1.

Numer Identyfikacji Podatkowej podatnika

2. Nr dokumentu

ZR
DANE O ZWOLNIENIACH I ULGACH PODATKOWYCH W PODATKU ROLNYM A. PRZEZNACZENIE FORMULARZA
3. Niniejszy formularz stanowi zacznik do (zaznaczy waciwy kwadrat):

1. deklaracji DR-1

2. informacji IR-1 ** - dotyczy podatnika bdcego osob fizyczn

B. DANE PODATNIKA

* - dotyczy podatnika niebdcego osob fizyczn

B.1. DANE IDENTYFIKACYJNE

4. Rodzaj podatnika (zaznaczy waciwy kwadrat): 1. osoba fizyczna 5. Nazwa pena * / Nazwisko ** 2. osoba prawna 3. jednostka organizacyjna, w tym spka, nieposiadajca osobowoci prawnej

6. Nazwa skrcona * / Pierwsze imi, drugie imi **

7. Identyfikator REGON

8. Numer PESEL **

C. DANE DOTYCZCE ZWOLNIE I ULG PODATKOWYCH WYNIKAJCYCH Z USTAWY LUB UCHWAY RADY GMINY
Tytu prawny zwolnienia
Art.12 ust.1 pkt 1 - u ytki rolne klasy V, VI i VIz 9.

Powierzchnia w ha fizycznych 1)

,
Art.12 ust.1 pkt 1 - grunty zadrzewione i zakrzewione ustanowione na u ytkach rolnych 10.

,
Art.12 ust.1 pkt 2 - grunty poo one w pasie drogi granicznej 11.

,
Art.12 ust.1 pkt 3 - grunty orne, ki i pastwiska objte melioracj - w roku, w ktrym uprawy zostay zniszczone wskutek robt drenarskich Art.12 ust.1 pkt 4 - grunty przeznaczone na utworzenie nowego gospodarstwa rolnego lub powikszenie ju istniejcego do powierzchni nieprzekraczajcej 100 ha W przypadku korzystania z ulgi, po upywie okresu zwolnienia (zaznaczy waciwy kwadrat) Art.12 ust.1 pkt 5 - grunty gospodarstw rolnych powstae z zagospodarowania nieu ytkw 14. Ulga 12.

,
13.

,
50%
15.

75%

,
W przypadku korzystania z ulgi, po upywie okresu zwolnienia (zaznaczy waciwy kwadrat) Art.12 ust.1 pkt 6 - grunty gospodarstw rolnych otrzymane w drodze wymiany lub scalenia 16. Ulga

75%

50%
17.

,
W przypadku korzystania z ulgi, po upywie okresu zwolnienia (zaznaczy waciwy kwadrat) 18. Ulga

75%
Art.12 ust.1 pkt 7 - grunty gospodarstw rolnych, na ktrych zaprzestano produkcji rolnej

50%
19.

,
Art.12 ust.1 pkt 8 - u ytki ekologiczne Art.12 ust.1 pkt 9 - grunty zajte przez zbiorniki wody su ce do zaopatrzenia ludnoci w wod Art.12 ust.1 pkt 10 - grunty pod waami przeciwpowodziowymi i grunty poo one w midzywalach 20.

,
21.

,
22.

ZR

(1)

1/2

Art.12 ust.1 pkt 11 - grunty wpisane do rejestru zabytkw

23.

,
Art.12 ust.1 pkt 12 - grunty stanowice dziaki przyzagrodowe czonkw rolniczych spdzielni produkcyjnych 24.

,
Art.12 ust.2 pkt 1 - uczelnie 25.

,
Art.12 ust.2 pkt 2 - publiczne i niepubliczne jednostki organizacyjne objte systemem owiaty oraz prowadzce je organy, w zakresie gruntw zajtych na dziaalno owiatow Art.12 ust.2 pkt 3 - instytuty naukowe i pomocnicze jednostki naukowe Polskiej Akademii Nauk, w odniesieniu do gruntw, ktre s niezbdne do realizacji zada, o ktrych mowa w art. 2 ustawy z dnia 30 kwietnia 2010 r. o Polskiej Akademii Nauk (Dz. U. Nr 96, poz. 619); 26.

,
27.

Art.12 ust.2 pkt 4 - prowadzcy zakady pracy chronionej speniajce warunek, o ktrym mowa w art. 28 ust. 1 pkt 1 lit. b 28. ustawy z dnia 27 sierpnia 1997 r. o rehabilitacji zawodowej i spoecznej oraz zatrudnianiu osb niepenosprawnych (Dz. U. z 2010 r. Nr 214, poz. 1407, Nr 217, poz. 1427 i Nr 226, poz. 1475), lub zakady aktywnoci zawodowej - w zakresie gruntw zgoszonych wojewodzie, je eli zgoszenie zostao potwierdzone decyzj w sprawie przyznania statusu zakadu pracy chronionej lub zakadu aktywnoci zawodowej albo zawiadczeniem - zajtych na prowadzenie tego zakadu, z wyjtkiem gruntw znajdujcych si w posiadaniu zale nym podmiotw niebdcych prowadzcymi zakady pracy chronionej speniajce warunek, o ktrym mowa w art. 28 ust. 1 pkt 1 lit. b ustawy z dnia 27 sierpnia 1997 r. o rehabilitacji zawodowej i spoecznej oraz zatrudnianiu osb niepenosprawnych lub zakady aktywnoci zawodowej; Art.12 ust.2 pkt 5 instytuty badawcze 29.

,
Art.12 ust.2 pkt 5a - przedsibiorcy o statusie centrum badawczo-rozwojowego uzyskanym na zasadach okrelonych w przepisach o niektrych formach wspierania dziaalnoci innowacyjnej, odniesieniu do przedmiotw opodatkowania zajtych na cele prowadzonych bada i prac rozwojowych Art.12 ust.2 pkt 6 - Polski Zwizek Dziakowcw z tytuu u ytkowania i u ytkowania wieczystego gruntu rodzinnych ogrodw dziakowych Inne 30.

,
31.

,
32. ,

D. DANE DOTYCZCE ULG PODATKOWYCH WYNIKAJCYCH Z USTAWY LUB UCHWAY RADY GMINY
Tytu prawny ulgi
Art.13 ust.1 - ulga inwestycyjna 32.

tak
Art.13a ust.1 i 2 - ulga dla onierzy odbywajcych zasadnicz su b wojskow lub dugotrwae przeszkolenie wojskowe, osb speniajcych zastpczo obowizek su by wojskowej w formie skoszarowanej i prowadzcych te gospodarstwa bezporednio przed powoaniem do su by oraz czonkw rodzin tych osb (zaznaczy waciwy kwadrat) 33. Ulga

nie

60%
Art.13b ust.1 - ulga dla gruntw poo onych na terenach podgrskich i grskich (zaznaczy waciwy kwadrat) 34. Ulga

40%

60%
Art.13b ust.1 - ulga z tytuu wystpienia klski ywioowej 35.

30% nie

tak
Inne 36.

1) Nale y poda z dokadnoci do czterech miejsc po przecinku.

ZR

(1)

2/2