Zacznik Nr 3 do Uchway Nr XV/118/2011 Rady Miasta Radzionkw z dnia 24 listopada 2011 r.

1. Identyfikator podatkowy * 2. Nr dokumentu

*Identyfikatorem podatkowym jest: 1) numer PESEL w przypadku podatnikw bdcych osobami fizycznymi objtymi rejestrem PESEL nieprowadzcych dziaalnoci gospodarczej lub niebdcych zarejestrowanymi podatnikami podatku od towarw i usug; 2) NIP w przypadku pozostaych podmiotw podlegajcych obowizkowi ewidencyjnemu, o ktrych mowa w art. 2 ustawy z dnia 29 lipca 2011r. o zmianie ustawy o zasadach ewidencji podatnikw i patnikw oraz niektrych innych ustaw.

DR-1 DEKLARACJA NA PODATEK ROLNY

3. Rok na

Podstawa prawna: Skadajcy:

Ustawa z dnia 15 listopada 1984r. o podatku rolnym (tekst jedn. Dz.U. z 2006r. Nr 136, poz. 969 ze zm.). Formularz przeznaczony dla osb prawnych, jednostek organizacyjnych oraz spek nieposiadajcych osobowoci prawnej bdcych wacicielami gruntw, posiadaczami samoistnymi gruntw, uytkownikami wieczystymi gruntw, posiadaczami gruntw stanowicych wasno Skarbu Pastwa lub jednostki samorzdu terytorialnego oraz dla osb fizycznych bdcych wspwacicielami lub wspposiadaczami z osobami prawnymi lub z jednostkami organizacyjnymi, w tym spkami, nieposiadajcymi osobowoci prawnej.

A. MIEJSCE SKADANIA DEKLARACJI

4. Nazwa i adres siedziby organu podatkowego Burmistrz Miasta Radzionkw ul. Mczennikw Owicimia 42 41-922 Radzionkw

B. OBOWIZEK ZOENIA DEKLARACJI

Podatnik ma obowizek zoenia wraz z korekt deklaracji pisemnego uzasadnienia przyczyny korekty art. 81 ustawy Ordynacja podatkowa. 5. Okolicznoci powodujce zoenie deklaracji (zaznaczy waciw kratk) 1. deklaracja roczna 2. korekta uprzednio zoonej deklaracji od (miesic rok) ___ ___ - ___ ___ ___ ___

C. DANE SKADAJCEGO DEKLARACJ

* - dotyczy podatnika niebdcego osob fizyczn ** - dotyczy podatnika bdcego osob fizyczn

C.1. DANE IDENTYFIKACYJNE

6. Rodzaj skadajcego deklaracj (zaznaczy waciw kratk): 1. osoba fizyczna 2. osoba prawna 3. jednostka organizacyjna 4. spka nie majca osobowoci prawnej

7. Rodzaj wasnoci, posiadania (zaznaczy waciw kratk) 1. waciciel 2. wspwaciciel 3. posiadacz samoistny 4. wspposiadacz samoistny 5. uytkownik wieczysty 6. wspuytkownik wieczysty 7. posiadacz zaleny (np. dzierawca, najemca) 8. wspposiadasz zaleny (np. dzierawca, najemca) 8. Nazwa pena * / Nazwisko **

9. Nazwa skrcona * / Pierwsze imi, drugie imi **

10. Identyfikator REGON

11. Kod przewaajcej dziaalnoci gospodarczej wg PKD

12. Numer KRS

13. Imi ojca, imi matki, data urodzenia (Uwaga! Wykazuje si

tylko wwczas, gdy osobie fizycznej nie nadano numeru PESEL)

C.1.1. ADRES SIEDZIBY * / ZAMIESZKANIA **

14. Kraj 15. Wojewdztwo 16. Powiat

17. Gmina

18. Ulica

19. Numer domu / Numer lokalu

20. Miejscowo

21. Kod pocztowy

22. Poczta

23. Numer telefonu

C.1.2. ADRES DO KORESPONDENCJI

24. Kraj 27. Gmina 30. Miejscowo

(naley wypeni w przypadku, gdy adres do korespondencji jest inny ni adres siedziby /zamieszkania) 25. Wojewdztwo 28. Ulica 31. Kod pocztowy 32. Poczta 26. Powiat 29. Numer domu / Numer lokalu

D.

DANE O NIERUCHOMOCIACH I OBIEKTACH BUDOWLANYCH PODLEGAJCYCH OPODATKOWANIU LUB ZWOLNIENIU D.1. POOENIE NIERUCHOMOCI
33. Pooenie nieruchomoci (adres)

D.2. DATA NABYCIA NIERUCHOMOCI

34.

D.3. IDENTYFIKATORY GEODEZYJNE DZIAEK

35. Dziaki: Karta mapy Nr dziaki Rodzaj uytkw Powierzchnia dziaki Ksiga wieczysta Nazwa sdu

E00. DANE DOTYCZCE UYTKW ROLNYCH STANOWICYCH GOSPODARSTWO ROLNE NIEPODLEGAJCYCH ZWOLNIENIU E.10. GRUNTY ORNE
Klasa I II IIIa IIIb IVa IVb 36. 38. , 40. , 42. , 44. , 46. , 47. , 45. , 43. , 41. , Powierzchnia w ha a , 39. , Przelicznik b Powierzchnia w ha przeliczeniowych
(naley poda z dokadnoci do czterech miejsc po przecinku)

37. ,

E.20. KI I PASTWISKA

I II III IV

48. , 50. , 52. , 54. ,

49. , 51. , 53. , 55. ,

E.30. SADY
I II III IIIa 56. , 58. , 60. , IIIb 62. , 65. , IVb 66. , 67. , , 63 , 61. , 59. , 57. ,

IV IVa 64.

E.40. GRUNTY POD STAWAMI NIEZARYBIONYMI - grunty orne

I II IIIa IIIb IVa IVb 68. , 70. , 72. , 74. , 76. , 78. , 79. , 77. , 75. , 73. , 71. , 69. ,

E.50. GRUNTY POD STAWAMI NIEZARYBIONYMI - ki i pastwiska

Klasa

Powierzchnia w ha
(naley poda z dokadnoci do czterech miejsc po przecinku)

Przelicznik

Powierzchnia w ha przeliczeniowych
(naley poda z dokadnoci do czterech miejsc po przecinku)

I II III IV

80. , 82. , 84. , 86. ,

81. , 83. , 85. , 87. ,

E.60. GRUNTY ROLNE ZABUDOWANE - grunty orne

I II IIIa IIIb IVa IVb 88. , 90. , 92. , 94. , 96. , 98. , 99. , 97. , 95. , 93. , 91. , 89. ,

E.70. GRUNTY ROLNE ZABUDOWANE - ki i pastwiska

I II III IV

100. , 102. , 104. , 106. ,

101. , 103. , 105. , 107. ,

E.80. ROWY - grunty orne

I II IIIa IIIb IVa IVb 108. , 110. , 112. , 114. , 116. , 118. , 119. , 117. , 115. , 113. , 111. , 109. ,

E.90. ROWY - ki i pastwiska

I II III IV 120. , 122. , 124. , 126. , 127. , 125. , 123. , 121. ,

E.100. UYTKI ROLNE (ROWY, GRUNTY POD STAWAMI NIEZARYBIONYMI) BEZ OZNACZENIA KLASY GLEBOZNAWCZEJ
128. Powierzchnia w ha

E.110. GRUNTY POD STAWAMI ZARYBIONYMI - ososiem, troci, gowacic, pali i pstrgiem
Powierzchnia w ha
(naley poda z dokadnoci do czterech miejsc po przecinku)

Przelicznik

Powierzchnia w ha przeliczeniowych
(naley poda z dokadnoci do czterech miejsc po przecinku)

129.

1,0

E120. GRUNTY POD STAWAMI ZARYBIONYMI - inne gatunki ryb

130. 131.

0,20
,

E130. CZNA POWIERZCHNIA UYTKW ROLNYCH STANOWICYCH GOSPODARSTWO ROLNE

132. Powierzchnia w ha (suma z czci od E.1 do E.12 kol.a) 133. Powierzchnia w ha przeliczeniowych (suma z czci od E.1 do E.12 kol.c) ,

F00. CZNA KWOTA PODATKU OD GOSPODARSTW ROLNYCH

cznie powierzchnia w ha przeliczeniowych Naley wpisa powierzchni z poz.133. Stawka podatku 135. z, Kwota podatku (w penych zotych) *)***) 136. z gr 134. ,

G00. DANE DOTYCZCE UYTKW ROLNYCH NIESTANOWICYCH GOSPODARSTW ROLNYCH NIEPODLEGAJCYCH ZWOLNIENIU
137. Powierzchnia w ha 138. Stawka podatku 139. Kwota podatku (w penych zotych*) ***)

, z, gr , ha *** Zgodnie z art. 63 1 ustawy z dnia 29 sierpnia 1997 r. Ordynacja podatkowa (tekst jedn. Dz.U. z 2005r. Nr 8, poz. 60 ze zm.), podstawy opodatkowania kwoty podatkw, odsetek za zwok, opaty prolongacyjne, oprocentowanie nadpat oraz wynagrodzenia przysugujce patnikom zaokrgla si do penych zotych, w ten sposb, e kocwki kwot wynoszce mniej ni 50 groszy pomija si, a kocwki kwot wynoszce 50 i wicej groszy podwysza si do penych zotych.

H. DANE O PENOMOCNIKU JEELI ZOSTA USTANOWIONY (naley doczy aktualne penomocnictwo) H.1. DANE IDENTYFIKACYJNE
140. Nazwisko / Nazwa pena 142. Data urodzenia 145. Identyfikator PESEL / REGON 147. Numer Identyfikacji Podatkowej (NIP) 143. Imi ojca 146. Numer telefonu 141. Pierwsze imi, drugie imi 144. Imi matki

H.2. ADRES ZAMIESZKANIA / DO KORESPONDENCJI

148. Wojewdztwo 150. Gmina 153. Miejscowo 151. Ulica 154. Kod pocztowy 155. Poczta 149. Powiat 152. Numer domu/ Numer lokalu

I. INFORMACJA O ZACZNIKACH

(do niniejszej informacji doczono)

156. Zacznik ZR-1 - dane o zwolnieniach i ulgach podatkowych w podatku rolnym

nie

tak .. szt.

J. INFORMACJA O NUMERZE KONTA BANKOWEGO, NA KTRE NALEY DOKONYWA WPATY PODATKU: ING BANK LSKI ODDZIA RADZIONKW

37 1050 1230 1000 0022 2561 1264

K. DANE OSOBY ODPOWIEDZIALNEJ ZA PRAWIDOWE OBLICZENIE PODATKU
157. Imi 158. Nazwisko 159. Numer telefonu subowego

L. OWIADCZENIE I PODPIS SKADAJCEGO / OSOBY REPREZENTUJCEJ SKADAJCEGO

Owiadczam, e s mi znane przepisy Kodeksu karnego skarbowego o odpowiedzialnoci za podanie danych niezgodnych z rzeczywistoci 160. Imi 161. Nazwisko

162. Data wypenienia (dzie miesic - rok)

163. Podpis (piecz) skadajcego / osoby reprezentujcej skadajcego

M. ADNOTACJE ORGANU PODATKOWEGO

164. Uwagi organu podatkowego

165. Identyfikator przyjmujcego formularz

166. Data i podpis przyjmujcego formularz

N. POUCZENIE

Na podstawie art. 54 i art. 56 ustawy z dnia 10 wrzenia 1999r. Kodeks karny skarbowy (Dz. U. z 1999r. Nr 83 poz. 930) podatnik, ktry uchylajc si od opodatkowania nie ujawnia waciwemu organowi przedmiotu opodatkowania lub nie skada informacji i owiadcze, podaje nieprawd lub zataja prawd, albo nie dopenia obowizku zawiadomienia o zmianie objtych nimi danych podlega karze grzywny za wykroczenia skarbowe. W przypadku niewpacenia w okrelonych ustawowo terminach kwoty nalenego podatku lub wpacenia jej w niepenej wysokoci, niniejsza deklaracja stanowi podstaw do wystawienia tytuu wykonawczego, zgodnie z przepisami ustawy z dnia 17 czerwca 1966r. o postpowaniu egzekucyjnym w administracji (Dz. U. z 2005r. Nr 229 poz. 1954 ze zm.).

POLA JASNE WYPENIA SKADAJCY INFORMACJ NA MASZYNIE, KOMPUTEROWO LUB RCZNIE, DUYMI DRUKOWANYMI LITERAM, CZARNYM LUB NIEBIESKIM KOLOREM.