1.

Numer Identyfikacji Podatkowej skadajcego informacj

Zacznik Nr 2
do uchway Nr RG.0007.95.2011
Rady Gminy Lyski
z dnia 28 listopada 2011 r.

...................................................................................................

IN 1

INFORMACJA W SPRAWIE PODATKU OD NIERUCHOMOCI

2. Rok

na

........................................

Podstawa prawna: Ustawa z dnia 12 stycznia 1991 r. o podatkach i opatach lokalnych (niniejsza ustawa dokonuje w zakresie swojej regulacji wdroenia
nastpujcych dyrektyw Wsplnot Europejskich: 1) dyrektywy 92/106/EWG z dnia 7 grudnia 1992 r. w sprawie ustanowienia wsplnych zasad dla
niektrych typw transportu kombinowanego towarw midzy pastwami czonkowskimi (Dz. Urz. WE L 368 z 17.12.1992), 2) dyrektywy 1999/62/WE z
dnia 17 czerwca 1999 r. w sprawie pobierania opat za uytkowanie niektrych typw infrastruktury przez pojazdy ciarowe (Dz. Urz. WE L 187 z
20.07.1999).Dane dotyczce ogoszenia aktw prawa Unii Europejskiej, zamieszczone w niniejszej ustawie z dniem uzyskania przez Rzeczpospolit
Polsk czonkostwa w Unii Europejskiej dotycz ogoszenia tych aktw w Dzienniku Urzdowym Unii Europejskiej wydanie specjalne; tekst jedn. Dz.U.
z 2002 r. Nr 9, poz. 84 ze zm.).
Skadajcy: Formularz przeznaczony dla osb fizycznych bdcych wacicielami nieruchomoci lub obiektw budowlanych, posiadaczami samoistnymi
nieruchomoci lub obiektw budowlanych, uytkownikami wieczystymi gruntw, posiadaczami nieruchomoci lub ich czci albo obiektw budowlanych
lub ich czci, stanowicych wasno Skarbu Pastwa lub jednostki samorzdu terytorialnego.
Termin skadania: W terminie 14 dni od zaistnienia okolicznoci majcych wpyw na powstanie, bd wyganicie obowizku podatkowego lub
zaistnienia zdarzenia majcego wpyw na wysoko podatku.
Miejsce skadania: Wjt Gminy Lyski waciwy ze wzgldu na miejsce pooenia przedmiotw opodatkowania.

A. MIEJSCE SKADANIA INFORMACJI

3. Wjt Gminy Lyski
Adres 44-295 LYSKI, ul. Dworcowa 1a

B. DANE SKADAJCEGO INFORMACJ

B.1 DANE IDENTYFIKACYJNE
4. Rodzaj wasnoci, posiadania (zaznaczy waciw kratk)
1. waciciel
2. wspwaciciel 3. posiadacz samoistny

4. wspposiadacz samoistny 5. uytkownik wieczysty

6. wspuytkownik wieczysty 7. posiadacz zaleny (np. dzierawca, najemca) 8. wspposiadasz zaleny (np. dzierawca, najemca)

5. Miejsce/a (adres/y) pooenia przedmiotw opodatkowania oraz identyfikator/y dziaek, budynkw, lokali ( Uwaga! Wykazuje si odrbnie dla
kadej nieruchomoci )

6. Numer/y ksigi wieczystej lub zbioru/w dokumentw oraz nazwa sdu, w ktrym prowadzona jest ksiga wieczysta lub zbir dokumentw
(Uwaga! Wykazuje si odrbnie dla kadej nieruchomoci)
7. Nazwisko, pierwsze imi, drugie imi, data urodzenia
8. Imi ojca, imi matki, data urodzenia ( Uwaga! Wykazuje si tylko wwczas, gdy osobie fizycznej nie nadano numeru PESEL )
9. Numer PESEL/REGON

B.2 ADRES ZAMIESZKANIA

10. Kraj

11. Wojewdztwo

12. Powiat

13. Gmina

14. Ulica

15. Numer domu / Numer lokalu

16. Miejscowo

17. Kod pocztowy

18. Poczta

C. OKOLICZNOCI POWODUJCE KONIECZNO ZOENIA INFORMACJI

19. Okolicznoci (zaznaczy waciw kratk)
1. informacja skadana po raz pierwszy

2. korekta uprzednio zoonej informacji (wykazu)

D. DANE DOTYCZCE PRZEDMIOTW OPODATKOWANIA (z wyjtkiem zwolnionych)

D.1 POWIERZCHNIA GRUNTW ( Uwaga! Wykazujemy z dokadnoci do 1 m kw.)
1. zwizanych z prowadzeniem dziaalnoci gospodarczej,
bez wzgldu na sposb zakwalifikowania w ewidencji
gruntw i budynkw
2. pod jeziorami, zajtych na zbiorniki wodne retencyjne
lub elektrowni wodnych
3. pozostae grunty, w tym zajte na prowadzenie odpatnej
statutowej dziaalnoci poytku publicznego przez
organizacje poytku publicznego

20.
............................................................................ m2
21.
............................................................................ ha
22.
............................................................................ m2

D.2 POWIERZCHNIA UYTKOWA BUDYNKW LUB ICH CZCI (*)

1. mieszkalnych - ogem

23.
............................................................................ m2

24.
w tym:
................................................................................................ m2
- kondygnacji o wysokoci od 1,40 do 2,20 m (zaliczy 50%
powierzchni)
................................................................................................ m2
- kondygnacji o wysokoci powyej 2,20 m
* Do powierzchni uytkowej budynku lub jego czci naley zaliczy powierzchni mierzon, po wewntrznej dugoci cian na wszystkich kondygnacjach,
z wyjtkiem powierzchni klatek schodowych oraz szybw dwigowych. Za kondygnacj uwaa si rwnie garae podziemne, piwnice, sutereny i poddasza
uytkowe.

2. zwizanych z prowadzeniem dziaalnoci gospodarczej

oraz od czci budynkw mieszkalnych zajtych na
prowadzenie dziaalnoci gospodarczej ogem
w tym:
- kondygnacji o wysokoci od 1,40 do 2,20 m (zaliczy 50%
powierzchni)

25.
.............................................................................. m2
................................................................................................ m2
................................................................................................. m2

- kondygnacji o wysokoci powyej 2,20 m

3. zajte na prowadzenie dziaalnoci gospodarczej w

zakresie obrotu kwalifikowanym materiaem siewnym
ogem
w tym:
- kondygnacji o wysokoci od 1,40 do 2,20 m (zaliczy 50%
powierzchni)

26.
............................................................................. m2
................................................................................................ m2
................................................................................................ m2

- kondygnacji o wysokoci powyej 2,20 m

4 zwizanych z udzielaniem wiadcze zdrowotnych w

27.
rozumieniu przepisw o dziaalnoci leczniczej, zajtych ............................................................................ m2
przez podmioty udzielajce tych wiadcze ogem
w tym:
- kondygnacji o wysokoci od 1,40 do 2,20 m (zaliczy 50%
powierzchni)

................................................................................................ m2

- kondygnacji o wysokoci powyej 2,20 m

5. garae wolnostojce i w innych budynkach)

- kondygnacji o wysokoci od 1,40 do 2,20 m (zaliczy 50%
powierzchni)
- kondygnacji o wysokoci powyej 2,20 m

6. domy letniskowe
- kondygnacji o wysokoci od 1,40 do 2,20 m (zaliczy 50%
powierzchni)
- kondygnacji o wysokoci powyej 2,20 m

7. pozostaych ogem
- kondygnacji o wysokoci od 1,40 do 2,20 m (zaliczy 50%
powierzchni)
- kondygnacji o wysokoci powyej 2,20 m

28.
............................................................................ m2
............................................................................................... m2

29.
............................................................................ m2
............................................................................................... m2

30.
............................................................................ m2
............................................................................................... m2

D.3 BUDOWLE
1. budowle
(warto, o ktrej mowa w przepisach o podatkach dochodowych)

31.
.........................................................................,.......

E. INFORMACJA O PRZEDMIOTACH ZWOLNIONYCH

(poda powierzchni, bd warto budowli przedmiotw zwolnionych oraz przepis prawa z jakiego tytuu wystpuje zwolnienie)

F. OWIADCZENIE I PODPIS SKADAJCEGO / OSOBY REPREZENTUJCEJ

SKADAJCEGO
Owiadczam, e podane przeze mnie dane s zgodne z prawd.
32. Imi
34. Data wypenienia (dzie - miesic - rok)

33. Nazwisko
35. Podpis (piecz) skadajcego / osoby reprezentujcej skadajcego

G. ADNOTACJE ORGANU PODATKOWEGO

36. Uwagi organu podatkowego
37. Identyfikator przyjmujcego formularz

38. Data i podpis przyjmujcego formularz

* Nr NIP- podaje osoba prowadzca dziaalno gospodarcz