Zacznik Nr 3.

Do Uchway Rady Miasta i Gminy

Nr XIV/77/2012
z dnia 29 listopada 2012r.

...........................................................
(Identyfikator podatkowy skadajcego
informacj NIP/PESEL* )

INFORMACJA O GRUNTACH
NA ROK ..................
Podstawa prawna: Ustawa z dnia 15 listopada 1984 r. o podatku rolnym (Dz. U. z 2006r. Nr 136, poz.969 z pn
zm.)
Skadajcy:
Formularz przeznaczony dla osb fizycznych bdcych wacicielami gruntw, posiadaczami
samoistnymi gruntw, uytkownikami wieczystymi gruntw, posiadaczami gruntw na
podstawie umowy zawartej stosownie do przepisw o ubezpieczeniu spoecznym rolnikw
oraz posiadaczami gruntw stanowicych wasno Skarbu Pastwa lub jednostki
samorzdu terytorialnego

A.MIEJSCE I TERMIN SKADANIA INFORMACJI

Urzd Miasta i Gminy Piwniczna Zdrj, 33-350 Piwniczna Zdrj Rynek 20, Pokj Nr 3
Informacj naley zoy w terminie 7 dni od daty otrzymania niniejszego formularza;
w terminie 14 dni od zaistnienia okolicznoci majcych wpyw na powstanie bd wyganicie obowizku
podatkowego, lub zaistnienia zdarze majcych wpyw na wysoko podatku na formularzu wedug
okrelonego uchwa Rady MiG Piwniczna Zdrj wzoru. Obowizek skadania informacji dotyczy rwnie
podatnikw korzystajcych ze zwolnie i ulg na podstawie przepisw ustawy.(art.6a w/wym ustawy)
Nie zoenie informacji w oznaczonym terminie, moe skutkowa sankcjami przewidzianymi
w kodeksie karnym skarbowym zgodnie z art.54 1 i art.56 1 tego kodeksu.

B.DANE SKADAJCEGO INFORMACJ

1. Rodzaj wasnoci, posiadania (waciwe podkreli)
1.waciciel 2. wspwaciciel 3.posiadacz samoistny 4.wspposiadacz samoistny 5.uytkownik
wieczysty 6.wspuytkownik wieczysty 7.posiadacz 8.wspposiadacz
2. Miejsce pooenia gruntw oraz numery dziaek .................................................................................
.........................................................................................................................................................
3. Numer ksigi wieczystej lub zbioru dokumentw ..........................................................................
.........................................................................................................................................................
4. Nazwisko ........................................................................................................................................
5. Imi
........................................................................................................................................
6. Data urodzenia ..............................................................................................................................
7. Imiona rodzicw ............................................................................................................................
8. Numer PESEL ...............................................................................................................................
9. Adres zamieszkania:
1.Kraj ..............................................................2.Wojewdztwo ..............................................
3.Powiat ..........................................................4.Gmina ..........................................................
5.Miejscowo ................................................6.Kod pocztowy ..............................................
7.Poczta ...........................................................8.Ulica .............................................................
9.Nr domu/Nr lokalu .......................................

C. OKOLICZNOCI POWODUJCE KONIECZNO ZOENIA INFORMACJI

(waciwe podkreli)
1. Informacja skadana po raz pierwszy na dany rok
2. Korekta zoonej uprzednio informacji

D.DANE DOTYCZCE PRZEDMIOTW OPODATKOWANIA

(WCZNIE ZE ZWOLNIONYMI)

Przedmiot opodatkowania

Powierzchnia uytkw rolnych

w hektarach fizycznych

Uytki rolne (grunty orne,sady,ki,pastwiska,grunty rolne zabudowane grunty

pod stawami,rowy,grunty zadrzewione i zakrzaczone na uytkach rolnych) z
wyjtkiem gruntw zajtych na prowadzenie dziaalnoci gospodarczej innej
ni dziaalno rolnicza

E. INFORMACJA O PRZEDMIOTACH ZWOLNIONYCH

( Poda rodzaj, klas i powierzchni gruntw zwolnionych oraz tytu zwolnienia)
...........................................................................................................................................................................
...........................................................................................................................................................................
...........................................................................................................................................................................
F.INFORMACJA O GRUNTACH POOONYCH NA TERENACH INNYCH GMIN
..............................................................................................................................................................................
..............................................................................................................................................................................

G.OWIADCZENIE I PODPIS SKADAJCEGO /OSOBY REPREZENTUJCEJ

SKADAJCEGO
Owiadczam, e podane przeze mnie dane s zgodne z prawd
Odpowiedzialno przewidziana w kodeksie karnym skarbowym za zatajenie danych majcych wpyw na
ustalenie zobowizania podatkowego lub jego wysoko, oraz podanie danych niezgodnych z prawd jest mi
znana. (art.56 tego kodeksu)
1.Imi
2.Nazwisko
3.Data wypenienia (dzie -miesic-rok)

4.Podpis (piecz) skadajcego/osoby reprezentujcej skadajcego

H.ADNOTACJE ORGANU PODATKOWEGO

..........................................................................................................................................................................
...........................................................................................................................................................................

.................................................................................
(Data i podpis przyjmujcego formularz)