You are on page 1of 3

Zacznik Nr 4 do Uchway Rady Gminy Zagnask Nr ..

/2011 z dnia listopada 2011 roku

DEKLARACJA NA PODATEK LENY NA ROK .

Podstawa prawna: Skadajcy:

Termin skadania: Miejsce skadania:

Ustawa z dnia 30 padziernika 2002r. o podatku lenym (Dz.U. Nr 200, poz.1682 z pniejszymi zmianami). Formularz przeznaczony dla osb prawnych, jednostek organizacyjnych oraz spek nieposiadajcych osobowoci prawnej bdcych wacicielami lasw, posiadaczami samoistnymi lasw, uytkownikami wieczystymi lasw, posiadaczami lasw stanowicych wasno Skarbu Pastwa lub jednostki samorzdu terytorialnego oraz dla osb fizycznych bdcych wspwacicielami lub wspposiadaczami z osobami prawnymi lub z jednostkami organizacyjnymi, w tym spkami, nieposiadajcymi osobowoci prawnej. Do dnia 15 stycznia kadego roku podatkowego lub w terminie 14 dni od zaistnienia okolicznoci majcych wpyw na powstanie (wyganicie) obowizku podatkowego lub wysoko opodatkowania. Organ podatkowy waciwy ze wzgldu na miejsce pooenia nieruchomoci.

A00. MIEJSCE SKADANIA DEKLARACJI


1. Organ podatkowy: Wjt Gminy Zagnask 2. Adres: Urzd Gminy w Zagnasku, ul. Spacerowa 8, 26-050 Zagnask

B00. OBOWIZEK ZOENIA DEKLARACJI

Podatnik ma obowizek zoenia wraz z korekt deklaracji pisemnego uzasadnienia przyczyny korekty - art.81 ustawy Ordynacja podatkowa.
3. Okolicznoci powodujce obowizek zoenia deklaracji (zaznaczy waciwy kwadrat):

q1. deklaracja roczna


4. Rodzaj podmiotu (zaznaczy waciwy kwadrat):

q 2. korekta deklaracji rocznej (miesic - rok) ..

C00. PODMIOT ZOBOWIZANY DO ZOENIA DEKLARACJI

q1. waciciel

q 2. uytkownik wieczysty

q 3. posiadacz samoistny

q 4. posiadacz zaleny
** - dotyczy podatnika bdcego osob fizyczn

D00. DANE PODATNIKA

* - dotyczy podatnika niebdcego osob fizyczn

D.10. DANE IDENTYFIKACYJNE


5. Rodzaj podatnika (zaznaczy waciwy kwadrat):

q1. osoba fizyczna

q 2. osoba prawna

q 3. jednostka organizacyjna, w tym spka, nieposiadajca osobowoci prawnej

6. Nazwa pena * / Nazwisko ** 7. Nazwa skrcona * / Pierwsze imi, drugie imi **

8 Identyfikator REGON

9. Identyfikator podatkowy **

Identyfikatorem podatkowym jest: 1) numer PESEL - w przypadku podatnikw bdcych osobami fizycznymi objtymi rejestrem PESEL nieprowadzcych dziaalnoci gospodarczej lub niebdcych zarejestrowanymi podatnikami podatku od towarw i usug; 2)NIP - w przypadku pozostaych podmiotw podlegajcych obowizkowi ewidencyjnemu. W przypadku gdy osobie fizycznej nie nadano numeru ewidencyjnego PESEL wykazuje si dat urodzenia wraz z imionami rodzicw
10. Data urodzenia (dzie - miesic - rok) 11. Imi ojca 12. Imi matki

D.20. ADRES SIEDZIBY * / ADRES ZAMIESZKANIA **


13. Kraj 14.Wojewdztwo 15.Powiat

16. Gmina

17. Ulica

18. Nr domu

19. Nr lokalu

20. Miejscowo

21. Kod pocztowy

22. Poczta

E00. DANE DOTYCZCE LASW (wcznie ze zwolnionymi)

Rodzaj gruntw lenych

Powierzchnia w ha
(naley poda z dokadnoci do czterech miejsc po przecinku)

Stawka podatku z,
24.

Kwota podatku gr
25.

z, ,
28.

gr

23. Lasy pozostae Lasy ochronne Lasy wchodzce w skad rezerwatw przyrody i parkw narodowych 26.

,
27.

, ,
30. 31.

,
29.

, ,

,
32.

Razem

33.

F00. CZNA KWOTA PODATKU


Kwota podatku 34. z
kwot podatku naley zaokrgli do penych zotych )

E. INFORMACJA O PRZEDMIOTACH ZWOLNIONYCH (poda powierzchni przedmiotw zwolnionych oraz przepis prawa z jakiego tytuu wystpuje zwolnienie)
35. ZWOLNIENIA USTAWOWE

36. ZWOLNIENIA NA PODSTAWIE UCHWAY RADY GMINY

G00. OWIADCZENIE I PODPIS PODATNIKA / OSOBY REPREZENTUJCEJ PODATNIKA


Owiadczam, e s mi znane przepisy Kodeksu karnego skarbowego o odpowiedzialnoci za podanie danych niezgodnych z rzeczywistoci.
37. Imi 39. Data wypenienia deklaracji (dzie - miesic - rok) 38. Nazwisko 40.Podpis (piecz) podatnika / osoby reprezentujcej podatnika

H00. ADNOTACJE ORGANU PODATKOWEGO


41. Uwagi organu podatkowego

42.Data (dzie - miesic - rok)

43. Podpis przyjmujcego formularz

Pouczenie
Zgodnie z art. 63 1 ustawy z dnia 29 sierpnia 1997 r. Ordynacja podatkowa (tekst jednolity: Dz.U. z 2005 r. Nr 8, poz. 60 ze zm.), podstawy opodatkowania, kwoty podatkw, odsetki za zwok, opaty prolongacyjne, oprocentowanie nadpat oraz wynagrodzenia przysugujce patnikom zaokrgla si do penych zotych, w ten sposb, e kocwki kwot wynoszce mniej ni 50 groszy pomija si, a kocwki kwot wynoszce 50 i wicej groszy podwysza si do penych zotych.

Niniejsza deklaracja stanowi podstaw do wystawienia tytuu wykonawczego, zgodnie z przepisami ustawy z dnia 17 czerwca 1966 r. o postpowaniu egzekucyjnym w administracji (Dz.U. z 2002 r. Nr 110, poz.968 z pn. zm.).

CIT-6

(2)

3/3

You might also like