1.

Identyfikator Podatkowy NIP (wypenia osoba prawna albo fizyczna prowadzca dziaalno gospodarcz lub bdca zarejestrowanym podatnikiem podatku od towarw i usug) ...................................................................................................

Zacznik Nr 2 do Uchway Rady Gminy w cku Nr 115/XIII/2011 z dnia 23.11.2011 r.

DR 1

DEKLARACJA NA PODATEK ROLNY

2.Rok

Podstawa prawna: Ustawa z dnia 15 listopada 1984 r. o podatku rolnym (Tekst jedn. Dz .U. z 2006 r. Nr 136, poz. 969 ze zm.) Skadajcy: Formularz przeznaczony dla osb prawnych, jednostek organizacyjnych oraz spek nie majcych osobowoci prawnej bdcych wacicielami gruntw, posiadaczami samoistnymi gruntw, uytkownikami wieczystymi gruntw, posiadaczami gruntw stanowicych wasno Skarbu Pastwa lub jednostki samorzdu terytorialnego oraz dla osb fizycznych bdcych wspwacicielami lub wspposiadaczami z osobami prawnymi, bd z innymi jednostkami organizacyjnymi nie posiadajcymi osobowoci prawnej lub ze spkami nie posiadajcymi osobowoci prawnej. Termin skadania: Do 15 stycznia kadego roku podatkowego; w terminie 14 dni od zaistnienia okolicznoci majcych wpyw na powstanie, bd wyganicie obowizku podatkowego lub zaistnienia zdarze majcych wpyw na wysoko podatku. Miejsce skadania: Wjt Gminy cko waciwy ze wzgldu na miejsce pooenia gruntw.

A. MIEJSCE SKADANIA DEKLARACJI

3. Wjt Gminy cko Adres 33 390 cko

B. DANE SKADAJCEGO DEKLARACJ (niepotrzebne skreli)

* - dotyczy skadajcego deklaracj nie bdcego osob fizyczn ** - dotyczy skadajcego deklaracj bdcego osob fizyczn

B.1 DANE IDENTYFIKACYJNE

4. Rodzaj skadajcego deklaracj (zaznaczy waciw kratk) 1. osoba fizyczna 2. osoba prawna 3. jednostka organizacyjna 4. spka nie majca osobowoci prawnej 5. Rodzaj wasnoci, posiadania (zaznaczy waciw kratk) 1. waciciel 2. wspwaciciel 3. posiadacz samoistny 4. wspposiadacz samoistny 5. uytkownik wieczysty 6. wspuytkownik wieczysty 7. posiadacz 8. wspposiadacz 6. Miejsce/a (adres/y) pooenia przedmiotw opodatkowania oraz numer/y dziaek 7. Numer/y ksigi wieczystej lub zbioru/w dokumentw 8. Nazwa pena* / Nazwisko, pierwsze imi, data urodzenia** 9. Nazwa skrcona* / imi ojca, imi matki** 10.Identyfikator podatkowy PESEL (wypenia osoba fizyczna nie prowadzca dziaalnoci gospodarczej lub nie bdca zarejestrowanym podatnikiem podatku od towarw i usug)

B.2 ADRES SIEDZIBY* / ADRES ZAMIESZKANIA**

11. Kraj 14. Gmina 17. Miejscowo 12. Wojewdztwo 15. Ulica 18. Kod pocztowy 13. Powiat 16. Numer domu / Numer lokalu 19. Poczta

C. OKOLICZNOCI POWODUJCE KONIECZNO ZOENIA DEKLARACJI

20. Okolicznoci (zaznaczy waciw kratk) 1. deklaracja roczna

2. korekta deklaracji rocznej

D. DANE DOTYCZCE PRZEDMIOTW OPODATKOWANIA (wcznie ze zwolnionymi) Powierzchnia gruntu w hektarach fizycznych
Klasy uytkw wynikajce z ewidencji gruntw i budynkw Ogem Nie podlegajce przeliczeniu na ha przeliczeniowe Podlegajce przeliczeniu na hektary przeliczeniowe Liczba hektarw przeliczeniowych Stawka z 1 ha (przeliczeniowego lub fizycznego) w z, gr. Wymiar podatku rolnego w z, gr.

Grunty orne

I II IIIa IIIb IVa IVb V VI VIz Sady I II IIIa IIIb IVa IVb V VI VIz
Uytki zielone

I II III IV V VI VIz
Grunty rolne zabudowane

I II IIIa III IIIb IVa IV IVb V VI VIz

Grunty pod stawami a) zarybione, ososiem, troci, gowacic, pali i pstrgiem b) zarybione innymi gatunkami ryb ni w poz. a) c) grunty pod stawami niezarybionymi

Rowy
Grunty zadrzewione i zakrzaczone pooone na UR

I II IIIa III IIIb IVa IV V VI VIz Razem ( bez zwolnie)

E. INFORMACJA O PRZEDMIOTACH ZWOLNIONYCH

(poda rodzaj, klas i powierzchni gruntw zwolnionych oraz przepis prawa - z jakiego tytuu wystpuje zwolnienie)

F. ULGI W PODATKU ROLNYM OD GRUNTW 1. z tytuu nabycia lub objcia w zagospodarowanie gruntw 2. inwestycyjne 3. grskie 4. inne Razem G. CZNA KWOTA PODATKU
Kwota podatku Rnica kwot z D F (naley zaokrgli do penych zotych )

H. OWIADCZENIE I PODPIS SKADAJCEGO / OSOBY REPREZENTUJCEJ SKADAJCEGO

Owiadczam, e podane przeze mnie dane s zgodne z prawd. Art. 233 1 kk. 21. Imi 22. Nazwisko 23. Data wypenienia (dzie - miesic - rok) 24. Podpis (piecz) skadajcego / osoby reprezentujcej skadajcego

I. ADNOTACJE ORGANU PODATKOWEGO

23. Uwagi organu podatkowego

25. Identyfikator przyjmujcego formularz

26.Data i podpis przyjmujcego formularz

Pouczenie: Obliczony w deklaracji podatek rolny naley wpaca na rachunek budetu gminy, w terminach: do 15 marca, 15 maja, 15 wrzenia i 15 listopada. Niniejsza deklaracja stanowi podstaw do wystawienia tytuu wykonawczego na podstawie art. 3a 2 pkt.1 ustawy z dnia 17 czerwca 1966r o postpowaniu egzekucyjnym w administracji Dz. U. z 2002 roku nr 110 poz. 968. Przewodniczcy Rady Gminy cko Zdzisaw Warzecha