Zacznik Nr 3 do uchway Nr XIX/316/11 Rady Miasta Gdaska z dnia 27 padziernika 2011r.

POLA JASNE WYPENIA PODATNIK. WYPENIA NA MASZYNIE, KOMPUTEROWO LUB RCZNIE, DUYMI, DRUKOWANYMI LITERAMI

1. Identyfikator podatkowy *

NIP/PESEL (niepotrzebne skreli)

2. Nr dokumentu

ZN-1
DANE O GRUNTACH, BUDYNKACH I BUDOWLACH PODLEGAJCYCH OPODATKOWANIU
A00. PRZEZNACZENIE FORMULARZA
3. Niniejszy formularz stanowi zacznik do (zaznaczy waciwy kwadrat):

q1. deklaracji DN-1

B00. DANE PODATNIKA
** - dotyczy podatnika niebdcego osob fizyczn

q 2. informacji IN-1
*** - dotyczy podatnika bdcego osob fizyczn

B.10. DANE IDENTYFIKACYJNE

4. Rodzaj podatnika (zaznaczy waciwy kwadrat):

q 1. osoba fizyczna

q 2. osoba prawna q 3. jednostka organizacyjna, w tym spka nieposiadajca osobowoci prawnej

5. Nazwa pena ** / Nazwisko ***

6. Nazwa skrcona ** / Pierwsze imi, drugie imi ***

7. Numer KRS **

8. Identyfikator REGON

9. Klasa PKD

Pola 10, 11, 12 wypenia osoba fizyczna w przypadku, gdy numer PESEL nie zosta nadany.
10. Data urodzenia (dzie - miesic - rok) 11. Imi ojca 12. Imi matki

B.20. ADRES SIEDZIBY ** / ADRES ZAMIESZKANIA ***

13. Kraj 16. Gmina 20. Miejscowo 14. Wojewdztwo 17. Ulica 21. Kod pocztowy 22. Poczta 15. Powiat 18. Nr domu 19. Nr lokalu

C. DANE O GRUNTACH, BUDYNKACH I BUDOWLACH PODLEGAJCYCH OPODATKOWANIU C.1.1 GRUNTY

Lp. Pooenie nieruchomoci Nr obrbu Nr dziaki Nr KW Tytu prawny Powierzchnia gruntw w m2

RAZEM
C.1.2. BUDYNKI

ZN-1

1/2

POLA JASNE WYPENIA PODATNIK. WYPENIA NA MASZYNIE, KOMPUTEROWO LUB RCZNIE, DUYMI, DRUKOWANYMI LITERAMI

Lp.

Pooenie nieruchomoci

Nr obrbu

Nr dziaki

Nr KW

Tytu prawny

Powierzchnia uytkowa budynkw w m2

RAZEM
C.1.3. BUDOWLE
Lp. Pooenie budowli Numer ewidencyjny budowli Nazwa budowli Tytu prawny Warto budowli z, gr

RAZEM

(z dokadnoci do 1 z) ****

D00. OWIADCZENIE I PODPIS PODATNIKA / PENOMOCNIKA *****

Owiadczam, e s mi znane przepisy Kodeksu karnego skarbowego o odpowiedzialnoci za podanie danych niezgodnych z rzeczywistoci.
23. Imi i nazwisko osoby wypeniajcej zacznik 24.Telefon kontaktowy 25. Data wypenienia zacznika (dzie - miesic - rok)

26. Imi i nazwisko Podatnika / osoby reprezentujcej Podatnika / Penomocnika

27. Podpis (piecztka) Podatnika / osoby reprezentujcej Podatnika / Penomocnika

* Zgodnie z art. 3 ustawy z dnia 13 padziernika 1995 r. o zasadach ewidencji i identyfikacji podatnikw i patnikw (t. j. Dz. U. z 2004 r. Nr 269, poz. 2681 ze zm.) identyfikatorem podatkowym jest numer PESEL - w przypadku podatnikw bdcych osobami fizycznymi objtymi rejestrem PESEL, nieprowadzcych dziaalnoci gospodarczej lub niebdcych zarejestrowanymi podatnikami podatku od towarw i usug, a numer NIP w przypadku pozostaych podmiotw podlegajcych obowizkowi ewidencyjnemu, o ktrym mowa w art. 2 teje ustawy. **** Zgodnie z art. 63 1 ustawy z dnia 29 sierpnia 1997 r. Ordynacja podatkowa (tekst jednolity: Dz. U. z 2005 r. Nr 8, poz. 60 ze zm.), podstawy opodatkowania, kwoty podatkw, odsetki za zwok, opaty prolongacyjne, oprocentowanie nadpat oraz wynagrodzenia przysugujce patnikom zaokrgla si do penych zotych, w ten sposb, e kocwki kwot wynoszce mniej ni 50 groszy pomija si, a kocwki kwot wynoszce 50 i wicej groszy podwysza si do penych zotych. ***** Doczy penomocnictwo opacone zgodnie z przepisami o Opacie Skarbowej

ZN-1

2/2