Zacznik nr 3 do Uchway nr X/74/11 Rady Gminy Kamienica z dnia 1 grudnia 2011 r. 1.

Identyfikator Podatkowy NIP/numer PESEL podatnika

.......................................................................

IL-1

INFORMACJA W SPRAWIE PODATKU LENEGO

2. Rok

................................
Podstawa prawna: Ustawa z dnia 30 padziernika 2002 r. o podatku lenym (Dz. U. z 2002 r. Nr 200, poz. 1682 z pn. zm.). Skadajcy: Formularz przeznaczony dla osb fizycznych bdcych wacicielami lasw, posiadaczami samoistnymi lasw, uytkownikami wieczystymi lasw, posiadaczami lasw stanowicych wasno Skarbu Pastwa lub jednostki samorzdu terytorialnego. Termin skadania: W terminie 14 dni od zaistnienia okolicznoci majcych wpyw na powstanie, bd wyganicie obowizku podatkowego lub zaistnienia zdarze majcych wpyw na wysoko podatku. Miejsce skadania: Wjt Gminy Kamienica waciwy ze wzgldu na miejsce pooenia lasu.

A. MIEJSCE SKADANIA INFORMACJI

3. Wjt

Gminy Kamienica Adres: 34-608 Kamienica 420

B. DANE SKADAJCEGO INFORMACJ B.1 DANE IDENTYFIKACYJNE

4. Rodzaj wasnoci, posiadania (zaznaczy waciw kratk) 1. waciciel 2. wspwaciciel 3. posiadacz samoistny 4. wspposiadacz samoistny 5. uytkownik wieczysty 6. wspuytkownik wieczysty 7. posiadacz zaleny (np. dzierawca) 8. wspposiadacz zaleny (np. dzierawca) 5. Miejsce/a (adres/y) pooenia lasu oraz identyfikator/y dziaek (Uwaga! Wykazuje si odrbnie dla kadej nieruchomoci)

6. Numer/y ksigi wieczystej lub zbioru/w dokumentw oraz nazwa sdu, w ktrym prowadzona jest ksiga wieczysta lub zbir dokumentw (Uwaga! Wykazuje si odrbnie dla kadej nieruchomoci)

7. Nazwisko, pierwsze imi, drugie imi 8. Imi ojca, imi matki, data urodzenia (Uwaga! Wykazuje si tylko wwczas, gdy osobie fizycznej nie nadano numeru PESEL)

B.2 ADRES ZAMIESZKANIA

9. Kraj 12. Gmina 15. Miejscowo 10. Wojewdztwo 13. Ulica 16. Kod pocztowy 17. Poczta 11. Powiat 14. Nr domu/Nr lokalu

C. OKOLICZNOCI POWODUJCE KONIECZNO ZOENIA INFORMACJI

18. Okolicznoci (zaznaczy waciw kratk) 1. informacja skadana po raz pierwszy na dany rok

2. korekta zoonej uprzednio informacji

D. DANE DOTYCZCE PRZEDMIOTW OPODATKOWANIA D.1 Z WYJTKIEM ZWOLNIONYCH

Wyszczeglnienie
1

Powierzchnia w hektarach fizycznych Uwaga! Wykazujemy z dokadnoci do 1 m

2

1. Lasy ochronne 2. Lasy wchodzce w skad rezerwatw przyrody i parkw narodowych 3. Lasy pozostae (niewymienione w w. 1 i 2)

4. Razem (w. 13)

E. INFORMACJA O PRZEDMIOTACH ZWOLNIONYCH

(poda powierzchni lasu zwolnionego oraz przepis prawa z jakiego tytuu wystpuje zwolnienie)

F. OWIADCZENIE I PODPIS SKADAJCEGO/OSOBY REPREZENTUJCEJ SKADAJCEGO

Owiadczam, e podane przeze mnie dane s zgodne z prawd.
19. Imi 21. Data wypenienia (dzie miesic rok) 20. Nazwisko 22. Podpis (piecz) skadajcego/osoby reprezentujcej skadajcego

G. ADNOTACJE ORGANU PODATKOWEGO

23. Uwagi organu podatkowego

24. Identyfikator przyjmujcego formularz

25. Data i podpis przyjmujcego formularz