Manual Analgesia

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Manual de ANALGESIA Y SEDACIN en Urgencias de Pediatra
Con el aval cientfico de la Sociedad Espaola de Urgencias de Pediatra
Cualquier forma de reproduccin, distribucin, comunicacin pblica o transformacin de esta obra solo puede ser realizada con la autorizacin de sus titulares, salvo excepcin prevista por la ley. Dirjase a CEDRO (Centro Espaol de Derechos Reprogrficos, www.cedro.org) si necesita fotocopiar o escanear algn fragmento de esta obra 2009 Ergon C/ Arboleda, 1. 28221 Majadahonda (Madrid) ISBN: 978-84-8473-???-? Depsito Legal: M-?????-2009
Autores
Adrin Gutirrez, Javier Mdico Adjunto de Urgencias de Pediatra. Hospital Puerta de Hierro. Majadahonda, Madrid. Aldecoa Bilbao, Victoria Mdico Adjunto de Urgencias de Pediatra. Hospitall de Sabadell. Corporacin Parc Taul. Sabadell, Barcelona. Alonso Salas, Mara Teresa Jefe de Seccin Urgencias de Pediatra. UGC de Cuidados Crticos y Urgencias de Pediatra. Hospital Virgen del Roco. Sevilla. Baraibar Castell, Romn Mdico Adjunto de Pediatra. Hospital de Sabadell. Corporacin Parc Taul. Sabadell, Barcelona. Bartoli, David Mdico Adjunto de Urgencias de Pediatra. Hospital de Sabadell. Corporacin Parc Taul. Sabadell, Barcelona. Benito Fernndez, F. Javier Jefe de Unidad de Gestin Clnica de Urgencias de Pediatra. Hospital de Cruces. Barakaldo. Bizkaia. Bretn Martnez, Jos Rafael Mdico Adjunto de Urgencias de Pediatra. Servicio de Pediatra. Hospital Universitario Dr. Peset. Valencia. Capap Zache, Susana Mdico Adjunto de Urgencias de Pediatra. Hospital de Cruces. Barakaldo. Bizkaia. Czar Olmo, Juan Alonso Mdico Adjunto Unidad Gestin Clnica. Pediatra. Complejo Hospitalario Jan.
Clerigu Arrieta, Nuria Mdico Adjunto Unidad de Cuidados Intensivos Peditricos. Hospital Virgen del Camino. Pamplona. Crespo Superes, Esther Medico Adjunto de Urgencias de Pediatra. Servicio de Pediatra. Hospital Virgen de la Salud. Toledo. Del Castillo Villaescusa, Cristina Mdico Adjunto de Urgencias de Pediatra. Servicio de Pediatra. Hospital Universitario Dr. Peset. Valencia. Domnguez Ortega, Gloria Mdico Adjunto de Urgencias de Pediatra. Hospital Nio Jess. Madrid. Durn Fernndez-Feijoo, Cristina Mdico Interno Residente de Pediatra. Servicio de Pediatra. Hospital Universitario Sant Joan de Du. Barcelona. Estebn Lpez, Susana Mdico Adjunto de Urgencias de Pediatra. Hospital de Basurto. Bilbao. Fernndez Santeras, Yolanda Mdico Adjunto de Urgencias de Pediatra. Servicio de Pediatra. Hospital Universitario Sant Joan de Du. Barcelona. Galn del Ro, Pilar Mdico Adjunto de Urgencias de Pediatra. Hospital Universitario Fuenlabrada. Fuenlabrada, Madrid. Garca Vena, Enrique Mdico Adjunto Unidad Gestin Clnica. Pediatra. Complejo Hospitalario Jan. Garca-Vao Bel, Carlos Mdico Adjunto de Pediatra. Hospital Universitario Fuenlabrada. Fuenlabrada, Madrid. Gonzlez Hermosa, Andrs Mdico Adjunto de Urgencias de Pediatra. Hospital de Basurto. Bilbao. Gonzlez Herrero, Mara Mdico Interno Residente de Pediatra. Servicio de Pediatra. Hospital Universitario Sant Joan de Du. Barcelona. Landa Maya, Joseba Jefe Seccin de Urgencias de Pediatra. Hospital Donostia. San Sebastin.
Lorenzo Payeras Grau, Jess Mdico Adjunto de Urgencias de Pediatra. Servicio de Pediatra. Hospital Universitario Sant Joan de Du. Barcelona. Maran Pardillo, Rafael Mdico Adjunto de Urgencias de Pediatra. Hospital General Universitario Gregorio Maran. Madrid. Martn de la Rosa, Leonardo Mdico Adjunto de Urgencias de Pediatra. Seccin de Cuidados Crticos y Urgencias. Hospital Universitario Carlos Haya. Mlaga. Martn Delgado, C.M. Mdico Interno Residente de Pediatra.Servicio de Pediatra. Hospital Virgen de la Salud. Toledo. Martnez Mejas, Abel Coordinador de Urgencias Peditricas. Hospital Mutua de Tarrasa. Tarrasa, Barcelona. Martnez Snchez, Lidia Mdico Adjunto de Urgencias de Pediatra. Servicio de Pediatra. Hospital Universitario Sant Joan de Du. Barcelona. Mguez Navarro, M Concepcin Mdico Adjunto de Urgencias de Pediatra. Hospital General Universitario Gregorio Maran. Madrid. Muoz Santanach, David Mdico Adjunto de Urgencias de Pediatra. Servicio de Pediatra. Hospital Universitario Sant Joan de Du. Barcelona. Oliva Rodrguez-Pastor, Silvia Mdico Adjunto de Urgencias de Pediatra. Seccin de Cuidados Crticos y Urgencias. Hospital Universitario Carlos Haya. Mlaga. Palacios Cuesta, Alba Mdico Adjunto de Urgencias y Cuidados Intensivos Peditricos. Hospital 12 de Octubre. Madrid. Parra Cotanda, Cristina Mdico Adjunto de Urgencias de Pediatra. Servicio de Pediatra. Hospital Universitario Sant Joan de Du. Barcelona. Rivera Lujn, Josefa Mdico Adjunto de Pediatra. Hospital de Sabadell. Corporacin Parc Taul. Sabadell, Barcelona.
Rodrguez Daz, Roco Mdico Adjunto de Urgencias de Pediatra. Hospital Universitario Fuenlabrada. Fuenlabrada, Madrid. Seer Timoner, Rafael Jos Mdico Adjunto de Urgencias de Pediatra. Servicio de Pediatra. Hospital de Onteniente. Onteniente, Valencia. Serrano Ayestarn, Olga Mdico Adjunto de Urgencias-Unidad Cuidados Intensivos de Pediatra. Hospital de Salamanca. Sierra Blanes, Guillermina Mdico Adjunto de Urgencias de Pediatra. Centro de Salud de Vall dUx. Vall dUx, Castelln. Sim Jord, Raquel Mdico Adjunto de Urgencias de Pediatra. Servicio de Pediatra. Hospital Universitario Dr. Peset. Valencia. Santos Prez, Juan Luis Jefe de Seccin. Urgencias de Pediatra. Hospital Virgen de las Nieves. Granada. Villalba Castao, C. Mdico Interno Residente de Pediatra. Servicio de Pediatra. Hospital Virgen de la Salud. Toledo. Travera Casanova, F. Javier Coordinador de Urgencias Peditricas. Hospital de Sabadell. Corporacin Parc Taul. Sabadell, Barcelona.
ndice
SECCIN I. INTRODUCCIN
Coordinador: Leonardo Martn de la Rosa

1. Introduccin . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 1 M.T. Alonso Salas 2. Definiciones . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 9 M.T. Alonso Salas 3. Escalas de valoracin del dolor . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 12 J.L. Santos Prez 4. Escalas de valoracin de la sedacin. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 18 J.L. Santos Prez 5. Clasificacin de la Sociedad Americana de Anestesia (ASA) del estado de salud de los pacientes . . . . . . . . . . . . . . . . 22 L. Martn de la Rosa, S. Oliva Rodrguez-Pastor 6. Documentacin . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 24 L. Martn de la Rosa, S. Oliva Rodrguez-Pastor 7. Aspectos legales. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 27 L. Martn de la Rosa, S. Oliva Rodrguez-Pastor SECCIN II. FISIOPATOLOGA

1. Va area . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 29 J.A. Czar Olmo, E. Garca Vena 2. Aparato cardiovascular . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 34 J.A. Czar Olmo, E. Garca Vena
SECCIN III. GUA PARA PROCEDIMIENTOS DE ANALGESIA Y SEDACIN
Coordinadora: Concepcin Mguez Navarro

1. Evaluacin previa a la sedacin, durante y postsedacin . . . 37 C. Mguez Navarro, R. Maran Pardillo 2. Personal necesario para realizara los procedimientos . . . . . 44 C. Garca-Vao Bel, R. Rodrguez Daz, P. Galn del Ro 3. Equipamiento . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 48 A. Palacios Cuesta 4. Monitorizacin . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 52 G. Domnguez Ortega 5. Criterios de alta . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 56 O. Serrano Ayestarn 6. Instrucciones al alta . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 58 C. Villalba Castao, C.M. Martn Delgado, E. Crespo Ruprez
SECCIN IV. COMPLICACIONES

1. Complicaciones de los procedimientos de sedacin . . . . . . . 61 y analgesia en urgencias peditricas J. Adrin Gutirrez, C. Mguez Navarro
SECCIN V. FARMACOLOGA
Coordinadores:Yolanda Fernndez Santervas, F. Javier Travera Casanova

Analgesia 1. Anestsicos tpicos . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 71 R. Sim Jord, C. del Castillo Villaescusa 2. Anestsicos locales . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 79 J.R. Bretn Martnez, R.J. Seer Timoner, G. Sierra Blanes 3. Analgesia sistmica . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 87 Y. Fernndez Santervas, M. Gonzlez Herrero, C. Durn Fernndez-Feijoo Sedantes 1. Benzodiazepinas . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 100 C. Parra Cotanda, D. Muoz Santanach
2. Barbitricos . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 110 A. Martnez Mejas 3. Sedantes/hipnticos. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 122 F.J. Travera Casanova, J. Rivera Lujn 4. Frmacos disociativos: ketamina . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 134 D. Bartoli, J. Rivera Lujn 5. xido nitroso. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 140 V. Aldecoa Bilbao, R. Baraibar Castell Antdotos 1. Flumazenilo y naloxona . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 146 L. Martnez Snchez, J. Payeras Grau SECCIN VI. OPCIONES FARMACOLGICAS PARA PROCEDIMIENTOS DE ANALGESIA Y SEDACIN EN URGENCIAS DE PEDIATRA
Coordinadora: Susana Capap Zache

1. Opciones farmacolgicas . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 155 S. Capap Zache, F.J. Benito Fernndez SECCIN VII. PROTOCOLOS
Coordinadores: Susana Capap Zache, F. Javier Benito Fernndez

1. Protocolos para tratamiento del dolor agudo . . . . . . . . . . . . . 161 J. Landa Maya 2. Sedacin no farmacolgica . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 163 S. Estebn Lpez 3. Sedacin farmacolgica para procedimientos . . . . . . . . . . . 166 no dolorosos A. Gonzlez Hermosa 4. Analgesia y sedacin para procedimientos menores . . . . . 175 dolorosos S. Capap Zache, F.J. Benito Fernndez 5. Analgesia y sedacin para procedimientos mayores . . . . . . 183 dolorosos N. Clerigu Arrieta NDICE DE MATERIAS . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 201
Seccin I
INTRODUCCIN
1. Introduccin
M.T. Alonso Salas
El dolor es una experiencia sensorial y emocional desagradable, que se asocia con dao corporal actual o potencial. Se puede presentar a cualquier edad y con mucha frecuencia ha sido infravalorado y poco tratado en pediatra. El dolor, o el miedo al dolor, es la primera causa de sufrimiento de los nios que acuden al Servicio de Urgencias, tanto si presenta una enfermedad con dolor, como el que se pueda ocasionar en la exploracin, tratamiento o realizacin de exmenes complementarios. Por otra parte, el miedo a lo desconocido, el temor a que se le ocasione algn dao, a la separacin de los padres, a exploraciones que son violentas para l porque suceden en contra de su voluntad, ocasiona que la vivencia de la visita a urgencias sea desagradable. La administracin de sedacin y analgesia segura y eficaz es una parte integral de la medicina prctica de urgencias y debe ser un componente esencial del programa de formacin de los mdicos residentes. Por razones fisiolgicas, morales, humanitarias y ticas, el dolor debe ser controlado de manera segura y efectiva independientemente de la edad, madurez o severidad de la enfermedad. Pero adems el dolor debe ser tratado para evitar los mecanismos de respuesta fisiopatolgica que este provoca y que pueden empeorar el estado del nio. Clsicamente la ansiedad y el dolor en los nios han sido minimizados, y no ha sido hasta hace pocos aos, cuando se ha empezado a entender el tratamiento de la ansiedad y el dolor en los nios como esencial y como un reto imprescindible para la atencin de calidad. Los nios no slo necesitan sedacin y analgesia tanto como los adultos, sino an ms, porque el miedo puede ser mayor. Es en muchas ocasiones imposible hacerle entender a un nio pequeo que no debe tener miedo, o por qu siente dolor y cmo vamos a proporcionarle alivio y extraordinariamente difcil explicarles el procedimiento a que va a ser sometido y contar con su colaboracin. Slo el hecho de encontrarse en un ambiente hostil, y con un desconocimiento absoluto de qu le va a ocurrir, hace precisa una dedi1
I. INTRODUCCIN
cacin mayor y un empeo por parte de los pediatras de urgencias para remediar en lo posible esta situacin, y an ms si se le va a realizar un procedimiento cualquiera, doloroso o no. La realizacin correcta de un procedimiento necesita la colaboracin del nio, algo que habitualmente es posible en nios mayores si se le explica correctamente lo que se le va a hacer, nos entiende y nos cree y contamos con la ayuda de los padres. Es mucho ms difcil en nios pequeos, que son los que con mayor frecuencia van a requerir una sedacin farmacolgica. El dolor es un fenmeno complejo y subjetivo, cuya valoracin y tratamiento entraan especiales dificultades en el nio, mayores a menor edad. Hasta hace pocos aos se pensaba que los neonatos no eran capaces de sentir dolor. Actualmente se sabe que desde antes de nacer el nio tiene los componentes anatmicos y funcionales necesarios para la percepcin de estmulos dolorosos; incluso se ha comprobado que el feto humano libera opioides endgenos en el parto y que sus concentraciones aumentan en caso de sufrimiento fetal o asfixia neonatal. Aunque los mecanismos de transmisin del dolor hacia la corteza cerebral estn bien desarrollados en el recin nacido, los mecanismos de inhibicin descendente no han madurado completamente, lo que implica hipersensibilidad frente al dolor, de manera que frente a un mismo estmulo doloroso el recin nacido podra sentir ms dolor que un adulto. Adems, el recin nacido es capaz de recordar experiencias dolorosas, mostrando mayor sensibilidad y menor tolerancia al dolor en edades posteriores. En los ltimos aos, los pediatras y otras especialidades con responsabilidad sobre la realizacin de procedimientos en el nio, han tomado conciencia clara de la importancia del tratamiento adecuado de la ansiedad y el dolor, y en la literatura cientfica han comenzado a aparecer algunas recomendaciones sobre sedoanalgesia en determinados procedimientos. Los objetivos de la sedoanalgesia son: aliviar el dolor, calmar al paciente agitado o con miedo y preparar al paciente para tolerar tcnicas invasivas o displacenteras que se realicen. Sin embargo, la sedacin y analgesia farmacolgicas en el nio no estn exentas de riesgos que son mayores a menor edad del nio y es preciso que los profesionales encargados de su administracin estn adecuadamente preparados y dispongan de los medios necesarios para abordarlos con la mxima garanta de seguridad y efectividad. La sedacin del paciente peditrico tiene serios riesgos asociados tales como, obstruccin de la va area, hipoventilacin, apnea, laringoespasmo y depresin cardiaca. Es necesaria la eleccin del frmaco adecuado,
Introduccin
la decisin correcta de cul, cundo y cmo debe ser utilizado, y la presencia de un profesional con las habilidades necesarias para el rescate en caso de posibles efectos adversos. Para ello es necesario la monitorizacin y observacin continuas, por profesionales que se dediquen al control de la sedoanalgesia. La monitorizacin permite la identificacin rpida de las complicaciones o del paso a una sedacin ms profunda con el posible compromiso de las constantes vitales.Todo tiene que estar previsto y preparado, y se debe asegurar la completa recuperacin del nio antes de ser dado de alta. La necesidad de sedacin y analgesia, que todos ya entienden como imprescindible, no debe hacer olvidar que para su correcto manejo y para asegurar el xito y la seguridad de la intervencin, se requiere algo ms que el reconocimiento de la necesidad, sino la preparacin de las personas implicadas para minimizar los riesgos, y afrontarlos adecuadamente. La variabilidad individual en la respuesta a una dosis determinada de un frmaco sedante, obliga a que los profesionales que atienden al nio tengan conocimientos especficos y habilidades en el manejo de la va area, soporte ventilatorio y cardiovascular, por lo que el profesional que administra sedacin y analgesia en el nio debe conocer perfectamente el manejo de estas situaciones en las que se produce un nivel de sedacin ms elevado que el deseado para el procedimiento en cuestin. De tal manera, que si se pretende una sedacin moderada se debe estar entrenado en el manejo de la sedacin profunda, y si se pretende una sedacin profunda se debe estar entrenado en el manejo de la anestesia. Estas deben ser habilidades necesarias en el entrenamiento de los pediatras de urgencias. ANSIOLISIS El control de la ansiedad y el miedo, requiere una toma de conciencia de todos los profesionales implicados en la atencin al nio. Habitualmente en los nios mayores no van a ser necesarias medidas farmacolgicas, pero s una implicacin de todos en lograr el mayor bienestar posible. La decoracin, la ropa de los profesionales, el control de la temperatura, el ruido ambiental, el olor de las salas de exploracin o la luz, el tono de voz, la postura, la altura de la camilla, los focos, la empata, el tiempo dedicado y la transmisin de seguridad y de control de la situacin, van a lograr en muchas ocasiones disminuir la ansiedad y el miedo de los padres y de los nios mayores. Los nios pequeos o afectos de retraso madurativo, se van a ver favorablemente influenciados con estas modificaciones, o con otras como permitirles el uso de chupete o de la tetina de un bibern, mientras se les practica un procedimiento no doloroso, o permitirles permanecer en brazos de su padre/madre, si la exploracin lo per-
I. INTRODUCCIN
mite. Pero con cierta frecuencia van a precisar tambin tratamiento farmacolgico, porque no van a entender que se les obligue a adoptar una determinada postura, o que se les tenga que mantener inmovilizados. TRATAMIENTO DEL DOLOR La identificacin del grado de dolor y la respuesta a la analgesia administrada podr realizarse tambin a cualquier edad. En nios pequeos, las escalas conductuales y fisiolgicas podrn valorar la percepcin del dolor de forma objetiva y sin molestar al paciente. La valoracin por el propio paciente podr hacerse en nios mayores con las distintas escalas de valoracin de dolor, que dependern de la edad (Ver captulo de escalas del dolor). El tratamiento del dolor, que se podr favorecer de medidas de ansiolisis no farmacolgicas, precisar de todas formas la administracin de un frmaco. En la mayora de las ocasiones bastar con un analgsico menor o un antiinflamatorio, pero en otras ser necesario usar analgsicos mayores. El dolor es un motivo de consulta frecuente en los servicios de pediatra, y se espera del pediatra tanto que identifique la causa del dolor como que proporcione alivio inmediato. La percepcin que los padres y los nios van a tener de la asistencia en urgencias, va a depender en gran parte de la atencin inmediata al problema que consideran ms urgente y la respuesta adecuada y sentir que se le ha proporcionado mejora e incluso bienestar al nio, sern determinantes para la confianza en el mdico, el consenso y la adhesin a tratamientos posteriores. Controlar el dolor supone evitar mecanismos fisiopatolgicos que van a empeorar la enfermedad del nio: Aumento del gasto cardiaco, de la produccin de catecolaminas y del metabolismo cerebral. Hiperglucemia. Aumento del catabolismo celular. Hipoventilacin/hiperventilacin: hipoxemia, hipercapnia, hipocapnia. Taquicardia. Aumento del consumo de oxgeno miocrdico. Nuseas, vmitos. Retencin hidrosalina. SEDOANALGESIA PARA PROCEDIMIENTOS Proporcionar una sedacin para los procedimientos segura y efectiva es un proceso multifactorial que comienza con la preparacin antes del
Introduccin
procedimiento y que contina con la monitorizacin durante este y la evaluacin posterior. Crear un ambiente adecuado y elegir los mtodos farmacolgicos y no farmacolgicos ms apropiados son la clave del xito de una sedacin adecuada. Los objetivos de la sedacin para procedimientos diagnsticos y teraputicos son: Salvaguardar la seguridad y el bienestar del nio. Evitar el malestar fsico y el dolor. Controlar la ansiedad, minimizando el trauma psicolgico y maximizando el potencial de amnesia del episodio. Controlar el comportamiento y/o movimiento para facilitar la realizacin del procedimiento. Devolver al paciente a un estado seguro en el que pueda ser dado de alta sin riesgo. La eleccin de un agente concreto o de medidas no farmacolgicas depender de diversos factores: edad, problemas de salud asociados, respuesta o alergia a medicamentos; y de las caractersticas del procedimiento doloroso o no y de su duracin. Depender tambin de las necesidades de cuidados o del tiempo previsto para el alta. Una sedacin y/o analgesia adecuadas precisar tambin de monitorizacin y de manejo por personal experto. El reto de los pediatras es conseguir el mayor bienestar del nio, evitar el miedo y el rechazo, la incomodidad o la inmovilizacin en contra de su voluntad, asegurar la realizacin correcta del procedimiento y por otra parte minimizar o eliminar el dolor que pueda estar causado por el procedimiento. El frmaco ideal es el que consigue dichos objetivos, tiene comienzo de accin rpido, duracin corta, es fcil de administrar y su efecto es reversible. Las alternativas son diversas pero hay que saber utilizar un nmero reducido que proporcione seguridad y alternativas ante las diferentes situaciones clnicas. Es conocido que los nios responden de manera desigual a los frmacos administrados, que no slo son dosis-dependiente sino que estn sometidos a una gran variabilidad de absorcin y eliminacin dependiendo de la va de administracin y de las caractersticas de cada individuo. Muchos de los procedimientos no causan dolor o se considera menor y por supuesto transitorio. El temor a los efectos secundarios de los frmacos y la infraestructura que requiere su manejo y que no todos los servicios de urgencia pueden prestar, ha hecho que el dolor y la ansiedad se hayan tratado en muchas ocasiones de forma inadecuada. Muchos de los frmacos empleados para el manejo de la analgesia/ sedacin, tienen distintos efectos dependientes de la dosis y de la susceptibilidad individual, y en muchas ocasiones es necesario el uso de una com-
I. INTRODUCCIN
TABLA 1. Procedimientos no invasivos Tomografa computarizada Ecocardiografa Electroencefalografa Resonancia magntica Ecografa
binacin de frmacos que se han de manejar adecuadamente y reconocer el efecto deseado y los efectos secundarios,as como la potenciacin de efectos entre ellos. Un frmaco ansioltico,por ejemplo,puede conseguir un comportamiento adecuado del nio durante un procedimiento. La capacidad del nio para colaborar voluntariamente depende de la edad cronolgica y de la edad del desarrollo. Los nios menores de 6 aos, en general, y los nios con retraso cognitivo, requieren mayor nivel de sedacin para el mismo procedimiento, que los ms mayores. Por tanto, la necesidad de sedacin profunda debera ser anticipada. Por otra parte, los nios a esta edad son especialmente vulnerables al compromiso respiratorio, cardiaco y de la va area. Los nios a menudo pasan inmediatamente de una sedacin muy superficial a una profunda, y es frecuente observar que la dosis de sedacin necesaria para conseguir inmovilizar a un nio, puede producir depresin respiratoria. Sin embargo en los nios mayores con ms capacidad de colaboracin, otras modalidades, como la presencia de los padres o distraccin pueden reducir la necesidad de sedacin profunda farmacolgica. Las habilidades para poder rescatar a un nio de un nivel de sedacin ms profundo que el deseado, consiste en: Identificar los distintos niveles de sedacin. Tener conocimientos y habilidades necesarias para proporcionar soporte cardiorrespiratorio si es necesario, y un entrenamiento continuo. Es necesario individualizar cada caso segn la situacin clnica y el grado de sedacin o analgesia necesarias para la realizacin del procedimiento. De manera general: En procedimientos no invasivos (Tabla 1) en los que precisemos inmovilizar al paciente, estar indicado un ansioltico. En procedimientos que producen escaso dolor pero con elevada ansiedad (Tabla 2) se necesita sedacin, ansiolisis e inmovilizacin del paciente. Es til en este caso asociar un ansioltico con analgesia que puede ser tpica. En procedimientos que producen dolor intenso y/o mucha ansiedad (Tabla 3) se precisa sedacin, inmovilizacin, ansiolisis, amnesia y analgesia.
Introduccin
TABLA 2. Procedimientos asociados con dolor de escasa intensidad y elevada ansiedad (en pacientes colaboradores) Procedimientos dentales Fibrolaringoscopia flexible Extraccin cuerpos extraos Catter venoso Sutura de heridas Puncin lumbar Irrigacin ocular Examen con lmpara de hendidura Taponamiento nasal
TABLA 3. Procedimientos asociados con dolor intenso, elevada ansiedad o ambos Drenaje de abscesos Artrocentesis Aspiracin de mdula sea Desbridamientos de quemaduras Cardioversin Catter venoso central Endoscopia Reduccin de fracturas/luxaciones Reduccin de hernia Radiologa intervencionista Sutura de heridas complicadas Paracentesis Toracocentesis Exploracin vctima agresin sexual
BIBLIOGRAFA
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I. INTRODUCCIN
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2. Definiciones
M.T. Alonso Salas
ANALGESIA Falta o supresin de toda sensacin dolorosa, sin prdida de los restantes modos de la sensibilidad. Alivio de la percepcin del dolor sin producir intencionadamente un estado de sedacin. El estado mental alterado puede ser un efecto secundario de la medicacin administrada. SEDACIN MNIMA (ANSIOLISIS) La sedacin mnima o ansiolisis es un estado inducido por drogas en el que el paciente responde normalmente a rdenes verbales, aunque el estado cognitivo y la coordinacin motora pueden estar alteradas, se mantiene la funcin respiratoria y cardiaca (American Society of Anesthesiology; American Academy of Pediatrics). SEDACIN MODERADA (SEDOANALGESIA) La sedacin moderada, sedacin consciente o sedoanalgesia es un estado de depresin de la conciencia inducido por frmacos en el cual el paciente responde adecuadamente a rdenes verbales solas (ej.abre los ojos) o acompaadas por leve estimulacin tctil (golpecitos ligeros en el hombro o la cara), mientras estn preservados los efectos protectores de la va area. En este tipo de sedacin, son de esperar comportamientos normales en el nio, como el llanto. Habitualmente no se requiere ningn tipo de intervencin para mantener la permeabilidad de la va area, sin embargo, si el procedimiento implica posible obstruccin de la va area, es posible que el pediatra tenga que ayudar al nio a mantenerla abierta. Si el nio no hace esfuerzos para colaborar en la permeabilidad de la va area, posiblemente estemos ante un nivel mayor de sedacin. La respiracin es espontnea y la funcin cardiovascular usualmente se mantiene inalterada (American Society of Anesthesiology; American Academy of Pediatrics). SEDACIN PROFUNDA Depresin de la conciencia inducida por frmacos de la cual el paciente no puede ser despertado fcilmente pero responde adecuadamente
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I. INTRODUCCIN
a estmulos verbales o dolorosos repetidos. Los pacientes pueden necesitar ayuda para mantener permeable la va area y la ventilacin espontnea puede no ser adecuada. La funcin vascular suele estar mantenida. Sin embargo pueden perderse total o parcialmente los reflejos protectores de la va area (American Society of Anesthesiology; American Academy of Pediatrics). ANESTESIA La anestesia general es un estado de prdida de conciencia inducido por drogas en la que los pacientes no responden a estmulos dolorosos y a menudo necesitan soporte ventilatorio a causa de la depresin respiratoria y de la funcin neuromuscular. La funcin cardiovascular puede ser deficiente (American Society of Anesthesiology; American Academy of Pediatrics). SEDACIN/ANALGESIA Describe el estado que permite al paciente tolerar procedimientos desagradables mientras mantiene una adecuada funcin cardiorrespiratoria y la capacidad para responder ante estmulos verbales o tctiles (American Society of Anesthesiology). PROCEDIMIENTO DE ANALGESIA SEDACIN Tcnica de administrar sedantes o agentes disociativos, con o sin analgsicos para inducir un estado que permite al paciente tolerar procedimientos desagradables manteniendo la funcin respiratoria. El objetivo es conseguir una disminucin del nivel de conciencia que permita al paciente mantener un control de la va area independiente y continua. Los frmacos, dosis y tcnicas usadas tendrn poca probabilidad de producir una prdida de los reflejos protectores de la va area (American College of Emergency Phhysicians). BIBLIOGRAFA
1. 2. American College of Emergency Physicians: Use of pediatric sedation and analgesia. Ann Emerg Med 1997; 29: 834-835. American Society of Anesthesiologists Task Force on Sedation and Analgesia by Non-Anesthesiologists. Practice guidelines for sedation and analgesia by non-anesthesiologists. ASA. Anesthesiology 2002; 96 (4): 1004-1017. Cot CJ, Wilson S and the Work Group on Sedation. Guidelines for Monitoring and management of Pediatric Patients during and After Sedation for Diagnostic and Therapeutic Procedures: An Update. American Academy of Pediatrics, American Academy of Pediatric Dentistry. Pediatrics 2006; 118: 2587-2602 Diccionario de la Lengua Espaola. Real Academia Espaola.Vigsima segunda edicin. 2001.
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Definiciones
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3. Escalas de valoracin del dolor

J.L. Santos Prez
Puesto que el dolor es un sntoma cuya presencia puede requerir un tratamiento especfico tanto para su control como para facilitar la realizacin de procedimientos diagnsticos o teraputicos, as como para limitar su repercusin sobre la hemodinmica, debera contemplarse su valoracin sistemtica como parte de la evaluacin del paciente peditrico en Urgencias. Se considera necesario cuantificar la gravedad de la enfermedad para dirigir la actitud y el tratamiento. Por ello, con frecuencia se incluyen en los documentos clnicos las escalas de valoracin de la fiebre (YIOS, YALE), crisis asmtica (Wood-Downes), obstruccin de vas altas (Taussig), coma (Glasgow), entre otras. Sin embargo, el dolor se cuantifica y se refleja con menor frecuencia. Existen distintas causas que justifican este hecho: Subjetividad en la expresin y percepcin del dolor. Diferente apreciacin entre los padres y el personal sanitario. Relativizacin del dolor frente a otros sntomas (es normal que le duela con lo que tiene). Factores culturales. Por otra parte, las manifestaciones del dolor se expresan de forma distinta en funcin de la edad (neonato, lactante, nio, adolescente). No obstante, en todos los casos se combinan las manifestaciones subjetivas, verbalizadas o no, con alteraciones de la fisiologa, que pueden traducirse en diferentes escalas. La valoracin del dolor debe realizarse adaptndose al lenguaje que usa el nio (pupa, duele, auu...), relacionando experiencias dolorosas previas y estrategias de simulacin y observando cmo y a quin comunica el dolor el nio. La valoracin inicial tiene como objetivo la valoracin cuantitativa, con el fin de establecer una planificacin teraputica. La metodologa seguida en este momento nos debe informar de 4 puntos esenciales: Deteccin del dolor en pacientes que por su edad o enfermedad no lo expresan adecuadamente. Valoracin del efecto del dolor sobre el individuo. Eleccin del analgsico ms adecuado.
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Escalas de valoracin del dolor
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TABLA 1. Escala de observacin FLACC. Categora Cara 0 Ausencia de expresin particular o sonrisa. Puntuacin 1 Mueca o fruncimiento del entrecejo espordicos; nio retrado e indiferente. Incmodo, inquieto, tenso. Se retuerce, se balancea hacia atrs y hacia delante, tenso. Gemidos o lloriqueo con alguna mueca espordica. 2 Temblor del mentn frecuente o constante, mandbula contrada. Pataleo o elevacin de piernas. Cuerpo arqueado, rigidez o movimientos espasmdicos. Llanto constante, gritos o sollozos, quejas frecuentes.
Piernas
Posicin normal o relajada. Tranquilo y en posicin normal, se mueve con tranquilidad. Ausencia de llanto (despierto o dormido). Tranquilo, relajado.
Actividad
Llanto
Posibilidad de consuelo
Se tranquiliza y se Difcil de consolar distrae cuando se o tranquilizar. le toca, se le abraza o se le habla.
Verificacin de la efectividad del tratamiento mediante la valoracin del dolor residual. La medida de la intensidad del dolor constituye la base para aplicar las terapias de analgesia y sedacin de forma correcta y proporcionada, evitando que sta sea ineficaz o que se presenten efectos adversos evitables. Existen diversas escalas de medida del dolor, basadas en sistemas grficos, analgicos o numricos. La eleccin de la escala no es tan importante como la aplicacin regular de alguna forma de evaluacin sistemtica del dolor. En cualquier caso, deben utilizarse aquellas escalas que se adapten mejor a la edad y a la situacin del paciente. Las escalas a aplicar segn la edad del paciente pueden ser objetivas o subjetivas. Dentro de las escalas objetivas, las escalas conductuales valoran las actitudes y el comportamiento de los nios ante el dolor. La escala FLACC (Face, Legs, Activity, Cry, Consolability) considera estos 5 tems: cara, movimiento de piernas, actividad, llanto, consolabilidad (Tabla 1).
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I. INTRODUCCIN
TABLA 2. Pediatric Objetive Pain Scale. Parmetro Presin arterial sistlica Llanto Valoracin Aumento < 10% cifra basal Aumento 10-20% cifra basal Aumento > 20% cifra basal No Consolable No consolable Relajado, tranquilo Inquieto, intranquilo Muy agitado o rgido Dormido y/o tranquilo Furioso pero se calma Histrico, sin consuelo Dormido o contento No localiza el dolor Localiza el dolor Puntuacin 0 1 2 0 1 2 0 1 2 0 1 2 0 1 2
Movimientos
Agitacin
Quejas de dolor
0 = sin dolor; 1-2 leve; 3-5 moderado; 6-8 intenso; 7-10 insoportable.
El valor de las escalas aumenta cuando se combinan parmetros fisiolgicos; como la tensin arterial, con elementos expresivos y dinmicos: Llanto, movilidad, agitacin y quejido, como es el caso de la Pediatric Objetive Pain Scale (Tabla 2). Estas escalas deben realizarse en un ambiente lo ms relajado posible, eliminando actitudes y manipulaciones que incomoden al nio, previas a cualquier maniobra potencialmente dolorosa y con la presencia y apoyo de los padres. En neonatos es necesario usar parmetros fisiolgicos y conductuales propios de la edad. La escala CRIES, desarrollada por Krechel y Bildner para evaluar el dolor postoperatorio del recin nacido es la ms ampliamente utilizada en este periodo (Tabla 3). Las escalas subjetivas son ms tiles, ya que es el paciente el que define su dolor; tipo de dolor (punzante, quemante, agudo, etc.), la distribucin anatmica, frecuencia y duracin, as como factores especficos que lo hacen mejorar o empeorar. En ellas se traduce la percepcin del dolor por parte del nio a valores numricos o analgicos. Escala analgica visual Consiste en una lnea graduada de 0 a 10 centmetros. Estos valores corresponden a ausencia de dolor (0) y al mximo dolor imaginable (Fig.
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TABLA 3. Escala CRIES de valoracin del dolor en neonatos. Parmetro Llanto Valoracin No Tono agudo, consolable Inconsolable Aire ambiental FiO2 0,3 FiO2 > 0,3 Igual cifra basal Aumento < 20% Aumento > 20% Normal, sin muecas Muecas Muecas y gruidos Continuamente dormido Despierta frecuentemente Constantemente despierto Puntuacin 0 1 2 0 1 2 0 1 2 0 1 2 0 1 2
Requerimiento O2 para saturacin > 95% Aumentos TAS y FC
Expresin
Sueo
No dolor
Peor dolor imaginable
FIGURA 1. Escala analgico-visual de valoracin del dolor.
1). Se invita al nio a que seale en esta escala el grado de dolor percibido. Se necesita una cierto grado de desarrollo cognitivo, por lo que no puede usarse en nios muy pequeos o con alteraciones del neurodesarrollo. En base a ello se recomienda su uso en nios a partir de los 7 aos de edad. Una variacin de sta es la escala coloreada, til entre los 3 y 7 aos de edad. En ella la intensidad del dolor se representa por un ngulo de color de intensidad creciente (Fig. 2). Escalas de dibujos faciales Consiste en una representacin del dolor en dibujos que representan caras, que se corresponden a distintas intensidades. El nio escoge con cul de ellas se identifica. Existen distintas variaciones de este mtodo. La
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I. INTRODUCCIN
FIGURA 2. Escala cromtica de valoracin del dolor.
1-2
3-5
6-8
9-10
0 = sin dolor; 1-2 leve; 3-5 moderado; 6-8 intenso; 7-10 insoportable FIGURA 3. Escala de dibujos faciales.
escala facial de Wong/Baker consiste en 6 caras, con una puntuacin del 0 al 10 en intensidad. La Unidad de Tratamiento del Dolor del Hospital del Nio Jess de Madrid ha adaptado y validado esta escala en 5 tems, lo que simplifica su aplicacin (Fig. 3). La escala de Oucher, disponible en http://www.oucher.org, es semejante a las descritas, pero utilizando fotografas. Estas escalas son tiles a partir de los 3 aos de edad. Escala de descripcin verbal Para nios a partir de 7 aos y con buen nivel cognitivo. Se da a elegir entre distintos niveles de dolor: No dolor dolor leve dolor moderado dolor intenso dolor insoportable (Fig. 4). Es til sobre todo en la valoracin del dolor crnico. Escalas numricas Se indica al nio que cuantifique su dolor otorgando una puntuacin de 0 a 10 (Fig. 5). Tiene mayores limitaciones de edad y desarrollo intelectual. Como ya se ha dicho, la aplicacin de las escalas de valoracin del dolor vara en funcin de la edad. Se considera que hasta los 3 aos de vida es preferible usar escalas conductuales, objetivas, mientras que a partir de
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No dolor
Leve
Moderado
Intenso
Muy intenso
El peor
FIGURA 4. Escala verbal para valoracin del dolor.
0 No dolor
10 Peor dolor
0 = sin dolor; 1-2 leve; 3-5 moderado; 6-8 intenso; 7-10 insoportable FIGURA 5. Escala numrica de valoracin del dolor.
esta edad se combinan ambos tipos de escala. Entre los 3 y los 7 aos de edad se pueden utilizar las escalas de caras o colorimtrica. Las escalas analgica visual, verbal y numrica son ms fiables a partir de los 7 aos. En caso de dudas de la escala a aplicar en un nio concreto de una determinada edad, se recomienda evaluar con una escala de un grupo de edad inferior. Hasta ahora hemos hablado de la valoracin de la intensidad del dolor. Cuando se aplica analgesia para la realizacin de un procedimiento diagnstico o teraputico, es necesario evaluar el grado de analgesia alcanzado antes de llevarlo a cabo. Se pueden establecer 4 niveles de analgesia. Se considera que debe iniciarse el procedimiento cuando se alcanza el nivel 3-4 de analgesia. Nivel 1: Rechazo del procedimiento o la infiltracin (anestesia local) con movimientos y/o llanto vigorosos. Nivel 2: Rechazo del procedimiento o la infiltracin (anestesia local) con movimientos y/o llanto dbiles. Nivel 3: Sin rechazo del procedimiento o la infiltracin (anestesia local), pero con movimientos y/o llanto muy dbiles. Nivel 4: Ausencia de movimientos o llanto durante el procedimiento o la infiltracin de la anestesia local.
4. Escalas de valoracin de la sedacin

J.L. Santos Prez
Tienen como objetivo medir el grado de sedacin de los pacientes. Para ello se utilizan escalas de puntuacin basadas en la observacin de signos clnicos. La escala de Ramsey se basa en respuestas verbales o motoras (Tabla 1). Inicialmente se desarroll para valorar la sedacin inducida farmacolgicamente. Como inconveniente destaca la falta de precisin para evaluar la agitacin y del exceso de sedacin. La escala de valoracin de alerta/sedacin mide el nivel de alerta en cuatro categoras independientes (Tabla 2): reactividad a estmulos, lenguaje, expresin facial y apariencia ocular. Se valora individualmente cada tem, con una puntuacin entre 1 y 5. La puntuacin final no corresponde a la suma de los valores individuales, sino a la puntuacin ms alta en cualquiera de las categoras. Segn ella se distinguen 5 niveles, que varan desde respuesta normal de alerta (nivel 1) hasta el grado ms profundo de sedacin, con respuesta ausente a estmulos (nivel 5). El grado de sedacin necesario para procedimientos se define clsicamente en cuatro niveles: sedacin mnima, moderada, profunda y anestesia general (Tabla 3). El nio puede pasar de un nivel a otro fcilmente y de forma inesperada, dependiendo de diversas circunstancias. Estos estados de sedacin no son especficos para ninguna sustancia ni va de administracin. De forma semejante a la analgesia, en la realizacin de procedimientos diagnstico-teraputicos, debe realizarse una valoracin del nivel de sedacin alcanzado por el paciente antes y durante el mismo. Esto nos permite la realizacin adecuada de la tcnica y valorar la necesidad de modificar la administracin de frmacos. Se debe iniciar el procedimiento una vez alcanzado el nivel de sedacin establecido previamente en cada caso. Se consideran cuatro niveles de sedacin escalonados, valorados segn la respuesta del nio ante estmulos verbales, tctiles o dolorosos:
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Escalas de valoracin de la sedacin
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TABLA 1. Escala de Ramsey para valoracin de la sedacin. Nivel DESPIERTO 1 2 3 DORMIDO 4 5 6 Descripcin Ansioso y/o agitado. Colaborador, tranquilo y orientado. Apertura espontnea de ojos. Somnoliento. Responde a estmulos verbales. Quieto, ojos cerrados. Rpida respuesta a ligero golpecito glabelar o estmulos verbales fuertes. Respuesta lenta. Solo responde a estmulos importantes. No responde.
TABLA 2. Escala de valoracin de alerta/sedacin. Reactividad Responde rpido al nombre en tono normal Respuesta aletargada Solo responde si se grita su nombre y/o se le repite Solo responde a estmulos mecnicos (al agitarlo suavemente) No responde Discurso Normal Expresin facial Normal Ojos Claros, sin ptosis Vidriosos, ligera ptosis Vidriosos, con marcada ptosis Puntuacin 1
Enlentecido o torpe Mal articulado o muy lento
Ligeramente relajada Relajacin marcada (mandbula inmvil)
2 3
Escasas palabras
Nivel 1. Despierto, alerta y orientado. Nivel 2. Letrgico, despierto y orientado al hablarle. Nivel 3. Dormido. Despierta desorientado slo con estmulos fsicos. Nivel 4. Sin respuesta a estmulos. En nios con dificultad comunicativa (alteraciones del SNC, parlisis cerebral, sordomudos), puede ser til la aplicacin de monitor con ndice
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TABLA 3. Grados de sedacin segn nivel de conciencia. Sedacin moderada/analgesia Sedacin (sedacin Sedacin mnima consciente) profunda Normal a estmulos verbales No alterada Adecuada a estmulos verbales o tctiles No precisa intervencin Adecuada Adecuada a estmulos repetidos o dolorosos Puede precisar intervencin
I. INTRODUCCIN
Factores Respuesta
Anestesia general No despierta incluso con estmulos dolorosos Precisa intervencin
Va area
Ventilacin No alterada espontnea Funcin cardiovascular
Puede no Frecuentemente ser adecuada inadecuada
No alterada Habitualmente mantenida
biespectral. Este sistema se basa en un registro electroencefalogrfico obtenido a partir de dos electrodos craneales y permite garantizar una sedacin adecuada cuando no es posible la evaluacin clnica. BIBLIOGRAFA
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Escalas de valoracin de la sedacin
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5. Clasificacin de la Sociedad Americana de Anestesistas (ASA) del estado de salud de los pacientes
L. Martn de la Rosa, S. Oliva Rodrguez-Pastor
Esta clasificacin fue establecida por la Sociedad Americana de Anestesistas para definir el estado de salud de los pacientes que iban a someterse a anestesia. Clase I: Paciente sano. Clase II: Paciente con enfermedad sistmica leve. Ejemplos: asma leve, epilepsia controlada, anemia, diabtico bien controlado. Clase III: Paciente con enfermedad sistmica grave. Ejemplos: asma moderado severo, neumona, epilepsia o diabetes mal controlada, obesidad moderada. Clase IV: Paciente con enfermedad sistmica grave que amenaza la vida. Ejemplos: sepsis, grados avanzados de insuficiencia pulmonar, cardiaca, heptica o renal. Clase V: Paciente moribundo que no se espera que sobreviva sin intervencin. Ejemplos: paciente cardipata en espera de trasplante. Clase VI: Paciente en muerte cerebral para donacin de rganos. Segn se recoge en la pgina web de la ASA no existe informacin adicional que ayude a definir ms estas categoras. Se ha demostrado que los nios incluidos en las clases III y IV tienen mayor riesgo de presentar reacciones adversas que los de clase I o II cuando se someten anestesia o a procedimientos de sedacin. As pues, estos ltimos se consideran candidatos adecuados para recibir sedacin moderada o profunda en los servicios de urgencias peditricos o por especialistas. Los de clase III y IV y aquellos con gran hipertrofia amigdalar o anormalidades anatmicas de la va area requieren una valoracin individual. En estos casos de pacientes con riesgo aumentado de sufrir complicaciones durante la sedacin por su patologa de base estara indicada la consulta con el anestesista.
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Clasificacin de la ASA del estado de salud de los pacientes
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BIBLIOGRAFA
1. American Academy of Pediatrics, American Academy of Pediatric Dentistry. Work Group on Sedation. Guidelines for Monitoring and Management of Pediatric Patients During and After Sedation for Diagnostic and Therapeutic Procedures: An Update. Pediatrics 2006; 118: 2587-2602. American College of Emergency Physicians: Use of pediatric sedation and analgesia. Ann Emerg Med 1997; 29: 834-835. American College of Emergency Physicians: Clinical Pollicy for Procedural Sedation and Analgesia in the Emergency Deparment. Ann Emerg Med 1998; 31: 663- 677. American Society of Anesthesiologists Task Force on Sedation and Analgesia by Non-Anesthesiologists. Practice Guidelines for Sedation and Analgesia by Nonanesthesiologists. ASA. Anesthesiology 2002; 96 (4): 1004-1017. ASA Physical Status Classification System. Disponible en: http://www.asaqh.org/clinical/physicalstatus.htm Kraus B, Green S. Primary Care: Sedation and Analgesia for Procedures in Children. N Engl J Med 2000; 342 (13): 938-945. Malviya S, Voepel-LewisT, Tait AR. Adverse events and risk factors associated with the sedation of children by non-anesthesiologits. Anesth Analg 1997; 85: 1207-1213. Mondolfi A. Presedation Evaluation. En: Pediatric Procedural Sedation and Analgesia. Editors: Krauss B, Brustowicz R M. Lippincott Williams & Wilkins. 1999; 135-141.
2. 3. 4.
5. 6. 7. 8.
6. Documentacin
CONSENTIMIENTO INFORMADO Segn recoge la Ley 41/2002 de Autonoma del Paciente: Se entiende por consentimiento informado la conformidad libre, voluntaria y consciente de un paciente manifestada en el pleno uso de sus facultades despus de recibir la informacin adecuada, para que tenga lugar una actuacin que afecta a su salud. Toda actuacin en el mbito de la Sanidad requiere, con carcter general, el previo consentimiento de los pacientes o usuarios. El consentimiento, que debe obtenerse despus de que el paciente reciba una informacin adecuada, se har por escrito en los supuestos previstos en la Ley. Intervencin quirrgica Procedimientos diagnsticos y teraputicos invasores En general, aplicacin de procedimientos que suponen riesgos o inconvenientes de notoria y previsible repercusin negativa sobre la salud del paciente. Existen excepciones recogidas en la Ley:Se podrn llevar a cabo las intervenciones clnicas indispensables a favor de la salud del paciente, sin necesidad de contar con su consentimiento, en los siguientes casos: Riesgo para la salud pblica causa de razones sanitarias establecidas por la Ley Riesgo inmediato grave para la integridad fsica o psquica del enfermo y no es posible conseguir su autorizacin, consultando, cuando las circunstancias lo permitan, a sus familiares o a las personas vinculadas de hecho a l. La Ley reconoce la existencia de lo que se llama consentimiento por representacin, que puede otorgarse, adems de en otros supuestos: Cuando el paciente menor de edad no sea capaz, intelectual ni emocionalmente de comprender el alcance de la intervencin. En este caso el consentimiento lo dar el representante legal del menor despus de haber escuchado su opinin si tiene 12 aos cumplidos. Cuando se trate de menores no incapaces ni incapacitados pero emancipados o con 16 aos cumplidos, no cabe prestar el consentimiento por representacin.
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Documentacin
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Queda claro que cuando decidimos la conveniencia de un procedimiento de sedoanalgesia la familia del nio debe ser informada acerca del procedimiento, de los riesgos y beneficios de este y de las alternativas disponibles. Esta informacin debe ser dada de forma clara y fcilmente comprensible y hay que asegurarse de que la familia la ha comprendido. En general el consentimiento debe obtenerse por escrito, sobre todo cuando buscamos una sedacin moderada o profunda. Cuando pretendemos slo ansiolisis el consentimiento puede ser verbal. El documento de consentimiento informado debera contener: Nombre y apellidos del paciente y/o representante legal. Nombre y apellidos del mdico que informa. Nombre del procedimiento que se vaya a realizar con explicacin de en qu consiste y cmo se va a llevar a cabo. Descripcin de eventuales riesgos e inconvenientes. Descripcin de los riesgos que puedan estar relacionados con las circunstancias personales del paciente. Declaracin del paciente (o representante legal) de haber recibido la informacin acerca de sus riesgos personalizados, alternativas al procedimiento y posibilidad de revocar en cualquier momento el consentimiento dado. Manifestacin acreditativa de estar satisfecho con la informacin recibida y de haber obtenido informacin sobre las dudas planteadas as como la expresin de su consentimiento para someterse al procedimiento. Fecha y firmas del mdico y del paciente (o representante). Apartado para el consentimiento a travs de representante legal. Apartado para la revocacin del consentimiento, que deber figurar en el propio documento. REGISTRO DE SEDACIN Y ANALGESIA Cuando se realizan tcnicas de sedacin-analgesia para procedimientos en urgencias el disponer de una hoja o grfica de recogida de datos especfica parece lo ms recomendable. Por un lado, desde el punto de vista de la prctica mdica, nos ayuda a seguir paso a paso el procedimiento evitando olvidos y disminuyendo la posibilidad de errores. Por otro lado, desde el punto de vista legal, es un documento en el que queda recogida nuestra actuacin y que tendr valor en el caso de producirse complicaciones y que nos veamos implicados en una demanda judicial. En este registro debera recogerse: a. Datos de la historia del paciente. Edad y peso Horas desde la ltima ingesta de alimentos
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I. INTRODUCCIN
b. c. d. e. f. g.
Alergias, reacciones a frmacos, sedaciones previas Enfermedades previas Antecedentes familiares de inters, si existe Exploracin fsica, en particular del sistema cardiorrespiratorio y va area. Clasificacin ASA. Grfica donde poder anotar las constantes vitales antes, durante y despus de la sedacin. Grfica donde anotar los frmacos, dosis y vas de administracin. Grado de sedacin alcanzado (escalas de sedacin). Posibles complicaciones.
BIBLIOGRAFA
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7. Aspectos legales
Desde hace ya tiempo se reconoce la necesidad, obligada por la prctica clnica y buscando el bienestar del paciente, de que mdicos no anestesistas, y por supuesto los pediatras que trabajamos en urgencias somos de los ms implicados, de realizar procedimientos de sedacin utilizando frmacos que en ocasiones pueden tener efectos secundarios y provocar complicaciones. Procurando que estas tcnicas se hagan en las mejores condiciones posibles y con las mximas garantas diversas organizaciones cientficas (Academia Americana de Pediatra, Sociedad Americana de Anestesiologa, Colegio Americano de Mdicos de Urgencia, etc.) han elaborado y publicado guas clnicas en las que se recogen una serie de recomendaciones y de requisitos para la prctica de procedimientos de analgesia-sedacin fuera del mbito del quirfano y por mdicos no anestesistas. Estas recomendaciones se refieren al personal necesario y a su entrenamiento en tcnicas de reanimacin, a la valoracin y monitorizacin del paciente, a las horas de ayuno, a la necesidad de consentimiento informado, al uso de las distintas drogas, registro de datos, instrucciones al alta, etc. Evidentemente una gua clnica no es una norma de obligado cumplimiento. Las instituciones hospitalarias y las urgencias de pediatra de las distintas autonomas de nuestro pas varan mucho en cuanto a instalaciones, personal, demanda asistencial y organizacin de los distintos servicios. Es necesario que en cada centro donde los pediatras realizan este tipo de tcnicas (no slo en urgencias, tambin en UCIP, radiologa, salas de endoscopia, oncohematologa) existan protocolos adecuados a las necesidades. Como decamos, las complicaciones cuando se administran frmacos analgsicos y sedantes pueden ser inevitables a pesar de una actuacin mdica correcta. En el caso de plantearse una demanda contra el mdico o contra la institucin por este motivo, el poder demostrar que se ha actuado conforme a protocolos basados en guas clnicas avaladas por sociedades cientficas servira de gran ayuda.
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I. INTRODUCCIN
BIBLIOGRAFA
1. American Academy of Pediatrics, American Academy of Pediatric Dentistry. Work Group on Sedation. Guidelines for Monitoring and Management of Pediatric Patients During and After Sedation for Diagnostic and Therapeutic Procedures: An Update. Pediatrics 2006; 118: 2587-2602. American College of Emergency Physicians: Use of pediatric sedation and analgesia. Ann Emerg Med 1997; 29: 834-835. American College of Emergency Physicians: Clinical Pollicy for Procedural Sedation and Analgesia in the Emergency Deparment. Ann Emerg Med 1998; 31: 663- 677. American Society of Anesthesiologists Task Force on Sedation and Analgesia by Non-anesthesiologists. Practice Guidelines for Sedation and Analgesia by Nonanesthesiologists. ASA. Anesthesiology 2002; 96 (4): 1004-1017. Cravero J, Blike G. Review of Pediatric Sedation. Anesth Analg 2004; 99: 1355-1364. Cravero J, Blike G, Beach M, Gallagher S, Hertzog J, Havidich J, Gelman B. Incidence and Nature of Adverse Events During Pediatric Sedation/Anesthesia for Procedures Outside the Operating Room: Report From the Pediatric Sedation Research Consortium. Pediatrics 2006; 118 (3): 1087-1096. Pitetti R, Singh S, Pierce M. Safe and Efficacious Use of Procedural Sedation and Analgesia by Nonanesthesiologist in a Pediatric Emergency Deparment. Arch Pediatr Adoleces Med 2003; 157: 1090-1096. Selbst S. Risk Management and Medicolegal Aspects of Procedural Sedation. En: Krauss B, Brustowicz RM, eds. Pediatric Procedural Sedation and Analgesia. Lippincott Williams & Wilkins; 1999. p. 115-123.
2. 3. 4.
5. 6.
7.
8.
Seccin II
FISIOPATOLOGA
1. Va area
J.A. Czar Olmo, E. Garca Vena
Se ha encontrado que en el paciente peditrico la morbilidad y la mortalidad durante la sedacin y anestesia son ms elevadas que en el adulto y que las complicaciones respiratorias son la causa ms frecuente de esta morbilidad. En un estudio para comparar la mala prctica de la anestesia entre nios y adultos, el 43% de los nios, frente a un 30% de los adultos, presentaron complicaciones, de las cuales los problemas respiratorios fueron los ms comunes (ventilacin inadecuada, dificultad en el manejo de la va area, intubacin difcil). La caracterstica ms importante de estos casos es que pudieron ser previstos con una adecuada monitorizacin de oximetra y capnografa. El manejo de la va area peditrica puede resultar por tanto sumamente complejo si no se toma en cuenta que se trata de un ser en desarrollo, y el hecho de que el nio no es un adulto pequeo, nunca es ms acertado que al estudiar su va area. La anatoma difiere pues, en tamao, forma y posicin de la va area misma, as como el epitelio del conducto respiratorio y las estructuras que lo sostienen. Para que la sedacin en el nio sea inocua, es fundamental que el Pediatra tenga conocimiento de las variaciones normales en la anatoma producidas durante su crecimiento y desarrollo. Las mayores diferencias anatmicas de la va area del nio son las siguientes. ANATOMA DE LA VA AREA SUPERIOR (Fig. 1) Lengua. La lengua del nio es relativamente grande en proporcin a la cavidad oral que la contiene, por lo que puede obstruir fcilmente la va area al ponerse en contacto con el techo de la boca por efecto de la sedacin. Posicin de la laringe. Las estructuras larngeas se encuentran al nacer en posicin ceflica en relacin a la columna cervical, si se las compara con las del adulto, y descienden paulatinamente a medida que el nio
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II. FISIOPATOLOGA
FIGURA 1. Anatoma de la va area superior del lactante.
se desarrolla. El mayor descenso de las estructuras de la va area superior ocurre entre el nacimiento y los tres aos. Hasta la pubertad no se producen mayores cambios, momento en que por el crecimiento del cartlago tiroides se produce un nuevo descenso de la glotis y del cartlago cricoides. Epiglotis. La epiglotis del nio es considerablemente diferente a la del adulto, pues es relativamente ms larga, firme y angulada en forma de U o V. Adems la epiglotis del nio forma un ngulo de 45 grados con la pared anterior de la faringe, de manera que ocluye parcialmente la entrada de la glotis, a diferencia de la del adulto que tiene un eje paralelo a la luz de la trquea y descansa sobre la base de la lengua. Esta posicin en el nio se debe a que el hioides se encuentra superpuesto al cartlago tiroides, deprimiendo la base de la lengua. Con el crecimiento el hioides y el cartlago tiroides se separan, y la epiglotis se vuelve ms recta. Anillo cricoideo. El cartlago cricoides est compuesto por dos partes, una posterior o lmina, y una inferior o arco. La lmina conforma la pared posterior de la laringe y el arco o anillo la circunferencia inferior del mismo rgano. En el adulto, la porcin ms estrecha de la va area es la luz de la glotis, en el nio la porcin ms estrecha se encuentra a la altura del anillo cricoideo.
Va area
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Normal
Edema 1 mm
Lactante 4 mm Dimetro 2 mm
Adulto
FIGURA 2. Efecto de un mnimo edema de un lactante en la trquea.
La presencia de edema en la regin subgltica compromete mucho ms al nio que al adulto, por ejemplo: si el dimetro interno de la trquea es de 4 mm y se produce edema de 1 mm de espesor, el rea de seccin disminuye un 75% y la resistencia al paso de aire aumenta 16 veces. Si se produce el mismo grado de edema en una va area de 8 mm de dimetro el rea de seccin disminuye un 44% y la resistencia aumenta slo en tres veces. (Fig. 2) ANATOMA DE LA VA AREA INFERIOR Trquea. La trquea del nio se encuentra angulada hacia atrs y abajo, comparada con la del adulto que es recta hacia abajo. sta es una de las razones por la que la presin cricoidea es ms efectiva durante la intubacin del paciente peditrico. Caja torcica. La mayor horizontalizacin de las costillas en el lactante y nio pequeo, hace que stas contribuyan muy poco a la respiracin, la cual es mayoritariamente diafragmtica La gran flexibilidad de la pared torcica en los neonatos y lactantes, aumenta el trabajo respiratorio. Esta flexibilidad es atribuida a las costillas blandas y no calcificadas, las cuales se articulan con la columna vertebral y el esternn en ngulo recto. En el adulto las costillas se articulan en ngulo agudo haciendo ms eficiente la excursin de la pared torcica. Por tanto, el diafragma, aunque con ciertas desventajas, es el sostn principal de la ventilacin en el neonato. Proporcionalmente tiene menos
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II. FISIOPATOLOGA
fibras musculares tipo I que el diafragma de los nios mayores de 2 aos, por lo que su mecanismo de contraccin es menos eficiente y se fatiga ms rpidamente. FISIOPATOLOGA DE LA VA AREA PEDITRICA En todas las funciones larngeas intervienen activamente reflejos. Por un lado la funcin de proteccin es totalmente mediada por ellos y es involuntaria. En la ventilacin y la fonacin el inicio es voluntario pero su regulacin es involuntaria a travs de reflejos. El reflejo de cierre de la glotis es el ms importante en la proteccin de la laringe, y su funcin es el cierre de la glotis durante la deglucin. La maduracin de este reflejo es paralelo al del resto del sistema nervioso a partir del nacimiento, y la disminucin de la latencia y aumento en duracin se completan en los primeros meses del desarrollo. Esta inmadurez del reflejo de cierre de glotis, explicara por ejemplo la relativa susceptibilidad del neonato y lactante pequeo, para sufrir aspiraciones con el consiguiente dao pulmonar. El espasmo de glotis es una respuesta exagerada del reflejo de cierre de la glotis. En presencia de hipoxia o hipercapnia el reflejo se deprime, por lo que el espasmo de glotis aparece con mayor frecuencia en pacientes bien ventilados, y cuando se presenta el espasmo, las cuerdas se abren espontneamente a medida que aumentan la hipoxia y la hipercapnia. De manera similar la apertura rtmica de la glotis previa al descenso del diafragma, se ve favorecida cuando existe obstruccin ventilatoria e hipercapnia y se enlentece en presencia de hiperventilacin e hipocapnia. La actividad sensitivo-motora de la orofaringe, junto con la ubicacin rostral de las estructuras larngeas en el cuello hace que en el lactante la lengua descanse contra el techo de la boca y exista obstruccin de la va area a este nivel. A medida que el nio madura adquiere coordinacin, se desarrolla la funcin oral y la laringe crece descendiendo en el cuello, y el nio es capaz de respirar adecuadamente por la boca. Esta maduracin lleva de tres a cinco meses, tiempo durante el cual el nio es un respirador nasal exclusivo. La obstruccin de las fosas nasales en nios menores de seis meses puede producir obstruccin respiratoria alta de considerable magnitud como ocurre en la atresia de coanas en el recin nacido. La inmadurez de las estructuras laringotraqueobronquiales en el nio, por su naturaleza elstica, las hace particularmente susceptibles a la compresin mecnica, el estiramiento y la deformacin por fuerzas y cambios de presin externos e internos. Se debe tener sumo cuidado en la colocacin de los dedos al sostener la mscara sobre la cara, o al extender el cuello traccionando de la mandbula, pues puede obstruirse completamente la va area de los lactantes y nios pequeos. El colapso dinmico de la va area del nio se hace evidente cuando los pequeos lloran, intentan
Va area
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realizar inspiraciones profundas y se agitan. Por ello es muy importante que los nios con obstruccin ventilatoria se encuentren calmados. Pero utilizar drogas depresoras del sistema nervioso central, sin tener control adecuado de la va area, puede resultar en aumento de la morbilidad y de la mortalidad pues se suprime el esfuerzo voluntario de la respiracin. En los nios existe mayor resistencia al flujo de aire, dado el menor dimetro de las vas areas. Adems pequeos cambios en el calibre de las mismas, incrementan de forma drstica dicha resistencia como ocurre en el caso de que exista inflamacin, edema o que haya un cuerpo extrao. La capacidad vital (CV) del RN es de 40 cc/kg, en el lactante de 1 ao es de 45 cc/kg y de 60 cc/kg en el nio a partir de 8 aos. La capacidad residual funcional (CRF), es de 28 cc/kg en el neonato, de 25 cc/kg en el primer ao de vida y de 35-40 cc/kg a partir de los 8 aos de edad. Es decir, la CV y CRF son en los neonatos y lactantes un 30% ms bajos comparadas con el nio mayor, pero sin embargo, precisan una ventilacin alveolar de 100 a 150 ml/kg/min, que es ms alta que en el adulto (60ml/kg/min), para aportar el oxgeno necesario. Como el volumen corriente es el mismo en todas las edades (entre 610 ml/kg), para aportar el volumen minuto necesario, la frecuencia respiratoria ser alta, de entre 50 y 30 rpm. Adems, el cierre alveolar (volumen de cierre) es mayor ante una hipoventilacin o un laringoespasmo en el nio, lo cual unido al ritmo de consumo de oxgeno acelerado, provocan desaturaciones rpidas e importantes cuando el RN y el lactante hipoventilan. Esto hace tambin que cualquier alteracin de la va area que aumente el trabajo respiratorio (tubos endotrqueales largos y finos, obstruccin de la luz del tubo, disminucin del dimetro de la va area, etc.) o disminucin en la performance de la musculatura ventilatoria (relajantes musculares, anestsicos halogenados, etc.) hacen que la relacin aporte/demanda sea deficitaria y explica la rpida desaturacin arterial del paciente peditrico en estas situaciones. Por su parte en neonatos y lactantes, hay una gran distensibilidad de la caja torcica y de las costillas, que hace que sea ms difcil mantener la presin negativa intratorcica. Esto se traduce en un aumento del trabajo respiratorio. Los msculos diafragmticos e intercostales son a estas edades pobres en fibras musculares tipo I (que permiten los movimientos respiratorios sin fatiga) hasta los 2 aos de edad, por lo que cualquier condicin que aumente el trabajo ventilatorio, puede rpidamente generar fatiga muscular y llevar al fallo respiratorio de estos pacientes.
2. Aparato cardiovascular
J.A. Czar Olmo, E. Garca Vena
El gasto cardiaco de los recin nacidos y de los lactantes depende de la frecuencia cardiaca, ya que el volumen sistlico es relativamente fijo por un ventrculo izquierdo no adaptable y relativamente mal desarrollado. Aunque la frecuencia basal es ms elevada que en los adultos, la activacin del sistema nervioso parasimptico, la sobredosificacin de anestsico o la hipoxia pueden causar bradicardia intensa y reducciones del gasto cardiaco. Los nios enfermos que se someten a procedimientos de urgencia parecen ser los ms susceptibles a episodios de bradicardia que los pueden conducir a hipotensin, asistolia y muerte. El sistema nervioso simptico y los reflejos barorreceptores no estn del todo maduros. El rbol vascular tiene menor capacidad de responder a la hipovolemia con vasoconstriccin. Por tanto, la caracterstica fundamental de la deplecin del lquido intravascular en los recin nacidos y los lactantes es la hipotensin sin taquicardia. Independientemente de los cambios circulatorios que se producen en el nacimiento, el recin nacido presenta otras caractersticas que son precisas conocer ya que condicionan el tratamiento del nio. El gasto cardiaco es dependiente de la frecuencia cardiaca pues el volumen sistlico es relativamente fijo, la distensibilidad ventricular est disminuida ya que slo el 30% del tejido cardiaco es contrctil. La principal respuesta a la hipoxia es la bradicardia seguida de vasoconstriccin pulmonar y sistmica con cada del gasto cardiaco. En cuanto al corazn debemos tener presente que la masa miocrdica es dbil, y el gasto cardiaco depende esencialmente de la frecuencia cardiaca. Una frecuencia en el recin nacido de menos de 80 latidos por minuto equivale a fracaso circulatorio y debemos tratarla inmediatamente con frmacos (atropina 0,02 mg/kg o adrenalina 0,01 mg/kg) o masaje cardiaco para aumentar la frecuencia cardiaca a 120 por minuto. La presin arterial del neonato se sita en torno a 60-65/35-40 mmHg, siendo en los pretrminos de 45-50/25-30 mmHg, desde aqu va aumentando progresivamente con la edad hasta igualarse con la del adulto sobre los 14 aos. De modo aproximado puede asumirse que la presin arte34
Aparato cardiovascular
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TABLA 1. Caractersticas de los recin nacidos y los lactantes que los diferencian de los adultos. Fisiolgicas La frecuencia cardiaca depende del gasto cardiaco. Presin arterial ms baja. Frecuencia cardiaca ms elevada. Frecuencia respiratoria ms elevada. Menor distensibilidad pulmonar. Mayor distensibilidad de la pared torcica. Capacidad residual funcional ms baja. Relacin del rea de superficie corporal al peso corporal ms alta. Contenido de agua corporal total ms alto.
Anatmicas Ventrculo izquierdo no distensible. Circulacin fetal residual. Canulacin venosa y arterial difcil. Cabeza y lengua grandes. Vas respiratorias nasales estrechas. Laringe anterior y en direccin ceflica. Epiglotis larga. Trquea y cuello cortos. Adenoides y amgdalas prominentes. Msculos intercostales y diafragmticos dbiles. Resistencia elevada al flujo de aire.
Farmacolgicas Biotransformacin heptica inmadura. Fijacin a protenas disminuida. Induccin y recuperacin rpidas. Aumento de la concentracin alveolar mnimas. Volumen mayor de distribucin para frmacos hidrosolubles. Unin neuromuscular inmadura.
rial media del prematuro se sita en valores iguales o algo mayores que los de su edad gestacional. El RN presenta una escasa capacidad de adaptacin a los cambios de volumen por insuficiente control vasomotor e inmadurez de los barorreceptores, por lo que el descenso de la presin arterial es casi proporcional al grado de hipovolemia. Por su parte, el gasto cardiaco de los nios es mayor que en los adultos en relacin a su peso, para cubrir la existencia de la gran demanda metablica que tienen, siendo la capacidad de aumentar la contractilidad
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II. FISIOPATOLOGA
limitada, ya que sta no puede realizarse a expensas de un aumento del volumen sistlico pues la distensibilidad ventricular es escasa. Por tanto en el nio, el gasto cardiaco es muy dependiente de la FC, de tal forma que una bradicardia mantenida es equivalente a hipoperfusin. Por otra parte existe una inmadurez del sistema nervioso simptico y una menor respuesta a la hipovolemia, toda vez que como es sabido, en el lactante la reserva catecolaminrgica es menor as como la respuesta a las catecolaminas exgenas. BIBLIOGRAFA
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2. 3. 4.
5.
Seccin III
GUA PARA PROCEDIMIENTOS DE ANALGESIA Y SEDACIN

1. Evaluacin previa a la sedacin, durante y postsedacin

C. Mguez Navarro, R. Maran Pardillo
La preparacin para la analgesia y sedacin es la primera actuacin antes de iniciar el procedimiento y es la que va a garantizar que la sedoanalgesia se realice de forma eficaz y sobre todo de forma segura. El riesgo de aparicin de un evento no deseado mientras se realiza el procedimiento puede minimizarse de forma considerable con una adecuada preparacin previa a la realizacin del mismo. La mayora de los efectos adversos son evitables. Se ha comprobado que respetar y seguir las guas y protocolos, as como la realizacin del procedimiento por personal entrenado, son un factor clave para disminuir las complicaciones potenciales de la sedacin y/o analgesia. La preparacin comienza con la evaluacin del nio (anamnesis y exploracin fsica) y contina con la programacin del tratamiento farmacolgico y con la monitorizacin del paciente. Aspectos que requiere la preparacin de la sedacin y/o analgesia: 1. Evaluacin del paciente: anamnesis y exploracin fsica. 2. Programacin del tratamiento farmacolgico y de las vas de administracin. 3. Explicacin del plan de sedacin y/o analgesia a los familiares y al paciente. La solicitud de consentimiento informado a los tutores legales del paciente es una prctica recomendada. 4. Inicio de la monitorizacin.El tipo de monitorizacin depender de la situacin clnica del paciente y del procedimiento de sedoanalgesia a realizar. PREPARACIN PREVIA A LA SEDACIN/ANALGESIA 1. Evaluacin del paciente 1.1 Anamnesis dirigida Se debe realizar un interrogatorio donde incluya varias preguntas que puede recordarse mediante la regla nemotcnica AMPLE.
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III. GUA PARA PROCEDIMIENTOS DE ANALGESIA Y SEDACIN
TABLA 1. Clasificacin ASA del estado fsico de los pacientes. Descripcin CLASE 1 CLASE 2 Saludable Enfermedad sistmica mnima. Alteracin crnica controlada Idoneidad para sedacin Excelente Buena Personal que debe sedar No anestesistas No anestesistas
CLASE 3
Enfermedad sistmica Intermedia grave. Alteracin crnica mal contralada. Alteracin de 2 sistemas.
Mdicos de urgencias, intensivistas, otros aunque la presencia del anestesista puede requerirse en fucin del escenario clnico. Junto a anestesista
CLASE 4
Enfermedad sistmica grave que amenaza la vida Paciente moribundo
Mala
CLASE 5
Muy mala
Junto a anestesista Iniciar urgentemente.
EMERGENTE Procedimiento de emergencia.
Alergias o reacciones medicamentosas. Medicaciones que toma en la actualidad. Procedimientos previos y antecedentes mdicos de inters. La Sociedad Americana de Anestesiologa (ASA), recomienda que el mdico responsable de la administracin de sedacin y/o analgesia para un procedimiento debe estar familiarizado con la historia del paciente, ya que aspectos de esta pueden mediatizar la administracin de ciertos frmacos. El sistema de clasificacin del estado fsico de la ASA (Tabla 1) sirve de gua para el manejo de los candidatos a sedacin y/o analgesia para procedimientos. Como regla general, los pacientes con clase ASA 1 2 pueden ser tratados sin riesgos por mdicos no anestesistas, mientras que para paciente de clase ASA 4 5 se recomienda la intervencin de mdicos anestesistas. Los pacientes de clase ASA 3 pueden ser tratados por mdicos de urgencias mdicos intensivistas, aunque en ocasiones puede ser til la intervencin del anestesista. ltima ingesta (L de ingls: last): La importancia del tiempo transcurrido desde la ltima ingesta es controvertida. Esto es debido a que la combinacin de vomito y perdida de reflejos protectores de la va area
Evaluacin previa a la sedacin, durante y postsedacin
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TABLA 2. Tiempo de ayuno. Slidos y lquidos espesos Adultos Nios > 36 meses Nios 6-36 meses Nios < 6 meses 6-8 horas o ayuno desde medianoche 6-8 horas 6 horas 4-6 horas Lquidos claros 2-3 horas 2-3 horas 2-3 horas 2 horas
es rara cuando se administran frmacos analgsicos y sedantes para procedimientos cortos. La aspiracin de contenido gstrico es un evento infrecuente y muchos datos han sido extrapolados de series de pacientes sometidos a anestesia general en los que el riesgo de aspiracin se incrementa por la manipulacin de la va area (intubacin y extubacin). Aun as la ASA recomienda adoptar ciertas precauciones antes de la sedacin aunque la evidencia existente sea escasa. En los procedimientos no urgentes, est establecido el perodo de ayuno previo para disminuir el posible riesgo de broncoaspiracin (Tabla 2), aunque la literatura no aporta suficientes datos para confirmar la hiptesis de que sta medida disminuya la incidencia de efectos adversos y no existen datos cientficos slidos para determinar la duracin ptima del ayuno. En los casos en que el procedimiento es urgente y no admite demoras, la ingesta reciente de alimentos no es una contraindicacin para la sedoanalgesia. En el resto de los casos, la realizacin de sedoanalgesia en urgencias debe valorarse de forma individualizada, valorando la relacin riesgo-beneficio y vigilando estrechamente la posibilidad de vmito o regurgitacin. Experiencias previas con frmacos sedantes o analgsicos.
1.2 Exploracin fsica Se debe recoger los siguientes datos de la exploracin: Peso. Constantes vitales: Frecuencia cardiaca (FC), tensin arterial (TA), frecuencia respiratoria (FR), saturacin de oxgeno. Exploracin general. Bsqueda de signos que impliquen intubacin orotraqueal difcil: Cabeza y cuello: cuello corto, extensin limitada, disminucin de la distancia mentn-hioides, masas cervicales, enfermedad o traumatismo de columna cervical, desviacin traqueal. Boca: pequea apertura, incisivos prominentes, paladar ojival, macroglosia, hipertrofia de amgdalas, vula no visible.
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Clase I Clase I Clase II Clase III Clase IV
Clase II
Clase III
Clase IV
Visibilidad del paladar blando, vula y pilares amigdalinos. Visibilidad de paladar blando y vula. Visibilidad del paladar blando y base de la vula. Imposibilidad para ver el paladar blando.
FIGURA 1. Clasificacin de Mallampati.
Mandbula: micrognatia, retrognatia, trismus, maloclusin significativa. Existe mltiples escalas y distancias de prediccin de intubacin difcil (escala de Mallampati, escala Patil-aldreti, distancia tirementoniana, protrusin mandibular, distancia interincisiva). Una de las ms utilizadas es la escala de Mallampati (Fig. 1) que valora la visualizacin de estructuras anatmicas farngeas con el paciente en posicin sentada y la boca completamente abierta.Tiene una sensibilidad de 60% y una especificidad del 70% para detectar pacientes con riesgo de intubacin difcil. Auscultacin cardiopulmonar. Se debe buscar signos de infeccin respiratorias de altas, ya que el riesgo de desarrollar laringoespasmo, aunque escaso, es 5,5 veces superior al de la poblacin sin infeccin de vas respiratorias altas activa. Los pacientes con riesgo alto de aspiracin de contenido gstrico (historia de reflujo, obesidad extrema, embarazadas o disfuncin esofgica previa) pueden beneficiarse de tratamiento mediante vaciamiento de contenido gstrico.
2. Programacin del tratamiento farmacolgico y de las vas de administracin Es fundamental programar el plan de sedoanalegsia a realizar que depender de las caractersticas del paciente, del procedimiento a realizar y de las preferencias y experiencia del profesional que programe la
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sedacin/analgesia. Se valorar que frmacos administrar, dosis mxima de los mismos y que va de administracin utilizar. 3. Consentimiento informado Es recomendable y aconsejable explicar a los familiares o responsables del nio el plan de sedacin y/o analgesia. As mismo se recomienda la peticin de consentimiento informado tanto de forma verbal como escrita. En el consentimiento se debe reflejar los beneficios y riesgos de la administracin de analgesia y/o sedacin para procedimientos. Se adjunta modelo de consentimiento informado (Fig. 2). 4. Inicio de monitorizacion del paciente El planteamiento de la monitorizacin del paciente depender del procedimiento a realizar. Para analgesia simple o ansiolisis es suficiente con la valoracin de signos vitales de forma peridica. Cuando se realiza sedacin con o sin analgesia se monitorizar al paciente siempre con pulsioximetra y con capngrafo si est disponible. Adems se colocar monitor de ECG y de tensin arterial continuo si el paciente pertenece a la Clase ASA III a presenta patologa cardiovascular de base. EVALUACIN DURANTE LA SEDACIN/ANALGESIA Durante la realizacin de la sedacin y/o analgesia debe estar el paciente vigilado por personal entrenado y debe estar monitorizado. La monitorizacin del paciente debe incluir: valoracin del grado de sedacin (mediantes escalas), valoracin de la ventilacin (observacin de trax y utilizacin de capngrafo si disponible), valoracin de la oxigenacin (pulsioximetra continua), toma de tensin arterial y frecuencia cardiaca cada 5 minutos o antes si lo precisa. Se recomienda monitorizacin electrocardiogrfica en aquellos pacientes de clase ASA III o con problemas cardiovasculares. Deben registrarse los datos obtenidos de la monitorizacin del paciente como mnimo antes de comenzar el procedimiento, tras la administracin de los frmacos, al finalizar el procedimiento, durante la recuperacin y antes del alta. EVALUACIN DESPUS DE LA SEDACIN/ANALGESIA Una vez realizado el procedimiento el paciente se mantendr en observacin monitorizado en el servicio de urgencias hasta que cumpla los criterios de alta. Si se ha administrado un antagonista por va intravenosa (naloxona, flumazenil), debe prolongarse la observacin al menos 2 horas tras su supresin para comprobar que no aparece sedacin tras finalizar su efecto. Adems se darn instrucciones verbales y por escrito sobre los cuidados tras el alta y se registrar la situacin del paciente antes del alta.
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FIGURA 2. Consentimiento informado de sedacin y/o analgesia.
RESUMEN El riesgo de aparicin de eventos no deseados durante la sedacin y/o analgesia puede minimizarse de forma considerable con una adecuada preparacin previa a la realizacin del mismo. Esta preparacin incluye una evaluacin exhaustiva del paciente, una correcta programacin del tratamiento farmacolgico as como una adecuada monitorizacin durante y despus del procedimiento.
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BIBLIOGRAFA
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2. Personal necesario para realizar los procedimientos

C. Garca-Vao Bel, R. Rodrguez Daz, P. Galn del Ro
El enfoque general a los procedimientos de sedacin incluye definir la meta de la sedacin y asignar un personal cualificado que administre la sedacin apropiada al paciente adecuado(1). Los procedimientos de sedacin ptimamente deberan ser desarrollados por anestesistas, ya que al ser la sedacin un proceso continuo existe un estrecho margen entre sedacin moderada, profunda y anestesia general(2-4). No obstante el volumen de nios que necesitan sedacin fuera de quirfano (pruebas de imagen, procedimientos en urgencias.) se est aproximando al nmero de nios que necesitan anestesia general, lo que ha originado la necesidad de formar personal o utilizar personal ya formado, no anestesista, para cubrir ste vaco(5). Varios grupos han publicado recomendaciones y pautas directamente encaminadas hacia el personal no anestesista que pueda realizar procedimientos de sedacin(6-8). Tambin la Academia Americana de Pediatra (AAP) ha publicado Guas clnicas peditricas especficas respecto a este tema(9,10). La recomendacin ms importante que en todas las guas se recoge se refiere al personal que debe realizar la sedacin. Esta persona debe estar cualificada para manejar todas las complicaciones potenciales, incluyendo la inestabilidad hemodinmica, la depresin respiratoria y el compromiso de la va area. Debido a la dificultad para predecir la respuesta individual de los nios a una medicacin especfica, el mdico que realiza la sedacin debe ser capaz de rescatar o reanimar al paciente de un grado de sedacin superior al pretendido. Por ejemplo, el profesional que realiza una sedacin moderada para reparar una herida debe ser capaz de realizar intervencin sobre la va area si es necesario y administrar soporte respiratorio. Los mdicos de urgencias renen una serie de condiciones esenciales que les permiten administrar de forma segura analgesia y sedacin, ellos frecuentemente lo hacen en nios crticamente enfermos en los servicios de urgencias peditricas. Entre sus cualidades destacan: capacidad para monitorizar la situacin respiratoria y cardiovascular, competencia en reanimacin y capacidad para manejar situaciones de compromiso de la va area, hipoventilacin o inestabilidad hemodinmica(6,11,12).
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Personal necesario para realizar los procedimientos
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Para las intervenciones no urgentes, la sedacin en procedimientos en el servicio de urgencias debera limitarse a los pacientes de clase 1 y 2, segn la clasificacin por la condicin fsica del paciente de la Sociedad Americana de Anestesilogos(7), en pacientes con reserva fisiolgica limitada (clases 3, 4 y 5), el mdico de urgencias debera consultar al anestesilogo(12). Aunque en la mayora de las recomendaciones se incluye la necesidad de 2 personas con experiencia para realizar los procedimientos de analgesia y sedacin, la literatura no nos proporciona clara evidencia sobre el nmero de personas necesario para realizar con seguridad estos procedimientos. Las recomendaciones existentes son de grado C (nivel de evidencia IV): durante las sedaciones moderadas a profundas una persona de apoyo cualificada deber estar presente para monitorizar continuamente al paciente(6,13). El equipo de sedacin debe tener seguridad y experiencia. Usualmente consiste en un mdico responsable y un personal de apoyo (otro mdico y/o enfermero/a). Seran dos o tres personas dependiendo del tipo de procedimiento a realizar y de la analgesia/sedacin requerida. El mdico del servicio de urgencias lleva la responsabilidad primaria de la sedacin y adems debe tener: habilidad para reconocer los diferentes niveles de la misma, conocimiento de los frmacos y de los antagonistas de opiceos y bezodiacepinas, capacidad para reconocer la aparicin de complicaciones y destreza en el manejo de la va area y en las tcnicas de soporte vital avanzado(1,12-15). Podr existir un solo mdico en situaciones permisibles tales como cuando se dan dosis muy bajas de un frmaco y el mdico puede mantener la comunicacin visual o verbal con el paciente. Sin embargo en la sedacin moderada a profunda la AAP y la Sociedad Americana de Anestesistas (ASA) recomiendan que un mdico, diferente al que realiza el procedimiento diagnstico sea el responsable de la sedacin y monitorizacin del paciente(6,16-18). La presencia de personal de apoyo es ms importante cuando el mdico est envuelto en un procedimiento que le impide controlar el estado clnico del paciente(12) y juega un papel crtico en la sedacin moderada a profunda, ya que se encargar de monitorizar los parmetros fisiolgicos y las constantes vitales, escribir los resultados e incidencias y ayudar en las medidas de soporte o reanimacin si es necesario. El deber tambin poseer conocimientos prcticos de las posibles complicaciones asociadas a los regmenes de sedacin y analgesia, y debern estar entrenados en el soporte bsico vital peditrico(15). Cuando los procedimientos de analgesia y sedacin se realizan en instalaciones no hospitalarias, tiene que existir, previamente, un protocolo
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de activacin de servicios mdicos de emergencia que se presenten inmediatamente en el lugar en caso de necesidad(6,15,18,19). En resumen, las caractersticas que debe poseer el personal que realiza la sedoanalgesia son: Conocimiento de los frmacos a utilizar: va de administracin, dosis, farmacocintica, efectos secundarios. Capacidad de reconocimiento de las posibles complicaciones. Destreza en reanimacin cardiopulmonar y manejo de va la va area. BIBLIOGRAFA
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Personal necesario para realizar los procedimientos
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3. Equipamiento
A. Palacios Cuesta
Debido a que los acontecimientos adversos son a menudo difciles de prever, una preparacin adecuada es el factor ms importante para minimizar los efectos no deseados de estos acontecimientos. Esta preparacin incluye, adems de la adecuada seleccin del paciente y medicacin para un procedimiento concreto, el entrenamiento del personal, adecuada monitorizacin y equipamiento. Se debe disponer de una infraestructura adecuada: una sala adecuada, donde haya material para la monitorizacin necesaria segn el procedimiento, aspiracin de secreciones y equipo para la administracin de oxgeno. Adems debe existir disponibilidad inmediata de material para la prctica de maniobras de reanimacin cardiopulmonar avanzada. MATERIAL Material de va area Sistema de aspiracin. Sondas de aspiracin (6 a 14 G). Cnulas de guedel (0 a 4). Mascarillas faciales (n 0 al 3). Bolsa autoinflable con bolsa reservorio/tubo corrugado de 500 ml y de 1.500 ml. Mango de laringoscopio y palas rectas (0 y 1) y curvas (1,2 y 3). Pilas y bombillas de repuesto. Tubos endotraqueales sin baln del 2,5 al 6 y con baln del 5,5 al 7,5 mm. Fiadores de tubo endotraqueal. Lubricante para tubos endotraqueales. Mascarillas larngeas. Gafas nasales. Mascarillas de alto flujo con reservorio. Tubuladuras de conexin a fuente de oxgeno. Material de monitorizacin Monitor cardiorrespiratorio (ECG, FC, FR). Electrodos de monitorizacin. Pulsioxmetro.
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Equipamiento
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Esfigmomanmetro. Desfibrilador con palas peditricas y de adulto. Pasta conductora. Opcional: capnografa.
Material para acceso vascular Cnulas intravenosas varios calibres (24 a 18 G). Agujas intraseas (16 y 18). Compresor. Jeringas de 1,5,10 y 50 ml. Sistemas de goteo. Llaves de tres pasos . Tapones de vas. Sondas nasogstricas (de 6 a 14 G). Guantes estriles. Compresas. Gasas. Vendas. Esparadrapos. Antisptico (clorhexidina o povidona yodada). Fonendoscopio. Frmacos y fluidos Frmacos de RCP Adrenalina 1/1000. Bicarbonato 1M. Atropina. Antdotos Naloxona. Flumazenilo. Frmacos de secuencia rpida de intubacin Succinilcolina. Vecuronio. Midazolam. Tiopental. Etomidato. Otros Suero fisiolgico. Amiodarona.
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Glucosa. Metilprednisolona. Salbutamol para inhalacin.
Los frmacos para una secuencia rpida de intubacin pueden variar en funcin del paciente, las circunstancias y las preferencias del reanimador. Hemos propuesto, adems de la atropina, un relajante despolarizante (succinilcolina) y otro no despolarizante (vecuronio), y el midazolam, tiopental y etomidato como sedantes. Ser necesario disponer de los frmacos que se van a utilizar para la sedoanalgesia y que dependern del tipo de paciente, del procedimiento a realizar y de las preferencias y experiencia del profesional que lo va a llevar a cabo. Sedantes Midazolam. Diazepam. Propofol. Hidrato de cloral. Analgsicos mayores Fentanilo. Cloruro mrfico. Anestsicos tpicos/locales Gel LAT. EMLA. Lidocana. Bupivacana. Otros Ketamina. xido nitroso al 50%. Adems de todo el material, se debe disponer de una hoja de recogida de datos, en la que figuren, adems de los datos del paciente relevantes para el procedimiento, la medicacin que se administra, la via de administracin, las constantes antes, durante (si es preciso) y despus del procedimiento y los posibles efectos secundarios. Es conveniente tener disponibles escalas de dolor para su valoracin durante el procedimiento, escalas de sedacin y escalas de ansiedad de manera que se haga de la manera ms estandarizada y objetiva posible.
Equipamiento
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Las escalas dependern del profesional que realiza el procedimiento de sedoanalgesia. Todo el material debe ser revisado de forma rutinaria. BIBLIOGRAFA
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4. Monitorizacin
G. Domnguez Ortega
La sedacin del paciente peditrico conlleva ciertos riesgos (hipoventilacin, apnea, laringoespasmo, fallo cardiovascular). La monitorizacin adecuada de determinados parmetros fisiolgicos y la observacin continua del nio permiten el reconocimiento rpido y preciso de las complicaciones y facilitan el inicio de las medidas de rescate oportunas. Durante la sedacin, un mdico o una enfermera experimentados, se encargarn de monitorizar al paciente. Debern estar entrenados en el reconocimiento de las posibles complicaciones y no debern atender otras tareas. Los parmetros que deben monitorizarse son los siguientes. NIVEL DE CONCIENCIA Se valora por la respuesta de los pacientes a estmulos tctiles, verbales o dolorosos mediante diversas escalas. Una de las escalas ms usadas es la escala de Ramsay y Miller (Tabla 1). Recientemente se est evaluando el uso del monitor del ndice biespectral (BIS) que recoge una variable neurofisiolgica que oscila de cero a cien y que se correlaciona bien con el nivel de sedacin de las distintas escalas clnicas. VENTILACIN PULMONAR La valoracin clnica se realiza mediante observacin de la cara y el trax del paciente y mediante la auscultacin pulmonar. Se observar la frecuencia respiratoria, los movimientos del trax, y los signos de dificultad respiratoria (retracciones o aleteo). Adems, la posicin de la cabeza deber comprobarse de forma frecuente para asegurar que no compromete la va area. La monitorizacin del CO2 espirado es un parmetro til para la deteccin de hipoventilacin de forma precoz. La ASA (Sociedad Americana de Anestesiologa) recomienda la monitorizacin del CO2 espirado en: Pacientes con sedacin profunda. Pacientes con sedacin moderada en los que la ventilacin no puede ser observada de manera constante.
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Monitorizacin
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TABLA 1. Evaluacin de la sedacin en el paciente no paralizado. NIVEL 0 NIVEL 1 NIVEL 2 NIVEL 3 NIVEL 4 NIVEL 5 NIVEL 6 Agitado. Ansioso. Intranquilo. Tranquilo. Cooperador y despierto. Orientado. Dormido. Abre los ojos con el ruido ambiental. Dormido. Abre los ojos si se le llama. Dormido. Abre los ojos con estmulos fsicos*. Dormido. No abre los ojos pero se mueve y reacciona con estmulos dolorosos**. Inconsciente y sin respuesta.
Nivel 0: Ausencia de sedacin; Nivel 1-3: Sedacin consciente; Nivel 4-5: Sedacin profunda; Nivel 6: Anestesia general.
*Golpeteo en el entrecejo; golpeteo en el hombro; estmulo acstico intenso. **Cuando la nica respuesta a un estmulo doloroso es el reflejo de retirada, la sedacin est alcanzando el nivel de anestesia general, con aumento del riesgo de depresin respiratoria. (Modificada de las escalas de Ramsay y Miller).
Numerosos estudios sugieren que la integracin de la capnografa en la monitorizacin rutinaria de pacientes sometidos a sedoanalgesia podra mejorar la seguridad de estos procedimientos. OXIGENACIN Las guas clnicas actuales recomiendan la monitorizacin del paciente mediante inspeccin visual (color de cara y labios) y pulsioximetra para reconocer una posible hipoxemia. En todos los pacientes a los que se les realice sedoanalgesia se colocar un pulsioxmetro antes de iniciar la misma y se retirar al alta. La pulsioximetra no sustituye a la monitorizacin de la ventilacin pulmonar ya que no permite detectar cambios en el patrn respiratorio y la desaturacin es un signo tardo de depresin respiratoria. La administracin de oxgeno en gafas nasales o mascarilla para mantener saturacin de O2 > 94% est indicada en la sedacin profunda y es recomendable en la moderada. Deber tenerse en cuenta que el uso de oxgeno suplementario puede hacer que el pulsioxmetro refleje niveles de oxgeno en sangre superiores a los reales, retrasando la deteccin de situaciones de hipoventilacin con el riesgo que esto implica para la seguridad del paciente. Si se detecta hipoxemia, se comprobar que la va area permanece permeable, recolocando al paciente si fuera necesario, antes de iniciar otras medidas de rescate.
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TABLA 2. Registro de parmetros fisiolgicos en analgesia y sedacin. Antes de la Durante la administracin Perodo de administracin de frmacos recuperacin de frmacos 0 min 5 min 15 min 30 min Inicio Alta Nivel de conciencia* Ventilacin Sat O2% CO2 E FR TA FC ECG
*Escala de Ramsay y Miller.
HEMODINAMIA Debe realizarse un control de las constantes vitales (frecuencia cardiaca y tensin arterial) antes de iniciar la sedacin/analgesia y durante el procedimiento cada 5 minutos, excepto en los casos en los que dicha monitorizacin interfiera con el procedimiento. Cuando sea posible, se monitorizar de forma continua. Durante el periodo de recuperacin hasta el alta el control se har cada 15 minutos. En los pacientes con enfermedad cardiovascular o disritmias se recomienda un registro electrocardiogrfico continuo. El encargado de la sedacin y/o el de la monitorizacin anotarn todos estos parmetros en una hoja de registro (Tabla 2). Tambin deben registrarse el nombre, la va, la localizacin, el tiempo y la dosis de todos los frmacos que se empleen, incluidas las concentraciones de gases inhalados y del oxgeno. BIBLIOGRAFA
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Monitorizacin
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American College of Emergency Physicians. Clinical Policy: procedural sedation and analgesia in the emergency department. Ann Emerg Med 2005; 45: 177-196. 4. American Society of Anesthesiologists. Practice Guidelines for sedation and analgesia by non anaesthesiologist. An updated report by the American Society of Anesthesiologist Task Force on Sedation and Analgesia by non-anesthesiologist. Anesthesiology 2002; 96: 1004-1017. Gozal D, Gozal Y. Pediatric sedation/analgesia outside the operating room. Curr Opin Anaesthesiol 2008; 21 (4): 494-498.
5. Criterios de alta
O. Serrano Ayestarn
En los procedimientos de sedoanalgesia las complicaciones se derivan fundamentalmente de los efectos depresores sobre la circulacin y la respiracin de los frmacos utilizados. Estas complicaciones aparecen habitualmente a los 5 10 minutos de la administracin del frmaco o inmediatamente despus del procedimiento. En un estudio de 1931 sedaciones en urgencias, despus del alta el 14% de los pacientes present algn efecto adverso, siendo el 12% de carcter grave (desaturacin, estridor, hipotensin), todos en los primeros 25 minutos. El paciente debe por tanto permanecer en Urgencias con sus padres monitorizado y vigilado por personal competente hasta su recuperacin completa. El tiempo hasta el alta depender del tipo de sedoanalgesia administrada, pero en general se recomienda esperar un mnimo de 30 minutos siempre que se cumplan las condiciones idneas. Las condiciones que se deben cumplir al alta son: Va area y funcin cardiovascular conservadas con constantes vitales normales para la edad. Adecuado nivel de hidratacin Nivel de conciencia normal. El paciente debe estar alerta, orientado, reconocer a sus padres y ser capaz de hablar, sentarse y andar (si edad apropiada). Retorno al estado basal. Una vez evaluado el estado del paciente y decidido el alta debemos informar y dar instrucciones por escrito a los familiares o cuidadores de la posibilidad de que ocurra algn efecto adverso menor y que el nio debe estar bajo la vigilancia de un adulto las siguientes 24 horas. BIBLIOGRAFA
1. Newman DH, Azer MM, Pitetti RD, Singh S.When is a patient safe for discharge after procedural sedation? The timing of adverse effect events in 1367 pediatric procedural sedations. Ann Emerg Med 2003; 42 (5): 627-35.
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Criterios de alta
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6. Instrucciones al alta
C. Villalba Castao, C.M. Martn Delgado, E. Crespo Ruprez
A pesar de que los frmacos utilizados como analgsicos y sedantes son, en general, seguros, existe la posibilidad de potenciales efectos adversos, sobre todo, una vez que ha cesado el dolor y la ansiedad. Tan slo un 8% de todos los efectos adversos ocurren despus del procedimiento. Los efectos adversos ms graves ocurren dentro de los 25 minutos tras la ltima dosis de medicacin. Por este motivo, tras el procedimiento y, antes de ser dado de alta, ser necesario la observacin clnica y de constantes vitales del paciente hasta la recuperacin al estado basal del paciente. Existen mltiples escalas para valorar el estado de recuperacin, pero una forma sencilla de evaluacin sera comprobar la capacidad del nio para permanecer, al menos, 30 minutos despierto en un lugar tranquilo. Se dar el alta al paciente del servicio de urgencias, cuando cumpla unos requisitos mnimos mencionados en el captulo anterior. En el momento del alta, ser necesario dar a los cuidadores instrucciones precisas de forma verbal y escrita. Las instrucciones son las siguientes: Tiempo de observacin: el nio ser vigilado, al menos, durante 24 horas por un adulto responsable. Dieta apropiada: Dejar a dieta absoluta durante un tiempo de 30 minutos a 4 horas. Este tiempo depender del frmaco empleado. Posteriormente se iniciar de forma progresiva la tolerancia oral. Medicacin:Tener en cuenta la posible interaccin de algunas drogas sedantes y/o analgsicas con frmacos que inhiben el citocromo P450 como la eritromicina, cimetidina, frmacos que inhibe la funcin del receptor del GABA como algunos antiepilpticos y otros como antiretrovirales y psicotrpicos. Tipo de actividad: Se recomendar a la familia, que en la siguientes 24 horas, eviten ejercicios que requieran cierta coordinacin (bicicleta o natacin) o actividades con riesgos (como dejar solo en la baera). Signos de alerta: Se instruir a los padres o responsables del nio, en el reconocimiento de posibles signos o sntomas de alarma, como son
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los siguientes: cianosis, alteraciones en patrn respiratorio, dificultad respiratoria, palpitaciones, somnolencia, alteraciones del comportamiento. Se adjunta hoja modelo de instrucciones al alta para nios que han recibido sedoanlgesia. BIBLIOGRAFA
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ANEXO. Analgesia: Instrucciones al alta para los padres Qu es la sedoanalgesia? Es un estado de disminucin de la consciencia e inhibicin de la percepcin del dolor, sin interferir con las funciones vitales. Para qu se utiliza? Para reducir la ansiedad del nio y/o su dolor relacionado con procesos diagnsticos o teraputicos. Aumentar el nivel de cooperacin del nio. Mejorar su tolerancia a tratamientos molestos o dolorosos. Evitar el recuerdo desagradable que acompaa al dolor.
Qu se debe hacer en casa? Observar al nio durante las 24 horas siguientes al procedimiento por la posible aparicin de algn problema relacionado. El nio debe estar bajo la supervisin de un adulto en todo momento. Durante el trayecto en coche, se debe intentar que la cabeza del nio se mantenga en posicin erguida. Tras unas horas de ayuno, si el nio se encuentra bien, iniciar alimentacin progresiva. Evitar actividades que requieran coordinacin (montar en bicicleta o natacin) o con riesgos (no dejar al nio que se bae solo). En caso de tomar alguna medicacin, consultar a su Pediatra por la posibilidad de interaccin. Observar aparicin de sntomas: nuseas, vmitos, diarrea, dolor abdominal, inestabilidad, vrtigo, decaimiento/euforia, alucinaciones/pesadillas, reacciones alrgicas (exantemas).
Cundo debe consultar en un servicio de urgencias? Si presenta sntomas o signos de alarma: Coloracin azul de cara. Dificultad respiratoria y cambios en la forma de respirar. Palpitaciones. Somnolencia excesiva. Alteraciones del comportamiento.
Cuestiones importantes Los frmacos utilizados en sedoanalgesia son, en general, muy seguros. Los efectos potencialmente ms graves suelen ocurrir durante su administracin o tras los primeros minutos. Los sntomas que aparecen posteriormente son los ms frecuentes y los menos graves. Alguno de estos son: nuseas, letargia, vmitos, cambios carcter, cefalea, alteraciones equilibrio, alteraciones sueo y las alucinaciones.
Seccin IV COMPLICACIONES
1. Complicaciones de los procedimientos de sedacin y analgesia en urgencias peditricas

J. Adrin Gutirrez, C. Mguez Navarro
INTRODUCCIN La incorporacin de los mtodos de sedoanalgesia durante los procedimientos diagnstico-teraputicos en la Urgencia Peditrica es una prctica cada vez ms frecuente en nuestro medio. Su realizacin conlleva una serie de riesgos que son necesarios conocer para poder afrontar las posibles complicaciones que aparezcan en la prctica clnica. Los frmacos que se utilizan para la induccin de sedacin y analgesia tienen efectos secundarios, algunos de ellos potencialmente graves. Los nios pueden reaccionar de distintas formas ante su administracin, por lo que el mdico no conoce de antemano si el paciente puede padecer alguna complicacin tras su administracin. Adems, aunque el propsito de la sedacin y analgesia para procedimientos es deprimir el nivel de conciencia permitiendo que el paciente mantenga el control independiente y continuo de la va area (sedacin leve y/o moderada), la sedacin en un proceso continuo, y es posible el paso hacia una sedacin profunda y/o anestesia general, con prdida de la sostenibilidad y los reflejos protectores de la va area. La aparicin de complicaciones es poco frecuente en nios sedados en Urgencias Peditricas o en Unidades de Cuidados Intensivos con adecuado personal y funcionamiento. En una serie de 1.194 procedimientos de sedacin y analgesia en el Servicio de Urgencias Peditricas de Pittsburgh, se encontraron complicaciones en 207 nios (17,8%). La ms comn fue la hipoxia (79,1%), seguida de los vmitos (6,2%). Ningn paciente requiri intubacin, 3 recibieron flumacenilo, 3 naloxona y 1 precis ventilacin con bolsa mascarilla. 70 pacientes (9,8%) presentaron complicaciones menores tras el alta domiciliaria, principalmente vmitos (76,7%) y mareo (6,8%).
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IV. COMPLICACIONES
Por tanto, el pediatra que dirige la realizacin de los procedimientos de sedoanalgesia ha de conocer los potenciales efectos adversos que pueden suceder, suspendiendo el procedimiento ante su aparicin e iniciando las medidas oportunas para su resolucin. FACTORES DE RIESGO PARA LA APARICIN DE COMPLICACIONES La aparicin de efectos secundarios graves durante los procedimientos de sedoanalgesia se asocia a los siguientes factores de riesgo: 1. Asociacin de frmacos: es la categora ms relacionada con la aparicin de efectos adversos. Existe una relacin significativa entre la aparicin de efectos adversos graves (principalmente depresin respiratoria) y la administracin de 3 o ms frmacos debido a la interaccin entre los distintos grupos farmacolgicos. En caso de preveer la administracin de mltiples drogas se deben usar dosis iniciales inferiores a las recomendadas cuando se administran solas. 2. Fallo de dosificacin: suele deberse a problemas de transcripcin de dosis entre el mdico prescriptor y la enfermera que la administra. En una serie de 34 pacientes que recibieron una sobredosis de medicacin, un 71% presentaron parada cardiorrespiratoria y/o secuelas neurolgicas permanentes, y en un alto porcentaje de los casos el error se debi a un simple fallo en la colocacin del decimal. El entrenamiento del personal de enfermera en los distintos frmacos, el conocimiento de la farmacocintica y farmacodinamia del frmaco, el uso de limitadores de dosis, doble chequeo de la dosis, comprobacin informtica de la dosis a administrar, la implicacin del farmacutico clnico y el uso de un nmero de frmacos limitados para los procedimientos de sedacin son medidas tiles para reducir los errores de dosificacin. 3. Realizacin por parte de personas no expertas: la persona que dirige el procedimiento debe tener conocimiento y entrenamiento tanto en sedacin peditrica como en soporte vital bsico y avanzado. 4. Falta de personal durante el procedimiento y/o posterior vigilancia: de manera general, se precisa de 2 persona, 1 mdico y 1 enfermero, para realizar una adecuada sedacin. Es fundamental que tras el procedimiento el paciente permanezca vigilado estrechamente por personal cualificado. 5. Inadecuada evaluacin mdica del paciente previa al procedimiento: el riesgo de aparicin de un evento no deseado mientras se realiza el procedimiento puede minimizarse de manera considerable con una adecuada evaluacin previa del paciente, valorando la existencia de enfermedades de base, alergias, ayuno o la presencia de vas area de difcil manejo.
Complicaciones de los procedimiento de sedacin y analgesia ...
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6. Aplicacin fuera del mbito hospitalario. 7. Monitorizacin deficiente durante la realizacin y posterior traslado. El proceso de sedacin debe ser monitorizado y documentado, manteniendo el mismo nivel de vigilancia durante la realizacin del procedimiento como en su posterior traslado. 8. Falta de protocolos de sedoanalgesia y guas de actuacin en caso de complicaciones en el Servicio de Urgencias. Con el objetivo de minimizar errores, un Servicio de Urgencias Peditrico debe familiarizarse con pocos frmacos que den cobertura a las situaciones ms frecuentes, y adems debe disponer de instrucciones escritas y claras sobre la preparacin y administracin de estos medicamentos con relacin al peso y edad estimada del nio. 9. Falta de conocimiento de la farmacocintica y farmacodinamia de los medicamentos administrados. En la actualidad existen todava falta de conocimiento del comportamiento de algunas drogas en funcin de la edad, maduracin heptica y renal o va de administracin, por lo que la titulacin de las drogas administradas es la mejor manera de alcanzar el nivel de sedacin y analgesia que se precise. 10. Alta prematura del servicio de Urgencias. Se debe disponer de unos criterios rigurosos de alta tras un proceso de sedacin. En diversos trabajos de revisin de complicaciones de la sedacin en nios en EE.UU. no se ha encontrado relacin entre la aparicin de efectos secundarios graves ni con la categora de frmaco administrado ni con la va de administracin. En estos trabajos la va ms utilizada para sedacin fue la intravenosa, y es en la que menos efectos adversos graves se encontraron. La explicacin puede ser que, en caso de aparecer complicaciones tras la administracin IV de sedantes, se dispone inmediatamente de un acceso venoso para administracin de antagonistas, adems de que la titulacin es ms sencilla que en otras vas como la IM o rectal. Es necesario tener el mismo nivel de cuidados y vigilancia independientemente de la va de administracin, tipo de frmaco y lugar dnde se realiza el procedimiento. Los errores de dosificacin pueden ocurrir en cualquier unidad e incluso bajo la responsabilidad de personal experto, por lo que se debe disponer de sistemas de prevencin de errores como son programas informticos donde se indique claramente el peso del paciente, la dosis total, la va de administracin y la titulacin del frmaco. Se pueden utilizar cards donde se indica la dosis precalculada para los distintos pesos. Por tanto, la mayora de las complicaciones que aparecen durante la sedacin de nios se producen por problemas durante su prctica, por lo que el esfuerzo debe estar dirigido a prevenir y/o solucionar todos estos factores de riesgo en el Servicio de Urgencias.
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IV. COMPLICACIONES
COMPLICACIONES DE LA SEDOANALGESIA A continuacin se enumeran las distintas complicaciones que pueden aparecer en el transcurso de los procedimientos de analgesia y sedacin en la Urgencia Peditrica: 1. Hipoxia/depresin respiratoria Es la complicacin ms frecuente descrita en las distintas series. Es producida fundamentalmente por los frmacos narcticos (morfina, fentanilo), benzodiacepinas (midazolam), propofol y barbitricos (tiopental), aumentado el riesgo de aparicin cuando se asocian varios de ellos. Tambin puede ocurrir al retirar el xido nitroso (hipoxia por difusin). Adems, el resto de sedantes puede provocar una disminucin del calibre de las vas area superior debido a la relajacin de la musculatura farngea y un aumento de las resistencias al flujo, lo que genera tambin hipoventilacin y cada de la SatO2. La depresin respiratoria durante la sedacin de un nio viene definida por la aparicin de apnea (cese de movimientos torcicos o ausencia de curva de capnografa durante ms de 15 segundos), hipoventilacin (aumento de la PETCO2 > = 50 mmHg durante ms de 15 segundos) o desaturacin (descenso de la SatO2 < 94% durante ms de 15 segundos). La hipoxia no debera plantear un problema en un nio sedado cuando se detecta precozmente y se trata de manera rpida y adecuada. Se consideran criterios para suspender el procedimiento de sedacin e iniciar intervencin del mdico responsable la deteccin clnica o mediante capnografa de apnea, hipoventilacin mantenida durante ms de 60 segundos o desaturacin durante ms de 30 segundos. En la mayor parte de las ocasiones el simple reposicionamiento de la cabeza, las maniobras de apertura de la va area y la administracin de oxgeno suplementario es todo lo que se requiere para solventar este problema. La ventilacin con bolsa-reservorio puede ser requerida en algunos casos, llegando en situaciones extremas a requerir intubacin endotraqueal. El uso de agentes antagonistas para revertir esta situacin es excepcional, ya que la vida media de los frmacos usados habitualmente en la sedacin de nios es corta. En cambio, la hipoxia puede ser fatal si no es reconocida por el mdico que dirige el procedimiento y/o si no es tratada de forma temprana y correcta. El uso de pulsioximetra de manera contina por personal entrenado a reconocer y corregir la obstruccin de va area y/o la hipoxia minimiza este problema, aunque la aparicin de desaturacin es un signo tardo de depresin respiratoria. Est demostrado que durante los procedimientos de analgesia y sedacin se producen episodios subclnicos de depresin respiratoria que no son detectados por pulsioximetra.Tambin
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es posible la aparicin de hipoxemia tras la suspensin de la administracin de xido nitroso por dilucin del oxgeno alveolar (hipoxemia por difusin), por lo que todos los pacientes que lo reciban deben respirar oxgeno al 100% 5 minutos tras su retirada. El uso rutinario de oxgeno suplementario en pacientes sometidos a sedacin puede suponer que el pulsioximetro refleje niveles de oxgeno en sangre superiores a los reales, retrasando la deteccin de la situacin de hipoventilacin, provocndose un acumulo de dixido de carbono y acidosis respiratoria antes que aparezcan la hipoxia. Hasta la fecha no existen datos que apoyen o rechacen el uso rutinario de oxgeno en la sedacin moderada de nios. La observacin del paciente nos debe permitir detectar la aparicin de una obstruccin de la va area y/o hipoventilacin previo a la aparicin de hipoxia; por otra parte, la aplicacin de oxgeno suplementario ofrece un margen de seguridad y un mayor tiempo para resolver la hipoxia. En los ltimos aos existen trabajos que demuestran que la capnografa es una herramienta til para detectar hipoventilacin en paciente no intubado. Por tanto, la combinacin de monitorizacin de pulsioximetra junto a la capnografa puede ayudar a una deteccin precoz de la hipoventilacin a travs de la forma de la curva y del valor del PETCO2, normalmente previo a la desaturacin, mejorando la seguridad de estos procedimientos. La deteccin temprana de hipoventilacin es especialmente importante en el nio pequeo que se desatura ms rpido que un nio mayor por disponer de una capacidad residual funcional proporcionalmente menor y un relativo mayor consumo de O2. A continuacin se describen las maniobras que se deben realizar ante la deteccin de hipoxia/obstruccin va area/hipoventilacin: 1. Retirada del agente sedante. 2. Administracin de oxigenoterapia en mascarilla reservorio. Se debe conectar a una fuente de oxgeno para alcanzar un FiO2 de 95-100%. Con la administracin de oxgeno al 100% se produce un lavado del nitrgeno alveolar que se encuentra en la capacidad pulmonar residual del nio, siendo sustituido ste por oxgeno, por lo que tendremos una mayor concentracin y reserva de oxgeno pulmonar. 3. Aspiracin de secreciones; a veces es necesario aspirar secreciones, vmitos y/o sangre de la cavidad orofarngea. Por lo general, se requiere una fuerza de aspiracin de 80 a 120 mmHg. Se debe disponer de sondas semirrgidas de aspiracin de tamao adecuado para el paciente. Durante la aspiracin hay que controlar la frecuencia cardaca y el aspecto del nio, evitando la estimulacin de la parte posterior de la faringe, laringe o trquea, ya que se puede provocar estimulacin vagal con la consiguiente bradicardia.
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IV. COMPLICACIONES
4. Reposicionamiento de la va area. Esta sencilla maniobra puede solventar por s sola el problema de obstruccin de la va area. Por lo general, una posicin de olfateo neutra sin hiperextensin del cuello es apropiada para lactantes y nios hasta 4 aos. La hiperextensin extrema en lactantes puede provocar obstruccin de la va area. A veces es necesario colocar un objeto acolchado bajo el occipital de los nios mayores de 2 aos para lograr una permeabilidad ptima de la va area. En nios pequeos y lactantes este acolchado se debe colocar bajo el torso para evita la flexin excesiva del cuello. 5. Ventilacin con bolsa mascarilla. 6. Intubacin endotraqueal. Secuencia rpida de intubacin. 7. Uso de agentes antagonistas. Se debe de disponer y conocer la dosificacin de dos antdotos: flumacenil y naloxona. Debido a que pueden producir efectos adversos, se debe comparar el beneficio de la reversin inmediata con la opcin de administrar asistencia respiratoria hasta que desaparezcan los efectos adversos. Flumacenil: acta a nivel del receptor GABA como antagonista competitivo. Puede revertir la depresin respiratoria y las reacciones excitatorias paradjicas inducidas por las benzodiazepinas. Se administra 1 dosis de 0,01 mg/kg IV en 30 segundos (dosis mxima 0,2 mg). Se puede repetir cada minuto en caso de no respuesta (dosis total mxima 1 mg). El efecto se prolonga entre 15 y 35 minutos. Se debe administrar con precaucin si el paciente tiene antecedentes comiciales, porque puede provocar convulsiones. Naloxona: antagonista de opiceo. La dosis de 0,01 mg/kg produce una reversin parcial de la depresin respiratoria, manteniendo cierta analgesia para el dolor de base. La dosis recomendada para una reversin inmediata y completa (intoxicacin por narcticos) es de 0,1 mg/kg. Esta dosis se puede repetir cada 3 minutos hasta un mximo de 4 dosis. El efecto se prolonga entre 40 y 60 minutos. La naloxona puede precipitar sntomas de abstinencia aguda en los pacientes crnicamente habituados a narcticos. Adems puede provocar dolor agudo en los pacientes que reciben analgsicos, as como hipertensin pulmonar y edema agudo de pulmn. La correccin de la hipercapnia antes de administrar naloxona puede minimizar el riesgo de estas complicaciones. Hay que tener en cuenta que ambos antagonistas suelen tener una vida media ms corta que la mayor parte de los frmacos para los que se utilizan, y por tanto se debe controlar estrictamente al paciente para detectar una recurrencia de la depresin respiratoria.
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2. Estridor inspiratorio/laringoespasmo Es producida fundamentalmente por el uso de tiopental y/o ketamina como agente analgsico y sedante, as como con la administracin rpida de fentanilo. Es ms frecuente si el paciente tena inflamacin previa de la va area por alguna otra causa. Si el paciente presenta estridor inspiratorio y dificultad respiratoria severa durante la administracin de uno de estos frmacos se debe colocar al paciente en posicin semiincorporada e iniciar ventilacin con bolsa mascarilla, con lo que suele resolverse la situacin. Si los sntomas son de carcter leve hay que iniciar una nebulizacin de adrenalina 3-5 mg, as como administrar hidrocortisona IV 5 mg/kg. En casos excepcionales ser preciso la intubacin del paciente por personal adiestrado para el manejo de una va area difcil, as como la intubacin con gua, bajo control endoscpico e incluso cricotirotoma o traqueostoma percutnea. Si el frmaco relacionado con el efecto adverso ha sido el fentanilo se puede revertir su accin con naloxona. 3. Broncoespasmo Es una complicacin poco comn y que aparece fundamentalmente en relacin al uso de frmacos liberadores de histamina como los mrficos, el propofol y el tiopental. Los sntomas que le caracterizan son la aparicin de dificultad respiratoria, tos y sibilancias. El tratamiento es con broncodilatadores nebulizados y el uso de corticoides IV. 4. Aspiracin broncopulmonar La aspiracin de contenido gstrico es un evento muy infrecuente cuando se administran frmacos analgsicos y sedantes para realizar un procedimiento en un servicio de Urgencias ya que precisa la combinacin de un vmito y la prdida de los reflejos protectores de la va area. Ante su sospecha clnica, si aparece dificultad respiratoria tras un vmito en un paciente inconsciente se debe aspirar el contenido gstrico de la cavidad oral, iniciando medidas de optimizacin de la va area, incluyendo la intubacin nasotraqueal con el fin de aislar la va area y mejorar la oxigenacin y ventilacin del paciente. En ocasiones precisar ingreso en UCIP y ventilacin mecnica. 5. Inestabilidad hemodinmica La aparicin de depresin miocrdica e hipotensin arterial se relaciona principalmente con la administracin de propofol, mrficos y barbitricos, y es dosis-dependiente. El fentanilo y el resto de agonistas produce bradicardia ligera en general bien tolerada. El propofol produce una
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IV. COMPLICACIONES
bradicardia ms notoria sin repercusin hemodinmica que desaparece a los pocos minutos de suspender la perfusin. La tensin arterial tambin puede disminuir durante la administracin de propofol pero en general de forma transitoria y reversible. Se pueden disminuir estos efectos adversos reduciendo la velocidad de administracin de estas drogas e infudiendo cristaloides isotnicos.Deben evitarse estos frmacos en caso de pacientes con hipotensin e hipovolemia. En caso de que aparezca alguno de estos signos se debe iniciar la infusin de cristaloides (SSF, Ringer) a 20 cc/kg rpido. En casos refractarios est indicado, adems de la infusin de bolos consecutivos de cristaloides/coloides, la administracin de una perfusin de inotrpicos positivos como la dopamina o la dobutamina. 6. Reacciones paradjicas/agitacin Es relativamente frecuente la aparicin de este tipo de efecto colateral tras la recuperacin de la sedacin con ketamina, principalmente en adolescentes y adultos (reacciones disfricas alucingenas y sueos vividos). Para su tratamiento se puede utilizar una dosis baja (0,05 mg/kg) de midazolam IV. Para prevenir su aparicin se puede agregar una benzodiazepina a dosis bajas a la ketamina, pero algunos expertos cuestionan la necesidad de esta medida, ya que aumenta el riesgo de producir depresin respiratoria y en cambio la aparicin de alucinaciones en nios menores de 10 aos es excepcional, por lo que se puede valorar su asociacin en adolescentes. Tambin se pueden producir reacciones excitatorias paradjicas tras la administracin de benzodiazepinas, sobre todo al estimularles al principio del procedimiento que se vaya a realizar. El flumacenil, antagonista de las benzodiazepinas, revierte esta reaccin. 7. Emesis Las nuseas y vmitos son un efecto colateral frecuente (hasta un 20% en algunas series) tras la realizacin de procedimientos de sedacin. Se relaciona principalmente con la utilizacin de etomidato y mrficos. Para su tratamiento se pueden utilizar frmacos antagonistas de serotonina como el ondansetron. 8. Complicaciones neurolgicas: mioclonas/convulsiones Las mioclonas aparecen hasta en 1/3 de los pacientes en los que se administra etomidato (en general acompaado de movimientos de ojos), y no precisan tratamiento. En cuanto a la administracin de ketamina, al ser un anestsico disociativo que provoca un estado catalptico, los ojos permanecen abiertos
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con un nistagmo lento, por lo que su presencia no debe confundirse con un posible efecto secundario. Es excepcional la aparicin de convulsiones durante un procedimiento de sedacin, y siempre es en relacin con una hipoxia cerebral mantenida, por lo que las medidas iniciales se deben centrar en conseguir una adecuada oxigenacin y ventilacin. 9. Rigidez torcica Puede aparecer tras la administracin de fentanilo o remifentanilo, y aunque la duracin suele ser breve puede poner en compromiso la adecuada ventilacin del paciente. Se produce tras la administracin rpida de dosis altas de estos frmacos, y es ms frecuente en lactantes. Se debe sospechar ante la aparicin de hipoventilacin e imposibilidad de ventilacin con bolsa-mascarilla en un paciente al que se le han administrado alguno de estos frmacos, y en ocasiones precisa la administracin de naloxona as como un agente bloqueante neuromuscular (succinilcolina, rocuronio) e intubacin nasotraqueal para su reversin. 10. Reacciones alrgicas: urticaria/angioedema/anafilaxia Se relaciona principalmente con los frmacos liberadores de histamina (mrficos, barbitricos) y de propofol en los pacientes alrgicos al huevo y/o a la soja. Ante la aparicin de sntomas y signos de anafilaxia se debe evaluar la va area, ventilacin y circulacin del nio, administrar oxgeno, colocar al paciente en Trendelenburg, canalizar una va IV, administrar una dosis de adrenalina IM/IV (0,01 mg/kg sin diluir, mximo 0,3 mg) as como iniciar el tratamiento de base de la anafilaxia (antagonistas H1, antagonistas H2, corticoides) y de sntomas especficos como el estridor (adrenalina nebulizada) o broncoespasmo (salbutamol nebulizado). COMPLICACIONES AL ALTA Uno de los perodos de ms riesgo de complicaciones relacionadas con la sedacin es la fase de recuperacin, debido al cese de estmulo al nio al finalizar el procedimiento diagnstico-terapetico. Por esta razn, el control fisiolgico debe continuar durante este perodo. En un estudio realizado en 547 nios que recibieron sedacin en Urgencias Peditricas, se objetiv a travs de una llamada telefnica a las 24 horas del alta que hasta el 42% haban experimentado al menos un efecto adverso, incluyendo letargia (12%), vmitos (7%), cambios carcter (7%), cefalea (6%), alteraciones equilibrio (5%), alteraciones sueo (8%) y alucinaciones(2%). Se deben de explicar y entregar a los padres previo al alta de Urgencias guas sobres los posibles efectos secundarios que pueden padecer los nios en casa.
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IV. COMPLICACIONES
BIBLIOGRAFA
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Seccin V
FARMACOLOGA
Coordinadores: Yolanda Fernndez Santerva, F. Javier Travera
ANALGESIA 1. Anestsicos tpicos

R. Sim Jord, C. del Castillo Villaescusa
INTRODUCCIN La anestesia local tpica consiste en la aplicacin directa del agente anestsico sobre la piel o mucosas, produciendo inhibicin de estmulos dolorosos, tctiles y trmicos. Un buen anestsico tpico es aquel que produce un efecto anestsico del 100% en un corto perodo de tiempo y que es til sobre piel intacta sin provocar efectos adversos locales o sistmicos. TIPOS DE ANESTSICOS LOCALES TPICOS Todos los anestsicos tpicos son anestsicos locales. Se clasifican en dos grupos: steres y amidas. Los steres (procana, tetracana, clorprocana, benzocana y cocana) son metabolizados por la pseudocolinesterasa y otras esterasas plamticas.Tras su hidrlisis se produce cido paraaminobenzoico, que tiene una gran poder alergenizante. Las amidas se metabolizan en el hgado (no en plasma).Tienen menos riesgo de alergia y mayor seguridad. No tienen reactividad cruzada con los steres. Los anestsicos tpicos ms utilizados en Espaa, presentacin e indicaciones se resumen en la Tabla 1. INDICACIONES EN PEDIATRIA El uso de anestsicos tpicos ayuda a los profesionales sanitarios dedicados al manejo y cuidado de los nios a realizar diversos procedimientos en stos, con la generacin del menor dolor posible. La mayora de los nios anticipan el dolor previo a la aplicacin de tcnicas ms o menos
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TABLA 1. Anestsicos tpicos ms utilizados en Espaa. Indicacin Orofarngea y procesos dolorosos cavidad oral Colocacin de sondas Exploraciones oftalmolgicas en procesos dolorosos Poca penetrabilidad en la superficie cutnea Poca penetrabilidad en la superficie cutnea Observaciones
Anestsicos
Presentacin
Superficie
TETRACANA
Gingican (aerosol)
Mucosa oral
Topicana (aerosol) Lubricante urolgico Colirio anestsico
Mucosa oral Mucosa genitourinaria Crnea y conjuntivas
BENZOCANA
Dentispray gel 5%
Boca
LIDOCANA
Curadent gel 2-5%
Boca
Piel
Cuadros dolorosos de mucosas o piel. Intervenciones cortas sobre ellas.
Xylocana 2% Xylocana 3% Gel, pomada Xylonibsa aerosol al 10% (con vasoconstrictor) y al 2% (sin vasoconstrictor) Cutaneomucosa. Principalmente en piel intacta.
Mucosas
ASOCIACIONES
EMLA
Mezcla de lidocana 2,5% y prilocana 2,5% (crema)
Curetaje, afeitado, criociruga, laserterapia. Procedimientos instrumentales en nios. Escasa toxicidad. Cura oclusiva 1 h antes de la intervencin. Mayor poder anestsico y larga duracin (45 min). Poder vasoconstrictor
V. FARMACOLOGA
Analgesia: Anestsicos tpicos
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TABLA 2. Procedimientos donde se usan anestsicos tpicos. ORL: lidocana en nasolaringoscopia y tetracana en miringotoma ODONTOESTOMATOLOGA: benzocana gel al 20%, lidocana al 5% como preanestesia OFTALMOLOGA: lidocana al 2% o ropivacana al 1% en la ciruga ocular de las alteraciones de refraccin y de las cataratas; tetracana en la exploracin ocular UROLOGA: EMLA en adherencias balanoprepuciales y fimosis PEDIATRA: EMLA en puncin lumbar, inyecciones y manipulaciones CIRUGA MENOR: EMLA en curetaje, afeitado, criociruga, lser y preanestesia de infiltracin; tambin en mucosas y en sutura de heridas. LET en suturas.
invasivas (como venopuncin) por lo que deben considerarse medidas para disminuir la ansiedad y el dolor generados, como la aplicacin de anestsicos tpicos o tcnicas de relajacin-distraccin entre otros. En pediatra es bien conocido el uso y eficacia de EMLA previo a la realizacin de una puncin lumbar, accesos venosos o inyecciones intramusculares, sobre todo si es aplicado al menos 1 hora antes del procedimiento. A fin de evitar toxicidades e interacciones se ha de evitar su uso en mucosas o cerca de stas. Otras indicaciones de anestsicos tpicos en pediatra son las manipulaciones ortopdicas, examen de nios sometidos a abusos sexuales y en procedimientos de ciruga menor. La prevencin del dolor durante diferentes procedimientos mdicos es esencial en pediatra. Para dar una buena atencin en los Servicios de Urgencias peditricas debe evitarse el dolor en los nios, as como la ansiedad y el temor de stos hacia lo que les rodea. Los procedimientos en los que se indican el empleo de anestsicos tpicos se reflejan en la Tabla 2. La Tabla 3 recoge los anestsicos tpicos utilizados habitualmente en ciruga menor. CARACTERSTICAS INDIVIDUALES, DOSIS Y EFICACIA DE LOS ANESTSICOS TPICOS MS UTILIZADOS EMLA (Un gramo de crema contiene: 25 mg de lidocana, 25 mg de prilocana y excipientes: polioxietileno y carboxipolimetileno). Presentado en Espaa a modo de crema (cajas con cinco unidades de 5 g cada una y tubos de crema de 30 g) y parches autoadhesivos de 4 cm de dimetro. Dada su capacidad de penetracin a travs de la piel ntegra es considerado el mejor anestsico tpico en pediatra.
TABLA 3. Anestsicos tpicos usados en ciruga menor. Indicaciones Puede ser efectivo en nios en laceraciones de cara y cuero cabelludo Puede ser efectivo en nios con laceraciones de cara y cuero cabelludo y menos efectivo en extremidades Similar a LET y TAC Pequeos procedimientos sobre piel intacta: curetaje y afeitado, criociruga, electrociruga, depilacin lser, preanestesia de infiltracin anestsica y bloqueos Similar a EMLA pero con menos estudios. Sobre todo se usa en curas de dermoabrasiones y previa a peelings o depilacin lser No indicado en nios menores de 2 aos Irritaciones leves locales hasta dermatitis de contacto y casos de metahemoglobinemia en nios menores de 6 meses expuestos durante mucho tiempo y a mucha cantidad Sin riesgo de metahemoglobinemia por no llevar prilocana Aunque no existen suficientes datos, puede ser seguro en mucosas No comunicados efectos adversos importantes En mucosas y zonas acras Efectos txicos por la cocana: convulsiones, parada cardaca En mucosas y zona sacras Complicaciones No indicado
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Anestsico
Modo de aplicacin
Caractersticas
TAC
2-5 ml (1ml por cm de laceracin) aplicados sobre la herida durante 10-30 min
Efecto 10-30 min tras la aplicacin. Duracin no establecida
LET
1-3 ml aplicados directamente sobre la herida durante 15-30 min
Efecto 20-30 min tras la aplicacin. Duracin no establecida
Bupivanor Similar a LET
Similar a LET
Similar a LET En heridas ni en tejidos profundos
EMLA
Aplicar pomada (1-2 g por 10 cm2) sobre piel intacta y cubrir en oclusivo o bien aplicar la presentacin con parche plstico. Dosis mxima: 10 g
Efecto 60-120 min tras aplicacin. Duracin 30-120 min No til sobre palmas y plantas
V. FARMACOLOGA
ELA-max (pomada de lidocana al 3-5%)
Aplicacin directa de la pomada, por medio de liposomas o iontoforesis
Similar a EMLA. Con iontoforesis tiene efecto a los 10 min (duracin 10-20 min) y con liposomas a los 15-40 min
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Aplicado a modo de capa gruesa de 1-2 g por 10 cm2, mximo 10 gr en mayores de un ao, y cubierto por un apsito adhesivo que facilita su absorcin, permite efecto anestsico a los 30-60 minutos de su aplicacin con una duracin de hasta 120 minutos. Actualmente no est aprobado su uso para la reparacin de laceraciones o mucosas, aunque en los ltimos aos se ha extendido su empleo en procedimientos de ciruga menor en mucosas sin establecerse la dosis ptima y segura, ni los riesgos de su utilizacin en tejidos profundos. No til en palmas y plantas por su baja penetrabilidad. Indicaciones: punciones cutneas de cualquier tipo, pequeas intervenciones dermatolgicas (verrugas, tatuajes), realizacin de miringotomas, tratamiento del herpes, del prurito persistente o neuralgia postherptica. Metabolismo heptico y eliminacin renal. Su eficacia analgsica se incrementa a medida que aumenta el volumen de la crema aplicada. Mxima profundidad de analgesia: 5 mm. No se aconseja su uso en mujeres embarazadas o en deportistas, ya que puede establecer un resultado positivo en el control de dopaje. Eficacia similar a tetracaina, tetracaina o lidocana encapsuladsa en liposomas. LAT (4% lidocana, 0,1% adrenalina y 0,5% tetracana) Presentado en gel o en solucin con eficacia similar surgi como alternativa a la solucin TAC (tetracana, adrenalina y cocana) cada vez ms abandonada por razones evidentes de toxicidad. Eficacia anestsica en laceraciones de cara, cuello cabelludo y con menor eficacia en extremidades. Se aplica directamente sobre los bordes de la herida a modo de capa gruesa (1-3 ml) dejndose actuar 15-30 minutos. Duracin de accin no establecida. Contraindicada en mucosas y en zonas acras (dedos, pene, orejas, nariz) por su efecto vasoconstrictor y consiguiente riesgo de necrosis y amputacin. NOTA: dosificacin mxima de la lidocana de 3-5 mg/kg. Tetralidophen (Tetracana, lidocana, fenilefrina) Utilizado en laceraciones de mucosas en nios donde ha demostrado seguridad y eficacia aunque es menos eficaz que la lidocana infiltrada. ELA-MAX (Lidocana al 3-4-5% en crema) Con eficacia similar al EMLA, ha sido utilizado para atenuar el dolor en procedimientos de depilacin por laser o peelings. Aplicacin directa, mediante liposomas o iontoforesis. Aprobado por la FDA (Food and drug
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administration) para alivio temporal de pequeos cortes y abrasiones. Aunque no existen estudios se ha probado su eficacia y seguridad en mucosas con buenos resultados. ELA-MAX aplicada de forma tpica antes de 30 minutos de la venopuncin ha demostrado ser tan eficaz como la lidocana en reducir el dolor. No comercializado en Espaa. Benzocana (Gel al 20%) Eficaz en la reduccin del dolor durante procedimientos de odontoestomatologa. Bupivanor (Solucin de bupivacana 0,48% y noradrenalina al 1: 26000). Contraindicado en menores de 2 aos, no est actualmente comercializado en Espaa. Eficacia similar a LAT. Se ha utilizado en reparacin de heridas de cara y cuero cabelludo. NUEVOS MODELOS DE APLICACIN Se investigan actualmente nuevas formas de aplicacin del anestsico tpico que permiten mejorar su penetrabilidad a travs de la piel. Su uso futuro est por desarrollar. Iontoforesis: aumenta la rapidez de absorcin a travs de la piel por medio de corriente elctrica que es percibida por el paciente como una pequea descarga. Liposomas: estrato acuoso y lipdico para la lidocana al 4% con buenos resultados para las curas de abrasiones en los peelings. Crioanestesia: el efecto crigeno se consigue con compuestos qumicos como el Cloretilo, ms utilizado, y Fluoretilo, aplicados a modo de aerosol a 5 cm de distancia durante 5 segundos. Mediante el fro es inhibido el impulso nervioso. En nios es utilizada como complementaria a otras modalidades anestsicas como la infiltracin subcutnea. EFECTOS SECUNDARIOS DE LOS ANESTSICOS TPICOS Son derivados fundamentalmente de su toxicidad (por sobredosificacin) y de reacciones de hipersensibilidad (anestsicos tpicos del grupo ster como tetracana o benzocana) as como del efecto intrnseco de los frmacos. No obstante, existen evidencias de absorcin no relacionada con la cantidad de anestsico tpico aplicado, siendo difcil predecir las cantidades potencialmente txicas, sin olvidar que es ms rpida la absorcin sistmica de los anestsicos tpicos aplicados en mucosas o piel irritada.
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En pediatra aumenta el riesgo de toxicidad por la inmadurez del metabolismo y la menor eliminacin. No hay que olvidar el riesgo de metahemoglobinemia por el uso de EMLA en menores de 6 meses atribuido al metabolito de la prilocana. Las reacciones adversas de los anestsicos locales (dolor, equimosis, hematomas, infecciones, lesiones nerviosas o de la estructura subcutnea) no se observan cuando stos se aplican de forma tpica, aunque el EMLA se asocia con enrojecimiento cutneo y molestias locales en el lugar de la aplicacin (hinchazn, quemazn o picor). Aunque son poco frecuentes las reacciones sistmicas, stas pueden tener lugar a nivel del sistema nervioso central (SNC) de forma leve: acfenos, sabor metlico, parestesias, nuseas, vmitos, vrtigo, inquietud; forma moderada: nistagmus, fasciculaciones, temblor, alucinaciones, convulsiones; forma grave: apnea, coma. Tambin se han visto reacciones adversas sobre el sistema cardiovascular tales como hipotensin, arritmias, shock y asistolia. Entre las reacciones por hipersensibilidad destacan el picor, urticaria, eritema, nauseas, vmitos, dolor, diarrea, tos, disnea, y en casos graves shock y edema de glotis. BIBLIOGRAFA
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2. Anestsicos locales
J.R. Bretn Martnez, R. J. Seer Timoner, G. Sierra Blanes
CONCEPTO Y CLASIFICACIN Los anestsicos locales son frmacos que impiden la transmisin del potencial de accin a lo largo de los axones. El mecanismo de accin tpico es el bloqueo de los canales del sodio que evita la despolarizacin del nervio produciendo analgesia limitada a una zona concreta del cuerpo. Se depositan en las inmediaciones de los nervios a bloquear mediante agujas (infiltracin subcutnea, bloqueo regional), catteres (bloqueo epidural caudal, lumbar o torcico), o de forma tpica (anestesia local de superficie). Su estructura se caracteriza por poseer un grupo hidroflico (amina terciaria o secundaria) y un grupo hidrofbico (anillo aromtico). Ambos grupos estn unidos por un enlace tipo ster o amida. La presencia de este enlace marca una clasificacin en dos grandes grupos: 1) steres del cido aminobenzoico (benzocana, procana, tetracana) 2) Amidas (bupivacana, levobupivacana, lidocana, mepivacana, prilocana, ropivacana, articana) La adrenalina aumenta la duracin de la accin de la mayora de los anestsicos. Acta como vasoconstrictor y disminuye el aclaramiento del anestsico en la vecindad del nervio. Se usa fundamentalmente con la lidocana. Se utiliza a una concentracin baja (habitualmente 1/100.0001/200.000). La ropivacana tiene efecto vasoconstrictor en s misma y la adrenalina prolonga poco su accin. INDICACIONES Anestesia superficial de la piel y mucosas por va tpica. En la anestesia por infiltracin en la que el anestsico difunde y afecta a las terminaciones nerviosas. Bloqueo de nervios y troncos nerviosos perifricos que puede afectar a un solo nervio de tamao de tamao diverso o a dos o ms (incluidos plexos), por ejemplo, bloqueo de nervios intercostales, de miembro superior... Anestesia epidural y espinal que consiste en la introduccin de la solucin respectivamente en el espacio epidural y en el espacio subarac79
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noideo del canal raqudeo, a nivel torcico, lumbar o caudal con el fin de conseguir analgesia en una serie de dermotomos. El anestsico tras su inyeccin se distribuye y baa las races que salen por los agujeros de conjuncin, pasa al espacio subaracnoideo y entra en contacto con las estructuras de la mdula espinal ejerciendo su efecto. FARMACOCINTICA Los anestsicos locales se unen fuertemente a las protenas plasmticas (fundamentalmente a la 1 glicoprotena cida). Los neonatos y lactantes la producen en menor cantidad con lo que la fraccin libre es mayor. Por ello, la concentracin tisular y potencial toxicidad son mayores en este grupo etario para cualquier concentracin sangunea. Durante el primer ao de vida las concentraciones de esta protena plasmtica aumentan progresivamente hasta alcanzar los niveles del adulto a final del primer ao. Pierden eficacia en medio cido como son los abscesos. Las amidas son metabolizadas en el hgado por el citocromo P450 y son conjugadas con el cido glucurnico. Este sistema enzimtico est poco desarrollado en los neonatos y lactantes menores de 6 meses y por ello las amidas tienen en ellos una vida media ms larga, con lo que el riesgo de toxicidad es mayor, sobre todo si se administran dosis repetidas. Los steres son metabolizados por la pseudocolinesterasa plasmtica y esterasas inespecficas que son abundantes incluso en neonatos. EFECTOS SECUNDARIOS Son frmacos muy eficaces aunque con un pequeo margen de seguridad entre la dosis eficaz y la dosis txica. La toxicidad depende de la alta concentracin que pueden alcanzar en el plasma. Esta concentracin depende por una parte de la rapidez de absorcin: la dosis, el sitio de inyeccin que permita una absorcin masiva del anestsico a la sangre, la introduccin involuntaria en un vaso, la rapidez de inyeccin, la presencia o no de un agente vasoconstrictor y por otra parte, de los procesos de distribucin y de la rapidez del metabolismo. Las dosis seguras establecidas hacen referencia a dosis correctamente depositadas en tejidos o compartimentos neurales. Sin embargo, la administracin intravenosa de una dosis segura puede causar toxicidad. Por ello, al administrar una dosis de anestsico local hay que hacerlo en alcuotas, asegurarse mediante la aspiracin frecuente de que el anestsico no se administra a nivel intravenoso y vigilar clnicamente al paciente. Se recomienda no administrar ms del 10% de la dosis sin aspirar. La sobredosis produce primero signos menores de toxicidad como zumbidos de odos, entumecimiento de los labios o un sabor metlico.
Analgesia: Anestsicos locales
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Sobredosis mayores o la inyeccin accidental en el torrente sanguneo pueden causar convulsiones y toxicidad cardiaca con arritmias ventriculares y parada cardiaca. En general la toxicidad cardiaca se produce a mayores concentraciones que las que producen toxicidad en el SNC, aunque en nios pequeos puede aparecer antes la toxicidad cardiaca que la neurolgica. En el caso de la bupivacana las concentraciones plasmticas que producen convulsiones son prximas a las que producen parada cardiaca. La ropivacana y la levobupivacana son menos cardiotxicas y neurotxicas que la bupivacana. La lidocana es mucho menos txica. Los facultativos deben estar preparados para una reaccin txica cuando usan cantidades grandes de anestsicos locales o ante la potencial inyeccin intravenosa. En general la inoculacin de una pequea cantidad a nivel subcutneo, no es probable que cause problemas. Si el paciente es capaz de colaborar se le deben preguntar por sntomas de toxicidad menor a medida que se inocula el anestsico (zumbidos de odos, sabor metlico en la boca, entumecimiento de labios y lengua...). En caso de que estos sntomas aparezcan la inyeccin se debe interrumpir inmediatamente. Especialmente con las tcnicas de anestesia regional deberemos disponer de equipamiento y medicacin anticonvulsiva (benzodiacepinas) y de resucitacin cardiaca (fuente de oxgeno, atropina, adrenalina, dopamina o dobutamina, bicarbonato sdico, equipo de aspiracin y desfibrilador) para poder actuar ante la aparicin de una convulsin o toxicidad cardiaca. Otra posible manifestacin txica es la metahemoglobinemia, especialmente en nios pequeos y con la prilocana. Uno de los metabolitos de los steres es el cido paraaminobenzoico (PABA) que se usa como preservante en cremas para manos y puede ser responsable de reaccin alrgicas (con poca frecuencia en nios). Las amidas no forman PABA y las verdaderas reacciones alrgicas a las amidas son extremadamente raras. Cuando un paciente comunique una posible reaccin alrgica a anestsicos locales hay que valorar cuidadosamente el lugar de la reaccin y los sntomas asociados. La mayora de las reacciones informadas como alrgicas resultan de la inyeccin intravenosa directa con toxicidad o de la absorcin de adrenalina con aumento de frecuencia cardiaca y de la tensin arterial. Los anestsicos locales deben usarse con precaucin en pacientes con enfermedades hepticas y disfuncin cardiovascular como hipotensin, hipovolemia, insuficiencia cardiaca congestiva, arritmias y trastornos neurolgicos o psiquitricos. Estn contraindicados en caso de alergia verdadera o infeccin asociada al punto de inoculacin. Las tcnicas regionales deben evitarse cuando exista riesgo de trastornos compresivos en compartimentos aponeurticos cerrados.
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TABLA 1. Propiedades fsicas y clnicas de algunos anestsicos locales. Prolongacin por adrenalina S S S S No
Agente
Comienzo
Unin Duracin Potencia protenas (min) 1 2 2 16 12 ? 65% 75% 96% 93% 30-60 30-60 60-180 150-360 150-360
Potencia dbil y duracin corta Cloroprocana Rpido Potencia y duracin intermedia Lidocana Rpido Mepivacana Rpido Potencia alta y duracin larga Bupivacana Intermedio Ropivacana Intermedio
FRMACOS Los principales anestsicos locales usados en pediatra son la lidocana, mepivacana, bupivacana, ropivacana, y levobupivacana. Los anestsicos locales se usan por va tpica, por infiltracin, para anestesia regional de un plexo, epidural o espinal. Las caractersticas individuales de cada uno de ellos (potencia, toxicidad, duracin de accin de efectos, estabilidad, solubilidad en agua y penetracin en mucosas) establecen su idoneidad para su uso por distintas vas. Sin embargo, por infiltracin slo se suelen utilizar la lidocana y la mepivacana. Las propiedades fsicas y clnicas de algunos de ellos aparecen en la Tabla 1. Lidocana Indicaciones: En Urgencias suele ser administrada por infiltracin local y subcutnea y por va tpica. Otras indicaciones son bloqueo nervioso plxico y troncular, tratamiento de arritmias ventriculares, anestesia epidural, anestesia espinal, anestesia dental. Es el anestsico local ms utilizado para infiltracin cutnea. Dosis: Anestesia local tpica: 0,6-3 mg/kg. Infiltracin o bloqueo nervioso perifrico: 0,5-5 mg/kg. La dosis habitual de lidocana sin adrenalina para infiltracin suele ser de 1-2 mg/kg (0,1-0,2 ml/kg de lidocana al 1%). La dosis mxima es de 5 mg/kg (0,5 ml/kg de lidocana al 1%). No repetir en el transcurso de 2 horas. Para minimizar la posibilidad de reacciones txicas conviene administrar a los nios concentraciones de 0,5-1%. Generalmente se usa al 1% (1 ml = 10 mg de lidocana). El dolor asociado a la infiltracin del anestsico se reduce tamponando el pH a 7,0-7,4. La lidocana tamponada se compone de 1 par-
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te de bicarbonato sdico 1M y 9 partes de lidocana al 1%, (1 ml de bicarbonato sdico 1 M y 9 ml de lidocana). Efecto: Inicio de accin: 5-10 minutos para infiltracin y bloqueo nervioso. Duracin del efecto 30-60 minutos. Farmacocintica: Unin a protenas plasmticas 60-80%. Metabolismo microsomial heptico. Eliminacin renal. Efectos secundarios: Reacciones txicas: A nivel del SNC: agitacin, habla inconexa, verborrea, intranquilidad, euforia, nuseas, vmitos, desorientacin,parestesias (peribucales y linguales),sabor metlico, tinnitus, temblores, convulsiones, coma y parada respiratoria. A nivel cardiovascular: bradicardia,hipotensin,bloqueo AV,parada cardaca. La cardiotoxicidad es menor que la producida por otros anestsicos locales tipo amina. Reacciones alrgicas a anestsicos locales:las reacciones anafilcticas son poco frecuentes en los anestsicos locales del grupo amida. Contraindicaciones: Hipersensibilidad a la lidocana, anestsicos locales de tipo amida o cualquiera de sus componentes, sndrome de Adams Stokes o bloqueos graves sinoauriculares, auriculoventriculares o intraventriculares. Precauciones: Epilepsia, insuficiencia heptica o respiratoria, alteraciones de la conduccin cardiaca, bradicardia.
Lidocana con adrenalina La asociacin de adrenalina aumenta la duracin del efecto aumenta la duracin del efecto al disminuir el aclaramiento por la vasoconstriccin enlenteciendo su absorcin vascular. Suele utilizarse a concentraciones de 1/200.000 1/100.000. No se debe utilizar en el tratamiento de las arritmias. Indicaciones: Anestsico local por infiltracin Dosis: La dosis habitual de lidocana sin adrenalina suele ser de 2-5 mg/kg (0,2-0,5 ml/kg de lidocana al 1%, dosis mxima 6 mg/kg). Efecto: Tarda 5 minutos en hacer efecto y dura 2-6 horas. Contraindicaciones: Hipersensibilidad a la lidocana, anestsicos locales de tipo amida o cualquiera de sus componentes. Precauciones: No usar en partes distales (dedos, nariz, orejas, pene). No usar en dosis grandes en nios con defectos de conduccin cardiaca (ej. bloqueo cardiaco) Mepivacana Tiene una potencia de accin similar a la lidocana con comienzo de accin parecido o algo ms rpido y mayor duracin de accin. Se puede utilizar asociada a adrenalina para prolongar el efecto anestsico o reducir la absorcin vascular cuando se requieren grandes dosis. Disponible en concentraciones 1-3%.
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Indicaciones: En Urgencias suele ser administrada por infiltracin local y subcutnea. Otras indicaciones son bloqueo nervioso plxico y troncular, anestesia epidural, intradural y dental. Dosis: La dosis peditrica no debe exceder los 5-6 mg/kg, especialmente en nios menores de 14 kg. En nios menores de 3 aos o de menos de 14 kg conviene utilizar concentraciones menores del 2%. Efecto: Tarda 5 minutos en hacer efecto y dura 1-3 horas. Si se usa con adrenalina el efecto dura 2-6 horas. Farmacocintica: Unin a protenas plasmticas 60-85%. Metabolismo heptico. Excrecin urinaria. Efectos secundarios: similares a la lidocana Contraindicaciones: Hipersensibilidad a la mepivacana, anestsicos locales de tipo amida o cualquiera de sus componentes.
Bupivacana Disponible en concentraciones de 0,25%-0,75%. Se suele emplear para tcnicas de anestesia regional (bloqueo subaracnoideo, epidural, bloqueos perifricos...). Tiene un comienzo de accin en 3-5 minutos y una mayor duracin de accin (4-6 horas, aproximadamente 4 veces la de la lidocana), pero mayor cardiotoxicidad y toxicidad sobre el SNC. En aquellas situaciones en las que se requiera una mayor duracin del efecto anestsico la bupivacana es una opcin a considerar. Se suele utilizar al 0,25% a dosis no superiores a 2,5 mg/kg. El carcter superficial de muchas laceraciones en nios hace que la necesidad de una anestesia local prolongada sea poco frecuente. Algunos autores no recomiendan su empleo por debajo de los 12 aos. Ropivacana Anestsico local de tipo amida de larga duracin. Su estructura qumica proviene de la bupivacana y de la mepivacana. Se utiliza a concentraciones de 0,2%-1%. Suele emplearse en anestesia epidural a dosis en torno a 1,7-2 mg/kg en nios. El comienzo de accin y duracin son similares a la bupivacana. Tiene menos toxicidad cardiovascular y sobre el SNC, por lo que el ndice teraputico es ms favorable, aunque es menos potente. Presenta actividad vasoconstrictora intensa, por lo que a diferencia de otros anestsicos locales, el comienzo de accin, la duracin y absorcin sistmica no se afectan por la adrenalina. Levobupivacana Es un ismero de la bupivacana con propiedades analgsicas y anestsicas parecidas. Es probable que sustituya a la bupivacana ya que es menos cardiotxica y su toxicidad sobre el SNC tambin es menor.
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ADMINISTRACIN Tcnica para la inyeccin de anestsicos locales Los anestsicos locales se utilizan para aliviar o evitar el dolor de procedimientos dolorosos. Por ello se debe minimizar el dolor asociado a la administracin del mismo. Si se hace correctamente, el anestsico local se puede inyectar con poco o ningn dolor. 1) Se debe utilizar la aguja ms pequea posible (27-30G) 2) Se debe inyectar en el tejido celular subcutneo antes de la administracin intradrmica. El TCS es ms laxo y menos doloroso para realizar la inyeccin. El anestsico local a este nivel bloquea los nervios cutneos y hace que la inyeccin intradrmica posterior sea menos dolorosa. 3) El pH del anestsico local se puede neutralizar. Para la lidocaina al 1% 2% se puede utilizar 0,1 mEq a 0,2 mEq de bicarbonato sdico 1 M (1 mEq/ml) (0,1-0,2 ml de bicarbonato 1 M) por cada 1 ml de lidocana. La duracin de la lidocana tamponada es de 1 semana. 4) El anestsico local se puede calentar a la temperatura corporal, si es posible, lo que disminuye el dolor asociado a la inyeccin. 5) La solucin se inyecta lentamente, lo que minimiza el dolor asociado a la inyeccin. 6) La puncin a travs de los bordes abiertos de la herida parece menos dolorosa que la inoculacin a travs de la piel intacta. 7) Si se ha de anestesiar un rea extensa y se ha de realizar varias inyecciones, la siguiente inyeccin se debe realizar sobre rea ya anestesiada. Para zonas relativamente pequeas, se puede aplicar previamente a la infiltracin con anestsico local una crema de lidocana que produce anestesia de la piel (EMLA).Tras su aplicacin, se puede proceder a la anestesia completa de la zona mediante infiltracin con aguja, que resulta mucho menos dolorosa. Otra alternativa para minimizar el dolor a la inyeccin es la aplicacin previa de fro local (cloruro de etilo) durante unos segundos antes de proceder a la infiltracin. Bloqueo de nervios digitales Indicado en la sutura de laceraciones de dedos, reduccin de una fractura, drenaje de una paroniquia, extirpacin de una ua, retirada de cuerpos extraos, etc. Los nervios digitales entran en los dedos medial y lateralmente a las superficies dorsal y palmar o plantar de los dedos. Se puede realizar mediante la inyeccin de 1-3 ml en cada una de las caras laterales de la base del dedo. La inyeccin se suele realizar desde la cara dorsal del dedo porque es menos dolorosa. Limpiar la piel. Insertar una aguja de calibre 25 en la unin metacarpofalngica a ambos lados del dedo.
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V. FARMACOLOGA
Mantener la aguja perpendicular al plano de la mano o el pie y avanzar desde la superficie dorsal a la palmar mientras se va inyectando lentamente. No se debe utilizar adrenalina. Este bloqueo no se debe utilizar si no se est seguro del adecuado aporte sanguneo al dedo. Bloqueo de los nervios intercostales Indicado para toracotomas, toracocentesis y fracturas de costillas. El bloqueo del nervio intercostal se consigue inyectando anestsico local en el interior del espacio intercostal. Los nervios intercostales discurren por dentro de los espacios intercostales, a lo largo del borde inferior de la costilla y se acompaan de la vena intercostal y de la arteria intercostal. Se infiltra la piel formando un pequeo habn. La aguja, conectada a una jeringuilla, se inserta justo por debajo del borde inferior de la costilla superior, con un ngulo de 80 con respecto al trax, apuntando en direccin ceflica, hasta contactar con la costilla. A continuacin se retira un poco y, mientras se ejerce una presin continua sobre el mbolo de la jeringa, se dirige en direccin ms caudal (para pasar de inmediato por debajo de la costilla) y dorsal (para evitar daar la pleura). En este punto se inyecta el anestsico. Se utiliza lidocana o mepivacana al 0,25-1%. Las complicaciones son el hemo o neumotrax. BIBLIOGRAFA
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3. Analgesia sistmica
Y. Fernndez Santervas, M. Gonzlez Herrero, C. Durn Fernndez-Feijoo
INTRODUCCIN Un importante nmero de los pacientes atendidos en urgencias consultan por dolor agudo o bien presentan una patologa dolorosa. Sin embargo, el manejo del dolor en los nios es uno de los aspectos ms descuidados en la prctica diaria del pediatra ya sea por la dificultad para la valoracin del dolor en los nios, o por el temor a la aparicin de efectos secundarios con los frmacos de moderada y alta potencia, o simplemente porque se sigue dando ms importancia al diagnstico y tratamiento de la enfermedad causante del dolor que al alivio de ste. En recientes estudios realizados en los Servicios de Urgencias se ha comunicado como el adecuado manejo del dolor pasa por documentar correctamente la intensidad de ste utilizando escalas validadas y establecer pautas claras de tratamiento segn la intensidad del mismo. La valoracin del dolor ya ha sido comentada en otro captulo de este manual por lo que el objetivo del presente captulo es establecer unas pautas de tratamiento con analgsicos sistmicos segn la intensidad de dolor documentada. As, a la hora de elegir un analgsico sistmico tendremos en cuenta el grado de dolor documentado: leve, moderado, intenso o insoportable. DOLOR LEVE Para el tratamiento del dolor leve el paracetamol y los antiinflamatorios no esteroideos (AINEs) son excelentes medicaciones para su uso por va oral. 1. Paracetamol El paracetamol es el analgsico y antipirtico oral ms frecuentemente utilizado en pediatra. Mecanismo de accin: se desconoce el mecanismo exacto de accin del paracetamol aunque se sabe que acta inhibiendo los cicloxigenasas a nivel central (y por tanto inhibiendo la sntesis de prostaglandinas (PG) que son las que intervienen en los procesos inflamatorios), efecto que ocasiona un aumento del umbral al dolor. Sin embargo,
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el paracetamol no inhibe las ciclooxigenasas en los tejidos perifricos, razn por la cual carece de actividad antiinflamatoria. Indicaciones: es muy til en todos aquellos procesos que cursen con fiebre y/o dolor leve o moderado como cefalea, mialgias, odontalgia, sntomas asociados al resfriado comn, Tambin puede ser utilizado en el dolor intenso combinado con opiceos para disminuir la dosis de stos. Efectos secundarios: Es quiz de los analgsicos sistmicos ms seguros y son muy raros sus efectos secundarios si se utilizan dosis teraputicas. En casos de sobredosis o de administracin crnica de paracetamol a dosis altas el paracetamol es hepatotxico y en menor medida nefrotxico. Es muy infrecuente que el fallo renal tenga lugar sin una hepatotoxicidad. Muy raramente tambin se ha descrito anemia hemoltica y otros trastornos hematolgicos (neutropenia, leucopenia, trombocitopenia). Las reacciones de hipersensibilidad (urticaria, rash) son raras. Contraindicaciones: Los pacientes alcohlicos, con hepatitis vrica u otras hepatopatas tienen un riesgo mayor de hepatotoxicidad por paracetamol debido a que la conjugacin del frmaco puede ser reducida. Puede administrarse en ellos si la enfermedad heptica es estable aunque se recomienda la administracin de las dosis mnimas durante un mximo de 5 das.Tambin se puede administrar con precaucin a pacientes con nefropata aumentando el intervalo teniendo en cuenta la aclaracin renal. Administracin: - Oral: en recin nacidos 10-15 mg/kg/cada 6-8 h (mximo 60 mg/kg/ da). En lactantes y nios 15 mg/kg/cada 4-6 horas (mximo 90 mg/ kg/da). En adultos de 0,5 - 1g/cada 4-6 h (mximo 4 g/da). - Rectal: En recin nacidos 20 mg/kg/cada 8 h (mximo 60 mg/kg/da). En lactantes y nios 15-20 mg/kg/cada 4-6horas (mximo 90 mg/kg/da). Adultos 600-650 mg/dosis (mximo 4 g/da). Dada la absorcin errtica por va rectal, algunos artculos postulan dar una primera dosis entre 30-40mg/kg y posteriormente seguir con 20 mk/kg/6-8h (dosis mxima diaria de 90 mg/kg/da). - Endovenoso (EV): en recin nacidos 7,5 mg/kg/6-8 horas (mximo 30 mg/kg/da). En lactantes 15 mg/kg/4-6 horas (mximo 60 mg/kg/da). En adolescentes y adultos 1 g/cada 4-6 h (mximo 4 g/da). Emplear en caso de dolor leve slo si no puede utilizarse la va oral y se dispone de va EV. El paracetamol posee efecto techo, por lo que si se administran dosis mayores a las recomendadas no se consigue un efecto analgsico mayor.
Analgesia: Analgesia sistmica
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2. AINEs Los AINEs son un grupo heterogneo de frmacos con accin fundamentalmente antiinflamatoria, analgsica y antipirtica. Mecanismo de accin: Actan inhibiendo las ciclooxigenasas a nivel central y perifrico, por lo que se inhibe la sntesis de PG ocasionando un efecto antiinflamatorio. Provocan tambin un efecto antitrmico al reducir la temperatura corporal cuando sta est elevada por efecto del pirgeno endgeno (provoca vasodilatacin perifrica y sudoracin favoreciendo la disipacin del calor). Su efecto analgsico se debe al bloqueo a nivel perifrico de la estimulacin nerviosa por los productos que se liberan en la zona donde se produce la lesin. Indicaciones: dolor leve o moderado cuando existe componente inflamatorio (artralgias, celulitis, otitis, traumatismos osteoarticualres menores,..). Igual que el paracetamol, tiene efecto techo por lo que administrar dosis superiores no incrementa la analgesia y s los efectos secundarios. Por este motivo, cuando la dosis estndar no funcione debe utilizarse un analgsico ms potente. Efectos secundarios: Los ms frecuentes y que contraindican en muchas ocasiones su uso son sus efectos adversos gastrointestinales que pueden ir desde pirosis, epigastralgias, diarreas hasta la produccin de lceras gstricas y gastritis hemorrgica. Otros efectos posibles ms raros son alteraciones del sistema nervioso central (cefalea, mareo, visin borrosa, tinnitus,..), alteracin de la funcin renal sobre todo en pacientes hipovolmicos o que ya tuvieran insuficiencia renal crnica, reacciones alrgicas (urticaria, shock anafiltico, asma), efectos cardiovasculares (edemas, insuficiencia cardiaca, hipotensin) y reacciones hematolgicas entre las que destacan las hemorragias por la actividad antiagregante plaquetar de estos frmacos aunque tambin se han descrito la aparicin de anemia hemoltica, trombopenia y leucopenia. Contraindicaciones: Se contraindica si hipersensibilidad al producto (asma, rinitis, urticaria o angioedema) o cuando existen antecedentes de agudizacin o precipitacin de crisis por cualquier AINE. Enfermedad inflamatoria intestinal activa. lcera gstrica activa, trastorno de la coagulacin, Insuficiencia cardiaca, renal o heptica grave. ltimo trimestre del embarazo. Administracin: - Ibuprofeno: Es el AINE ms utilizado en pediatra por su facilidad de administracin y por su mejor tolerancia. A diferencia del cido acetil saliclico (AAS), la inhibicin de la funcin plaquetaria es reversible. La dosis recomendada es: 10 mg/kg/cada 6-8 horas (mximo 40 mg/kg/da). Adultos 400-600 mg/cada 6-8 h (mximo 2,4
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g/da). Dosis ms bajas (5-7,5 mg/kg/dosis) se utilizan como antitrmico. No se recomienda a menores de 3 meses. - AAS: Se ha asociado a Sndrome de Reye por lo que actualmente se contraindica su uso en < 16 aos. En > 16 aos y adultos, 500 mg/cada 4-6 h (mximo 4 g/da). Es un antiagregante plaquetario irreversible. DOLOR MODERADO En el dolor moderado, segn haya componente inflamatorio o no, se utilizarn los diferentes frmacos que se exponen a continuacin. Puede seguir utilizndose la va oral, pero si no se controla el dolor pasaremos a la va EV intentando evitar la va intramuscular (IM) por ser dolorosa. 1. Codena (sola o asociada a paracetamol) Mecanismo de accin: La codena es un agonista opioide puro por actuar de manera preferentemente sobre los receptores m, aunque con efecto analgsico mucho menor que la morfina que es el prototipo de los opioides. Reduce los efectos de las endorfinas (molculas que trasmiten la sensacin de dolor) que se encuentra en SNC. Tambin acta a nivel del centro tusgeno central inhibiendo la tos. Un 10% de la codena administrada se desmetila a nivel heptico convirtindose en morfina que puede ser aislada a nivel central. Indicaciones: dolor moderado sin componente inflamatorio. Puede combinarse con paracetamol o AINEs para aumentar su efecto analgsico.Tambin se utiliza como antitusgeno y en adultos en casos de diarreas intratables. Efectos secundarios: Puede provocar molestias gastrointestinales como nuseas, vmitos o estreimiento que es lo ms frecuente. La depresin respiratoria es excepcional y solo est descrita en casos de sobredosis. Contraindicaciones: Est contraindicado su uso en menores de 1 ao y no se recomienda en menores de 2 aos. Tampoco est indicada si alergia o intolerancia al producto, insuficiencia respiratoria o asma agudo y en casos de diarrea txica. Se recomienda su administracin con precaucin si se asocia a otros frmacos que provoquen depresin respiratoria. Administracin: - Oral, IM: 0,5 - 1 mg/kg/4-6 horas (mximo 60 mg/dosis). En adultos 30-60mg/4-6 horas (mximo 240 mg/da). La codena EV no se recomienda porque produce hipotensin marcada debido a su efecto liberador de histamina. Puede administrarse IM pero debe evitarse esta va porque es dolorosa.
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2. Metamizol Mecanismo de accin: produce analgesia a nivel perifrico por dos mecanismos diferentes: por inhibicin de la sntesis de PGs y por activacin de la va xido ntrico-GMP cclico-canales de potasio (que es lo que le confiere su poder anitespasmdico al relajar el msculo liso). Adems, existe evidencia de que el metamizol acta a nivel del sistema nervioso central, tanto por la inhibicin de la sntesis de PGs, como por la activacin de fibras inhibitorias descendentes y de sistemas opioidrgicos. Por otro lado, se ha observado que el efecto antiinflamatorio del metamizol no es significativo a las dosis usadas en humanos. Indicaciones: dolor de intensidad moderada sin componente inflamatorio como dolor abdominal de caractersticas clicas (de origen digestivo o genitourinario), cefalea moderada, odontalgia intensa,.. Tambin est indicado en el dolor agudo postoperatorio y como antipirtico si no son efectivos otros frmacos de primera eleccin. Efectos secundarios: son raros. Puede dar hipotensin y cuadro vagal si administracin rpida EV (bolus), por ello se recomienda su administracin lenta y diluida. Tambin est descrito reacciones de hipersensibilidad y anafilaxia. Su efecto ms temido y que ha hecho que se prohba en algunos pases es el riesgo de leucopenia y/o agranulocitosis aunque es raro. Contraindicaciones: alergia al metamizol, AAS u otros AINEs o historia previa de agranulocitosis. Broncoespasmo o reacciones anafilactoides con analgsicos no narcticos. Porfiria aguda intermitente y dficit de G6PD. Alteracin funcin mdula sea. Se recomienda administrar con precaucin en pacientes hipotensos, deshidratados o con inestabilidad hemodinmica. En nios deber administrarse durante el periodo ms corto posible. Se recomienda estricto control clnico en < 1 ao. Uso no recomendado en menores de 3 meses o de menos de 5 kg de peso. Administracin: - Oral, rectal, IM, EV: 20 mg/kg/cada 6-8 h (en las primeras 48 horas de un postoperatorio puede administrarse hasta 40 mg/kg/cada 68 horas). En adultos 2 g/8 h (mximo 6 g/da). 3. Tramadol Mecanismo de accin: Posee un doble mecanismo de accin; por un lado es un agonista opioide puro no selectivo con moderada afinidad sobre los receptores opioides y dbil sobre los y aunque menor que la morfina y muy similar a la codena y por otro lado se une a los receptores monoaminrgicos para impedir la recaptacin neuronal
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de noradrenalina y serotonina en las vas descendentes nerviosas que son las que controlan el ingreso de los estmulos dolorosos en la mdula espinal. Esta accin sinrgica potencia su efecto analgsico sin aumentar el riesgo de efectos secundarios. Tiene una menor potencia analgsica opioide pero tambin menores efectos adversos severos. Indicaciones: dolor moderado-severo, as como en procedimientos diagnsticos o teraputicos dolorosos o como analgsico en postoperatorio. Efectos secundarios: Puede dar lugar a mareo, vrtigo, sequedad de boca, estreimiento, nuseas o vmitos. Ocasionalmente somnolencia y ms raramente convulsiones. Contraindicaciones: Pacientes con hipersensibilidad a tramadol o que estn bajo tratamiento con inhibidores de la monoaminooxidasa (IMAO) o que los han recibido en el transcurso de las ltimas dos semanas. Pacientes con epilepsia que no est controlada con tratamiento. Tratamiento del sndrome de abstinencia morfnico. Especial control en pacientes con insuficiencia renal o heptica. Se contraindica en < 1 ao. Administracin: - Oral, rectal, IM, EV: 1-1,5 mg/kg/cada 6-8 horas. Em bomba de infusin continua (BIC) 3-4 mg/kg/da. En > 12 aos y adultos, 50-100 mg/cada 6-8 h (mximo 400 mg/da).
4. Diclofenaco Es un AINE con una potencia analgsica 5 a 15 veces superior que el naproxeno y AAS y un potente efecto antiinflamatorio. Su mecanismo de accin, efectos secundarios son similares al de otros AINEs (ya reseados). Su efecto sobre la agregacin plaquetaria es reversible. Indicaciones: dolor moderado de origen inflamatorio. Tambin tiene efecto espasmoltico por lo que puede utilizarse en el dolor clico. Contraindicaciones: las propias de otros AINEs. No se aconseja su administracin en nios < 6 aos por va oral o rectal y en < 12 aos por va IM. Administracin: - Oral, rectal: en > 6 aos 1 mg/kg/8-12 horas y en > 12 aos y adultos 50 mg/cada 8-12 horas. Mximo 150 mg/da. - IM: en > 12 aos y adultos 50-75 mg/12 horas (mximo 150 mg/da y 2 das). - NO se puede administrar va EV.
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5. Naproxeno Analgsico del grupo de los AINEs utilizado para el dolor moderado de origen inflamatorio y tambin como antitrmico. Normalmente requiere dosis superiores que otros AINEs para conseguir su efecto. Para mecanismo de accin, efectos secundarios y contraindicaciones: ver AINEs. No se recomienda en < de 2 aos. Administracin: - Oral, rectal: en > 2 aos, 5 mg/kg/8-12 horas. Mximo 15 mg/kg/da. En adultos 500 mg/8-12 horas (mximo 1.500 mg/da). 6. Ketorolaco Es un AINE de reciente aparicin que puede administrarse por va parenteral. Es especialmente til en cualquier proceso donde el efecto inflamatorio es particularmente importante. Segn la Agencia Espaola del Medicamento no se ha establecido la eficacia y seguridad del ketorolaco en nios y por ello no lo recomiendan en < 16 aos. No obstante, su uso est ampliamente ratificado en numerosos pases y hay literatura que demuestra su eficacia y seguridad en > 2 aos, aunque se recomiendan dosis nicas o no ms de 2 das por va parenteral y posteriormente continuar por va oral sin excederse de los 5-7 das totales. Mecanismo de accin: el propio de los AINEs. Es un antiagregante plaquetario reversible. Indicaciones: tratamiento a corto plazo del dolor moderado en los pacientes politraumatizados y en los postoperados. Tambin utilizado como coadyuvante de los opiceos en el dolor intenso, con una reduccin de la dosis y efectos indeseables de stos. Efectos secundarios y contraindicaciones: los propios de los AINEs. Se recomienda no exceder de 2 das de tratamiento por va parenteral, 57 das por va enteral ni tampoco de la dosis mxima diaria de 120 mg/da dado que tratamientos ms prolongados o a dosis ms altas de las recomendadas se han asociado a un incremento de los efectos adversos. Administracin: - Oral: en > 16 aos y adultos, 10 mg/4-6 h (mximo 40 mg/da). Duracin mxima del tratamiento 5-7 das. - EV/IM en > 2 aos,0,5 mg/kg/6-8 h y < 2 das (mximo 60 mg/da). En > 16 aos y adultos, 15-30 mg/6-8 h y < 2 das (mximo 120 mg/da). DOLOR INTENSO E INSOPORTABLE Si el dolor es intenso se puede administrar metamizol o ketorolaco y si no se controla el dolor se pasar a un opioide. Si lo que presenta es un
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dolor insoportable, es perentorio utilizar opioides, que asociados a metamizol o ketorolaco mejorarn la calidad de la analgesia y permitirn reducir la dosis del opioide. 1. Opioides Mecanismo de accin: Los opioides ejercen su accin por ocupacin de receptores pre y post-sinpticos especficos, difusamente extendidos tanto en el SNC como en el perifrico y en el autnomo. Hay varios tipos de receptores opioides, siendo los ms importantes los denominados , y . Los son los que poseen mayor relacin con la analgesia. Se pueden clasificar de diferentes formas, siendo la clasificacin segn el tipo de accin en los receptores (agonista o antagonista) la ms importante desde el punto de vista mdico, pues los subtipos generados se correlacionan con los usos clnicos. As se clasifican en agonistas puros (como la morfina, codena, fentanilo, metadona,), agonistas parciales (como la buprenorfina), agonistas-antagonistas (como la pentazocina) y en antagonistas puros (como la naloxona). Indicaciones: - Dolor intenso o insoportable de cualquier ndole. - En anestesia, combinado con frmacos sedantes. - En tratamiento de desadiccin a herona u otros opiceos (ej: metadona). - En caso de intoxicaciones por opiaceos (ej: naloxona). - Otras: alivio sintomtico de la tos (ej: codena), diarrea profusa (ej: loperamida) o para aliviar la sensacin subjetiva de dificultad respiratoria en caso de insuficiencia cardiaca aguda (ej: morfina). A diferencia del paracetamol y los AINEs, los opioides no tienen efecto techo por lo que al aumentar la dosis tambin aumentamos su efecto analgsico pero tambin sus efectos secundarios. Se recomienda la administracin de los opioides titulando sus efectos, es decir, administrando una primera dosis de carga EV a la dosis mnima recomendada y posteriormente valorar el efecto deseado y si no se consigue ste en el tiempo suficiente (segn el frmaco empleado y su vida media), administar una dosis adicional que ser la mitad de la primera. Se volver a valorar su efecto y si sigue siendo insuficiente se administrar el 25% de la dosis inicial y as hasta que se consiga el efecto deseado. Efectos secundarios: Los ms comunes son los efectos gastrointestinales (nuseas, vmitos y estreimiento). Tambin pueden provocar sedacin (que es parte del efecto teraputico de los opioides), euforia, disforia, trastornos del sueo, sntomas confusionales, trastornos cardiovasculares que pueden ir desde hipotensin ortosttica en
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pacientes hipovolmicos hasta taquicardia, hipertensin, colapso o hipertensin intracraneal.Tambin prurito (por liberacin de histamina), convulsiones (por liberacin de metabolitos neurotxicos, sobre todo con la meperidina), alteracin de la funcin del msculo liso (retencin urinaria, leo paraltico, aumento de presin del tracto biliar). As mismo pueden ocasionar tolerancia, dependencia fsica y adiccin auque raro en el tratamiento del dolor agudo si ste dura menos de 2-3 semanas y no se utilizan dosis muy altas. Pero el efecto ms temido de todos es la depresin respiratoria, aunque sta es sumamente rara cuando se utilizan los opioides a las dosis recomendadas en analgesia. Es recomendable monitorizacin de la saturacin de hemoglobina. Se debe tomar especial precaucin en lactantes, nios con insuficiencia respiratoria o con problemas neurolgicos o cuando se asocien a otros frmacos depresores del SNC. Estos efectos son antagonizados por la naloxona (ver indicaciones y dosis en el captulo de antdotos). La sobredosis de opioides se caracteriza por una trada clsica: depresin respiratoria, coma y pupilas puntiformes (miosis intensa). Contraindicaciones: Alergia a morfina u otros opiceos. Depresin respiratoria o EPOC. Shock. Asociacin con frmacos IMAO o hasta 1014 das despus de su supresin. Se debe tomar especial precaucin en recin nacidos y prematuros en los cuales se recomiendan dosis menores, si traumatismo craneoenceflico o sospecha de hipertensin intracraneal y si insuficiencia heptica o renal. Administracin: - Morfina: especialmente indicada en el dolor intenso o insoportable como el ocasionado en quemaduras extensas, postoperados y pacientes oncolgicos. Tras su administracin EV alcanza su pico mximo de accin a los 20 minutos, durando su efecto unas 3-4 horas. Dada la idiosincrasia de respuesta en cada paciente, lo ideal es la titulacin de su efecto. . Oral: en comprimidos de liberacin retardada a 0,3-0,6 mg/kg/12 horas y en adultos 15-30 mg/8-12 h; o en comprimidos de liberacin rpida a 0,2-0,5 mg/kg/4-6 horas y en adultos a 10-30 mg/4 h. . EV: 0,1-0,2 mg/kg/4 horas (dosis mxima 15 mg). En BIC 0,01-0,05 mg/kg/h. En neonatos utilizar un 50% de la dosis recomendada (0,05-0,1 mg/kg) y en prematuros un 25% de la dosis recomendada (0,025-0,05 mg/kg) En adultos 5-10 mg/bolus y BIC a 0,8-1,2 mg/h. . SC/IM: 0,1-0,2 mg/kg/4 h(mx 15 mg/da). Adultos 5-20 mg/4 h. Por estas vas la absorcin es mala en situaciones de vasoconstriccin y su efecto no es titulable.
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- Fentanilo: Es 50-100 veces ms potente que la morfina. Tiene un inicio de accin muy rpido (30-60 segundos), con un pico mximo a los 2-3 minutos y una duracin de 30-60 minutos. Estas propiedades hacen que su uso se recomiende ms para procedimientos dolorosos en urgencias que para analgesia simple.Tiene menor efecto hipotensor que la morfina ya que no libera histamina. Una caracterstica propia del fentanilo es que puede provocar rigidez torcica y abdominal por bloqueo neuromuscular si se administra rpidamente y a altas dosis (se resuelve con naloxona y relajantes musculares) . EV: 1-5 g/kg a pasar en 5 minutos (mximo 50 g/dosis). En BIC a 0,5-4 g/kg/h. En adultos 50-200 g a pasar en 5 minutos. BIC 1-3 g/kg/h. . Transbucal: en forma de comprimidos para chupar con aplicador bucofarngeo. La dosis recomendada es de 10-15 g/kg pero es difcilmente dosificable ya que los comprimidos tienen dosis fijas que van desde 200, 400, 600, 800, 1200 y 1600 g. Estn indicados para las exacerbaciones del dolor en pacientes que ya reciben tratamiento con opiceos por dolor oncolgico. . Intranasal, SC, sublingual: 1-3 g/kg. Tambin puede aplicarse en parches transdrmicos. - Meperidina: Tiene una potencia analgsica diez veces menor que la morfina. Se considera como el nico opioide con accin espasmoltica verdadera. Es poco utilizada pues puede provocar convulsiones por liberacin, de un metabolito activo neurotxico (normeperidina). Est especialmente indicado en patologa de la va biliar y pancreatitis ya que la meperidina, a diferencia del resto de opioides, no provoca espasmo del esfnter de Oddi. . EV: en > 1 ao, 1-1,5 mg/kg/3-4 horas a pasar en 5 minutos. BIC 0,30,7 mg/kg/h. En adultos 50-150 mg/3-4 horas. Y ahora para finalizar este captulo les esquematizamos en la Figura 1 los analgsicos sistmicos segn intensidad y caractersticas del dolor agudo y en la Tabla 1 un resumen de los analgsicos con sus vas de administracin y dosis recomendadas. BIBLIOGRAFA
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Dolor agudo en Urgencias
Dolor leve
Dolor moderado
Dolor intenso Dolor oncolgico Politraumatismo grave Quemaduras extensas Adomen agudo Dolor en drepanocitosis
Cefalea, otitis media Faringitis Mialgias Traumatismo leve
Artralgias, celulitis Traumatismos osteoarticulares moderados Migraa. Quemaduras Dolor abdominal clico Pielonefritis aguda Clico renal
Dolor no inflamatorio Ibuprofeno Diclofenaco Naproxeno Ketorolaco
Dolor inflamatorio
Dolor no inflamatorio
Dolor inflamatorio
Dolor no inflamatorio Opioide Metamizol
Dolor inflamatorio Opioide Ketorolaco
Paracetamol
Ibuprofeno
Metamizol Codena (+ Parecetamol) Tramadol
FIGURA 1. Analgsicos sistmicos segn intensidad y caractersticas del dolor agudo en urgencias.
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TABLA 1. Analgsicos, vas de administracin y dosis recomendadas.

Frmaco Paracetamol Va VO VR EV Ibuprofeno Codena Metamizol Tramadol Diclofenaco VO VO Lactantes/nios Adolescen./adultos Edad Lactantes/nios Adolescen./adultos Dosis 15 mg/kg/4-6 h 0,5-1g/4-6h 20 mg/kg/4-6 h 15 mg/kg/4-6 h 1 g/4-6 h Dosis mxima 90 mg/kg/da 4 g/da 90 mg/kg/da 60 mg/kg/da 4 g/da
>3m 5-10 mg/kg/6- 8 h 40 mg/kg/da Adolescen./adultos 400-600 mg/6-8 h 2,4 g/da > 2 aos Adolescen./adultos 0,5-1 mg/kg/4-6 h 30-60 mg/4-6 h 20-40 mg/kg/6-8 h 2 g/8 h 1-1,5 mg/kg/6-8 h 50-100 mg/6-8 h 1 mg/kg/8-12 h 50 mg/8-12 h 50-75 mg/12 h (< 2das) 5 mg/kg/8-12 h 500 mg/8-12 h 10 mg/4-6 h 0,5 mg/kg/6-8 h (<2 das) 15- 30 mg/kg/6-8 h (< 2das) 0,2-0,5 mg/kg/4-6 h (compr. liberacin rpida) 10-30 mg/4 h 0,1-0,2 mg/kg/ cada 3-4 h (en 5) 5-10 mg/3-4h (en 5) 0,01-0,05 mg/kg/h 0,8-1,2 mg/h 1-5 g/kg 50-200 g 0,5-4 g/kg/h 50 g/dosis 15 mg/dosis 60 mg/dosis 240 mg/da 2 g/dosis 6 g/da 400 mg/da 50 mg/dosis 150 mg/da 150 mg/da 15 mg/kg/da 1500 mg/da 40 mg/da 60 mg/da 120 mg/da
VO/VR/ >3m IM/EV Adolescen./adultos VO/VR/IM/ EV/SC VO/VR IM > 1 ao > 12 a/adultos >6 aos > 12 aos > 12 aos > 2 aos Adultos > 16 aos/adultos > 2 aos > 16 aos/adultos
Naproxeno Ketorolaco
VO VO EV/IM
Morfina
VO
Nios Adultos
EV/IM/ SC BIC Fentanilo EV
Lactantes/nios Adultos Nios Adultos Neonatos/ lactantes/nios Adultos Neonatos/ lactantes/nios
BIC
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SEDANTES 1. Benzodiacepinas
C. Parra Cotanda, D. Muoz Santanach
La mayora de pacientes atendidos en los Servicios de Urgencia Peditricos presentan ansiedad, en gran parte por el temor a sufrir dolor. Nuestro objetivo debe ser no slo disminuir el dolor, sino tambin disminuir este grado de ansiedad. Existen diferentes grados de sedacin pero es en la sedacin mnima donde las benzodiacepinas (BZD) juegan un papel importante. En este grado de sedacin, el paciente es capaz de mantener su va area permeable, as como sus funciones respiratoria y cardiovascular. El sedante idneo debe ser fcil de administrar, rpido y con un inicio y duracin de accin predecibles. FARMACOLOGA DE LAS BENZODIACEPINAS Las BDZ constituyen un grupo de frmacos con efecto depresor sobre el sistema nervioso central (SNC), que empezaron a utilizarse en la dcada de 1970. Sus efectos incluyen la ansilisis e hipnosis, la relajacin muscular y la actividad anticonvulsivante. Son un grupo fundamental dentro de los agentes hipntico-sedantes y se han utilizado ampliamente en la induccin y el mantenimiento de la anestesia. Al no poseer efecto analgsico, siempre ser necesario asociar un agente analgsico en los procedimientos dolorosos. Su efecto secundario ms importante es la depresin respiratoria y en menor medida la cardiovascular. Se dispone de un antdoto que es el flumazenilo. 1. Mecanismo de acin. Neurotransmisin gabargica Las BDZ son agonistas indirectos del GABA (cido gamma amino butrico), por tanto potencian la neurotransmisin gabargica. El GABA es el neurotransmisor inhibitorio por excelencia en el SNC. Se sintetiza en el terminal axonal y se almacena en las vesculas sinpticas para ser liberado al espacio sinptico dnde se une a receptores especficos. Existen dos tipos de receptores del GABA. El receptor GABA-A, localizado en el SNC, es un receptor transmembrana postsinptico que al activarse, produce efectos inhibitorios mediante la apertura de canales cloro. El receptor GABAB, de localizacin espinal, reduce los neurotransmisores excitadores ejer100
Sedantes: Benzodiacepinas
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ciendo as su funcin inhibitoria. Las BDZ se unen de forma selectiva a los receptores GABA-A, pero no a los GABA-B, en un lugar distinto al que se une el propio GABA, abriendo los canales de cloro neuronales y facilitando la transmisin. 2. Farmacocintica 2.1. Absorcin Presentan en general una buena absorcin por va oral. Su liposolubilidad facilita la administracin transmucosa (nasal o rectal) de algunas BDZ como el midazolam (MDZ) o el diazepam. La absorcin intramuscular es irregular, obtenindose a menudo concentraciones plasmticas insuficientes y con riesgo de irritacin local por precipitacin del frmaco. Algunas BDZ pueden administrarse por va endovenosa, de forma lenta. 2.2. Distribucin Debido a su alta liposolubilidad, tienen un volumen de distribucin amplio con facilidad para cruzar la barrera hematoenceflica (en el lquido cefalorraqudeo su concentracin es similar a la plasmtica) y la placentaria. El 90% del frmaco circula unido a protenas plasmticas. 2.3. Metabolizacin y eliminacin Se metabolizan en gran parte por los sistemas microsomales hepticos, mediante reacciones de oxidacin y conjugacin, formndose as compuestos secundarios. Mientras que la oxidacin genera compuestos secundarios con actividad farmacolgica y de biotransformacin ms lenta, la conjugacin origina compuestos inactivos fcilmente excretables por el rin. La ruta metablica determina la vida media de cada BDZ, que es muy variable (rango de 5 hasta 600 horas). 3. Efectos 3.1. Efecto sedante e hipntico Disminuyen el tiempo de latencia del sueo aumentando el tiempo total de ste. El MDZ es el frmaco sedante de un gran nmero de algoritmos de intubacin endotraqueal. 3.2. Efecto ansioltico Se utilizan antes de realizar procedimientos quirrgicos para disminuir la ansiedad, usando habitualmente dosis menores que cuando se busca un efecto sedante, por va oral o endovenosa. En los Servicios de Urgencia Peditricos, el MDZ ha sido usado con xito para disminuir la ansiedad de pacientes sometidos a diferentes prodecimientos.
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3.3. Efecto anticonvulsivante Constituyen uno de los pilares en el manejo del status epilptico, sobre todo diazepam, MDZ, clonazepam y lorazepam. 3.4. Efecto miorrelajante tiles en el control de espasmos musculares y trastornos espsticos. 3.5. Efecto amnsico antergrado Causan disrupcin de la consolidacin de la memoria, provocando amnesia para hechos recientes, efecto til cuando se utilizan como ansiolticos previos a procedimientos. 4. Efectos secundarios 4.1. Depresin respiratoria Es el principal efecto indeseable de las BDZ y su aparicin depende de la dosis administrada, de la va de administracin, de la velocidad de infusin y del uso concomitante de otros frmacos (gases anestsicos, barbitricos). 4.2. Depresin cardiovascular Suele tener poca trascendencia, las BDZ producen una disminucin del gasto cardaco secundaria a una vasodilatacin sistmica. Este efecto secundario debe tenerse en cuenta en cardipatas y en pacientes crticos con inestabilidad hemodinmica. 4.3. Efecto paradjico de excitacin Suele presentarse en nios y ancianos. Es una reaccin idiosincrsica que produce desinhibicin e incluso hostilidad, pudiendo aparecer incluso con las dosis recomendadas. 4.4. Otros efectos secundarios El tratamiento mantenido puede provocar somnolencia, dficit de atencin, alteraciones de la memoria y disminucin de la concentracin. El uso crnico de las BDZ puede conducir a la tolerancia del frmaco, precisando aumentos de dosis para mantener el mismo efecto. 5. Clasificacin Basado en su vida media las BDZ se dividen en cuatro grupos: BDZ de vida ultracorta (semivida menor de 6 horas), BDZ de vida corta (semivida menor de 12 horas), BDZ de vida intermedia (semivida de 12-24 horas) y BDZ de vida larga (semivida mayor de 24 horas).
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TABLA 1. Dosis y vas de administracin de las benzodiazepinas ms utilizadas. Frmaco Midazolam Va de administracin Oral Intranasal Endovenoso Perfusin continua Intramuscular Endovenoso/intramuscular Rectal Oral Endovenoso/Oral Intramuscular Clorazepato dipotsico Oral Dosis 0,5 mg/kg/dosis 0,3-0,4 mg/kg/dosis 0,02-0,2 mg/kg/dosis 0,1-0,2 mg/kg/hora 0,1-0,3 mg/kg/dosis 0,1-0,2 mg/kg/dosis 0,5 mg/kg/dosis 0,2-0,5 mg/kg/dosis 0,02-0,08 mg/kg/dosis (mx. 5 mg) 0,05 mg/kg/dosis (mx. 4 mg) 0,5 mg/kg/da (1-3 dosis)
Diazepam
Lorazepam
Los frmacos ms usados del grupo son el diazepam,el lorazepam y sobretodo el MDZ. Sus dosis y va de administracin se resumen en la Tabla 1. MIDAZOLAM Es una BDZ de vida media corta, ms potente que el diacepam, y que se caracteriza por ser la BDZ de accin ms corta de la familia. Por ello, es la ms utilizada para la sedacin en procedimientos dolorosos cortos en Urgencias, tanto en nios como en adultos, existiendo amplia experiencia sobre su uso. 1. Propiedades Su inicio de accin por va endovenosa es muy rpido (inferior a 5 minutos) con una duracin del efecto sedante de 20-30 minutos. Se puede administrar por va endovenosa, intramuscular, oral, sublingual, nasal y rectal. La farmacodinamia del MDZ depende de su va de administracin (Tabla 2). Respecto a las otras BDZ, el MDZ ofrece una sedacin ms rpida y un efecto sedante ms corto. Es 3-4 veces ms potente que el diazepam; produciendo mayor nivel de amnesia antergrada y menos complicaciones venosas. El propofol tiene un inicio de accin ms rpido que el MDZ y su efecto es ms corto; por lo que es un frmaco ms idneo para procedimientos cortos.Varios autores sealan que el perfil de seguridad de los dos fr-
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TABLA 2. Farmacodinamia del MDZ en funcin de la va de administracin. Va administracin Endovenoso Intramuscular Oral Intranasal Rectal Biodisponibilidad 100% > 90% 15-45% 60% 40-50% Inicio de accin 2-5 min. N: 5 min A: 15 min 10-20 min. 5 min. 5 min. Efecto mximo 5-7 min. N: 15-30 min A: 30-60 min 1 hora 10 min. 10-15 min.
Duracin* 20-30 min. 2 -6 horas 2 -6 horas 30-60 min. 2 -6 horas
N: nios; A: adultos. *Los efectos pueden durar hasta 24 horas.
macos es similar, aunque se ha descrito mayor depresin respiratoria con el propofol (nivel de evidencia I). Adems su administracin endovenosa es ms dolorosa. Respecto a la ketamina, sta tambin tiene un inicio de accin ms rpido y produce menos alteraciones del comportamiento. En los ltimos aos, se ha estudiado la asociacin de ketamina y MDZ en Urgencias, observndose una sedacin ms rpida y ms predecible que con el MDZ slo y una menor incidencia de vmitos. Sin embargo, hasta el momento, no se ha demostrado que la administracin conjunta de los dos frmacos disminuya el riesgo de agitacin, alucinaciones o pesadillas asociado al uso de la ketamina. El etomidato produce un nivel de sedacin ms adecuado, un inicio de accin ms rpido y su efecto es ms corto. Sus efectos secundarios son similares aunque la inyeccin de etomidato es ms dolorosa y las mioclonias ms frecuentes. Sin embargo, la experiencia con el etomidato en la sedacin en Urgencias es an escasa y es preciso desarrollar estudios que avalen su uso. El MDZ no posee efecto analgsico, por lo que debe administrarse con anestsicos locales o analgsicos sistmicos (fentanilo endovenoso o ketamina intramuscular) en procedimientos dolorosos. La administracin conjunta de MDZ y fentanilo ha demostrado con un nivel de evidencia II una sedoanalgesia efectiva pero una mayor incidencia de depresin respiratoria. 2. Indicaciones Debido a sus propiedades farmacocinticas, el MDZ est indicado como sedante en la induccin anestsica, as como en las unidades de cui-
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dados intensivos para pacientes que precisen sedacin durante periodos cortos o prolongados, como durante la ventilacin mecnica. En cuanto a su uso en las Urgencias peditricas, el MDZ tiene dos indicaciones principales: sus propiedades anticonvulsionantes y su rpido inicio de accin lo hacen un frmaco adecuado en el manejo agudo de las convulsiones, especialmente cuando se carece de un acceso venoso, pudindose usar en estos casos por va rectal, nasal o intramuscular. Tambin est indicado en la sedacin durante la realizacin de procedimientos que requieran una inmovilizacin del paciente de corta duracin, como la sutura de heridas o las pruebas diagnsticas no dolorosas. En procedimientos dolorosos, debe administrarse con un analgsico. Como con otros sedantes, durante su uso, deben monitorizarse nivel de sedacin, frecuencia respiratoria, saturacin de oxgeno, frecuencia cardaca y tensin arterial. 3. Efectos secundarios Mltiples estudios han demostrado la seguridad del MDZ como sedante en urgencias, en especial por va oral e intranasal. Suele ser un sedante bien tolerado, tanto en nios como en adultos. 3.1. Respiratorio En pediatra, el efecto indeseable ms importante es la hipoventilacin con disminucin de la oxigenacin sangunea (4,6% de los pacientes), apnea (2,8%) y laringospasmo. Por este motivo, se recomienda tener preparado un equipo de reanimacin cardiopulmonar durante el uso del MDZ. La depresin respiratoria se relaciona con dosis altas, con una velocidad de infusin rpida y con su administracin conjunta con otros depresores respiratorios, aunque tambin puede ocurrir de forma inesperada, siendo los pacientes crticos o con patologa pulmonar de base los de mayor riesgo. 3.2. Cardiovascular Produce depresin del sistema nervioso simptico, con disminucin de las resistencias vasculares y por tanto con hipotensin (la tensin arterial puede caer hasta un 15% en un 2,5% de los pacientes). Los estudios realizados sobre esta cuestin muestran resultados contradictorios, algunos encuentran cambios hemodinmicos mnimos mientras que otros describen cuadros de hipotensin marcada en postoperados cardacos. 3.3. Sistema nervioso central Somnolencia, sedacin, amnesia, vrtigo, excitacin paradjica (2%, descrita en todas las vas de administracin), delirio, hiperactividad, cefalea, ataxia, nistagmo.
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3.4. Otros Nuseas, vmitos, dolor local (va parenteral), escozor y lagrimeo (va nasal), movimientos tnico-clnicos, temblores, visin borrosa y diplopa. 4. Contraindicaciones 4.1. Edad menor de 6 meses su uso en lactantes pequeos debe ser restringido al rea de cuidados intensivos, dado que no se dispone en el momento actual de informacin suficiente sobre su seguridad en pacientes no intubados (mayor riesgo de depresin respiratoria y de apnea) y no existen an recomendaciones claras sobre la dosificacin del frmaco. 4.2. Otras hipersensibilidad al MDZ (puede existir reaccin cruzada con las otras BDZ); dolor incontrolable; shock; glaucoma de ngulo estrecho. 5. Interacciones Debido a su metabolismo heptico, mltiples frmacos pueden disminuir la eliminacin del MDZ, aumentando sus niveles plasmticos y el riesgo de efectos adversos. Estos frmacos son la eritromicina, claritromicina, ketoconazol, diltiazem, verapamil o la cimetidina. 6. Dosis y vas de administracin 6.1. Endovenosa La va endovenosa es la va de eleccin por la rapidez de su efecto. La dosis inicial es de 0,02-0,2 mg/kg a pasar en 2-5 minutos (dosis mxima inicial 2 mg). Inicio de accin en 2-3 minutos. Se debe continuar con la mitad o un cuarto de la dosis inicial hasta alcanzar el efecto sedante deseado o bien una dosis global de 0,6 mg/kg (mximo 10 mg). Si el procedimiento dura ms de 15-20 minutos, puede instaurarse una perfusin continua. 6.2. Intramuscular Dosis: 0,1-0,3 mg/kg. Su inyeccin es poco dolorosa. 6.3. Oral Dosis: 0,5 mg/kg. Se recomienda administrar en ayunas para aumentar la absorcin intestinal del frmaco. 6.4. Rectal Dosis: 0,5-0,75 mg/kg.
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6.5. Sublingual Dosis: 0,5 mg/kg. 6.6. Intranasal Dosis: 0,3-0,4 mg/kg. Se puede administrar mediante un spray vaporizador (presentacin no comercializada en Espaa) o mediante la instilacin de gotas de la solucin inyectable en ambas fosas nasales con una jeringa de 1 ml durante unos 15 segundos, la mitad de la dosis ser administrada en cada fosa nasal. Por esta va, se consiguen buenos efectos y de forma rpida, no precisando la colocacin de una va endovenosa y siendo mejor que la va oral dado que requiere menos colaboracin del paciente. Como inconveniente destaca que no es del todo bien tolerada debido al prurito nasal que produce su pH cido (pH 3,5). Estas dosis se pueden ir repitiendo cada 10-15 minutos hasta la finalizacin del procedimiento. Soluciones disponibles Solucin oral: 2 mg/ml. Solucin inyectable: 1 mg/ml y 5 mg/ml (esta solucin puede utilizarse para las vas rectal y nasal) LORAZEPAM Benzodiazepina de vida media intermedia (1-14h) con un tiempo de accin mximo entre una y dos horas, usada clsicamente como inductor del sueo. Presenta efecto ansioltico y sedante ligero con un mnimo efecto miorrelajante. Habitualmente se utiliza por va oral, aunque puede administrarse por va endovenosa o intramuscular (presentando en este caso mejor absorcin que el diazepam). Provoca menos somnolencia que otras BZD, aunque su uso crnico induce una rpida tolerancia. Es un frmaco igual de potente que el MDZ pero su vida media es mayor, por lo que sus efectos son ms duraderos. Se ha reportado su utilidad como medicacin previa a la anestesia y ha demostrado disminuir el nivel de ansiedad frente a procedimientos como la broncoscopia o la biopsia de mdula sea en adultos y en adolescentes. DIAZEPAM Benzodiazepina de vida media larga (14-100h) con un tiempo de accin mximo alrededor de la primera hora tras su administracin en adultos y tras 15-30 minutos en nios. Se ha demostrado su utilidad como ansioltico, miorrelajante, hipntico y anticonvulsivante. Se ha utilizado como coadyuvante previo a procedimientos diagnsticos y teraputicos (endoscopia, cardioversin). Se puede administrar por va oral, rectal, endovenosa e intramuscular. Sus efectos secundarios ms frecuentes son la somnolencia, el vrtigo y la ataxia, y su uso endovenoso se ha relacionado con
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hipotensin grave y tromboflebitis. Es un frmaco teratgeno y que se elimina por la leche materna, por lo que est contraindicado en madres lactantes. Se ha demostrado su utilidad asociado al fentanilo en la sedacin consciente de pacientes peditricos sometidos a procedimientos ortopdicos. CLORAZEPATO DIPOTSICO Benzodiazepina de vida media larga (30-48 h) con un tiempo de accin mximo entre la primera y tercera hora tras la administracin. Se ha utilizado en la poblacin peditrica sobre todo en el tratamiento de la ansiedad. Permite su administracin por va oral, endovenosa e intramuscular. Se ha demostrado su utilidad para reducir la ansiedad frente a una intervencin quirrgica administrado como medicacin preanestsica. No existen datos que lo evalen en la sedacin consciente en urgencias de pediatra. BIBLIOGRAFA
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1. Barbitricos
A. Martnez Mejas
HISTORIA En 1863 Johans Adolf Von Baeyer descubri y sintetiz MalonilUrea, sustancia que servira de base para los futuros barbitricos. Al parecer el descubrimiento fue realizado el 4 de Diciembre da de Santa Brbara, a lo que deben su nombre. No fue hasta 1903 en que Emil Fisher junto con Von Mering publicaron un artculo sobre un nuevo hipntico, el Barbital (Veronal), iniciando entonces una nueva era en el tratamiento farmacolgico de los trastornos neurolgicos, la era de los barbitricos. Los barbitricos constituyeron las primeras herramientas teraputicas eficaces en trastornos neurolgicos, utilizndose en pacientes, adultos y peditricos, como anticonvulsivantes, soporferos, hipnticos y sedantes; sin embargo, debido a sus importantes problemas de seguridad en los pacientes y a la aparicin de otros psicofrmacos, acabaron por relegarse de forma progresiva a indicaciones muy concretas en la actualidad. BARBITRICOS Son sales derivadas del cido barbitrico 2,4,6,-triohexahydropyrimidina. Son un grupo de frmacos hipntico sedantes y con efecto anticomicial, que pueden producir diferentes grados de depresin del Sistema Nervioso Central (SNC), en funcin del tipo de frmaco, dosis, va de administracin as como de factores individuales y tolerancia. Su espectro de accin variara entre la sedacin, somnolencia, hipnosis, anestesia y coma, No tienen efectos analgsicos a considerar; incluso algunos barbitricos a dosis bajas pueden aumentar la percepcin de los estmulos dolorosos. Mecanismo de accin Actan como depresor del SNC por disminucin en la excitabilidad pre y post sinptica inhibiendo la transmisin nerviosa, actuando prin110
Sedantes: Barbitricos
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cipalmente sobre el sistema reticular ascendente, origen de los efectos hipnticos. Actan, primariamente, en las sinapsis donde la neurotransmisin es mediada por GABA, actuando sobre los GABA A receptores. Reducen el metabolismo cerebral, demostrado por la disminucin de consumo de oxigeno, de forma dosis dependiente, efecto que puede reducir el flujo cerebral y la presin intracraneal. A nivel cardiovascular actan disminuyendo la presin sangunea de forma dosis dependiente, ya que producen vasodilatacin por prdida de tono simptico de los vasos sanguneos y en un grado menor tambin disminuyen la contractilidad cardiaca, por lo que a dosis altas pueden ocasionar una disminucin importante del gasto cardiaco. Son depresores del sistema respiratorio, con descenso de la frecuencia respiratoria y del volumen corriente e incluso inhiben los reflejos de respuesta ante la hipercapnia e hipoxia pudiendo producir la muerte por parlisis bulbar. A nivel metablico, aumentan la sntesis de porfirinas y a nivel heptico, estimulan la accin del enzima glucoroniltransferasa y de la protena Y transportadora de bilirrubina, incrementando la excrecin y flujo de bilis. Farmacodinamia En general su metabolismo es heptico y los metabolitos inactivos resultantes suelen eliminarse por va renal. En adolescentes y adultos jvenes los barbitricos se metabolizan ms rpidamente que en los lactantes y nios. Son frmacos que se disuelven con mucha facilidad en la grasa corporal y que atraviesan la barrera hematoenceflica. Su consumo habitual o crnico produce tolerancia y dependencia. Interacciones medicamentosas Aumenta su efecto depresor sobre el SNC combinado con sustancias tipo antihistamnicos principalmente de primera generacin, alcohol, y otras sustancias como isoniacida, metilfenidato e IMAOs. Aumentan el metabolismo de las vitaminas D, K y de hormonas esteroideas pudiendo ocasionar algunos trastornos endocrinos. Dada su condicin de inductor heptico se ha visto que pueden favorecer necrosis periportal cuando se administran conjuntamente con algunos frmacos anestsicos. Clasificacin Se clasifican segn el tiempo de accin, siendo por lo general los ms utilizados los de vida corta o ultracorta:
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V. FARMACOLOGA
1.
Accin Prolongada (duracin de efectos mayor a 6 horas): - Barbital. - FENOBARBITAL. - Mefobarbital. 2. Accin intermedia (duracin de efectos entre 3 y 6 horas) : - Butalbital. - Alobarbital. - AMOBARBITAL. 3. Accin corta (duracin de efecto menor a tres horas) - Selobarbital. - Hexobarbital. - PENTOBARBITAL. 4. Accin ultracorta: (duracin mxima de 20 a 30 minutos) - TIOPENTAL. - METHOHEXITAL. Vas de administracin Los barbitricos permiten una amplia gama de posibilidades para su administracin. Pueden utilizarse por va ENDOVENOSA, INTRAMUSCULAR, ORAL y RECTAL, se utilizarn las primeras cuando se precise sedacin moderada o profunda y deben ser infundidos en catteres o vas endovenosas no utilizadas para otros frmacos. La va rectal se suele utilizar para la realizacin de procedimientos. Hemos de tener en cuenta que, dado que los barbitricos no son analgsicos, en todos aquellos procesos o tcnicas que conlleven o se acompaen de dolor no sern de eleccin y en caso de utilizarlos debern combinarse con otros frmacos. Indicaciones y efectos A nivel del SNC Los barbitricos han ido cediendo su lugar a las benzodiacepinas para conseguir efectos sedativos y se utilizarn en muchas ocasiones, en las que stas en combinacin o no con otros frmacos, ya no son efectivas. Su accin farmacolgica fundamental es la depresin no selectiva del SNC, que puede ir desde sedacin consciente hasta anestesia general y coma, con riesgo de paro respiratorio. El efecto ANESTSICO, se puede conseguir con dosis altas de barbitricos de accin corta o ultracorta, siendo tambin en Pediatra utilizados como inductores para la anestesia y en muchas ocasiones por va rectal. El efecto HIPNTICO O SOMNFERO se consigue habitualmente con dosis medias de barbitricos de accin corta o intermedia o bien con dosis bajas de algn barbitrico de accin prolongada como el fenobarbital.
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El efecto SEDANTE se puede conseguir con dosis bajas de barbitricos de accin prolongada y tambin con barbitricos de accin corta. Para esta accin se estn utilizando las vas no parenterales. Podemos encontrar otras utilidades de los barbitricos sobre el SNC, por ejemplo el butabarbital y fenobarbital actuaran como antagonistas de efectos indeseables de drogas como efedrina, teofilinas o derivados anfetamnicos, e incluso ya fuera del mbito peditrico se han utilizado como agentes de narcoanlisis Se han utilizado clsicamente como frmacos anticonvulsivantes, y el fenobarbital es de eleccin en el tratamiento agudo y de mantenimiento de las convulsiones neonatales, as como en el manejo del sndrome de abstinencia neonatal. En combinacin con otros frmacos se utilizan en nios durante la oxigenacin por membrana extracorprea (ECMO). Se han demostrado muy eficaces en el tratamiento del edema cerebral en situaciones como ciruga, isquemias y, en pediatra, en el trauma craneoenceflico (TCE) por sus efectos beneficiosos al reducir el flujo cerebral, el consumo de oxigeno y la presin intracraneal. A nivel de metabolismo heptico Los barbitricos y, fundamentalmente, el fenobarbital por su accin como inductor enzimtico y su efecto sobre el flujo de bilis, han sido utilizados en algunos pacientes con ictericias hemolticas y es utilizada actualmente en el tratamiento de algunos casos de hiperbilirrubinemia neonatal (prematuros, Crigler-Najar) y del Kernicterus. Efectos indeseables Tras la administracin de barbitricos, adems de cierto grado de somnolencia que puede prolongarse hasta 24 horas, no es inhabitual presentar trastornos del humor, temblores o alteraciones de motilidad fina y en ocasiones vrtigo, nauseas, vmitos y diarreas. Se ha descrito tambin un efecto paradjico de excitacin, de estado de desinhibicin y pueden ser causa de agitacin cuando se administran en presencia de dolor, ya que empeoran la percepcin del mismo. Se han observado disminucin en las fases REM del sueo. Dado que favorecen la liberacin de histamina, pueden producir reacciones de hipersensibilidad o alrgicas en nios con asma, urticaria o angioedema. Ocasionalmente puede ocasionar disminucin del flujo renal. Debido a su pH alcalino, pueden irritar la zona de infusin y, en ocasiones, producir necrosis.
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Los efectos secundarios ms comunes se presentan cuando son utilizados por va endovenosa y de forma rpida: Depresin respiratoria. Hipotensin. Bradicardia. (Pudiendo llegar a situacin de colapso cardiovascular). Depresin miocrdica. Broncoespasmo en situacin de asma y ocasionalmente laringoespasmo o crisis de tos en situaciones de infecciones respiratorias. Contraindicaciones Estn contraindicados de forma absoluta en pacientes con Porfiria. Se desaconseja su utilizacin en situaciones de insuficiencia respiratoria y de estado hemodinmicamente inestable, por los riesgo de paro y/o colapso. Comentarios El pentobarbital se est utilizando para sedacin en procedimientos principalmente de imagen con xito, consiguiendo unos niveles de sedacin similares o superiores a otros sedantes como hidrato de cloral, etomidato o propofol y sin necesidad de asociar otros frmacos como midazolam o fentanilo, combinaciones que aumentan el riesgo de efectos adversos respiratorios. La va oral, rectal tambin se ha demostrado igual de segura y eficaz y puede ser una buena alternativa. No obstante, el principal inconveniente sigue siendo sus complicaciones secundarias y la prolongacin de sus efectos lo que los hace poco operativos en los servicios de urgencias. En la actualidad, los barbitricos segn muestran muchos trabajos estn experimentando un auge, sobre todo en sedacin y anestesia de corta duracin, pero en Espaa su comercializacin y distribucin incluso Hospitalaria est muy disminuida. Del grupo de barbitricos ms comunes utilizados en sedacin en pediatra, y fundamentalmente para procedimientos, slo est disponible actualmente en nuestro pas, el Thiopental Sdico, siendo otros como el Pentobarbital (disponible antiguamente) y el methoexital, frmacos disponibles en el extranjero pero de solicitud personalizada, y por tanto de difcil disponibilidad. No obstante puede ser una opcin de futuro (Tabla 1). PENTOBARBITAL (Nembutal) (Tabla 1) Barbitrico de accin corta. De inicio entre 1-10 minutos y de efectos prolongables de 1 a 4 horas, Metabolismo heptico y eliminacin renal.
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Accin Somnolencia, sedacin, hipnosis, depresor del SNC. No es analgsico, pudiendo ocasionar, a dosis no adecuadas, agitacin si hay dolor Indicaciones Sedacin en induccin preoperatoria. Sedacin en procedimientos cortos de imagen TC y RMN. Manejo de crisis convulsivas y estatus. En hipertensin endocraneal (TCE) en situacin hemodinamicamente estable. En E.C.M.O., en combinacin con otros sedantes Sedacin en procedimientos menores, como potenciales evocados auditivos. Vas IV (no utilizar con otros frmacos) inicio efecto a los 30-90, finaliza a los 30 aunque puede alargarse hasta 3-4 horas. IM inicio efecto a los 10-30 finaliza a los 60-120 pero puede alargarse hasta 3-4 horas. Oral y/o rectal inicio efecto a los 15-60 finaliza a 1-4 horas. Dosis Dosis de induccin preoperatoria 1-5 mg/kg (mx 200 mg) IV preferible iniciar a 1-2 mg/kg y aadir 1-2 mg/kg cada 3-5 hasta efecto deseado (mx 6 mg/kg; 150-200 mg). Dosis HTE o status epilptico 1-7 mg/kg/hora IV en infusin continua hasta supresin. Puede administrarse previamente un bolo de 5 mg/kg. La situacin de coma barbitrico se puede conseguir con dosis de 1015 mg/kg de forma lenta, aproximadamente dos horas. Dosis sedacin en procedimientos IV: 0,5 mg/kg. IM: 0,5-5 mg/kg. Mx 100 mg. Oral o rectal: < 4 aos 3-6 mg/kg. Mx 100 mg. > 4 aos 1,5-3 mg/kg. Mx 100 mg. En neonatos es preferible reducir la dosis incluso hasta la mitad. Efectos secundarios Aunque usado como droga nica la depresin respiratoria es menor, existe claro riesgo de apnea.
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V. FARMACOLOGA
A altas dosis, hipotensin y depresin miocrdica, con disminucin del gasto cardaco y riesgo de colapso y edema agudo de pulmn. Evitar en pacientes hemodinamicamente inestables. Contraindicaciones Porfirias, estatus asmticos o insuficiencia respiratoria y pacientes con inestabilidad hemodinmica. Comentarios El pentobarbital se est utilizando para sedacin en procedimientos principalmente de imagen con xito, consiguiendo unos niveles de sedacin similares o superiores a otros sedantes como hidrato de cloral, etomidato o propofol y sin necesidad de asociar otros frmacos como midazolam o fentanilo, combinaciones que aumentan el riesgo de efectos adversos respiratorios. La va oral, rectal tambin se ha demostrado igual de segura y eficaz y puede ser una buena alternativa. No obstante, el principal inconveniente sigue siendo sus complicaciones secundarias y la prolongacin de sus efectos lo que los hace poco operativos en los servicios de urgencias. THIOPENTAL (Penthotal) (Tabla 1) Derivado sulfurado del Pentobarbital, de accin ultracorta. De inicio rpido en menos de un minuto y de efectos prolongables de 20 a 30 minutos. Tiene metabolismo heptico y una vida media de eliminacin de 3 a 8 horas. Accin Sedacin y relajacin muscular. Produce apnea que permite tcnicas de intubacin y de ventilacin asistida. Indicaciones Sedacin profunda ultracorta. Induccin y mantenimiento de anestesia preoperatorio. Anestsico para procedimientos cortos. En relajacin muscular para secuencia rpida de intubacin. Manejo de estatus epilptico. En hipertensin endocraneal. En procedimientos de imagen como TC y RMN, utilizado por va rectal consigue ansiolsis y sedacin adecuada.
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Vas IV (no utilizar con otros frmacos) inicio efecto a los 30 aproximadamente finaliza a los 30. Rectal (absorcin muy rpida) inicio efecto a los 5-8 finaliza a 1-1,30 horas. Dosis Rectal: 15-25 mg/kg (mx 350 mg) IV: En general la dosis ser de 2-5 mg/kg, pudiendo adaptar segn edades: - RN : 3-4 mg/kg. - Lactantes 4-8 mg/kg - Nios 3-6 mg/kg. Puede administrarse en infusin continua 1-7 mg/kg/hora, y en casos de HTE se aconseja previamente bolo de 1-10 mg/kg lento. Efectos secundarios Claro riesgo de apnea. Hipotensin. Necrosis en el lugar de inyeccin. En pacientes con infeccin/inflamacin de las vas areas superiores puede provocar tos y laringoespasmo. Puede disminuir el flujo renal discretamente. Contraindicaciones Porfirias y asma infantil (puede producir broncoespasmo). No utilizar en pacientes con insuficiencia respiratoria o inestabilidad hemodinmica. Comentarios El thiopental sdico administrado por va rectal se ha demostrado seguro y efectivo, siendo actualmente utilizado como frmaco en procedimientos. En procedimientos cortos el despertar suele ser rpido pero no es un analgsico, por lo que en procedimientos dolorosos, las dosis deben ser adecuadas y en combinacin con otros frmacos para evitar reacciones no deseables de percepcin dolorosa (taquicardia, movimientos, sudoracin) METHOHEXITAL (Brebital) (Tabla 1) El methohexital es un barbitrico de accin ultracorta, con poca capacidad de producir efectos adversos, fcil de administrar y de recuperacin rpida por lo que es una buena opcin de sedacin en nios.
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V. FARMACOLOGA
Indicaciones Induccin y mantenimiento de anestesia. Sedacin para procedimiento de imagen, fundamentalmente TC. Vas y dosis Rectal: 15-25 mg/kg inicio a los 10-15 hasta los 60. IV: 0,5-2 mg/kg inicio a los 1-2 hasta 10-30. Recientemente se ha ensayado la va IM,con buenos resultados de seguridad y presentando una accin discretamente ms prolongada que la va IV. Contraindicaciones Porfiria, epilepsia temporal. Similares precauciones que con el resto de barbitricos. BIBLIOGRAFA
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TABLA 1. Barbitricos: caractersticas, indicaciones, vas de administracin, y dosis. Thiopental Pentobarbital (Penthotal sdico o (Nembutal) Tiobarbital Braun) No comercializado en Espaa, medicacin ex- En Espaa slo viales. tranjera personalizada. Barbitrico de accin Derivado sulfurado del Pentobarbital, de accin corta. ultracorta. De inicio entre 1-10 minu- De inicio rpido antes de tos y de efectos prolon- un minuto y de efectos prolongables de 20 a 30 gables de 1 a 4 horas. minutos. Metabolismo heptico y De metabolismo heptico y una vida media de eliminacin renal. eliminacin de 3 a 8 h. Somnolencia, sedacin, hipnosis,depresor del SNC. No es analgsico, pudiendo ocasionar agitacin si hay dolor a dosis no adecuadas. - Sedacin en induccin preoperatorio. - Sedacin en procedimientos cortos de imagen TC y RMN. - Manejo de crisis convulsivas y en estatus. - En hipertensin endocraneal (TCE) en situacin hemodinamicamente estable. - En combinacin con otros sedantes en situaciones de E.C.M.O. - Sedacin en procedimientos como potenciales evocados auditivos. Methohexital (Brevital) No comercializado en Espaa, medicacin extranjera personalizada. Accin ultracorta. Inicio y recuperacin rpida . De metabolismo heptico y eliminacin renal.
Farmacocintica y farmacodinamia
Sedacin y relajacin Somnolencia , sedacin. muscular. Produce apnea que permite tcnicas de intubacin y de ventilacin asistida. - Sedacin profunda ultracorta. - Induccin y mantenimiento de anestesia preoperatorio. - Anestsico para procedimientos cortos. - Secuencia rpida de intubacin. previo a relajacin muscular . - Manejo de status epilptico. - En hipertensin endocraneal - En procedimientos de imagen como TC y RMN, - Ansiolisis y sedacin adecuadas usado en va rectal. -Induccin y mantenimiento de anestesia. -Sedacin para procedimiento de imagen fundamentalmente TC.
Indicaciones
Accin
.../...
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V. FARMACOLOGA
TABLA 1. (Continuacin) Barbitricos. Pentobarbital IV (no utilizar con otros frmacos) inicio efecto a los 30-90 finaliza a los 30 aunque puede alargarse hasta 3-4 horas. Vas Thiopental IV (no utilizar con otros frmacos) inicio efecto a los 30 aproximadamente finaliza a los 30. Methohexital
Rectal (absorcin muy IM inicio efecto a los 10- rpida) inicio efecto a los 30 finaliza a los 60-120 5-8finaliza a 1-1,30 horas. pero puede alargarse hasta 3-4 horas. Oral y/o rectal inicio efecto a los 15-60 finaliza a 1-4 horas. Dosis de induccin preoperatorio 1-5 mg/kg (mx 200 mg) IV preferible iniciar a 1-2 mg/kg y aadir 1-2 mg/kg cada 3-5 hasta efecto deseado (mx 6mg/kg;150200mg). Dosis HTE o status epilptico 1-7 mg/kg/h IV en infusin continua hasta supresin. Puede administrarse previamente bolo de 5 mg/kg. Dosis sedacin en procedimientos: IV: 0,5 mg/kg. IM: 0,5 -5 mg/kg. Mx 100 mg. Oral o rectal: < 4 aos 3-6 mg/kg. Mx 100 mg. > 4 aos 1,5-3 mg/kg. Mx 100 mg. En neonatos preferible reducir la dosis incluso hasta la mitad. .../... IV: En general la dosis ser de 2-5 mg/kg, pudiendo adaptar segn edades: RN : 3-4 mg/kg. Lactantes 4-8 mg/kg Nios 3-6mg/kg. Puede administrarse en infusin contnua 1-7 mg/kg/hora, y en casos de HTE se aconseja previamente bolo de 1-10 mg/kg. IV : 0,5-2 mg/kg inicio a los 1-2 hasta 10-30. Recientemente se ha ensayado la va IM, 5-10 mg/kg sol al 5%. con buenos resultados de seguridad y presentando una accin discretamente ms prolongada que la va IV
Dosis
Rectal: 15-25 mg/kg sol Rectal 15-25 mg/kg (mx 350 al 1% , inicio a los 10-15 hasta los 60. mg)
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TABLA 1. (Continuacin) Barbitricos. Pentobarbital - Aunque usado como droga nica, la depresin respiratoria es menor, existe claro riesgo de apnea. - Hipotensin y depresin miocrdica, con disminucin del gasto cardaco y riesgo de colapso y edema agudo de pulmn a altas dosis. Evitar en pacientes no hemodinamicamente estables Porfirias, status asmticos o Insuficiencia respiratoria y pacientes con inestabilidad hemodinmica. Alergia a barbitricos Precauciones en disfuncin endocrina, insuf. hepatorrenal. Thiopental Methohexital
- Claro riesgo de apnea. - Poca capacidad de producir efectos adversos Hipotensin . - Necrosis en el lugar de inyeccin. - En pacientes con infeccin/inflamacin de las vas areas superiores, puede presentarse tos y laringoespasmo. - Puede disminuir el flujo renal discretamente.
Efectos secundarios
Porfirias, y asma infantil (puede producir broncoespasmo) , tampoco utilizar en insuficiencia respiratoria y pacientes con inestabilidad hemodinmica. Alergia a barbitricos Precauciones en disfuncin endocrina, insuf hepatorenal, miastenia e HTE.
14. Kienstra AJ. Ward MA, Sasan F, Hunter J, Morriss MC, Macias CG. Etomidate versus pentobarbital for sedation of children for head and neck CT imaging. Pediatr Emerg Care 2004; 20(8): 499-506. 15. Mason KP, Zurakowski D, Karian VE, Connor L, Fontaine PJ, Burrows PE. Sedatives used in pediatric imaging: Comparison of i.v pentobarbital with Midazolam added. AJR 2001; 177: 427-430. 16. Pershad J,Wan J, Anghelescu DL. Comparison of propofol with pentobarbital/midazolam/fentanyl/sedation for magnetic resonante imaging of the brain in children. Pediatrics 2007; 120; e629-e636. 17. Hanan Sedick MD. Use of intravenous methohexital as a sedative in pediatric emergency departments. Arch Pediatr Adolesc Med 2001; 155: 665-668. 18. Baxter AL, Mallury MD,Spandorfer PR, Sharma R, Freilich SH, Cravero J. Etomidate versus pentobarbital for computed tomography sedations: report from the pediatric sedation research consortium. Pediatr Emerg Care 2007; 23(10) 690-5.
Contraindicaciones
Porfiria, epilepsia temporal y debiendo tener en cuenta las misma precauciones que con el resto de barbitricos. Alergia a barbitricos
3. Sedantes/hipnticos
F. J. Travera Casanova, J. Rivera Lujn
HIDRATO DE CLORAL Caractersticas generales Es un frmaco sinttico sedante/hipntico puro sin propiedades analgsicas, obtenido por hidratacin del cloral o tricloroacetaldehido. Se usa fundamentalmente para sedar a nios en procedimientos no dolorosos, pero que producen ansiedad, y en los cuales se requiere inmovilizacin para realizar la prueba (neuroimagen, electromiografa, ecografa, EEG). Mecanismo de accin Se desconoce, pero se cree que la mayora de sus acciones son causadas por un metabolito activo llamado tricloroetanol. Farmacocintica Absorcin El hidrato de cloral se absorbe bien en el tracto gastrointestinal, iniciando su accin a los 15-30 minutos pero se necesitan 60 minutos para lograr su accin mxima por va oral. Su efecto dura entre 1-4 horas segn la va de administracin. Eliminacin El hidrato de cloral se oxida en el hgado por la accin de la aldehidodeshidrogenasa y se convierte en tricloroetanol que es el metabolito activo. Posteriormente, por accin de la enzima alcohol deshidrogenasa, es reducido a cido tricloroactico (metabolito inactivo). El cido tricloroactico es metabolizado en el hgado conjugndose con el cido glucurnico y convirtindose en cido uroclorlico. ste y el cido tricloroactico son solubles en agua y se eliminan por va renal. El t? de eliminacin es de ambos es de 4-14 horas en adultos y de 8,5-64 horas en neonatos en los que la acumulacin de ambos metabolitos puede producir acidosis e hiperbilirrubinemia, por lo que se aconseja dar menos dosis y una sola vez. Vas de administracin y dosis (Tabla 1) El frmaco se prepara en farmacia en forma de jarabe al 10% (1cc= 100mg). Es amargo por lo que debe saborizarse. Hay que guardarlo en
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Sedantes: Sedantes/hipnticos
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TABLA 1. Hidrato de cloral: Indicacin, dosis, inicio y duracin del efecto. Tipo de sedacin Sedacin consciente Sedacin profunda Dosis (mg/kg) 25-50 mg/kg 50-100 mg/kg * Maximo 1g/dosis Neonatos: dosis nica de 75 mg/kg Inicio de efecto 15-30 m 15-30 m Duracin 1-4 h 1-4 h
*Si no se consigue el efecto repetir la 1/2 de la dosis de inicio los 30 minutos, hasta un mximo de 150 mg/kg 1-2 g.
nevera y es de caducidad corta (15 das). Se puede usar por va oral o rectal. Dosis oral-rectal: sedacin consciente 25-50 mg/kg. Sedacin profunda 50-100 mg/kg. (mximo 1g/dosis) 30-60 minutos antes de iniciar el procedimiento. Inicia su efecto a los 15-30 minutos y su efecto puede durar de 1- 4 h. Puede tener un efecto residual 24 h. Si no se duerme el paciente a los 30 minutos, se puede repetirse la mitad de la dosis de inicio hasta una dosis total mxima de 150 mg/kg 1-2 gramos. En neonatos dar una dosis nica con un mximo total de 75 mg/kg. Los nios que reciben dosis menores de 50 mg/kg no precisan estar en ayunas, pero si requieren una observacin continua y registro de constantes por personal de enfemera durante la primera hora despus de la administracin del frmaco. Los pacientes que reciben dosis mayores de 50 mg/kg requieren, adems de lo anterior un control de oximetra de pulso durante la primera hora. Estos cuidados se tienen que extremar en los nios con trastornos del desarrollo, o problemas de la va area superior. Indicaciones Aunque se haba usado para procedimientos que no requeran una estricta inmovilidad como ecografa, EEG etc, hoy da su uso est limitado a la induccin de sueo en nios que necesitan estar inmviles para la realizacin de pruebas de diagnstico por la imagen como la RM o el TC. Se recomienda no usar en nios mayores de 3 aos ya que, aunque se desconoce la causa, su efecto es poco fiable fuera de estos lmites de edad y ocasiona muchos fallos. Su uso ha quedado muy restringido por su mal sabor, su lentitud en alcanzar el efecto (30-60m), la elevada tasa de fracasos (30%) y los efectos residuales tardos (agitacin y desinhibicin) durante las 12-24 horas posteriores a su administracin.
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V. FARMACOLOGA
Efectos y reacciones adversas Aparato respiratorio A dosis adecuadas en pacientes sanos no produce depresin respiratoria y se mantienen los reflejos protectores de la va area. No obstante, se han descrito algunos casos de depresin respiratoria con apneas, desaturacin y muerte al administrarlo a dosis altas o en pacientes especialmente sensibles como los recin nacidos. Tambin ha sido descrita la obstruccin de la va area en pacientes con patologa previa de la va area que favorece la obstruccin (hipertrofia amigdalar, apneas obstructivas del sueo, laringomalacia) y en pacientes que haban recibido otra medicacin sedante concomitante. Todos los pacientes que reciben dosis altas deben ser vigilados y monitorizados hasta su recuperacin. Igualmente deben se vigilados los nios con enfermedades cardiacas o respiratorias porque son los ms propensos para tener complicaciones como las descritas. Su aspiracin puede producir laringoespasmo. Aparato cardiocirculatorio A dosis altas puede producir depresin cardiocirculatoria, con hipotensin y disminucin de la FC sobre todo en neonatos y lactantes menores de 6 meses. No se conoce el mecanismo que lo ocasiona. Sistema nervioso Puede producir desorientacin, desinhibicin y agitacin, as como ataxia, vrtigo y cefaleas. Piel y mucosas Aunque las reacciones cutneas son raras puede producir rash, urticaria, prpura etc. Las reacciones de hipersensibilidad se manifiestan en forma de exantemas (Eritema multiforme y S. Stevens-Johnson). Aparato digestivo Es frecuente que produzca irritacin gstrica, nuseas, vmitos y menos frecuentemente distensin abdominal, flatulencia y diarrea. Sistema hematolgico Se han descrito casos de leucopenia y eosinofilia. Precauciones (contraindicaciones relativas) A pesar de ser considerado un frmaco con un perfil alto de seguridad, a las dosis adecuadas y administrado en cortos periodos de tiempo, debe usarse con precaucin en los siguientes casos:
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1.
Nios con enfermedades neurolgicas: En estos nios puede haber una reaccin exagerada a dosis normales de hidrato de cloral, por lo que se recomienda dar dosis bajas 2. Nios con bronquiolitis: Produce disminucin de Sat 02 por depresin del SNC que ocasiona disminucin de FR y disminucin del uso de la musculatura accesoria 3. Neonatos: Hay que usarlo con precaucin en este grupo de edad, sobre todo en los prematuros porque su uso prolongado produce hiperbilirrubinemia indirecta no hemoltica debido a que el metabolito activo (tricloroetanol), puede competir con la bilirrubuina en el sistema de glucuronoconjugacin, produciendo una elevacin de la fraccin indirecta de la bilirrubina. En neonatos la vida media de otro de los metabolitos (cido tricloroactico) es de ms de una semana despus de una dosis, por lo que la acumulacin de este agente si se dan sucesivas dosis podra aumentar el riesgo de toxicidad (depresin del SNC,arritmias y fallo renal). 4. Debe usarse con precaucin en pacientes con insuficiencia heptica o renal leve ya que es metabolizado en el hgado y excretado por el rin. Intoxicacin aguda Se debe a la ingestin de dosis excesivas. Los sntomas son semejantes a los de la intoxicacin alcohlica y barbitrica y son: Trastornos gastrointestinales: nuseas y vmitos. Sntomas nerviosos: estupor, coma con hipotermia y respiracin lenta y deprimida. Alteraciones cardiovasculares: Se produce una acortamiento del periodo refractario cardiaco y una depresin de la contractilidad miocrdica. Adems sensibiliza el miocardio a las catecolaminas pudiendo producir arritmias. El tratamiento de eleccin en los casos de sobredosis es el lavado gstrico y carbn activado siempre que se haga en la primera hora de la ingesta. Interaccin con otras drogas Potencia los efectos de los coagulantes cumarnicos, de los depresores del SNC y del alcohol. Si se usa junto con la furosemida puede ocasionar enrojecimiento de la piel, diaforesis e hipotensin, aunque se desconoce la causa. Puede aumentar la eliminacin de fenitonas reduciendo su efectividad Contraindicaciones. Enfermedad heptica o renal importante. Insuficiencia cardiaca. Hipersensibilidad al frmaco.
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V. FARMACOLOGA
PROPOFOL El propofol (2-6-diisopropil fenol) es un agente sedante/hipntico de accin ultracorta, muy soluble en lpidos. Habitualmente se usa como hipntico para anestesia general pero a dosis bajas se usa para sedaciones cortas en procedimientos en urgencias, siendo el frmaco ideal al ser la induccin del efecto hipntico rpida y de corta duracin, con un despertar rpido y sin efectos residuales. Mecanismo de accin Se desconoce pero se cree actuara, como las benzodiacepinas, interactuando con el complejo receptor GABA potenciando la inhibicin de la actividad de las sinapsis espinales y para-espinales. Farmacocintica Absorcin Se distribuye siguiendo un modelo lineal tricompartimental ligado a las protenas en ms de un 95%; comienza por el compartimiento central formado por el plasma y los tejidos bien irrigados como el cerebro, posteriomente por el compartimiento perifrico rpido donde hay tejidos peor irrigados como el msculo y por ltimo por el compartimiento perifrico lento donde estn los rganos peor perfundidos como la piel y la grasa. Tras la administracin EV al ser muy lipoflico, las concentraciones plasmticas se equilibran con rapidez con las concentraciones cerebrales, por lo que el efecto se inicia a los pocos segundos, y posteriormente los niveles plasmticos bajan con rapidez por la redistribucin y el aclaramiento plasmtico. La administracin de dosis altas durante periodos de tiempo prolongados saturan los tejidos con el frmaco y su efecto dura ms tiempo. En los nios se necesitan mayores dosis de frmaco ya que el compartimento central es mayor, y el metabolismo del frmaco es ms rpido que en el adulto. Eliminacin Se metaboliza en el hgado (por glucuronoconjugacin y sulfatacin) y se excreta por la orina como metabolitos inactivos, aunque al ser su metabolismo y aclaramiento superior al flujo heptico, es posible que se metabolice por otras vas (rin, pulmn, y aparato digestivo). Presentacin dosis y va de administracin Se presenta en solucin acuosa al 1% (1 ml=10 mg) y al (2% 1 ml= 20 mg). Esta ltima se usa para reducir el aporte de lpidos cuando se emplea en perfusin continua. Se presenta en una emulsin acuosa en aceite de soja estabilizada con fosftidos de yema de huevo, que le da un aspec-
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TABLA 2. Propofol: Indicaciones y dosificacin EV en mg/kg. Indicacin Induccin y mantenimiento de la anestesia Sedacin profunda para procedimientos ambulatorios cortos Dosis de carga 3-4 mg/kg en 30-60 s Mantenimiento 5-12 mg/kg/h
0,5-1mg/kg con dosis adicionales de 0,5 mg/kg cada minuto hasta conseguir el efecto en procedimientos muy cortos 3 mg/kg 0,2 mg/kg 0,2 mg/kg
5-10mg/kg/h En procedimientos ms largos
Estatus convulsivo Antihemtico Antipruriginoso
8-15 mg/kg/h 1 mg/kg/h 0,5-1 mg/kg/h
Preparacin para perfusin continua: solucin al 1% sin diluir: 0,1 ml/kg/h=1 mg/kg/h
to lechoso. Se requiere para su manejo una asepsia estricta para evitar la colonizacin bacteriana. As mismo se debe vigilar la cantidad de lpidos infundidos, sobre todo en administraciones prolongadas. Produce dolor en la zona de administracin cuando se emplean vas perifricas, por lo que se administra lidocana a 0,5 mg/kg 1 minuto antes de la inyeccin de propofol colocando un torniquete por encima del sitio de la inyeccin para anestesiar localmente el endotelio de la vena, o bien mezclada con el propofol, aunque esta propuesta es menos efectiva. Hay dos formas de administrarlo: tras un bolus de carga se van administrando bolus sucesivos, titulando el efecto hasta conseguir el objetivo o bien, tras el bolus de carga se pone en perfusin continua. Se utiliza en forma de bolus para procedimientos puntuales (puncin sea,TAC), y en infusin continua para procedimientos ms largos que requieren sedacin profunda (RM). Los bolus se administra lentamente en 30-60 segundos. El frmaco inicia su accin a los 20 segundos y el efecto dura 5-10 minutos. Al interrumpir la administracin el paciente se recupera en 5-10 minutos. Los nios entre 6-12 aos pueden requerir dosis mayores. (Tabla 2) Efectos sistmicos Aparato respiratorio Sobre todo con dosis de carga rpidas puede producir depresin respiratoria central con desaturacin requiriendo hasta en un 40% de los
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V. FARMACOLOGA
pacientes administrar oxgeno suplementario. As mismo produce aumento de la PC02 y disminucin de la respuesta ventilatoria a la hipoxia. Se recomienda administrar O2 suplementario en todos los casos en los que se use propofol para minimizar estos hechos. En bolo y administrado de forma rpida puede producir apnea. Aparato cardiocirculatorio Sobre todo cuando se administra en bolus rpido puede producir depresin cardiaca (inotrpico negativo) con hipotensin de un 25-55% de la TAS despus de un bolus por vasodilatacin venosa y disminucin de las resistencias vasculares perifricas. Este efecto aumenta en los pacientes hipovolmicos, o a los que se dan otras drogas sedantes o analgsicas a la vez. Ocasiona dolor en el sitio de la inyeccin del frmaco, lo que se controla administrando lidocana previamente. La dosis de lidocana en estos casos es de 0,5 mg/kg al 1%. La lidocaina puede administrarse antes del propofol, colocando un torniquete por encima del sitio de la inyeccin para anestesiar localmente el endotelio de la vena, o mezclado en la misma jeringa. As mismo el dolor es menor si se administra en las venas del antebrazo o de la fosa antecubital que son ms gruesas. En perfusin continua, la depresin hemodinmica es menor. Sistema nervioso central Produce disminucin de la presin intracraneal (al producir disminucin del flujo sanguneo cerebral y del consumo de oxgeno) por lo que se usa para la induccin en la intubacin de los TCE euvolmicos. Si hay depresin cardiovascular se puede afectar la perfusin cerebral Produce disminucin de la conciencia con sedacin e hipnosis dependiendo de la dosis. A dosis altas es anticonvulsivante siendo eficaz en el tratamiento del status epilptico refractario. Aparato digestivo Tiene efecto antiemtico a dosis ansiolticas modulando las vas subcorticales del centro del vmito y por efecto vagoltico, y se usa para control de los vmitos producidos por las drogas quimioterpicas. Indicaciones Para sedacin en procedimientos dolorosos cortos. Para procedimientos de imagen en radiologa:TAC, RMN, endoscopias etc. Intubacin endotraqueal y ventilacin mecnica. Cardioversin.
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Antiemtico cuando han fallado otros frmacos en vmitos tras quimioterapia o anestesia quirrgica. Se emplean dosis pequeas de 0,20,3 mg/kg. Prurito secundario a la administracin de opioides intratecales y en la colestasis.
Contraindicaciones Hipersensibilidad al propofol, huevo o soja. Obstruccin preexistente de la va area o anomalas anatmicas que pueden ocasionar obstruccin al perder el conocimiento. Hipotensin o fallo cardiovascular. Precauciones No administrarlo en induccin rpida por la depresin cardiovascular y respiratoria que produce. En nios pequeos vigilar la sobrecarga de lpidos, sobre todo si se administra en perfusin prolongada. Se han descrito casos de fallo multiorgnicos en UCI en nios sedados con altas dosis, al parecer por acumulo de lpidos en las mitocondrias. Produce mioclonias tras el bolus, que son incmodas pero se autolimitan. Interaccin con otros frmacos Su efecto depresor cardiaco y respiratorio se incrementa cuando es dado en combinacin con otras drogas como los barbitricos, opioides, benzodiacepinas, y otros depresores del sistema nervioso central. ETOMIDATO Descripcin Es un agente sedante/hipntico endovenoso, derivado del imidazol, liposoluble, que se ha usado en general como inductor anestsico. Es muy til en pacientes con alteraciones hemodinmicas por sus mnimos efectos sobre el aparato cardiovascular y la mnima depresin respiratoria que produce. Su perfil farmacolgico es muy similar al propofol (rpido inicio y accin breve), por lo que lo hace muy til para la sedacin en procedimientos. Mecanismo de accin No se conoce con seguridad. Se cree no obstante que parte de su efecto se debe a la capacidad del etomidato de aumentar la actividad del cido gamma aminobutrico (GABA) que es el principal neurotransmisor inhibidor en el SNC por interaccin con el receptor complejo GABA
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V. FARMACOLOGA
Farmacocintica Tras su administracin EV se distribuye con rapidez al sistema nervioso y a otros tejidos corporales, iniciando su accin en 30 segundos. Experimenta un rpido metabolismo en el hgado y el plasma, por lo que su efecto cesa con rapidez despertando los pacientes despus de la dosis de induccin en 3-10 minutos. La duracin de la hipnosis est linealmente relacionada con la dosis. Se une en un 76% a las protenas plasmticas, siendo excretado principalmente por la orina y algo por la bilis. Atraviesa la barrera placentaria y se detecta en la leche materna. Efectos Sistema nervioso central Es hipntico dosis dependiente. Disminuye el flujo sanguneo cerebral en un tercio, el consumo de oxgeno en un 45% y la presin intraocular entre un 30-60%. Disminuye la PIC en pacientes con hipertensin endocraneal. Aumenta la actividad en los focos epilpticos. Puede producir mioclonias por liberacin subcortical, creando algn problema en algunos procedimientos. Cardiovascular No acta a este nivel o lo hace mnimamente, por lo que se emplea en pacientes con instabilidad hemodinmica. Respiratorio Puede producir discreta depresin respiratoria, breves periodos de hiperventilacin seguidos de breves periodos de apnea. As mismo puede aparecer tos e hipo. Sistema endocrino Produce una inhibicin reversible de la enzima 11--hidoxilasa, enzima que interviene en la produccin de cortisol y aldosterona, inhibiendo la funcin adrenocortical si se emplea mucho tiempo, pero esto afecta poco en los procedimientos cortos menores. Indicaciones Debido a su capacidad para disminuir la presin intracraneal y a la poca accin depresora cardiovascular se usa como agente inductor en la intubacin de secuencia rpida en procedimientos neuroquirrgicas y en pacientes con inestabilidad hemodinmica. Sedante para procedimientos cortos, sobre todo en pacientes con TCE que no exijan la inmovilidad del paciente por las mioclonias que puede producir.
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TABLA 3. Etomidato: dosis, inicio y duracin del efecto. Dosis Dosis inicial: 0,15-04mg/kg Dosis complementarias: 0,1-0,2mg/kg Inicio de accin 30 segundos Duracin del efecto Entre 3-10 minutos Media (4-5 min)
Contraindicaciones No se debe administrar a pacientes con hipersensibilidad al frmaco. Se debe usar con precaucin en pacientes epilpticos porque puede activar el foco. No usar para sedacin prolongada por su efecto supresor de la actividad crticosuprarrenal, ni en pacientes con la funcin adrenosuprarrenal alterada Dosis (Tabla 3) Dosis: 0,15-04 mg/kg EV. El efecto dura por trmino medio 4-5 minutos (intervalo 3-10). Si aparecen sntomas de retorno de la conciencia prolongar la accin hipntica con dosis complementarias de 0,1-0,2 mg/kg. Dado la escasa evidencia de que se dispone sobre su eficacia y seguridades en nios menores de 12 aos la Food and Drugs no lo recomienda administrar en menores de 10 aos, aunque su uso sin problemas en menores de esta edad va en aumento, existiendo en la actualidad numerosas referencias bibliogrficas sobre su uso en pediatra en menores de 10 aos. Reacciones adversas Puede producir movimientos de los ojos y mioclonias hasta en 1/3 de los pacientes que pueden reducirse con la administracin de analgsicos opiceos (fentanilo 0,1 mg/kg). Puede dar nauseas y vmitos en un 30-40% de los casos. Produce dolor en el sitio de inyeccin, que mejora administrndolo en una vena ms gruesa del brazo en lugar de la mano, o con la administracin de analgsicos opiceos previos. Se han descrito casos de tromboflebitis. Se han descrito reacciones de hipersensibilidad y anafilaxia, as como apneas de 5-90 segundos, laringospasmo y obstruccin parcial de la va area superior al producir hipo y ronquidos. Interaccin con drogas Asociado a fentanilo aumenta las nauseas y vmitos. Aumenta los efectos depresores ventilatorios cuando se usa asociado a opiceos y
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V. FARMACOLOGA
potencia los efectos de los relajantes musculares no depolarizantes. As mismo potencia la accin de antipsicticos y sedantes por lo que debe usarse menos dosis del frmaco en estos casos. BIBLIOGRAFA
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4. Frmacos disociativos: Ketamina

D. Bartoli, J. Rivera Lujn
La ketamina es un analgsico derivado de la fenciclidina. MECANISMO DE ACCIN Es poco conocido y estn implicados los receptores N-metil-D-aspartato (NMDA). EFECTOS A dosis bajas produce anestesia disociativa; a dosis intermedias, analgesia-sedacin asociada a amnesia antergrada; y a dosis altas, anestesia general. Es el nico frmaco que por s solo provoca sedacin, analgesia, amnesia e inmovilizacin. Posee un efecto diferente a otros anestsicos al originar anestesia disociativa que consiste en un estado de catalepsia con los ojos abiertos y nistagmo con reflejos fotocorneales intactos; se mantienen los reflejos protectores de la va area, respiracin espontnea y estabilidad cardiopulmonar. Este estado disociativo se produce por una desconexin tlamocortical y del sistema lmbico, de esta manera el paciente no es consciente de los estmulos dolorosos. La ketamina posee efecto simpaticomimtico por liberacin de agentes adrenrgicos endgenos que producen brocodilatacin y aumento de la frecuencia cardaca y presin arterial sistlica. FARMACOCINTICA Se caracteriza por ser de rpida absorcin tras su administracin por va parenteral, de vida media corta (2-4 horas) y altamente liposoluble lo que le permite atravesar la barrera hematoenceflica rpidamente. Posee una alta redistribucin desde el sistema nervioso central (SNC) a los tejidos perifricos. La gran parte se metaboliza en el hgado a travs de la va del citocromo p450, formndose metabolitos activos como la norketamina que posee un 20-30% del efecto anestsico de la ketamina. En pacientes con insufi134
Sedantes: Frmacos disociativos: Ketamina
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ciencia heptica se prolonga el efecto de la ketamina al verse comprometido su aclaramiento. Se elimina principalmente por la orina (90%) en forma de metabolitos, slo el 2-4% se elimina sin metabolizar. Aproximadamente el 5% se elimina por las heces. La ketamina posee una alta biodisponibilidad tras su administracin endovenosa o intramuscular. Su paso metablico inicial y su baja absorcin requieren altas dosis cuando se administra por va oral, rectal o intranasal. Las vas epidural y transdrmica tambin se han utilizado en el tratamiento del dolor crnico. INDICACIONES La ketamina es un excelente analgsico que no provoca depresin respiratoria y es ideal para procedimientos menores de corta duracin que requieran inmovilizacin como: Manipulacin y reduccin de fracturas. Incisin y drenaje de abcesos. Reparacin de heridas faciales. Cura de quemados. Extraccin de cuerpos extraos. Extraccin de piezas dentarias. Colocacin de vas centrales. Colocacin de tubo de toracostoma. Punciones lumbares. Miringotomas. Exploraciones ginecolgicas molestas. Estudios radiolgicos. CONTRAINDICACIONES Historia de reaccin adversa a la ketamina. Historia de inestablidad de va area, ciruga o estenosis traqueal. Alta predisposicin de apnea o laringoespasmo (edad menor de 3 meses, infeccin o enfermedad activa de la va area superior o pulmonar, procedimientos cercanos a faringe posterior y va area). Enfermedad cardiovascular severa (hipertensin arterial, fallo cardaco, isquemia miocrdica). Enfermedad psiquitrica. Traumatismo craneal con prdida de conocimiento, alteracin del estado mental o vmitos. Lesin ocupante de espacio en SNC que provoca aumento de presin intracraneal o hidrocefalia. Patologa intraocular, glaucoma o traumatismo del globo ocular.
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V. FARMACOLOGA
Porfiria. Hipertiroidismo o toma de medicacin tiroidea. Se debe intentar evitar la administracin conjunta con otros frmacos sedantes (halotano, ter, barbitricos) y estimulantes (tirosina) que pueden producir interaccin produciendo aumento del efecto analgsico de la ketamina y alargamiento del tiempo de recuperacin del paciente. Puede dar lugar a conulsiones si se asocia a teofilinas. El litio tambin puede prolongar su vida media. La ketamina potencia el efecto de los relajantes musculares no despolarizantes. REACCIONES ADVERSAS A nivel cardiovascular se puede producir aumento de la tensin arterial y de la frecuencia cardaca (frecuente), en raras ocasiones arritmias. Por ello el paciente debe ser monitorizado en todo momento desde la administracin del frmaco hasta su completa recuperacin. A nivel respiratorio posee un actividad broncodilatadora por su accin simpaticomimtica y en menor grado por su accin vagoltica y relajante del msculo liso. Puede presentar desaturaciones de oxgeno que se autolimitan y slo requieran necesidades de oxgenos puntuales. En ocasiones aparece depresin respiratoria y apnea en los pacientes que han recibido altas dosis de ketamina, administracin conjunta con opiceos o administracin demasiado rpida. Raramente se produce tos, hipo o laringoespasmo. Neurolgicamente aparece aumento del tono muscular con movimientos tnicoclnicos parecidos a convulsiones que son autolimitados. Es capaz de producir aumento de la presin intracraneal por el aumento de la presin arterial sistmica, de la tasa metablica cerebral o por dilatacin de las arterias cerebrales. A nivel gastrointestinal son frecuentes la anorexia, nuseas y vmitos en la fase de recuperacin de la anestesia, sobre todo en nios por encima de los 5 aos de edad. Nistagmo, diplopia y leve aumento de la presin intraocular. Exantema cutneo y dolor transitorio en lugar de la inyeccin. Rash morbiliforme facial y troncular transitorio. Discreta hiperglicemia de carcter leve que desaparece a las 2 horas. Lagrimeo, sialorrea y aumento de las secreciones traqueobronquiales que pueden provocar obstruccin de la va area. Este efecto indeseable puede evitarse con la administracin conjunta de un vagoltico como la atropina. Durante la recuperacin se han descrito fenmenos de despertar como sensacin de flotacin, sueos intensos a menudo desagradables,
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TABLA 1. Dosis de administracin de ketamina endovenosa y intramuscular. Va de administracin Dosis inicial Dosis suplementarias Inicio de accin Duracin Tiempo de recuperacin Endovenosa 1-2 mg/kg 0,5-1 mg/kg cada 10 min (total mx 5 mg/kg) 1 min 6-15 min 60-90 min Intramuscular 4-5 mg/kg 2-4 mg/kg cada 10 min 3-5 min > 30 min 90-150 min
pesadillas, alucinaciones visuales y delirios acompaados en ocasiones de confusin, excitacin y conducta irracional. Los nios parecen ser menos sensibles a presentar estos efectos, La incidencia de estas manifestaciones psicolgicas pueden verse minimizadas con la administracin previa a la ketamina de una benzodiazepina de corta duracin como el midazolam.Tambin es satisfactoria la reduccin de estmulos verbales, visuales y tctiles durante la recuperacin. ADMINISTRACIN Es necesario monitorizar al paciente durante todo el tiempo que transcurre desde la administracin hasta la recuperacin del paciente para poder prevenir posibles consecuencias indeseables. Se requiere para ello un pulsioxmetro y un monitor cardiorespiratorio. Para poder actuar en caso de necesitar recuperar al paciente de una posible depresin respiratoria se deber tener material apropiado para la edad del paciente, equipo de succin, oxgeno y amb. Algunos autores recomiendan la administracin previa de midazolam endovenoso a 0,1-0,2 mg/kg para intentar reducir los efectos indeseables del despertar y de los episodios emticos. Otros autores han publicado que no hay evidencia de que haya una disminucin de las alucinaciones con la asociacin de midazolam respecto la ketamina sola. Diversos autores no han apreciado disminucin de la hipersalivacin en los pacientes que se intent la asociacin conjunta de ketamina y atropina (0,02 mg/kg en dosis nica), por ello se debera tener en cuenta si es necesaria su administracin. En pacientes con insuficiencia heptica se disminuir la dosis un 2550% de la inicial por verse afectado su aclaramiento. La ketamina debe administrarse en forma lenta durante 1-2 minutos para evitar efectos colaterales. El nistagmo precede a la modificacin del estado de conciencia, posteriormente los ojos se quedan fijos en posicin central.
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V. FARMACOLOGA
Para el mantenimiento de la anestesia pueden administrarse dosis adicionales. Las vas endovenosa y intramuscular son las ms utilizadas por tener un inicio de accin ms temprano, la va endovenosa permite administrar dosis adicionales de manera ms cmoda (ver TABLA 1). Otras vas se han utilizado pero el tiempo de respuesta es ms lento. El pico de nivel srico ocurre a los 10-15 minutos de su administracin endovenosa, a los 5-30 minutos de la intramuscular, 15 minutos de la epidural, 30 minutos de la oral, 45 minutos de la rectal y 30-60 minutos de la intranasal. El paciente no deber ser dado de alta antes de los 30 minutos posteriores a la ltima dosis de ketamina. Se reiniciar la ingesta a las 2 horas. Deber haber recobrado su nivel de conciencia basal, presentar una respuesta verbal apropiada, correcta deambulacin e irse acompaado a su domicilio de un adulto responsable. BIBLIOGRAFA
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5. xido nitroso
V. Aldecoa Bilbao, R. Baraibar Castell
PROPIEDADES Y DOSIS El xido nitroso o N2O es un gas incoloro, inodoro, dulzn y no irritante. Es inflamable y no explosivo y a temperatura ambiente se encuentra por debajo de su temperatura crtica por lo que se almacena en estado lquido. Cuando se libera a la presin atmosfrica ambiente se transforma en gas. Es un gas inerte que no se metaboliza, por lo que se elimina inalterado por va pulmonar durante la espiracin. Su bajo coeficiente de solubilidad sangre-gas (0,47) permite una fcil captacin del gas, alcanzndose rpidamente el equilibrio entre sus concentraciones alveolar e inspirada. Tarda 20 segundos en pasar de la circulacin pulmonar al sistema nerviso central (SNC) y de 2 a 3 minutos para que aparezcan sus efectos, alcanzando su efecto mximo a los 3-5 minutos. Existen mezclas de xido nitroso al 70% y oxgeno al 30% que aunque son poco utilizadas en la prctica clnica, han demostrado su seguridad en estudios recientes. No produce efectos secundarios a nivel gastrointestinal ni altera la coagulacin. A dosis del 50% (50% N2O y 50% O2) tiene propiedades analgsicas, ansiolticas y amnsicas. Produce un efecto analgsico de accin corta, y seguro ya que mantiene el reflejo tusgeno y no existe riesgo de depresin respiratoria. Proporciona una sedacin consciente. Su tiempo de accin se coresponde con el tiempo de administracin. No precisa que el paciente est en ayunas y permite su asociacin con anestsicos tpicos; y con mrficos y/o benzodiacepinas siempre y cuando exista una estrecha vigilancia. Acta aumentando el umbral de dolor. Es depresor de la transmisin sinptica de los mensajes nociceptivos y activa el sistema nervioso simptico cuyas neuronas noradrenrgicas desempean un papel en la nocicepcin. Tiene una accin dosis-dependiente depresora del SNC, aumentando ligeramente el flujo sanguneo cerebral y la presin intracraneal. Sin embargo, su potencia anestsica es muy dbil, ya que su CAM (concentracin alveolar mnima que inhibe el movimiento como respuesta al dolor) se estima en el 105%, por lo que solo podra causar
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Sedantes: xido nitroso
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anestesia a nivel clnico administrndose oxgeno bajo condiciones hiperbricas. Se ha demostrado que el xido nitroso tiene un efecto inotrpico negativo en preparaciones in vitro, como en el msculo papilar, sin embargo en estudios realizados en voluntarios, se ha visto que ste efecto es menor con una pequea reduccin en la funcin ventricular izquierda. El gasto cardiaco y la frecuencia cardiaca disminuyen, mientras que las resistencias vasculares sistmicas aumentan ligeramente para mantener la presin arterial media, sugiriendo un discreto efecto simpaticomimtico. La dosis es la necesaria para lograr el efecto clnico: analgesia adecuada y sedacin consciente, sin que el paciente pierda la capacidad de responder a rdenes verbales. Esto hace que deba administrarse en hospital por un facultativo especialista o diplomado de enfermera especficamente entrenado en la tcnica. Su administracin requiere la vigilancia continua del paciente sin ser necesaria su monitorizacin durante o al finalizar el procedimiento. Se recomienda que la duracin de la administracin no supere los 60 minutos. El flujo de gas suministrado es contnuo por lo que el volumen inhalado depende de la ventilacin minuto de cada paciente. A la prctica clnica en la mezcla 50% N2O y 50% O2 el flujo inicial que pautaremos equivale al nmero de aos del paciente (ej. si el paciente tiene cuatro aos utilizaremos un flujo inicial de 4 litros por minuto). INDICACIONES El xido nitroso permite una analgesia general en intervenciones o procedimientos dolorosos de corta duracin. Sus principales indicaciones en Pediatra son: Punciones (lumbar, articular). Suturas y reparacin de heridas. Venopuncin y canalizacin de va venosa. Extraccin de cuerpos extraos. Reduccin de fracturas y luxaciones. Procedimientos odontolgicos. Movilizacin y traslado del paciente con dolor. Drenaje de abscesos. Desbridamiento de escaras y lceras. Asistencia y cura de quemados. Ciruga menor superficial. Puncin o biopsia de mdula sea. Administracin de medicacin intratecal. Endoscopias (digestiva, bronquial).
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V. FARMACOLOGA
EFECTOS SECUNDARIOS Los principales efectos adversos son: nuseas y vmitos, euforia, parestesias, vrtigo, alteracin de las percepciones sensoriales as como angustia y agitacin. Estos efectos secundarios desaparecen a los pocos minutos de haber suspendido la inhalacin de la mezcla. El xido nitroso puede favorecer la aparicin de nuseas y vmitos a travs de varios mecanismos: a) Estimulacin de los receptores de la dopamina en la zona quimiorreceptora y en el centro del vmito. b) Estimulacin del sistema nervioso simptico lo que favorece la liberacin de catecolaminas. c) Aumento de la presin a nivel del odo medio lo que produce una estimulacin del sistema vestibular. d) Aumento de la distensin abdominal. La salida de grandes volmenes de xido nitroso desde la sangre a los alvelos puede originar hipoxia por difusin al diluir la concentracin de oxgeno existente en el alveolo, especialmente si se respira aire ambiental. Este efecto adverso puede ocurrir con concentraciones de protxido al 70% pero no ocurre con la mezcla al 50% (ya que suministramos oxgeno al 50%). El xido nitroso inactiva la vitamina B12 y por consiguiente una enzima, la metioninsintetasa, que es necesaria para la sntesis del ADN ya que acta como cofactor. Este hecho comporta anomalas del metabolismo de los folatos implicados principalmente en la sntesis de ADN y de la mielina. Su traduccin clnica es similar al dficit de vitamina B12 (produciendo anemia, y a largo plazo afectacin de las fibras nerviosas produciendo un sndrome mielo-neuroptico). Este efecto es reversible ya que la sntesis de metionina y de ADN se reinicia a los tres o cuatro das de la suspensin de la administracin de N2O. Se han descrito algunos casos excepcionales de mielitis transversa tras el uso de protxido al 70%; en intervenciones prolongadas (superiores a los 90 minutos) y en pacientes con dficit desconocido de vitamina B12. En exposiciones prolongadas (superiores a las 9 horas) o muy repetidas se han descrito casos de anemia megaloblstica, granulocitopenia y trombocitopenia por depresin de la mdula sea. No existen actualmente datos concluyentes de que el xido nitroso tenga algun efecto sobre el desarrollo, el aborto espontneo o en la aparicin de anomalas congnitas. CONTRAINDICACIONES El coeficiente de particin sangre/gas del xido nitroso es 34 veces mayor que el del nitrgeno. Esta solubilidad diferencial es lo que explica
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TABLA 1. Contraindicaciones del xido nitroso. Necesidad de oxigenoterapia superior al 50% Hipertensin intracraneal Alteracin del nivel de consciencia (traumatismo craneal, encefalitis) Fuga area: neumotrax, bulla enfisematosa Embolia gaseosa Accidente por inmersin Distensin gaseosa intestinal (leo paraltico u obstruccin) Traumatismo facial Pacientes sometidos a ciruga oftalmolgica el los ltimos 3 meses
que este gas puede abandonar la sangre y entrar en cavidades llenas de aire unas 34 veces ms rpidamente que el nitrgeno. Como resultado de esta transferencia preferente del xido nitroso, aumenta el volumen o presin de las cavidades areas. La entrada de xido nitroso en cavidades areas con paredes no rgidas causa una expansin del volumen areo. Por este motivo su uso est contraindicado en pacientes con neumotrax, enfisema u obstruccin de la va area. Por el contrario, su entrada en cavidades areas con paredes rgidas (odo medio, ventrculos cerebrales, espacio subdural) produce un aumento de la presin, por lo que est contraindicado su uso en el traumatismo craneal con aumento de la presin intracraneal, en pacientes afectos de infecciones del SNC, o pacientes con alteracin del nivel de consciencia. Tampoco puede utilizarse en ciruga abdominal (obstruccin intestinal, leo paraltico, neumoperitoneo), dado que podra aumentar el riesgo de distensin y perforacin. En ciruga oftalmolgica existe el riesgo de aumentar la expansin de gas en las vitrectomas. Su uso tambin est contraindicado en las timpanoplastias. Las principales contraindicaciones se resumen en la Tabla 1. VA DE ADMINISTRACIN La nica va de administracin del xido nitroso es la pulmonar. Su administracin se hace a travs de una mascarilla facial transparente adaptada a la morfologa del paciente; conectada a un filtro antibacteriano de un slo uso y a un kit habitualmente desechable tras un nmero determinado de usos (Figs. 1 y 2). El paciente recibe la mezcla gaseosa mediante la mascarilla a travs de un tubo de suministro de gas procedente de un caudalmetro que viene adaptado en la bala de gas tras el manoreductor (Figs. 3 y 4).
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V. FARMACOLOGA
FIGURAS 1 Y 2. Mascarilla transparente y filtro antibacteriano adaptados al kit desechable.
FIGURAS 3 Y 4. Caudalmetro adaptado en la bala de gas tras el manorreductor.
La absorcin por va pulmonar es muy rpida: la concentracin alveolar y en los tejidos muy vascularizados (en particular el cerebro) est prxima a la concentracin inhalada en menos de 5 minutos. No sufre ningn metabolismo y se elimina por va pulmonar en pocos minutos; incluso tras una larga administracin. BIBLIOGRAFA
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ANTDOTOS 1. Flumazenilo y naloxona

L. Martnez Snchez, J. Payeras Grau
FLUMAZENILO Propiedades El flumazenilo es un antagonista competitivo del receptor benzodiacepnico (BZ). El receptor BZ se encuentra ampliamente distribuido por todo el sistema nervioso central y forma parte del receptor GABAA y, a su vez, del complejo macromolecular formado por el receptor GABA y el canal de cloro. Las benzodiacepinas (BZP) facilitan los fenmenos de inhibicin al incrementar la actividad GABA: al fijarse al receptor BZ facilitan la interaccin del GABA con su receptor y, en consecuencia, la apertura del canal de cloro con la correspondiente inhibicin de la transmisin. Cuando el flumazenilo se une al receptor BZ no se facilita la accin GABA y, al ocupar el lugar de unin de las benzodiacepinas, impide que stas lo hagan. Tras la administracin parenteral, el flumazenilo se distribuye rpida y ampliamente por el espacio extravascular. Su metabolismo es heptico, con obtencin de metabolitos inactivos que se eliminan fundamentalmente en la orina. El flumazenilo revierte la depresin neurolgica causada por BZP. Esta accin es dosis dependiente y se inicia en 1-2 minutos, con un pico mximo a los 6-10 minutos. La duracin del efecto es de 20-120 minutos (en funcin de la dosis y farmacocintica de la BZP implicada, de la dosis de flumazenilo y de la funcin heptica) por lo que puede aparecer re-sedacin pasado ese tiempo. Dosis, va y forma de administracin Administrar dosis de 0,01 mg/kg (mximo 0,1-0,2 mg) por va endovenosa, en 15-30 segundos. Puede repetirse cada minuto hasta un mximo de 1-2 mg. Las revisiones recientes aconsejan disminuir las dosis mximas a 0,1 mg por bolus y 1 mg dosis total para minimizar el riesgo de efectos adversos.
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Antdotos: Flumazenilo y naloxona
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TABLA 1. Uso del Flumazenilo. Dosis 0,01 mg/kg/dosis Dosis mxima por bolus: 0,1 mg Dosis mxima acumulativa: 1 mg Administracin en BIC: 0,1-0,4 mg/h (diluir en SF o SG5%) De eleccin: endovenosa (EV) Cada minuto Pacientes que consumen BZD de forma crnica. Sospecha de ingesta conjunta de drogas inductoras de convulsiones o arrtmias. Sospecha de ingesta conjunta de antidepresivos tricclicos. Pacientes en que se ha administrado BZD para tratar una situacin de riesgo vital. Hipersensibilidad documentada.
Va de administracin Intervalo de dosificacin Precauciones
Si aparece resedacin puede repetirse la misma pauta, o bien administrar en infusin continua a 0,1-0,4 mg/h (en una solucin de suero fisiolgico o de glucosado al 5%) tras la dosis de carga. En la Tabla 1 se resumen la dosis, va, intervalo de administracin y las precauciones a tener con el flumazenilo. Indicaciones 1. En tcnicas de sedo-analgesia Puede utilizarse para revertir rpidamente una sedacin inducida con BZP en el contexto de procedimientos mdicos, quirrgicos o traumatolgicos. Especialmente si aparece depresin respiratoria durante la sedacin, o si es necesario valorar el estado neurolgico del paciente. Antes de usar antdotos para contrarrestar una excesiva sedacin con depresin respiratoria se debe estimular al paciente para conseguir respiracin espontnea, aplicar ventilacin con presin positiva si la respiracin espontnea es inadecuada, y administrar oxgeno suplementario. 2. En toxicologa Manejo del paciente intoxicado con BZP. Sobredosis por zolpidem y zaleplona (no BZP que interaccionan con el receptor v1, una subclase de receptor BZ). Coma de etiologa desconocida si se sospecha que puedan estar implicados txicos.
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V. FARMACOLOGA
La indicacin de uso de flumazenilo en el paciente intoxicado o con sospecha de intoxicacin es muy controvertida ya que, por un lado, la intoxicacin por BZP tiene un curso generalmente benigno (tasa de mortalidad del 0,7% en adultos) y, por otro lado, el flumazenilo no est exento de riesgos (ver efectos adversos). El uso de flumazenilo como antdoto se desaconseja en pacientes con antecedentes de convulsiones o consumo crnico de BZD y se debe evitar siempre que se sospeche o constate coingesta de antidepresivos tricclicos. Su indicacin se limita a aquellas intoxicaciones puras por BZD que presentan depresin respiratoria o inestabilidad hemodinmica. Dado que un paciente con Glasgow >12 es poco probable que presente depresin respiratoria o riesgo de broncoaspiracin, se considera este lmite como indicador de calidad en toxicologa clnica (NO administrar flumazenilo a pacientes con Glasgow>12). 3. Otras Reacciones paradjicas tras dosis teraputicas de BZP. Pacientes con encefalopata heptica (ya que probablemente existe un aumento en el tono GABArgico). Se ha demostrado que el flumazenilo mejora la clnica y las respuestas electrofisiolgicas de estos pacientes, por lo que puede utilizarse como tratamiento coadyuvante. Contraindicaciones y recomendaciones de uso Hipersensibilidad documentada. Historia de convulsiones o de tratamiento anticomicial. Consumo crnico de benzodiacepinas. Ingesta de sustancias que puedan provocar convulsiones o arritmias (antidepresivos tricclicos, neurolpticos, teofilina, cocaina, anfetaminas,). ECG compatible con ingesta de antidepresivos tricclicos (prolongacin QRS o QT). Pacientes en que se ha administrado BZP como tratamiento de una situacin de riesgo vital (estatus epilptico, hipertensin endocraneal). Riesgo de uso en el embarazo, categora C de la FDA. El uso durante el embarazo slo se acepta en caso de ausencia de alternativas teraputicas ms seguras. No se recomienda el uso de flumazenilo para revertir los efectos de las benzodiazepinas utilizadas durante el parto ya que se desconocen los efectos adversos sobre el recin nacido. Riesgo de uso durante la lactancia: Se ignora si este medicamento es excretado con la leche materna. La lactancia se debe interrumpir
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durante las 24 horas posteriores a la ltima dosis de flumazenilo para asegurar que la madre ha eliminado el medicamento. Efectos adversos En voluntarios sanos el flumazenilo es un frmaco seguro. En la prctica clnica los principales efectos adversos son: Convulsiones en pacientes epilpticos, con uso crnico de BZP o aquellos en los que la BZP causante de la sedacin se utilizaba para tratar una convulsin, as como en pacientes con ingesta concomitante de frmacos epileptgenos (a dosis txicas o teraputicas). El riesgo de aparicin de convulsiones es dosis dependiente (as, en adultos una dosis mxima de 1mg permite que exista una suficiente ocupacin de receptores por BZP para mantener el efecto anticomicial de stas). El tratamiento de las convulsiones inducidas por flumazenilo consiste en asegurar el ABC y administrar una BZP (diazepam o midazolam) a dosis habituales. Precipitacin de arritmias cardacas en pacientes con co-ingesta de frmacos que pueden producir disritmias (como antidepresivos tricclicos). Aumento de la presin intracraneal en pacientes que reciben BZP en el contexto de un traumatismo crneo-enceflico grave (por aumento brusco del flujo sanguneo cerebral). Resedacin a los 20-120 minutos. Por este motivo, el paciente debe permanecer monitorizado tras la administracin de flumazenilo durante al menos 2 horas. Despertar brusco con confusin, llanto, agitacin y/o labilidad emocional. Es dosis dependiente y no suele precisar tratamiento especfico. Dolor local si se produce extravasacin. NALOXONA Introduccin os analgsicos opiceos son un grupo de frmacos utilizados en el tratamiento de un amplio espectro de entidades dolorosas, desde el traumatismo menor de una extremidad hasta la anestesia general.Todos los analgsicos opiceos alivian el dolor a travs de la estimulacin de receptores opioides. stos son receptores celulares presentes en el encfalo, a lo largo de la mdula espinal y el sistema nervioso perifrico que presentan diferentes acciones biolgicas al ser estimulados. Se han identificado tres tipos de receptores opioides. Por su similar estructura, todos ellos presentan respuesta analgsica al ser activados aadindose, en cada uno, algunas acciones especficas:
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V. FARMACOLOGA
Receptores mu (): Depresin respiratoria, sedacin, euforia, miosis e disminucin de la motilidad gastrointestinal. Receptores kappa (): Disforia, ansiedad, alucinaciones, pesadillas. Receptores delta (): Apetito.
Propiedades La naloxona es un opioide sinttico antagonista puro de los receptores opioides que desplaza a los opiceos de sus receptores ocupndolos sin mostrar actividad intrnseca alguna. Presenta mayor afinidad por el receptor precisando dosis ms altas para tener efectos sobre los receptores y de ah que su uso principal sea revertir la depresin respiratoria debida a opiceos. La biodisponibilidad de la naloxona oral es pobre porque, aunque se absorbe bien, presenta un primer paso heptico intenso por lo que se recomienda cualquier otra va parenteral incluyendo la endovenosa (EV), intramuscular (IM), subcutnea (SC), endotraqueal (IT), intranasal (IN), sublingual (SL) o nebulizada. Presenta un inicio de accin muy rpido (entre 30 segundos y 2 minutos por vas EV, IT o SL) y una vida media de eliminacin de entre 60 y 90 minutos en adultos que se prolonga 2 a 3 veces ms en neonatos. Sus efectos duran entre 20 y 90 minutos dependiendo de la dosis del agonista, la dosis y va de administracin de la naloxona y el ritmo relativo de eliminacin del agonista y la naloxona. Esto explica la posibilidad de que reaparezca depresin respiratoria, sobre todo cuando se intenta revertir el efecto de opiceos de larga duracin como metadona o propoxifeno. Dosis, va y forma de administracin La dosis recomendada es de 0,1 mg/kg con una dosis mxima de 2 mg siendo de eleccin la va EV pero pudindose usar otras vas (principalmente IM) segn las circunstancias. Si no se consigue respuesta clnica, estas dosis se pueden repetir cada 2-3 minutos si se usa la va EV o a intervalos de 10 minutos si se administra por va IM. Pero no se debe superar nunca una dosis acumulada total mayor de 10 mg. En pacientes con dependencia a opiceos, a fin de evitar el sndrome de abstinencia, se recomienda iniciar con dosis mnimas de 0,1 mg por dosis e ir aumentando gradualmente. El tratamiento debe mantenerse hasta que desaparezca la depresin respiratoria. Siendo que la naloxona presenta un efecto de duracin ms corto que la mayora de los opiceos (excepto el fentanilo), se debe monitorizar con-
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TABLA 2. Uso de la Naloxona. Dosis 0,1 mg/kg/dosis Dosis mxima por bolus: 2 mg Dosis mxima acumulativa: 10 mg Administracin en BIC: 2/3 dosis de carga a la hora (diluir en SF o SG5%) De eleccin: endovenosa (EV) Alternativa: Intramuscular Otras: subcutnea(SC), sublingual (SL), intranasal (IN), endotraqueal (IT), nebulizada (NEB). Va EV, IT, SL: Cada 2-3 minutos Va IM: Cada 10 minutos Disminucin de la analgesia debida a opiceos. Riesgo de sndrome de abstinencia en adictos a opiceos. Arritmias y HTA en pacientes con enfermedad cardiovascular. Hipersensibilidad documentada.
Va de administracin
Intervalo de dosificacin Precauciones
tinuamente la reaparicin de depresin respiratoria. En caso de que reaparezca, sern necesarias dosis repetidas de naloxona o su administracin en perfusin continua con 2/3 de la dosis de carga por hora diluida en suero fisiolgico o glucosado al 5%. En la Tabla 2 se resumen las dosis, va, forma de administracin y las precauciones a tener con la naloxona. Indicaciones 1. En tcnicas de sedo-analgesia: La naloxona revierte con rapidez la depresin respiratoria secundaria a la administracin de cualquier analgsico opiceo utilizado bien en el curso del tratamiento de una entidad dolorosa bien para el control del dolor durante la realizacin de un procedimiento de urgencia. Antes de usarla se recomienda estimular a los pacientes para conseguir respiracin espontnea, aplicar ventilacin con presin positiva si la ventilacin espontnea es inadecuada y administrar oxgeno suplementario. Debe administrarse con el paciente monitorizado y con especial precaucin en pacientes que tengan enfermedad cardiovascular o que sigan tratamiento con frmacos que causan hipotensin, edema pulmonar o arritmias. (Ver efectos adversos).
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V. FARMACOLOGA
Todo paciente tratado con naloxona debe mantenerse en observacin durante un tiempo mayor a la duracin de su accin ajustada a la edad del paciente para garantizar que no reaparecen los sntomas. 2. En toxicologa Intoxicacin por opiceos que presente depresin respiratoria o coma. Siempre despus de estabilizado el paciente. Es criterio de calidad en toxicologa no administrar naloxona a pacientes con Glasgow > 12 ya que, en estos casos es difcil que la depresin de conciencia se acompae de depresin respiratoria o riesgo de broncoaspiracin. Coma de etiologa no filiada en que se sospecha un origen txico. Se usa con finalidad diagnstica y teraputica. Otras intoxicaciones no debidas a opiceos: La naloxona se ha usado en el tratamiento de intoxicaciones por etanol, clonidina, captopril o cido valproico aunque en estos casos la mejora no ha sido ni tan espectacular ni tan consistente como cuando se trata de revertir la toxicidad por opiceos. 3. Otras En la deshabituacin a opiceos se ha usado para comprobar la desaparicin de la dependencia fsica. Por sus efectos perifricos sobre la liberacin de histamina, los antagonistas opiceos se han utilizado para tratar el prurito inducido por morfina o secundario a colestasis. La naloxona por va oral, a bajas dosis junto con metilnaltrexona se usa para prevenir o tratar el estreimiento secundario al tratamiento del dolor con opiceos. Contraindicaciones y restricciones de uso Hipersensibilidad documentada. Riesgo de su uso en el embarazo categora C: Habitualmente seguro pero se debe considerar siempre si el potencial riesgo beneficioso justifica el riesgo potencial para el feto. Riesgo de su uso durante la lactancia categora L3: Moderadamente seguro: Es posible que se presenten efectos secundarios en el lactante pero son mnimos y no letales. Debe igualmente valorarse el riesgo o beneficio de su administracin. Efectos adversos Los efectos adversos de la naloxona, a excepcin del sndrome de abstinencia y la resedacin son raros.
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No se producen efectos adversos en pacientes no dependientes a opiceos incluso cuando se administran a altas dosis. Cabe recordar, sin embargo, que juntamente a la disminucin de la depresin respiratoria, tambin disminuye el efecto analgsico y sedante de los opiceos. Los pacientes dependientes a opiceos pueden presentar sndrome de abstinencia en forma de bostezos, lagrimeo, sudoracin, rinorrea, piloereccin, midriasis, vmitos, diarrea, taquicardia, hipertensin arterial e insomnio. La neumona por aspiracin puede complicar la abstinencia si se producen vmitos en un paciente con la va area no suficientemente protegida. Otros efectos secundarios ms raros son el dao pulmonar agudo (antes llamado edema pulmonar no cardiognico), la hipertensin pulmonar o las arrtmias cardiacas. El papel de la naloxona en la aparicin de dao pulmonar agudo no est del todo aclarada ya que sta es una condicin que aparece como consecuencia de la sobredosis de herona sin que se haya administrado naloxona pero que tambin puede ser exacerbada por la naloxona en ciertos pacientes. Se postula que la naloxona podra desenmascarar el dao pulmonar previamente inducido por el opioide agonista pero que no haba sido reconocido debido a la depresin respiratoria. La hipertensin arterial y las arrtmias se han descrito tras la anestesia o la reversin de opioides en pacientes con trastornos cardacos o pulmonares de base. Igualmente, en estos casos, es difcil atribuir estos efectos adversos slo a la naloxona. BIBLIOGRAFA
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OPCIONES FARMACOLGICAS PARA Seccin VI PROCEDIMIENTOS DE ANALGESIA Y SEDACIN EN URGENCIAS DE PEDIATRA

Coordinadora: Susana Capap Zache
1. Opciones farmacolgicas
S. Capap Zache, F.J. Benito Fernndez
INTRODUCCIN Existen mltiples opciones farmacolgicas tiles para los distintos procedimientos que habitualmente se realizan en Urgencias de Pediatra. La eleccin de uno u otro frmaco viene determinada por el procedimiento que vayamos a realizar (fundamentalmente si es doloroso o no doloroso), adems de por las necesidades impuestas por el paciente y la experiencia y preferencias de quin realiza el procedimiento. Por otro lado debemos tener en cuenta las caractersticas farmacodinmicas de los medicamentos y atendiendo a estas caractersticas escoger aquel frmaco que acte ms rpido, con menos efectos secundarios, con una recuperacin ms rpida y si es posible que dispongamos de antdoto. La oferta de anestsicos tpicos/locales, as como de analgsicos y sedantes para la administracin sistmica es muy amplia. Para conseguir el efecto deseado en cada procedimiento se pueden utilizar distintas medicaciones o combinaciones farmacolgicas. Con el objetivo de minimizar errores es fundamental familiarizarse con unos pocos frmacos que den cobertura a las situaciones ms frecuentes en urgencias y adems disponer de instrucciones escritas y claras sobre la preparacin y administracin de estos medicamentos. Los errores ms frecuentes relacionados con la seleccin de frmacos para los procedimientos diagnsticos y/o teraputicos que se realizan en urgencias derivan de: Escoger un sedante cuando se necesita analgsico. Escoger un analgsico cuando se necesita un sedante. Combinar dos agentes sedantes o dos analgsicos.
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VI. OPCIONES FARMACOLGICAS
Utilizar un agente sedante de accin prolongada en procedimientos breve duracin. Por esto, es esencial conocer las propiedades farmacocinticas de los medicamentos que vamos a emplear en cada procedimiento. Otro aspecto que no debemos olvidar es que al utilizar una combinacin de frmacos se producen efectos sinrgicos, por lo que el abordaje ms seguro al realizar procedimientos de analgesia y sedacin consiste en utilizar un nico frmaco o una combinacin de dos medicaciones, ya que los efectos adversos en estos procedimientos se relacionan frecuentemente con interacciones medicamentosas, especialmente con el empleo de tres o ms frmacos. Por todo lo descrito es fundamental disponer en los Servicios de Urgencias Peditricos de protocolos con las opciones farmacolgicas para los distintos procedimientos, dosis y modo de administracin de los frmacos, precauciones que debemos tomar y monitorizacin necesaria. FRMACOS Y VAS DE ADMINISTRACIN Podemos dividir los frmacos utilizados para procedimientos de analgesia y sedacin en cinco clases: Sedantes/hipnticos (Benzodiacepinas, Barbitricos, Propofol y Etomidato). Analgsicos mayores (Morfina, Fentanilo). Analgesia y sedacin inhalatoria (xido nitroso). Agentes disociativos (Ketamina). Antagonistas (Naloxona y Flumazenil). En cuanto a la va de administracin del frmaco depender del objetivo de la sedacin y tipo de procedimiento que vayamos a realizar. La va intravenosa es la que permite titular el efecto de los frmacos (salvo para las drogas disociativas) y es la mejor opcin para una sedacin segura y efectiva en procedimientos mayores dolorosos o en general en procedimientos en los que sea necesario una sedacin moderada/profunda. La va intramuscular es especialmente til si usamos drogas disociativas y en aquellos nios en los que no se dispone de acceso venoso o ste es difcil. La va oral, ms cmoda para el nio, es til cuando nuestro objetivo sea una sedacin mnima o ansilisis. La va rectal y nasal son vas que si podemos debemos evitar, ya que son molestas para el nio. No debemos olvidarnos del uso, siempre que podamos, de la va tpica (anestsicos tpicos), ya que su administracin no es dolorosa, son fciles de aplicar, seguros y tiles en una gran variedad de procedimientos menores que realizamos en urgencias. En general, a la hora de elegir los frmacos para realizar procedimientos de analgesia y sedacin debemos tener en cuenta:
Opciones farmacolgicas
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1. Objetivo a) Control movilidad: sedantes, drogas disociativas. b) Ansiolisis: sedantes, drogas disociativas. c) Sedacin: sedantes, drogas disociativas. d) Analgesia: opiodes, drogas disociativas. e) Amnesia: opiodes, drogas disociativas, sedantes. 2. Grado de sedacin que deseamos a) Ansiolisis: - Midazolam oral, b) Sedacin mnima: - Midazolam oral, intranasal (IN), rectal, intravenoso (IV). - xido nitroso inhalado. c) Sedacin moderada/profunda: - Fentanilo IV + Midazolam IV. - Propofol IV. - Propofol IV+Fentanilo IV. - Barbitricos oral, rectal, IM,IV. - Etomidato IV - Hidrato cloral oral, rectal. d) Estado disociativo: - Ketamina IV o intramuscular (IM). 3. Tipo de procedimiento No doloroso Procedimientos: pruebas de imagen (TAC, RMN, ECO) Objetivo: disminuir la ansiedad y/o nio disminuir los movimientos en el nio que no coopera. Opciones: Sedacin no farmacolgica. No siempre ser necesario utilizar frmacos, en muchas ocasiones permitir la presencia de los padres, explicarle al nio con su lenguaje en que consiste lo que le vamos a hacer y las sensaciones que va a ir sintiendo, o utilizar tcnicas de distraccin o relajacin durante el procedimiento, nos va a permitir ahorrarnos la administracin de medicamentos. Sedacin farmacolgica. En general las opciones farmacolgicas para los procedimientos no dolorosos son la utilizacin de frmacos ansiolticos o sedantes. - Midazolam IV, oral, IN, rectal. - Propofol IV. - Hidrato cloral va oral (< 3 aos). - Barbitricos (Thiopental, Methohexital va rectal, IV).
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VI. OPCIONES FARMACOLGICAS
Levemente doloroso Procedimientos: acceso venoso, puncin lumbar, puncin articular, retirada cuerpo extraos, drenaje pequeos abscesos, irrigacin ocular Objetivo: control del dolor local que produce el procedimiento y en ocasiones va a ser necesario controlar la ansiedad y/o que el nio permanezca inmvil. Opciones: Analgesia: anestsicos tpicos y locales. - EMLA (lidocana 2,5% + prilocana 2,5%). - ELA-MAX (liberacin liposomal de lidocana al 4%). - Cloruro etilo. - LAT (lidocana 4%+ adrenalina 0,1%+ tetracana 0,5%). - BUPIVANOR (bupivacana 0,48%+noradrenalina 1: 26000). - Tetracana. - Benzocana. - Lidocana. - Bupivacana. Sedacin/ansiolisis: - Midazolam oral, rectal, IN, IV. Analgesia y sedacin: - xido nitroso inhalado. Intensamente doloroso Procedimientos: drenaje abscesos, quemaduras, reduccin fracturas, reparacin de heridas complicadas, toracocentesis, extraccin cuerpos extraos complicados Objetivo: analgesia, sedacin, control de la movilidad y amnesia. Opciones: Analgesia y sedacin: - Ketamina IV, IM. - Midazolam+Fentanilo IV. - Propofol+Fentanilo IV. - Anestesia regional. BIBLIOGRAFA
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PROTOCOLOS PARA PROCEDIMIENTOS Seccin VII DE ANALGESIA Y/O SEDACIN EN URGENCIAS DE PEDIATRA
Coordinadores: Susana Capap Zache, F. Javier Benito Fernndez.
1. Protocolos para tratamiento del dolor agudo

J. Landa Maya
Para elegir la opcin de analgesia adecuada presentamos estos protocolos con las diversas opciones teraputicas segn la intensidad del dolor. La intensidad del dolor debe determinarse de la forma ms objetiva posible y para ello debemos utilizar escalas validadas. stas nos permitirn una aproximacin cuantitativa del grado de dolor que tiene el nio y nos permitirn disear una estrategia teraputica y verificar la eficacia del tratamiento que el nio ha recibido. Tambin el proceso patolgico que sufre el nio nos orientar al nivel de dolor correspondiente. En la Tabla 1 (pg. siguiente) se presentan las distintas opciones farmacolgicas segn la intensidad del dolor. Para dosis y caractersticas farmacocinticas ver captulo analgesia sistmica. BIBLIOGRAFA
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5.
6.
161
162
VII. PROTOCOLOS EN URGENCIAS DE PEDIATRA
TABLA 1. Opciones farmacolgicas segn la intensidad del dolor. Intensidad Dolor leve Causas de dolor Cefaleas, dolor postvacunal, dental, postquirrgico (ej: fimosis, adenoideamigdalectoma), traumatismos leves. Traumatismos msculoesquelticos, otitis, celulitis, dismenorrea, quemaduras solares. Dolor moderado Componente Inflamatorio Poco o nulo Frmacos y (Va de eleccin) Paracetamol (VO)
Elevado
Ibuprofeno (VO)
Dolor tipo clico Poco o nulo (abdominal, biliar, uterino, genitourinario). Traumatismos msculoesquelticos. Cefaleas, quemaduras. Dolor otolgico y dental. Ciruga menor ORL. Ciruga menor abdominal. Artritis idioptica juvenil. Elevado Metstasis seas. Otitis. Celulitis.
Metamizol (VO, IV) Codena (VO) Paracetamol + Codena (VO) Tramadol (VO) Ketorolaco (VO, IV)
Ibuprofeno (VO) Naproxeno (VO) Diclofenaco (VO,VR) Ketorolaco (VO, IV) Metamizol (IV) Ketorolaco (IV) Opioides: Fentanilo (IV) Cl. mrfico (IV) Solo o asociado con Metamizol/ Ketorolaco Si no hay va IV: Metamizol (IM) Fentanilo (SL) Cl. mrfico (IM, SC)
Dolor intenso
Ciruga torcica, urolgica y ortopdica. Abdomen agudo. Quemaduras extensas. Dolor Dolor oncolgico. intenso/ Metstasis seas. insoportable Crisis falciformes. Mucositis. Politraumatismos. Fracturas.
Poco Elevado
2. Sedacin no farmacolgica
S. Esteban Lpez
Los mtodos no farmacolgicos incluyen las tcnicas simples no farmacolgicas y las medidas ambientales. Pueden contribuir de forma importante a disminuir la ansiedad y el dolor del nio. Los mtodos no farmacolgicos han de utilizarse siempre, en todos los procedimientos que realicemos, aunque sepamos que no van a evitar que se usen los mtodos farmacolgicos. Pondremos especial nfasis en estos mtodos en la sedacin de procesos no dolorosos (TAC, RMN, etc.) puesto que algunos nios, sobre todo mayores de 5 aos, no precisarn de mtodos farmacolgicos, si los mtodos no farmacolgicos se realizan de forma adecuada. Las medidas ambientales para reducir el dolor y la ansiedad, incluyen preferentemente una adecuada preparacin de los padres y de los nios, un entorno tranquilo, la elaboracin previa de un plan adecuado segn la ansiedad esperada en cada nio y situacin y el entrenamiento del personal de urgencias en mantener comportamientos adecuados. Se describen a continuacin: 1. Aportar informacin verbal y preparar a los padres y al nio: dar paso por paso informacin de lo que puede ocurrir durante el procedimiento; dar informacin sensorial de lo que el nio puede ver, or y sentir; emplearemos un lenguaje apropiado a la edad y terminologa apropiada al nivel de compresin, evitando palabras como dolor, herida, corte, inyeccin; dar informacin antes y durante el procedimiento. 2. Participacin de los padres: preguntar a los padres cunta ansiedad esperan de sus hijos; permitir su presencia; no pedir a los padres que sujeten al nio; instruirles para no amenazar al nio. 3. Comportamiento del personal sanitario: ser calmado, confidente y tener control; evitar conversaciones inadecuadas con personal y padres (ej. descripcin de posibles efectos secundarios) delante del nio. 4. Detalles del procedimiento: en lactantes, para canulaciones intravenosas y venopunciones, evitar el brazo del dedo-chupete; no forzar al nio a tumbarse si no quiere y no es estrictamente necesario; considerar dar al nio un trabajo a realizar durante el procedimiento por ejemplo, sujetar una gasa; dar al nio la posibilidad de elegir participar en el procedimiento para aumentar la percepcin de control (Ej.
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elegir brazo derecho o izquierdo); permitir que el nio cuente hacia atrs de 10 a 1 durante el procedimiento. En cuanto a las tcnicas simples no farmacolgicas pueden ser enseadas a los nios como trucos y a los padres para entrenar a sus hijos. Los padres son los entrenadores ideales porque ellos conocen qu es lo que ms interesa a sus hijos y aunque desean permanecer durante el procedimiento, pueden no saber cmo ayudar a sus hijos. Los beneficios aadidos incluyen la reduccin de la ansiedad de los padres porque se les asigna un rol y se les ensea tcnicas que pueden usar en otras ocasiones. Incluyen entre otras tcnicas, la distraccin, una intervencin psicolgica con efectividad probada. Existe una variedad de tems que se pueden llevar a cabo en la zona de urgencias; el mtodo usado depende de la edad y el inters del nio. La conversacin sin trascendencia (temas escolares, aficiones, deportes etc.) es otra tcnica que no requiere preparacin y siempre es posible. En el caso de lactantes, la administracin de soluciones dulces mediante chupete o en bibern tambin es efectiva. Existen otras tcnicas ms complejas, agrupadas bajo el trmino Terapias cognitivas del comportamiento que son efectivas, posiblemente ms que la sedacin o la anestesia general. Requiere de personal especficamente capacitado, haciendo estas tcnicas insustituibles para procedimientos menores y para su uso en el servicio de urgencias. Se describen a continuacin las tcnica simples no farmacolgicas ms frecuentemente utilizadas: 1. Tcnicas de distraccin: lactantes: chupete, bolas, juguetes; preescolar: bolas, canciones, caleidoscopios, juguetes; escolar: videos, videojuegos, juegos, conversacin intrascendente. 2. Respiracin profunda: hacer que el nio respire rtmicamente con respiraciones lentas y profundas. 3. Tcnicas de sugestin: ayudar al nio a ponerse un guante mgico que no permite el dolor o aplicar una crema mgica invisible. 4. Imaginacin: ayudar al nio a imaginarse que es un superhroe y que el procedimiento es una misin especial. 5. Recompensas: permitir que el nio sepa que despus del procedimiento tiene una recompensa como una pegatina, un certificado, una banda decorativa etc. El objetivo es la cooperacin pero debemos dar al nio su recompensa. 6. Emplear solucin dulce en el chupete o bibern. Se usa para procedimientos menores. Administrar 2 ml de glucosa inmediatamente antes o durante el procedimiento; permitir succionar durante el procedimiento. 7. Terapia cognitiva del comportamiento: preparacin con muecos u otros materiales, como juego de rol, hipnosis, imaginacin guiada,
Sedacin no farmacolgica
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relajacin muscular, alteracin memoria etc. BIBLIOGRAFA

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3.
3. Sedacin farmacolgica para procedimientos no dolorosos

A. Gonzlez Hermosa
INTRODUCCIN Los principales objetivos de la mayora de los regmenes de sedacin para este tipo de procedimientos son garantizar la seguridad del paciente, la comodidad, y la cooperacin continua en todo el procedimiento. Secundariamente y, a menudo, objetivos deseables de la sedacin son tambin la amnesia del procedimiento, maximizar la eficacia del mismo, reducir al mnimo el tiempo de recuperacin, y mantener el coste-eficacia. En todos los procedimientos habr que realizar: 1. Detallada H clnica en la que se incluirn datos como: alergia, sedaciones previas, reacciones adversas. 2. Examen fsico. En base a la H clnica y examen fsico se har una clasificacin ASA del paciente. Es conveniente en el nio colaborativo realizar un examen de la va area y realizar su clasificacin segn la escala de Mallampati. 3. Determinar la duracin del procedimiento y la necesidad de contraste, en el caso de pruebas de imagen. 4. Explicar a los padres y al nio de procedimiento a realizar y cumplimentacin del consentimiento informado. 5. Comprobar el correcto estado del material para la monitorizacin, el control de va area y hemodinmico. Lgicamente todos estos procedimientos de sedacin sern realizados por personal entrenado en RCP avanzada y conocimiento exhaustivo de las indicaciones, contraindicaciones, efectos secundarios, vas de administracin, dosis y antdotos posibles de las drogas que se van a emplear. Durante la realizacin del procedimiento se proceder a la monitorizacin cardiorrespiratoria segn los estndares recomendados. En este sentido, tambin es necesario que se complete correctamente el registro de sedacin en el que deben constar los datos como: estado de conciencia, ventilacin y parmetros cardiovasculares, tanto al inicio como durante el procedimiento. En relacin al periodo de ayuno, en algunos centros el equipo de Urgencias de Pediatra realiza procedimientos de sedacin-analgesia programada. En estos casos, las guas clnicas recomiendan un periodo de ayuno
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Sedacin farmacolgica para procedimientos no dolorosos
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muy similar al de la anestesia, que va desde las 2 horas para lquidos hasta 6 horas para alimentos slidos. En el caso de que el procedimiento deba realizarse de urgencia, siempre se valorar los riegos/beneficios de practicarlo en un nio que no est en ayunas. Todos estos aspectos se abarcan de forma detallada en la seccin: gua para procedimientos de analgesia y sedacin. En ningn caso existe un protocolo nico de actuacin. La eleccin depender en muchos casos, de la experiencia personal en el manejo de las drogas a utilizar. A continuacin indicamos los protocolos ms comunes para cada uno de los procedimientos. TOMOGRAFA AXIAL COMPUTARIZADA (TAC) El objetivo de la sedacin en las pruebas de imagen es conseguir que el nio permanezca inmvil. En el nio mayor de 4-5 aos En general, y dada la brevedad de la prueba, en estos nios ser suficiente con tcnicas de sedacin no farmacolgica, explicndoles en qu consistir el procedimiento y permitiendo la presencia de los padres el mximo tiempo posible. En los nios menores de 4-5 aos, o sin integridad neurolgica y en general, en los no colaboradores El nivel de sedacin deseable pude varias desde la sedacin mnima o ansiolisis hasta sedacin profunda en algunos casos, esto determinara la eleccin del protocolo. Ansiolisis/sedacin mnima-moderada I. Midazolam oral (ansiolisis/sedacin mnima). - Dosis 0,5 mg/kg (mximo 15 mg), unos 20-30 minutos antes del procedimiento. El efecto se puede prolongar 60-90 minutos. - Monitorizar al paciente con pulsioximetria. II. Midazolam intranasal (IN) (ansiolisis/sedacin mnima). - Dosis 0,2-0,5 mg/kg (mximo 7,5 mg), 10-15 minutos antes del procedimiento. El efecto dura 60 minutos. - Monitorizar al paciente con pulsioximetria. III. Midazolam intravenoso (IV) (sedacin mnima hasta sedacin moderada). - Dosis 0,02-0,2 mg/kg (mximo por dosis 2 mg). Comienza efecto en 2-3 minutos y dura 20-30 minutos.
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TABLA1. Resumen de opciones farmacolgicas para procedimientos no dolorosos. Tomografa axial computerizada/Resonancia magntica nuclear Mayores de 4-7 aos Menores de 4-7 aos Nios sin integridad neurolgica No colaboradores Mtodos no farmacolgicos Mtodos no farmacolgicos Midazolam oral/IN Midazolam IV Hidrato de cloral oral (No > 4 aos) Propofol IV Tiopental IV, rectal
Electroencefalografa/Ecocardiografa En general Nios sin integridad neurolgica o No colaboradores Mtodos no farmacolgicos Midazolam oral/IN
- Preparacin: 0,2 mg/kg en jeringa de 10 ml. Aadir SSF hasta completar 10 ml (1 cc = 0,02 mg/kg). - Administrar lento titulando su efecto. Comenzar con la dosis mnima eficaz, se puede repetir la dosis cada 3 minutos la mitad de la dosis inicial y posteriormente si se precisa 1/4 hasta lograr el nivel de sedacin deseado (dosis mxima total en nios menores de 5 aos: 5 mg 0,6 mg/kg/; dosis mxima total en nios mayores de 5 aos 10 mg 0,4 mg/kg). - Monitorizacin contina con pulsioximetria. IV. Hidrato de cloral oral (sedacin mnima-moderada). - Administrar 30 minutos antes del procedimiento. Dosis 25-50 mg/kg (mximo 1g/dosis). El efecto comienza a los 15-30 minutos, con un pico mximo de accin a los 60 minutos. La duracin del efecto puede prolongarse entre 1 y 4 horas (obliga a monitorizaciones prolongadas). Puede tener un efecto residual 24 h. En general es un mtodo de sedacin que no se recomienda en nios mayores de 4 aos por su alta tasa de fallos. - Monitorizacin contina con pulsioximetria. Sedacin moderada-profunda I. Propofol - Como induccin un bolo de 1 mg/kg (dosis mxima 40 mg). Administracin lenta (1-3 minutos) para minimizar los efectos cardiorres-
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FIGURA 1. Sedacin para TAC con propofol.
piratorios. El efecto comienza en 15-30 segundos y se puede prolongar 5-10 minutos. Si fuese preciso, se pueden administrar cada 2 minutos bolus de 0.51 mg/kg. Administracin junto con lidocana para disminuir el dolor local. Inyectar 0,5 mg/kg de lidocana al 1%, colocando un torniquete por encima del lugar de administracin, 30-120 segundos antes de la administracin del propofol o bien mezclada con el propofol (opcin menos efectiva). Monitorizacin:TA, FC, FR y SAT O2 antes del procedimiento. Durante el mismo pulsioximetria y monitorizacin ECG (si sedacin esperada profunda) y si es posible EtCO2 (capnografa), sobre todo si pierde la visualizacin continua de la ventilacin del paciente. Registro de TA y FR cada 5 minutos. Recomendable O2 suplementario contino. Contraindicado en: pacientes con hipersensibilidad al propofol, alrgicos a huevo, a soja. Situaciones de shock o fallo cardiovascular. Algunas preparaciones de propofol contienen alto contenido en sulfitos y este compuesto puede provocar broncoespasmo en pacientes asmticos susceptibles.
II. Hidrato de cloral oral - Administrar 30 minutos antes del procedimiento. Dosis de 50-100 mg/kg (mximo 1g/dosis). Si no se lograra el nivel de sedacin deseado a los 30 minutos se pueden administrar dosis adicionales de la mitad de la dosis inicial, teniendo en cuanta que las dosis repetidas pueden potenciar los efectos secundarios. Dosis mxima total 2000 mg 150 mg/kg. En general es un mtodo de sedacin que no se recomienda en nios mayores de 4 aos por su alta tasa de fallos. - Monitorizacin:TA, FC, FR y SAT O2 antes del procedimiento. Durante el mismo pulsioximetria y monitorizacin ECG y si es posible
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EtCO2 (capnografa), sobre todo si pierde la visualizacin continua de la ventilacin del paciente. Registro de TA y FR cada 5 minutos. - Es recomendable disponer de va IV o de personal con destreza para disponer de ella con rapidez. - No administrar en pacientes con enfermedad heptica o renal importante, insuficiencia cardiaca o hipersensibilidad al frmaco. III. Thiopental IV - Dosis inicial de 2 mg/kg. Cada 3- 5 minutos se pueden administrar dosis adicionales de 1mg/kg para conseguir o mantener el nivel de sedacin deseado hasta un mximo de 6 mg/kg 200 mg. Comienzo de accin en 1-3 minutos. El efecto finaliza aproximadamente a los 30 minutos, se puede prolongar 1 hora. - Monitorizacin: TA, FC, FR y SAT O2 antes del procedimiento. Durante el mismo pulsioximetria y monitorizacin ECG y si es posible EtCO2 (capnografa), sobre todo si pierde la visualizacin continua de la ventilacin del paciente. Registro de TA y FR cada 5 minutos. - Tambin se puede administrar por va rectal: 15-25 mg/kg (mximo 350 mg). Efecto en 5 minutos, se prolonga el efecto hasta 1 hora 1 hora y media. Recomendable si la sedacin esperada es profunda acceso vascular. - No administrar en porfirias y asma (puede producir broncosespasmo) ni en pacientes con insuficiencia respiratoria o inestabilidad hemodinmica. RESONANCIA MAGNTICA NUCLEAR (RNM) Al tratarse de exploraciones ms prolongadas que requieren inmovilidad completa, la sedacin es imprescindible en prcticamente todos los pacientes menores de 7 aos de edad. Lgicamente, todo el material necesario para la monitorizacin del nio debe de estar certificado para poder ser utilizado en la RNM. En el nio mayor de 7-8 aos En general, en estos nios ser suficiente con tcnicas de sedacin no farmacolgica, explicndoles en qu consistir el procedimiento y permitiendo la presencia de los padres el mximo tiempo posible. En los nios menores de 7-8 aos, o sin integridad neurolgica y en general, en los no colaboradores En general, se utilizarn las mismas opciones farmacolgicas que para la realizacin de la TAC. La eleccin del frmaco depender del grado de
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sedacin que deseemos desde ansiolisis a sedacin profunda. Ver opciones, modo administracin y monitorizacin en TAC. Debemos tener en cuenta que la RMN no es una exploracin urgente, que sea preciso realizar en las urgencias peditricas, lo habitual es su realizacin de forma programada. Si se realiza se debe tener en cuenta que es una exploracin ms prolongada que un TAC con lo cual se pueden requerir dosis de mantenimiento de los frmacos. Una opcin que podemos considerar es utilizar propofol en perfusin continua. Preparar de la solucin al 1% sin diluir 1mg/kg/h=0,1 ml/kg/min. Dosis de 1-3 mg/kg/hora. Con la sedacin prolongada y profunda con propofol aumenta el riesgo de posibles efectos adversos, el paciente debe estar correctamente monitorizado y el personal preparado para resolver posibles complicaciones. El uso de perfusin continua no es prctica habitual para los procedimientos de urgencias. ECOCARDOGRAFA Y ELECTROENCEFALOGRAFA En estos casos, la mayor parte de los casos no ser precisa la administracin de frmacos para lograr la sedacin adecuada para realizar el procedimiento no doloroso. La preparacin psicolgica adecuada a la edad del nio previa al procedimiento puede ser suficiente. No obstante, pueden existir circunstancias o situaciones que requieran la sedacin farmacolgica fundamentalmente para disminuir la ansiedad que el procedimiento provoca en el nio, por lo que en general la utilizacin de un frmaco ansioltico como el midazolam puede ser suficiente. I. Midazolam oral (ansiolisis/sedacin mnima) - Dosis 0,5 mg/kg (mximo 15 mg), unos 20-30 minutos antes del procedimiento. El efecto se puede prolongar 60-90 minutos. - Monitorizar al paciente con pulsioximetria.
II. Midazolam IN (ansiolisis/sedacin mnima) - Dosis 0,2-0,5 mg/kg (mximo 7,5 mg), 10-15 minutos antes del procedimiento. El efecto dura 60 minutos. - Monitorizar al paciente con pulsioximetria. BIBLOGRAFA
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4. Analgesia y sedacin para procedimientos menores dolorosos

S. Capap Zache, F.J. Benito Fernndez
La realizacin de procedimientos menores dolorosos como la reparacin de heridas, puncin lumbarson tcnicas habituales en los Servicio de Urgencias Peditricos (SUP). Siempre en estos procedimientos, adems de realizarlos con una tcnica adecuada ser imprescindible controlar el dolor y la ansiedad. Para controlar el dolor disponemos de frmacos anestsicos tpicos y locales que debemos utilizar siempre. Por otro lado no debemos olvidar controlar la ansiedad que provoca el procedimiento en el nio, bien con mtodos no farmacolgicos o farmacolgicos. A continuacin se describen las opciones de analgesia y sedacin para los distintos procedimientos menores realizados en los SUP. REPARACIN HERIDAS MENORES Se utilizar SIEMPRE anestesia local bien de forma tpica o infiltrando los bordes de la herida. Lo ideal es siempre que sea posible la utilizacin de un anestsico tpico, ya que su aplicacin no es dolorosa. En todos los pacientes en los que se repare una herida menor se aplicar anestesia tpica en forma de gel LAT (lidocana 4%, adrenalina 0,1%, tetracana 0,5%) alrededor de los bordes de la herida (1-3 ml), colocaremos un vendaje oclusivo y esperaremos 20-30 minutos para la reparacin (Fig. 1). Antes de iniciar la reparacin limpiaremos los bordes de la herida. Su efecto dura entre 45 y 60 minutos. El LAT es especialmente efectivo en heridas de cara y cuero cabelludo, siendo menos efectivo en heridas de tronco y extremidades. Si la anestesia con LAT es inadecuada, se infiltrar lidocana u otro anestsico local en los bordes de la herida. El uso previo de LAT reduce el dolor de la inyeccin del anestsico local. Si la herida no es susceptible de recibir LAT, como son las heridas en mucosas o en zonas acras como dedos, pene, orejas o nariz o heridas de gran longitud (> 5 cm) se utilizar lidocana al 1% (10 mg/1 ml) tamponada con bicarbonato (9 ml de lidocana+ 1 ml de bicarbonato). El bicarbonato disminuye el dolor de la infiltracin porque neutraliza la acidez de la lidocana, tambin con el objetivo de disminuir el dolor utilizaremos una aguja fina e infiltraremos el anestsico lentamente. En territorios muy vascularizados se puede utilizar junto con adrena173
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FIGURA 1. Aplicacin de gel LAT para la reparacin de una herida menor FIGURA 2. Aplicacin crema EMLA para realizacin puncin lumbar
lina 1/100.000 para ayudar a controlar la hemorragia. No debe usarse con adrenalina en territorios dstales. Dosis sin adrenalina 1-2 mg/kg (mximo 5 mg/kg), con adrenalina 2-4 mg/kg (mximo 7 mg/kg). Se infiltrar de forma subcutnea alrededor de los bordes de la herida o se realizarn bloqueos regionales para heridas en dedos (bloqueo digital), boca y labios (bloqueo infraorbitario, infraoral). Comienza su efecto en 2-5 minutos y dura entre 30 minutos y dos horas. Disponemos de otros anestsicos locales, entre los ms utilizados despus de la lidocana se encuentra la bupivacana. La bupivacana se presenta en concentraciones de 0,25%-0,75%. Para infiltracin se usa al 0,25%, dosis 1-2 mg/kg (mximo 2,5 mg/kg; mximo con adrenalina 3 mg/kg), su efecto dura entre 2 y 4 horas, con adrenalina 4-8 horas. De eleccin en procedimientos de larga duracin. Otros anestsicos locales: mepivacaa, ropivacana, levobupivacana. La reparacin de heridas se asocia generalmente a gran ansiedad en el nio, por lo que debemos utilizar mtodos para sedacin: Sedacin no farmacolgica. Antes de comenzar el procedimiento explicar al nio con palabras adecuadas a su edad que es lo qu le vamos hacer y por qu. Durante el procedimiento utilizar tcnicas de distraccin, juegos y SIEMPRE en todos los casos se debe permitir la presencia de los padres durante el procedimiento. En ocasiones la sedacin no farmacolgica no es suficiente y tendremos que utilizar frmacos. El uso de un frmaco ansioltico/sedante como es el midazolam ayudar a disminuir la ansiedad que causa el procedimiento. (Tabla 1) - Midazolam oral (ansiolisis/sedacin mnima). - Midazolam intranasal (IN) (ansiolisis/sedacin mnima). La administracin IN puede ser ms dificultosa que la administracin oral y produce ms molestias como irritacin, quemazn y lagrimeo.
Analgesia y sedacin para procedimientos menores dolorosos
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TABLA 1. Administracin de midazolam. Midazolam oral (ansiolisis/sedacin mnima) - Dosis 0,5 mg/kg (mximo 15 mg), 20-30 minutos antes del procedimiento. - El efecto se puede prolongar 60-90 minutos. - Monitorizar al paciente con pulsioximetria. Midazolam IN (ansiolisis/sedacin mnima) - Dosis 0,2-0,5 mg/kg (mximo 7,5 mg), 10-15 minutos antes del procedimiento. - El efecto dura 60 minutos. - Monitorizar al paciente con pulsioximetria. Midazolam IV (sedacin mnima/moderada) - Dosis 0,02-0,2 mg/kg (mximo 0,4-0,6 mg/kg). - Preparacin: 0,2 mg/kg en jeringa de 10 ml. Aadir SSF hasta completar 10 ml (1 cc = 0,02 mg/kg). - Comenzar con la mnima dosis eficaz y administrar titulando su efecto. Se puede repetir cada 3 minutos la mitad de la dosis inicial y posteriormente si se precisa 1/4 hasta lograr el nivel de sedacin deseado (dosis mxima total en nios menores de 5 aos: 5 mg 0,6 mg/kg/; dosis mxima total en nios mayores de 5 aos 10 mg 0,4 mg/kg). - Comienza efecto en 2-3 minutos y dura 20-30 minutos. Monitorizacin contina con pulsioximetria. - Tener preparado el antdoto.
Cuando utilicemos midazolam monitorizaremos al paciente con pulsioximetria. La administracin de midazolam por cualquier va puede producir depresin respiratoria (complicacin ms importante) y debemos estar preparados para resolver esta situacin. Recordar la posibilidad de aparicin de reacciones paradjicas. Otra opcin farmacolgica para disminuir la ansiedad y potenciar la analgesia del anestsico local es el uso de xido nitroso, ms til en nios colaboradores, generalmente mayores de 4 aos. Utilizaremos xido nitroso junto con la anestesia tpica o previo a la infiltracin del anestsico local. (Tabla 2)
PUNCIN LUMBAR Todos los pacientes a los que se les realice una puncin lumbar deben recibir anestesia tpica (crema EMLA). Se aplicar sobre piel intacta una dosis de 1-2 g de crema/10 cm2 de piel mantenindola tapada con una pelcula de plstico 60 minutos (Fig. 2). Alternativa: cloruro de eti-
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TABLA 2. Protocolo para la administracin de xido nitroso. 1. 2. 3. 4. 5. 6. 7. 8. 9. 10. Ajustar mascarilla facial a la anatoma del paciente. Conseguir colaboracin del paciente. Comenzar administracin tres minutos antes de iniciar el procedimiento y mantener durante todo el procedimiento. El flujo de administracin dependera de la ventilacin espontnea del paciente (habitualmente 4-6 litros es suficiente). Vigilar estado de conciencia y respiracin. Monitorizacin con pulsioximetria (algunos autores no lo consideran necesario con la mezcla con 02 al 50%). Discontinuar la administracin si el paciente esta excesivamente dormido. No administar ms de 60 minutos seguidos. Tras su retirada administrar O2 al 100% 3-5 minutos (algunos autores no lo consideran necesario con la mezcla con O2 al 50%). Alta tras recuperacin de estado basal.
FIGURA 1. Aplicacin de gel LAT para la reparacin de una herida menor FIGURA 2. Aplicacin crema EMLA para realizacin puncin lumbar
lo directamente sobre la piel a una distancia de 15-30 cm durante unos segundos, su efecto es inmediato y dura 1 minuto. En neonatos y lactantes < 6 meses: considerar glucosa oral 2 ml al 25%, 1 ml en cada carrillo. Administrar 2 minutos antes del procedimiento. Todos los pacientes necesitarn sedacin, ya que la puncin lumbar es un procedimiento que genera gran ansiedad en los nios. - Sedacin no farmacolgica. Explicar lo qu le vamos a realizar y por qu. Permitir SIEMPRE la presencia de los padres durante el procedimiento.
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- Si la sedacin no farmacolgica no es suficiente se administrar un frmaco ansioltico/sedante (benzodiazepina: midazolam) (Tabla 1): I. Midazolam oral (ansiolisis/sedacin mnima). II. Midazolam IN (ansiolisis/sedacin mnima). III. Midazolam IV (sedacin mnima/moderada). Otra opcin farmacolgica es la utilizacin de xido nitroso junto con la anestesia tpica. El xido nitroso produce sedacin y analgesia y es especialmente til en nios mayores de 4 aos o que puedan colaborar en el procedimiento. Recomendable su uso en TODOS los pacientes. (Tabla 2)
PUNCIN ARTICULAR TODOS los pacientes a los que se les realice una puncin articular deben recibir anestesia tpica (crema EMLA). Se aplicar sobre piel intacta una dosis de 1-2 g de crema/10 cm2 de piel mantenindola tapada con una pelcula de plstico 60 minutos. Alternativa: cloruro de etilo directamente sobre la piel a una distancia de 15-30 cm durante unos segundos, su efecto es inmediato y dura 1 minuto. Otra opcin es la administracin de lidocana al 1% subcutnea tamponada con bicarbonato (9 ml de lidocana+ 1 ml de bicarbonato) en el lugar de la puncin, dosis sin adrenalina 1-2 mg/kg (mximo 5 mg/kg). En todos los pacientes sedacin no farmacolgica. Explicar lo qu le vamos a realizar y por qu. Permitir SIEMPRE la presencia de los padres durante el procedimiento. En caso de que la sedacin no farmacolgica no sea suficiente se administrar un frmaco ansioltico/sedante (benzodiazepina: midazolam) (Tabla 1): I. Midazolam oral (ansiolisis/sedacin mnima). II. Midazolam IN (ansiolisis/sedacin mnima). III. Midazolam IV (sedacin mnima/moderada). Otra opcin farmacolgica es la utilizacin de xido nitroso junto con la anestesia tpica. El xido nitroso produce sedacin y analgesia y es especialmente til en nios mayores de 4 aos que puedan colaborar en el procedimiento. Recomendable su uso en TODOS los pacientes. (Tabla 2) DRENAJE PEQUEOS ABSCESOS Todos los pacientes recibirn anestesia local, crema EMLA sobre piel intacta una dosis de 1-2 g de crema/10 cm2 de piel mantenindola tapada con una pelcula de plstico 60 minutos o lidocana local subcutnea tamponada con bicarbonato (9 ml de lidocana+ 1 ml de bicarbonato), dosis 1-2 mg/kg (mximo 5 mg/kg).
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En todos los casos sedacin no farmacolgica. Explicar lo que le vamos a realizar y por qu. Permitir SIEMPRE la presencia de los padres durante el procedimiento. Si la sedacin no farmacolgica no es suficiente utilizaremos un frmaco ansioltico/sedante (benzodacepina: midazolam) (Tabla 1): I. Midazolam oral (ansiolisis/sedacin mnima). II. Midazolam IN (ansiolisis/sedacin mnima). Otra opcin farmacolgica es la utilizacin de xido nitroso junto con la anestesia tpica. El xido nitroso produce sedacin y analgesia y es especialmente til en nios mayores de 4 aos que puedan colaborar en el procedimiento. Recomendable su uso en TODOS los pacientes. (Tabla 2)
ACCESO VENOSO Aplicacin de anestesia tpica (crema EMLA) 1-2 g de crema/10 cm2 de piel mantenindola tapada con una pelcula de plstico 60 minutos en el lugar de la puncin. En neonatos y lactantes < 6 meses: considerar glucosa oral 2 ml al 25%, 1 ml en cada carrillo. Administrar 2 minutos antes del procedimiento. Procedimiento que se asocia a ansiedad: si paciente colaborador sedacin no farmacolgica. Explicar lo qu le vamos a realizar y por qu. Permitir SIEMPRE la presencia de los padres durante el procedimiento. Si la sedacin no farmacolgica no es suficiente se administrar un frmaco ansioltico/sedante (benzodiazepina: midazolam) (Tabla 1): I. Midazolam oral (ansiolisis/sedacin mnima). II. Midazolam IN (ansiolisis/sedacin mnima). En paciente que puedan colaborar considerar administrar xido nitroso incluso sin anestesia tpica. (Tabla 2) RETIRADA CUERPOS EXTRAOS Todos los pacientes recibirn anestesia local: - Cuerpo extrao ocular: tetracana gotas. - Cuerpo extrao nasal: lidocana al 4% aerosol con vasoconstrictor (fenilefrina 0,25%). - Cuerpo extrao en piel: piel integra crema EMLA sobre piel intacta una dosis de 1-2 g de crema/10 cm2 de piel mantenindola tapada con una pelcula de plstico 60 minutos. Piel no integra lidocana subcutnea tamponada con bicarbonato (9 ml de lidocana+1 ml de bicarbonato), dosis 1-2 mg/kg (mximo 5 mg/kg). Comienza su efecto entre 2-5 minutos, dura entre 30 minutos y dos horas.
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TABLA 3. Protocolos para procedimientos menores dolorosos Reparacin heridas menores 4 aos o colaborador < 4 aos Dedos/boca 4 aos o colaborador Dedos/boca < 4 aos LAT/Lidocana SC xido nitroso LATl/Lidocana SC Midazolam oral/intranasal Bloqueo nervio xido nitroso Bloqueo nervio Midazolam oral/intranasal
Drenaje absceso, puncin lumbar, artrocentesis, acceso venoso 4 aos o paciente colaborador < 4 aos EMLA xido nitroso (considerar en TODOS) Alternativa a EMLA: lidocana 1% EMLA Midazolam oral/intranasal/intravenoso Alternativa a EMLA: lidocana 1%
Retirada cuerpos extraos 4 aos o colaborador < 4 aos Cuerpo extrao ocular Cuerpo extrao nasal Cuerpo extrao en piel Anestesia tpica xido nitroso Anestesia tpica Midazolam oral/intranasal/ intravenoso Tetracana gotas Lidocana aerosol con vasoconstrictor Piel integra crema EMLA No integra lidocana local SC
Reduccin parafimosis 4 aos o colaborador < 4 aos Lubricante urolgico xido nitroso (considerar en TODOS) Lubricante urolgico Midazolam oral/ intranasal/intravenoso
Reduccin hernia inguinal Neonatos y lactantes de 1 a 6 meses Lactantes (> 6 meses) Nios 4 aos o colaboradores Sondaje uretral Lubricante urolgico Glucosa oral Midazolam oral/intranasal xido nitroso
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En todos los casos sedacin no farmacolgica. Explicar lo que le vamos a realizar y por qu. Permitir SIEMPRE la presencia de los padres durante el procedimiento. Si la sedacin no farmacolgica no es suficiente se administrar un frmaco ansioltico/sedante (benzodiazepina: midazolam) (Tabla 1): I. Midazolam oral (ansiolisis/sedacin mnima). II. Midazolam IN (ansiolisis/sedacin mnima). III. Midazolam IV (sedacin mnima/moderada). Otra opcin farmacolgica es la utilizacin de xido nitroso junto con la anestesia tpica. El xido nitroso produce sedacin y analgesia y es especialmente til en nios mayores de 4 aos que puedan colaborar en el procedimiento. Recomendable su uso en TODOS los pacientes. (Tabla 2)
EXPLORACIN OCULAR, LCERAS CORNALES, EXTRACCIN DE CUERPOS EXTRAOS Se utilizarn colirios anestsicos (procana, tetracana o derivados) en todos los pacientes. Tras una primera valoracin visual, se aplicarn dos gotas de colirio anestsico en la conjuntiva tarsal inferior (fondo de saco), esperaremos 3-5 minutos antes de iniciar la exploracin. El efecto del colirio dura aproximadamente 30 minutos. En pacientes con ansiedad no controlada con la sedacin no farmacolgica se puede asociar un frmaco ansioltico/sedante (Tabla 1): I. Midazolam oral. II. Midazolam IN. REDUCCIN DE PARAFIMOSIS Todos los pacientes recibirn anestesia local: lubricante urolgico con anestsico (tetracana). Procedimiento que se asocia a ansiedad: si paciente colaborador sedacin no farmacolgica. Explicar lo qu le vamos a realizar y por qu. Permitir SIEMPRE la presencia de los padres durante el procedimiento. Si la sedacin no farmacolgica no es suficiente se administrar un frmaco ansioltico/sedante (benzodiazepina: midazolam) (Tabla 1): I. Midazolam oral (ansiolisis/sedacin mnima). II. Midazolam IN (ansiolisis/sedacin mnima). III. Midazolam IV (sedacin mnima/moderada). Es recomendable asociar al anestsico tpico en TODOS los pacientes xido nitroso ya que aumenta la analgesia del anestsico local y se consigue un efecto sedante. Ser ms til si el paciente es capaz de colaborar, preferiblemente mayores de 4 aos. (Tabla 2)
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REDUCCIN HERNIA INGUINAL Nios < 1 mes: glucosa oral de 0,1 ml al 24% a 2 ml 50% (dosis ms comn 2 ml 24%) Administrar dos minutos antes del procedimiento. Nios 1-6 mes: glucosa de 0,75 ml 50% a 2 ml 75% (menos efectiva que en nios < 1 mes). Se puede administrar 2 ml al 25%. Lactantes (> 6 meses): midazolam oral: 0,5 mg/kg (mximo 15 mg), 2030 minutos antes del procedimiento. El efecto se puede prolongar 6090 minuto o midazolam IN administrar dosis 0,2-0,5 mg/kg (mxima 7,5 mg), efecto en 10-15 minutos. Duracin efecto 60 minutos. Monitorizar con pulsioximetria. En nios colaboradores, sobre todo mayores de 4 aos xido nitroso. (Tabla 2) SONDAJE URETRAL Para realizar el sondaje uretral se utilizar un lubricante con anestsico: lubricante urolgico con tetracana. En neonatos y menores de 6 meses considerar glucosa oral 2 ml al 25%, 1 ml en cada carrillo. Administrar 2 minutos antes del procedimiento. BIBLIOGRAFA
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5. Analgesia y sedacin para procedimientos mayores dolorosos

N. Clerigu Arrieta
La realizacin de procedimientos dolorosos es cada vez ms frecuente en los Servicios de Urgencias Peditricas. Este incremento de procedimientos, tanto diagnsticos como teraputicos, nos ha llevado a una mayor utilizacin de tcnicas de sedoanalgesia, con varios objetivos: a) Conseguir un control efectivo y seguro, del dolor, agitacin y ansiedad. b) Evitar los movimientos del paciente y as poder realizar el procedimiento con ms seguridad. c) Proporcionar un adecuado grado de prdida de memoria del procedimiento, minimizando las respuestas psicolgicas desfavorables, asociadas a intervenciones mdicas dolorosas. El uso de la sedoanalgesia, para la realizacin de procedimientos en Urgencias con suficiente margen de seguridad, exige una adecuada y previa seleccin de los pacientes. En ellos deberemos: Clasificar su condicin fsica, segn la Sociedad Americana de Anestesilogos (ASA) (Tabla 1), con el objeto de conocer el tipo y la severidad de los problemas mdicos subyacentes para decidir que pacientes son o no aptos para realizar el procedimiento en urgencias. Los procedimientos de sedo-analgesia en el Servicio de Urgencias, deberan limitarse a pacientes de clase 1, 2 y valorar en pacientes clase 3. (Ver captulo evaluacin previa a la sedacin). Conocer el periodo de ayuno previo y la naturaleza de la ltima ingesta. Para procedimientos electivos o no urgentes, se recomienda un periodo de ayuno, para disminuir el riesgo de broncoaspiracin. La ASA recomienda un ayuno de 2-3 horas para lquidos claros, 4 horas leche materna, 6 horas leche de frmula y no humana, comida 6-8 horas. En los casos en que el procedimiento sea urgente y no admita demoras, la ingesta reciente de alimentos no es una contraindicacin para la sedacin, pero debe valorarse la relacin riesgo-beneficio y vigilar la posibilidad de vmito o regurgitacin. (Ver captulo evaluacin previa a la sedacin).
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TABLA 1. Valoracin del estado fsico y su correlacin con el riesgo anestsico segn la Sociedad Americana de Anestesiologa (ASA) Clase 1 2 3 Descripcin Paciente sano Enfermedad sistmica leve-moderada Enfermedad sistmica grave que limita su actividad funcional Enfermedad sistmica grave que incapacita y amenaza continuamente la vida Paciente moribundo, con posibilidad de vida, pero que es posible que muera en 24 horas Condicin fsica sedacin Buena Generalmente buena Intermedia/mala; considerar riesgos frente a beneficios Malo, los beneficios raramente superan riesgos Muy mala
Modificado De Krauss B, Green SM. Sedation and analgesia in children.
OPCIONES FARMACOLGICAS DE SEDOANALGESIA PARA PROCEDIMIENTOS MAYORES 1. Ketamina Midazolam* Atropina** IV. Midazolam* IV 0,1 mg/kg, en 1 minuto+ ketamina IV 1-2 mg/kg, en 1 minuto atropina IV: 0,01-0,02 mg/kg (mnima dosis 0,1 mg). Se espera 5 minutos, y si el nivel de sedoanalgesia no es suficiente, se puede repetir la dosis de ketamina 0,5 mg/kg cada 10 minutos (mximo 5 mg/kg). Adems, se puede administrar una o dos dosis ms de midazolam (1/2 o 1/4 de la dosis inicial). El midazolam comienza su efecto a los 2-3 minutos, el efecto es mximo a los 5-7 minutos, y la duracin eficaz es de 30 minutos. Su efecto se revierte con el flumacenil. La ketamina comienza su efecto al minuto, efecto pico a 5-10 minutos y su completa recuperacin entre 60120 minutos. *Valorar asociar midazolam en nios mayores de 12 aos, para tratar de paliar los efectos psquicos de la ketamina. La asociacin de midazolam ayuda a disminuir los episodios de emesis. **Tradicionalmente se ha utilizado ketamina junto con atropina, para disminuir la hipersalivacin. Estudios con un nivel de evidencia grado II, han demostrado que el grado de hipersalivacin, administrando o no anticolinrgicos junto con ketamina, es el mismo, por lo que no consideran mandatorio el uso de atropina con ketamina. Se precisa monitorizacin de la FC, FR, TA, Sat. O2 (pulsioximetra) y si es posible de EtCO2 (CO2 en aire expirado) por capnografa. La administracin de midazolam por cualquier va puede producir depresin respirato-
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ria (complicacin ms importante del midazolam) y posibles reacciones paradjicas; la ketamina puede provocar vmitos, alucinaciones, disforia, laringoespasmo y depresin respiratoria. 2. Midazolam + Fentanilo IV Midazolam IV: 0,05-0,1 mg/kg (mxima dosis incial 2 mg), administrar en 1 minuto + fentanilo IV: 1 g/kg (mxima dosis inicial 50 g/dosis) en 2 minutos. (En pacientes menores de 6 meses, el fentanilo se debe utilizar la 1/2 o 1/4 de la dosis recomendada). Esperar 5 minutos; si el nivel de sedo-analgesia no es suficiente, se puede administrar una o dos dosis ms de midazolam (1/2 o 1/4 de la dosis inicial), cada 3-5 minutos (mxima dosis 0,4 mg/kg) y de fentanilo (0,5 g/kg), cada 3 minutos (mxima dosis 2 g/kg, 100 g dosis total mxima, en un periodo de 30 minutos). El midazolam comienza su efecto a los 2-3 minutos, efecto mximo a los 5-7 minutos, la duracin eficaz es de 30 minutos. Su efecto se revierte con flumacenil. El fentanilo inicia su efecto a los 1-2 minutos, su efecto es mximo a los 4-5 minutos y la duracin es de 30-60 minutos, aunque a veces la depresin respiratoria puede durar horas. Su efecto se revierte con naloxona. El principal efecto adverso es la depresin respiratoria, que puede estar provocada por ambos frmacos. El fentanilo adems puede producir depresin miocrdica. Se precisa monitorizacin de la FC, FR, TA, Sat.O2 (pulsioximetra) y si es posible medicin de EtCO2 (capnografa). 3. Propofol + Fentanilo Lidocana Propofol IV dosis de carga: 1 mg/kg en 3 minutos + fentanilo IV: 1 g/kg en 2 minutos. (En pacientes < 6 meses, el fentanilo se debe emplear a la 1/ o 1/ de la dosis recomendada). Se puede utilizar lidocana al 1% IV 10 2 4 mg o lidocana 1% 0,5 mg/kg colocando un torniquete por encima del sitio de inyeccin, 30-120 segundos antes de la administracin del propofol, para evitar el dolor que provoca este frmaco en el trayecto venoso. El propofol comienza su efecto a los 30 segundos, efecto mximo 5 minutos y dura 10-15 minutos. El fentanilo inicia su efecto a los 1-2 minutos, su efecto es mximo a los 4-5 minutos y la duracin es de 30-60 minutos, aunque a veces la depresin respiratoria puede durar horas, su efecto se revierte con naloxona. Si no se consigue un nivel de sedacin adecuado, se puede repetir a los 5 minutos, una segunda dosis de propofol 0,5 mg/kg en 3 minutos y si el procedimiento dura ms tiempo, se puede administrar una perfusin continua de propofol a 1-5 mg/kg/hora. Si a los 5 minutos el nivel de analgesia no es suficiente se puede administrar una o dos dosis ms de fentanilo IV: 0,5 g/kg. El propofol tiene un efecto antiemtico.
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Los principales y ms frecuentes efectos adversos son: 1) depresin respiratoria provocada por el propofol y fentanilo y 2) la depresin de la funcin cardiovascular, provocada por el propofol, el cual es un efecto dosis-dependiente, que puede manifestarse clnicamente, como hipotensin por vasodilatacin y bradicardia. Se precisa una monitorizacin de la FC, FR,TA, Sat. O2 (pulsioximetra), y si es posible de EtCO2 (capnografa). Se recomienda administrar oxgeno suplementario a todos los pacientes a los que se les administra propofol. Parece que de entre estas tres opciones, la pauta de sedoanalgesia ketamina midazolam, es la que presenta, en algunas series, un ligero menor nmero de efectos adversos, sin diferencias en el grado de analgesia y sedacin alcanzado, con respecto a las otras dos pautas; mientras que la asociacin propofol+fentanilo ( lidocana), es la que se ha visto asociada ms frecuentemente a descensos en la saturacin de oxgeno, apneas e hipotensin. Por otro lado, la pauta propofol+-fentanilo ( lidocana) es la que presenta tiempos de recuperacin ms cortos (hasta 5 veces menor que con el midazolam). 4. Ketofol (Ketamina + Propofol) Otra opcin ms reciente sugiere el uso de la combinacin de propofol con ketamina, ambos simultneamente, en la misma jeringa, en una proporcin variable en mg, desde 10: 1 a 1: 1, y en bajas dosis cada uno, con el fin de preservar el efecto de sedacin y analgesia deseado, sin tener que aumentar la dosis, que sera la causa principal de los principales efectos adversos observados. La dosis administrada de cada frmaco no est bien establecida, pero en una serie prospectiva de 114 casos (adultos y nios), que administran propofol y ketamina en la misma jeringa, en una proporcin 1: 1, y dosis entre 0,2-2,05 mg/kg, con una media de 0,75 mg/kg, encuentran un nmero muy escaso de efectos adversos (< 5%), del tipo de hipoxia transitoria principalmente, y que solo en un caso precis ventilacin con bolsa y mascarilla. Ningn paciente requiri intubacin endotraqueal ni present hipotensin ni vmitos. La satisfaccin del personal sanitario, padres y pacientes fue total. El tiempo medio de recuperacin fue 15 minutos. Aunque actualmente la evidencia clnica es insuficiente para recomendar el uso rutinario de bajas dosis de ketamina con propofol para procedimientos de sedoanalgesia en los servicios de urgencias, la combinacin parece eficaz y segura y el nmero de efectos adversos observados es escaso. Queda por establecer la dosis, las proporciones de ambos frmacos, la seguridad de administracin en la misma jeringuilla.
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5. En paciente con imposibilidad de obtener una va perifrica Ketamina IM 2-4 mg/kg. Repetir otra dosis de 2-4 mg/kg si la sedacin no es adecuada, 10 minutos despus de la dosis inicial. Inicio de accin en 3-5 minutos. Tiempo de recuperacin 90-150 minutos. Se puede considerar asociar midazolam IM 0,1-0,3 mg/kg (mximo dosis inicial 2 mg) en nios mayores de 12 aos, para tratar de paliar los efectos psquicos de la ketamina y disminuir los episodios de emesis en nios de cualquier edad. La administracin de midazolam por cualquier va puede producir depresin respiratoria (complicacin ms importante del midazolam) y posibles reacciones paradjicas; la ketamina puede provocar vmitos, alucinaciones, disforia, laringoespasmo y depresin respiratoria. Otras opciones que podemos considerar cuando no disponemos de va IV son las siguientes: ketamina oral 5-10 mg/kg, que inicia su efecto a los 15-30 minutos y dura su accin 120-140 minutos, asociada o no a midazolam IM: 0,1-0,3 mg/kg (mxima dosis inicial 2 mg). En otras situaciones, se podra valorar la utilizacin de analgsicos mayores como el fentanilo intranasal, subcutneo: 1-3 g/kg, y el fentanilo sublingual: 2-4 g/kg, asociados a un sedante, como el midazolam IM: 0,1-0,3 mg/kg (mxima dosis inicial 2 mg). En esta opcin, aunque la sedoanalgesia que se consigue puede ser adecuada, al ser la absorcin muy errtica, no queda claro el inicio de accin. Recordar que para los procedimientos mayores de sedoanalgesia se prefiere la va IV porque permite titular el efecto de los frmacos y conocer inicio y duracin de su efecto de forma precisa, esto nos permitir realizar el procedimiento con mayor seguridad TORACOCENTESIS Y/O COLOCACIN DE DRENAJE TORCICOARTROCENTESIS- PARACENTESIS Aplicacin de anestesia tpica: crema EMLA (lidocana al 2,5% + prilocana 2,5%): 1-2 g de crema/10 cm2 de piel, mantenindola tapada con una pelcula de plstico en el lugar de la puncin. A los 60 minutos de la aplicacin de la anestesia tpica, se pueden considerar diferentes opciones farmacolgicas de sedoanalgesia*.Tras su administracin, se pueden infiltrar anestsicos locales, para intentar disminuir las dosis de frmacos sistmicos: lidocana 1% (10 mg/ml): 2-4 mg/kg con adrenalina (mx. 7 mg), 1-2 mg/kg sin adrenalina (mx. 5 mg). La adrenalina se utiliza porque retrasa la absorcin, prolonga la accin y disminuye la toxicidad y el sangrado, pero esta asociacin no debe utilizarse en territorios muy dstales. Para disminuir el dolor de la inyeccin provocado por la acidez de la lidocana se puede tamponar con bicarbonato 1 M (1 cc de bicarbonato por cada 9 cc de lidocana). Se puede utili-
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zar bupivacana a 1-2 mg/kg, cuando el procedimiento es de larga duracin, ya que su efecto dura entre 2-4 horas. Comenzar el procedimiento a los 5 minutos de la anestesia local. *Opciones farmacolgicas de sedoanalgesia: 1. Ketamina IV Midazolam IV Atropina IV. 2. Midazolam IV + Fentanilo IV. 3. Propofol IV + Fentanilo IV Lidocana IV. 4. Ketofol IV. 5. En paciente con imposibilidad de obtener una va perifrica: Ketamina IM Midazolam IM. ANALGESIA EN PACIENTE QUEMADO. ANALGESIA Y SEDACIN PROCEDIMIENTO DESBRIDAMIENTOS Y CURAS Un aspecto importante en el manejo de un gran quemado es el tratamiento adecuado del dolor, que est presente, no solo en el momento de producirse la lesin, sino que persiste a lo largo de su evolucin y se acenta cada vez que al paciente se le realiza algn tipo de procedimiento teraputico, como curas y desbridamientos. En la fase aguda Para tratamiento del dolor, resultan tiles varios frmacos: Morfina IV: 0,1-0,2 mg/kg (dosis mxima 15 mg), cada 2-4 horas o seguido de perfusin continua (PC): 10-60 g/kg/h. Se debe ajustar la dosis, segn la edad/peso: < 3 meses: 25-50%, <6 meses: 25%, >60 kg: 510 mg/2-4 h. PC: 0,8-3 mg/h. Su efecto es mximo a los 15 minutos y se mantiene 2-4 horas. Fentanilo IV: 1-2 g/kg (mximo dosis 50 g, dosis total mxima 100 g) en 2 minutos. (En < 6 meses, el fentanilo se debe emplear la 1/ o 1/ de la dosis recomendada). El fentanilo inicia su efecto a los 12 4 2 minutos, su efecto es mximo a los 4-5 minutos y la duracin es de 30-60 minutos, aunque a veces la depresin respiratoria puede durar horas. Si a los 5 minutos no presenta nivel de analgesia suficiente, se puede repetir nueva dosis de fentanilo IV: 0,5 g/kg. Su efecto se revierte con la Naloxona. Meperidina IV: 1-2 mg/kg/dosis, cada 4 horas. Administrar en 5 minutos. Para realizar las curas y desbridamiento Adems de la analgesia, es necesaria la sedacin del enfermo. Existen varias opciones de sedoanalgesia: 1. Ketamina IV Midazolam IV Atropina IV. 2. Midazolam IV + Fentanilo IV.
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3. Propofol IV + Fentanilo IV Lidocana IV. 4. Ketofol IV. 5. En paciente con imposibilidad de obtener una va perifrica: Ketamina IM Midazolam IM. 6. xido nitroso inhalado, asociada o no a opiceos, benzodiacepinas y/o anestesia local. El xido nitroso produce sedacin y analgesia. Es especialmente til en nios mayores de 3-4 aos que puedan colaborar en el procedimiento. Se utilizar un flujo que depende de la ventilacin espontnea del paciente (4-6 litros/minuto). Se iniciar la administracin tres minutos antes de comenzar el procedimiento doloroso y se continuar durante todo el procedimiento. La administracin debe ser temporalmente discontinuada si el paciente est excesivamente dormido. Siempre debe responder a rdenes verbales o a estmulo tctil. No administrar ms de 60 minutos seguidos. Los pacientes recibirn durante 3-5 minutos oxgeno tras la administracin de xido nitroso. Monitorizacin clnica y con pulsioximetra (algunos autores no la consideran necesario con la mezcla con O2 al 50%). DESBRIDAMIENTOS Y CURAS DE ABSCESOS Y REPARACIN DE HERIDAS COMPLICADAS Todos los pacientes deben recibir inicialmente anestesia local de forma tpica. Si la piel est integra se aplicar crema EMLA 1-2 g de crema/10 cm2 de piel, mantenindola tapada con una pelcula de plstico en el lugar de la puncin, durante 60 minutos. Si la piel no est integra, se puede utilizar anestesia tpica en forma de gel LAT (lidocana 4%, adrenalina 0,1%, tetracana 0,5%), alrededor de los bordes de la herida, 1-3 ml, se coloca un vendaje oclusivo y se espera 20-30 minutos para la reparacin. A continuacin se pueden considerar diferentes opciones de sedoanalgesia: 1. Ketamina IV Midazolam IV. 2. Midazolam IV + Fentanilo IV. 3. Propofol IV +Fentanilo IV Lidocana IV. 4. Ketofol IV. 5. En paciente con imposibilidad de obtener una va perifrica: Ketamina IM Midazolam IM/IN. 6. xido Nitroso inhalado, asociada o no a opiceos, benzodiacepinas y/o anestesia local. (Ver forma de administracin en paciente quemado). Tras la administracin de la sedoanalgesia sistmica, se puede infiltrar un anestsico local: lidocana 1% (10 mg/ml): 2-4 mg/kg con adrena-
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lina (mx. 7 mg), 1-2 mg/kg sin adrenalina (mx. 5 mg). La adrenalina se utiliza porque retrasa la absorcin, prolonga la accin y disminuye la toxicidad y el sangrado, pero esta asociacin no debe utilizarse en territorios muy dstales. Para disminuir el dolor de la inyeccin provocado por la acidez de la lidocana se puede tamponar con bicarbonato 1 M (1 cc de bicarbonato por cada 9 cc de lidocana). Se puede utilizar bupivacana a 1-2 mg/kg, cuando el procedimiento es de larga duracin, ya que su efecto dura entre 2-4 horas. Comenzar el procedimiento a los 5 minutos de la anestesia local. PROCEDIMIENTOS ORTOPDICOS DOLOROSOS: REDUCCIN DE FRACTURAS Y/O LUXACIONES 1. Ketamina IV Midazolam IV. 2. Midazolam IV + Fentanilo IV. 3. Propofol IV + Fentanilo IV Lidocana IV. 4. Ketofol IV. 5. En paciente con imposibilidad de obtener una va perifrica- Ketamina IM Midazolam IM. 6. xido nitroso inhalado + asociada o no a opiceos, benzodiacepinas y/o anestesia local. (Ver forma de administracin en paciente quemado). POLITRAUMATIZADO El dolor que presenta el paciente politraumatizado, adems de poder tener un origen muy diverso, es frecuente que est asociado a un mayor o menor grado de disfuncin respiratoria, hemodinmica y/o neurolgica. Antes de proceder al tratamiento del dolor, existen una serie de prioridades de manejo, como son: control de la va area, correccin de la hipovolemia, examen fsico completo, con particular atencin a la va area y al estado cardiorrespiratorio, y valoracin de los antecedentes mdicos, alergias. Una vez estabilizado el enfermo, se instaura una correcta analgesia, sedacin y apoyo psicolgico. En la seleccin de los frmacos deberemos tener en cuenta varios factores, entre ellos, la intensidad del dolor, la ausencia o presencia de compromiso respiratorio (intubacin o no), la estabilidad hemodinmica, el grado de afectacin neurolgica (presencia de traumatismo craneoenceflico o no) y el rgano u rganos afectados. Adems deberemos valorar el objetivo que perseguimos con la utilizacin de la sedoanalgesia, ya sea el control del dolor y/o ansiedad y/o la sedoanalgesia para la realizacin de diversos procedimientos (toracocentesis, pericardiocentesis, reduccin de fracturas y/o luxaciones, curas o desbridamientos de heridas o quemaduras, etc.).
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En el politraumatizado, adems de la estabilizacin e inmovilizacin de fracturas, la postura adecuada y la movilizacin cuidadosa, es necesario tratar el dolor. Segn la intensidad del dolor, utilizaremos diferentes opciones: Dolor leve-moderado: analgsico-antipirtico (paracetamol codena) VO/IV o AINE (ibuprofeno, naproxeno, diclofenaco) VO (si presenta componente inflamatorio). Puede ser til el fentanilo intranasal. Dolor intenso: AINE potente (ketorolaco IV, IM, si dolor msculo- esqueltico y metamizol IV si el dolor es visceral) + opioide (morfina, fentanilo, tramadol) (no utilizar la va IM o SC si presenta hipovolemia). Se puede utilizar la ketamina en hemodinmicamente inestables. Si el dolor es intenso se puede valorar la posibilidad de bloqueos. Estabilidad hemodinmica: metamizol IV + tramadol IV o morfina IV o fentanilo IV. Inestabilidad hemodinmica: ketorolaco IV + tramadol IV o fentanilo IV o ketamina IV. Compromiso respiratorio o traumatismo torcico - No intubado: metamizol IV + tramadol IV o morfina IV o fentanilo IV (titular). - Intubado: metamizol IV + fentanilo IV. Si hay TCE asociado: no usar Ketamina CARDIOVERSIN La cardioversin electiva requiere un periodo breve de sedacin y amnesia debido al disconfort que produce el shock elctrico. La sedacin puede hacerse mediante la administracin de propofol IV: 1 mg/kg en 3 minutos. El propofol comienza su efecto a los 30 segundos, efecto mximo 5 minutos y dura 10-15 minutos. Si no se consigue un nivel de sedacin adecuado, se puede repetir a los 5 minutos, una segunda dosis de propofol: 0,5 mg/kg en 3 minutos. Se aconseja la administracin de oxgeno de forma continua. Como analgsicos se pueden administrar fentanilo IV 1-2 g/kg (mxima dosis inicial 50 g/dosis, mximo dosis total 100 g) en 2 min. Otra opcin es la ketamina IV 1-2 mg/kg en 1 minuto, asociada o no a midazolam. La administracin de etomidato no esta indicada en este tipo de procedimiento, ya que produce mioclonas que pueden interferir con el EKG. Se monitoriza la FC, FR,TA, saturacin de oxgeno (pulsioximetria) y si es posible la determinacin de EtCO2 en aire expirado (capnografa), ya que el propofol y el fentanilo pueden provocar depresin respiratoria y/o cardiovascular.
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INTUBACIN Preoxigenar durante 3-5 minutos con oxgeno al 100%. 1. Atropina IV: 0,01 a 0,02 mg/kg (dosis mnima 0.1 mg). 2. Sedacin: midazolam IV 0,1-0,2 mg/kg (mx. 5 mg) en 2 min o etomidato* IV: 0,2 a 0,3 mg/kg. Otras opciones recomendables son: TCE con aumento de la PIC: tiopental IV 3-5 mg/kg, propofol IV 1-3 mg/kg. (Evitar estos frmacos en situacin hemodinmica inestable). Estatus asmtico: ketamina 1-2 mg/kg IV. *En Shock Sptico: no utilizar etomidato (Insuficiencia suprarrenal). 3. ( ) Analgesia:fentanilo IV 1-2 g/kg (mximo 50 g/dosis) en 2 minutos. 4. Relajante muscular: Succinilcolina IV: 1-2 mg/kg. (evitar en dficit de colinesterasa, hiperpotasemia e hipertensin intracraneal). Rocuronio IV (0,6-1,2 mg/kg), o vecuronio IV (0,1 mg/kg) en dficit de colinesterasa, hiperpotasemia e hipertensin intracraneal. CONSIDERAR SITUACIONES ESPECIALES Hipertensin intracraneal y estatus epilptico: Sedacin: tiopental, pentobarbital, propofol, midazolam o etomidato. Tener en cuenta adems, la situacin hemodinmica, en el momento de decidir cul es nuestra mejor opcin. Si se requieren evaluaciones neurolgicas frecuentes, el propofol es muy til como sedante, ya que el paciente recupera muy rpidamente el nivel de conciencia tras interrumpir su infusin. Analgsico: es muy til el fentanilo. No se debe utilizar ketamina en hipertensin endocraneal u otras patologas neurocrticas. Estatus asmtico: la ketamina es til durante la intubacin, ya que tiene un efecto broncodilatador. Se deben evitar frmacos que liberan histamina (morfina, atracurio). El fentanilo es til como analgsico. Inestabilidad hemodinmica: se pueden usar como sedantes midazolam y el etomidato* (*salvo en las sepsis, por riesgo de insuficiencia suprarrenal). No se deben utilizar tiopental, pentobarbital y/o propofol, porque tienen efectos depresores cardiocirculatorios. Como analgsicos son tiles la ketamina y dentro del grupo de los opioides, el fentanilo es preferible a la morfina. Insuficiencia renal <50 ml/min: se disminuye la dosis de carga del midazolam y del fentanilo al 50%. El opioide ms indicado es el remifentanilo. Insuficiencia heptica: como sedante: se prefiere el uso del propofol, sobre el midazolam. Si utilizamos ketamina, se disminuir la dosis un 25-50% de la inicial por verse afectado su aclaramiento. Si utilizamos fentanilo, la dosis de carga es la misma, pero se disminuye la dosis de mantenimiento. El remifentanilo es el opioide de eleccin.
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TABLA 2. Sedantes ms frecuentemente utilizados. Inicio/ Duracin (min) Comentarios y efectos secundarios DR, TA (si dosis o velocidad infusin alta), tolerancia, abstinencia, reaccin paradjica. Disminuir dosis en IR, IH, uso conjunto de opiceos. DR, cardiaca, TA, dolor local en infusin, mioclonus, sind. propofol maligno: ( 5 mg/kg/h y 48 h)
Frmaco
Dosis (mg/kg)
HIPNTICO-SEDANTES Midazolam IV: 0,05-0,2 mg/kg 2/45-60 IM: 0,1-0,3 mg/kg 15/60-90 IN, SL: 0,2-0,5 mg/kg 5-10/60 VO, VR: 0,5-0,7 mg/kg 20/60-90 PC: 0,1-0,6 mg/kg/h IV: Carga: 1-2 mg/kg PC: 1-5 mg/kg/h 1/ 5-15
Propofol
Etomidato
IV: 0,1-0,3 mg/kg
Inmediato/ Insuf. suprarrenal (no 5-15 utilizar en sepsis), dolor local, mioclonas
SEDANTE-DISOCIATIVAS Ketamina IV: bolo: 0,5-2 mg/kg IM: 2-4 mg/kg PC: 0,5-3 mg/kg/h IV: 0,5-1/ 15-60 IM: 3-5/ 90-150 Preserva ventilacin y tono muscular, FC, TA, secreciones respiratorias, laringoespasmo, nistagmus, nuseas, fenmenos psquicos (delirio, alucinaciones). No dar en HIC, HTA, psiquitricos
OTRO xido nitroso 50% con oxgeno 1-2/ 5 Nuseas, vmitos, mareo, disforia. Necesita sistema evacuacin gas. No dar en obstruccin intestinal, neumotrax
VO:va oral;VR:rectal; IN:intranasal; SL:sublingual; IV:intravenoso. PC:perfusin continua;h:horas;Mto:mantenimiento;DR:depresin respiratoria;IR:insuficiencia renal; IH: insuficiencia heptica; HTA: hipertensin arterial; hTA: hipotensin arterial; HIC: hipertensin intracraneal;TA: tensin arterial; FC: frecuencia cardiaca.
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TABLA 3. Analgsicos ms frecuentemente utilizados Inicio Comentarios y minutos efectos secundarios 5-10 DR, nuseas, vmitos, leo, estreimiento, retencin urinaria, TA, miosis, prurito, espasmo del coldoco. Tolerancia y abstinencia. Libera histamina dosis en IR, IH y tto. conjunto con BZD Los mismos que morfina, mejor tolerancia digestiva, hemodinmica. Rigidez torcica si dosis alta (> 5 g/kg) y rpida TA, contractilidad, gasto cardiaco. En tto. largo: metabolito txico: normeperidina 10 15-30 30 15-30 Nuseas. No DR, buena tolerancia hemodinmica Estreimiento, nuseas, vmitos, raro DR Accin central, perifrica hepatotoxicidad Efecto sinrgico con opiceos, hipotensin si infusin rpida, agranulocitosis Toxicidad gastrointestinal, disfuncin plaquetar, neurotoxicidad Hemorragia digestiva, neurotxico. No >2 das IV, y 5 das VO. No + de 60 mg/da
Frmaco Morfina
Dosis IV: 0,1-0,2 mg/kg/3-4 h PC: 10-60 g/kg/h Ajustar dosis: < 3 m: 25-50% < 6 m: 25% > 60 kg: 5-10 mg/2-4 h PC: 0,8-3 mg/h IV: 1-2 g/kg (Mx. 50-100 g) PC: 1-6 g/kg/h
Fentanilo
1-2
Meperidina
1-2 mg/kg/4 h VO, IV, IM No en PC IV: 1-2 mg/kg/4-6 h PC: 0,2-0,4 mg/kg/h VO: 0,5-1 mg/kg/4-6 h Mx 60 mg/dosis
Tramadol Codeina
Paracetamol IV: 15 mg/kg/4-6 h Mx. 1000 mg Metamizol IV: 20-40 mg/kg/6-8 h PC: 4 - 6,6 mg/kg/h
Ibuprofeno
5-10 mg/kg/6-8 h Mx. 600 mg VO: 0,5 mg/kg/6 h IV, IM: 0,2-1 mg/kg/6 h
20-30
Ketorolaco
30
VO: va oral; IN: intranasal; SL: sublingual; IV: intravenoso. PC: perfusin continua; Mx: mxima dosis; h: hora; m: meses; tto: tratamiento, BZD: benzodiacepinas, IR: insuficiencia renal; IH: insuficiencia heptica; DR: depresin respiratoria.
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TABLA 4. Antdotos. Frmaco Dosis-vas Naloxona IV: 0,01-0,1 mg/kg (segn la gravedad). Mx dosis nica: 2 mg/dosis. Se puede repetir/2 min. Mx dosis acumulada: 10 mg. PC: 2/3 de la dosis de carga/h 3-5 min/20-40 min Antagonista opioides Flumacenil IV: 0,01 mg/kg/dosis. Mx dosis nica: 0,1-0,2 mg/dosis. Se puede repetir cada 1-2 min. Mx dosis acumulada: 1-2 mg. PC: 0,1-0,4 mg/h 1-2 min/30-60 min Antagonista benzodiazepinas
Inicio/ Duracin Indicaciones Efectos secundarios
Nuseas, vmitos, HTA, hTA, Nuseas, vmitos, agitacin. taquicardia, edema pulmonar, Si se administra con ADT, arritmias, convulsiones. puede provocar convulsiones, arritmias. No dar si historia previa de convulsiones.
IV: intravenosa; PC: perfusin continua; Mx: mxima; min: minutos; h: hora; HTA: hipertensin arterial; hTA: hipotensin arterial; ADT: antidepresivos tricclicos
TABLA 5. Protocolos para procedimientos mayores en Urgencias. Toracocentesis-paracentesis-artrocentesis EMLA Sedoanalgesia sistmica: Ketamina IV/IM Midazolam IV/IM Atropina IV Midazolam IV + Fentanilo IV Propofol IV + Fentanilo IV Ketofol IV Anestesia local con lidocana 1% o Bupivacana Analgesia en paciente quemado. Desbridamientos y curas Gel LAT Sedoanalgesia sistmica: Ketamina IV/IM Midazolam IV/IM Atropina IV Midazolam IV+ Fentanilo IV Propofol IV + Fentanilo IV Ketofol IV Anestesia local con Lidocana 1% o Bupivacana Otras opciones: xido nitroso inhalado anestsicos locales, benzodiacepinas y/u opiceos .../...
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TABLA 5. (Continuacin) Protocolos para procedimientos mayores en Urgencias. Desbridamiento abscesos. Curas heridas mayores EMLA si la piel est integra y gel LAT si la piel no est integra Sedoanalgesia sistmica: Ketamina IV/IM Midazolam IV/IM Midazolam IV + Fentanilo IV Propofol IV + Fentanilo IV Ketofol IV Anestesia local con Lidocana 1% o Bupivacana Otras opciones: xido nitroso inhalado anestsicos locales, benzodiacepinas y/u opiceos Procedimientos ortopdicos: reduccin de fracturas y/o luxaciones Sedoanalgesia sistmica: Ketamina IV/IM Midazolam IV/IM Midazolam IV+ Fentanilo IV Propofol IV+ Fentanilo IV Ketofol IV Anestesia tpica con Lidocana 1% o Bupivacana Otras opciones: xido nitroso inhalado anestesia local, benzodiacepinas y/u opiceos Cardioversin Propofol IV + Fentanilo IV Ketamina IV Midazolam IV Intubacin Atropina IV Sedantes: Midazolam, Etomidato, Propofol, Tiopental, Ketamina (IV) Analgesia: Fentanilo IV Relajante: Succinilcolina, Vecuronio, Rocuronio (IV)
BIBLIOGRAFA
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2. 3.
197
TABLA 6. Resumen de sedoanalgesia para procedimientos dolorosos. 1. Administrar anestesia tpica: cura oclusiva en abscesos, heridas y quemados. Tambin se puede utilizar en toracocentesis, artrocentesis y paracentesis. EMLA: si la piel est integra: 30 a 60 minutos antes del procedimiento Gel LAT: si la piel no est integra: 20-30 minutos antes del procedimiento Titulacin de la sedoanalgesia. Los padres estarn presentes hasta conseguir el nivel de sedacin deseado. 2a. Atropina Midazolam + Ketamina Atropina IV: 0,01-0,02 mg/kg (mnimo 0,1 mg en dosis nica y mxima 0,5-1 mg) Midazolam IV: 0,1 mg/kg (mximo 2 mg) en 2 min. Ketamina IV 1 mg/kg, en 1 min. Se espera 5 minutos; si el nivel de de sedoanalgesia no es suficiente, se puede administrar una o dos dosis ms de midazolam (1/2 o 1/4 de la dosis inicial) y ketamina 0,5 mg/kg cada 10 min. 2b. Midazolam + Fentanilo Midazolam IV: 0,05-0,1 mg/kg (mxima dosis incial 3 mg), administrar en 1 minuto Fentanilo IV: 1 g/kg en 2 minutos. (En pacientes menores de 6 meses, el fentanilo se debe utilizar la 1/2 o 1/4 de la dosis recomendada). Se espera 5 minutos; si el nivel de sedoanalgesia no es suficiente, se puede administrar una o dos dosis ms de midazolam (1/2 o 1/4 de la dosis inicial) y de fentanilo: 0,5 g/kg. 2c. Propofol + Fentanilo Lidocana Lidocana al 1% IV 10 mg, antes de la administracin del propofol Propofol IV dosis de carga: 1 mg/kg en 3 minutos Fentanilo IV: 1 g/kg en 2 minutos. En pacientes < 6 meses, el fentanilo se debe emplear a la 1/2 o 1/4 de la dosis recomendada. Se espera 5 minutos; si no se consigue un nivel de sedacin adecuado, se puede repetir a los 5 min una segunda dosis de propofol: 0,5 mg/kg en 3 min o perfusin continua: 1-5 mg/kg/h. Si el nivel de analgesia no es suficiente se puede dar una o dos dosis ms de fentanilo IV: 0,5 g/kg. Frmacos: forma de administracin, inicio, duracin de accin y antagonistas Ketamina IV: Diluir 2 ml (de una solucin 50 mg/ml) + 8 ml de suero salino, resultando 10 ml, de una solucin que tiene una concentracin de 10 mg/ml. No es necesario diluir, considerar dilucin cuando los volmenes sean pequeos. La ketamina comienza su efecto al 1 min, pico 5-10 min. y su completa recuperacin ocurre entre 60-120 min. Midazolam IV: Diluir 2 ml (de una solucin 5 mg/ml) + 8 ml de suero salino, resultando 10 ml, de una solucin que tiene una concentracin de 1 mg/ml. El midazolam comienza su efecto: 2-3 min, pico 5-7 min, la duracin 30 min. Su efecto se revierte con el Flumacenil. .../...
2.
198
TABLA 6. (Continuacin) Resumen de sedoanalgesia para procedimientos dolorosos. Fentanilo IV: Diluir 2 ml (de una solucin 50 g/ml) + 8 ml de suero salino, resultando 10 ml, de una solucin que tiene una concentracin de 10 g/ml. El fentanilo inicia efecto: 1-2 min, efecto mximo: 4-5 min, duracin 30-60 min. Su efecto se revierte con Naloxona Propofol IV 1%: concentracin 10 mg/ml. Se administra sin diluir. Comienza su efecto a los 30 segundos, efecto pico 5 min y dura 10-15 min. 3. Administrar anestesia local infiltrada. Tras la administracin de los frmacos va endovenosa, se administra Lidocana al 1% (10 mg/ml): 2-4 mg/kg con adrenalina (mx. 7 mg), 1-2 mg/kg sin adrenalina (mx. 5 mg). Para disminuir el dolor de la inyeccin provocado por la acidez de la lidocana se puede tamponar con bicarbonato 1 M (1 cc de bicarbonato por cada 9 cc de lidocana). Se puede utilizar bupivacana a 1-2 mg/kg, cuando el procedimiento es de larga duracin, ya que su efecto dura entre 2-4 horas.
4. Procedimiento Comenzar el procedimiento a los 5 minutos de la anestesia local. Si durante el procedimiento disminuye el nivel de sedacin, se repite la ltima dosis de Midazolam, propofol o se aumenta la perfusin continua de propofol y si disminuye la analgesia se administra la ltima dosis de ketamina o de fentanilo. 5. Monitorizacin: vigilar la depresin respiratoria y la depresin cardiovascular. Registrar frecuencia cardiaca, frecuencia respiratoria, tensin arterial, Sat. O2. Para monitorizar la ventilacin es deseable disponer de capnografa para medicin de CO2 en aire expirado (EtCO2), ya que es el indicador ms precoz de compromiso de la va area. Si presentan patologa cardiaca: ECG continuo. Depresin respiratoria: sat. O2 < 90%, EtCO2 >45 mm Hg ascensos en la EtCO2 > 10 mm Hg, onda EtCO2 ausente.
6. Recomendaciones previo al alta Las constantes vitales y el nivel de conciencia deben ser normales, debe estar alerta y orientado, con un tono muscular adecuado y realizar una actividad normal para su edad. Debe presentar una tolerancia oral adecuada. Si se han administrado antagonistas (naloxona, flumacenil), prolongar la observacin, hasta al menos 2 horas, para comprobar que no aparece sedacin al finalizar su efecto. Dar recomendaciones escritas al alta.
4.
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ndice de materias
A Abscesos Acceso venoso cido acetil saliclico cido paraaminobenzoco Adrenalina Antdoto Antiinflamatorios no esteroideos Artrocentesis Atracurio B Barbitricos Comentarios Contraindicaciones Clasificacin Efectos Efectos indeseables Farmacodinamia Historia Indicaciones Interacciones medicamentosas Mecanismo de accin Vas de administracin Benzocana Bupivacana Bupivanor Benzodiacepina C Cardioversin Consentimiento informado Clonacepam
201
202
ndice de materias
Clorazepato dipotsico Clorprocana Cocana Codena D Definiciones analgesia sedacin mnima sedacin moderada sedacin profunda anestesia Desbridamientos Diacepam Diclofenaco Drenaje abscesos E Ecocardiografa ELA-MAX Electrocardiografa EMLA Escalas valoracin dolor sedacin Estatus asmtico Estatus epilptico Etomidato contraindicaciones dosis efectos sistmicos farmacocintica indicaciones interaccin con otras drogas mecanismo de accin reacciones adversas Exploracin ocular Extraccin cuerpos extraos F Fenilefrina Fentanilo
ndice de materias
203
Fisiopatologa cardiovascular va area Flumazenilo I Ibuprofeno Intubacin H Heridas Hidrato de cloral absorcin administracin y dosis contraindicaciones efectos sobre los diversos rganos y sistemas eliminacin farmacocintica indicaciones interaccin con otras drogas intoxicacin mecanismo de accin. reacciones adversas precauciones vas de administracin Hipertensin intracraneal K Ketamina administracin contraindicaciones efectos farmacocintica indicaciones mecanismo de accin reacciones adversas Ketofol Ketorolaco L LAT LET
204
ndice de materias
Levobupivacana Lidocana Lorazepam M Medidas ambientales Meperidina Mepivacana Metahemoglobinemia Metamizol Methohexital (Brevital) contraindicaciones dosis indicaciones vas de administracin Midazolam Morfina N Naloxona Naproxeno Noradrenalina O Opciones farmacolgicas Opioide xido nitroso contraindicaciones efectos secundarios indicaciones propiedades y dosis va de administracin P Paracetamol Paracentesis Pentobarbital (Nembutal) accin contraindicaciones dosis dosis sedacin en procedimientos efectos secundarios
ndice de materias
205
indicaciones vas de administracin Politrauma Puncin articular Puncin lumbar Prilocana Procana Procedimientos no dolorosos levemente dolorosos Intensamente dolorosos Propofol absorcin administracin y dosis contraindicaciones efectos sistmicos eliminacin farmacocintica indicaciones interaccin con otros frmacos mecanismo de accin. reacciones adversas precauciones Q Quemaduras R Relajantes musculares Reduccin fracturas hernia inguinal luxacin Reparacin heridas Resonancia magnrica Rocuronio Ropivacana S Sedacin no farmacolgica Sondaje uretral
206
ndice de materias
Shock sptico Succinilcolina T Tomografa axial computerizada Tcnicas no farmacolgicas Terapias cognitivas Tetracana Tetralidophen Thiopental (Penthotal) accin contraindicaciones dosis efectos secundarios indicaciones vas Toracocentesis Tramadol U lceras corneale

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Manual de ANALGESIA Y SEDACIN en Urgencias de Pediatra

Con el aval cientfico de la Sociedad Espaola de Urgencias de Pediatra

Coordinador: Leonardo Martn de la Rosa

Coordinador: Leonardo Martn de la Rosa

SECCIN III. GUA PARA PROCEDIMIENTOS DE ANALGESIA Y SEDACIN

Coordinadora: Concepcin Mguez Navarro

SECCIN IV. COMPLICACIONES

Coordinadora: Concepcin Mguez Navarro

Coordinadores:Yolanda Fernndez Santervas, F. Javier Travera Casanova

Coordinadora: Susana Capap Zache

Coordinadores: Susana Capap Zache, F. Javier Benito Fernndez

13. 14. 15.

3. Escalas de valoracin del dolor

Escalas de valoracin del dolor

Se tranquiliza y se Difcil de consolar distrae cuando se o tranquilizar. le toca, se le abraza o se le habla.

Escalas de valoracin del dolor

Requerimiento O2 para saturacin > 95% Aumentos TAS y FC

Peor dolor imaginable

FIGURA 1. Escala analgico-visual de valoracin del dolor.

FIGURA 2. Escala cromtica de valoracin del dolor.

Escalas de valoracin del dolor

FIGURA 4. Escala verbal para valoracin del dolor.

4. Escalas de valoracin de la sedacin

Escalas de valoracin de la sedacin

Enlentecido o torpe Mal articulado o muy lento

Ligeramente relajada Relajacin marcada (mandbula inmvil)

Anestesia general No despierta incluso con estmulos dolorosos Precisa intervencin

Ventilacin No alterada espontnea Funcin cardiovascular

Puede no Frecuentemente ser adecuada inadecuada

No alterada Habitualmente mantenida

Escalas de valoracin de la sedacin

14. 15. 16.

Clasificacin de la ASA del estado de salud de los pacientes

FIGURA 1. Anatoma de la va area superior del lactante.

FIGURA 2. Efecto de un mnimo edema de un lactante en la trquea.

GUA PARA PROCEDIMIENTOS DE ANALGESIA Y SEDACIN

1. Evaluacin previa a la sedacin, durante y postsedacin

III. GUA PARA PROCEDIMIENTOS DE ANALGESIA Y SEDACIN

Enfermedad sistmica grave que amenaza la vida Paciente moribundo

Junto a anestesista Iniciar urgentemente.

EMERGENTE Procedimiento de emergencia.

Evaluacin previa a la sedacin, durante y postsedacin

III. GUA PARA PROCEDIMIENTOS DE ANALGESIA Y SEDACIN

Clase I Clase I Clase II Clase III Clase IV

FIGURA 1. Clasificacin de Mallampati.

Evaluacin previa a la sedacin, durante y postsedacin

III. GUA PARA PROCEDIMIENTOS DE ANALGESIA Y SEDACIN

FIGURA 2. Consentimiento informado de sedacin y/o analgesia.

Evaluacin previa a la sedacin, durante y postsedacin

2. Personal necesario para realizar los procedimientos

Personal necesario para realizar los procedimientos

III. GUA PARA PROCEDIMIENTOS DE ANALGESIA Y SEDACIN

12. 13. 14.

Personal necesario para realizar los procedimientos

III. GUA PARA PROCEDIMIENTOS DE ANALGESIA Y SEDACIN

Glucosa. Metilprednisolona. Salbutamol para inhalacin.

III. GUA PARA PROCEDIMIENTOS DE ANALGESIA Y SEDACIN

III. GUA PARA PROCEDIMIENTOS DE ANALGESIA Y SEDACIN

1. Complicaciones de los procedimientos de sedacin y analgesia en urgencias peditricas

Complicaciones de los procedimiento de sedacin y analgesia ...

Complicaciones de los procedimiento de sedacin y analgesia ...

Complicaciones de los procedimiento de sedacin y analgesia ...

Complicaciones de los procedimiento de sedacin y analgesia ...