Zacznik Nr 4 do uchway Nr X/73/2011 Rady Gminy Wietrzychowice z dnia 2 grudnia 2011 roku 1.

Indentyfikator podatkowy NIP lub PESEL ................................................................................................... NIP w przypadku pozostaych podmiotw podlegajcych obowizkowi ewidencyjnemu PESEL w przypadku podatnikw bdcych osobami fizycznymi objtymi rejestrem PESEL nieprowadzcych dziaalnoci gospodarczej lub niebdcych zarejestrowanymi podatnikami podatku od towarw i usug

DR 1

DEKLARACJA NA PODATEK ROLNY

2. Rok

na
Podstawa prawna: Skadajcy:

........................................

Termin skadania: Miejsce skadania:

Ustawa z dnia 15 listopada 1984 r. o podatku rolnym (Dz.U. z 2006 roku Nr 136, poz. 969 z pn. zm.). Formularz przeznaczony dla osb prawnych, jednostek organizacyjnych oraz spek nie majcych osobowoci prawnej bdcych wacicielami gruntw, posiadaczami samoistnymi gruntw, uytkownikami wieczystymi gruntw, posiadaczami gruntw stanowicych wasno Skarbu Pastwa lub jednostki samorzdu terytorialnego oraz dla osb fizycznych bdcych wspwacicielami lub wspposiadaczami z osobami prawnymi, bd z innymi jednostkami organizacyjnymi nieposiadajcymi osobowoci prawnej lub ze spkami nieposiadajcymi osobowoci prawnej. Do 15 stycznia kadego roku podatkowego; w terminie 14 dni od zaistnienia okolicznoci majcych wpyw na powstanie, bd wyganicie obowizku podatkowego lub zaistnienia zdarze majcych wpyw na wysoko podatku. Wjt Gminy Wietrzychowice.

A. B. B.1

MIEJSCE SKADANIA DEKLARACJI

3. Wjt Gminy Wietrzychowice Adres: 33-270 Wietrzychowice 19

DANE SKADAJCEGO DEKLARACJ (niepotrzebne skreli)

* - dotyczy skadajcego deklaracj niebdcego osob fizyczn ** - dotyczy osoby fizycznej

DANE IDENTYFIKACYJNE
4. Rodzaj skadajcego deklaracj (zaznaczy waciw kratk) 1. osoba fizyczna 2. osoba prawna 3. jednostka organizacyjna

4. spka nie majca osobowoci prawnej

5. Rodzaj wasnoci, posiadania (zaznaczy waciw kratk) 1. waciciel 2. wspwaciciel 3. posiadacz samoistny 4. wspposiadacz samoistny 5. uytkownik wieczysty 6. wspuytkownik wieczysty 7. posiadacz zaleny (np. dzierawca, najemca) 8. wspposiadasz zaleny (np. dzierawca, najemca) 6. Miejsce/a (adres/y) pooenia przedmiotw opodatkowania oraz identyfikator/y dziaek, budynkw, lokali (Uwaga! Wykazuje si odrbnie dla kadej nieruchomoci)

7. Numer/y ksigi wieczystej lub zbioru/w dokumentw oraz nazwa sdu, w ktrym prowadzona jest ksiga wieczysta lub zbir dokumentw (Uwaga! Wykazuje si odrbnie dla kadej nieruchomoci)

8. Nazwa pena * / Nazwisko** 9. Nazwa skrcona* / Pierwsze imi, drugie imi**

10. Identyfikator REGON Pola 11, 12, 13 wypenia osoba w przypadku, gdy numer PESEL nie zosta nadany 11. Data urodzenia 12. Imi ojca 13. Imi matki

B.2

ADRES SIEDZIBY* / ADRES ZAMIESZKANIA**

14. Kraj 15. Wojewdztwo 16. Powiat

17. Gmina 20. Miejscowo

18. Ulica

19. Numer domu / Numer lokalu

21. Kod pocztowy

22. Poczta

23. Telefon

24. Fax

25. Adres e-mail

C.

OKOLICZNOCI POWODUJCE KONIECZNO ZOENIA DEKLARACJI

26. Okolicznoci (zaznaczy waciw kratk)

1. deklaracja roczna

2. korekta deklaracji rocznej

D.

DANE DOTYCZCE PRZEDMIOTW OPODATKOWANIA (wcznie ze zwolnionymi)

Klasy uytkw wynikajce z ewidencji gruntw i budynkw Grunty orne I II IIIa IIIb IVa IVb V VI VIz Sady I II IIIa IIIb IVa IVb V VI VIz Uytki zielone I II III IV V VI VIz Grunty rolne zabudowane I II IIIa III IIIb IVa IV IVb V VI VIz Grunty pod stawami a) zarybione ososiem, troci, gowacic, pali i pstrgiem b) zarybione innymi gatunkami ryb ni w poz. a) c) grunty pod stawami niezarybionymi Powierzchnia gruntu w hektarach fizycznych Ogem Nie podlegajce przeliczeniu na hektary przeliczeniowe Podlegajce przeliczeniu na hektary przeliczeniowe Liczba hektarw przeliczeniowych Stawka z 1 ha (przeliczenioweg o lub fizycznego) w z,gr Wymiar podatku rolnego w z,gr

Rowy Grunty zadrzewione i zakrzaczone pooone na UR I II IIIa III IIIb IVa IV V VI VIz Razem (bez zwolnie)

E.

INFORMACJA O PRZEDMIOTACH ZWOLNIONYCH

(poda rodzaj, klas i powierzchni gruntw zwolnionych oraz przepis prawa - z jakiego tytuu wystpuje zwolnienie)

F.

ULGI W PODATKU ROLNYM OD GRUNTW

1. z tytuu nabycia lub objcia w zagospodarowanie gruntw 2. inwestycyjne 3. grskie 4. inne Razem

G.
H.

CZNA KWOTA PODATKU

Kwota podatku Rnica kwot z D-F (naley zaokrgli do penych zotych)*

OWIADCZENIE I PODPIS SKADAJCEGO/OSOBY REPREZENTUJCEJ SKADAJCEGO

Owiadczam, e podane przeze mnie dane s zgodne z prawd. 27. Imi 28. Nazwisko

29. Data wypenienia (dzie - miesic - rok)

30. Podpis (piecz) skadajcego / osoby reprezentujcej skadajcego

I.

ADNOTACJE ORGANU PODATKOWEGO

31. Uwagi organu podatkowego

32. Imi i nazwisko przyjmujcego formularz

33. Data i podpis przyjmujcego formularz

W wyniku kontroli ustalono: 34. Kwota do przypisu 35. Kwota do odpisu

36. Data

37. Podpis sprawdzajcego:

*) Pouczenie:
W przypadku nie wpacenia w obowizujcych terminach i ratach kwoty podatku z poz. 51 lub wpacenia jej w niepenej wysokoci, niniejsza deklaracja stanowi podstaw do wystawienia tytuu wykonawczego, zgodnie z przepisami ustawy z dnia 17 czerwca 1966 r. o postpowaniu egzekucyjnym w administracji (Dz.U. z 2005 r. Nr 229, poz. 1954, z pniejszymi zmianami).