1.

Identyfikator Podatkowy skadajcego deklaracj PESEL (dotyczy osb fizycznych, nie prowadzcych dziaalnoci gospodarczej) NIP (dotyczy pozostaych podmiotw podlegajcych obowizkowi ewidencyjnemu) ...................................................................................................

Zacznik Nr 1 do Uchway Nr XIII/88/2011. Rady Miejskiej w Lipsku z dnia 28 listopada 2011r.

DR 1

DEKLARACJA NA PODATEK ROLNY

2. Rok

........................................ Podstawa prawna: Ustawa z dnia 15 listopada 1984 r. o podatku rolnym (tekst jedn.: Dz. U. z 2006 r. Nr 136, poz. 969 z pn. zm.) Skadajcy: Formularz przeznaczony dla osb prawnych, jednostek organizacyjnych oraz spek nie majcych osobowoci prawnej bdcych wacicielami gruntw, posiadaczami samoistnymi gruntw, uytkownikami wieczystymi gruntw, posiadaczami gruntw stanowicych wasno Skarbu Pastwa lub jednostki samorzdu terytorialnego oraz dla osb fizycznych bdcych wspwacicielami lub wspposiadaczami z osobami prawnymi, bd z innymi jednostkami organizacyjnymi nieposiadajcymi osobowoci prawnej lub ze spkami nieposiadajcymi osobowoci prawnej. Termin skadania: Do 15 stycznia kadego roku podatkowego; w terminie 14 dni od zaistnienia okolicznoci majcych wpyw na powstanie, bd wyganicie obowizku podatkowego lub zaistnienia zdarze majcych wpyw na wysoko podatku. Miejsce skadania: Burmistrz Miasta i Gminy Lipsko waciwy ze wzgldu na miejsce pooenia gruntw.

A. MIEJSCE SKADANIA DEKLARACJI

3. Burmistrz Miasta i Gminy Lipsko 27-300 Lipsko, ul. 1-go Maja 2

B. DANE SKADAJCEGO DEKLARACJ (niepotrzebne skreli)

* dotyczy skadajcego deklaracj niebdcego osob fizyczn ** dotyczy skadajcego deklaracj bdcego osob fizyczn

B.1 DANE IDENTYFIKACYJNE

4. Rodzaj skadajcego deklaracj (zaznaczy waciw kratk) 1. osoba fizyczna 2. osoba prawna 3. jednostka organizacyjna 5. Rodzaj wasnoci, posiadania (zaznaczy waciw kratk) 1. waciciel 2. wspwaciciel 3. posiadacz samoistny

4. spka nie majca osobowoci prawnej

4. wspposiadacz samoistny

5. uytkownik wieczysty

6. wspuytkownik wieczysty

7. posiadacz zaleny (np. dzierawca)

8. wspposiadacz zaleny (np. dzierawca)

6. Miejsce/a (adres/y) pooenia przedmiotw opodatkowania oraz identyfikator/y dziaek ( Uwaga! Wykazuje si odrbnie dla kadej nieruchomoci)

7. Numer/y ksigi wieczystej lub zbioru/w dokumentw oraz nazwa sdu, w ktrym prowadzona jest ksiga wieczysta lub zbir dokumentw (Uwaga! Wykazuje si odrbnie dla kadej nieruchomoci) 8. Nazwa pena 9. Nazwa skrcona 10. Identyfikator REGON

B.2 ADRES SIEDZIBY* / ADRES ZAMIESZKANIA**

11. 14. 17. Kraj Gmina Miejscowo 12. Wojewdztwo 15. Ulica 18. Kod pocztowy 13. Powiat 16. Numer domu / Numer lokalu 19. Poczta

C. OKOLICZNOCI POWODUJCE KONIECZNO ZOENIA DEKLARACJI

20. Okolicznoci (zaznaczy waciw kratk)

 1. deklaracja roczna

2. korekta deklaracji roczne

D. DANE DOTYCZCE PRZEDMIOTW OPODATKOWANIA (wcznie ze zwolnionymi) Powierzchnia gruntu w hektarach Klasy fizycznych
uytkw wynikajce z ewidencji gruntw i budynkw

Ogem

Niepodlegajce Podlegajce przeliczeniu na ha przeliczeniu na przeliczeniowe hektary przeliczeniowe

Liczba hektarw przeliczeniowych

Stawka z 1 ha (przelicz. lub fizycznego) w z, gr

Wymiar podatku rolnego w z, gr

Grunty orne

I II IIIa IIIb IVa IVb V VI VIz Sady I II IIIa IIIb IVa IVb V VI VIz
Uytki zielone

I II III IV V VI VIz
Grunty rolne zabudowane

I II IIIa III IIIb IVa IV

IVb V VI VIz
Grunty pod stawami a) zarybione ososiem, troci, gowacic, pali i pstrgiem b) zarybione innymi gatunkami ryb ni w poz. a c) grunty pod stawami niezarybionymi

Rowy Nieuytki
Grunty zadrzewione i zakrzaczone pooone na UR

I II IIIa III IIIb IVa IV V VI VIz Razem ( bez zwolnie)

E. INFORMACJA O PRZEDMIOTACH ZWOLNIONYCH

(poda rodzaj, klas i powierzchni gruntw zwolnionych oraz przepis prawa z jakiego tytuu wystpuje zwolnienie)

F. ULGI W PODATKU ROLNYM OD GRUNTW 1. z tytuu nabycia lub objcia w zagospodarowanie gruntw 2. inwestycyjne 3. grskie 4. inne Razem G. CZNA KWOTA PODATKU
Kwota podatku Rnica kwot z D F (naley

zaokrgli do penych zotych)

H. OWIADCZENIE I PODPIS SKADAJCEGO / OSOBY REPREZENTUJCEJ SKADAJCEGO

Owiadczam, e podane przeze mnie dane s zgodne z prawd. 21. Imi 23. Data wypenienia (dzie miesic rok) 22. Nazwisko 24. Podpis (piecz) skadajcego / osoby reprezentujcej skadajcego

I. ADNOTACJE ORGANU PODATKOWEGO

23. Uwagi organu podatkowego

25. Identyfikator przyjmujcego formularz

26.Data i podpis przyjmujcego formularz