POLA JASNE WYPENIA PODATNIK.

WYPENIA NA MASZYNIE, KOMPUTEROWO LUB RCZNIE, DUYMI DRUKOWANYMI LITERAMI, CZARNYM LUB NIEBIESKIM KOLOREM.

1. Identyfikator Podatkowy *

2.Nr dokumentu

Zacznik Nr 4 do Uchway Nr XIV/82/2011 Rady Gminy Chmielnik z dnia 21.11. 2011 roku

INRL-1
INFORMACJA W SPRAWIE PODATKU OD NIERUCHOMOCI, PODATKU ROLNEGO, PODATKU LENEGO
3. Rok
....................................................

Podstawa prawna:

Ustawa z dnia 12 stycznia 1991 r. o podatkach i opatach lokalnych (Dz. U. z 2010 r. Nr 95, poz. 613, z pn. zm.). Ustawa z dnia 15 listopada 1984 r. o podatku rolnym (Dz. U. z 2006 r. Nr 136, poz. 969, z pn. zm.) Ustawa z dnia 30 padziernika 2002 r. o podatku lenym (Dz. U. z 2002 r., Nr 200, poz. 1682, z pn. zm.). Formularz przeznaczony dla osb fizycznych bdcych wacicielami nieruchomoci lub obiektw budowlanych, posiadaczami samoistnymi nieruchomoci lub obiektw budowlanych, uytkownikami wieczystymi gruntw, posiadaczami nieruchomoci lub ich czci albo obiektw budowlanych lub ich czci, stanowicych wasno Skarbu Pastwa lub jednostki samorzdu terytorialnego. W terminie 14 dni od zaistnienia okolicznoci majcych wpyw na powstanie (wyganicie) obowizku podatkowego wysoko opodatkowania. Organ podatkowy waciwy ze wzgldu na miejsce pooenia przedmiotu opodatkowania. lub

Skadajcy:

Termin skadania: Miejsce skadania:

A00. MIEJSCE SKADANIA INFORMACJI

4. Nazwa i adres siedziby organu podatkowego

Wjt Gminy Chmielnik 36-016 Chmielnik 50 woj. podkarpackie

B00. OBOWIZEK ZOENIA INFORMACJI

.
5. Okolicznoci powodujce obowizek zoenia informacji (zaznaczy waciwy kwadrat):

q1. informacja skadana po raz pierwszy

6. Rodzaj podmiotu (zaznaczy waciwy kwadrat):

q 2. korekta uprzednio zoonej informacji (miesic rok)

C. PODMIOT ZOBOWIAYANY DO ZOOENIA INFORMACJI

q1. waciciel q 2. wspwaciciel q3. posiadacz samoistny q 4. wspposiadacz samoistny q5. uytkownik wieczysty q 6. wspuytkownik wieczysty q7. posiadacz (np. dzierawca, najemca) q 8. wspposiadacz
D. DANE PODATNIKA
D1. DANE IDENTYFIKACYJNE
7. Nazwisko 8. Pierwsze imi, drugie imi 9. Identyfikator REGON 11. Data urodzenia(dzie miesic -rok) 12. Imi ojca 10.Numer PESEL 13. Imi matki

D.20. ADRES ZAMIESZKANIA

14. Kraj 17. Gmina 21. Miejscowo 15. Wojewdztwo 18. Ulica 22. Kod pocztowy 23. Poczta 16. Powiat 19. Nr domu 20. Nr lokalu

24. tel/fak

E. DANE O NIERUCHOMOCIACH I OBIEKTACH BUDOWLANYCH, O GRUNTACH ROLNYCH I O GRUNTACH LENYCH PODLEGAJCYCH OPODATKOWANIU LUB ZWOLNIENIU
Lp. 1 2 3 4 5 6 Miejsce pooenia Nr dziaki /budynku/ lokalu Powierzchnia dziaki Nazwa sdu Nr Kwlub zbioru dokumentw Indyfikatory dziaek/budynkw/lokali

IN-1

(1)

1/4

POLA JASNE WYPENIA PODATNIK. WYPENIA NA MASZYNIE, KOMPUTEROWO LUB RCZNIE, DUYMI DRUKOWANYMI LITERAMI, CZARNYM LUB NIEBIESKIM KOLOREM. .

7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20

I. PODATEK OD NIERUCHOMOCI
F. DANE DOTYCZCE PRZEDMIOTW OPODATKOWANIA NIEPODLEGAJCH ZWOLNIENIU F.1. POWIERZCHNIA GRUNTW
1. Zwizanych z prowadzeniem dziaalnoci gospodarczej, bez wzgldu na sposb zakwalifikowania w ewidencji gruntw i budynkw 2. Pod jeziorami, zajte na zbiorniki wodne retencyjne lub elektrowni wodnych 1) 3. Pozostae grunty, w tym zajte na prowadzenie odpatnej statutowej dziaalnoci poytku publicznego przez organizacje poytku publicznego Podstawa opodatkowania w m2 (ha) dokadnoci do 1 m2 z

25. 26 27.

m2 ha m2 Podstawa opodatkowania w m2

F.2. POWIERZCHNIA BUDYNKW LUB ICH CZCI

1. Mieszkalnych - ogem w tym - od 1,40 do 2,20 m (zaliczy 50% powierzchni) 28. m2 29. m2 30. m2 31. m2

kondygnacji - powyej 2,20 m o wysokoci: 2. Zwizanych z prowadzeniem dziaalnoci gospodarczej oraz czci budynkw mieszkalnych zajtych na prowadzenie dziaalnoci gospodarczej - ogem w tym - od 1,40 do 2,20 m (zaliczy 50% powierzchni)

32. m2 33. m2 34. m2 35. m2 36. m2 37. m2 38. m2 39. m2 40. m2 41. m2 42. m2

kondygnacji - powyej 2,20 m o wysokoci: 3. Zajte na prowadzenie dziaalnoci gospodarczej w zakresie obrotu kwalifikowanym materiaem siewnym - ogem w tym - od 1,40 do 2,20 m (zaliczy 50% powierzchni)

kondygnacji - powyej 2,20 m o wysokoci: 4. . Zwizanych z udzielaniem wiadcze zdrowotnych w rozumieniu przepisw o dziaalnoci leczniczej , zajtych przez podmioty udzielajce tych wiadcze- ogem - od 1,40 do 2,20 m (zaliczy 50% powierzchni) w tym kondygnacji - powyej 2,20 m o wysokoci: 5. Pozostaych, w tym zajte na prowadzenie odpatnej statutowej dziaalnoci poytku publicznego przez organizacje poytku publicznego ogem w tym - od 1,40 do 2,20 m (zaliczy 50% powierzchni)

kondygnacji - powyej 2,20 m o wysokoci:

IN-1

(1)

2/4

POLA JASNE WYPENIA PODATNIK. WYPENIA NA MASZYNIE, KOMPUTEROWO LUB RCZNIE, DUYMI DRUKOWANYMI LITERAMI, CZARNYM LUB NIEBIESKIM KOLOREM.

F.30. WARTO BUDOWLI LUB ICH CZCI ZWIZANYCH Z PROWADZENIEM DZIAALNOCI GOSPODARCZEJ
Budowle 43.

Podstawa opodatkowania w z z

G. DANE DOTYCZCE ZWOLNIE PODATKOWYCH WYNIKAJCYCH Z USTAWY LUB UCHWAY RADY GMINY
Tytu prawny zezwolenia Art. 7 ust. 1 pkt. 10 grunty stanowice nieuytki, uytki ekologiczne, grunty zadrzewione i zakrzewione, z wyjtkiem zajtych na prowadzenie dziaalnoci gospodarczej Grunty powierzchnia w m2 Budynki lub ich czci powierzchnia uytkowa w m2 Budowle warto w z

44.

Inne

45.

46.

47.

II. PODATEK ROLNY

H. DANE DOTYCZCE UYTKW ROLNYCH NIEPODLEGAJCE ZWOLNIENIU1) H.1. GRUNTY ORNE
Klasa uytkw rolnych Powierzchnia w ha Klasa uytkw rolnych Powierzchnia w ha

I
48. 49.

II
50.

IIIa
51.

IIIb
52.

IVa
53.

IVb

H.2. KI I PASTWISKA

I
54. 55.

II
56.

III
57.

IV

H.3. SADY
Klasa uytkw rolnych Powierzchnia w ha Klasa uytkw rolnych Powierzchnia w ha Klasa uytkw rolnych Powierzchnia w ha Klasa uytkw rolnych Powierzchnia w ha Klasa uytkw rolnych Powierzchnia w ha Klasa uytkw rolnych Powierzchnia w ha

I
58. 59.

II
60.

III, IIIa
61.

IIIb
62.

IV, IVa
63.

IVb

H.4. GRUNTY POD STAWAMI NIEZARYBIONYMI grunty orne

I
64. 65.

II
66.

IIIa
67.

IIIb
68.

IVa
69.

IVb

H.5. GRUNTY POD STAWAMI NIEZARYBIONYMI

ki i pastwiska

I
70. 71.

II
72.

III
73.

IV

H. 6. GRUNTY ROLNE ZABUDOWANE

grunty orne

I
74. 75.

II
76.

IIIa
77.

IIIb
78.

IVa
79.

IVb

H.7. GRUNTY ORNE ZABUDOWANE

aki i pastwiska

I
80. 81.

II
82.

III
83.

IV

H.8. ROWY grunty orne

I
84. 85.

II
86.

IIIa
87.

IIIb
88.

IVa
89.

IVb

H.9. ROWY aki i pastwiska

Klasa uytkw rolnych Powierzchnia w ha

I
90. 91.

II
92.

III
93.

IV

IN-1

(2)

3/4

POLA JASNE WYPENIA PODATNIK. WYPENIA NA MASZYNIE, KOMPUTEROWO LUB RCZNIE, DUYMI DRUKOWANYMI LITERAMI, CZARNYM LUB NIEBIESKIM KOLOREM.

H.10. UYTKI ROLNE (ROWY, GRUNTY POD STAWAMI NIEZARYBIONYMI) BEZ OZNACZENIA KLASY 94. Powierzchnia w ha GLEBOZNAWCZEJ H.11. GRUNTY POD STAWAMI ZARYBIONYMI powierzchnia w ha
95. ososiem,troci, gowacic, pali i pstrgiem 96. Innymi gatunkami ryb

I. CZNA POWIERZCHNIA UYTKW ROLNYCH - NIEPODLEGAJCYCH ZWOLNIENIU 1)

97. Powierzchnia w ha (suma czci od H.1. do H.11) 98.

J. DANE DOTYCZCE ZWOLNIE I ULG PODATKOWYCH WYNIKAJCYCH Z USTAWY LUB UCHWAY RADY GMINY
Tytu prawny zwolnienia Art. 12 ust. 1 pkt.1 uytki rolne lasy V, VI i Viz Art. 12 ust. 1 pkt.1 grunty zadrzewione i zakrzewione ustanowione na uytkach rolnych Inne 99. 100. 101.
Powierzchnia w ha fizycznych 1)

III. PODATEK LENY

K. DANE DOTYCZCE LASW NIEPODLEGAJCYCH ZWOLNIENIU
Rodzaj lasu Lasy Lasy ochronne Lasy wchodzce w skad rezerwatw przyrody Lasy wchodzce w skad parkw narodowych 102. 103. 104. 105.
Powierzchnia w ha z dokadnoci do 1m2

L. DANE DOTYCZCE ZWOLNIE PODATKOWYCH WYNIKAJCYCH Z USTAWY LUB UCHWAY RADY GMINY
Tytu prawny zwolnienia Art. 7 ust.1 pkt. 1 lasy z drzewostanem w wieku do 40 lat Inne 106. 107.
Powierzchnia w ha z dokadnoci do czterech miejsc po przecinku

. OWIADCZENIE I PODPIS PODATNIKA / OSOBY REPREZENTUJCEJ PODATNIKA

Owiadczam, e s mi znane przepisy Kodeksu karnego skarbowego o odpowiedzialnoci za podane danych niezgodnych z rzeczywistoci 108. Imi 109. Nazwisko 110. Data wypenienia deklaracji :
dzie - miesic rok .. - .. - .

111. Podpis/piecz podatnika/osoby reprezentujcej podatnika

M. ADNOTACJE ORGANU PODATKOWEGO

112. Uwagi organu podatkowego

113. Data:

dzie - miesic .. - .. - .

rok

114. Podpis przyjmujcego formularz

* wypenia osoba prowadzca dziaalno gospodarcz

1) Naley poda z dokadnoci do czterech miejsc po przecinku. 2) Niepotrzebne skreli.

IN-1

(1)

4/4