1.

Numer Identyfikacji Podatkowej skadajcego deklaracj

................................................................ DL 1 DEKLARACJA NA PODATEK LENY

2.Rok ..................................

Zacznik Nr 6 do Uchway Nr IX/100/2011 Rady Miejskiej w Dzierzgoniu z dnia 9 listopada 2011 r.

Podstawa prawna: ustawa z dnia 30 padziernika 2002 r. o podatku lenym (Dz.U. Nr 200, poz. 1682, z pn. zm.) Skadajcy: Formularz przeznaczony dla osb prawnych, jednostek organizacyjnych oraz spek nieposiadajcych osobowoci prawnej bdcych wacicielami lasw, posiadaczami samoistnymi lasw, uytkownikami wieczystymi lasw, posiadaczami lasw stanowicych wasno Skarbu Pastwa lub jednostki samorzdu terytorialnego oraz dla osb fizycznych bdcych wspwacicielami lub wspposiadaczami z osobami prawnymi lub z jednostkami organizacyjnymi, w tym spkami nieposiadajcymi osobowoci prawnej. Termin skadania: Do dnia 15 stycznia kadego roku podatkowego lub w terminie 14 dni od zaistnienia okolicznoci majcych wpyw na powstanie, bd wyganicie obowizku podatkowego lub wysoko opodatkowania. Miejsce skadania: Burmistrz Dzierzgonia waciwy ze wzgldu na miejsce pooenia nieruchomoci.

A. MIEJSCE SKADANIA DEKLARACJI

3. Burmistrz Dzierzgonia Adres: Plac Wolnoci 1, 82 440 Dzierzgo

B. DANE SKADAJCEGO DEKLARACJ (niepotrzebne skreli)

* - dotyczy podatnika niebdcego osob fizyczn ** - dotyczy podatnika bdcego osob fizyczn

B.1 DANE IDENTYFIKACYJNE

4. Rodzaj podatnika (zaznaczy waciw kratk) 1. osoba fizyczna 2. osoba prawna 3. jednostka organizacyjna 5. Rodzaj podmiotu, posiadania ( zaznaczy waciw kratk) 1. waciciel 2. wspwaciciel 3. posiadacz samoistny 4. spka nie majca osobowoci prawnej 5. uytkownik wieczysty

4. wspposiadacz samoistny

5. wspuytkownik wieczysty 6. posiadacz zaleny (np. dzierawca) 7. wspposiadasz zaleny (np. dzierawca) 6. Miejsce/a (adres/y) pooenia lasu oraz identyfikator/y dziaek (Uwaga! Wykazuje si odrbnie dla kadej nieruchomoci)

7. Numer/y ksigi wieczystej lub zbioru/w dokumentw oraz nazwa sdu, w ktrym prowadzona jest ksiga wieczysta lub zbir dokumentw (Uwaga! Wykazuje si odrbnie dla kadej nieruchomoci)

8. Nazwa pena* / Nazwisko, pierwsze imi, drugie imi**

9. Nazwa skrcona* /Imi ojca, imi matki, data urodzenia (Uwaga! Wykazuje si tylko wwczas, gdy osobie fizycznej nie nadano numeru PESEL) ** 10. Identyfikator REGON* PKD* / Numer PESEL**

B.2 ADRES SIEDZIBY* / ADRES ZAMIESZKANIA**

11. Kraj 14. Gmina 17. Miejscowo 12. Wojewdztwo 15. Ulica 18. Kod pocztowy 19. Poczta 13. Powiat 16. Nr domu/Nr lokalu

C. OKOLICZNOCI POWODUJCE KONIECZNO ZOENIA DEKLARACJI

20. Okolicznoci (zaznaczy waciw kratk) 1. deklaracja roczna 2. korekta deklaracji rocznej (miesic rok)

Strona 1 z 2

D. DANE DOTYCZCE PRZEDMIOTW OPODATKOWANIA (Uwaga! Wykazujemy z dokadnoci do 1 m 2) D.1 Z WYJTKIEM ZWOLNIONYCH Podatek w z, gr Powierzchnia w Stawka Wyszczeglnienie hektarach podatku fizycznych (0,220 m3 drewna x cena drewna) w z, gr
1 2 3 4

1.Lasy ochronne 1. 2. Lasy wchodzce w skad rezerwatw przyrody i parkw narodowych 3. Lasy pozostae (nie wymienione w poz. 1 i 2) 4. Razem poz. 13 E. CZNA KWOTA PODATKU Kwot z poz. D.1.4 kol. 4 naley zaokrgli do penych zotych ...........................................................z F. INFORMACJA O PRZEDMIOTACH ZWOLNIONYCH
(poda powierzchni zwolnionego lasu oraz przepis prawa-z jakiego tytuu wystpuje zwolnienie)

G. OWIADCZENIE I PODPIS PODATNIKA / OSOBY REPREZENTUJCEJ PODATNIKA

Owiadczam, e podane przeze mnie dane s zgodne z prawd, uprzedzony o odpowiedzialnoci karnej z art. 233 1 Kodeksu karnego. 21. Imi 22. Nazwisko 23. Data wypenienia (dzie - miesic - rok), telefon
24. Podpis (piecz) podatnika / osoby reprezentujcej podatnika

H. ADNOTACJE ORGANU PODATKOWEGO

25. Uwagi organu podatkowego

W wyniku wstpnej kontroli przypada do przypisu z..................................................................... do odpisu z ..................................................................... Uwagi i wprowadzone poprawki ..................................................................................................... .......................................................................................................................................................... ......................................................................................................................................................... .........................................................................................................................................................

26. Data

27. Podpis i piecz osoby sprawdzajcej deklaracj

* Pouczenie: Niniejsza deklaracja stanowi podstaw do wystawienia tytuu wykonawczego, zgodnie z przepisami ustawy z dnia 17 czerwca 1966 r. o postpowaniu egzekucyjnym w administracji (Dz. U. z 2005 r. Nr 229, poz.1954 z pn. zm.).

Strona 2 z 2