Numer identyfikatora podatkowego skadajcego deklaracj (NIP lub PESEL)

................................................................ DL-1

Zacznik Nr 1 do Uchway Nr XIV/93/11 Rady Gminy Dbrowa z dnia 24 listopada 2011 r.

DEKLARACJA NA PODATEK LENY

2. Rok

na
Podstawa prawna: ustawa z dnia 30 padziernika 2002 r. o podatku lenym (Dz.U. Nr 200, poz. 1682, ze zm.). Skadajcy: Formularz przeznaczony dla osb prawnych, jednostek organizacyjnych oraz spek nie majcych osobowoci prawnej bdcych wacicielami lasw, posiadaczami samoistnymi lasw, uytkownikami wieczystymi lasw, posiadaczami lasw stanowicych wasno Skarbu Pastwa lub jednostki samorzdu terytorialnego oraz dla osb fizycznych bdcych wspwacicielami lub wspposiadaczami z osobami prawnymi, bd z innymi jednostkami organizacyjnymi nie posiadajcymi osobowoci prawnej lub z spkami nie posiadajcymi osobowoci prawnej.. Termin skadania: Do dnia 15 stycznia kadego roku podatkowego; w terminie 14 dni od zaistnienia okolicznoci majcych wpyw na powstanie, bd wyganicie obowizku podatkowego lub zaistnienia zdarze majcych wpyw na wysoko podatku. Miejsce skadania :Wjt Gminy Dbrowa waciwy ze wzgldu na miejsce pooenia lasu.

A. MIEJSCE SKADANIA DEKLARACJI

3. Wjt Gminy Dbrowa Adres 49 120 Dbrowa ul. Ksidza Profesora Jzefa Sztonyka 56 B. DANE SKADAJCEGO DEKLARACJ (niepotrzebne skreli) * - dotyczy skadajcego deklaracj ni e bdcego osob fizyczn ** - dotyczy skadajcego deklaracj bdcego osob fizyczn

B.1 DANE IDENTYFIKACYJNE

4. Rodzaj skadajcego deklaracj (zaznaczy waciw kratk) 1. osoba fizyczna 2. osoba prawna 3. jednostka organizacyjna 5. Rodzaj wasnoci, posiadania ( zaznaczy waciw kratk) 1. waciciel 2. wspwaciciel 3. posiadacz samoistny 4. spka nie majca osobowoci prawnej 5. uytkownik wieczysty

4. wspposiadacz samoistny

5. wspuytkownik wieczysty 6. posiadacz zaleny (np. dzierawca) 7. wspposiadacz zaleny (np. dzierawca) 6. Miejsce/a (adres/y) pooenia lasu oraz identyfikator/y dziaek (Uwaga! Wykazuje si odrbnie dla kadej nieruchomoci)

7. Numer/y ksigi wieczystej lub zbioru/w dokumentw oraz nazwa sdu, w ktrym prowadzona jest ksiga wieczysta lub zbir dokumentw (Uwaga! Wykazuje si odrbnie dla kadej nieruchomoci)

8. Nazwa pena* / Nazwisko, pierwsze imi, drugie imi**

9. Nazwa skrcona* /Imi ojca, imi matki, data urodzenia (Uwaga! Wykazuje si tylko wwczas, gdy osobie fizycznej nie nadano numeru PESEL) ** 10. Identyfikator REGON* 11. Kraj 14. Gmina 17. Miejscowo / Numer PESEL** 12. Wojewdztwo 15. Ulica 18. Kod pocztowy / Nr PK 13. Powiat 16. Nr domu/Nr lokalu 19. Poczta

B.2 ADRES SIEDZIBY* / ADRES ZAMIESZKANIA**

C. OKOLICZNOCI POWODUJCE KONIECZNO ZOENIA DEKLARACJI

20. Okolicznoci (zaznaczy waciw kratk) 1. deklaracja roczna 2. korekta deklaracji rocznej

D. DANE DOTYCZCE PRZEDMIOTW OPODATKOWANIA (Uwaga! Wykazujemy z dokadnoci do 1 m kw.) D.1 Lasy wchodzce w skad rezerwatw i parkw narodowych ................................................................ha Powierzchnia w Stawka podatku Podatek w z, Wyszczeglnienie hektarach (rubr. 2 x rubr.3) fizycznych
1 2 21. 24. 26. 29. 22. 25. 27. 30. 3 23. 25. 28. 31. 4

1. Lasy z drzewostanem w wieku do 40 lat 2. Lasy wpisane indywidualnie do rejestru zabytkw 3. Uytki ekologiczne 4. Pozostae lasy

D. 2 Lasy ochronne...................................................................................................................................... ha
1 2 32. 35. 38. 41. 33. 36. 39. 42. 3 3. 37. 40. 43. 4

1. Lasy z drzewostanem w wieku do 40 lat 2. Lasy wpisane indywidualnie do rejestru zabytkw 3. Uytki ekologiczne 4. Pozostae lasy

D 3. Lasy pozostae .................2,1884 ha.....................................................................................................................ha

1 2 44. 47. 50. 53. 45. 48. 51. 54. 3 46. 49. 52. 55. 56. 4

1. Lasy z drzewostanem w wieku do 40 lat 2. Lasy wpisane indywidualnie do rejestru zabytkw 3. Uytki ekologiczne 4. Pozostae lasy Ogem powierzchnia lasu

E. INFORMACJA O PRZEDMIOTACH ZWOLNIONYCH

Wyszczeglnienie
Lasy majce plan urzdzenia lasu z wyjtkiem lasw wpisane do rejestru zabytkw ochronnych oraz wchodzcych w skad rezerwatw i z drzewostanem do 40 lat parkw narodowych
57. 58.

Kwota zwolnie

Lasy nie majce planu urzdzenia lasu a take lasy ochronne oraz wchodzce w skad rezerwatw i parkw narodowych Zwolnienia z podatku razem

wpisane do rejestru zabytkw z drzewostanem do 40 lat

59. 60. 61.

F. OBLICZENIA DEKLAROWANEGO PODATKU F. 1. Podatek ogem (suma pl z czci D i E) 62. F. 2. Zwolnienia z podatku z czci D (suma z 65. zacienionych pl) 68. F. 3. Zwolnienia z podatku z czci E G. DEKLAROWANY PODATEK LENY (po zaokrgleniu)
71. 63. 66. 69. 72. 64. 67. 70. 73.

H. OWIADCZENIE I PODPIS SKADAJCEGO / OSOBY REPREZENTUJCEJ SKADAJCEGO

Owiadczam, e podane przeze mnie dane s zgodne z prawd. 74. Imi 75. Nazwisko

76. Data wypenienia (dzie - miesic - rok)

77. Podpis (piecz) skadajcego / osoby reprezentujcej skadajcego

Nr telefonu .

I. ADNOTACJE ORGANU PODATKOWEGO

78. Uwagi organu podatkowego

79. Identyfikator przyjmujcego formularz

80. Data i podpis przyjmujcego formularz

Pouczenie; W przypadku nie wpacenia w obowizujcym terminie kwoty z pozycji G lub wpacenia jej w niepenej wysokoci niniejsza deklaracja stanowi podstaw do wystawienia tytuu wykonawczego, zgodnie z art. 3a ustawy z dnia 17 czerwca 1966r. o postpowaniu egzekucyjnym w administracji (Dz. U. z 2002r. Nr 110, poz. 968)