POLA JASNE WYPENIA PODATNIK.

WYPENIA NA MASZYNIE, KOMPUTEROWO LUB RCZNIE, DUYMI DRUKOWANYMI LITERAMI, CZARNYM LUB NIEBIESKIM KOLOREM.

1. Numer Identyfikacji Podatkowej Podatnika 1)

2. Nr dokumentu

IR-1 zacznik Nr 5 do Uchway Rady Miasta Radziejw Nr X/61/2011 z dnia 3 listopada 2011 roku
INFORMACJA W SPRAWIE PODATKU ROLNEGO
3. Rok

Podstawa Skadajcy: Termin skadania: Miejsce skadania:

Ustawa z dnia 15 listopada 1984 r. o podatku rolnym (Dz. U. z 2006 r. Nr 136, poz. 969, z pn. zm.) Formularz przeznaczony dla osb fizycznych bdcych wacicielami gruntw, posiadaczami samoistnymi gruntw, uytkownikami wieczystymi gruntw, posiadaczami gruntw stanowicych wasno Skarbu Pastwa lub jednostki samorzdu terytorialnego. W terminie 14 dni od zaistnienia okolicznoci majcych wpyw na powstanie (wyganicie) obowizku podatkowego lub wysoko opodatkowania. Organ podatkowy waciwy ze wzgldu na miejsce pooenia nieruchomoci.

A00. MIEJSCE SKADANIA INFORMACJI

4. Nazwa i adres siedziby organu podatkowego

BURMISTRZ MIASTA RADZIEJW UL. KOCIUSZKI 20/22 88 200 RADZIEJW

B00. OBOWIZEK ZOENIA INFORMACJI

Podatnik ma obowizek zoenia wraz z korekt informacji pisemnego uzasadnienie przyczyny korekty - art. 81 ustawy Ordynacja podatkowa.
5. Okolicznoci powodujce obowizek zoenia informacji (zaznaczy waciwy kwadrat):

q1. informacja skadana po raz pierwszy na dany rok q 2. korekta uprzednio zoonej informacji - stan obowizywania na dzie..
C00. PODMIOT ZOBOWIZANY DO ZOENIA INFORMACJI
6. Rodzaj podmiotu (zaznaczy waciwy kwadrat):

q1. waciciel q5. wspwaciciel

najemca)

q2. posiadacz samoistny q6.wspposiadacz samoistny

q3. uytkownik wieczysty q7. wspuytkownik wieczysty

q4. posiadacz zaleny (np. dzierawca, najemnca) q8. wspposiadacz zaleny (np. dzierawca,

q9. trway zarzdca D00. DANE PODATNIKA D.10. DANE IDENTYFIKACYJNE

7. Nazwisko 8. Pierwsze imi, drugie imi 9. Identyfikator REGON 11. Data urodzenia 12. Imi ojca 10. Numer PESEL 13. Imi matki

D.20. ADRES ZAMIESZKANIA

14. Kraj 17. Gmina 21. Miejscowo 15. Wojewdztwo 18. Ulica 22. Kod pocztowy 23. Poczta 16. Powiat 19. Nr domu 24. Telefon 20. Nr lokalu

E00. DANE DOTYCZCE UYTKW ROLNYCH STANOWICYCH GOSPODARSTWO ROLNE NIEPODLEGAJCYCH ZWOLNIENIU 2) E.10. GRUNTY ORNE
Klasa uytkw rolnych Powierzchnia w ha

I
25. , 26.

II
27. ,

IIIa
28. ,

IIIb
29. ,

IVa
30. ,

IVb
,

IR-1

(1)

1/3

POLA JASNE WYPENIA PODATNIK. WYPENIA NA MASZYNIE, KOMPUTEROWO LUB RCZNIE, DUYMI DRUKOWANYMI LITERAMI, CZARNYM LUB NIEBIESKIM KOLOREM.

E.20. KI I PASTWISKA
Klasa uytkw rolnych Powierzchnia w ha 31. ,

I
32.

II
33. ,

III
34. ,

IV
,

E.30. SADY
Klasa uytkw rolnych Powierzchnia w ha 35. ,

I
36.

II
37. ,

III, IIIa,
38. ,

IIIb
39. ,

IV, IVa,
40. ,

IVb
,

E.40. GRUNTY POD STAWAMI NIEZARYBIONYMI grunty orne

Klasa uytkw rolnych Powierzchnia w ha 41. ,

I
42.

II
43. ,

IIIa
44. ,

IIIb
45. ,

IVa
46. ,

IVb
,

E.50. GRUNTY POD STAWAMI NIEZARYBIONYMI ki i pastwiska

Klasa uytkw rolnych Powierzchnia w ha 47. ,

I
48.

II
49. ,

III
50. ,

IV
,

E.60. GRUNTY ROLNE ZABUDOWANE grunty orne

Klasa uytkw rolnych Powierzchnia w ha 51. ,

I
52.

II
53. ,

IIIa
54. ,

IIIb
55. ,

IVa
56. ,

IVb
,

E.70. GRUNTY ROLNE ZABUDOWANE ki i pastwiska

Klasa uytkw rolnych Powierzchnia w ha 57. ,

I
58.

II
59. ,

III
60. ,

IV
,

E.80. ROWY - grunty orne

Klasa uytkw rolnych Powierzchnia w ha 61. ,

I
62.

II
63. ,

IIIa
64. ,

IIIb
65. ,

IVa
66. ,

IVb
,

E.90. ROWY - ki i pastwiska

Klasa uytkw rolnych Powierzchnia w ha 67. ,

I
68.

II
69. ,

III
70. ,

IV
,

E.100. UYTKI ROLNE (ROWY, GRUNTY POD STAWAMI NIEZARYBIONYMI) BEZ OZNACZENIA KLASY GLEBOZNAWCZEJ
71. Powierzchnia w ha

E.110. GRUNTY POD STAWAMI ZARYBIONYMI ososiem, troci, gowacic, pali i pstrgiem
Powierzchnia w ha 72. ,

E.120. GRUNTY POD STAWAMI ZARYBIONYMI inne gatunki ryb

Powierzchnia w ha 73. ,

IR-1

(1)

2/3

F00. DANE DOTYCZCE UYTKW ROLNYCH NIESTANOWICYCH GOSPODARSTWA ROLNEGO NIEPODLEGAJCYCH ZWOLNIENIU 2)
Powierzchnia w ha 74. ,

G00. INFORMACJA O ZACZNIKACH (do niniejszej informacji doczono)

75. Liczba zacznikw ZR-1/A 76. Zacznik ZR-1/B skadany (zaznaczy waciwy kwadrat):

q tak

q nie

H00. OWIADCZENIE I PODPIS PODATNIKA / OSOBY REPREZENTUJCEJ PODATNIKA

Owiadczam, e s mi znane przepisy Kodeksu karnego skarbowego o odpowiedzialnoci za podanie danych niezgodnych z rzeczywistoci.
77. Imi 78. Nazwisko

79. Data wypenienia informacji (dzie - miesic - rok)

80. Podpis (piecz) podatnika / osoby reprezentujcej podatnika 3)

I00. ADNOTACJE ORGANU PODATKOWEGO

81. Uwagi organu podatkowego

82. Data (dzie - miesic - rok)

83. Podpis przyjmujcego formularz

1) Zgodnie z art. 3 ust. 1 ustawy z dnia 29 lipca 2011 r. o zmianie ustawy o zasadach ewidencji i identyfikacji podatnikw i patnikw oraz niektrych innych ustaw (Dz.U. Nr 171, poz.1016) identyfikatorem podatkowym jest numer PESEL w przypadku podatnikw bdcych osobami fizycznymi objtymi rejestrem PESEL nieprowadzcych dziaalnoci gospodarczej lub niebdcych zarejestrowanymi podatnikami podatku od towarw i usug albo numer NIP w przypadku pozostaych podmiotw podlegajcych obowizkowi ewidencyjnemu. 2) Naley poda z dokadnoci do czterech miejsc po przecinku. 3) Niepotrzebne skreli.

IR-1

(1)

3/3