1

Zacznik nr 2
do Uchway Nr XVIII/84/11
Rady Powiatu w Staszowie
z dnia 27 padziernika 2011 roku
WZR
(Wniosek naley sporzdzi z zachowaniem wszystkich punktw i tytuw w przedstawionej poniej kolejnoci)

WNIOSEK
o przyznanie dotacji na dofinansowanie z budetu powiatu zadania
z zakresu ochrony rodowiska i gospodarki wodnej

Karta informacyjna dla zadania inwestycyjnego

I. CZ OGLNA WNIOSKU Dane wnioskodawcy (inwestora)

1. Nazwa inwestora.
(poda nazw instytucji bdcej wnioskodawc)

2. Adres inwestora.
(poda dokadny adres tj. miejscowo, ulic, gmin, powiat)

3. Status prawny inwestora

(poda numery: EKD, NIP, REGON, wskaza status prawny wnioskodawcy np. jednostka
budetowa administracji rzdowej, samorzdowej, organ samorzdu, przedsibiorstwo
pastwowe lub inne, spka prawa handlowego, spka cywilna, spka wodna,
spdzielnia, uczelnia, jednostka badawczo-rozwojowa, fundacja, stowarzyszenie,
organizacja spoeczna)

4. Dziaalno gospodarcza
(Wnioskodawca prowadzi nie prowadzi* dziaalno gospodarcz podlegajc
obowizkowi wpisu do rejestru przedsibiorcw)
* wpisa waciwe

5. Imi i nazwisko oraz stanowisko osoby wskazanej do kontaktowania si

w sprawach wniosku, nr telefonu i faxu.

II. CZ EKOLOGICZNO TECHNICZNA

1. Nazwa zadania inwestycyjnego (przedsiwzicia)
(jednym zdaniem okreli tytu zadania bdcego przedmiotem wniosku)

2. Lokalizacja zadania
(poda usytuowanie zadania w ukadzie
- miejscowo, ulica, nr
- gmina,
- powiat,
- lokalizacja ekologiczna w stosunku do chronionego elementu rodowiska np. rzeki,
ujcia wody, zbiornika wodnego, uzdrowiska, otuliny parku narodowego, obszarw
parkw krajobrazowych lub inne informacje)

3. Terminy realizacji zadania

(poda: miesic i rok rozpoczcia
miesic i rok zakoczenia)

4. Stan przygotowania inwestycji do realizacji

a) poda stan prawny terenu, obiektu (wasno powiatu, gminy, skarbu pastwa,
prywatna itp.), poda ewentualn powierzchni do wykupu pod lokalizacj inwestycji,
prawo do dysponowania nieruchomoci na cele budowlane,
b) wymieni posiadane dokumentacje, uzgodnienia, oceny, decyzje lub w przypadku
braku poda terminy ich uzyskania
(np.: projekt budowlany, pozwolenie na budow, pozwolenie wodno-prawne, decyzja
o dopuszczalnej emisji, decyzje dot. wytwarzania i sposobu zagospodarowania
odpadw, ocena oddziaywania na rodowisko itp.)
c) okreli procedur zastosowan przy wyborze wykonawcw (tryb zamwienia
publicznego)
1/ wydatkowanie rodkw otrzymanych z budetu powiatu przez podmioty okrelone
w ust. 1 pkt 2 Zasad finansowania nastpuje tylko w drodze zamwienia publicznego
2/ wydatkowanie rodkw otrzymanych z budetu powiatu przez podmioty okrelone
w ust.1 pkt 1 Zasad finansowania ... nastpuje zgodnie z zasadami uczciwej
konkurencji, gwarantujcej wykonanie zadania w sposb efektywny, oszczdny
i terminowy (art. 47 ustawy z dnia 27 sierpnia 2009 r. o finansach publicznych(Dz. U.
Nr 157 poz. 1240, z pniejszymi zmianami.).

5. Przewidywany efekt rzeczowy i ekologiczny

3
(wypeni na podstawie zatwierdzonego projektu budowlanego i rozstrzygnicia
przetargowego wykonawstwa robt /jeli jest ju dokonane/, podajc wymagane dane
wymienione poniej, dokonujc umiejscowienia wnioskowanego przedsiwzicia
w odpowiedniej dla niego dziedzinie)

5.1. W dziedzinie ochrony wd i gospodarki wodnej.

5.1.1. OCZYSZCZALNIE
a/ przepustowo projektowanej oczyszczalni
- ...................... m3/d
b/ przepustowo istniejcej oczyszczalni (w przypadku jej rozbudowy) - ...................... m3/d
przepustowo oczyszczalni po rozbudowie
- ...................... m3/d
c/ stenie zanieczyszcze i ich redukcja
cieki surowe
cieki oczyszczone
redukcja
BZT5
[gO2/m3]
.................
.....................
...................
zawiesina og. [g/m3]
.................
.....................
...................
azot oglny [gN/m3]
..................
.....................
...................
fosfor oglny [gP/m3]
.................
.....................
...................
Ponadto w formie opisowej poda:
typ oczyszczalni, technologi oczyszczania, sposb zagospodarowania osadw, odbiornik
ciekw oczyszczonych, zlewni rzeki ........................................................................................
.........................................................................................................................................
5.1.2. KANALIZACJA SANITARNA
a/ cakowita dugo kanalizacji bdcej przedmiotem wniosku
- ....................... m
rednice rur, z jakiego materiau wykonane ...........................................................................
b/ ilo przyczy projektowana do wczenia
do kanalizacji z pktu a/
- ...................... szt.
c/ ilo ciekw przewidywana w okrelonym czasie
do doprowadzenia do oczyszczalni z kanalizacji z pktu a/
- .................... m3/d
d/ przepustowo istniejcej oczyszczalni
- ................... m3/d
e/ aktualne obcienie istniejcej oczyszczalni
- ................... m3/d
f/ dla ukadu cinieniowego kanalizacji sanitarnej
typ pompowni ..............................., wydajno, ilo
- ............. m3/d/szt.
5.1.3. OBIEKTY MAEJ RETENCJI
(ujte w Programie Retencji)
a/ pojemno zbiornika
b/ powierzchnia zbiornika
c/ parametry obiektw towarzyszcych takich jak:
- zapory (dugo, szeroko, wysoko)
- jazy (wiato pitrzenia, wysoko)

- ....................... m3
- ....................... ha
- ....... x ..... x ......m
- ........ x ....... m

5.1.4. STACJE UZDATNIANIA WODY

a/ przepustowo projektowanej stacji uzdatniania wody
b/ przepustowo istniejcej stacji (w przypadku jej rozbudowy)
przepustowo stacji po rozbudowie

- ........................ m3/d
- ........................ m3/d
- ........................ m3/d

4
c/ stenie zanieczyszcze i ich redukcja

elazo
mangan
inne

[g/m3]
[g/m3]
[g/m3]

woda surowa
....................
....................
.....................

woda uzdatniona
.....................
.....................
.....................

redukcja
...................
...................
...................

Ponadto w formie opisowej poda:

rodzaj urzdze, technologi uzdatniania wody surowej, sposb oczyszczania wd
popucznych
..................................................................................................................................................
..................................................................................................................................................
..................................................................................................................................................
..................................................................................................................................................

5.2. W dziedzinie ochrony powietrza

5.2.1. PRZEBUDOWA KOTOWNI
a/ typ kotw demontowanych
- moc kadego kota / ilo

- .................................
- ................................ kW/szt.
- ................................ kW/szt.
- .................................... kW
- ...................................
- .................... ..........Mg/r

- czna moc kotowni demontowanej

- rodzaj paliwa
- ilo spalanego paliwa w cigu roku
b/ typ kotw nowo instalowanych
- moc kadego kota / ilo
- czna moc kotowni nowo instalowanej
( o mocy nie mniejszej ni 50 kW)
- rodzaj paliwa
- ilo spalanego paliwa w cigu roku
c/ emisja zanieczyszcze i ich redukcja
pyy
SO2
NOx
CO
inne

[Mg/r]
[Mg/r]
[Mg/r]
[Mg/r]
[Mg/r]

przed przebudow
.........................
.........................
.........................
.........................
.........................

- ............................... kW/szt.
- ................................ kW/szt.
- ................................... kW
- ...................................
- ................................. Mg/r

po przebudowie
.............................
.............................
.............................
.............................
.............................

redukcja
..........................
..........................
..........................
..........................
..........................

5.2.2. REALIZACJA PROGRAMW LIKWIDACJI LOKALNYCH RDE CIEPA

OPALANYCH PALIWEM STAYM NA RZECZ PODCZENIA DO SYSTEMU
CIEPOWNICZEGO
a/ typ kotw likwidowanych
- moc kadego kota / ilo

- ............................
- ............................ kW/szt.

5
- ............................ kW/szt.
- ............................ kW
- .............................
- .............................Mg/r

- czna moc kotowni likwidowanej

- rodzaj paliwa
- ilo spalanego paliwa w cigu roku
b/ emisja zanieczyszcze i ich redukcja
przed likwidacj
.........................
.........................
.........................
.........................
.........................

pyy
[Mg/r]
SO2
[Mg/r]
NOx
[Mg/r]
CO
[Mg/r]
inne
[Mg/r]
c/ instalowana wymiennikownia
- typ wymiennikw / ilo
- ................../ ............ szt.
- czna moc wymiennikowni
- ................................ kW
d/ budowana sie cieplna,
poda rodzaj technologii np.: preizolowana, w kanaach - ........................
- dugo rur
- .......................... m
- rednice rur
- .......................... mm
5.2.3. PRZEBUDOWA KOTW W CIEPOWNI
a/ typ kotw przebudowywanych
- moc przed przebudow / ilo
- sprawno przebudowywanych kotw
- rodzaj paliwa
- ilo spalanego paliwa w cigu roku

- ...........................
- ......................... kW/szt.
- ......................... kW/szt.
- .............................. %
- ..............................
- ............................. Mg/r

b/ koty po przebudowie:
- moc po przebudowie / ilo

- ........................ kW/szt.
- ........................ kW/szt.
- ............................%
- ................................
- ............................ Mg/r

- sprawno kotw po przebudowie

- rodzaj paliwa
- ilo spalanego paliwa w cigu roku
c/ emisja zanieczyszcze i ich redukcja
pyy
SO2
NOx
CO
inne

[Mg/r]
[Mg/r]
[Mg/r]
[Mg/r]
[Mg/r]

przed przebudow
.........................
.........................
.........................
.........................
.........................

po przebudowie
.............................
.............................
.............................
.............................
.............................

redukcja
..........................
..........................
..........................
..........................
..........................

5.2.4. INNE ZADANIA W OCHRONIE POWIETRZA

-

opis technologii, proponowanych rozwiza technicznych i zastosowane urzdzenia

6
.............................................................................................................................................
.............................................................................................................................................
.............................................................................................................................................

- wyliczony wymierny efekt ekologiczny charakterystyczny dla danego zadania

rodzaj
przed realizacj
po realizacji
redukcja
zanieczyszczenia
....................
....................
....................

[Mg/r]
[Mg/r]
[Mg/r]

.....................
.....................
.....................

......................
......................
......................

............................
............................
............................

5.3. W dziedzinie ochrony powierzchni ziemi

5.3.1. Wnioskowana do dofinansowania realizacja programu rejonowego systemu
gospodarki odpadami musi by szczegowo scharakteryzowana poprzez podanie
poniszego zakresu danych:
- zasig terytorialny programu (wyczerpujcy znamiona zasigu regionalnego poda,
ktrych gmin dotyczy),
- data i forma zatwierdzenia programu do realizacji (poda nazw organu),
- zwile opisa projektowane technologie zagospodarowania odpadw komunalnych lub
przemysowych,
- systemy zbirki surowcw wtrnych wraz z udokumentowaniem moliwoci ich
dalszego zagospodarowania,
- poda podstawowe dane techniczne projektowanych obiektw np.: skadowiska
odpadw, zakadu unieszkodliwiania odpadw, kompostowni, wyposaenia
w urzdzenia i.t.p.
Okreli efekty wynikajce z realizacji programw rejonowych systemw gospodarki
odpadami komunalnymi i przemysowymi.
a/ stworzenie warunkw do unieszkodliwiania odpadw
/np.: spalanie, kompostowanie, inne dziaania fizyko-chemiczne/, o projektowanym
przerobie ogem
- Mg/rok
b/ wdroenie selektywnej zbirki surowcw wtrnych i planowane do zebrania iloci
/np.: stuczki szklanej, makulatury, tworzyw sztucznych, zomu, innych/ - Mg/rok
c/ wybudowanie skadowiska odpadw o pojemnoci geometrycznej
i powierzchni skadowania

- m3
- ha

d/ w przypadku zagospodarowania odpadw przemysowych okreli przerb

- Mg/rok
oraz ewentualne planowane zmniejszenie iloci wytwarzanych odpadw i zuycia
surowcw do produkcji
- Mg/rok
e/ dla innych przedsiwzi realizowanych w ramach rejonowego systemu gospodarki
odpadami opisa efekt rzeczowy i ekologiczny i okreli w jednostkach

7
charakterystycznych dla danego zadania.

5.4. Pozostae dziedziny ochrony rodowiska

Opisa zakadany efekt rzeczowy i wymierny efekt ekologiczny w jednostkach
charakterystycznych dla danego przedsiwzicia i okreli sposb udokumentowania tego
efektu.

III. CZ EKONOMICZNO-FINANSOWA (dane w z.)

1. Warto kosztorysowa zadania
(poda na podstawie czego wyliczono warto zadania np. kosztorys ofertowy z przetargu,
kosztorys inwestorski itp.).
W przypadku kompleksowej realizacji wymiennikowni wraz z sieciami c.o. lub
oczyszczalni ciekw z sieciami kanalizacji sanitarnej, poda koszty odrbnie.

2. Jednostkowy wskanik kosztw inwestycyjnych

- (z/jednostk)

(wyliczy wskanik dzielc warto kosztorysow zadania z poz. III.1. przez zakres
rzeczowy inwestycji okrelony w czci II
w poz. 5.1.1.a, 5.1.2.a, 5.1.3.a, 5.2.1.b, 5.3, 5.4)
- oczyszczalnie ciekw, stacje uzdatniania wody
- (z/m3/d)
- kanalizacja sanitarna i sieci ciepownicze
- (z/mb)
- kotownie (moc nowo zainstalowana)
- (z/kW)
- skadowiska odpadw; pojemno geometryczna
- (z/m3)
powierzchnia skadowania
- (z/ha)
- zakady unieszkodliwiania odpadw
- (z/Mg przerobu)
- selektywna zbirka surowcw wtrnych
- (z/Mg, z/m3)
- inne koszty jednostkowe charakterystyczne dla danego przedsiwzicia
(poda)

3. Koszty poniesione od pocztku realizacji zadania do czasu zoenia

wniosku do budetu powiatu
4. Wykaz zrealizowanego zakresu rzeczowego skadajcego si na koszt
okrelony w punkcie III.3
5. rodki niezbdne do zakoczenia zadania
(III.1 minus III.3)
(poda rda finansowania potwierdzone lub przyrzeczone w poszczeglnych latach
realizacji, np.: budet Wojewody, Agencja Restrukturyzacji i Modernizacji Rolnictwa,
NFOiGW, WFOiGW

6.Wnioskowana kwota dofinansowania ze rodkw budetu powiatu

w Staszowie

7. Informacja o wywizaniu si wnioskodawcy oraz podlegych

mu jednostek ze zobowiza w stosunku do budetu powiatu w Staszowie

Miejscowo i data

Piecz i podpis wnioskodawcy