Urgencias Sobredosis

Urgencias por sobredosis de drogas de abuso
Autores:
Santiago Nogu, Albert Antoln, Xavier Claramonte, Abraham Chavarn, Miguel Galcia, Xavier Balanz y Montserrat Amig.
Seccin de Toxicologa Clnica y Servicio de Urgencias Hospital Clnic. Barcelona
Prohibida la reproduccin total o parcial del contenido de esta publicacin, ya sea por medios electrnicos o mecnicos, de fotocopia, grabacin o cualquier otr o medio, sin la autorizacin expr esa del editor. Reservados todos los derechos de edicin. Santiago Nogu, Montserrat Amig, Albert Antoln, Xavier Claramonte, Abraham Chavarn, Miguel Galcia y Xavier Balanz Laboratorios Menarini, S.A. Depsito legal: B-22.362-2008 Impreso por Artes Grficas Venus, S.L.
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Prlogo
El mundo de las Urgencias est en permanente evolucin. Los diseadores de nuestro modelo sanitario no imaginaban que el xito del mismo, indudable, iba al mismo tiemp o a generar un pr oblema: la creciente demanda asistencial en los Servicios de Urgencias, con colapsos reiterados de los mismos, ya demasiado frecuentes, descontento de los usuarios, burnout de los profesionales que all trabajan y desesperacin de los gerentes sanitarios. Un pequeo ingrediente en esta demanda asistencial urgente, pero factor al fin y al cabo, son las sobredosis por drogas de abuso; y quizs no tan pequeo, si se tiene en cuenta, por ejemplo, que en el Servicio de Urgencias del Hospital Clnic de Barcelona, se atendieron durante el ao 2007 un total de 800 sobredosis. Ya sabamos que las dr ogas se haban arraigado en nuestra sociedad, per o tambin sabemos que las reacciones adversas, las intoxicaciones o las sobredosis por estas substancias, forman parte de la prctica asistencial diaria en estos Servicios, ya sean hospitalarios o pre-hospitalarios. La prevalencia de esta patologa en Urgencias, la actual diversidad de drogas de abuso, las repercusiones multiorgnicas de muchas de ellas, su riesgo vital y la necesidad de tomar decisiones adecuadas en un corto perodo de tiempo, son los elementos que nos motivaron para elaborar este Manual, eminentemente prctico, y ponerlo a disposicin del personal sanitario que tra baja en Urgencias. La redaccin del mismo se ha encargado a un grupo de excelentes profesionales que trabajan en Servicios de Urgencias, Unidades de Toxicologa o Centros de ayuda a drogodependientes, y que en su mayora pertenecen al Hospital Clnic. Por su parte, el rea Cientfica de Menarini, ejemplar en su vocacin docente, ha puesto los medios necesarios para que este Manual pueda ver la luz y contribuya a resolver, al menos en parte, algunos de los problemas cotidianos que presentan los consumidores de drogas. Dr. Santiago Nogu Jefe de la Seccin de Toxicologa. Servicio de Urgencias. Hospital Clnic. Barcelona
URGENCIAS POR SOBREDOSIS DE DROGAS DE ABUSO
ndice
5 1.- Introduccin y epidemiologa 2.- Alcohol etlico 11 3.- Cocana 21 4.- Herona 31 5.- Cannabis 45 6.- xtasis (MDMA) 57 7.- xtasis lquido (GHB) 69 8.- Poppers 79 9.- Ketamina 87 10.- LSD 97 11.- Inhalables voltiles 103 12.- Plantas alucingenas 109 13.- Smart-drugs 117 14.- Prevencin y deteccin del consumo de drogas. Dificultades en el manejo del paciente consumidor de drogas en Urgencias. Puntos de informacin sobre drogas 127 15.- Bibliografa 143
Introduccin y epidemiologa
Santiago Nogu Xarau
Seccin de Toxicologa Clnica. Servicio de Urgencias. Hospital Clnic. Barcelona
1.- Introduccin y epidemiologa

1.1 Introduccin
Una droga es cualquier substancia que cumpla las condiciones enumeradas en la Tabla 1, y se dice que una persona es drogodependiente si cumple los criterios de la Tabla 2. Tabla 1. Definicin de droga Substancia que intr oducida en el organismo es capaz de alterar las funciones psquicas. Induce en la persona que la toma, el deseo de r epetir la administracin por el placer que le genera. El cese sbito de su consumo reiterado, puede dar lugar a un gran malestar fsico o psquico. No tiene indicacin teraputica o si la tiene no se utiliza por este motivo. Tabla 2. Definicin de drogodependiente Presenta manifestaciones fisiolgicas, comportamentales y cognitivas caractersticas. Da la mxima prioridad al consumo de la droga. Tiene un deseo muy fuerte o insuperable de administrarse la droga. Las recadas despus de un perodo de abstinencia, llevan a instaurar ms rpidamente este sndrome que en los no dependientes.

El consumo de drogas de abuso es casi tan antiguo como la propia humanidad. Inicialmente, las drogas formaban parte de rituales religiosos, msticos, teraputicos o de iniciacin, pero progresivamente se han ido integrando en la sociedad como un elemento que contribuye al ocio, que potencia las actividades cr eativas o que ayudan a evadirse de una r ealidad cotidiana muy dura o con la que, simplemente, no se est conforme. Las drogas pueden consumirse por va oral (alcohol etlico, benzodiacepinas, hipnosedantes, derivados anfetamnicos, gamma-hidroxibutirato, LSD,), nasal (clorhidrato de cocana), pulmonar (tabaco, cannabis, crack, disolventes,) o intravenosa (herona). No es infrecuente que los drogadictos consuman ms de una dr oga y utilicen dos o ms vas de consumo. Cada sociedad decide que drogas son legales y cuales no. En Espaa, el alcohol y el tabaco son drogas de compra-venta legal, mientras que el resto de las que se tratan en este Manual son ilegales y traficar con ellas es un delito contra la Salud P blica recogido en el Cdigo Penal y que puede castigarse con la crcel. En este Manual se abordan una docena de drogas, habindose escogido las que con mayor frecuencia generan sobredosis y, por tanto, visitas a los Servicios de Urgencias.

1.2 Epidemiologa del consumo de drogas en Espaa
En Espaa, las estadsticas ms fiables sobre el consumo de drogas provienen del Observatorio Espaol sobre Drogas (Plan Nacional sobre Drogas, Ministerio de Sanidad y Consumo) y los ltimos resultados disponibles son del ao 2004. La prevalencia de consumo de drogas en la poblacin espaola entre 15 y 64 aos se muestra en la T abla 3. La edad media en el inicio del consumo de estas substancias es muy variable de una a otra droga: 16,5 aos para el tabaco, 16,7 para las bebidas alcohlicas, 18,5 para el cannabis, 19,6 para las anfetaminas, 19,9 para los alucingenos, 20,9 para la cocana en polvo, 17,5 para los inhalables voltiles y 22 para la herona. En todas las drogas, el porcentaje de consumidores es ms alto entre los hombres. Tabla 3. Prevalencia de consumo de dr ogas en los ltimos 30 das entr e la poblacin espaola de edades comprendidas entre los 15 y los 64 aos.
Droga Consumo (%) Alcohol 64,1 Cocana en polvo 1,1 Anfetaminas / speed 0,2 Herona < 0,1 Droga Consumo (%) Tabaco 42,9 xtasis 0,4 Otros opiceos 0,1 Inhalables voltiles < 0,1 Droga Consumo (%) Cannabis 7,6 Alucingenos 0,2 Cocana base < 0,1

1.3 Epidemiologa de las sobredosis por drogas de abuso
Los Servicios de Urgencias, hospitalarios y extrahospitalarios, son requeridos diariamente para la asistencia de pacientes con sobr edosis, y todos los estudios publicados son coincidentes en que el alcohol etlico es la droga responsable del mayor nmero de sobredosis. En el Hospital Clnic de Barcelona se atendieron durante el ao 2007 un total de 800 pacientes con sobredosis; las drogas implicadas con mayor fr ecuencia se muestran en la Figura 1.
70 60 50 40 30 20 10 0
Alcohol [Fig 1.- Principales substancias responsables de las sobredosis por drogas atendidas en el Servicio de Urgencias del Hospital Clnic de Barcelona].
Cocana Cannabis Anfetaminas GHB Herona Ketamina Alucingenos

1.4 Mortalidad por reaccin aguda a drogas de abuso
El Plan Nacional sobr e Drogas, previamente mencionado, ha r ealizado un clculo de las muertes atribuibles directamente a una reaccin adversa al consumo de drogas en Espaa, a partir de los resultados obtenidos en 119 partidos judiciales en el ao 2002, estimndose que en toda Espaa fallecen anualmente 1.023 personas por dicha causa. La edad media de estos fallecidos fue de 34,7 aos y el 88,3% eran varones. Las drogas detectadas con mayor frecuencia en estos muertos por sobredosis fueron los opioides (83,6%), la cocana (53,8%), las benzodiacepinas (52,8%), el alcohol etlico (42,9%) y el cannabis (20,2%).
10 URGENCIAS POR SOBREDOSIS DE DROGAS DE ABUSO
Alcohol etlico (etanol)

Santiago Nogu Xarau
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2.- Alcohol etlico (etanol)

2.1 Introduccin
El consumo de bebidas alcohlicas es casi tan antguo como la humanidad, y algunos de sus efectos perjudiciales estn ya descritos en los textos bblicos. A partir de la Edad Media, el alcohol lleg a ser considerado como un r medio para prcticamente todas las enfermedades e pero, actualmente, el valor teraputico de las bebidas alcohlicas par ece haber quedado limitado a la ingesta de muy pequeas cantidades de vino (< 20-40 g/da), al mismo tiempo que la ingesta crnica excesiva de etanol (> 80 g/da) est unid a a problemas de salud y, con frecuencia, a repercusiones familiares, laborales y sociales de primera magnitud.
2.2 Contenido de etanol en productos alcohlicos

La Tabla 1 muestra el contenido en etanol de algunas bebidas alcohlicas y de otr s productos o de fcil disponibilidad. El porcentaje en volumen que aparece habitualmente en el etiquetado, debe multiplicarse por 0,8 para obtener el equivalente en gramos, es decir, una bebida que contiene 15% vol significa que tiene 12 g de etanol por cada 100 mL.
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Tabla 1. Contenido de etanol en bebidas alcohlicas y otr os productos disponibles en nuestro medio.
Tipo de producto Alcohol de Farmacia al 96% Whisky Vodka Ron Coac Ginebra Ans Vino Cava Cerveza Etanol en vol 96 % 40 % 40 % 40 % 37 - 40 % 37 - 40 % 35 % 12 % 12 % 5-6 % Etanol en gramos 77 g / 100 mL 16 g / 50 mL 240 / botella 750 mL 16 g / 50 mL 240 g/ botella 750 mL 16 g / 50 mL 240 g/ botella 750 mL 15 - 16 g / 50 mL 220 - 240 g / botella 750 mL 15 - 16 g / 50 mL 220 - 240 g / botella 750 mL 14 g / 50 mL 210 g/ botella 750 mL 10 g/ 100 mL 72 g / botella 750 mL 10 g/ 100 mL 72 g / botella 750 mL 4 - 5 g / caa 8 - 10 g / quinto 13 - 16 g / lata 40 - 48 g / botella 1.000 mL
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2.3 Cintica
Como droga de abuso, el etanol se consume por va oral. Un 20% se absorbe en el estmago y un 80% en el intestino delgado, completndose la absorcin en unos 30-60 minutos, pero puede retrasarse hasta 2-3 horas con la ingesta alimentaria. Circula libremente en el plasma y su volumen aparente de distribucin es bajo (0,6 L/Kg). Se metaboliza en el hgado, a una velocidad que es variable en funcin de la induccin enzimtica y que puede oscilar entr e 7 y 10 g/hora, lo que significa en la prctica que la etanolemia desciende unos 150-200 mg/L y hora en los no-inducidos y hasta 225-300 mg/L y hora en los inducidos. Una pequea parte del alcohol etlico es eliminado inalerado por va renal y respiratoria.
2.4 Fisiopatologa
El etanol es un anestsico general, que genera una depresin dosis-dependiente del SNC, cuyo mecanismo ntimo de pr oduccin es desconocido; la euforia que acompaa a la ebriedad es consecuencia de la depr esin de estructuras inhibidoras. Los fenmenos de tolerancia son muy importantes con el etanol, lo que explica las frecuentes discrepancias entre las concentraciones de alcohol en sangre y el estado clnico del paciente, en funcin de que se trate de un consumidor espordico o habitual.
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2.5 Manifestaciones clinicas de la intoxicacin etlica y sus complicaciones
En la Tabla 2 se muestran, a ttulo orientativo, las manifestaciones clnicas de una intoxicacin etlica en funcin de las concentraciones de etanol en sangre, en una persona no habituada al consumo de bebidas alcohlicas. Tabla 2. Manifestaciones clnicas predominantes en caso de intoxicacin etlica en persona no tolerante, con concentraciones orientivas de alcohol en sangre.
Etanolemia > 1 g/L: > 2 g/L: > 3 g/L: > 4 g/L: > 5 g/L: Manifestaciones clnicas predominantes Desinhibicin, agitacin, trastornos de la conducta, labilidad emocional, ataxia, disartria (habla farfullante), sensacin de mareo, nuseas y vmitos. Fetor enlico. Malestar general, discurso incoherente, bradipsiquia, incoordinacin motora, somnolencia, estupor, obnubilacin. En algunos pacientes puede dominar la agitacin extrema. Coma, hipotensin arterial, hipotermia. Coma profundo. Riesgo de parada respiratoria.
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La intoxicacin etlica aguda puede acompaarse de diversas complicaciones. Algunos pacientes desarrollan hipoglicemia que, de no ser detectada, complica la evolucin neur olgica. Otr os, con vmitos reiterados, pueden desarrollar un sndrome de Mallory-Weis o una broncoaspiracin. Algunos pacientes pueden hacer una fibrilacin auricular transitoria, caidas al suelo por ataxia o disminucin de la conciencia (Figura 1), o neuritis compr esiva al permanecer largo tiempo en una posicin inadecuada (friday or saturday night palsy). Tambin es posible la hepatitis alcohlica aguda que incide, habitualmente, en bebedor es crnicos. Los pacientes que estn en tratamiento con inhibidores de la acetaldehdo-deshidr ogenasa y consumen alcohol, desarrollarn un sndrome antabs.
[Fig 1.- TC craneal mostrando un hematoma frontal tras traumatismo craneal leve (caida) en el curso de una intoxicacin etlica].
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2.6 Aspectos legales de la conduccin bajo la influencia de bebidas alcohlicas
A dosis incluso bajas, el alcohol tiene unos efectos negativos sobre la coordinacin, reflejos y capacidad de autocrtica, que puede perturbar la conduccin de vehculos, de modo que se han legislado unos lmites de alcoholemia en el Reglamento General de Circulacin. As, desde el ao 2003, se ha r ebajado la tasa mxima de alcohol en sangr e permitida para conducir de 0,8 a 0,5 g/L o de alcohol en air e espirado a 0,25 mg/L, para la poblacin general de conductores, y a 0,3 g/L en sangr e (o 0,15 mg/L en aire espirado) para los de vehculos destinados al transporte de mercancas superiores a 3.500 kg., viajeros de ms de 9 plazas, servicio pblico, escolar o de menor es, mercancas peligrosas, servicios de urgencia y transportes especiales. Igualmente se establece la tasa mxima de 0,3 g/L (o 0,15 mg/L en aire espirado) para los conductores de cualquier tipo de vehculo durante los dos aos siguientes a la obtencin del permiso o licencia que le s habilita para conducir.
2.7 Tratamiento
Se valorar inicialmente el estado neurolgico, cardiocirculatorio y respiratorio, adoptando las medidas sintomticas que precise el paciente. En las intoxicaciones agudas el vaciado gstrico no es pr ocedente, porque los enfermos acostumbran a ser vistos despus de
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completar la fase de absor cin gastrointestinal, y por que suelen haber tenido vmitos espontneos. El carbn activado es totalmente ineficaz como adsorbente. La agitacin es quizs el motivo mas frecuente por el que son remitidos a Urgencias estos pacientes; si la psicoterapia es ineficaz, el frmaco de eleccin es una benzodiacepina o algn neurolptico como el haloperidol, la risperidona o la olanzapina (si hay alucinaciones o conducta psictica), aunque debe valorarse siempr e el riesgo de inducir una sedacin excesiva, con depresin respiratoria. La diuresis forzada no est nunca justificada. Aunque el etanol es dializable, el hgado lo metaboliza con rapidez, especialmente si hay induccin enzimtica previa, por lo que el uso de la hemodilisis es excepcional. El etanol carece de antdoto. La administracin de vitamina B1 (tiamina), aunque no tiene ninguna capacidad para antagonizar los efectos del alcohol, puede prevenir el desarrollo de una encefalopata de Wernicke en alcohlicos crnicos.
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2.8 Efectos clnicos a largo plazo
El consumo crnico y excesivo de alcohol est unido a trastornos en tres grandes rganos: el hgado, el sistema nervioso y el corazn. Sobr e el hgado, el alcohol puede pr oducir esteatosis, fibrosis, hepatitis y cirrosis. Sobre el sistema nervioso puede ser responsable, a travs de dficits nutricionales como la tiamina, de diversas enfermedades como el sndrome de Wernicke-Korsakoff, la ambliopa alcohol-tabaco, la pelagra o el beri-beri; tambin se ha asociado a algunos tipos de demencia, degeneracin de la corteza cerebelosa, mielonisis pontina central, enfermedad de Mar chiafava-Bignami y polineuritis. Finalmente, sobr e el corazn, puede ser responsable de una miocardiopata dilatada.
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Cocana
Santiago Nogu Xarau
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3.- Cocana
3.1 Introduccin
La cocana es, en el momento actual, la dr oga ilegal que causa ms consultas en los Servicios de Urgencias, ya sea por sobredosis o por reaccin adversa, lo que sin duda traduce un gran consumo de esta droga en la sociedad espaola, como confirman las encuestas del Plan Nacional sobre Drogas del Ministerio de Sanidad. La forma ms habitual de presentacin de la cocana [Fig 1.- Clorhidrato de cocana. Presentacin en polvo para al consumidor es en forma de un polvo blanco esnifar por va nasal]. Tomada (clorhidrato de cocana, Figura 1), que habitualmente de: www.erowid.org se esnifa por va nasal, aunque puede administrarse tambin por va intravenosa. Otra variante es un derivado alcalino de la cocana que se conoce como crack, que se presenta en forma cristalina (Figura 2) y que el consumidor calienta e inhala por va pulmonar . Una tercera forma es [Fig 2.- Crack. el basuko, basuco o pasta base, que se fuma. La cocana en polvo es conocida Presentacin cristalina en argot como nieve, farlopa, coca o perico. de cocana para calentar e inhalar por Los consumidores de cocana aprecian sus efectos euforizantes y dinamizadores, va pulmonar]. Tomada atenuando la sensacin de fatiga, hambr e y sueo, permitiendo aumentar, de: www.erowid.org en algunos casos, el rendimiento fsico e intelectual.
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3.- Cocana
3.2 Vas de administracin
En Espaa la cocana se consume preferentemente esnifada por va nasal; puede haber un 5-10% de consumidores por va inhalatoria pulmonar aunque esta cifra se ha ido incr , ementando progresivamente en estos ltimos aos. Por el contrario, el consumo de cocana por va intravenosa, sola o asociada a la herona speed-ball-, es excepcional. Otra opcin es que el paciente r ealice un transporte intracorporal de cocana (ingesta de bolsas de cocana con nimo de trfico ilcito body-packer-) o haya deglutido alguna papelina de esta droga por miedo a ser descubierto en su papel de traficante (body-stuffer); en estos casos, y aunque la biodisponilidad de la droga por va digestiva sea menor, la cantidad de cocana absorbida puede ser tan alta que origina intoxicaciones muy graves, potencialmente mortales. Cuando se consume con nimo recreativo, los efectos se inician al cabo de un minuto, el pico plasmtico se alcanza entre 3 y 30 minutos ms tarde y la accin dura entre 1-2 horas. La cocana atraviesa con facilidad la barr era hematoenceflica, generando de inmediato manifestaciones en el SNC, que es uno de sus principales rganos diana. La cocana empieza a metabolizarse en el pr opio plasma a travs de la enzima pseudocolinesterasa a ecgonina-metil-ester (40%), poco activa, pero la mayor parte de la cocana es metabolizada en el hgado dando lugar a la norcocana (5%) y a la benzoilecgonina (50%),
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3.- Cocana
metabolitos activos que se excretan por la orina. En caso de ingesta simultnea de cocana y bebidas alcohlicas, se forma un metabolito (cocaetilena) que es particularmente txico para el aparato cardiovascular.
3.3 Mecanismo fisiopatolgico de las reacciones adversas y sobredosis

La cocana estimula la liberacin de neurotransmisores en el SNC, dando lugar a un efecto simpticomimtico que es la base de las manifestaciones clnicas ms caractersticas en caso de intoxicacin. Esta droga estimula tambin los receptores N-metil-D-aspartato (NMDA) y bloquea los canales rpidos del sodio en las clulas del SNC, sistema nervioso perifrico y miocardio. La cocana induce, adems, la agregacin plaquetaria y la formacin de trombos.
3.4 Manifestaciones clnicas de las sobredosis

En caso de sobredosis, los principales rganos diana son el SNC y el aparato cardiovascular. Los sntomas neurolgicos derivados de la intoxicacin y por los que el paciente puede consultar a Urgencias son ansiedad (muy fr ecuente), acatisia, agitacin, crisis de pnico, sensacin de muerte inminente, psicosis con rasgos paranoides o conducta violenta e inapropiada. Tambin podra ser r emitido al Hospital por una crisis convulsiva, un status
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3.- Cocana
convulsivo, paresia motora, afasia, prdida de conciencia o coma; este grupo de manifestaciones es mucho ms grave, ya que pueden ser la traduccin de un accidente vascular cerebral, isqumico (por vasoespasmo, por vasculitis o por arterioesclerosis acelerada) o hemorrgico (a travs de un mecanismo hipertensivo) (Figura 3). Las manifestaciones cardiovasculares son tambin frecuentes en forma de palpitaciones, arritmias supraventriculares (Figura 4) o ventriculares, sndrome coronario agudo (Figura 5), hipertensin arterial o shock cardiognico Otras manifestaciones clnicas son la rabdomilisis (frecuente), la isquemia intestinal, la oligoanuria, la hepatitis isqumica, la hipertermia y el fracaso multiorgnico.
[Fig 3.- Hemorragia subaracnoidea perimesenceflica, tras consumo de cocana].
[Fig 4.- Taquicardia paroxstica supraventricular tras consumo de cocana].
[Fig 5.- Infarto agudo de miocardio en cara anterolateral, en un varn de 38 aos, tras consumo de cocana].
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3.- Cocana
3.5 Diagnstico
La sobredosis de cocana debe sospecharse en los individuos de edad comprendida entre 20 y 40 aos, que consultan por ansiedad, agitacin, palpitaciones, convulsiones o dolor torcico, y en los que se constata midriasis, sudoracin, acatisia, taquicardia e hipertensin arterial. Los que esnifan cocana desde hace largo tiempo, puede presentar una atrofia o ausencia del tabique nasal. El consumo de cocana se confirma habitualmente al identificar su principal metabolito (benzoil-ecgonina) en la orina, mediante una tcnica de enzimoinmunoensayo. Cuando las manifestaciones clnicas son persistentes o muy graves, debe descartarse el body-packer, especialmente en extranjeros, por lo que se practicar una radiografa simple de abdomen y, en caso de duda, una TC abdominal.
3.6 Tratamiento
La sobredosis de cocana carece de antdoto, por lo que el tratamiento se basa en una serie de medidas sintomticas y adaptadas al estado clnico del paciente. Las crisis de ansiedad se tratan con benzodiazepinas. Pueden usarse de 5-10 mg de
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3.- Cocana
diazepam por va oral o sublingual, o 5-10 mg de midazolam por va intramuscular. Las dosis pueden repetirse en caso necesario. En la psicosis txica puede utilizarse tambin una benzodiacepina, sola o combinada con algn neur olptico de nueva generacin como la olanzapina o la risperidona. Evitar el uso de neur olpticos clsicos, como el haloperidol o la clorpromazina, porque potencian la aparicin de reacciones extrapiramidales, convulsiones o golpe de calor. Las convulsiones se tratarn tambin con benzodiacepinas como frmaco de primera eleccin. Los casos refractarios pueden requerir adems valproato sdico u otros anticomiciales. El status convulsivo debe hacer pensar que el paciente puede ser un body-packer. El accidente vascular isqumico puede ser por vasoespasmo sosten ido o por trombosis. Pueden ensayarse los vasodilatador es y los antiagr egantes plaquetarios, pero el uso de fibrinolticos no se aconseja, porque la agitacin, traumatismos e hipertensin arterial que acompaa con frecuencia a la sobredosis de cocana, eleva significativamente el riesgo de sangrado. La hemorragia cerebral se trata con las medidas convencionales. Las palpitaciones, fr ecuentemente originadas en una taquicar dia sinusal, ceden con benzodiacepinas. En la taquicardia supraventricular se utilizar tambin diazepam o midazolam, y en casos refractarios podra utilizarse un antagonista del calcio. La adenosina o A TP no se aconsejan porque su accin es muy fugaz y el trastorno del ritmo suele recidivar. Nunca
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3.- Cocana
se utilizarn beta-bloqueantes, porque pueden inducir un sndrome coronario agudo. En las arritmias ventriculares de riesgo, el frmaco de primera eleccin es la lidocana. En las torsades de pointes (Figura 6) se administrar sulfato magnsico intravenoso (1,5 g, que puede repetirse) y si al ceder la salva de taquicar dia ventricular se observa que en el ritmo de base hay una bradicardia con QT largo, se acelerar el ritmo cardaco a 100-120 latidos/min con atropina intravenosa, perfusin de isoproterenol o marcapasos externo. Nunca se utilizarn beta-bloqueantes por el motivo ya citado. La hipotensin arterial r equiere expansores del plasma y perfusin [Fig 6.- Taquicardia ventricular en forma de Torsade de pointes, tras un consumo de cocana]. de norepinefrina. Si se acompaa de ensanchamiento del QRS, se asociar una perfusin continua de bicarbonato sdico 1 molar (1 ml/Kg en 1 hora), que puede repetirse si persiste el problema, excepto si se desarr olla una mar cada alcalosis metablica (pH > 7,55 y/o bicarbonato actual > 35 mmol/L). Las concentraciones plasmticas de sodio, potasio, calcio y magnesio deben ser controladas.
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3.- Cocana
La hipertensin arterial requiere el uso de benzodiacepinas para frenar la tormenta adrenrgica y vasodilatadores directos (nitroglicerina o nitroprusiato) o alfa-bloqueantes (fentolamina). Los beta-bloqueantes no deben utilizarse. El sndrome coronario agudo requiere benzodiacepinas, aspirina, analgsicos y vasodilatadores (nitroglicerina). En caso de infarto de miocardio se intentar la revascularizacin de urgencia; la coronariografa puede mostrar un vasoespasmo que refuerza la indicacin de vasodiladores sistmicos o intracoronarios, como la nitroglicerina o la fentolamina (un alfa-bloqueante). En caso de trombosis, puede intentarse la aspiracin del mismo, la angioplastia primaria y la colocacin de un stent. La fibrinolisis no se recomienda por los motivos citados previamente. Los beta-bloqueantes estn contraindicados porque pueden aumentar la isquemia coronaria. La rabdomilisis es un indicador de gravedad y suele traducir una isquemia muscular por vasoespasmo sostenido, agitacin, convulsiones o coma pr olongado. Puede favorecer el desarrollo de una insuficiencia renal, por lo que se aconsejan las perfusiones intravenosas de lquidos para garantizar una elevada diuresis (> 100 ml/h) y la alcalinizacin urinaria (pH orina > 7) mediante la administracin de bicarbonato sdico intravenoso, para reducir el riesgo de que la mioglobinuria contribuya al desarrollo de una insuficiencia renal. El golpe de calor se acompaa de una temperatura corporal > 40 C y es una grave complicacin de la sobredosis de cocana, que es consecuencia del aumento de la pr oduccin trmica (agitacin, temblor, hipertona, convulsiones) y del descenso de la eliminacin del calor corporal
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3.- Cocana
por vasoconstriccin cutnea. Como tratamiento, la relajacin muscular es fundamental y debe instaurarse inmediatamente con altas dosis de benzodiacepinas y, si es necesario, se recurrir a la curarizacin con la consiguiente necesidad de proceder a la intubacin orotraqueal y a la ventilacin mecnica. Estas medidas farmacolgicas se complementarn con la refrigeracin externa (baos helados) e inter na (lavado gstrico con suero fro), ya que los antitrmicos son ineficaces. Los body-packers con signos y sntomas de intoxicacin por cocana, son tributarios de una intervencin quirrgica urgente (laparotoma + gastrostoma y/o enterotoma) para extraer la bolsa que presumiblemente est perdiendo su contenido y tambin las bolsas indemnes.
3.7 Efectos a largo plazo

El consumo de cocana suele ser recidivante y por tanto tambin el riesgo de sobredosis y de complicaciones. Las personas que esnifan cocana por va nasal, van haciendo isquemias repetidas del tabique nasal que acaba perforndose. Los fumador es de crack hacen microinfartos pulmonares que se traducen en forma de hemoptisis de repeticin, insuficiencia respiratoria e hipertensin pulmonar ( crack-lung). Los que hacen dolor torcico tras el consumo de coca, suelen tambin repetir este sntoma en ulteriores consumos, aunque el riesgo de infarto de miocar dio o de muerte sbita es r elativamente bajo. Otras posibles complicaciones son el desarrollo de trastornos psiquitricos y conductuales y la presencia de discinesias tardas.
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Herona
Albert Antoln Santaliestra
Servicio de Urgencias. Hospital Clnic. Barcelona
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4.- Herona
4.1 Introduccin
La herona o 3-6-diacetilmorfina, conocida en argot como caballo, sugar, papelina, chute, dama blanca, goma, lenguazo, pasta o polvo blanco, pertenece al grupo de los opiceos semisintticos y fue aislada a finales del siglo XIX, mediante la acetilacin del clorhidrato de morfina, una sustancia natural que se encuentra en la planta adormidera ( apaver somniferum). P Las propiedades farmacolgicas del opio se conocen desde hace ms de 5.000 aos. Durante siglos se ha utilizado por sus efectos analgsicos, antitusivos y somnferos, y como droga por sus efectos sedante y euforizante. En el siglo XIX, la morfina comenz a utilizarse como potente analgsico en la guerra civil americana y en la franco-prusiana, y con la posterior sntesis de la her ona, se crea haber hallado una sustancia ms potente que la morfina y que careca de algunos de sus efectos negativos, en especial su elevada capacidad de adiccin. La herona se comercializ para el tratamiento del dolor, la tos y la disnea, pero el paso del tiempo demostr una capacidad de adiccin mucho ms intensa, lo que llev progresivamente a su retirada y finalmente a su prohibicin, a pesar de lo cual continu su produccin, trfico y consumo, convirtindose en un problema sanitario de primera magnitud en la sociedad occidental. En los ltimos datos publicados por el Observatorio Espaol sobre Drogas, se aprecia una
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4.- Herona
tendencia descendente en el consumo de herona y de sus complicaciones, a pesar de lo cual sigue estando pr esente en el 84% de los casos de muerte por r eaccin adversa al consumo de drogas.
4.2 Vas de administracin

La herona se vende, generalmente, en forma de un polvo blanco o marrn, o como una sustancia negra y pegajosa conocida como "goma" o "alquitrn neg ro". Las diferencias tienen que ver con el proceso de elaboracin, sin que existan divergencias clnicas ni txicas entre los productos. Los problemas mdicos asociados mayormente con la administracin intravenosa (infecciones cutneas, endocarditis, hepatitis vricas y, muy especialmente, la infeccin por VIH), han propiciado el aumento progresivo de otras vas de administracin, concretamente la nasal (esnifada) y la pulmonar ("fumar chinos", "chasing the dragon").
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4.- Herona
4.3 Farmacocintica y mecanismo de accin
La herona se absorbe rpidamente por todas las vas y su cintica se muestra en la Tabla1. Tabla 1. Cintica de la Herona
IV o fumada: concentracin plasmtica mxima en 1-2 minutos Intranasal o intramuscular: concentracin mxima en 5 minutos Oral: biodisponibilidad baja (metabolismo heptico previo) Distribucin Volumen de distribucin aparente: 2-5 L/kg. Atraviesa la barrera hematoenceflica y la placenta. Metabolizacin Heptica. En 10 minutos la herona se hidroliza a monoacetilmorfina, que ser metabolizada despus a morfina. La morfina circulante se transforma en morfina - 3-glucurnido (inactiva) y morfina-6-glucurnido (activa) Eliminacin 90% renal y resto por la bilis. Aunque la herona no se encuentra habitualmente en la orina, la presencia de monoacetilmorfina confirma la administracin de herona. Su semivida de eliminacin es de 50 minutos Absorcin
La herona es un agonista puro de los receptores opiceos distribuidos en el SNC, la mdula espinal alta, sistema nervioso perifrico y tracto gastrointestinal. Los tres grupos principales de receptores son: mu (), kappa (k) y delta (). El efecto agonista sobre el receptor mu () es el predominante desde el punto de vista clnico-toxicolgico.
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4.- Herona
4.4 Efectos deseados con el consumo. Dosis y efectos adversos
El heroinmano busca con su consumo un conjunto de sensaciones denominadas "rush": un estmulo placentero e inmediato, acompaado de somnolencia, paz y calma lcida, que genera un estado psquico de desinters y autosuficiencia que el imina los temor es y preocupaciones habituales. La intensidad del "rush" depende de la cantidad de la dr oga, va de administracin, fenmenos de tolerancia y uso concomitant e de otros frmacos o drogas. Una dosis de 20 mg parenterales de herona, puede ser potencialmente letal en una persona no tolerante. Pueden presentarse reacciones adversas al consumo de herona como sensacin de calor, sequedad de boca, prurito, nuseas y vmitos, somnolencia, insensibilidad al dolor, disminucin de la lbido, incoordinacin muscular, estreimiento y retencin urinaria. Cabe resaltar que al ser la herona una sustancia ilegal, el producto puede contener mltiples adulteraciones, de tal forma que existe una alta variabilidad en la pureza-riqueza de las papelinas de herona (habitualmente entre el 15-30%). Entre los aditivos utilizados puede encontrase quinina, cocana, lactosa, azcar, talco o escopolamina.
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4.5 Manifestaciones clnicas de la sobredosis
La cantidad y pureza de la herona administrada, la prdida de tolerancia, los cambios en el lugar o condiciones habituales de autoadministracin, el efecto txico de otras sustancias que la adulteran y el efecto combinado con otras dr ogas que se ingieren (principalmente alcohol y benzodiacepinas), estn en el origen de las sobr edosis. Si bien la sobredosis es ms frecuente tras la administracin parenteral, se han descrito tambin en consumidores por va nasal o pulmonar y tambin en transportadores corporales (body packers) en los que se libera la droga en el tubo digestivo. La sobredosis se caracteriza por una trada de signos pr esente en un 95% de los casos: miosis puntiforme, depresin respiratroria y disminucin del nivel de conciencia. Pese a que la miosis puntiforme es muy habitual, las pupilas pueden estar dilatadas por hipoxia extrema y/o por la presencia de otras sustancias txicas. La depresin respiratoria se manifiesta con una disminucin de la amplitud y , sobre todo, de la fr ecuencia, existiendo una disfuncin en la r espuesta del centr o respiratorio a la hipercapnia, acidosis e hipoxemia que lleva a la insuficiencia r espiratoria, potenciada en ocasiones por una broncoaspiracin, un edema agudo de pulmn no car diognico (Fig 1) o un status asmtico (si ha inhalado la droga).
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[Fig 1.- Edema agudo de pulmn no cardiognico, tras administrarse her ona por va intravenosa].
La alteracin del nivel de conciencia puede oscilar desde la somnolencia al coma profundo. Debe recordarse que la respuesta de los intoxicados al dolor est disminuida por el efecto analgsico de la her ona. Otros signos asociados a la intoxicacin son la bradicardia, hipotensin e hipotermia. Algunos pacientes desarrollan tambin convulsiones, rabdomilisis, insufiencia r enal, arritmias y, en casos graves, encefalopata postanxica La mortalidad de las personas que se inyectan herona es del 2% anual y en el 50% de los casos es debido a una sobredosis; la parada cardiorespiratoria es inmediata o se presenta al cabo de 1-2 horas de inyectarse. Se trata habitualmente de adictos crnicos (historia de consumo de 5-10 aos), con edades comprendidas entre los 25 y los 35 aos, y un tercio de los cuales ya haban experimentado una sobredosis el ao anterior. Finalmente, cabe recordar que es fr ecuente la implicacin de otras sustancias txicas en la sobredosis, tanto las utilizadas como adulterantes de la her ona como aquellas administradas junto a ella, que pueden modificar el cuadro clnico final o generar complicaciones por s mismas.
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4.6 Diagnstico clnico y analtico
El diagnstico de la sobredosis de herona es fundamentalmente clnico y se basa, con una sensibilidad del 86-92% y una especificidad del 76-97%, en la presencia concomitante de los signos que se muestran en la Tabla 2. Una rpida respuesta a la naloxona corrobora el diagnstico. Tabla 2.- Diagnstico clnico de la sobredosis de herona Coma (GCS <13)
Bradipnea (FR<13 x) Miosis Evidencia de seales de venopuncin
La exposicin a la herona es confirmada habitualmente al detectar sus metabolitos en orina por una tcnica cualitativa de enzimoinmunoensayo, antes de las 72-96 horas, ya que la herona por su corta vida media es prcticamente indetectable en muestras biolgicas. En caso de positividad, debe ser confirmada y cuantificada por cromatografa de gases.
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4.7 Tratamiento de la sobredosis
La sobredosis por opiceos es una emergencia vital y debe aplicarse el esquema general del tratamiento de las intoxicaciones, aunque en este caso se dispone de un antdoto muy eficaz que debe administrase ante la mnima sospecha de intoxicacin por opiceos. 1) Medidas generales de soporte en funcin de los sntomas del paciente incluyendo, si precisa, reanimacin cardiopulmonar, liberacin de la va ar ea, ventilacin asistida, oxigenoterapia, restablecimiento de una perfusin tisular adecuada, etc. Debe monitorizarse al paciente (ECG, pulsioximetra, fr ecuencia cardaca y r espiratoria, presin arterial, temperatura) y extraer sangre para hematimetra, coagulacin, perfil bsico de bioqumica, CK, equilibrio cido-base y determinacin de txicos. 2) Medidas especficas: A) Reduccin de la absorcin del txico. Habitualmente no tiene sentido por haberse utilizado la va nasal, pulmonar o intravenosa. B) Administracin de antdoto. La naloxona es un antagonista competitivo y debe
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administrarse ante todo paciente con sospecha de intoxicacin (Tabla 3). La respuesta es habitualmente espectacular, revirtiendo la depresin respiratoria y recuperando la conciencia. C) Las medidas para eliminar el txico tras su absorcin tampoco son efectivas, excepto en los body-packers en que se administra polietilenglicol para aumentar el peristaltismo y favorecer la evacuacin de las bolsas. En algunos casos (intoxicacin aguda por rotura de una bolsa) se requiere ciruga urgente.
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Tabla 3. Utilizacin de la naloxona en la intoxicacin por opiceos
Presentacin Dosis Naloxona. Vial de 0,4 mg. Bolo IV de 0,2 mg si estupor o obnubilacin. Bolo IV de 0,4 mg si coma. Bolo IV de 0,8 mg si coma + depresin respiratoria. Bolo IV de 1,2 mg si coma + apnea. Pueden repetirse los bolus cada minuto, en ausencia de respuesta, hasta un mximo de 10 veces (4 mg). Slo si hubo respuesta positiva al bolus. 4 mg en 500 ml de SG 5%. Ajustar a las necesidades (2/3 de la dosis que produjo respuesta, cada hora). Agitacin o presencia de una respuesta verbal adecuada. Agitacin, nuseas y vmitos. Dosis altas pueden provocar un sndrome de abstinencia. Posee un efecto antagnico ms breve (10-15 minutos) que algunos opiceos (en particular la metadona). Puede administrarse tambin por va IM, SC, sublingual u orotraqueal. Suspender si convulsiones o agitacin.
Perfusin Contraindicaciones Efectos secundarios Observaciones
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3) Tratamiento de las complicaciones. El edema agudo de pulmn no cardiognico debe tratarse con medidas de soporte respiratorio y oxgeno, las convulsiones y la agitacin con benzodiacepinas, la hipotermia mediante el calentamiento del paciente, la neumona con antibiticos, la rabdomiolisis con lquidos abundantes y alcalinizacin urinaria, etc. Por otra parte, la pr esencia de sustancias adulterantes o la ingesta de otras sustancias, puede requerir la utilizacin de otras medidas (flumazenilo en intoxicacin concomitante con benzodiacepinas, ...). Finalmente no deben olvidarse los aspectos psiquitricos (adiccin, intentos de suicidio) y legales de la intoxicacin (parte judicial, autopsia en caso de fallecimiento).

La intoxicacin por her ona, bien de una forma aguda (sobr edosis) o crnica, pr oduce problemas fsicos y psquicos que pueden conducir a la muerte o a secuelas permanentes. La herona es una droga de alta capacidad adictiva y su uso continuado produce dependencia psicolgica (satisfaccin y deseo vehemente de consumir), dependencia fisiolgica (sntomas de deprivacin) y tolerancia (necesidad de aumentar la dosis para obtener los efectos deseados).
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Las deficientes condiciones higinicas de la administracin intr avenosa de la herona, as como el uso compartido del material utilizado (jeringas,) son las principales causas de las complicaciones infecciosas que se encuentran en el heroinmano: VIH/SIDA, hepatitis B y C, flebitis, abscesos, celulitis, artritis infecciosas, etc. Dichas complicaciones infecciosas son responsables por ellas mismas de una elevada morbimortalidad. A los problemas mdicos reseados se aade una patologa neuropsiquitrica que afecta al heroinmano, con desadaptacin social y deterioro de la personalidad, que complica su tratamiento a largo plazo y su r ehabilitacin, siendo necesario un enfoque multidisciplinar con medidas teraputicas y de apoyo psicosocial.
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Cannabis
Xavier Claramonte Setembre
Centre de Salut Mental de Sant Feliu de Llobregat (Barcelona). Sagrat Cor. Serveis de Salut Mental.
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5.1 Introduccin
El cannabis es una planta que se ha utilizado desde muy antiguo, tanto con fines industriales, para la obtencin de tejidos, cuerdas y aceite de sus semillas, como con fines medicinales. Los primeros datos conocidos en cuanto a su uso con fines teraputicos se sitan hace ms de 4.000 aos en China, donde algunos tratados explican sus aplicaciones mdicas para el estreimiento o las alteraciones menstruales. En uno de estos textos se utiliza el trmino "Ma", que tiene una connotacin negativa, por lo que se supone que conocan sus efectos psicotrpicos indeseables. Tambin en otras civilizaciones ms prximas temporal y geogrficamente, como la griega o la romana, se utiliz el cannabis con finalidades mdicas, tradicin que se mantuvo hasta principios de siglo pasado cuando se podan encontrar, en muchas farmacopeas nacionales, mltiples medicamentos que contenan cannabis. El cannabis se obtiene de la planta Cannabis sativa L., de la que se distinguen dos subespecies: la Cannabis sativa sub-especie sativa, de la cual se obtienen principalmente fibras y aceite, y que es pobre en principios activos, y la Cannabis sativa sub-especie indica, que produce una mayor cantidad de resina y posee una mayor concentracin de principios activos (Fig 1).
[Fig 1.- Cannabis sativa].
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5.2 Principios activos y vas de administracin
De la planta se han aislado ms de 400 sustancias, entr las cuales hay unos 60 cannabinoides. e El principal producto psicoactivo es el -9-tetrahidrocannabiol (9-THC). La forma ms comn de consumo es en forma de cigarrillo liado a mano (Fig. 2). Tambin se pueden consumir en pipa de agua (Fig. 3), esnifada como el rap o ingerido por va oral en diversos productos cocinados como la "torta espacial" o las "galletitas de hachs" . La forma de consumo est relacionado con el tipo de derivado del cannabis y las costumbres locales (Tabla 1).
[Fig 2.- Porro o canuto de cannabis].
[Fig 3.- Pipa de agua].
[Fig 4.- Resina de hachis chocolate].
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Tabla 1. Productos derivados del cannabis
Denominacin Marihuana, grifa, kif o kiffi Bhang Charas, hachis Obtencin y consumo Triturado de flores secas y hojas. Se fuma o come Flores y hojas frescas o secas. Se suele consumir en infusin Se prepara mediante la resina que producen las flores femeninas, antes de ser polinizadas. Se fuma o come Se trata la resina con solventes, se purifica y se obtiene un aceite Riqueza en 9-THC 1-5% Argot Marijuana, hierba, mara, sin semilla, ganja, verde, .. Bhang Lassi, Bhang Ki Thandai Chocolate, costo, hachs, resina, porro, canuto, peta, troncho, bonobon, ...
0,3-2% 5-10%
Aceite de hachs, resina, hachs lquido
50-70%
Aceite de miel, aceite de hachs
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5.3 Cintica
La biodisponibilidad del 9-THC depende de la forma de administracin. Como es muy soluble en lpidos se absorbe a travs del pulmn y del tubo digestivo. En caso de consumo oral, la absorcin vara entre un 5-12%, mientras que cuando se fuma oscila entre 15-30%, aunque puede llegar al 50%. El 9-THC se distribuye ampliamente en el tejido graso. Cuando se fuma, el pico mximo en plasma se alcanza a los 2-5 minutos y se reduce rpidamente hasta alcanzar el 5-10% del valor mximo al cabo de un hora, aunque los efectos se mantienen durante 2-4 horas. La dosis oral tiene menos efectos que la inhalada y en general debe ser de 3 a 5 veces mayor para que apar ezcan las mismas manifestaciones. Slo el 3% del 9-THC circula libre en el plasma, la mayora unido a lipopr otenas y una pequea parte a las clulas sanguneas. T odo ello explica que nicamente atraviese la barr era hematoenceflica alrededor del 1%. Una vez en el SNC se concentra en el tlamo, caudadoputamen, amgdala, cortex frontal y parietal e hipocampo. El 9-THC se metaboliza principalmente a nivel heptico, originndose varios metabolitos, algunos de ellos activos como el 11-nor-9-carboxi-THC, que es el metabolito ms abundante en plasma y en orina, utilizndose como marcador biolgico del consumo de cannabis. La mayora de metabolitos se eliminan por las heces a travs de la bilis (65-70%). Los metabolitos del THC tienen un elevado periodo de eliminacin debido a su alta liposolubilidad y acumulacin
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en el tejido adiposo. Por ello es posible detectar cannabinoides en orina varias semanas despus del ltimo consumo.
5.4 Objetivos del consumo, dosis y efectos "beneficiosos"

Los efectos agudos del cannabis son muy variables entre personas, dependiendo de factores como la personalidad, las expectativas, el ambiente o contexto, la experiencia previa y el contenido de THC y otros componentes en la forma de administracin. La dosis de THC necesaria para producir efectos en seres humanos vara entre 2- 22 mg. Un cigarrillo con cannabis suele contener entre 5 y 30 mg de THC. Los efectos suelen ser euforia, bienestar relajacin, somnolencia, alteraciones de la percepcin , y aumento del apetito, pero dependiendo de la dosis absorbida los sntomas pueden ser muy variables, sobre todo a nivel del SNC (Tabla 2).
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5.- Cannabis
Tabla 2. Efectos del consumo de cannabis, segn THC absorbido Dosis Pequeas y/o moderadas THC absorbido 0.5 7,5 mg Clnica en SNC Euforia, risa fcil, hilaridad, alteraciones en la percepcin del tiempo, colores y sonidos, bienestar, relajacin, somnolencia, dificultades de concentracin y memorizacin Marcada distorsin en la percepcin visual y auditiva. Alucinaciones junto a sensacin de despersonalizacin y desrealizacin, pensamientos confusos y desorganizados, ideas paranoides Crisis de pnico, delirio txico, psicosis paranoide, depresin. Disminucin del nivel de conciencia.
Elevadas
15 mg
Muy elevadas
> 20-25 mg
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Las principales manifestaciones son consecuencia de sus efectos psicoactivos. Puede ser que el motivo de consulta sea la ansiedad o una crisis de pnico, especialmente en lo no habituados. El delirium por cannabis se pr oduce tras el consumo de grandes dosis. Los sntomas tpicos son confusin, alteraciones de la memoria, sensacin de temor, suspicacia, despersonalizacin, desrealizacin y alteraciones sensoper ceptivas. Es indistinguible del delirium de otra etiologa. Tambin puede aparecer un cuadro psictico, que puede durar 6 semanas. Se caracteriza por ser de inicio rpido, presentar inquietud y agresividad, sntomas afectivos y de la esfera psictica. Son posibles signos y sntomas car diovasculares (taquicardia, hipotensin ortosttica, aumento del gasto cardaco, extrasstoles ventriculares y alteraciones inespecficas del ST), oculares (hiper emia conjuntival, discr eta midriasis y r eflejo fotomotor disminuido) y neurovegetativas (sequedad de boca y mucosas, aumento del apetito y palidez ).
5.6 Diagnstico clnico y analtico

El motivo de consulta ms habitual es por ansiedad, palpitaciones, crisis de pnico y psicosis aguda. En este caso habr que valorar el consumo de una o varias sustancias de abuso.
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5.- Cannabis
Hay que tener en cuenta que otras sustancias alucingenas a dosis bajas pueden presentar una clnica muy similar y que actualmente el consumo de cannabis aislado es poco frecuente. La presencia de cannabis en orina se confirma mediante una tcnica de enzimoinmunoensayo.
5.7 Tratamiento
El tratamiento de la intoxicacin aguda es, en todos los casos, sintomtico, ya que no existe antdoto. Las reacciones que pueden exigir atencin sanitaria son las crisis de angustia, el delirio y la psicosis. Se aconseja en estos casos un ambiente relajado, tranquilizar al paciente y si es preciso se administran benzodiacepinas, por ejemplo, diazepam oral o intravenoso lento; tambin pueden tratarse con midazolam intramuscular. En caso de que predominen los sntomas psicticos se utilizarn antipsicticos. En el caso de la psicosis por sobredosis, el tratamiento es el mismo que en la psicosis de cualquier otra etiologa: tratamiento sintomtico evitando las complicaciones de riesgo vital, controlar el riesgo autoltico y decidir si es necesaria la hospitalizacin. En cuanto a la eleccin del antipsictico, se han descrito buenas r espuestas al haloperidol y a los antipsicticos atpicos.
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5.- Cannabis
Los nios, los consumidor es de grandes cantidades de cannabis por va oral y los transportadores de droga en el interior de su cuerpo (body-packers), pueden presentar una mayor gravedad, cursando con estupor , hipotensin, hipotermia, palidez y ataxia. La administracin precoz de carbn activado puede ser til en caso de ingesta de cannabis por va oral.
5.8 Efectos clnicos a largo plazo

El consumo continuado de cannabis puede causar patologas variadas que impliquen a diferentes rganos, pero las mejor conocidas se relacionan con el SNC (Tabla 3).
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5.- Cannabis
Tabla 3. Efectos clnicos a largo plazo que se han relacionado con el consumo de cannabis
APARATO o SISTEMA Sistema Nervioso Central Trastornos psiquitricos Psicosis Esquizofrenia Trastorno de ansiedad y afectivo Sndrome amotivacional Depresin mayor Dependencia Alteracin en la capacidad de organizacin e integracin de informacin compleja. Incoordinacin motora Dficit de memoria, atencin y concentracin. Arteritis Accidente vascular cerebral isqumico y transitorio Ictus EFECTOS
Cognicin y rendimiento psicomotor
Aparato Cardiovascular
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5.- Cannabis
APARATO o SISTEMA Aparato Respiratorio
EFECTOS Bronquitis crnica Enfisema Carcinoma pulmonar Hepatomegalia y esplenomegalia Alteraciones enzimticas hepticas Disminucin de la linfoproliferacin, citotoxicidad, produccin de anticuerpos e incrementos de IL-8 Incremento de prolactina, Anovulacin Descenso de testosterona Disminucin de la cantidad y motilidad de los espermatozoides. Disminucin del peso, talla y permetro craneal al nacer. Disminucin de las funciones cognitivas
Aparato Digestivo Sistema Inmunologico Sistema Reproductor
Embarazo y Recien Nacido
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xtasis (MDMA)
Abraham Chavarn Gonzlez
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6.1 Introduccin
El xtasis o MDMA (metilen-dioxi-metil-anfetamina) es una dr oga recreativa de uso muy popular en nuestro pas, pero la sobredosis de xtasis, no siempre es sinnimo de intoxicacin por MDMA ya que, por un lado, la concentracin de este derivado anfetamnico en cada pastilla puede variar en funcin del proveedor o del lote desde casi 0 mg hasta ms de 150 mg y, por otro, es frecuente encontrar en las pastillas otros principios activos como cocana, anfetamina, diazepam o ketamina, sustancias comnmente utilizadas para enriquecer las pastillas de xtasis. Son estos y otros posibles adulterantes los que hacen que la intoxicacin por xtasis deba ser valorada siempre con mucha cautela y atendida en servicios de urgencias hospitalarios, ya que estas sustancias pueden modificar las manifestaciones clnicas, potenciar algunos efectos del MDMA e incluso causar sintomatologa no asociada al MDMA. En ocasiones se utiliza el trmino MDMA para designar tambin a un grupo de derivados de las anfetaminas con grupos fenol que tienen efectos alucingenos similares a la mezcalina, como son la MDA (metilen-dioxi-anfetamina) y la MDEA (metilen-dioxi-etil-anfetamina). El xtasis se presenta al consumidor en forma de comprimidos de aspecto farmacutico y con un logotipo popular grabado sobr e los mismos (Fig. 1). Es la forma ms comn de presentacin y cada pastilla contiene normalmente entr e 50 y 100 mg de MDMA, que el usuario ingiere por va oral o deposita debajo de la lengua. Con menor fr ecuencia est
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6.- xtasis (MDMA)

disponible en forma de polvo para inyectar o esnifar . En argot, las pastillas de xtasis se denominan pastis, rulas, pirulas, etc. Los principales efectos buscados por el consumidor de xtasis son la euforia, vigor, incremento de la libido, aumento de la percepcin sensorial (visual principalmente), extroversin, bienestar y sociabilidad (acercamiento hacia los dems).
[Fig 1.- Pastillas de xtasis decomisadas en Bar celona, a la izquierda un Mitsubishi y a la derecha un euro].
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6.- xtasis (MDMA)

6.2 Cintica
El MDMA es rpidamente absorbido en el tracto gastr ointestinal y su pico plasmtico se alcanza a las 2 horas de la ingesta, logrando unas concentraciones plasmticas de 106, 131 y 236 ng/ml, para dosis de 50, 75 y 100 mg, respectivamente. Su metabolismo es principalmente heptico, a travs de la enzima CYP2D6 y su excrecin es renal. La semivida de eliminacin es de unas 8 horas, pero el organismo tarda hasta 40 horas en eliminar el 95% de la dosis absorbida, lo que explica l a presencia de efectos secundarios hasta 2 das despus de la ingesta. Es importante r ecordar que el principal metabolito del MDMA es la MDA, una sustancia tambin activa en el organismo y con efectos similares.
6.3 Fisiopatologa de las complicaciones del consumo de MDMA

Los estereoismeros del MDMA le confieren diferentes efectos: el ismero S(+) tiene mas efectos anfetamnicos y el R(-) es ms par ecido al LSD por su accin alucingena. Esto explica tambin que puedan pr esentarse dos individuos intoxicados por xtasis con manifestaciones clnicas diferentes; por ejemplo, la suma de ketamina y un ismer o R(-)
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6.- xtasis (MDMA)

pueda dar lugar a una psicosis aguda con alucinaciones, mientras que el ismer o S(+) asociado a cocana puede manifestarse en forma de una descarga adrenrgica con ansiedad, dolor precordial, hipertensin y taquicardia. Como derivado anfetamnico que es, el MDMA ejer ce su principal efecto en el sistema nervioso central, ocasionando una liberacin de catecolaminas de las vesculas presinpticas, siendo particularmente selectiva para la 5-hidr oxitriptamina (serotonina), causando una liberacin masiva de sta, aunque tambin inhibe su r ecaptacin. Otro efecto que se ha relacionado con la ingesta de xtasis es el aumento de la concentracin plasmtica de vasopresina (hormona antidiurtica), pero este hecho tambin se ha atribuido al consumo simultneo de tabaco y a los estmulos luminosos intensos y persistentes que hay en lugares de ocio donde se consume xtasis. El mecanismo de las complicaciones mas graves del consumo de MDMA, puede ser simplificado a 3 niveles principales: la euforia, el efecto dir ecto sobre la serotonina y las catecolaminas y el aumento de la vasopresina (Fig. 2). Como se puede observar, el punto central en las complicaciones de la intoxicacin por MDMA es la hipertermia, resultado del efecto directo del MDMA sobr e el centro termorregulador en el SNC, del aumento en la actividad muscular y del contexto del uso del xtasis en salas de baile saturadas de gente y con escasa ventilacin.
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6.- xtasis (MDMA)

[Fig 2.- Cascada de eventos y fisiopatologa de las complicaciones agudas del consumo de xtasis (MDMA)].
XTASIS NICOTINA ESTMULOS LUMINOSOS
EUFORIA
LIBERACIN de SEROTONINA, DOPAMINA LOCAL
LIBERACIN DE VASOPRESINA
RETENCIN HDRICA HIPERTERMIA HIPONATREMIA HIPOOSMOLARIDAD
AUMENTO ACTIVIDAD MUSCULAR
RABDOMIOLISIS
AUMENTO INGESTA DE AGUA
AUMENTO LQUIDO INTRACELULAR
INSUFICIENCIA RENAL AGUDA
EDEMA CEREBRAL
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6.4 Manifestaciones clnicas
El consumo de xtasis puede dar lugar a tr es tipos de manifestaciones clnicas, cuya cronologa se muestra en la Fig. 3:
XTASIS LIBERACIN de SEROTONINA, DOPAMINA INTOXICACIN AGUDA HIPEREMESIS, TAQUICARDIA, PSICOSIS AGUDA, AGITACIN, BRUXISMO, RIGIDEZ MUSCULAR, etc., SCA, HTA.
[Fig 3.- Esquema de cuadros clnicos y de su presentacin en relacin al tiempo transcurrido desde el consumo].
60 MINUTOS EUFORIA (EFECTOS DESEADOS) ACTIVIDAD FSICA, HIPERTERMIA, SOBREHIDRATACIN, etc.
ENTRE 6 y 20 HORAS HASTA 48 HORAS
COMPLICACIONES: I.R.A., HIPONATREMIA EDEMA CEREBRAL, CONVULSIONES
EFECTOS RESIDUALES: INSOMNIO, DEPRESIN, FATIGA, etc.
EDEMA CEREBRAL
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Intoxicacin aguda: Son los efectos agudos de la toma de xtasis. Los pacientes acuden a Urgencias a los pocos minutos de la ingesta, suelen admitir que han consumido xtasis y el cuadro clnico es el resultado del efecto a dosis estndar de la droga sobre las neuronas serotoninrgicas. Se caracteriza por vmitos, hiperactividad (pier nas inquietas), bruxismo, palpitaciones, dolor precordial, taquiarritmias, ansiedad, fuga de ideas, agitacin, ataques de pnico, delirio y psicosis aguda. En esta etapa se podra presentar un sndrome coronario agudo y una emergencia hipertensiva. Rara vez los pacientes quepresentan esta sintomatologa aguda, evolucionan hacia las complicaciones que se describen posteriormente. Complicaciones de la intoxicacin por MDMA: Este grupo de pacientes acuden a Urgencias varias horas despus del consumo de xtasis, habitualmente a altas horas de la noche o muy temprano por la maana, y con frecuencia existe el antecedente de haber participado en una rave-party. Suelen llevar consigo alguna dosis de xtasis en los bolsillos. En estos pacientes, las manifestaciones clnicas se debe no slo a los efectos del xtasis, sino tambin a la sobre hidratacin, la hipercinesia, el calor ambiental y otros factores citados previamente. La sintomatologa puede ser la siguiente: hipertermia, cefalea, ataxia, afasia, convulsiones y coma en los casos graves. Efectos residuales: Se deben al prolongado tiempo de eliminacin del MDMA, as como a la deplecin de los sistemas serotoninrgico y dopaminrgico. Las manifestaciones clnicas
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6.- xtasis (MDMA)

se pueden presentar hasta 48 horas despus del consumo y consisten en insomnio, depr sin, e fatiga y dificultad para concentrarse.
6.5 Diagnstico
El diagnostico es clnico. Se debe sospechar una intoxicacin por MDMA en los pacientes que proceden de un local de ocio y que pr esenten hipertermia, hipertensin arterial y taquicardia, asociadas a alteraciones del estado mental y del tono muscular (hipertona). El consumo de xtasis puede ser detectado mediante un anlisis de orina con tcnica de enzimoinmunoensayo, y en caso de positividad debe ser confirmada por cromatografa de gases. Se aconseja tambin determinar las concentraciones de cr eatinina srica, CK y ionograma, y realizar una tira de orina (labstix) para detectar la presencia de mioglobinuria. Evaluar la funcin heptica y las pruebas de coagulacin para descartar la elevacin de transaminasas y la CID. Practicar siempre un ECG y un test de embarazo, ya que el consumo de MDMA puede producir amenaza de aborto.
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6.6 Tratamiento
Medidas Generales: son las mismas que para el r esto de las intoxicaciones, incluyendo protocolo de reanimacin en caso necesario y administracin de carbn activado si hace menos de dos horas que se ha realizado la ingesta. Medidas Especificas: hay cuatro pilares bsicos en el manejo de las complicaciones de la intoxicacin por MDMA. 1. RESTRICCION HIDRICA: Es la primera medida para el manejo de la hiponatr emia en estos pacientes. Slo se utilizar una solucin salina en los casos que no respondan a esta restriccin. Pacientes con hiponatremia grave y convulsiones, han respondido al aporte de una solucin de cloruro sdico hipertnico asociado a furosemida. 2. CONTROL TERMICO: Medidas diversas, desde desnudar al paciente hasta cubrirlo con hielo, utilizacin de mantas de fro, lavado gstrico con soluciones fras y descenso de la temperatura ambiental donde se atiende al paciente. El control trmico debe lograrse a toda costa, siendo los antipirticos ineficaces. 3. BENZODIACEPINAS: Este grupo de frmacos, en particular el diazepam, debern utilizarse para controlar los estados de ansiedad, crisis comiciales e hiperactividad autonmica
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6.- xtasis (MDMA)

(taquicardia e hipertensin). 4. DIURESIS/ FUNCION RENAL: Debe monitorizarse la diuresis pues tienen un alto riesgo de desarrollar insuficiencia renal aguda. Si el paciente presenta oliguria, corregir la hipovolemia y administrar furosemida. Prestar atencin al uso del bicarbonato sdico para alcalinizar la orina, ya que este frmaco r etrasa la eliminacin de las anfetaminas y sus metabolitos. Otras medidas: 1. Si las crisis convulsivas no ceden con benzodiacepinas, utilizar fenitona. 2. Si no se logra controlar la hipertensin con benzodiacepinas, utilizar nitr oprusiato o nitroglicerina. 3. Si presenta un estado psictico, valorar la contencin fsica o el uso de los nuevos neurolpticos (olanzapina, risperidona). Estos pacientes pueden presentar tambin otras complicaciones como AVC hemorrgico, IAM, isquemia intestinal o CID, que pueden requerir otras medidas teraputicas. Recordar tambin que no siempre es una intoxicacin pura, y que algunos signos y sntomas pueden deberse al consumo de otras drogas o frmacos, para los que podran ser pr ecisos otros tratamientos.
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6.- xtasis (MDMA)

6.7 Efectos a largo plazo:
Se ha descrito la r emisin de los sntomas de la enfermedad de Parkinson al consumir xtasis, probablemente debido a la gran liberacin de dopamina en el SNC, pero son estas mismas depleciones peridicas del sistema dopaminrgico las que han conducido a otros pacientes al desarrollo de un Parkinson en edades tempranas, alr ededor de los 26 aos. Tambin se han detectado dficits neurolgicos tras realizar slo 7 tomas de esta sustancia.
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xtasis Lquido (GHB)

Miguel Galicia Paredes
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7.- xtasis Lquido (GHB)

7.1 Introduccin
El cido gamma-hidroxibutrico, conocido popularmente como xtasis lquido, GHB, bibern, lquido X, pote, bote o lquido E, es un depresor del SNC derivado del cido gammaaminobutrico (GABA), capaz de atravesar la barrera hematoenceflica. Fu sintetizado en 1964 por Laborit e introducido en teraputica como coadyuvante anestsico. La utilizacin del GHB como sustancia recreativa comenz en Estados Unidos a finales de los aos 80. Inicialmente se utiliz entre los culturistas, por su capacidad para aumentar la secrecin de hormona del crecimiento. Despus comenz a usarse como dr oga de ocio, por sus efectos euforizantes par ecidos a los del alcohol etlico. En Eur opa, los primeros casos de sobredosis aparecieron en el Reino Unido a mediados de los aos 90. La primera referencia bibliogrfica en Espaa data de 1995 y , como se pr edeca, el consumo y las sobredosis que se atienden en los Servicios de Urgencias, han ido en aumento desde entonces. El GHB tambin recibe la denominacin de droga de los violadores ya que se han descrito casos en los que sus efectos sedantes han sido utilizados con finalidad de abuso sexual. Como droga de abuso, el GHB se administra por va oral, absorbindose rpidamente, con una biodisponibilidad del 60% (Figura 1). El pico de concentracin plasmtica se pr oduce
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a los 20-40 minutos de su administracin y la semivida de eliminacin es muy corta (20-50 min). La GHB deshidrogenasa heptica lo metaboliza a succinato semialdehdo, que puede pasar posteriormente al ciclo de Krebs o convertirse en GABA. El 1% de la dosis de GHB administrada se elimina inalterado por la orina, donde slo es detectable en las primeras 612 horas despus del consumo.
GHB PEAK GHB DESHIDROGENASA HEPTICA SUCCIONATO SEMIALDEDO
1%
CICLO de KREBS
GABA
PICO PLASMTICO: 20-40 min (27-124 mcg/ml) BASE HRS 1
ELIMINACIN RENAL. DETECTABLE HASTA LAS 6-12H DEL CONSUMO
9 10 11 12
[Fig 1.- Cintica, metabolizacin y eliminacin del GHB].
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7.2 Objetivo de su consumo
El GHB se consume por va oral, y se presenta en estado lquido en ampollas de unos 10mL (Figura 2). El patrn de consumo ms frecuente de GHB es combinado con otras sustancias de abuso como alcohol, cocana, ketamina, cannabis, derivados anfetamnicos, o alucingenos. Sus efectos son dosis dependientes (Tabla 1) y pueden verse potenciados por otros depresores del SNC, por lo que pueden producirse intoxicaciones graves con dosis bajas de GHB.
[Fig 2.- Diferentes envases de GHB].
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Tabla 1. Efectos de las dosis altas y bajas de GHB
DOSIS BAJAS (0,5-1,5 g) Relajacin Aumento de la sociabilidad Disminucin de las habilidades motoras Animosidad Sensacin de mareo Aumento de la percepcin tridimensional Aumento de la percepcin musical * Incremento del sentido del tacto y del deseo de tocar Vrtigo Dificultad para la acomodacin de la mirada Cambios de humor Habla disrtrica Nuseas Somnolencia
eccin con orgasmos ms intensos.
DOSIS ALTAS (1,5-2,5g) Efectos pro-sexuales*
, potenciacin de la libido y de la sensualidad, mayor capacidad de er

La sobredosis por GHB presenta un cuadro clnico muy estereotipado, con sintomatologa
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inicial variable (desorientacin o confusin, fluctuacin del nivel de conciencia, vmitos) en funcin de la dosis y de otras sustancias consumidas conjuntamente. En general, los pacientes se presentan con episodios, habitualmente autolimitados, de descenso del nivel de conciencia, que en ocasiones llega al coma, que puede ser de rpida instaura cin, muy pr ofundo, hipotnico e hiporreflctico, aunque de corta duracin. Casos ms graves pueden cursar con convulsiones y depresin respiratoria. Es caracterstica la amnesia retrgrada. Los hallazgos ms habituales se observan en la Tabla 2 (datos extrados de una serie de 464 casos de intoxicaciones por GHB recogidos en el Servicio de Urgencias del Hospital Clinic de Barcelona) Tabla 2. Manifestaciones observadas en mayor por centaje en la intoxicacin por GHB
SIGNO / SNTOMA Nivel de conciencia segn Glasgow Coma Score (GCS) - GCS 3-8 - GCS 9-12 - GCS 13-15 Sntomas neurolgicos 1 PORCENTAJE 50% 23% 27% 60%
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SIGNO / SNTOMA Sntomas digestivos 2 Alteraciones de conducta 3 Sntomas respiratorios 4 Sntomas cardiovasculares
5
PORCENTAJE 28% 22% 17% 15% 17% 14% 11% 11% 3% 42% 26% 32%
Bradicardia (FC < 60 lat/min) Bradipnea (FR < 10 resp/min) Hipotermia ( Temp < 35,5C) Hipoxemia (Sat O2 < 95%) Hipotensin (TAS < 90 mmHg) Pupilas - Midriasis - Miosis - Medias
1 Cefalea, inestabilidad, convulsiones, desorientacin, alteraciones del lenguaje. 2 Nuseas, vmitos, dolor abdominal. 3 Agresividad, desinhibicin, labilidad emocional. 4 Tos, disnea. 5 Palpitaciones, malestar torcico (sin caractersticas clnicas de cardiopata isqumica).
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7.4 Diagnstico clnico y analtico de la sobredosis
El paciente tipo es un varn joven, trado a Urgencias durante l as horas nocturnas del fin de semana, que ha consumido GHB junto con alcohol y otras dr ogas de abuso, y cuyo principal motivo de consulta es la disminucin del nivel de conciencia. Respecto a los datos encontrados en la exploracin fsica, es llamativa la presencia de midriasis o pupilas medias en un 42% y 32%, respectivamente, a pesar de ser el GHB un depresor del SNC. Este dato clnico puede ser til en el diagnstico diferencial con la sobredosis de opiceos. El GHB slo se detecta en sangre u orina mediante tcnicas analticas complejas (cromatografa de gases combinada con espectrometra de masas) que no suelen estar disponibles en los Laboratorios de Urgencias de nuestro medio.
7.5 Tratamiento de la sobredosis.

El principal motivo de admisin en Urgencias es el bajo nivel de conciencia. En ocasiones el coma puede ser muy pr ofundo y con apneas, por lo que puede r equerir ventilacin mecnica y oxgenoterapia durante un corto perodo de tiempo. El resto del tratamiento es sintomtico y en funcin de las manifestaciones clnicas. No hay antdoto: la naloxona, el
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flumazenilo o la fisostigmina son ineficaces. La descontaminacin digestiva no est indicada debido a la rpida absorcin gstrica del GHB. La extraccin forzada por va renal o extrarrenal no est indicada debido a la corta semivida de eliminacin. La actitud a tomar en el coma por GHB se resume en: 1. Monitorizar al paciente (especialmente Sat O2). 2. Colocarlo en decbito lateral izquierdo para prevenir broncoaspiraciones. 3. Canular una va venosa. 4. Descartar hipoglucemia. 5. Observacin.
7.6 Efectos clnicos a largo plazo del consumo de GHB

La administracin continuada de GHB se ha relacionado con un incremento de la hormona de crecimiento, aumentando secundariamente la masa muscular, por lo que en sus orgenes fue utilizado por los culturistas. El uso continuado de GHB se asocia a riesgo de adiccin, lo que implica repetida auto administracin, tolerancia, craving y compulsin de bsqueda de la droga. Puede aparecer despus de un consumo continuado de 2 3 meses, aunque depende de la cantidad
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habitual y del intervalo entre los episodios de consumo. En los adictos se ha descrito un sndr ome de abstinencia, que se inicia entr e 3 y 6 horas despus de la ltima dosis, caracterizado por ansiedad, hiperten sin arterial, taquicardia, insomnio, anorexia, nuseas y vmitos, seguidos de temblor, diaforesis, confusin, delirio y alucinaciones. Tambin se ha descrito un sndrome de Wernicke-Korsakoff inducido por el GHB.
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Poppers
Santiago Nogu Xarau
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8.- Poppers
8.1 Introduccin
Bajo el epgrafe de poppers se incluyen una serie de substancias qumicas que se utilizan como substancias de abuso con la finalidad primor dial de conseguir efectos afrodisacos, potenciar las percepciones durante los actos sexuales y facilitar la sodomizacin. Aunque son muchas las drogas que la humanidad ha venido utilizando con estos objetivos desde tiempo inmemorial, en este captulo se incluyen nicamente un grupo de ellas, caracterizado por ser derivados del cido nitroso y por su accin vasodilatadora. Suelen adquirirse en sexshops y en establecimientos donde se practican actividades sexuales comerciales. Pueden obtenerse tambin a travs de Internet bajo la apariencia de disolventes, limpia-cabezales o ambientadores. Algunas de estas substancias se han usado durante muchos aos en la prctica mdica como vasodilatadores, especialmente en el tratamiento de la car diopata isqumica.
8.2 Composicin qumica

Los poppers engloban una o varias sales formadas por la combinacin del cido nitroso con una base, y que da lugar a diversos nitritos (Tabla 1).
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8.- Poppers
Tabla 1. Componentes qumicos que pueden encontrarse en los botellines de poppers Nitrito de amilo o de isoamilo Nitrito de butilo o de isobutilo Nitrito de ciclohexilo Nitrito de etilo
8.3 Forma de consumo

Los poppers se presentan al consumidor en forma lquida, [Fig 1.- Botellines adquiribles a travs de Internet, conteniendo poppers. Disponible en botellines pequeos de en: http://en.wikipedia.org/wiki/Image:HOpoppers.jpg]. unos 10 mL y opacos para evitar su degradacin por la luz (Figura 1). Al ser un lquido muy voltil, puede esnifarse por va nasal, pero tambin se ingiere por va oral. Habitualmente se consume una nica dosis, que puede repetirse si no se alcanzan los objetivos deseados. En algunos casos puede dificultar la ereccin, por lo que frecuentemente se combina con inhibidores de la fosfodiesterasa (Viagra, Cialis,)
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8.- Poppers
8.4 Cintica
Los nitritos se absorben con gran rapidez, tanto por va nasal como digestiva, y sus efectos son ya perceptibles a los pocos minutos y pueden persistir hasta 1-2 horas. La va transdrmica es otra potencial va de absorcin de estos productos, pero no suele utilizarse. Se metabolizan en el hgado por hidrlisis a travs de la enzima glutation-nitrato orgnico reductasa, originando metabolitos hidrosolubles que se eliminan por la orina.
8.5 Accin frmaco-toxicolgica

Los nitritos son dilatadores del msculo liso arterial y venoso al aumentar la formacin de xido ntrico. A dosis bajas predomina la venodilatacin reduciendo la precarga ventricular, mientras que a dosis ms elevadas pr edomina la dilatacin arterial y la r educcin de la postcarga del ventrculo izquierdo, lo que se traduce en hipotensin arterial. La dilatacin arteriolar de la cara y el cuello se manifiesta en forma de rubor y la dilatacin de los vasos arteriales menngeos en cefalea. Producen tambin relajacin esfinteriana. La sobredosis de poppers puede conducir a una hipotensin arterial sintomtica. Adems, por su capacidad oxidante, transforman el hierro bivalente (Fe2+) del hem de la molcula de
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8.- Poppers
hemoglobina en trivalente (Fe 3+), convirtiendo la hemoglobina (Hb) en metahemoglobina (MHb). Esta sutil modificacin tiene una gran trascendencia, porque el oxgeno es incapaz de unirse al Fe3+ y por ello se reduce la capacidad de transporte de oxgeno con la sangre. Adems, la MHb desplaza hacia la izquierda la curva de disociacin de la oxihemoglobina, reduciendo la cesin de oxgeno e incrementando el dficit de oxigenacin tisular especialmente , en los rganos ms oxgeno-dependientes: el SNC y el corazn. El uso regular de estas substancias induce tolerancia.
8.6 Objetivos del consumo

Los poppers se consumen para desinhibir, excitar el deseo sexual, conseguir orgasmos intensos y prolongados y facilitar la penetracin anal, ya que relajan la tonicidad esfinteriana. En la consecucin de estos objetivos, las expectativas del consumidor son probablemente ms importantes que las acciones de la droga.
8.7 Manifestaciones de la sobredosis

Por un lado, son patentes las consecuencias de la vasodilatacin en forma de rubor facial,
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8.- Poppers
cefaleas, mareos, nuseas, vmitos, inestabilidad, sudoracin, sncope o lipotimias, que se acompaan de hipotensin arterial y taquicardia sinusal. Por otro, la metahemoglobinemia se caracteriza por conferir un tinte ciantico a la piel y mucosas, que no se acompaa de hipoxemia arterial, ya que no hay hipoventilacin alveolar ni alteracin en la difusin del oxgeno a travs de la membrana alveolo-capilar pulmonar. Si la metahemoglobinemia es extr ema (> 40-50%), pueden apar ecer manifestaciones de isquemia miocrdica (dolor torcico, cambios electr ocardiogrficos), cerebral (estupor, obnubilacin, coma, convulsiones) y metablica (acidosis). No se han descrito efectos a largo plazo por el consumo de esta droga.
8.8 Diagnstico
Las manifestaciones vegetativas y la cianosis perturban tanto al paciente y a su entor no, que ste suele acudir espontneamente al Servicio de Urgencias al poco tiempo de realizar el consumo e informar del mismo. Las tcnicas analticas disponibles habitualmente en Urgencias no permiten identificar este tipo de droga, por lo que el diagnstico es clnico y basado en las manifestaciones descritas en el epgrafe anterior, especialmente la cianosis no hipoxmica.
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8.- Poppers
Los pulsioxmetros convencionales no identifican la presencia de MHb, por lo que al aplicarlos al paciente muestran saturaciones normales o liger os descensos que son falsas. Slo un cooxmetro permite cuantificar los diversos tipos de hemoglobina y evaluar la potencial gravedad (Tabla 2). Tabla 2. Concentraciones de MHb, manifestaciones asociadas y nivel de gravedad
MHb (%) 1-2 % 3-5 % 6-20% 21-40% 41-60% > 60% Manifestaciones Ninguna Ninguna Cianosis Cefalea, nuseas, vmitos, inestabilidad, sudoracin, ansiedad, hipotensin arterial, taquicardia sinusal Estupor, obnubilacin, dolor torcico, convulsiones, coma, cambios ECG, acidosis metablica Parada cardiorespiratoria Gravedad Estado fisiolgico Indica exposicin anormal a un agente oxidante Leve Moderada Grave Potencialmente mortal
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8.- Poppers
8.9 Tratamiento
Un primer grupo de medidas son sintomticas e incluyen, en caso de cianosis, la oxigenoterapia a elevada concentracin aunque el paciente no est hipoxmico y la saturacin de la oxihemoglobina por pulsioximetra sea aparentemente normal, ya que el aumento del oxgeno disuelto en el plasma contribuye a aumentar el transporte de oxgeno. La hipotensin arterial se corrige con expansores plasmticos. La MHb tiene un antdoto especfico, el azul de metileno, un age nte reductor que revierte con rapidez el Fe3+ a Fe2+, reconvirtiendo la MHb a Hb y normalizando con ello el transporte de oxgeno. Se indica en presencia de cianosis, especialmente si la concentracin de MHb es superior al 20% o el enfermo est sintomtico. Se administra por va intravenosa a la dosis inicial de 1 mg/Kg. disuelto en 100 mL de suero salino a pasar en 15 min. Su accin es muy rpida y si el paciente no mejora puede repetirse la misma dosis al cabo de 60 min., pero sin llegar a superar nunca la dosis total acumulada de 7 mg/Kg. La orina se tie de un color azulado durante varias horas. Los casos refractarios, muy graves o con MHb superior es al 60% pueden ser tributarios, adems, de un recambio sanguneo (exanguino-transfusin) que aporte hemates sin MHb. La rpida absor cin, metabolizacin y excr ecin hacen innecesarias ls tcnicas de descontaminacin digestiva (en caso de ingesta oral) o las que fuerzan la eliminacin renal (diuresis forzada) o extrarrenal (hemodilisis) del txico.
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Ketamina
Miguel Galicia Paredes
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9.- Ketamina
9.1 Introduccin
La ketamina es un anestsico general dotado de una potente accin analgsica, comercializado en Espaa y en muchos otros pases (Figura 1). Fue sintetizada en 1962 y se intr odujo en la prctica clnica en los aos sesenta como un anestsico disociativo. Aunque se sigue utilizando como anestsico en veterinaria y en clnica humana, lo que permite que se pueda conseguir ilegalmente con relativa facilidad, su uso mdico es cada vez menor por su accin simptica y fr ecuentes reacciones psicomimticas. La ketamina tiene tambin importantes propiedades alucingenas, psicodlicas y estimulantes, que en estos ltimos 20 aos han hecho aumentar su consumo con fines r ecreativos, vinculado al crecimiento de la cultura dance.
[Fig 1.- Ampolla de ketamina de uso hospitalario].
La ketamina recibe muchos nombres en argot como K, Ket, Keta, Ketalandia, Jet, Keller, Special K, Kit-Kat, V itamina K, Super K, Super cido, CK o Calvin Klein (combinacin de ketamina y cocana) o Mary-K (mezclada en porr os con marihuana). Los consumidor es denominan Estado K al cambio psquico que provoca la ketamina y dicen que han visitado K-land, la Zona-K o el Agujero K (K-hole).
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9.- Ketamina
Su estructura qumica es parecida a la de la fenciclidina, un anestsico retirado del mercado debido a los efectos secundarios de tipo psicolgico que produca en los pacientes, y que tambin se ha utilizado como droga recreacional en los ambientes underground, donde era conocida como Peace Pill -pldora de la paz-, polvo de ngel o superpasto. En el mercado ilcito la ketamina puede pr esentarse de muchas formas: lquido incolor o, polvo o cristales blancos, comprimidos o cpsulas. Puede encontrarse alterada con efedrina, cafena, manitol u otras sustancias. Actualmente se est introduciendo con fuerza en Espaa.
9.2 Aspectos cinticos y mecanismo de accin

Su presentacin comercial como anestsico es en forma de viales de 10 mL para uso IV o IM, conteniendo 50 mg/mL de substancia activa. Para su uso recreacional puede inyectarse pero, ms habitualmente, se pr ocede a evaporar el disolvente calentndola al hor no, al microondas o a fuego lento, convirtindola en un polvo que se toma por va oral, fumado o, mucho ms frecuentemente, esnifado. Cuando se toma por va oral, no se absorbe bien y se pr oduce, adems, un primer paso heptico de metabolizacin, por lo que su biodisponibilidad es baja. Se metaboliza a travs del citocromo P450; su primer metabolito es la norketamina, que tiene una actividad an
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9.- Ketamina
mayor que la ketamina. Los valores de norketamina son elevados tras la administracin oral; posteriormente, tras hidrlisis y conjugacin, se pr oducen compuestos hidrosolubles que se eliminan por la orina. Su semivida de eliminacin es de unas 2-3 h (Tabla 1) Tabla 1. Farmacocintica de la Ketamina
Va de administracin Tiempo de latencia Duracin de efectos Dosis
Intravenosa Intramuscular Oral Nasal
30 seg 4-10 min 10-30 min 5-12 min
10 min 1-2 h 4h 1-2 h
50-150 mg 50-150 mg 50-450 mg 10-200mg
La ketamina interacta con receptores de la N-metil-d-aspartato (NMDA) y con receptores nicotnicos, muscarnicos, opiodes y monoaminrgicos, as como sobre los canales del calcio y el sodio. Tambin inhibe la recaptacin de noradrenalina, dopamina, glutamato y serotonina.
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9.- Ketamina
9.3 Objetivo de su consumo
La ketamina es apreciada por los consumidores por combinar efectos hipnticos, analgsicos y amnsicos, sin prdida de conciencia ni depresin respiratoria. En estudios con voluntarios sanos, la ketamina induce sntomas positivos y negativos similares a los de la esquizofrenia, con alteraciones de la percepcin, reduccin del rendimiento cognitivo, estados disociativos, dificultad para recordar palabras y disminucin de la memoria inmediata. El efecto suele comenzar con ansiedad, taquicar dia, temblores, acfenos y par estesias. Posteriormente, prdida del control corporal, disnea, disartria, discinesias, ataxia, parlisis, diplopia, alteraciones auditivas, desorientacin y nuseas. A mayor dosis, entumecimiento corporal, alteracin de la percepcin temporal, sentimientos de que el propio individuo o el entorno son irreales, percepcin de salir del pr opio cuerpo (out of body experience ) y de estar muy cerca de la muerte (near death experience). Existen diferentes perfiles de consumidores. Hay quienes la utilizan para disminuir los efectos secundarios negativos del xtasis o las anfetaminas (tensin mandibular), mientras que otros consumidores buscan sus efectos alucingenos y de despersonalizacin. Como ocurre con otras sustancias alucingenas, los efectos varan mucho dependiendo no slo de la dosis o la va de administracin, sino tambin del entorno fsico de consumo y la
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9.- Ketamina
predisposicin personal (personalidad del consumidor, situacin emocional, motivaciones, expectativas del consumo).

La ketamina es un potente anestsico que puede ser extr emadamente peligroso, sobre todo si se combina con otras drogas depresoras y/o se consume en contextos inadecuados e inseguros. Puede provocar amnesia, prdida del control corporal durante horas, e incluso coma. A las complicaciones directamente derivadas de sus efectos se aade el riesgo de padecer diversos accidentes debidos a la incapacidad fsica que provoca, que se traduce en prdida del equilibrio, cadas e incapacidad de reaccionar ante cualquier imprevisto. La sobredosis de ketamina puede provocar una sintomatologa variable, que se recoge en la Tabla 2
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9.- Ketamina
Tabla 2. Manifestaciones clnicas de la sobredosis de ketamina
Sntomas cardiovasculares Sntomas neurolgicos Palpitaciones, taquicardia, hipertensin arterial, dolor torcico, parada cardiaca Cefalea, mareos, vrtigos, ataxia, disartria, temblores, distonas, convulsiones, polineuropata, amnesia, aumento de la presin intracraneal, coma Bradipnea, neumona aspirativa, parada respiratoria Diplopia, nistagmo, midriasis, aumento de presin intraocular Ansiedad, agitacin, delirio, alucinaciones, ataques de pnico Nuseas, vmitos
Sntomas respiratorios Sntomas oftalmolgicos Sntomas psiquitricos Sntomas digestivos
Los sntomas tienden a menguar espontneamente y en relativamente poco tiempo. No hay alteraciones biolgicas especficas.
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9.- Ketamina
Aunque en Espaa no se han descrito muertes por sobredosis pura de ketamina (en ausencia de otras drogas como el alcohol o de r eacciones idiosincrsicas no r elacionadas con la dosis), s que han ocurrido, aunque muy raramente, en otros pases, y la causa principal es la insuficiencia respiratoria.
9.5 Diagnstico
La ketamina no es detectada en los anlisis rutinarios de dr ogas de abuso, que se basan en tcnicas de enzimoinmunoensayo y que son las habitualmente disponibles en los Servicios de Urgencias. Para su deteccin en sangr e y orina se precisa un cromatgrafo de gases. El tiempo de deteccin se sita en las 72 horas aproximadamente para una dosis nica, sin embargo, en usuarios compulsivos la ketamina puede tar dar en eliminarse hasta ms de siete das despus del consumo.
9.6 Tratamiento
La ketamina carece de antdoto, por lo que las medidas a aplicar sern sintomticas y de soporte general, en caso necesario. Los pacientes en coma despiertan en pocas horas,
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9.- Ketamina
aunque la sedacin puede persistir durante 24 h. Los puntos clave son: 1. Monitorizar al paciente (especialmente Sat O2). 2. En caso de coma, colocar al paciente en decbito lateral izquierdo (para prevenir broncoaspiraciones). 3. Canular una va venosa. 4. Descartar la hipoglucemia. 5. En caso de ansiedad o alucinaciones, ser necesaria la sedacin con benzodiacepinas 6. La conducta psictica podra requerir el uso de neurolpticos.
9.7 Efectos clnicos a largo plazo de su consumo

El consumo continuado de ketamina se asocia a una gran variedad de problemas psiquitricos (ansiedad, delirios paranoides, alucinaciones persistentes, fragmentacin de la personalidad, mana, depresin, tentativas de suicidio) y a alteraciones del sueo (insomnio, pesadillas, terrores nocturnos). Sin embargo, a veces es difcil establecer si estos trastor nos ya eran
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9.- Ketamina
previos al inicio del consumo. Tambin se describen flashbacks consistentes en episodios de segundos de duracin, en los que se experimentan cambios en la percepcin y otros sntomas somticos que recuerdan a los de una experiencia anterior, alteraciones en el aprendizaje y en la memoria. En los consumidores, aunque se ha comprobado el deseo incontrolable de tomar la droga, su elevada tolerancia a los efectos psicodlicos y la tendencia al consumo de forma abusiva, no hay evidencia de sndrome fisiolgico de abstinencia. Sin embargo, s se ha descrito un sndrome de abstinencia psicolgico severo. Estos efectos del consumo crnico podran tardar meses en desaparecer o hasta dos aos despus de haber abandonado el consumo.
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LSD
Santiago Nogu Xarau
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10.- LSD
10.1 Introduccin
El LSD o dietilamida del cido lisrgico es un pr oducto sinttico descubierto por Hoffman en 1938 y es el ms potente alucingeno conocido hasta el momento actual. Su consumo genera un estado psicodlico caracterizado por la distorsin sensorial y la percepcin de sensaciones inexistentes (alucinaciones). Aunque el uso de substancias con finalidad alucingena es muy antiguo en la historia de la humanidad, la introduccin del LSD marc un punto de inflexin a partir de los aos 60, al incorporarse a un peculiar modus vivendi (cultura hippie o anticonvencional) y a su uso con fines puramente ldicos o creativos. Al LSD se le conoce tambin con el nombre de cido o trip.
10.2 Aspectos farmacolgicos

La estructura qumica del LSD es parecida a la de la mezcalina (alcaloide del cactus peyote) y la psilocina (alcaloide de los hongos del gner o Psilocybes), tambin alucingenos, que a su vez se parecen a la serotonina, uno de los ms importantes neurotransmisores del SNC. El LSD tiene acciones en mltiples sitios del SNC, desde la corteza a la mdula espinal, con accin agonista sobre receptores serotoninrgicos.
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10.- LSD
10.3 Formas de consumo, dosis y efectos esperados
El LSD slo se consume por va oral y se ofrece al consumidor en forma lquida (mini cpsulas) o, ms frecuentemente, en sellos, papel secante o grageas impr egnados de 50 a 150 g de la droga (Figuras 1 y 2). La ingesta de tan slo 20-25 g de LSD ya es capaz de inducir efectos sobre el SNC. A los pocos minutos se incrementan los influjos sensoriales, con sensacin de mayor claridad y al mismo tiempo menor contr ol sobre lo que se est experimentando. Con frecuencia se tiene la sensacin de que una parte de s mismo es un observador pasivo [Fig 1.- Sellos impregnados con LSD. Disponible en: www.erowid.org]. mientras que la otra parte
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10.- LSD
participa y recibe las inslitas experiencias personales. El ambiente suele percibirse como bello y harmonioso. Las ms leves sensaciones cobran un pr ofundo significado. Se reduce la capacidad para difer enciar los lmites de un objeto de los de otr o, y diferenciar entre el yo y el medio. Los objetos pueden deformarse, los colores y sonidos se perciben con gran intensidad y calidad, como nunca antes, y pueden pr esentarse alucinaciones de pr edominio visual, per o tambin [Fig 2.- Mini-grageas impregnadas con LSD. Disponible auditivas, tactiles, gustativas y olfativas. El consumidor en:www.erowid.org]. se siente ms sensible al arte, a la msica, a los sentimientos humanos y a la armona del universo. El clmax se alcanza en 1-2 horas y puede prolongarse de 4-6 horas e incluso ms. Adems, son objetivables acciones simpticomimticas como midriasis, hipertensin arterial, taquicardia, hiperreflexia, temblor, nuseas, piloereccin, debilidad muscular e incremento de la temperatura corporal. La capacidad adictiva del LSD es baja y es una droga de consumo habitualmente espordico y en grupo. Puede desarrollarse tolerancia si se reincide en el consumo.
10.- LSD
10.4 Manifestaciones de la sobredosis
Las percepciones sensoriales pueden volverse negativas y agresivas contra el propio individuo (micropsias, macropsias), sensacin de fragmentacin o desintegracin del yo, y pueden conducirle a un estado de terr or y pnico, con ideas delirantes y paranoicas, conducta agresiva y violenta y actitudes inapropiadas que pueden poner en riesgo a su entor no o al propio individuo. Adems aparecen mareos, debilidad, somnolencia, nuseas, hiperventilacin y parestesias. No se conocen muertes directamente atribuibles al LSD, pero se han producido accidentes fatales por precipitacin y suicidios durante el estado de intoxicacin.
10.5 Diagnstico
El diagnstico de las sobredosis es fundamentalmente clnico y habitualmente es el propio individuo el que reconoce el consumo de LSD. Otras drogas de abuso pueden dar cuadros clnicos semejantes (mezcalina, psilocina, anfetaminas, ketamina,). En algunos Servicios de Urgencias hay tcnicas analticas disponibles que permiten id entificar la presencia de LSD en la orina.
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10.- LSD
10.6 Tratamiento
El LSD carece de antdoto. Por tanto, en caso de sobr edosis o de un mal viaje slo se aplican medidas sintomticas y psicoteraputicas. Las benzodiacepinas reducen la ansiedad. Algunos pacientes requieren antipsicticos, tipo olanzapina o risperidona, por la psicosis txica. Conviene controlar las constantes vitales para valorar el grado de respuesta simptica y prevenir las conductas auto o heterolesivas. La rpida absorcin del producto no justifica la utilizacin de tcnicas de descontaminacin digestiva, y tampoco es rentable la diuresis forzada ni la depuracin extrarrenal.
10.7 Efectos a largo plazo del consumo de LSD

Los consumidores de LSD experimentan con frecuencia flashback, es decir, reviven al cabo de das, semanas o meses, experiencias psicodlicas ya pasadas, sin reincidir en la toma de LSD, aunque en ocasiones el desencadenante de estas per cepciones es el consumo de cannabis. En pacientes con diagnstico de psicosis esquizofrnica se r ecoge, en ocasiones, el antecedente de haber estado consumiendo LSD durante un cierto perodo de tiempo, por lo que se discute en la literatura mdica el papel que esta droga puede tener en el desarrollo de esta y otras patologas psiquitricas.
Inhalables voltiles
Santiago Nogu Xarau
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11.- Inhalables voltiles

11.1 Introduccin
Los inhalables voltiles son un conjunto de productos qumicos que se utilizan como drogas de abuso y que se caracterizan por ser gases, aerosoles o ms habitualmente lquidos muy voltiles, de uso corriente domstico o industrial, no sujetos a ningn tipo de prohibicin o restriccin, fcilmente disponibles, de coste econmico muy reducido y que se inhalan por va nasal y pulmonar por sus efectos sobre el SNC.
11.2 Substancias incluidas

La mayora de ellos son hidrocarburos como la gasolina, tolueno, eter etlico, tricloroetano, tricloroetileno, percloroetileno, acetona, butano, esencia de trementina (aguarrs), fren, y muchos otros. Con frecuencia, estos productos entran en la composicin de colas, pegamentos, barnices y disolventes, o se usan en la industria como pr opelentes en envases de laca para el pelo o de nata para repostera. El xido de nitrgeno o gas hilarante fue utilizado en una poca para divertimento del pblico en circos y ferias ambulantes.

11.3 Forma de administracin
Botellas con estos productos son esfinadas directamente por el bocal del contenedor, va oral y/o nasal, o se impregna con ellos una toalla o trapo que se aspira pr funda y repetidamente o (Figura 1), o se coloca la cabeza en una bolsa de plstico con el frasco abierto tambin en su interior. Estas substancias no se ingier en ni se inyectan. En el caso de los gases, a partir de una bombona se pueden rellenar globos cuyo contenido es inhalado tambin por va r espiratoria (Figura 2).
[Fig 1.- Adolescentes inhalando solventes. Disponible en: http://www.thaistudents.com].
[Fig 2.- Globo adaptado para ser conectado a una bombona del gas de la risa (xido de nitrgeno). Disponible en: http://www.erowid.org].
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11.4 Aspectos cinticos
Estas drogas se absorben con gran rapidez. Son muy liposolubles y atraviesan la barr era hematoenceflica, dando lugar de forma inmediata a los efectos psicoestimulantes. Su semivida es corta, eliminndose en parte inalterados por va respiratoria y metabolizndose en el hgado, dando lugar a derivados que se excretan por la orina.
11.5 Objetivos de su consumo

En su conjunto, todas estas substancias son depresoras del SNC pero, al igual que ocurre con el alcohol etlico, a dosis bajas tienen un efecto deshinibidor que se traduce en forma de embriaguez, euforia, hilaridad y bienestar general.
11.6 Sobredosis
La excesiva inhalacin de estos productos puede deprimir el nivel de conciencia, desde la somnolencia y el estupor hasta el coma profundo, con hipoventilacin alveolar. El nistagmo acompaa con frecuencia a estas manifestaciones neurolgicas.

Algunos de ellos, sobre todo los hidrocarburos halogenados, son cardiotxicos, incrementando la excitabilidad miocrdica y siendo causa de arritmias. Los xidos de nitrgeno pueden dar lugar tambin a una metahemoglobinemia (ver el captulo de poppers). La muerte podra sobrevenir por asfixia, al caer en coma con la cabeza dentro de una bolsa en la que se est esnifando el producto, o por una arritmia ventricular maligna.
11.7 Diagnstico
El diagnstico es clnico y los laboratorios de Urgencias car ecen de las tcnicas analticas para identificar estas substancias.
11.8 Tratamiento
Los inhalables voltiles no tienen antdoto especfico, excepto en el caso de que se produzca una metahemoglobinemia por abuso del gas hilarante. Por ello, las medidas son sintomticas e incluyen, en caso necesario, el soporte ventilatorio
107

(por coma profundo), la monitorizacin cardaca (sobre todo si se han inhalado hidrocarburos halogenados) y el uso de antiarrtmicos (beta-bloqueantes).

El abuso repetido de estas substancias puede producir irritacin cutnea y de las vas respiratorias y tener graves consecuencias sobre el sistema nervioso, en forma de un deterioro cognitivo por leucoencefalopata txica (Figura 3) o de polineuritis. El abuso de tolueno es nefrotxico y el de algunos hidrocarburos puede inducir aplasia medular.
[Fig 3.- Resonancia magntica cer ebral de un varn con demencia y una larga historia de abuso de tolueno. Se observa una hiperdensidad de la materia blanca cerebral y un agrandamiento ventricular (flechas). Disponible en: New Engl J Med 2001; 345: 425.].
Plantas alucingenas
Santiago Nogu Xarau
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12.- Plantas alucingenas

12.1 Introduccin
El consumo de plantas con finalidad alucingena es casi tan anti guo como la pr opia humanidad. El hallazgo de la capacidad alucingena que posean algunas plantas debi ser casual, cuando el hombre primitivo yendo en busca de comida descubrira accidentalmente que algunas de ellas perturbaban su mente, distorsoniando la realidad y hacindole percibir sensaciones inexistentes. Con posterioridad, estas plantas se incorporaron voluntariamente a rituales msticos y religiosos, actos de brujera, chamanismo y curanderismo, siendo mucho mas reciente su uso con nimo exclusivamente ldico entre jvenes que van en busca de nuevas sensaciones. Muchas de estas plantas cr ecen en nuestr o medio y se caracterizan por sus efectos anticolinrgicos como la Atropa belladona (Figura 1), Datura stramonium (Figura 2), Hyoscyamus niger (Figura 3), Hyoscyamus albus (Figura 4) y otras. Por tanto, son fcilmente accesibles, sin coste econmico y su cultivo (a diferencia del Cannabis sativa) no est prohibido. Algunas pueden encontrarse tambin en herboristeras, ya que a bajas dosis tienen potencial teraputico y un uso tradicional (asma br onquial, etc.). No se tratan en este apartado a los cactus mgicos (peyote), por no crecer en nuestro medio, ni tampoco a los hongos alucingenos (Amanita muscaria, Psilocybes,), aunque pueden adquirirse a travs de Internet.

[Fig 1.- Fruto caracterstico de la Atropa belladonna (solano furioso). Disponible en: www.dkimages.com].
[Fig 2.- Flor y hojas de Datura stramonium (higuera del infierno). Disponible en: www.floralimages.co.uk].
[Fig 3.- Hyosciamus niger (beleo negro). Disponible en: www.nemorivagus.es].
[Fig 4.- Hyoscyamus albus (beleo blanco). Disponible en: www.floradecanarias.com].
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12.2 Principios activos y forma de consumo
Los pincipales alcaloides activos contenidos en estas plantas anticolinrgicas son la atropina, la escopolamina y la hiosciamina. Su actividad farmaco-toxicolgica es por bloqueo de los receptores muscarnicos, y esta es tambin la base de su accin teraputica como broncodilatadores, espasmolticos, reductores de secreciones, Los consumidores usan las hojas de estas plantas o sus semillas para pr eparar infusiones que se toman por va oral, habitualmente en grupos de adolescent es y menores de edad. Su objetivo principal es conseguir alucinaciones.
12.3 Manifestaciones clnicas

Los alcaloides de estas plantas se absorben bien a nivel gastrointestinal y en pocos minutos aparecen manifestaciones anticolinrgicas centrales y perifricas (Tabla 1).

Tabla 1. Sndrome anticolinrgico
Manifestaciones en el SNC Inquietud Ansiedad Agitacin Acatisia Delirio Alucinaciones Midriasis Taquicardia sinusal Piel enrojecida y boca muy seca Ausencia de saliva y secreciones bronquiales Elevacin de temperatura Reducin del peristaltismo intestinal Estreimiento Retencin urinaria
Otras manifestaciones
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12.4 Tratamiento del sndrome anticolinrgico
El delirio y las alucinaciones requieren en primer lugar medidas psicoteraputicas que traten de concienciar al paciente de que sus alucinaciones visuales, auditivas o tactiles son consecuencia de una sobredosis accidental, que est produciendo efectos transitorios que cedern habitualmente en menos de una hora. La administracin de una benzodiazepina reducir la ansiedad que siempre acompaa a estas sobredosis. Aunque el propio efecto anticolinrgico retrasa la absorcin de los principios activos, el tiempo transcurrido entre la ingesta y la llegada a Urgencias suele hacer inutil la prctica de una descontaminacin digestiva, aunque si este intrvalo fuese r ealmente corto (inferior a 2-3 horas), el carbn activado por va oral podra ser eficaz. El antdoto de eleccin es la fisostigmina o eserina, un inhibidor de la acetilcolinesterasa que incrementa la disponibilidad de acetilcolina en los espacios sinpticos y compite con el bloqueo de los receptores muscarnicos que han provocado los alcaloides citados previamente. Al atravesar la barrera hematoenceflica, mejora no slo las manifestaciones anticolinrgicas perifricas sino tambin las centrales, efecto que no pueden conseguir otros inhibidores de la colinesterasa como la prostigmina o neostigmina, ya que sta no atraviesa la mencionada barrera. La fisostigmina se administra por va intravenosa lenta, 1-2 mg en 5 minutos, que pueden repetirse al cabo de 15-30 min si no se han conseguido los efectos deseados. La

semivida de eliminacin de este antdoto es corta, por lo que pueden ser necesarias dosis repetidas o iniciar una perfusin intravenosa contnua (1-2 mg/hora) para contr olar las manifestaciones anticolinrgicas centrales y muy en particular el delirio y las alucinaciones. La accin colinrgica de la fisostigmina se traduce en forma de bradicardia por lo que se aconseja su administracin bajo monitorizacin electr ocardiogrfica y se considera contraindicada si el paciente est br oncoespstico, bradicrdico o con trastor nos de la conduccin cardaca.
12.5 Otras plantas alucingenas sin actividad anticolinrgica

El consumo de Cannabis sativa puede llegar a producir alucinaciones, pero no es este el objetivo de su consumo (para mas detalles, ver el captulo de Cannabis en este mismo manual). El Solanum nigrum (tomatillo del diablo, hierba mora) cr ece tambin en los descampados (Figura 5). Contiene solanina y saponina, y los trastor nos del SNC (cefalea, obnubilacin y alucinaciones) slo se presentan si se ingieren frutos verdes en cantidad abundante. No hay tratamiento especfico. Algunas solanceas tienen tambin alcaloides con efectos anticolinrgicos, que responderan a la fisostigmina.
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El Solanum tuberosum (patata) contiene solanina en las partes verdes de la planta (hojas y tallo) y tambin en los tubr culos antes de madurar . Los sntomas y el tratamiento son idnticos a los del Solanum nigrum.
[Fig 5.- Solanum nigrum. Disponible en: www.floradecanarias.com].
[Fig 6.- Solanum tuberosum. Disponible en: www.aphotofungi.com].
Smart-drugs
Xavier de Balanz Fernndez
Servicio de Medicina Intensiva. Hospital de Matar
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13.- Smart-drugs
13.1 Introduccin
La expansin del consumo de drogas, especialmente relacionada con el ocio y la diversin, es un hecho incontestable. A lo largo de la historia y a partir de productos de la naturaleza, el hombre ha sabido encontrar diversidad de substancias con las que conseguir efectos psicotropos para distintos fines (prcticas religiosas, diversin, ocio, placer, etc.). Pero tambin debe considerarse que el consumo de determinados productos con el epteto de naturales y que son ingeridos como tranquilizantes o tnicos, pueden generar reacciones adversas potencialmente graves al interaccionar con medicamentos que toma el paciente como pueden ser los antidiabticos, antidepresivos, antiparkinsonianos, anticoagulantes orales y otros. En los captulos precedentes se han expuesto los efectos txicos de muchos productos que se utilizan diariamente o durante el fin de semana. Una buena parte de ellos son conocidas como club drugs, substancias consumidas en determinados lugar es donde se combinan con la msica y el baile maratoniano, amplificando las per cepciones sensoriales, y en ocasiones pueden adquirirse con facilidad en los smart shops, grow shops o a travs de internet. Los smart shops son establecimientos dedicados a la venta de drogas inteligentes o smart drugs , que son un conjunto de sustancias cuya caracterstica comn es, supuestamente, que expanden las capacidades cerebrales y/o minimizan su deterioro. En
13.- Smart-drugs
este grupo se integran algunos medicamentos, nutrientes, plantas y productos sintticos, que tratan de imitar los efectos psicoactivos (alucingenos, ent actgenos, afrodisacos, relajantes, euforizantes,) de substancias pr ohibidas como el MDMA o las anfetaminas. Aparecieron en el mercado durante la dcada de los noventa vinculados a las rave parties. Cuando las raves originales se prohibieron en las principales ciudades europeas y americanas, estas sustancias se ubicaron en las estanteras de los smart shops holandeses y en algunas tiendas australianas, desde donde se venden al resto del mundo por correo. Por el contrario, las grow shops se relacionan ms con la cultura del cannabis. La evolucin del mer cado y los usos y costumbr es cambiantes de los consumidor es, impiden exponer toda la realidad del momento. Tal vez, cuando el lector finalice este capitulo, ya se habr sintetizado alguna nueva sustancia o se habr puesto de moda el uso de otras ya utilizadas de antao, como el dextrometorfano, o de uso ms reciente como el metilfenidato, el modafinilo o los derivados de la piperazina. En el momento ac tual, con la pretensin de constituirse en alternativa frente a los productos qumicos, se pueden encontrar substancias que bajo el manto de naturales se consumen en los ambientes festivos para conseguir un mejor estado fsico que permita mantener una actividad intensa.
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13.- Smart-drugs
13.2 Smart drugs
Con las smart drugs se pretende potenciar las funciones cer ebrales, y han obtenido un verdadero culto en la tima dcada. Los efectos deseados (euforia, vigilia, bienestar y aumento de la capacidad fsica) van unidos a una accin simpaticomimtica. Aunque sus efectos indeseables son leves, en ocasiones pueden causar efectos txico s por tres factores: la cantidad consumida, la interaccin con otros frmacos que se le han prescrito al paciente por otros motivos y las condiciones del sujeto que las consume (cansancio, estado de hidratacin, hipersensibilidad al producto, etc.). Las smart drugs pueden dividirse en tres grupos (Tabla 1): Tabla 1. Smart drugs
CLASIFICACIN Frmacos y otros psicotropos Nutrientes sin inters psicotropo Herbal drugs PRODUCTO Piracetam, vasopresina, centrofenoxina, cafeina, taurina, inositol, dimetilaminoetanol, efedrina,... Aminocidos, vitaminas , antioxidantes, Herbal ecstasy (ma huang), Ginkgo biloba, Panax ginseng, Piper methysticum (kava), Allium sativum (ajo), Myristica fragrans (nuez moscada), Ephedra distachya (efedra),...
13.- Smart-drugs
A) Substancias con supuesto efecto psicotropo, algunos de ellos productos faramaceuticos, y de uso combinado con otras substancias. B) Nutrientes, sin efecto psicotropo, que se aaden a bebidas supuestamente estimulantes, y que alcanzan cuotas elevadas de propaganda en los medios audiovisuales. Se venden en parafarmacias y supermercados y parece que, actualmente, no es posible iniciar una jornada laboral sin tomarlas. Los jvenes las consumen tambin en el tiempo ldico o deportivo. C) Hierbas con efectos psicoestimulantes y de las que se encuentra amplia informacin en la red. Adquieren su nombre popular por el lugar donde se consumen o ms frecuentemente por el sntoma que describen los consumidores: "Discos" (taquicardia), "Proscrito mental", "Gogos" (estimulante), "Niebla purprea" (embriaguez), "Triple X" (afrodisaco), etc. Todas ellas contienen alcaloides con estructura qumica par ecida a la de la efedrina; as, en la Myristica fragrans, la miristicina y el safrol que contiene la nuez moscada, tienen un ncleo qumico similar al de las anfetaminas y a travs de su inhalacin nasal se obtienen efectos simpaticomimticos. Existen tambin en los smart shops diversos productos que utilizan la palabra xtasis para su distribucin en el mercado. Ello puede dar lugar a una confusin en los poco iniciados ya que, por una parte, xtasis es el nombr e con el que se conoce a los estimulantes metileno-anfetaminicos y, por otra, el xtasis lquido es el cido gamma-hidr oxibutrico,
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13.- Smart-drugs
que es un potente depresor del SNC. Entre los productos que se encuentran en forma de comprimidos o lquido est el Herbal ecstasy que no contiene productos qumicos sintticos sino Ma huang (Figura 1), que tiene como base a la efedrina y otros estimulantes. La efedrina, cuya estructura qumica es similar a la de los neur otransmisores, puede producir a altas dosis efectos psiquitricos y simpaticomimticos similar es a los de las anfetaminas, y por s sola o asociada a otras substancias sinrgicas, puede desarrollar efectos txicos graves: accidente cerebrovascular, infarto de miocar dio, hipertensin arterial e incluso muerte sbita.
[Fig 1.- Efedra o Ma huang. Tomada de: http://www.horizonherbs.com].
El Cloud 9 y el Nirvana Plus se usan en algunas discotecas. Una capsula de Cloud 9 contiene Ma huang, guaran, bitter orange, cido pantotnico, cromio, l-tirosina, ginger root, licorice root, acetil-l-carnitina y otros principios activos. La conocida como St. John's W ort o hierba de San Juan ( Hypericum perforatum), contiene hipericina producto de efecto antidepresivo que interacciona con la MAO, hasta el punto de que esta smart drug es conocida en algunos ambientes como Herbal prozac. La kava kava o kawa-kawa (Piper methysticum), hierba con efecto sedante
13.- Smart-drugs
y placentero, se consume en grupo y estn descritos fenmenos extrapiramidales que incluyen discinesias bucales, espasmos de torsin y movimientos oculogiros, pudiendo interaccionar con alprazolam, cimetidina y terazosina. Diversas semillas y plantas con efectos psicotropos que ya han sido consideradas en los captulos precedentes (Datura suaveolens, Datura stramonium, Datura arborea) se entremezclan con smart drugs y causan sndrome anticolinergico. La salvia y la Catha edulis forsk , que contiene catina y cationa, pueden ocasionar alucinaciones como la ketamina o la mezcalina. Las semillas de la Piptademia peregrina contienen N-dimetiltriptamina, causan trastornos de la percepcin y administrada por va iv puede provocar reacciones de pnico. Los consumidores, sobre todo los de fin de semana, esperan generalmente de estas substancias unos efectos euforizantes. No se conoce con certeza si estas substancias causan dependencia fsica o psquica, ya sea porque el producto no est bien catalogado, por la diversidad en la composicin o por la variacin a la que son sometidos por los fabricantes. As por ejemplo, en la "Ultimate Xphoria" se encuentra efedrina, pseudoefedrina, fenilpropanolamina y cafena. Informacin complementaria sobre las smart drugs puede obtenerse a travs de internet en las siguientes direcciones: www.imaginaria.org; www.boucingbearbotanical.com; www.azarius.net /smartshop; www.erowid.org; www.plantassagradas.com; www.kanopia.com; www.utopia-smart.com
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13.- Smart-drugs
13.3 Tratamiento de la sobredosis
No existen antdotos especficos. Debern aplicarse, en caso necesario, medidas sintomticas, tomar las constantes clnicas y ubicar al paciente en el ambiente ms relajado posible y con poca estimulacin sensorial. Los efectos simpaticomimticos (taq uicardia, nerviosismo, hipertensin, etc.) pueden contrarrestarse con benzodiazepinas y beta-bloqueantes. Los efectos psicodlicos extremos, con reacciones de pnico, responden a los antipsicticos y las reacciones distnicas al biperideno. Hoy en da, ante cualquier efecto adverso, intoxicacin o sobredosis, la anamnesis deber incluir preguntas sobre el consumo de substancias naturales y valorar sus componentes as como la administracin de otros preparados o frmacos con los que puedan interaccionar (Tabla 2). Las asociaciones podrn sospecharse a partir de los signos y sntomas y de los rganos diana. Tabla 2. Efectos adversos e interacciones farmacolgicas de productos herbceos
Producto Ginkgo (Ginkgo biloba) Efectos adversos Aumento de riesgo de sangrado Interaccin Aspirina, ticlopidina, warfarina, clopidogrel, dipiridamol
13.- Smart-drugs
Producto St. John's Wort (Hypericum perforatum) Ephedra (Ma huang)
Efectos adversos Alteraciones gastrointestinales, reacciones alrgicas, fatiga, malestar, confusin, boca seca, fotosensibilidad, sndrome serotonnico Hipertensin, insomnio, arritmias, nerviosismo, temblor, cefalea, convulsin, accidente cerebrovascular, infarto de miocardio, muerte sbita Nerviosismo, insomnio
Interaccin Inhibidores recaptacin serotonina Cafena, anticongestionantes nasales (antihistamnicos), anfetaminas, cocana Warfarina Ansiolticos, alcohol, antipsicticos, L-Dopa Warfarina, clorpromacina
Ginseng (Panax ginseng)
Kava kava Sedacin, discinesia bucal o lingual, tortcolis, (Piper methysticum) crisis oculogira, incremento fenmeno off en la enfermedad de Parkinson, rash Ajo (Allium sativum) Disminucin efecto warfarina, hipoglucemia
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Dificultades en Urgencias para el manejo del paciente consumidor habitual de drogas. Deteccin y prevencin del consumo de drogas. Puntos de informacin sobre drogas.
Montserrat Amig Tadn
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14.- Dificultades en Urgencias para el manejo del paciente consumidor habitual de drogas.
14.1 Dificultades en Urgencias para el manejo del paciente consumidor habitual de drogas
Los problemas mdicos causados tanto por las patologas mdicas crnicas asociadas al consumo de drogas de abuso como por los sndr omes de abstinencia y las sobr edosis, hacen que las consultas a Urgencias de estos pacientes sean frecuentes. Por ello, y debido a que en cualquier momento el personal sanitario puede tener que atender a un adicto, es necesario saber que habilidades o actitudes hay que adoptar, lo que le permitir cuidar de la forma ms idnea al paciente consumidor de drogas. En la asistencia a un paciente dr ogodependiente, siempre se detectan unas demandas caractersticas que hacen de l un paciente diferente. stas son: Urgencia e inmediatez en la resolucin de preguntas y problemas. Emotividad y dramatizacin para ejercer presin. Instrumentalizacin o peticin de ayuda para frmacos y manipulacin en forma de persuasin con promesas y halagos. Irresponsabilidad absoluta: las cosas pasan sin que el adicto haya tenido nada que ver con ellas. Demandas derivadas del escaso contacto de estos pacientes con el sistema sanitario,
Deteccin y prevencin del consumo de drogas. Puntos de informacin sobre drogas.

de la falta de conciencia de enfermedad y de la escasa motivacin para cambiar sus hbitos, con frecuentes recadas en el consumo y las sobredosis, junto a la desconfianza inicial del personal sanitario. Adems, el adicto con sobredosis presenta una caracterstica general que tambin difieren de los dems pacientes: Su patologa ha sido generada de forma voluntaria buscando el efecto beneficioso de una dr oga, pero debido a diversas causas como una especial sensibilidad al pr oducto, la pur eza de la dr oga, los err ores en el clculo de la dosis, la disminucin de la tolerancia por un periodo de abstinencia o el cambio en el lugar y las condiciones habituales para la administracin de la dr oga, hacen que el efecto buscado haya derivado en una intoxicacin o sobr edosis. Ya sea por la personalidad adictiva del paciente o por la propia accin del txico, esta situacin se acompaa, en muchos casos, de ansiedad, ausencia de colaboracin, agitacin y/o agr esividad que dificultan en gran manera la actuacin del personal sanitario. A estas demandas se pueden sumar problemas originados por los propios sanitarios (mdicos, enfermeros, auxiliares, administrativos, etc.), por una serie de factores: Su deficiente formacin bsica en drogodependencias. Su falta de concienciacin e inters, escasa motivacin y sensibilizacin hacia este problema.
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La dificultad de relacin profesional sanitario-paciente con los drogadictos. Ofrecer actitudes poco adecuadas como la represiva y de rechazo, paternalista y compasiva, derivativa o pasiva. Escasa colaboracin interdisciplinar. Ante todo ello, la actitud por parte del personal sanitario debe ser firme y clara, mostrando empata, escucha activa, ofr eciendo apoyo, no haciendo r eproches ni amenazas, no prometiendo cosas que luego no se puedan cumplir y manteniendo siempr e el control de la situacin. Tambin se procurar ubicar al intoxicado en un ambiente tranquilo, hablndole con ser enidad y dndole informacin adecuada para r educir su angustia y lograr su colaboracin. Ante cualquier consulta a Urgencias por sndrome de abstinencia en el paciente toxicmano, hay que tener en cuenta que si precisa tratamiento farmacolgico, la administracin ha de hacerse in situ y no se darn r ecetas. Para dar la medicacin se utilizar la va oral preferentemente, sin reconocimiento del frmaco y se aprovechar la ocasin para motivar al paciente a iniciar o continuar tratamiento en un centro especializado y se proceder a su derivacin, que se tramitar a travs del psiquiatra o trabajador social. Si la consulta es por agitacin secundaria a una sobr edosis o abstinencia y con la actitud

anteriormente expuesta no se controla la situacin, se tendr que proceder a una contencin fsica para evitar la fuga del paciente, autolesiones o agr esiones al personal sanitario. La contencin mecnica ser r ealizada por personal entr enado y dirigido por el mdico o enfermero que haya dado la orden de contencin. El paciente se colocar en posicin de semi-Fowler (30), si se le tienen que r ealizar pruebas, y se pasar a decbito pr ono o decbito lateral izquier do si no las pr ecisa (Figura 1). En cualquier caso, deber estar controlado visualmente y se ha de vigilar la posible aparicin de vmitos, insuficiencia respiratoria u otras complicaciones. En caso de no ceder la agitacin, o simultneamente con la contencin mecnica, se proceder a la sedacin farmacolgica indicada para cada dr oga en los anteriores captulos de este Manual.
[Fig 1.- Contencin mecnica en decbito prono, aplicada a un paciente con agitacin extrema tras un consumo de dr ogas de abuso. El r ostro asoma libremente por la parte anterior de la colchoneta, para r educir el riesgo de aspiracin en caso de vmito. Un pulsioxmetr o en la mano izquierda controla el posible desarr ollo de insuficiencia r espiratoria.].
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14.2 Deteccin y prevencin del consumo de drogas.
El consumo habitual de drogas tiene mltiples consecuencias, desde un deterioro de la salud del drogodependiente a repercusiones negativas en el mbito familiar, social y laboral. Se destacan algunas de ellas: Repercusiones sobre la salud fsica: Enfermedades respiratorias (en el caso del tabaco), hepticas (con el alcohol) y neur olgicas (con las anfetaminas), entr e otros rganos. Infecciones: Cuando se utiliza la va intravenosa con escasas o nulas condiciones higinicas, pueden producirse infecciones en el corazn (endocarditis), en el pulmn (embolias spticas) y en otros rganos, y tambin se pueden transmitir virus que causan hepatitis, as como el virus de la inmunodeficiencia humana. Repercusiones psicolgicas y psiquitricas: Sndrome amotivacional con el cannabis y psicosis con la cocana. Repercusiones familiares: Deterioro de la convivencia en el hogar. Repercusiones sociales: Conductas amorales, como hurtos y trfico de drogas. La drogodependencia y el consumo espordico de drogas de abuso, representa uno de los

problemas mayores de salud en el mundo, con importantes r epercusiones polticas y socioeconmicas. Debido a ello, es necesario saber detectar y prevenir su consumo lo ms pronto posible y el pr ofesional sanitario ha de poner los r ecursos necesarios y hacer una correcta educacin sanitaria para cumplir estos objetivos. Las siguientes manifestaciones son sugestivas de un consumo de drogas de abuso: Signos conductuales: Problemas de memoria, mentiras repetidas sobre actividades y lugares frecuentados, desaparicin sbita de dinero y objetos de valor en el hogar, rpidos cambios de humor, comportamiento ofensivo hacia uno mismo y los dems, explosiones de mal genio, ataque de pnico, hostilidad acompaada de falta de remordimientos e incremento de la reserva de la propia intimidad. Signos sociales: Retirada del permiso de conducir por conduccin temeraria o incremento de accidentes de circulacin, frecuente absentismo escolar, prdida de trabajos temporales o problemas de tipo laboral, rendimiento por debajo de lo habitual, abandono del deporte y problemas con la ley como agresiones o robos. Sntomas mdicos: Fatiga y aletargamiento crnico, nuseas y vmitos frecuentes, tos seca irritativa crnica, conjuntivitis crnica sin otra explicacin, bronquitis crnica, cefaleas, alteracin de la coordinacin motora y presencia de traumatismos reiterados.
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Pruebas circunstanciales: Olor en la r opa a sustancias de abuso, empleo de jerga relacionada con la droga (Tabla 1), drogas o tiles relacionados con ella en la habitacin, ropa o coche, frecuentes desapariciones de casa, cambio de amigos y modificaciones en los hbitos de higiene y vestido. Tabla 1. Jerga de uso habitual entr e drogadictos y significado ms fr ecuente de las expresiones
BAJADA = Finalizacin de los efectos de una droga BISNEAR = Compraventa de droga CAMELLO = Traficante, distribuidor de droga CIEGO = Efecto de una droga (ir ciego) COLGADO = Que tiene dependencia o que se ha demenciado por culpa de la droga COLOCADO = Bajo el efecto de una droga. Detenido por la polica CORTAR = Adulterar la droga CHINO = Forma de consumir la herona (aspirar el humo que se produce al quemarla sobre papel de plata) CHUTE = Inyeccin intravenosa DESENGACHARSE = Librarse de una dependencia

DEALER = Traficante importante ENGANCHADO = Dependiente ESTUPA = Polica de estupefacientes FLASH = Efecto inmediato y brusco de la inyeccin intravenosa de una droga FLASH BACK = Volver a experimentar los efectos de una droga que se ha consumido hace tiempo FLIPE = Efecto de la droga, sobretodo alucingena FUMETA = Fumador de cannabis GUSANILLO = Sndrome de abstinencia matutino en los alcohlicos LIGADO = Detenido por la polica LIGAR = Comprar droga LIMPIO = Sin droga LNEA = Preparacin del polvo de droga, habitualmente cocana, en forma de un montoncito alargado para esnifar por va nasal MATERIAL = Droga MQUINA = Jeringa MONO, PAVO = Sndrome de abstinencia a la herona
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PAPELINA = Sobrecito que contiene droga PASE = Atravesar droga por una aduana. Compraventa de droga PICO = Inyeccin intravenosa (picarse) PIRULA = Engao en la compraventa de una droga POLVOS = Droga en polvo, sobre todo herona SUBIDA = Inicio de los efectos de una droga TALEGO = Crcel, 6 euros en hachs TANGAR = Engaar en la compraventa de droga TRAPICHEO = Compraventa de droga en pequeas cantidades VIAJE = Efectos ocasionados por la toma de alucingenos YONQUI = Dependiente a la herona
La confirmacin de que una persona consume drogas se puede hacer a travs de anlisis en laboratorios especializados, para lo que se utilizan habitualmente muestras de orina, pero pueden identificarse tambin en sangr e, cabello, sudor o saliva. Son detectables tanto la droga como sus metabolitos y las tcnicas analticas pueden ser cualitativas (hay o no hay droga) o cuantitativas (miden la concentracin de dr oga en el medio analizado), per o su sensibilidad y especificidad para detectar droga es variable en funcin del tipo de tcnica

que se utiliza, por lo que podran haber falsos positivos y falsos negativos. Debe tenerse en cuenta que tras cesar en el consumo, la dr oga va desapar eciendo progresivamente del organismo, ya sea por que se metaboliza en el hgado o por que se excreta a travs del rin, y este pr oceso puede realizarse en muy pocas horas (xtasis lquido), en dos o tres das (pastillas de xtasis, cocana) o en varias semanas (cannabis). Por tanto, un anlisis positivo confirma el consumo, pero uno negativo no lo puede excluir segn el tiempo que haya pasado tras consumir por ltima vez. T ambin existen los fumadores pasivos de cannabis, al igual que ocurre con el tabaco, es decir una persona no consumidora , de cannabis pero que convive con un fumador, podra dar positivo a esta droga en un control de orina. Se puede pedir un anlisis de drogas para diagnstico por sospecha de una intoxicacin, para control de un pr ograma de desintoxicacin o por or den judicial. En cualquier caso siempre se informar al paciente de la realizacin del anlisis. Cuando es por orden judicial, los tubos sern debidamente identificados, sellados y custodiado s hasta su entr ega a la autoridad policial o judicial. En Espaa, el Plan Nacional sobre Drogas, se ha ocupado extensamente sobre la prevencin en el consumo y la r educcin de daos si el consumo es ya inevitable, cr eando diversos programas de prevencin y tratamiento. Pr estan especial atencin a la juventud y a los
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adolescentes (1214 aos), por ser el grupo poblacional ms susceptible, pero esta prevencin ha de dirigirse no slo al individuo sino tambin a la sociedad. Los programas de prevencin y deshabituacin deben tener diseos especficos, teniendo en cuenta que la capacidad adictiva y la aceptacin social de ca da droga de abuso es variable y que dicho tratamiento slo ser efectivo si el consum idor admite su problema y es consciente de que necesita ayuda. Los mejores tratamientos de desintoxicacin combinan farmacoterapia, psicoterapia y un programa de reinsercin. Los amigos y familiares debera animar al adicto a dejar de tomar dr ogas y a entrar en un pr ograma de tratamiento. Si el adicto renuncia a buscar ayuda, se le puede amenazar con dejar de estar en contacto con l. Tal actitud parece hiriente, pero puede estar coordinada con la intervencin guiada de un profesional. La prevencin primaria, dirigida al contexto ambiental o a la pr opia persona, con medidas encaminadas a la reduccin de consumo o de la oferta, incide en una corr ecta educacin sanitaria para prevenir los inicios y reforzar los valores personales como: Atencin y dilogo. Provocar el cambio en las creencias y actitudes hacia la droga. Aprendizaje de habilidades sociales y personales.

Reformulacin de valores que no hagan caer al adolescente en el vaco. Reafirmacin de la autoestima y el aprendizaje del autocontrol emocional. La prevencin secundaria tiene el objetivo de detectar de forma temprana los consumos abusivos, la sobredosis y la dependencia, estableciendo pr ogramas de desintoxicacin y deshabituacin. Son estrategias centradas en la reduccin de daos, mediante medidas y folletos para difundir informacin sobre los riesgos y sntomas de las sobredosis, como por ejemplo: Evitar mezclar las drogas que tienen los mismos efectos, ya que entre ellas se potencian. Disminuir la dosis despus de periodos de abstinencia. Usar la droga de forma que haga su efecto ms lentamente. Evitar consumir a solas. Controlar la calidad del producto. Estar alerta ante los cambios de salud. Finalmente, la prevencin terciaria trata de evitar recadas y promover la reinsercin social, dando apoyo asistencial y tratamiento en centros de equipos de atencin a drogodependencias, unidades hospitalarias de desintoxicacin, pisos de apoyo y de e stancia o centros de da.
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Tambin han instaurado comunidades teraputicas con pr ogramas de pr escripcin y/o dispensacin de opiceos y de reduccin de daos. Ofrecen recursos para la incorporacin social con centr os de actividades, pr ogramas de formacin y de incorporacin laboral.
14.3 Puntos de informacin sobre drogas

A continuacin se ofrecen algunas pginas web que pueden ayudar a encontrar direcciones y telfonos donde consultar un problema de adiccin relacionado con cualquier droga de abuso e iniciar la bsqueda de una solucin. Los mdicos de cabecera tambin pueden contribuir a definir el cir cuito ms eficiente para lograr este objetivo. Los ayuntamientos tambin orientan hacia la consecucin de esta meta. En Urgencias, tanto el psiquiatra como el trabajador social, son conocedores de los lugares a los que pueden dirigir al paciente y a la familia que pide ayuda. Plan Nacional sobre Drogas del Ministerio de Sanidad y Consumo: www.pnsd.msc.es Fundacin de Ayuda contra la Drogadiccin (FAD): www.fad.es Farmacuticos espaoles especializados en deteccin de drogas en orina:

www.tododrogas.net/index.htm Drogas: www.publispain.com/drogas Informacin general sobre drogas de abuso: www.erowid.org Instituto Nacional sobre la Drogadiccin de Estados Unidos de Norteamrica: www.drugabuse.gov/Infofacts/Lista-sp.html
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3.3 Mecanismo fisiopatolgico de las reacciones adversas y sobredosis

3.4 Manifestaciones clnicas de las sobredosis

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[Fig 4.- Taquicardia paroxstica supraventricular tras consumo de cocana].

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3.7 Efectos a largo plazo

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4.2 Vas de administracin

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Perfusin Contraindicaciones Efectos secundarios Observaciones

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4.8 Efectos a largo plazo

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[Fig 1.- Cannabis sativa].

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