1.

Numer Identyfikacji Podatkowej skadajcego informacj

.......................................................................

Zacznik Nr 5 do Uchway Rady Gminy w egocinie Nr X/64/11 z dnia 1 grudnia 2011r..

IL-1

INFORMACJA O LASACH
2. Rok

na

............................ ....

Podstawa prawna: Ustawa z dnia 30 padziernika 2002 r. o podatku lenym (Dz.U. Nr 200 poz.1682.). Skadajcy: Formularz przeznaczony dla osb fizycznych bdcych wacicielami lasw, posiadaczami samoistnymi lasw, uytkownikami wieczystymi lasw, posiadaczami lasw stanowicych wasno Skarbu Pastwa lub jednostki samorzdu terytorialnego. Termin skadania: W terminie 14 dni od zaistnienia okolicznoci majcych wpyw na powstanie, bd wyganicie obowizku podatkowego lub zaistnienia zdarze majcych wpyw na wysoko podatku.

A. MIEJSCE SKADANIA INFORMACJI

3. Wjt Gminy .............................. Adres ........................................................................................................

B. DANE SKADAJCEGO INFORMACJ

B.1 DANE IDENTYFIKACYJNE
4. Rodzaj wasnoci, posiadania ( zaznaczy waciw kratk)

q 1. waciciel q 2. wspwaciciel q 3. posiadacz samoistny q 4. wspposiadacz samoistny q q 6. wspuytkownik wieczysty q 7. posiadacz * q 8. wspposiadacz*
5. Miejsce/a (adres/y) pooenia lasu oraz numer/y dziaek 6. Numer/y ksigi wieczystej 7. Nazwisko, pierwsze imi, data urodzenia 8. Imi ojca, imi matki 9. Numer PESEL

5. uytkownik wieczysty

* posiadaczami nieruchomoci lub ich czci albo obiektw budowlanych lub ich czci, stanowicych wasno Skarbu Pastwa lub jednostki samorzdu terytorialnego.

B.2 ADRES ZAMIESZKANIA

10. Kraj 13. Gmina 16. Miejscowo 11. Wojewdztwo 14. Ulica 17. Kod pocztowy 18. Poczta 12. Powiat 15. Nr domu/Nr lokalu

C. OKOLICZNOCI POWODUJCE KONIECZNO ZOENIA INFORMACJI

19. Okolicznoci (zaznaczy waciw kratk) q 1. Informacja skadana po raz pierwszy na dany rok

q 2. korekta zoonej uprzednio informacji

D. DANE DOTYCZCE PRZEDMIOTW OPODATKOWANIA

D.1 Z WYJTKIEM ZWOLNIONYCH Powierzchnia w hektarach fizycznych Wyszczeglnienie
1 2

1. Lasy ochronne
2. Lasy wchodzce w skad rezerwatw przyrody i parkw narodowych 3. Lasy pozostae (nie wymienione w w. 1 i 2)

4. Razem (w.1 - 3)

E. INFORMACJA O PRZEDMIOTACH ZWOLNIONYCH

(poda powierzchni lasu zwolnionego oraz przepis prawa - z jakiego tytuu wystpuje zwolnienie)

F. OWIADCZENIE I PODPIS SKADAJCEGO / OSOBY REPREZENTUJCEJ SKADAJCEGO

Owiadczam, e podane przeze mnie dane s zgodne z prawd. 20. Imi 22. Data wypenienia (dzie - miesic - rok) 21. Nazwisko 23. Podpis (piecz) skadajcego / osoby reprezentujcej skadajcego

1.Na podstawie art. 3a ustawy z dnia 17 czerwca 1966r. o postpowaniu egzekucyjnym w administracji (Dz. U z 2005r. Nr 229 poz.1954 z p.zm) informacja niniejsza stanowi podstaw do wystawienia tytuu wykonawczego bez obowizku wydania decyzji okrelajcej wysoko zobowizania. 2.W oparciu o przedoona informacj podatnikowi zgodnie z art.200 & 1 ustawy Ordynacja podatkowa z dnia 29 sierpnia 1997r. (Dz. U z 2005r. Nr 8 poz.60 z p.zm.) przysuguje prawo do wypowiedzenia si w sprawie zebranego materiau dowodowego w terminie 7 dni przed wydaniem decyzji ustalajcej zobowizanie podatkowe. W przypadku nie skorzystania z powyszego wyraam zgod na wydanie decyzji ustalajcej podatek w oparciu o przesana informacj.

G. ADNOTACJE ORGANU PODATKOWEGO

24. Uwagi organu podatkowego

25. Identyfikator przyjmujcego formularz

26.Data i podpis przyjmujcego formularz