1. Numer Identyfikatora Podatkowego sk adaj cego informacj ( NIP lub PESEL ) ...................................................................................................

Za . Nr 5 do Uchwa y Nr XI/115/11 Rady Gminy BOBROWO z dnia 28 listopada 2011r.

IR

INFORMACJA W SPRAWIE PODATKU ROLNEGO

2. Rok

na

........................................

Podstawa prawna: Ustawa z dnia 15 listopada 1984 r. o podatku rolnym (tekst jedn.: Dz. U. z 2006 r. Nr 136, poz. 969 z p n. zm.) Sk adaj cy: Formularz przeznaczony dla osb fizycznych b d cych w a cicielami gruntw, posiadaczami samoistnymi gruntw, u ytkownikami wieczystymi gruntw, posiadaczami gruntw na podstawie umowy zawartej stosownie do przepisw o ubezpieczeniu spo ecznym rolnikw oraz posiadaczami gruntw stanowi cych w asno Skarbu Pa stwa lub jednostki samorz du terytorialnego. Termin sk adania: W terminie 14 dni od zaistnienia okoliczno ci maj cych wp yw na powstanie, b d wyga ni cie obowi zku podatkowego lub zaistnienia zdarze maj cych wp yw na wysoko podatku. Miejsce sk adania: Wjt Gminy Bobrowo w a ciwy ze wzgl du na miejsce po o enia gruntw.

A. MIEJSCE SK ADANIA INFORMACJI

3. Wjt Gminy Bobrowo Adres 87-327 Bobrowo 27

B. DANE SK ADAJ CEGO INFORMACJ B.1 DANE IDENTYFIKACYJNE

4. Rodzaj w asno ci, posiadania (zaznaczy w a ciw kratk ) q 1. w a ciciel q 2. wsp w a ciciel ( nieprowadz cy gospodarstwa w ca o ci) q 3. wsp w a ciciel ( prowadz cy gospodarstwo w ca o ci) q 4. posiadacz samoistny q 5. wsp posiadacz samoistny q 6. u ytkownik wieczysty q 7. wsp u ytkownik wieczysty q 8. posiadacz zale ny (np. dzier awca) q 9. wsp posiadacz zale ny (np. dzier awca) 5. Miejsce/a (adres/y) po o enia przedmiotw opodatkowania oraz identyfikator/y dzia ek (Uwaga! Wykazuje si odr bnie dla ka dej nieruchomo ci)

6. Numer/y ksi gi wieczystej lub zbioru/w dokumentw oraz nazwa s du, w ktrym prowadzona jest ksi ga wieczysta lub zbir dokumentw (Uwaga! Wykazuje si odr bnie dla ka dej nieruchomo ci)

7. Nazwisko, pierwsze imi , drugie imi 8. Imi ojca, imi matki, data urodzenia

9. Numer PESEL/REGON

B.2 ADRES ZAMIESZKANIA

10. Kraj 13. Gmina 16. Miejscowo 11. Wojewdztwo 14. Ulica 17. Kod pocztowy 12. Powiat 15. Numer domu / Numer lokalu 18. Poczta

C. OKOLICZNO CI POWODUJ CE KONIECZNO

19. Okoliczno ci (zaznaczy w a ciw kratk ) q 1. informacja sk adana po raz pierwszy na dany rok

Z O ENIA INFORMACJI
onej informacji

q 2. korekta uprzednio z o

D. DANE DOTYCZ CE PRZEDMIOTW OPODATKOWANIA (w cznie ze zwolnionymi) Klasy u ytkw wynikaj ce z Powierzchnia gruntu w hektarach fizycznych
ewidencji gruntw i budynkw
Grunty orne

II IIIa IIIb IVa IVb V VI VIz Sady I II IIIa IIIb IVa IVb V VI VIz
U ytki zielone

I II III IV V VI VIz
Grunty rolne zabudowane

I II IIIa III IIIb IVa IV IVb V VI VIz

Grunty pod stawami a) zarybione ososiem, troci , g owacic , pali i pstr giem b) zarybione innymi gatunkami ryb ni w poz. a c) grunty pod stawami niezarybionymi

Rowy
Grunty zadrzewione i zakrzaczone po o one na UR

I II IIIa

III IIIb IVa IV V VI VIz Razem

E. INFORMACJA O PRZEDMIOTACH ZWOLNIONYCH

(poda rodzaj, klas i powierzchni gruntw zwolnionych oraz przepis prawa z jakiego tytu u wyst puje zwolnienie)

F. O WIADCZENIE I PODPIS SK ADAJ CEGO / OSOBY REPREZENTUJ CEJ SK ADAJ CEGO

O wiadczam, e podane przeze mnie dane s zgodne z prawd . 20. Imi 22. Data wype nienia (dzie miesi c rok) 21. Nazwisko 23. Podpis (piecz ) sk adaj cego / osoby reprezentuj cej sk adaj cego

G. ADNOTACJE ORGANU PODATKOWEGO

24. Uwagi organu podatkowego

25. Identyfikator przyjmuj cego formularz

26. Data i podpis przyjmuj cego formularz