El Nefrn: sus distintos tbulos.

Tbulo Proximal: su pared esta formada por epitelio; y los distintos tramos del nefron es distinto el epitelio porque se adapta a las funciones que tiene que cumplir. El tubulo proximal tiene que hacerse cargo del gran volumen del filtrado, por lo tanto la estructura epitelial est adaptada a esta situacin. Tiene un ribete en cepillo en la luz, y tiene en el polo vascular importantes interdigitaciones y tiene entre las clulas canilculos intercelulares. Estos canalculos intercelulares, cuando en la luz del tubo por el filtrado tenemos 140 mlE de Na adentro de la luz; habitualmente el Na intracelular en cualquier clula es de aproximadamente 15, pero las clulas tubulares proximales tienen mas, alrededor de 30, pero de todas maneras a un gradiente a favor de una difusin pasiva de ingreso de Na y que lo sigue el Cl, hay una reabsorcin pasiva; pero luego para que esta reabsorcin pasiva se mantenga, se tiene que mantener el gradiente de concentracin, osea todo lo que entra a la clula tiene que ser bombeado al intersticio, y ese es el capilar peritubular y tiene que ser llevado para que se siga manteniendo el gradiente; es decir en la seccin proximal el Na es una reabsorcin, de un primer paso pasivo y luego un paso activo. Es muy importante, el hecho de que haya ah esos canalculos intercelulares, hace que la membrana del epitelio sea, un epitelio que no es capaz de genera gradiente, eso quiere decir que no puede generar gradiente entre la luz y el capilar, y ese tubulo contorneado proximal, tiene la capacidad por estas clulas con todas esas interdigitaciones y esos canalculos celulares, en donde tambin donde se reabsorbe NaCl y agua por solvente, eso hace que si en la luz hubiera una concentracin de 110 porque le sacamos mas, se genera un gradiente entre el capilar peritubular de 140 y la luz de 110 y vuelve, hay una retrodifusion porque este epitelio permite la retrodifusion; entonces cuando decimos que el epitelio del tubulo contorneado proximal no puede generar gradiente, se dice que lo que hace el proximal es una reabsorcin isotnica de grandes volmenes de ClNa, de agua, de solutos y agua, y manda a estos segmentos un fluido que es isotnico con respecto al plasma, con mucho menos volumen, pero que es isotnico, no tiene la capacidad de hacerlo hipertnico o hipotnico, no tiene la capacidad de generar un gradiente y de ajustar la concentraciones de NaCl, eso se sabe que ocurre, porque si nosotros le ponemos a la sangre Maritol, o el paciente se descompensa de su glucemia se pone hiperglucemico, y se genera una cantidad de glucosa en el tubulo contorneado proximal anormal, tanto el maritol como la glucosa en concentracin anormal tienen un efecto osmtico, eso quiere decir que atrae agua, entonces vamos a tener una particula en la luz del tubulo, una particula de maritol que retiene en su superficie el agua que tendra que acompaar a este Na que se reabsorbe, entonces ese Na no varia acompaado de esta agua, prque se queda pegado al maritol, entonces se reabsorbe el Na pero no se reabsorbe el agua; porque si nosotros sacamos soluto y no sacamos solvente lo que pasa con la concentracin de Na en la luz va a bajar, ah se genera un gradiente para el Na, donde si el epitelio permite generar gradiente el Na no va a volver, pero como aca nosotros vemos, que mas de 110 no va a bajar nunca la concentracin de Na del tubulo proximal, porque la retrodifusion alcanza a equiparar toda la reabsorcin, entonces la reabsorcin neta de Na es igual a cero. Esa simple manera de poner un soluto activo en la luz tubular proximal no demuestra que este epitelio proximal permite la retrodifusion de Na si se genera un gradiente a favor de la retrodifusion en la cavidad peritubular, y la luz generado por la presencia de un osmol activo en la luz. Entonces la pregunta clsica de examen en: la reabsorcin de Na a nivel proximal tiene alguna regulacin? Si nosotros decimos que no puede generar gradiente, tiene algn aspecto regulatorio? Cul es el mecanismo que regula la reabsorcin de Na y agua en el proximal? Para mantener esta reabsorcin se necesita de las bombas. El fluido a la salida del tubulo proximal es isotnico, quiere decir que no se genero un gradiente entre la luz y el capilar peritubular. esa reabsorcin que se maneja volmenes isotnicos, tiene algn sentido regularla, y como se regula si tiene algn sentido? Esto tiene mucha implicancia medica, este mecanismo de reabsorcin como depende de un proceso activo polo vascular, la regulacin podra ser regulando el polo activo que es lo que mantiene el gradiente. El mecanismo de reabsorcin es dependiente de un proceso activo, y cualquier cosa que interfiera en la energa de este proceso activo por supuesto va a detener la reabsorcin de Na, pero no hay un mecanismo regulatorio que tenga que ver con la regulacin de balance de agua y sal, q afecte a las bombas, es decir la regulacin de la reabsorcin del tubulo proximal existe pero no a travs de las bombas. Hay una cosa importante, el proximal lo que puede regular es la cantidad de fluido isotnico que manda al resto de los tubulos distales, si ustedes mandan a esa parte poco volumen de fluido isotnico, todo el trabajo que viene despus va a ser mas eficiente, va a poder concentrar mas la orina y va a poder reabsorber mas el Na, osea el resultado final va a contribuir a retener agua y sal, porque lo que esta mandando el proximal a los 1

segmentos distales es menos volumen, y van a poder los segmentos distales trabajar mejor. Entonces la situacin del proximal puede intervenir en la regulacin del volumen isotnico que va a enviar a los segmentos distales, y este volumen tiene que ver con el balance de Na y con la volemia. Cuando en el capilar peritubular, como dijimos para que esta reabsorcin sea eficaz, la eficacia de esta reabsorcin va a depender de la capacidad reabsortiba del tubulo. La capacidad reabsortiba del tubulo proximal va a depender de la hemodinamia peritubular. La Fraccion de filtracin (FF)= es el porcentaje del flujo plasmtico renal que le sacaba el glomrulo para producir el filtrado. Como por el mecanismo de autorregulacin el filtrado glomerular se mantiene constante, cuando hay una cada del flujo plasmtico renal por la situacin que sea, la fraccin de filtracin va a aumentar. Las causas de cada del flujo plasmtico renal (FPR) son fundamentalmente la hipovolemia real o la efectiva. La real es cuando hay poco volumen realmente, y en poco volumen realmente va a ser en el balance negativo de Na, en la deshidratacin, en las hemorragias, la hipovolemia real va a perfundir menos el glomrulo, y para mantener el filtrado glomerular constante lo que va a pasar es un aumento de la presin de filtracin. Qu aumenta la presin de filtracin? El porcentaje que le saco a la sangre que llega del ultrafiltrado es mayor, por ej si normalmente de flujo plasmtico renal que llega al rion, el 20% se transforma en filtrado, si el FPR cae y yo tengo que mantener el filtrado igual la presin de filtracin aumenta, quiere decir q puede ir al 30%, es decir de 100 ml/ min que llega le saco 20, y se transforma en el filtrado, cuando cae el FPR le saco 30% de la cada, para que sea el mismo volumen de filtrado. esto que efecto tiene en el capilar peritubular? El capilar peritubular es una rama de la arteriola eferente, y los vasos rectos que son otros que irrigan esta zona, tambin son rama de la arteriola eferente. Entonces que ocurre, si nosotros cuando aca llega menos volumen, y le saco un porcentaje mayor de agua, Cmo va a ser el volumen en esta zona? Menor, entonces la presin hidrosttica en este capilar va a estar disminuida porque tiene menos volumen de sangre porque le tuve q sacar mas porcentaje para mantener el filtrado constante, entonces si yo concentre mas la sangre la presin oncotica va a estar aumentada, y a esta situacin es lo que se llama una hemodinamia peritubular reabsortiba (pregunta de examen que es la hemodinamia peritubular reabsortiba?, como se regula?. Como se regula la reabsorcin proximal: se regula por la hemodinamia peritubular, porque cuando hay una situacin de hipoperfusion renal, que esta asociada a la hipovolemia la respuesta renal a eso va a ser retener agua y sal. El rion responde sacando agua o sal, o absorbiendo agua o sal, no tiene otra respuesta tubulares que tenga que ver con la hemodinamia. Si el rin esta mal perfundindo, el rion interpreta a eso hipovolemico, entonces retiene agua y sal, y segrega renina para estimular el sistema renina-angiotensina. Por eso en la insuficiencia cardica hay edemas, porque el rion es mal perfundido, por la mala funcin ventricular, aunque el paciente este normovolemico el rion eso no lo puede leer, el rion lo que lee es que hay poco volumen, entonces se pone en juego los mecanismos de retencin de agua y sal y aparecen los edemas de la insuficiencia cardiaca. Entonces el edema es una manifestacin de una lectura de hipoperfusion renal, y la puesta en marcha de los mecanismos de reabsorcin de agua y sal, y a nivel proximal estos son los mecanismos. Pero entonces a nivel proximal el proximal lo que hace como tiene aumentada la capacidad reabsortiba de agua y sal, el volumen que llega a los segmentos del asa de Henle, es menor. El liquido sigue bajando por el asa descendente de Henle y se va a encontrar con cambios en el epitelio, que son los que van a condicionar que es lo que ocurre con la medula y con el resto de la histologa renal. Cmo es la caracterstica fisiolgica de la rama descendente de Henle? Es permeable al agua, e impermeable a los solutos. Esta rama desciende cuando hay dos soluciones de distintas caractersticas el equilibrio se establece por lo que decide la caracterstica de la membrana; si la membrana lo que dejara es el movimiento de soluto lo que se va a tener para equilibrar dos soluciones cualquieras es difusin, va haber movimiento de soluto de donde hay ms concentrado a donde hay menos concentrado; si lo que la membrana permite como equilibrio es el movimiento del agua, va haber osmosis. Entonces cuando hay dos soluciones distintas que estn separadas puede establecerse un equilibrio entre ellas, o ningn equilibrio si lo que las separa no permite movimiento, pero si el equilibrio se establece porque la membrana lo permite puede haber dos maneras de equilibrarse, o porque se mueven los solutos por difusin, o porque se mueve el agua que va hacia donde hay mas solutos por fuerza osmtica que es la osmosis. Entonces si bajamos en el asa de Henle y nos encontramos con dos compartimientos distintos que la membrana permite solo el movimiento del agua, lo que vamos a tener para equilibrar estas situacin es la salida del agua a donde hay ms soluto, que es en la medula, con respecto a este fluido (el que va en la luz del tbulo) que es isotnico, con respecto con el intersticio que es hipertnico. Entonces, cuando pega la vuelta la caracterstica de la membrana cambia, esta membrana que antes era permeable al agua, e impermeable a los solotus se manifiesta siendo impermeable al agua, y va haber movimiento de soluto de distintas caractersticas. 2

-En la rama ascendente delgada de Henle: aca hay movimientos pasivos de soluto, pasivos de reabsorcin de urea y ClNa que son solutos que llegan al intersticio (supongo que eso es aca). En esta porcin se va sacando soluto, se va sacando soluto y el agua se queda porque la membrana es impermeable. Entonces la concentracin va bajando, hasta que llega un momento en la que la concentracin de soluto sea igual de isotnica con respecto a lo que tiene al lado, entonces para seguir sacando soluto se va a necesitar una bomba que va en contra de gradiente, que es la bomba activa de ClNa en la parte de Henle, que saca ClNa en forma activa. Cuando llega aca y pega la vuelta y vuelve a la medula, aca esta membrana (creo que es la del contorneado distal) va a permitir que salga el agua dependiendo de la ADH. Si hay ADH el agua va a salir, eso ocurre tmb en los colectores. Y si el agua sale, en la luz se concentra mucho la urea, y la urea se reabsorbe a esta medula hipertnica, en los segmentos distales del colector. -Tubulos colectores: cuando esta la hormona ADH hay absorcin de agua, y la medula concentra en la luz tubular la urea, y la urea ah tiene un gradiente a favor que se reabsorbe pasivamente al intersticio. -Mecanismo de Contracorriente y multiplicacin: es un mecanismo por el cual se obtiene una medula hipertnica. Y se llama en contracorriente, porque son tubulos que estn en corrientes opuestas, y se llama en multiplicacin porque esta situacin espacial de que estos tubulos bajen, suban y vuelvan a bajar, potencia enormemente la eficacia del objetivo que es obtener la medula hipertnica. Se quiere una medula hipertnica, es porque nos permite reabsorber el agua que queremos recuperar para el cuerpo, esto es mucho mas fcil, como los ajustes de agua son importantes y muy variables, lo q pasa que para el sistema es mucho mejor mantener una medula hipertnica permanentemente y la regulacin del agua hacerla mediante algo que cambie la permeabilidad de la membrana del colector, que es la hormana antidiuretica (ADH) que viene de la hipfisis de los osmorreceptores, que cuando la osmolaridad aumenta, y se deshidrata un poco, todas las clulas se deshidratan, pero los osmorreceptores tienen la capacidad de que esta deshidratacin desencadene un potencial de accin que libera que estimula la liberacin de la hormona ADH, entonces sale la ADH a la sangre y llega al colector, y la cantidad de hormona antidiuretica esta relacionada con la cantidad de permeabilidad del colector; entonces aparece la ADH cuando aumenta la osmolaridad. Aumenta la osmolaridad porque falta agua o porque sobra sal. Entonces es razonable que estas membranas se permeabilicen por el estimulo de la ADH, y se reabsorba el agua. El mecanismo de contracorriente es la descripcin de los lugares a donde llega los solutos a la medula para que sea hipertnica. Y esos lugares son tres: la bomba de NaCl, la reabsorcin pasiva de agua hacia la rama descendente delgada de Henle y la reabsorcin pasiva de urea. Hay tres mecanismos y uno solo es activo. El mecanismo de contracorriente empieza, lo q lo inicia es: supongamos que tenemos todo isotnico, apret un botn on en el rion y lo primero que va a funcionar es lo activo, la bomba de NaCl y empieza a reabsorber ClNa y esa medula a esta zona se empieza a poner un poco mas hipertnica, entonces el agua en el colector sale un poco, y concentra lo suficiente a la urea como para que salga pasivamente, y esa urea que sale contribuye a que esta medula en esta zona se ponga mas hipertnica y que entonces la horquilla ah tenga una concentracin de ClNa y de urea, pero que haya una reabsorcin de ClNa ah. Si vemos la horquilla donde se produce la reabsorcin pasiva de ClNa hay 1200 de ClNa y urea en la luz del tbulo y 1200 de Na Cl y urea en el intersticio de la medula; se produce una reabsorcin pasiva porque para los movimientos de las molculas importa el gradiente de concentracin de cada uno de los solutos, y si analizamos lo que hay ah, en la luz de tbulo es un concentrado de lo que viene de arriba, entonces esos 1200 tiene mucho de NaCl 600 miliosmoles y urea 600 miliosmoles, en cambio lo que hay en el intersticio hay 1000 de urea, y 200 miliosmoles de ClNa, entonces hay un gradiente a favor para la salida de ClNa hacia el interticio, tambin hay un gradiente de entrada de urea, pero entra mucho menos, porque la membrana es mucho menos permeable ah que aca. Esta reabsorcin de urea en el colector es lo que permite generar un gradiente de composicin diferente que hace que el ClNa salga de la horquilla, y todo eso es posible porque los tubulos son enfrentados. Este mecanismo de contracorriente genera una parte de hipertonicidad, pero esta hipertonicidad se concentra y cuando se concentra en una zona que esta enfrentada con la otra donde pasa el ClNa, esta hipertonicidad lograda ah permite que en frente se reabsorba el ClNa, pasivo. Entonces este proceso activo multiplica dos procesos pasivos si gasto de energa, por eso se llama mecanismo de contracorriente y multiplicacin. Entonces la reabsorcin proximal es isotnica, porque se reabsorbe agua y sal en la misma proporcin, y el fluido que esta en los proximales es un fluido isotnico con respecto al plasma. 3

Cuando ese fluido ingresa en el tbulo que transita rodeado de una medula hipertnica lo que se establece como equilibrio entre los dos sistemas, es la salida de agua porque en la rama descendente delgada, solo ese epitelio deja pasar el agua. Esta salida de agua genera en la horquilla un medio, un fluido hipertnico con respecto al plasma, pero isotnico con respecto a la medula que esta hipertnica porque ambos lugares esta en 1200 miliosmoles. Cuando pega la vuelta la membrana cambia y deja que se establezca el equilibrio a partir de los solutos, entonces el equilibrio posible es una reabsorcin pasiva de ClNa porque, en estos 1200 miliosmoles hay 600 de ClNa y 600 de urea, y en el intersticio solo hay 200 de ClNa, entonces hay una salida pasiva a favor de un gradiente pasivo de ClNa en la rama ascendente delgada de Henle. Cuando sigue subiendo esta la bomba de ClNa que como mas abajo, el agua no sale, y salen los solutos, el fluido es isotnico, y no se genera ningn gradiente, y para seguir sacando ClNa se necesita un proceso activo, este proceso activo es la bomba de NaCl que genera un medio hipertnico ah. Y esta es la clave del mecanismo de contracorriente, porque es lo que la inicia y la mantiene. Si paramos o liquidamos la bomba de ClNa, destruimos el mecanismo de contracorriente, se pierde la capacidad de concentrar la orina. La hipertonicidad es el resultado del mecanismo contracorriente, y este est iniciado y sostenido por la bomba de NaCl y multiplicado por dos procesos pasivos. Y al estar enfrentados espacialmente los tbulos se potencia el resultado de la bomba de ClNa. Esto tiene sentido porque nosotros mantenemos una medula hipertnica y lo que variamos en la concentracin de la hormona ADH de acuerdo a la osmolaridad plasmtica que tenemos, de acuerdo al agua que tenemos. Y el mecanismo de contracorriente le est ofreciendo al sistema un lugar en donde forma pasiva y rpida, se logra el equilibrio del agua. Cul es el mecanismo que impide que la hipertonicidad de la medula no afecte al estado osmtico de la corteza? Eso est dado por la irrigacin. La corteza esta irrigada por los capilares peritubulares, y en la corteza estn los tbulos proximales y distales, y no est el asa de Henle y los colectores. Entonces la reabsorcin proximal y distal se realiza con los capilares peritubulares que interactan con esas clulas. En cambio todo lo que pasa en la medula, esta irrigado por los vasos rectos, que estn separados de la hipertonicidad porque primero la irrigacin de la medula est producida de una manera que no la lava, porque el capilar peritubular se lleva inmediatamente todo lo que se reabsorbi, no se genera hipertonicidad medular, porque el objetivo del capilar peritubular es llevarse todo lo que el proximal manda al intersticio, es una irrigacion muy eficaz que tiene como objetivo llevarse lo que se reabsorbe. En cambio los vasos rectos tienen como objetivo no llevarse lo q esta en el intersticio por eso tiene esa imagen anatmica. Si estuviera irrigada la medula por peritubulares se llevaran todo lo que reabsorbieron el asa de Henle, los solutos entraran al vaso peritubular y se lo lleva la vena; el hecho de dar la vuelta, hace que el capilar le devuelva todo lo que en el descenso se chupo. Entonces es absolutamente imprescindible para entender este mecanismo de contracorriente que existan los vasos rectos. Estos vasos rectos que tienen un flujo tan lento para evitar el lavado de la medula, genera una situacin delicada, genera que en esta zona (el rea donde se encuentra la bomba de ClNa) esas clulas que tienen un proceso activo muy importante estn irrigados por un capilar poco eficiente. Los vasos rectos son muy eficientes para no lavar la medula, pero son muy poco eficientes para llevar una buena cantidad de oxigeno a las clulas, entonces esto determina que el segmento del nefrn mas sensible a la isquemia y a la toxicidad sea este, el asa gruesa de Henle donde se encuentra la bomba de NaCl, y que tiene una gran importancia. Por eso el primer segmento que sufre en una situacin de isquemia es la bomba de ClNa, y esto se traduce cuando hay una necrosis tubular de esa zona entonces el paciente esta polirico, entonces por eso las insuficiencias renales agudas pueden ser oliguricas o poliricas. Las oliguricas son porque el dao tubular es muy grande y se afecto tambin a los proximales. Pero cuando la isquemia no es demasiado grande que hay un sufrimiento parcial del nefrn, lo primero que sufre es el segmento del asa gruesa de Henle y el mecanismo contracorriente. Entonces el paciente pierde la capacidad, es una insuficiencia renal mas leve y polirica, y es polirica porq lo nico que se afecto es el mecanismo contracorriente, porque es la clula que enseguida se muere porque esta mal irrigada, y que cuando cae la perfusin renal, la relacin entre la actividad metablica del asa de Henle y la perfusin enseguida hace que la sufra mucho antes ah, que en la corteza. -La hipertonicidad de la medula no es homognea en toda la medula es lo mismo, va creciendo de arriba para abajo. Esto es lo que hace que los vasos rectos tengan esta situacin de la medula de no lavarla, porque cuando bajan se van llevando los solutos lo van devolviendo porque el gradiente es al revs, como se va encontrando con una medula que cada vez es mas hipotnica, va devolviendo los solutos q se llevo cuando fue bajando y que se iba encontrando mientras era hipertnica.

-Clearence Osmolar: clearence es un volumen que contiene, cuando decimos que es de creatinina el volumen que contiene la excresion de creatinina en orina a una concentracin del plasma. Es cantidad sobre concentracin plasmtica. El osmolar es el volumen que contiene a los osmoles que se eliminan para que estn para como estn en el plasma. Clearence osmolar= osmolaridad urinaria * volumen minuto urinario / osmolaridad plasmtica. Es decir que va a depender de la cantidad de solutos que se elimina. Osmolar es una manera de evaluar si el paciente esta perdiendo anormalmente soluto, porque se le estn agregando cidos fijos o tiene otro tipo de patologa. Si hay que entender que clearence osmolar es una manera de ver la cantidad de solutos que e esta eliminando. Es til cuando tenes una diabtica, si el paciente esta perdiendo mas osmoles que no tenga que perdir, si la carga de soluto es mucho mayor tambin puede servir para saber si hay dao, si hay dao y queres evaluar el mecanismo de contracorriente y saber si realmente esto esta funcionando bien, vos medis un clearence de agua libre y podes estar segura de que esto esta funcionando bien. Porque si el paciente esta en diuresis acuosa y el clearence de agua libre es bajo vos estas evaluando el mecanismo de contracorriente. -Clearence de agua libre: es un volumen. El clearence de agua libre existe cuando hay diuresis acuosa, hay dos situaciones que vamos a tener cuando hablemos de balance de agua, que es la antidiruresis que es cuando el paciente tiene poco liquido y esta con la hormona ADH activada, y la diuresis acuosa cuando el paciente esta con balance positivo de agua y la hormona ADH esta desactivida. Entonces cuando estamos en diuresis acuosa vamos a medir el clearence de agua libre. Cuando estamos en antidiuresis no. El agua de libre se produce aca, cuando tenemos aca un fluido que esta hipertnico y se le reabsorba el soluto, hasta que llega un momento el fluido aca se transforma en isotnico, es decir que el volumen de agua que hay en algn lugar de este segmento es lo suficiente para que los solutos que se van a eliminar estn como estn en el plasma. Pero si esto sigue subiendo y yo le saco con la bomba de ClNa este soluto, y me queda aca con esta parte que es agua libre (*) (*)(///) agua libre, porque el agua se quedo adentro, pero el soluto lo saque, esto es el clearence de agua libre. Y se mide si esto se elimina. Entonces aca tenemos una funcin hipertnica que va subiendo (creo que es desde asa delgada ascendente de Henle que va subiendo hacia la parte gruesa donde esta la bomba), y se me va sacando soluto y el agua queda adentro, osea que en esa hipertonicidad llega un momento que se hace isotnico con respecto al plasma, entonces los osmoles que tiene que perder el rion seria estn rodeados en el agua que lo hace isotnico, porque genera una concentracin igual a la que tendra en el plasma; como esto sigue subiendo y la bomba de ClNa le sigue sacando soluto y no la acompaa el agua, aca queda un agua no comprometida osmticamente porque el flujo que sali tiene agua que quedo en la luz. Esto se mide cuando esto sigue viaje y aparece en la orina, esto pasa cuando no hay ADH, porque si hay ADH esa agua que diluye esa solucin se va a reabsorber aca, porque es el agua va a salir de aca y van a salir las dos piedras isotnicas porque se equilibran con la corteza y despus cuando llega al colector, le va a sacar mas agua, que la va hacer hipertnica, lo que se llama Tc Agua (o transporte del colector de agua), pero cuando no hay hormona ADH, esto sigue viaje y aparece en la orina. Y como se mide eso que se elimina es la diuresis (el volumen minuto urinario) y esto (*)(*)(///) y eso que eliminan aca para calcularlo es, el total menos esto. El clearence de agua libre porque en la orina todo lo que es el volumen minuto urinario y esto que es el clearence osmolar (porque es el volumen que contiene a los solutos de forma isotnica con el plasma). Entonces como se calcula el cleance de agua libre, volumen minuto urinario clearence osmolar. Clearence de agua libre= volumen minuto urinario clearence osmolar. Esto sirve, nos da una idea de la actividad de este segmento. Cuando hay mucho agua libre, quiere decir que la bomba de cloro esta muy activa. Si hay un clearence de agua libre muy baja quiere decir que la bomba de ClNa hay algo que le esta haciendo mal a la bomba. cual es la forma muy habitual con la que paramos la bomba de NaCl? Con un diurtico, el Lacic (?) que es para la bomba de Cl, por eso tiene efecto diurtico, porque inhibe la reabsorcin de Na en este segmento y a parte eso genera una perdida de capacidad de concentrar la orina. En la diuresis tenes un volumen de diuresis alto y una orina diluida, porque esta diluida porque tiene mas agua q soluto para que este isotnica, esa dilucin esta dada por el agua libre. Cuando tenes antidiuresis, cuando esto sale de aca, la corteza y el peritubulo de aca se lleva el agua, aca el equilibrio es con la corteza y sale el clearence osmolar y despus como tenes una medula hipertnica, saca todava mas agua, entonces Cmo van a calcular cuanto le saco el colector al transporte colector de agua (Tc de agua)? Eso es solo en la antidiuresis, cuando hay ADH, y se calcula lo que llega aca menos lo que llega aca. Entonces el Tc de aguan = clearence osmolar 5

volumen urinario. Lo que le ofrece esto es el clearence osmolar, porque el clearence de agua libre aca se fue porque hay ADH, entonces esto desaparece esta agua libre se va por la ADH, y como esta el equilibrio con la corteza, va a estar los solutos isotnicos con el plasma, con la corteza que es igual al clearence osmolar. Cmo podemos calcular cuanto le saco el colector? El clearence osmolar (que nosotros le ofrecemos al colector) le restamos lo que viene de diuresis y ah vamos a tener el Tc de agua. La diuresis porque es concentrada y poca, porque se reabsorbe aca el clearence de agua libre y porque aca el colector le saca el Tc de agua, entonces la orina es muy concentrada, hipertnica con poco agua, porque le sacamos el clearence de agua libre en la corteza y le sacamos el Tc de agua en la medula, de esta manera medimos cuanto concentramos la diuresis. En diuresis aucosa no hay hormana ADH, porque no sobra agua, chupamos mucha agua, la osmolaridad de la sangre baja y el osmorreceptor no esta deshidratado y no manda el mensaje para la liberacin de la ADH, pero es razonable porque nos sobra agua. Entonces que le ofrece el asa de Henle a los segmentos distales en lo que respecta al agua sigue igual, no se va a absorber el agua, porque la membrana no se lo permite, y que lo que va a pasar, esta agua libre que estaba aca sigue aca, y va a seguir hasta abajo. Entonces el volumen es mayor, porque hay un agua libre que no se reabsorbi, esto es la adaptacin fisiolgica al balance de agua de ese momento, que hace q no haya hormona ADH porque sobra agua, y hay que eliminarla, y se elimina el clearence de agua libre. Pregunta de oral: Cundo se produce el clearence de agua libre? Siempre se produce, se puede medir en la diuresis acuosa. Estos dos parmetros, a todo esto se le agrega a la diuresis acuosa o a la antidiuresis una situacin que es la de la diuresis osmtica que tiene que ver fundamentalmente con la diabetes descompensada y clnica. Que es lo que ocurre en un hombre descompensado que deja glucosa en su tbulo, porque la glucosa se reabsorbe en el proximal. Y es una compensacin que se llama TM es decir con transporte mximo puede hacerse cargo hasta de una determinada cantidad. Si la carga filtrada de glucosa supera el TM la glucosa se va por la orina porque el proximal no la reabsorbe. Que quiere decir, Carga filtrada= Px (concentracin plasmtica) * filtrado glomerular. Si la concentracin plasmtica de glucosa es muy alta la carga filtrada va a ser muy alta, y va a superar la cantidad de glucosa que puede manejar el tbulo, y entonces va haber glucosa en el tbulo y se va a producir la diuresis osmtica. La diuresis osmtica el inicio del problema es en el proximal, porque cuando aca llegaba agua y entonces el Na se reabsorba y el agua no, haba unaretrodifusion del Na porque bajaba la concentracin en la luz, y esto va a generar que llega un momento en el que el flujo neto de Na es cero es decir, la presencia de un osmol activo genera una reduccin en la reabsorcin de Na y de agua, entonces la diuresis osmtica empieza a nivel proximal porque el volumen que sale de fluido tubular proximal es mucho mayor que si no estuviera este osmol. Este osmol por un lado retiene agua, pero esa retencin de agua diluye baja la concentracin de Na, y hace volver el ClNa que yo reabsorbo por lo activo, entonces la diuresis osmtica es: inicialmente una falla proximal de reabsorcin, lo cual es mucho mas importante, porque los volmenes que manejamos aca son muy diferentes a lo que se maneja en el resto de los tubulos, es mucho mayor. Entonces una pequea alteracin en la reabsorcin proximal, hablamos de litros de orina mas, porque estamos en un lugar donde se manejan 180 litros por dia. Entonces con que sea el 10% ya tenemos 18 litros. Entonces que pasa si de aca de proximal sale hacia los segmentos distales mucho volumen, lo que va a pasar, el agua que va a salir para equilibrar hacia aca va a ser mucho mayor, y que va a ocurrir, va a lavar la medula, los vasos rectos no se van a poder hacer cargo de eso. Entonces va a producirse una caiga en el proceso de contracorriente, pero por otro lado va haber una mayor perdida de soluto. En la diuresis osmtica el clearence osmolar es mayor, porque nosotros inicialmente nos quedamos con mas soluto en los tubulos proximales y todo eso hace fallar la reabsorcin de soluto. Entonces despus, los otros dos clearences la diuresis osmtica puede estar asociada a antidiuresis o puede estar asociada a la diuresis acuosa. Si asociamos, tenemos un paciente diabtico descompensado, Cul es el sntoma clnico primero que aparece q nosotros como mdicos nos hace sospechar de un paciente diabtico? Es la poliuria, por este mecanismo, porque la poliuria es la manifestacin de una carga concentrada de glucosa que supero la capacidad de reabsorcin proximal y genero una diuresis osmtica. La poliuria en el diabtico es una diuresis osmtica pura. Es hipotnica pero con un clearence osmolar mayor, porque esta menos concentrada porque perdi la capacidad de concentrar la orina, pero tiene mas soluto que sal, por eso es q tiene el clearence aumentado, porque es hipotnica pero tiene mucho mas soluto aca hay una diuresis osmtica. El mecanismo de contracorriente pierde eficiencia, por lo que la orina va a ser menos concentrada, pero tiene el clearence osmolar mas elevado, eso es igual a diuresis osmtica. Entonces la diuresis osmtica puede estar asociada a una antidiuresis, el paciente esta diabtico pero deshidratado en general lo que ocurre es que la poliuria lo deshidrata y eso en la diuresis osmtica se le agrega antidiuresis. Entonces como va 6

a estar el clearence de agua libre de este paciente primero no se va a poder medir porque tiene antidiuresis, pero en realidad, no se va a poder medir pero va a salir mal (hice mal la pregunta). Si aca nosotros ofrecemos un volumen mayor, a estos segmentos, porque el clearences osmolar es mayor, la antidiuresis va hacer que el transporte colector de agua sea mayor, aunque el resultado sea una orina mas diluida, porque no se puede hacer cargo. As que el transporte del colector va a ser mayor porque nosotros tenemos un clearence osmolar muy elevado, y una diuresis muy elevada y eso hace que el Tc agua pueda estar elevado. Pero lo mas importante es considerar el T de agua libre, porque nosotros aca en vez de 3 particulas como tiene muchas mas, porque hay mas solutos, puede ser que la bomba en porcentaje actue mas, y el clearence de agua libre va a ser mayor, porque vamos a tener un volumen minuto muy elevado (importante) por el aumento de la diuresis osmtica, y como hay mayor oferta de soluto, hay mayor agua libre que genera el asa de Henle, entonces en la diuresis osmtica el: clearence osmtico esta aumentado, porque hay mas soluto en la orina; y el clearence de agua libre esta aumentado porque se le ofrece mas soluto al asa de Henle para que genere agua libre. As que bueno para que sirve la diuresis osmtica despus repercute haciendo menos eficiente todo esto de la capacidad de concentrar la orina por eso la orina nunca llega a estar tan concentrada a pesar de que este con antidiuretico. En general los pacientes diabticos descompensados estn deshidratados.