POLA JASNE WYPENIA PODATNIK.

WYPENIA NA MASZYNIE, KOMPUTEROWO LUB RCZNIE, DUYMI, DRUKOWANYMI LITERAMI, CZARNYM LUB NIEBIESKIM KOLOREM.

1. Identyfikator podatkowy (NIP lub PESEL)

2. Nr dokumentu

DL-1
DEKLARACJA NA PODATEK LENY

3. Rok

Podstawa prawna: Skadajcy:

Termin skadania: Miejsce skadania:

Ustawa z dnia 30 padziernika 2002 r. o podatku lenym (Dz.U. Nr 200, poz. 1682, z pn. zm.) Formularz przeznaczony dla osb prawnych, jednostek organizacyjnych oraz spek nieposiadajcych osobowoci prawnej bdcych wacicielami lasw, posiadaczami samoistnymi lasw, uytkownikami wieczystymi lasw, posiadaczami lasw stanowicych wasno Skarbu Pastwa lub jednostki samorzdu terytorialnego oraz dla osb fizycznych bdcych wspwacicielami lub wspposiadaczami z osobami prawnymi lub z jednostkami organizacyjnymi, w tym spkami, nieposiadajcymi osobowoci prawnej. Do dnia 15 stycznia kadego roku podatkowego lub w terminie 14 dni od zaistnienia okolicznoci majcych wpyw na powstanie (wyganicie) obowizku podatkowego lub wysoko opodatkowania. Organ podatkowy waciwy ze wzgldu na miejsce pooenia nieruchomoci.

A00. MIEJSCE SKADANIA DEKLARACJI

4. Nazwa i adres siedziby organu podatkowego WJT GMINY GRUDZIDZ,WYBICKIEGO 38

B00. OBOWIZEK ZOENIA DEKLARACJI

Podatnik ma obowizek zoenia wraz z korekt deklaracji pisemnego uzasadnienia przyczyny korekty - art.81 ustawy Ordynacja podatkowa.
5. Okolicznoci powodujce obowizek zoenia deklaracji (zaznaczy waciwy kwadrat):

q1. deklaracja roczna

6. Rodzaj podmiotu (zaznaczy waciwy kwadrat):

q 2. korekta deklaracji rocznej (miesic - rok) q 2. wspwaciciel, wspuytkownik lub wspposiadacz

** - dotyczy podatnika bdcego osob fizyczn

C00. PODMIOT ZOBOWIZANY DO ZOENIA DEKLARACJI

q1. waciciel, uytkownik lub posiadacz

D00. DANE PODATNIKA
* - dotyczy podatnika niebdcego osob fizyczn

D.10. DANE IDENTYFIKACYJNE

7. Rodzaj podatnika (zaznaczy waciwy kwadrat):

q1. osoba fizyczna

q 2. osoba prawna

q 3. jednostka organizacyjna, w tym spka, nieposiadajca osobowoci prawnej

8. Nazwa pena * / Nazwisko **

9. Nazwa skrcona * / Pierwsze imi, drugie imi **

10. Numer KW

11. PKD

Pola 12, 13, 14 wypenia osoba fizyczna w przypadku, gdy numer PESEL nie zosta nadany.
12. Data urodzenia (dzie - miesic - rok) 13. Imi ojca 14. Imi matki

D.20. ADRES SIEDZIBY * / ADRES ZAMIESZKANIA **

15. Kraj 18. Gmina 22. Miejscowo 16. Wojewdztwo 19. Ulica 23. Kod pocztowy 24. Poczta 17. Powiat 20. Nr domu 21. Nr lokalu

DL-1

(1)

1/2

POLA JASNE WYPENIA PODATNIK. WYPENIA NA MASZYNIE, KOMPUTEROWO LUB RCZNIE, DUYMI, DRUKOWANYMI LITERAMI, CZARNYM LUB NIEBIESKIM KOLOREM.

E00. DANE DOTYCZCE LASW NIEPODLEGAJCYCH ZWOLNIENIU

Rodzaj gruntw lenych Powierzchnia w ha z dokadnoci do 1m2 1)
25. 26.

Stawka podatku z, ,
29. 30.

Kwota podatku gr
27.

z, , ,
33.

gr

1. Lasy 2. Lasy ochronne 3. Lasy wchodzce w skad rezerwatw przyrody 4. Lasy wchodzce w skad parkw narodowych

,
28.

,
31. 32.

, ,
35. 36.

,
34.

, ,

F00. CZNA KWOTA PODATKU

Kwota podatku (w penych zotych) ***) 37. z

G00. INFORMACJA O ZACZNIKACH (do niniejszej deklaracji doczono)

38. Naley wymieni zaczone dokumenty 39. Zacznik ZL-1/B skadany (zaznaczy waciwy kwadrat):

q tak

q nie

H00. OWIADCZENIE I PODPIS PODATNIKA / OSOBY REPREZENTUJCEJ PODATNIKA

Owiadczam, e s mi znane przepisy Kodeksu karnego skarbowego o odpowiedzialnoci za podanie danych niezgodnych z rzeczywistoci.
40. Imi 42. Data wypenienia deklaracji (dzie - miesic - rok) 41. Nazwisko 43. Podpis (piecz) podatnika / osoby reprezentujcej podatnika 2)

I00. ADNOTACJE ORGANU PODATKOWEGO

44. Uwagi organu podatkowego

45. Data (dzie - miesic - rok)

46. Podpis przyjmujcego formularz

***) Pouczenie Niniejsza deklaracja stanowi podstaw do wystawienia tytuu wykonawczego, zgodnie z przepisami ustawy z dnia 17 czerwca 1966 r. o postpowaniu egzekucyjnym w administracji (Dz.U. z 2005 r. Nr 229, poz. 1954 z pn. zm.).

Podatek naley wpaca na rachunek bankowy Urzdu Gminy Nr 86950000080008872120000001

1) Naley poda z dokadnoci do czterech miejsc po przecinku. 2) Niepotrzebne skreli.

DL-1

(1)

2/2