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25 LCERAS POR PRESIN

SICALIDAD
PLACE: UPP 330

Subsecretara de Integracin y Desarrollo del Sector Salud Direccin General de Calidad y Educacin en Salud Direccin General Adjunta de Calidad en Salud Direccin de Enfermera Comisin Permanente de Enfermera

INDICE

Deterioro de la integridad cutnea / tisular. Riesgo de Infeccin (del deterioro cutneo) Referencias bibliogrficas y electrnicas Participantes

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LCERAS POR PRESIN


Se considera que las lceras por presin son lesiones de origen isqumico y localizadas como consecuencia del aplastamiento tisular provocado por una presin prolongada, por el roce, la friccin o cizallamiento del tejido entre dos planos que pueden evolucionar a la necrosis (o entre las prominencias seas del propio paciente y una superficie externa) Se presentan en pacientes encamados por largo tiempo o con movilidad nula o disminuida. Entre otros factores podemos mencionar la prdida sensitiva, la parlisis motora

asociada a atrofia muscular, las deficiencias nutricionales e hdricas, dficit metablicos asociados a traumas, enfermedades metablicas como la diabetes, lesiones cutneas y las condiciones mismas de la senectud. Se desarrollan tanto en pacientes hospitalizados como los que se encuentran en sus domicilios) esta situacin tiene un impacto la calidad de vida de los pacientes y sus familias. Se estima que al menos el 95% de las lceras por presin son evitables; por tanto, el mayor esfuerzo debe ir encaminado a la puesta en prctica de las medidas de prevencin, es necesario, intervenir, cuidar y disminuir la incidencia en un objetivo de calidad asistencial de gran importancia para todo el Sistema Nacional de Salud. . 1-2-3

1-2-3

1. http://areasaludplasencia.es/3/35/pdf/86/Primaria/PGP0036.pdf 2. http://www.juntadeandalucia.es/servicioandaluzdesalud/library/plantillas/externa.asp?pag=../../publicaciones/datos/283/pdf/Guiacuidados.pdfEdita: Servicio Andaluz de Salud. Consejera de Salud. I.S.B.N.: 978-84-690-9460-0 D.L.: SE-5964-07. 3. lceras por presin. AM Begoa Granados Gutirrez. Ed. Adalia Farma.

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PLAN DE CUIDADOS DE ENFERMERA: MANEJO DE LCERAS POR PRESIN


Dominio: 11 Seguridad / proteccin. Clase:2 Lesin fsica RESULTADO (NOC)
Integridad tisular piel y

DIAGNSTICO DE ENFERMERA (NANDA)

INDICADOR
Integridad de la piel Hidratacin Temperatura de la piel Sensibilidad Transpiracin Perfusin tisular.

ESCALA DE MEDICIN
1. Gravemente comprometido. 2. Sustancialmente comprometido. 3. Moderadamente comprometido. 4. Levemente comprometido. 5. No comprometido.

PUNTUACIN DIANA
Cada indicador tendr una puntuacin correspondiente a la valoracin inicial, basada en la escala de medicin que sirve para evaluar el

Etiqueta (problema) (P) Deterioro de la integridad cutnea / tisular.

membranas mucosas

Factores relacionados (causas) (E)

Curacin de la Herida por segunda intencin

Granulacin Formacin de cicatriz Disminucin del tamao de la herida. Secrecin purulenta Secrecin serosa Secrecin sero sanguinolenta Eritema cutneo circundante. Inflamacin de la herida Edema perilesional Piel macerada Necrosis Fistulizacin Excavacin Olor de la herida Epitelizacin Resolucin del eritema cutneo circundante. Resolucin del edema perilesionar. Resolucin de la piel alterada circundante.

Factores

Mecnicos

por

presin

en

prominencias

seas:

1. 2. 3. 4. 5. 1. 2. 3. 4. 5.

ninguno. Escaso. Moderado. Sustancial. Extenso. Extenso. Sustancial. Moderado. Escaso. Ninguno.

resultado esperado. El objeto de las intervenciones es mantener la puntuacin e idealmente aumentarla. Ambos puntajes solo pueden ser determinados en la atencin individualizada a la persona, familia o comunidad expresada en los registros clnicos de enfermera.

hipertermia, hipotermia, humedad, factores Mecnicos (fuerza de cizallamientos, presin, sujeciones), extremos de la edad,

inmovilidad fsica, secreciones, excreciones, etc. Factores externos: Interaccin del estado nutricional, alteraciones del estado metablico, alteracin de la circulacin, edad extrema (senectud), alteraciones de la sensibilidad y turgor de la piel, etc.

Caractersticas definitorias (signos y sntomas) Destruccin de las capas de la piel, alteracin de la superficie, invasin de estructuras corporales, dolor, sangrado, aumento de la temperatura local, etc.

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INTERVENCIONES (NIC): CUIDADO DE LAS HERIDAS


ACTIVIDADES

INTERVENCIONES (NIC): CUIDADO DE LAS LCERAS POR PRESIN


ACTIVIDADES

Observar y registrar si hay signos y sntomas de infeccin en la lcera. Aplicar apsitos para conseguir el equilibrio de la humedad con capacidad del control del exudado o apsito adhesivo permeable, si esta prescrito. Limpiar la piel alrededor de la lcera con jabn y agua. Desbridar la lcera si es necesario. Anotar las caractersticas del drenaje. Administrar medicacin para control de dolor, por prescripcin mdica. Cambios de posicin cada 2 o 3 hrs. durante el da y cada 4 hrs. durante la noche, evitando la presin sobre zonas ulceradas. Utilizar camas y colchones especiales. Utilizar mecanismos en la cama, como: barandales, almohadas, bolsas con agua, semillas para minimizar los daos y mejorar la circulacin. Asegurar una ingesta diettica adecuada (proteica y calrica) En cada ocasin que se realice la curacin de la herida y el cambio de vendaje, verificar las condiciones o respuestas humanas del paciente. Realizar anotaciones correspondientes en los registros clnicos y notas de enfermera de las caractersticas de la herida / lcera condiciones del paciente como lo marca la NOM-168-SSA1-1998. Realizar el procedimiento del cuidado y curacin de heridas acorde a la normatividad interna institucional.

Describir las caractersticas de la lcera a intervalos regulares, incluyendo tamao, (anchura, longitud y profundidad), estadio del exudacin, granulacin o tejido necrtico y epitelizacin. Monitorizar y controlar el color, la temperatura, el edema, la humedad y la apariencia de la piel perilesional. Mantener la lcera humedecida para favorecer la curacin. Limpiar la lcera con movimientos circulares del centro a la periferia, utilizar solucin no txica de preferencia solucin salina a presin utilizando una aguja calibre 19 y jeringa de 20 ml o ms. Cambios de posicin frecuentes de preferencia cada 2 horas, observando la evolucin y respuestas humanas del paciente. Aplicar ungentos en zonas ulceradas para mejorar el proceso de cicatrizacin o cierre por segunda intensin. Aplicar calor hmedo a la lcera para mejorar la perfusin sangunea y el aporte de oxgeno a la zona. Registrar en el formato de registros clnicos de enfermera cualquier cambio o respuesta que presente el paciente acorde a la NOM 168 SSA 1998 de los registros clnicos. l al lV, posicin,

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PLAN DE CUIDADOS DE ENFERMERA: MANEJO DE LCERAS POR PRESIN EN EL ADULTO MAYOR


Dominio: 11 Seguridad / proteccin. Clase: 1 infeccin RESULTADO (NOC) Deteccin del Riesgo INDICADOR Reconoce los signos y sntomas que indican riesgos Identifica los posibles riesgos Utiliza los recursos para mantenerse informado sobre los posibles riesgos Utiliza los servicios sanitarios de acuerdo a sus necesidades 1. Nunca demostrado 2. Raramente demostrado 3. A veces demostrado. 4. Frecuentemente demostrado. Control del riesgo. Adapta con el familiar estrategias de control. Sigue indicaciones el control riesgo. las para del 5. Siempre demostrado. Ambos puntajes solo pueden ser determinados en la atencin individualizada a la persona, familia o comunidad expresada en los registros clnicos de enfermera. El objeto de las intervenciones es mantener la puntuacin e idealmente aumentarla. ESCALA DE MEDICIN PUNTUACIN DIANA Cada indicador tendr una puntuacin correspondiente a la valoracin inicial, basada en la escala de medicin que sirve para evaluar el resultado esperado.

DIAGNSTICO DE ENFERMERA (NANDA)

Etiqueta (problema) (P)

Riesgo de Infeccin de la zona de deterioro cutneo

Factores relacionados (causas) (E) Enfermedad Crnica, destruccin tisular, insuficiencia de

conocimientos para evitar la exposicin a los agentes patgenos, inmunosupresin, procedimientos invasivos, malnutricin, defensas secundarias inadecuadas o bajas (disminucin de la hemoglobina, leucopenia), defensas primarias inadecuadas o bajas (estasis de los lquidos corporales, cambio de pH de secreciones), etc.

Utiliza sistemas de apoyo para la prevencin.

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INTERVENCIONES (NIC): IDENTIFICACIN DE RIESGO


ACTIVIDADES

INTERVENCIONES (NIC): PROTECCIN CONTRA LAS INFECCIONES


ACTIVIDADES

Utilizar una valoracin constante de riesgos mediante la escala PUSH. Planificar actividades de disminucin de riesgo, en colaboracin con la persona / familia. Determinar los sistemas de apoyo con la familia en calidad y frecuencia.
Dar cumplimiento preciso a la prescripcin mdica en la administracin de

Observar el grado de vulnerabilidad del paciente para desarrollar una infeccin en el deterioro cutneo. Limitar el nmero de visitas si fuera necesario para disminuir el riesgo de infeccin. Implementar las precauciones universales, familia. Comunicar al mdico sobre la sospecha del proceso infeccioso. Fomentar y motivar al paciente a que aumente su movilidad y procure caminar si su capacidad se lo permite, esto le permitir generar una mayor cantidad de oxigeno para sus clulas. Monitorizar el estado y las condiciones de la lcera para detectar y prevenir oportunamente signos y sntomas de infeccin. Para beneficio del paciente, recomendarle al familiar, el uso de colchn de agua, costalitos de semillas, colocacin de bolsas de gel, fomentos de agua tibia o fra, calor seco, etc. Valorar la presencia de enrojecimiento, calor extremo, drenaje de la lcera o membranas mucosas. Obtener muestras para realizar un cultivo, si es necesario y reportar los resultados al personal de control de infecciones nosocomiales. Registrar en el formato de registros clnicos de enfermera cualquier cambio o respuesta que presente el paciente acorde a la NOM 168 SSA 1998 de los registros clnicos. enserselas al paciente y

antibiticos y otros medicamentos. Mantener herida limpia y seca. Colocacin de apsitos indicados para mejorar el proceso de cicatrizacin y disminuir el riesgo de infeccin.
Movilizacin contina por lo menos cada dos horas y proporcionar masaje

suave en las zonas de riesgo. Implementar medidas de proteccin en zonas cutneas de presin como, talones, codos, coxis y otras. Solicitar el apoyo del familiar para la movilizacin constante y cambios de posicin.

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REFERENCIAS BIBLIOGRFICAS Y ELECTRNICAS:


1. NANDA I, Diagnsticos Enfermeros: Definiciones y clasificacin 2007-2008. Editorial Elsevier. Madrid Espaa 2008. 2. Moorhead S, Johnson M, Maas M, Clasificacin de los resultados de enfermera (NOC) 3 Edicin Editorial Elsevier- Mosby. Madrid Espaa 2005. 3. Mc Closkey D, J. Bulechek G.M. Clasificacin de las intervenciones de enfermera (NIC) 4 Edicin, Editorial Elsevier- Mosby. Madrid Espaa 2005. 4. Soldevilla Agreda, JJ y Torra i Bou, JE: Epidemiologa de las lceras por presin en Espaa. Estudio piloto en la Comunidad Autnoma de La Rioja. Gerokomos 1999; 10(2):75-87 5. Torra i Bou, JE; Rueda Lpez, J; Ramn Cantn C: Reduccin de la presin en zonas de riesgo para desarrollar lceras por presin con un apsito hidrocelular". Rol Enferm 2000; 23 (3):211-218. 6. Posnett J; Torrai Bou JE: El coste de la atencin sanitaria de las lceras por presin en Espaa. Mesa de Debate Las UPP un reto para el sistema de salud y la sociedad Barcelona/Madrid 26 y 27 de febrero de 2003. En: http://multimedia.cesanitaris.com/gneaupp2003/posnett.pdf 7. Maklebust JA; Sieggreen M: Pressure Ulcers. Guidelines for prevention and management. Third Edition. Springhouse. Pennsylvania. 2001 8. Soldevilla JJ y Torra JE (eds.): Atencin integral de las heridas crnicas. 1 Ed. Madrid. SPA. 2004:209-226. 9. Palomar F, Garca J, Fornes B, Del Prez R, Tarrega ML, Marco M I, Sanandres R, Albarracin MD, Viel N, Rodrguez R. Valoracin al ingreso del paciente de riesgo de lceras por presin. Enfermera integral Junio 2006: 7 - 13 10. Gua de Prctica Clnica para el Manejo del Deterioro de la Integridad Cutnea: lceras por Presin. Distrito Sanitario Mlaga 2004 Disponible en: http://www.guiasalud.es/GPC/GPC_364.pdf 11. GNEAUPP. Documento Tcnico n3. Tratamiento de las lceras por presin. Logroo 2003. 12. Lpez-Alonso S, Garca-Aguilar R, Lacida-Baro M, Prez-Hernndez R. Gua de Prctica Clnica para la Prevencin y el Tratamiento de las lceras por Presin. Servicio de Andaluz de Salud. Consejera de Salud.http://www.juntadeandalucia.es/servicioandaluzdesalud/library/plantillas/externa.asp?pag=../../publicaciones/datos/283/pdf/Guiacuidados.pdf 13. Braden BJ, Bergstrom N. Clinical utility of the Braden scale for Predicting Pressure Sore Risk. Decubitus 1989 Aug; 2(3): 44-6, 50-1 14. Fuentes Pumarola C, Bisbe-Company N, Galvany- Ferrer M, Garangou-Llenas D. Evaluacin de los factores de riesgo y los tipos de superficie para el desarrollo de las lceras por presin en el enfermo crtico. GEROKOMOS 2007; 18 (2): 91-105 15. Araujo-Mendoza G, vila-Jimnez L, Jernimo-Bentez V. Escala para identificar desnutricin energtico-proteica del adulto mayor hospitalizado. Rev Med IMSS 2004; 42 (5): 387-394 16. Can Abuchar, Hilda Mara; Adarve Balcazar, Marcela; Castao Duque, Ana Victoria. Prevencin de las lceras por presin en personas adultas hospitalizadas. Guas ACOFAEN. Biblioteca Las casas, 2005; 1. Disponible en http://www.index-f.com/lascasas/documentos/lc0028.php 17. Blmel-M J, Tirado-G K, Schiele C, Schnffeldt-F G, Sarr C S. Validez de la escala de Braden para predecir lceras por presin en poblacin femenina. Rev. Md. Chile 2004; 132: 595-600 18. Rodrguez-Torres M, Soldevilla-greda J. juicio clnico o escalas de valoracin para identificar a los pacientes en riesgo de desarrollar lceras por presin?. Gerokomos 2007; 18 (1): 36-51 19. Moreno-Pina P, Richart-Martnez M, Guirao-Gorisc J, Duarte-Climentsd G. Anlisis de las escalas de valoracin del riesgo de desarrollar una lcera por presin. Enf. Clin. 2007; 17(4):186-97. 20. Garca-Fernndez FP, Soldevilla-greda J. Evaluacin Tcnica de materiales Preventivos y Teraputicos en heridas crnicas: Gua y consideraciones. GNEAUPP. Documento de Posicionamiento N5. Disponible en: http://www.gneaupp.org/documentos/gneaupp/posicionamiento_evaluacin_tcnica.pdf. Consultada el: 20 de mayo del 2008. 21. Garca-Fernndez F, Pancorbo-Hidalgo P, Laguna-Parras J. Gua para el cuidado del paciente con lceras por presin o con riesgo de desarrollarlas. 1 Ed. Jan. Ed. H.U. Princesa de Espaa. Consejera de Salud. Junta de Andaluca. 2001.

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REFERENCIAS BIBLIOGRFICAS Y ELECTRNICAS:


22. Garca-Fernndez F, Pancorbo-Hidalgo P, Laguna-Parras J. Gua para el cuidado del paciente con lceras por presin o con riesgo de desarrollarlas. Hospital Universitario Princesa de Espaa Jan. 2001. 23. Rodrguez M, Almozara R, Garca F, Malia R, Rivera J. Cuidados de Enfermera al paciente con lceras por presin. Gua de Prevencin y Tratamiento. Cadiz. Hospital Universitario Puerta del Mar. 2003. 24. Lpez-Alonso S, Garca-Aguilar R, Lacida-Baro, Prez-Hernndez R. Gua de prctica clnica para la prevencin y el tratamiento de las lceras por presin. Servicio Andaluz de Salud. Consejera de Salud. Junta de Andaluca. 25. Daz-Mendi R. Manual de prevencin y cuidado de lceras por presin. Servicio de Cantabro de Salud. http://www.saludmultimedia.net/guests/gneaupp_files/cantabria.pdf 26. Comunidad de Madrid. Gua para el Abordaje del Deterioro de la Integridad Cutnea. Direccin de Enfermera. Gerencia de Atencin Primaria rea 5. Madrid: 2006. 27. Protocolo de lceras por Presin (UPP). Hospital Da Costa. Burela. Lugo. Espaa: 2002. 28. Rich-Ruiz M. Protocolo de lceras por presin. Direccin de Enfermera Unidad de Calidad, Docencia e Investigacin de Enfermera Divisin de Enfermera Hospital Universitario Reina Sofa Crdoba. 29. Ruiz-Rozas J, Mart- Mateo A, Herrero-Ballestar J, Pomer-Monferrer M, Masoliver-Fors A, Lizn-Tudela L. Ulceras por presin. Guas Clnicas 2004; 4 (7).

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PARTICIPANTES:
Coordinacin del proyecto: Mtra. Juana Jimnez Snchez.- Direccin de Enfermera de la DGCES de la Secretara de Salud, Comisin Permanente de Enfermera. Mtra. Mara Elena Galindo Becerra.- Subdireccin de Enfermera de la DGCES de la Secretara de Salud, Comisin Permanente de Enfermera. Lic. Enf. Mara de Jess Posos Gonzlez.- Coordinacin Normativa de la Direccin de Enfermera de la DGCES

Elabor: MCE. Luz Mara Vargas Esquivel.- Hospital Regional Lic. Adolfo Lpez Mateos ISSSTE; Facultad de Estudios Superiores Plantel Zaragoza UNAM. Enf. Lizbeth del Carmen Reyes Ruiz.- UMAE Hospital de Especialidades Centro Medico Nacional IMSS L.E.O. Ma. Guadalupe Segura Martnez.- Hospital Regional de Alta Especialidad del Bajo. Lic. Enf. Judith Guzmn Morales. Direccin General de Rehabilitacin y Asistencia Social del Sistema Nacional para el Desarrollo Integral de la Familia DIF Lic. Enf. Mara de los ngeles garca Nez.- Universidad Autnoma del Estado de Hidalgo. Lic. Enf. Elisa Quintero Ramrez.- Hospital Santa Mnica. Lic. Enf. Ma. Luisa Martnez Arzate.- Secretaria de Salud del Gobierno de Guanajuato, Hospital General de Celaya. Lic. Enf. Vernica Pacheco Chvez.- Secretaria de Salud, Oficina Central, Quintana Roo. MCE Rosa Carmen Rodrguez Naez.- Oficina Central de la Secretaria de Salud de Chiapas. Lic. Enf. Mara Luisa Osorio Guzmn.- CEMEV, dr. Rafael Lucio Jalapa, Veracruz. Lic. Enf. Vid Samperio Pacheco.- DIF Nacional, Direccin General de Rehabilitacin y Asistencia Social.

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