1 Numer Identyfikacji Podatkowej skadajcego deklaracj*

.......................................................................

Zacznik Nr 4 do uchway Nr VIII/51/2011 Rady Gminy w opusznie z dnia 23 listopada 2011 roku

DL-1

DEKLARACJA NA PODATEK LENY na 2. Rok

Podstawa prawna: Ustawa z dnia 30 padziernika 2002 r. o podatku lenym (Dz.U. Nr .200, poz. 1682 ze.zm.). Skadajcy: Formularz przeznaczony dla osb prawnych, jednostek organizacyjnych oraz spek nieposiadajcych osobowoci prawnej bdcych wacicielami lasw, posiadaczami samoistnymi lasw, uytkownikami wieczystymi lasw, posiadaczami lasw stanowicych wasno Skarbu Pastwa lub jednostki samorzdu terytorialnego oraz dla osb fizycznych bdcych wspwacicielami lub wspposiadaczami z osobami prawnymi lub z jednostkami organizacyjnymi, w tym spkami, nieposiadajcymi osobowoci prawnej. Termin skadania: Do dnia 15 stycznia kadego roku podatkowego lub w terminie 14 dni od zaistnienia okolicznoci majcych wpyw na powstanie (wyganicie) obowizku podatkowego lub wysoko opodatkowania. Miejsce skadania: Wjt Gminy opuszno waciwy ze wzgldu na miejsce pooenia lasu.

A. MIEJSCE SKADANIA DEKLARACJI

3. Wjt Gminy opuszno Adres 26-070 opuszno ul. Konecka 12

B. DANE SKADAJCEGO DEKLARACJ (niepotrzebne skreli)

* - dotyczy podatnika niebdcego osob fizyczn

** - dotyczy podatnika bdcego osob fizyczn

B.1 DANE IDENTYFIKACYJNE

4. Rodzaj skadajcego deklaracj ( zaznaczy waciw kratk) 1. osoba fizyczna 2. osoba prawna 3. jednostka organizacyjna nie posiadajca osobowoci prawnej

4. spka nie majca osobowoci prawnej 5. Rodzaj wasnoci, posiadania ( zaznaczy waciw kratk) 1. waciciel 2. wspwaciciel 3. posiadacz samoistny 5. wspuytkownik wieczysty 6. posiadacz

4. wspposiadacz samoistny 5. uytkownik wieczysty

7. wspposiadacz 6. Miejsce/a (adres/y) pooenia przedmiotw opodatkowania oraz numery dziaek 7. Numer/y ksigi wieczystej lub zbioru/w dokumentw 8. Nazwa pena* / Nazwisko, pierwsze imi, data urodzenia** 9. Nazwa skrcona* /Imi ojca, imi matki** 10. Identyfikator REGON* / Numer PESEL**

B.2 ADRES SIEDZIBY* / ADRES ZAMIESZKANIA**

11. Kraj 14. Gmina 17. Miejscowo 12. Wojewdztwo 15. Ulica 18. Kod pocztowy 19. Poczta 13. Powiat 16. Nr domu/Nr lokalu

C. OKOLICZNOCI POWODUJCE KONIECZNO ZOENIA DEKLARACJI

20. Okolicznoci (zaznaczy waciw kratk) 1. deklaracja roczna

2. korekta deklaracji rocznej

D. DANE DOTYCZCE PRZEDMIOTW OPODATKOWANIA

D.1 Z WYJTKIEM ZWOLNIONYCH Wyszczeglnienie
1

Powierzchnia w hektarach fizycznych

2

Stawka
3

Kwota podatku
4

1. Lasy ochronne
2. Lasy wchodzce w skad rezerwatw przyrody i parkw narodowych 3. Lasy pozostae (nie wymienione w w. 1 i 2)

4. Razem

E. INFORMACJA O ZWOLNIENIACH OD PODATKU LENEGO

(poda powierzchni zwolnionego lasu oraz przepis prawa - z jakiego tytuu wystpuje zwolnienie) 1 Lasy z drzewostanem w wieku do 40 lat poda rok posadzenia (samosiewu)........................................rok ..............ha

2. Lasy wpisane indywidualnie do rejestru zabytkw .................................................................... 3. Uytki ekologiczne

..............ha ...............ha

4. Inne zwolnienia od podatku lenego a ) ................................................................................................................. b ) ................................................................................................................. c ) ..................................................................................................................

F. OWIADCZENIE I PODPIS SKADAJCEGO / OSOBY REPREZENTUJCEJ SKADAJCEGO

Uprzedzony/a odpowiedzialnoci karnej z art. 233 1 Kodeksu Karnego owiadczam, e podane przeze mnie dane s zgodne z prawd. 21. Imi 22. Nazwisko 23. Data wypenienia (dzie - miesic - rok) 24. Podpis (piecz) skadajcego / osoby reprezentujcej skadajcego

G. ADNOTACJE ORGANU PODATKOWEGO

25. Uwagi organu podatkowego

26. Identyfikator przyjmujcego formularz

27. Data i podpis przyjmujcego formularz

Niniejsza deklaracja stanowi podstaw do wystawienia tytuu wykonawczego zgodnie z przepisami ustawy z dnia 17 czerwca 1966 r. o postpowaniu egzekucyjnym w administracji (Dz. U. z 2005r., Nr 229, poz. 1954 ze zm.). * Zgodnie z art. 63 1 ustawy z dnia 29 sierpnia 1997 r. Ordynacja podatkowa (tekst jednolity: Dz.U. z 2005 r. Nr 8, poz. 60 ze zm.), podstawy opodatkowania, kwoty podatkw, odsetki za zwok, opaty prolongacyjne, oprocentowanie nadpat oraz wynagrodzenia przysugujce patnikom zaokrgla si do penych zotych, w ten sposb, e kocwki kwot wynoszce mniej ni 50 groszy pomija si, a kocwki kwot wynoszce 50 i wicej groszy podwysza si do penych zotych. 1) 2) 3) Niepotrzebne skreli. *Nip w przypadku pozostaych podmiotw podlegajcych obowizkowi ewidencyjnemu. **Pesel w przypadku podatnikw bdcych osobami fizycznymi objtymi rejestrem pesel nieprowadzcych dziaalnoci gospodarczej lub niebdcych zarejestrowanymi podatnikami podatku od towarw i usug.