. II. Test estresante por contracciones uterinas Se indica en toda gestacin que se sospecha de insuficiencia placentaria. Contraindicaciones Placenta previa, DPP u otras hemorragias del embarazo. Cerclaje cervical. Feto en presentacin pelviana o situacin transversa. Polihidramnios u oligohidramnios severo Sufrimiento fetal ya diagnosticado por otros mtodos. Embarazo mltiple Embarazo pretrmino. Antecedente de cicatriz uterina (relativa). Desventajas Hipertona, hipersistolia uterina o hipertensin arterial y convulsiones Riesgo de desencadenar sufrimiento fetal en un feto con reserva placentaria limtrofe Metodologa Realizar si la edad gestacional > 35 semanas, si hay condiciones para parto vaginal. Posicin Materna: Semi-Fowler izquierda o lateral izquierda Previo TNS basal de 10 a 15 minutos para establecer la lnea de base.Mantener 30 minutos el patrn de contracciones uterinas tiles, es decir: Frecuencia: 3 - 5 /10 min.Duracin : 60 - 90 seg. Mnimo obtener 10 contracciones tiles durante la prueba para considerar que el examen es satisfactorio y permite emitir opinin. El examen deber interrumpirse de inmediato si se presentan signos evidentes de deterioro o riesgo fetal. El TST est contraindicado si el NST indica riesgo o patologa existente. La indicacin del TST es responsabilidad exclusiva del mdico asistente del IEMP o del mdico de la Unidad de Medicina Fetal. Test Estresante con Oxitocina Procedimiento

La bomba de infusin de Oxitocina y el cardiotocgrafo deben estar encendidos y calibrados desde 5 minutos antes del examen. Se le fijan los transductores del cardiotocgrafo al abdomen y se inicia el registro en condiciones basales
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Se toman las funciones vitales de la gestante. Se instala la venoclisis del suero con oxitocina estando la bomba de infusin encendida y sin funcionar. Se programa la dosis de oxitocina por minuto con la que se iniciar el examen. Se elabora la ficha clnica y se inicia el llenado del formato de informe. Se consignan los datos correspondientes en la parte inicial del papel de registro grfico del cardiotocgrafo. Establecida la lnea de base y las condiciones basales, se inicia la infusin de oxitocina poniendo en marcha la bomba de infusin. Cada 5 minutos o antes si la paciente manifiesta disconfort o hay alteraciones en el registro grfico (efecto Posseiro o el sndrome de la vena cava inferior), se controlan las funciones vitales de la gestante. Concluida la prueba y previa observacin del registro grfico para ver si la prueba es correcta y permite realizar el diagnstico, se retiran de la paciente la venoclisis y los transductores abdominales. El mdico responsable del sector,realiza la lectura e interpretacin del trazado y elabora el informe que luego de ser registrado en el archivo de la UMF, se entrega a la paciente ambulatoria o se adjunta a la historia clnica de la paciente hospitalizada. Si no se ha obtenido dinmica uterina adecuada hasta con 30 mU de oxitocina, en 15 minutos de infusin de esta dosis, la prueba se considera INSATISFACTORIO por falta de respuesta uterina a la oxitocina.
Test con Estimulacin Mamaria Procedimiento Iniciar igual que el test estresante con oxitocina. Se instruye a la gestante sobre la tcnica de auto estimulacin mamaria advirtiendo: a. Que de su voluntad y de la forma en que realice la auto estimulacin depende el resultado. b. Que de no realizar bien la estimulacin deber realizrsele la prueba con oxitocina. 1. Durante la ejecucin de la prueba se elabora el llenado del formato de informe. 2. Se consignan los datos maternos en la parte inicial del papel de registro grfico. 3. Establecida la lnea de base y las condiciones basales, se inicia la estimulacin mamaria en la forma indicada anteriormente. 4. Cada 5 minutos o antes si la paciente manifiesta disconfort o hay alteraciones en el registro grfico, se controlan las funciones vitales de la gestante. 5. Concluida la prueba y previa observacin del registro grfico para ver si la prueba es correcta y permite realizar el diagnstico, se retiran de la paciente los transductores abdominales. 6. Continuar segn lo indicado para el test estresante con oxitocina. Resultados DIP I DESACELERACIN TEMPRANA Es el descenso de la FCF en perfecta coincidencia con la contraccin uterina; es decir, el punto ms bajo de la desaceleracin coincide con el punto ms alto de la contraccin uterina. Se explican por un mecanismo reflejo vagal.
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DIP II DESACELERACIN TARDA El descenso tardo y recuperacin de la FCF est desplazada a la derecha, con respecto a la curva de la contraccin. La severidad de estas desaceleraciones est dada por el grado de descenso de la FCF. La hipoxia y acidosis fetal es ms pronunciada en la desaceleraciones severas. DIP III DESACELERACIONES VARIABLES Formas no repetitivas de desaceleraciones bruscas causadas por compresiones del cordn umbilical. La severidad est dada por su duracin. Cuando la FCF cae por debajo de las 80 pulsaciones por minuto hay usualmente una prdida de la onda P del ECG fetal, indicado con un ritmo nodal o un bloqueo cardaco de segundo grado. El resultado de la prueba se informa como: TEST POSITIVO: Presencia de desaceleraciones tardas en un 50% o ms de contracciones uterinas registradas (incluso aunque las frecuencia de la contracciones sea menos de tres en 10 minutos) TEST NEGATIVO: Ausencia de desaceleraciones tardas y variables significativas. SOSPECHOSO: Desaceleraciones tardas intermitentes (en menos del 50% de las contracciones) o desaceleraciones variables significativas. INSATISFACTORIO: Cuando no se logra obtener el patrn de contracciones uterinas (menos de tres contracciones cada 10 minutos) empleando el mximo de oxitocina permitido o se obtiene un trazado que no puede interpretarse.
Aplicando el Test de Fisher podemos tener un enfoque clnico, pronostico y estado fetal, tal como sigue a continuacin
TEST DE FISHER
Puntaje Parmetros Observados 0 1.- Lnea de base 2.- Variabilidad 3.- Aceleraciones /30 min. 4.- Desaceleraciones < 100 > 180 <5 0 DIP II > 60% DIP III > 60% 0 1 100-119 161-180 5-9 > 25 Peridicos 1-4 espordicos DIP II < 40% Variables < 40% 1-4 2 120-160 10-25 >5 Ausentes
Valores de Puntuacin de Fisher

Puntuaci n 8 - 10 5-7 <4 Estado Fetal Fisiolgico Dudoso Severa Pronstico Favorable Criterio profesional Desfavorable Enfoque Clnico Ninguno Oct * Extracci n si es necesario
5.- Actividad fetal mov./fetal
>5
* Prueba de induccin con oxitocina
Puntaje Total
Conclusiones: T.S Negativo T.N.S Activo Positivo Hipoactivo Reactivo Reactivo No Reactivo No Reactivo Insatisfactorio Dudoso Pag. 114 Sospechoso
PERFIL BIOFISICO FETAL

Prueba ecogrfica que estudia la conjuncin de variables biofsicas, involucrando marcadores agudos (reactividad cardiaca fetal, movimientos fetales, movimientos respiratorios y tono fetal) y crnicos (volumen del lquido amnitico). Indicacin / Contraindicacin Est indicado en todas las gestantes a partir de las 28 semanas, para evaluar el bienestar fetal. No existe contraindicaciones. Interpretacin La prueba valora los siguientes cinco parmetros biofsicos, con una puntuacin de 2 0 segn lo propuesto por Manning, siendo la puntuacin normal mayor o igual a 6:
1. Reactividad de la frecuencia cardaca fetal:
A travs de una prueba fetal no estresante (NST). Su ausencia denota compromiso fetal. Tambin se puede evaluar usando estimulacin vibroacstico (EVA) y cuantificando el ascenso de las frecuencia cardiaca en ms de 15 latidos
2. Tono Fetal:
El feto normal mantiene una actitud caracterstica de flexin completa de la cabeza y extremidades sobre el tronco (actitud fetal). Se valora observando la flexin-deflexin activa de los miembros fetales o el abrir y cerrar de la mano fetal. Se considera anormal si el feto no vuelve a una posicin de flexin completa despus de un extensin o si existe prdida de la formacin del puo. Es uno de los ltimos parmetros biofsicos que se pierden cuando existe compromiso del estado fetal por hipoxia severa e indica dao neurolgico severo, muchas veces irreversibles.
3. Movimientos corporales fetales:
Son posibles de valorar desde las 8 semanas de gestacin. Guardan relacin con el estado de vigilia o sueo fetal y se presentan en forma episdica. Es normal la presencia de 3 ms movimientos del cuerpo o extremidades en un lapso de 30 minutos. La disminucin de los movimientos corporales del feto se relaciona con un resultado adverso.
4. Movimientos respiratorios fetales
Normalmente se producen movimientos respiratorios en forma episdica desde las 18 semanas de gestacin, aumentando la periodicidad a medida que avanza la gestacin. Los movimientos respiratorios cesan durante el trabajo de parto y pueden estar disminuidos desde tres das antes al trabajo de parto en fetos sanos. Normalmente debe observarse por lo menos un episodio de movimientos respiratorios fetales en 30 minutos de observacin.
5. Volumen del lquido amnitico:
Buscar y medir el bolsn de lquido amnitico mayor en dos planos perpendiculares. Normalmente debe ser >= 2 cm. Se considera anormal la ausencia de bolsas de lquido amnitico o la presencia de bolsas o sacos <2 cm. en dos planos perpendiculares.
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PERFIL BIOFISICO FETAL (F.A. Manning)

VARIABLE BIOFISICA Mov. Respiratorios fetales (MRF) NORMAL (Score =2) Al menos 1 episodio de MRF de por lo menos 30 seg. De duracin en 30 minutos de observacin. Al menos 3 movimientos de las extremidades o corporales en 30 min. (episodios de movimientos activos continuos son considerados como un simple). Al menos 1 episodio de extensin activa con retorno del tronco o las extremidades. El abrir y cerrar las manos se considera como tono normal. ANORMAL (Score = 0) Ausencia de MRF o episodios < de 30 seg. En 30 minutos de observacin. 2 menos episodios de movimientos corporales o de extremidades en 30 minutos Cualquier extensin lenta con retorno parcial de flexin o movimientos de extremidades en full extensin. Ausencia de movimientos fetales. Ausencia de L.A. o cualquier bolsn < 2 cm en 2 planos perpendiculares Menos de 2 episodios de aceleracin de la FCF. Menor 15 lat/min en 30 min. de observacin.
Mov. Corporales
Tono fetal
Volumen de lquido amnitico
Al menos 1 bolsn de L.A. que mida por lo menos 2 cm en dos planos perpendiculares.
Reactividad de la frecuencia cardiaca fetal (FCF)
Al menos 2 episodios de aceleracin de la FCF> 15 lat/min y de por lo menos 15 seg de duracin, asociada con movimientos fetales de 30 min.
INTERPRETACION:
Ficha de la conducta clnica sobre la base del PBF, segn Manning.
Puntuacin del Test 10/10
Interpretacin Riesgo de asfixia fetal extremadamente raro Riesgo de asfixia fetal extremadamente raro Riesgo de asfixia fetal extremadamente raro Probable compromiso crnico fetal Test equvoco, posible asfixia fetal
Mortalidad Perinatal Inferior a 1/1000
Gestin Clnica Intervencin slo en presencia de factores obsttricos y maternos. No hay indicacin a la intervencin en caso de enfermedad fetal. Intervencin slo en presencia de factores obsttricos y maternos. No hay indicacin a la intervencin en caso de enfermedad fetal. Intervencin slo en presencia de factores obsttricos y maternos. No hay indicacin a la intervencin en caso de enfermedad fetal. Si EG>37 ss. : culminar la gestacin Si EG<37 ss.: reevaluar con Doppler Culminar el embarazo si el feto est maduro. Repetir el test en 6 horas en caso de inmadurez. Culminar el embarazo si el test da una puntuacin igual o inferior a 6/10. Culminar el embarazo por las indicaciones fetales. Culminar el embarazo por las indicaciones fetales. Culminar el embarazo por las indicaciones fetales. Culminar el embarazo por las indicaciones fetales.
8/10 (lquido normal) 8/8 (NST no realizado) 8/10 (lquido anormal)
Inferior a 1/1000
Inferior a 1/1000 89/1000
6/10 (lquido normal)
Variable
6/10 (lquido anormal) Probable asfixia fetal 4/10 2/10 0/10 Elevada posibilidad de asfixia fetal asfixia fetal casi segura asfixia fetal segura
89/1000 91/1000 125/1000 600/1000
Manning FA: Atlas de ecografa obsttrica y ginecolgica. Appleton & Lange 1991; 397.
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PERFIL BIOFISICO MODIFICADO Es una prueba que consiste en combinar el test no estresante (NST) y la medicin del volumen del liquido amnitico . Con esta prueba se consigue evaluar la condicin aguda (reactividad cardiaca) y crnica del feto (funcin renal y placentaria). PERFIL BIOFSICO PROGRESIVO Consta de tres perfiles de posible aplicacin sucesiva. Los tres perfiles parciales: Perfil Biofsico Basal (PBB) Slo requiere un ecgrafo .Diseado para evaluar todas las gestaciones, evala dos parmetros eco biomtricos y respuesta neuromuscular frente a un estimulo vibro acstico (EVA). Perfil Biofsico Funcional (PBF) Requiere adems del ecgrafo, un cardiotocgrafo y un Doppler pulsado o contnuo. Evala Doppler de arteria umbilical ,el EVA y NST. Indicado en aquella gestante que tiene un PBB patolgico y todas las gestantes de alto riesgo. Perfil Hemodinmico (PBH) Requiere un equipo Doppler color de ltima generacin y personal altamente entrenado. Es el ltimo escaln de la evaluacin fetal biofsica. Comprende la evaluacin de las arterias fetales principales (aorta, cartida comn y cerebtral media). Es posible determinar las diversas etapas de la centralizacin del flujo hemtico fetal.
FLUJOMETRIA DE VASOS FETALES

Prueba no invasiva que se realiza con la Ultrasonografa Doppler, que estudia las caractersticas del flujo sanguneo, arterial y venoso tanto en la circulacin teroplacentaria (arteria uterina) como en el aporte materno al espacio intervelloso (arteria umbilical). La representacin grfica de la velocimetra Doppler es conocida generalmente como sonograma de onda de velocidad de flujo y consiste en una grfica en la que se representan los incrementos de frecuencia, a su equivalente en velocidades, frente al tiempo. Indicacin / Contraindicacin a. Embarazos de alto riesgo, fundamentalmente: Retardo de crecimiento de intrauterino (RCIU). Ayuda a diferenciar entre: - RCIU tipo I (flujos generalmente normales). - RCIU tipo II con insuficiencia placentaria (flujos generalmente patolgicos). b. c. d. e. f. g. h. i. j. Trastornos hipertensivos del embarazo. Insuficiencia vascular uterina (teros hipoplsticos, mal vascularizados, etc.). Sospecha de sufrimiento fetal, si PBF < 7. Infartacin placentaria. Diabetes. Resultados dudosos en la monitorizacin cardiotocogrfica. Alteraciones volumtricas del lquido amnitico. Sospecha de malformaciones fetal. Malos antecedentes obsttricos.
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k. l. m. n.
Embarazo gemelar con crecimiento asimtrico. Sospecha de patologa funicular. Isoinmunizacin Rh. Embarazo prolongado
No existe contraindicaciones. Datos flujomtricos 1. La forma de la onda de velocidad de flujo (OVF) es diferente para cada vaso insonado: a). La OVF de la arteria uterina tiene una morfologa muy caracterstica, dadas su baja pulsatilidad y sus elevadas frecuencias Doppler (Df) diastlicas. Esta peculiar OVF traduce las escasas resistencias vasculares, que en condiciones normales, se oponen al paso de la sangre desde la uterina al espacio nter velloso (EIV). La frecuencia de las OVF coincide con la frecuencia cardiaca materna La OVF de la arteria umbilical tiene una notable pulsatilidad y baja Df tele diastlica, lo cual traduce las considerables resistencias vasculares que existen en el sector fetal de la placenta, al contrario de lo que ocurre en el sector materno. La frecuencia de las OVF coincide con la frecuencia cardiaca fetal. La OVF de la vena umbilical est al lado opuesto del trazado y usualmente no muestra ondas de pulsatilidad. La OVF de la arteria cerebral media normalmente presenta una imagen contraria a la arteria umbilical; es decir tiene una sstole muy amplia y casi ausencia de distole. Las OVF del sistema venoso tiene una morfologa de 3 ondas que traducen el ciclo cardiaco fetal, por lo que su utilidad es ms valioso en el estudio del ciclo cardiaco fetal. Los vasos ms estudiados son: el ductus venoso, la vena umbilical y vena cava inferior
b).
c).
d).
2. A partir del anlisis de la OVF pueden tericamente determinarse los siguientes datos: a. Volumen hemtico que circula por la arteria uterina o por la umbilical en la unidad de tiempo. b. ndices de resistencia o conductancia vascular en ambos vasos. Dadas las dificultades objetivas para el clculo del volumen de flujo, en la prctica clnica se recurre siempre a la determinacin de ndices. 3. Existen diversos ndices velocimtricos : ndice Razn S/D. S es el valor de la velocidad (o frecuencia segn el equipo utilizado) del flujo en el pico sistlico, y D, el valor en el punto ms bajo de la tele distole de la OVF. ndice de Pourcelot de resistencia IR = (S-D) / S. ndice de Pulsatilidad IP = (S-D) / M. Siendo M es el valor medio de las velocidades (o frecuencias) de todo el ciclo cardiaco. 4. En condiciones de normalidad, las arterias cartida y cerebral no presentan flujo diastlico (o ste tiene una velocidades muy bajas), mientras que la aorta torcica lo requiere, revelando una menor resistencia perifrica a ste nivel.
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Interpretacin de los resultados 1. Es importante contar con curvas de normalidad del ndice de resistencia o conductancia que se utilice. a. Todo valor situado por debajo del lmite inferior de confianza de aquellas ser considerado como patolgico. b. Una cada del valor, respecto a una determinacin anterior, aunque no se site por debajo de aquel lmite, ser pre - patolgica e implicar un control estricto del caso.
2. Si la patologa placentaria es de origen materno (hipertensin, diabetes,
insuficiencia circulatoria uterina, etc.) se afectar en primer lugar el flujo den la arteria uterina. Por lo general, en estos casos, la cada de su ndice de conductancia precede en varias semanas a la alteracin de los datos CTG o eco grficos. La alteracin en la OVF umbilical es ms tarda y puede coincidir con estos ltimos. Si la patologa placentaria es de origen fetal (malformaciones, insuficiencia vascular vellositaria, dficit local de prostaciclinas, etc.) la afectacin del flujo umbilical puede ser anterior a la de la arteria uterina. As sucede en algunos casos de CIR sin patologa materna a que atribuirlo.
3. En los casos de sufrimiento fetal grave, con redistribucin perifrica de la sangre,
se alteran los flujos en la aorta descendiente (OVF sin distole) y en la cartida y cerebral media) (OVF con distole). En estos casos es posible que la umbilical no tenga tampoco flujo diastlico o este sea incluso negativo (flujo reverso). Considerar terminar la gestacin. EVALUACION DEL EQUILIBRIO ACIDO-BASE FETAL El cuerpo humano tiene mecanismos que le permiten mantener la concentracin de iones hidrgeno dentro de lmites estrechos, de modo que las reacciones bioqumicas celulares ocurran en forma ptima. Esta prueba de pH se realiza utilizando sangre del cuero cabelludo fetal por microtoma de sangre de cuero cabelludo o por cordocentesis. Los respectivos procedimientos ya han descrito anteriormente. Es la mejor prueba de deteccin de sufrimiento fetal. RECOMENDACIONES PARA EL USO DE PRUEBAS DE BIENESTAR FETAL Un protocolo no debe ser aplicado por igual a todas las gestaciones, pero deben seguirse algunos principios generales. Por ejemplo ante una prueba de despistaje o rutinaria de bienestar fetal alterado, lo que se pide a continuacin es alguna otra prueba mucho ms sensitiva y especfica que permita detectar una prueba falso positiva. Por ejemplo una gestante que refiera disminucin de movimientos fetales, debe ser investigada con un NST, si esta prueba esta alterada debera ser seguida con un TST perfil biofsico. Si se encuentra que esa nueva evaluacin es sospechosa o dudosa, podra ser repetida nuevamente o en el caso de tratarse de una gestacin a termino considerar interrumpir la gestacin.
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FLUJOGRAMA DE LA EVALUACIN FETAL

Paciente atendida en Consultorio externo o Servicios del IEMP
3). Sin Patologa general o mala historia obsttrica
2). Con Patologa general o mala historia obsttrica
Embrin o feto sin Riesgo
Embrin o feto con Riesgo
Sin Riesgo fetal
Hay Riesgo fetal
CPN en su C.Ext. o Serv.
Interconsulta a Medicina Fetal
CPN en su C.Ext. o Servicio
Interconsulta a Medicina Fetal
4). Embarazo y Feto Normal
Feto Normal
Feto con Riesgo
3). Feto Normal
Feto con Riesgo
Feto Normal
Feto con Riesgo
3). Manejo de caso en su Servicio
4). Reevaluacin Med. Fetal
3). Manejo en Serv.
F. de BR
F. de AR
Pasa a su Serv.
Manejo en M.F.
Sin Riesgo
Sin Riesgo
Medicina Fetal
Medicina Fetal
Parto segn Guas Clnicas
Procedimiento segn Manual
Segn gua Clnicas
1). 2). 3).
Primer Trimestre del Embarazo Segundo Trimestre del Embarazo Tercer Trimestre del embarazo Pag. 120
FLUJO DE LA ATENCIN EN LA UNIDAD DE MEDICINA FETAL

PRIMER TRIMESTRE DEL EMBARAZO Primera consulta en Consultorios Externos de Gneco Obstetricia Deteccin de Riesgo Embrionario
IC. al Servicio de Medicina Fetal
Procedimientos a seguir en el Servicio de Medicina Fetal
Eco Abdominal o TV Translucencia nucal
Mapeo Gentico
Exmenes de Laboratorio TORCH, HIV, Les Urocultivo y de Sec.Vag. Grupos, Sub-G y Factor
Interconsultas Med. Interna Endocrinologa
Alguna anormalidad
Establecer Tipo de Riesgo a evaluar
Biopsia de V. Coriales Amniocentesis Precoz
Cultivo Cromosmico
IC. a Medicina Preventiva y Prog. TBC
Anlisis Especif. Manejo Conjunto
Evaluacin Mensual Morfolgica y biomtra fetal minuciosa.
Consejera Gentica si es positivo
Tto. y Consejera especfica
Consejera, Tto. y Nutricin
Ninguna Anormalidad
Alguna anormalidad
Contina su CPN en su Servicio Hasta evaluacin en 2do. T. del Emb.
Manejo del Caso en Medicina Fetal Hasta Solucin del Problema o contina segn el caso
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ORIENTACIN Y CONSEJERA EN OBSTETRICIA

1. Definicin Es un proceso de comunicacin interpersonal entre el consejero y el/la consultante que orientan a la toma de decisiones oportunas desarrollando comportamientos responsables con respecto a su embarazo, parto y puerperio. 2. Objetivo General Promover una comunicacin eficaz entre proveedor y usuario para la toma de decisiones acertadas que beneficien la salud materno perinatal. 3. Objetivos Especficos Tomar conciencia de su situacin de riesgo reproductivo. Identificar conductas de riesgo para su salud Obtener informacin que le permita a ella y a su pareja tomar decisiones. Orientar hacia una decisin o al uso de un servicio de acuerdo a su necesidad. Conocer cuales son los estilos de vida saludables para preservar su salud. Asumir el cuidado y proteccin de su salud y la de su familia. 4. Perfil del Consejero Profesional de la salud capacitado en consejera. Poseer conocimiento de la informacin en salud reproductiva que va a impartir. Poseer habilidades de comunicacin y comprensin de los problemas en salud reproductiva. Adecuado equilibrio emocional y compromiso institucional. Conocimiento de las caractersticas socio culturales de la poblacin y sensibilidad social. 5. Campo de Accin Salud Materno Perinatal Planificacin familiar Enfermedades de transmisin sexual y SIDA Cncer ginecolgico Gentica Climaterio AREAS ESPECIFICAS: Control pre-natal Adolescencia Etapa post-aborto Lactancia materna Puerperio normal y post-cesrea Cuidados del recin nacido de alto riesgo 6. Requisitos para la consejera: Lugar y ambiente adecuados, con privacidad y comodidad Disponibilidad de tiempo segn sea necesario Material educativo orientado al caso tratado Material impreso de refuerzo
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7. Metodologa Se aplicar el modelo de los 5 pasos adaptado a la salud materno perinatal Paso 1: Establecer una relacin cordial Ser amable Saludar e identificarse Preguntar el motivo de consulta Establecer ambiente de confianza Paso 2: Identificar necesidades Revisar Historia clnica Preguntar a la usuaria datos sobre su salud personal: Conocer necesidades de la paciente. Paso 3: Responder a las necesidades Dar informacin amplia y veraz Aclarar mitos, rumores, ideas errneas Presentar alternativas viables Paso 4: Verificar la comprensin Escuchar atentamente Aclarar dudas y temores Hacer que la usuaria repita lo que entendi de la informacin brindada Mostrar y demostrar Paso 5: Mantener la relacin cordial Fijar cita de control Informar sobre disponibilidad de servicios Invitar al seguimiento 8. Contenido de la consejera Importancia del control prenatal y signos de alarma Reinicio de relaciones sexuales en el post parto y post aborto Control posterior a la cesrea, parto o aborto Mtodos de planificacin familiar a utilizar, cuando y donde solicitarlos luego del parto o aborto. Caractersticas del cuidado al neonato, controles posteriores Inscripcin en el registro civil, certificacin del nacimiento Costos de los servicios, posibilidad de acceder a beneficios de exoneracin Caractersticas de los mtodos anticonceptivos Tcnicas de lactancia materna segn caractersticas personales Cuidados especiales durante el embarazo Nutricin en las diferentes etapas Qu hacer en caso de tener una enfermedad de transmisin sexual con respecto a la pareja, anlisis, tratamiento, vida sexual, etc. Cuidados e higiene de los genitales Deteccin de cncer ginecolgico Orientacin sobre las etapas del climaterio Derechos ciudadanos, sexuales y reproductivos 9. Registro Se debe registrar la actividad en el parte respectivo y en la Historia Clnica.
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FLUJOGRAMA DE ORIENTACIN Y CONSEJERA EN CONSULTORIOS EXTERNOS
Paciente Consulta P.F.
Paciente Consulta Obsttrica
R E CE P CI N DE RI VA CI N
1
Consejera P.F.
Consejera ITS / HIV
Evaluacin mdica para entrega de mtodo
Consulta mdica y Pruebas de laboratorio
Seguimiento Entrega de mtodo
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Guas Clnicas y Procedimientos para la Atencin Obsttrica

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III. GUAS CLINICAS

HIPERTENSIN INDUCIDA POR EL EMBARAZO (HIE). CIE 10 O10 - O14

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HIPERTENSIN INDUCIDA POR EL EMBARAZO (HIE)

Gestante > de 20 Semanas Hipertensin Arterial Proteinuria

Controlar la hipertensin Arterial Prevenir las convulsiones

Maduracin Pulmonar en gestacin < 35 sem

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CHOQUE HEMORRGICO CIE 10 O08.3/O75.1

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Evaluacin Estado General

Fluido terapia: Administrar 2000 cc de clNa 9%0 a goteo rpido

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Abdomen Agudo Quirrgico

Orificios Cervicales Abiertos

Guas Clnicas y Procedimientos para la Atencin Obsttrica

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Retrazo menstual Sangrado por va vaginal Dolor plvico Tumoracin anexial

Embarazo Ectopico Roto

Manejo de Shock Hipovolmico

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ENFERMEDAD TROFOBLASTICA GESTACIONAL CIE-10: O01

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ENFERMEDAD TROFOBLASTICA GESTACIONAL

Evaluar estado General Exmenes auxiliares Ecografa Rx pulmonares

Induccin , Evacuacin uterina y legrado uterino

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Antecedente de Sangrado por va vaginal tero blando

Manejo del Shock Hipovolmico

Edad Gestacional < 35 ss

Evaluar Posicin Placentaria por Ecografa

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DESPRENDIMIENTO PREMATURO DE PLACENTA CIE - 10 045

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DESPRENDIMIENTO PREMATURO DE PLACENTA

Manejo de Shock Hipovolemico

SI Evaluacin Fetal Hospitalizacin

Edad Gestacional < 35 ss

Hospitalizacin Maduracin Pulmonar Fetal, Evaluacin y Monitorizacin Fetal Determinar va de parto

DPP > 30% SI

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