POLA JASNE WYPENIA PODATNIK.

WYPENIA NA MASZYNIE, KOMPUTEROWO LUB RCZNIE, DUYMI, DRUKOWANYMI LITERAMI, CZARNYM LUB NIEBIESKIM KOLOREM.

1. Numer Identyfikacji Podatkowej podatnika ***

2. Nr dokumentu

DR-1
DEKLARACJA NA PODATEK ROLNY
3. Rok

Podstawa prawna: Skadajcy:

Ustawa z dnia 15 listopada 1984r. o podatku rolnym (Dz.U. z 2006 r. Nr 136, poz. 969 ze zm.). Formularz przeznaczony dla osb prawnych, jednostek organizacyjnych oraz spek nieposiadajcych osobowoci prawnej bdcych wacicielami gruntw, posiadaczami samoistnymi gruntw, uytkownikami wieczystymi gruntw, posiadaczami gruntw stanowicych wasno Skarbu Pastwa lub jednostki samorzdu terytorialnego oraz dla osb fizycznych bdcych wspwacicielami lub wspposiadaczami z osobami prawnymi lub z jednostkami organizacyjnymi, w tym spkami, nieposiadajcymi osobowoci prawnej. Do dnia 15 stycznia kadego roku podatkowego lub w terminie 14 dni od zaistnienia okolicznoci majcych wpyw na powstanie (wyganicie) obowizku podatkowego, lub wysoko opodatkowania. Organ podatkowy waciwy ze wzgldu na miejsce pooenia nieruchomoci.

Termin skadania: Miejsce skadania:

A. MIEJSCE SKADANIA DEKLARACJI

4. Nazwa i adres siedziby organu podatkowego

Burmistrz Miasta Gostynina, 09-500 Gostynin, ul. Rynek 26

B. OBOWIZEK ZOENIA DEKLARACJI

Podatnik ma obowizek zoenia wraz z korekt deklaracji pisemnego uzasadnienia przyczyny korekty - art.81 ustawy Ordynacja podatkowa.
5. Okolicznoci powodujce obowizek zoenia deklaracji (zaznaczy waciwy kwadrat):

q1. deklaracja roczna

q 2. korekta deklaracji rocznej (miesic - rok)

C. PODMIOT ZOBOWIZANY DO ZOENIA DEKLARACJI

6. Rodzaj podmiotu (zaznaczy waciwy kwadrat):

q1. waciciel, uytkownik lub posiadacz

D. DANE PODATNIKA
* - dotyczy podatnika niebdcego osob fizyczn

q 2. wspwaciciel, wspuytkownik lub wspposiadacz

** - dotyczy podatnika bdcego osob fizyczn

*** - dotyczy osb prowadzcych dziaalno gospodarcz lub bdcych zarejestrowanymi podatnikami podatku od towarw i usug VAT

D.1. DANE IDENTYFIKACYJNE

7. Rodzaj podatnika (zaznaczy waciwy kwadrat):

q1. osoba fizyczna

q 2. osoba prawna

q 3. jednostka organizacyjna, w tym spka, nieposiadajca osobowoci prawnej

8. Nazwa pena * / Nazwisko **

9. Nazwa skrcona * / Pierwsze imi, drugie imi **/ symbol PKD ***

10. Identyfikator REGON

11. Numer PESEL ** Symbol PKD ***

Pola 12, 13, 14 wypenia osoba fizyczna w przypadku, gdy numer PESEL nie zosta nadany.
12. Data urodzenia (dzie - miesic - rok) 13. Imi ojca 14. Imi matki

--

D.2. ADRES SIEDZIBY * / ADRES ZAMIESZKANIA **

15. Kraj 18. Gmina 22. Miejscowo 16. Wojewdztwo 19. Ulica 23. Kod pocztowy 24. Poczta 17. Powiat 20. Nr domu 21. Nr lokalu

DR-1

(1)

1/

POLA JASNE WYPENIA PODATNIK. WYPENIA NA MASZYNIE, KOMPUTEROWO LUB RCZNIE, DUYMI, DRUKOWANYMI LITERAMI, CZARNYM LUB NIEBIESKIM KOLOREM.

E. DANE DOTYCZCE UYTKW ROLNYCH NIEPODLEGAJCYCH ZWOLNIENIU E.1. GRUNTY ORNE

Klasa Powierzchnia w ha
25.
a

Przelicznik
b

Powierzchnia w ha przeliczeniowych
26. 28.
c

1)

I II IIIa IIIb IVa IVb

,
27.

, ,
30.

,
29.

,
31. 32.

, ,
34.

,
33.

,
35. 36.

, ,

E.2. KI I PASTWISKA
I II III IV
37. 38.

,
39. 40.

, ,
42.

,
41.

,
43. 44.

, ,

E.3. SADY
I II
45. 46.

,
47. 48.

, ,
50.

, ,

III IIIa 49. IIIb

51.

,
52.

,
54.

, ,
56.

IV IVa 53.
,

IVb

55.

E.4. GRUNTY POD STAWAMI NIEZARYBIONYMI - grunty orne

I II IIIa IIIb IVa IVb
57. 59. 61. 63. 65. 67. 58.

, , , , , ,

60. 62. 64. 66. 68.

, , , , , ,

E.5. GRUNTY POD STAWAMI NIEZARYBIONYMI - ki i pastwiska

Klasa Powierzchnia w ha 1)
69. 71. 73. 75.

Przelicznik
70.

Powierzchnia w ha przeliczeniowych
, , , ,

1)

I II III IV

, , , ,

72. 74. 76.

DR-1

(1)

2/4

POLA JASNE WYPENIA PODATNIK. WYPENIA NA MASZYNIE, KOMPUTEROWO LUB RCZNIE, DUYMI, DRUKOWANYMI LITERAMI, CZARNYM LUB NIEBIESKIM KOLOREM.

E.6. GRUNTY ROLNE ZABUDOWANE - grunty orne

I II IIIa IIIb IVa IV b
77. 78.

,
79. 80.

, ,
82.

,
81.

,
83. 84.

, ,
86.

,
85.

,
87. 88.

, ,

E.7. GRUNTY ROLNE ZABUDOWANE - ki i pastwiska

I II III IV
89. 90.

,
91. 92.

, ,
94.

,
93.

,
95. 96.

, ,

E.8. ROWY - grunty orne

I II IIIa IIIb IVa IV b
97. 98.

,
99. 100.

, ,
102.

,
101.

,
103. 104.

, ,
106.

,
105.

,
107. 108.

, ,

E.9. ROWY - ki i pastwiska

I II III IV
109. 110.

,
111. 112.

, ,
114.

,
113.

,
115. 116.

, ,

E.10. UYTKI ROLNE (ROWY, GRUNTY POD STAWAMI NIEZARYBIONYMI) BEZ OZNACZENIA KLASY GLEBOZNAWCZEJ
117. Powierzchnia w ha

E.11. GRUNTY POD STAWAMI ZARYBIONYMI - ososiem, troci, gowacic, pali i pstrgiem
Powierzchnia w ha 1) Przelicznik Powierzchnia w ha przeliczeniowych
118. 1)

1,0
119.

E12. GRUNTY POD STAWAMI ZARYBIONYMI - inne gatunki ryb

,

0,20

120.

DR-1

(1)

3/4

POLA JASNE WYPENIA PODATNIK. WYPENIA NA MASZYNIE, KOMPUTEROWO LUB RCZNIE, DUYMI, DRUKOWANYMI LITERAMI, CZARNYM LUB NIEBIESKIM KOLOREM.

E13. CZNA POWIERZCHNIA UYTKW ROLNYCH STANOWICYCH GOSPODARSTWO ROLNE

121.Powierzchnia w ha (suma z czci od E.1 do E.12 kol.a) 122. Powierzchnia w ha przeliczeniowych (suma z czci od E.1 do E.12 kol.c)

F. CZNA KWOTA PODATKU OD GOSPODARSTW ROLNYCH

cznie powierzchnia w ha przeliczeniowych Naley wpisa powierzchni z poz.122. Stawka podatku Kwota podatku (w penych zotych) *)***) 123.

,
124.

z,
125.

r gr

G. DANE DOTYCZCE UYTKW ROLNYCH NIESTANOWICYCH GOSPODARSTW ROLNYCH NIEPODLEGAJCYCH ZWOLNIENIU

126. Powierzchnia w ha 127. Stawka podatku 128. Kwota podatku (w penych zotych*) ***)

, z, gr

z , ha

H. INFORMACJA O ZACZNIKACH (do niniejszej deklaracji doczono)

129. Liczba zacznikw ZR-1/A

130. Zacznik ZR-1/B skadany (zaznaczy waciwy kwadrat): tak

q nie

I. OWIADCZENIE I PODPIS PODATNIKA / OSOBY REPREZENTUJCEJ PODATNIKA

Owiadczam, e s mi znane przepisy Kodeksu karnego skarbowego o odpowiedzialnoci za podanie danych niezgodnych z rzeczywistoci.
131. Imi 132. Nazwisko

133. Data wypenienia deklaracji (dzie - miesic - rok)

134. Podpis (piecz) podatnika / osoby reprezentujcej podatnika 2)

--

J. ADNOTACJE ORGANU PODATKOWEGO

135. Uwagi organu podatkowego

136. Data (dzie - miesic - rok)

--

137. Podpis przyjmujcego formularz

*** Pouczenie Niniejsza deklaracja stanowi podstaw do wystawienia tytuu wykonawczego, zgodnie z przepisami ustawy z dnia 17 czerwca 1966 r. o postpowaniu egzekucyjnym w administracji (Dz.U. z 2005 r. Nr 229, poz. 1954 ze zm.).
*Zgodnie z art. 63 1 ustawy z dnia 29 sierpnia 1997 r. Ordynacja podatkowa (tekst jednolity: Dz.U. z 2005 r. Nr 8, poz. 60 ze zm.), podstawy opodatkowania, kwoty podatkw, odsetki za zwok, opaty prolongacyjne, oprocentowanie nadpat oraz wynagrodzenia przysugujce patnikom zaokrgla si do penych zotych, w ten sposb, e kocwki kwot wynoszce mniej ni 50 groszy pomija si, a kocwki kwot wynoszce 50 i wicej groszy podwysza si do penych zotych. 1) Naley poda z dokadnoci do czterech miejsc po przecinku. 2) Niepotrzebne skreli.

DR-1

(1)

4/4