1.Numer Identyfikacji Podatkowej skadajcego informacj ...................................................................................................

Zacznik Nr 2 do Uchway Rady Gminy Radgoszcz Nr XIV/74/11 z dnia 21 listopada 2011 r.

IR 1

INFORMACJA W SPRAWIE PODATKU ROLNEGO

2. Rok

na
Podstawa prawna: Ustawa z dnia 15 listopada 1984 r. o podatku rolnym (Dz. U. z 2006 r., nr 136, poz. 969 ze zmianami) Skadajcy: Formularz przeznaczony dla osb fizycznych bdcych wacicielami gruntw, posiadaczami samoistnymi gruntw, uytkownikami wieczystymi gruntw, posiadaczami gruntw na podstawie umowy zawartej stosownie do przepisw o ubezpieczeniu spoecznym rolnikw oraz posiadaczami gruntw stanowicych wasno Skarbu Pastwa lub jednostki samorzdu terytorialnego. Termin skadania: W terminie 14 dni od zaistnienia okolicznoci majcych wpyw na powstanie, bd wyganicie obowizku podatkowego lub zaistnienia zdarze majcych wpyw na wysoko podatku. Obowizek skadania Informacji dotyczy rwnie podatnikw korzystajcych ze zwolnie i ulg na mocy przepisw cytowanej wyej ustawy.

A. MIEJSCE SKADANIA INFORMACJI

3. Urzd Gminy Radgoszcz 33-207 Radgoszcz, Plac w. Kazimierza 7-8

B. DANE SKADAJCEGO INFORMACJ B.1 DANE IDENTYFIKACYJNE

4. Rodzaj wasnoci, posiadania (zaznaczy waciw kratk) 1. waciciel 2. wspwaciciel 3. posiadacz samoistny 4. wspposiadacz samoistny 6. wspuytkownik wieczysty 7. posiadacz 8. wspposiadacz 5. Miejsce/a (adres/y) pooenia przedmiotw opodatkowania oraz numer/y dziaek 5. uytkownik wieczysty

6. Nazwisko, pierwsze imi, data urodzenia 7. Numer PESEL

B.2 ADRES ZAMIESZKANIA

8. Kraj 11. Gmina 14. Miejscowo 9. Wojewdztwo 12. Ulica 15. Kod pocztowy 10. Powiat 13. Numer domu / Numer lokalu 16. Poczta

C. OKOLICZNOCI POWODUJCE KONIECZNO ZOENIA INFORMACJI

17. Okolicznoci (zaznaczy waciw kratk) 1. informacja skadana po raz pierwszy na dany rok 2. korekta uprzednio zoonej informacji

D. DANE DOTYCZCE PRZEDMIOTW OPODATKOWANIA (wcznie ze zwolnionymi) Powierzchnia gruntu w hektarach fizycznych
Grunty orne

I II IIIa IIIb IVa IVb V VI VIz Sady I II IIIa IIIb

IVa IVb V VI VIz

Uytki zielone

I II III IV V VI VIz
Grunty rolne zabudowane

I II IIIa III IIIb IVa IV IVb V VI VIz

Grunty pod stawami a) zarybione, ososiem, troci, gowacic, pali i pstrgiem b) zarybione innymi gatunkami ryb ni w poz. a) c) grunty pod stawami niezarybionymi

Rowy
Grunty zadrzewione i zakrzaczone pooone na UR

I II IIIa III IIIb IVa IV V VI VIz Razem

E. INFORMACJA O PRZEDMIOTACH ZWOLNIONYCH

(poda rodzaj, klas i powierzchni gruntw zwolnionych oraz przepis prawa - z jakiego tytuu wystpuje zwolnienie)

F. OWIADCZENIE I PODPIS SKADAJCEGO / OSOBY REPREZENTUJCEJ

SKADAJCEGO
wiadomy/a odpowiedzialnoci z art. 56 ustawy Kodeks karny skarbowy(*) owiadczam, e podane przeze mnie dane s zgodne z prawd. *Art. 56. 1. Podatnik, ktry skadajc organowi podatkowemu lub patnikowi deklaracj lub owiadczenie, podaje nieprawd lub zataja prawd albo nie dopenia obowizku zawiadomienia o zmianie objtych nimi danych, przez co naraa Skarb Pastwa lub jednostk samorzdu terytorialnego na uszczuplenie podatku, podlega karze grzywny do 720 stawek dziennych albo karze pozbawienia wolnoci do lat 2, albo obu tym karom cznie. 2. Jeeli kwota podatku naraonego na uszczuplenie jest maej wartoci, sprawca czynu zabronionego okrelonego w 1 podlega karze grzywny do 720 stawek dziennych. 3. Jeeli kwota podatku naraonego na uszczuplenie nie przekracza ustawowego progu, sprawca czynu zabronionego okrelonego w 1 podlega karze grzywny za wykroczenie skarbowe. 4. Karze okrelonej w 3 podlega take ten podatnik, ktry mimo ujawnienia przedmiotu lub podstawy opodatkowania nie skada w terminie organowi podatkowemu lub patnikowi deklaracji lub owiadczenia. 18. Imi 19. Nazwisko 20. Data wypenienia (dzie - miesic - rok) 21. Podpis skadajcego

G. ADNOTACJE ORGANU PODATKOWEGO

22. Uwagi organu podatkowego

23. Identyfikator przyjmujcego formularz

24. Data i podpis przyjmujcego formularz